Health Care Privacy Forms

The following forms are used to submit requests mentioned in the Notices of Privacy Practices for Cigna HealthCare and Cigna Home Delivery Pharmacy

To make a request, print and complete the appropriate form and mail it to the address indicated on the form.

Request for Access to Protected Health Information
Solicitud de acceso a Información sobre atención médica

Request to Amend Protected Health Information
Solicitud de modificación de Información sobre la salud privada

Request for Accounting
Solicitud de detalie

Request for Restriction of Use
Solicitud de restricción de uso

Request for Confidential Communications
Solicitud de Comunicaciones confidenciale

Request for Personal Representative
Solicitud de un representante personal

Statement of Disagreement-Amendment Request
Declaración de desacuerdo de solicitud de modificatión

Change/Revoke Request
Solicitud de cambio/revocación

Authorization for Disclosure of Protected Health Information
Autorización de divulgación de Información sobre la salud privada

Request for Diagnosis and Treatment Code Information
Solicitud de información sobre los códigos de diagnóstico y tratamiento

Request for Diagnosis and Treatment Code Information Form (for Starbridge^®/Fundamental Care^® Limited Benefit Health Plans)