Quejas formales, apelaciones y excepciones

Cigna Medicare Rx® (PDP)

Quejas formales

Una queja formal es una disputa que expresa insatisfacción con cualquier aspecto de las operaciones o sus actividades. Los representantes del Servicio de atención al cliente pueden recibir las quejas formales del plan de medicamentos con receta por correo, teléfono, fax o entrega en persona.

Para ejercer este derecho, debe presentar su queja formal dentro de los 60 días después del evento o incidente que dio lugar a la queja. La mayoría de las quejas formales se responden en un plazo de 30 días. Si necesitamos más información y el retraso lo beneficia, o si usted solicita más tiempo, podemos tomarnos hasta 14 días más (un total de 44 días) para responder a su queja formal. Una vez que hayamos completado la revisión, le informaremos nuestra decisión por teléfono o por escrito.

Para obtener más información sobre el Proceso de quejas formales de la Parte D de Medicare, consulte el Capítulo 7 del documento Evidencia de cobertura.

Dónde enviar una queja formal


Para contactarnos por correo: Comuníquese a los siguientes números:

Cigna Medicare Rx
Attention: Grievance Coordinator
P.O. Box 269005
Weston, FL 33326

Número de teléfono: 1-800-222-6700
TTY/TDD: 1-800-322-1451
Número de fax: 1-800-735-1469

De 8 am a 8 pm, hora local, los 7 días de la semana.

(Del 2 de marzo al 14 de noviembre, de lunes a viernes, de 8 am a 8 pm hora local)

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Apelaciones (redeterminaciones)

Si nuestro plan toma una decisión de cobertura y usted no está conforme con esta decisión, puede apelar la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitar a nuestro plan que revise y cambie una decisión de cobertura que hemos tomado. Al presentar su apelación, debe incluir la información que considera que puede ayudarnos a procesar su apelación o dictaminar a su favor. Una vez que hayamos completado nuestra revisión, se le enviará una carta en la que se le notificará nuestra decisión. Las apelaciones estándar por escrito deben enviarse dentro de los 60 días a partir de la fecha en que se proporcionó la determinación de la cobertura.

Formulario de apelación

Apelaciones aceleradas

Usted o un médico que actúe en su nombre pueden solicitar una apelación acelerada en forma verbal o escrita. Si determinamos que la solicitud cumple con los criterios de apelación acelerada, tomaremos una decisión con la mayor rapidez posible según lo requiera su estado de salud, sin superar nunca un plazo de 72 horas. Si la solicitud no cumple con los criterios de apelación acelerada, tomaremos una decisión dentro del plazo de apelaciones estándar de 7 días.

¿Quién puede pedir una apelación?

Si ha recibido una notificación de rechazo y no está de acuerdo con la decisión tomada, usted, su médico que emite sus recetas o cualquier persona que usted designe pueden pedir una apelación. La persona que usted designe sería su representante designado. Usted puede designar a un pariente, un amigo, un defensor, un médico o a alguien más para que actúe en su nombre. Si desea que alguien actúe en su nombre, entonces usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración de designación de representante que le otorgue a la persona autorización legal para ser su representante designado. Debe enviarnos esta declaración por fax al número que aparece a continuación o bien enviar por correo el Formulario de designación de representante (Appointment of Representative Form) a la dirección que aparece a continuación. No es necesario completar el Formulario de designación de representante si un médico presenta una solicitud acelerada.

Si no ha recibido una notificación de rechazo, debe presentar un formulario de solicitud de determinación de cobertura antes de presentar una apelación.

Dónde enviar una apelación


Para contactarnos por correo: Comuníquese a los siguientes números:

Cigna Pharmacy Services
Attention: Medicare Rx (PDP) Appeals
P.O. Box 42005
Phoenix, AZ 85080-2005

Número de teléfono: 1-800-558-9363
TTY/TDD: 1-800-322-1451
Número de fax: 1-800-945-4631

De 8 am a 8 pm, hora local, los 7 días de la semana.

(Del 2 de marzo al 14 de noviembre, de lunes a viernes, de 8 am a 8 pm hora local)

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Determinaciones de cobertura y excepciones

Usted, su médico u otra persona que actúe en su nombre pueden solicitar una excepción a las reglas de cobertura, como modificaciones de autorizaciones previas, modificaciones de terapias escalonadas o de estructura de niveles de participación en los costos. Su médico u otro profesional que recete deben proporcionarnos una declaración por escrito que explique los motivos médicos de la solicitud de una excepción. Para obtener información más detallada sobre los criterios que se deben cumplir para las excepciones, llame al Servicio de atención al cliente de Cigna Medicare Rx®. Para solicitar una excepción, complete y envíe el Formulario de solicitud de determinación de cobertura (Coverage Determination Request Form) y siga las instrucciones. Si necesita ayuda para completar el formulario, comuníquese con el Servicio de atención al cliente que lo ayudará con gusto.

Los siguientes son ejemplos de determinaciones de cobertura:

¿Quién puede solicitar una excepción o determinación de cobertura?

Usted, el médico que emite sus recetas o alguna persona que usted haya designado para que actúe en su nombre pueden pedir una determinación de cobertura. La persona que usted designe sería su representante designado. Usted puede designar a un pariente, un amigo, un defensor, un médico o a alguien más para que actúe en su nombre. Si desea que alguien actúe en su nombre, entonces usted y esa persona deben firmar y fechar un Formulario de designación de representante que otorgue a la persona autorización legal para ser su representante designado. Debe enviarnos esta declaración por fax o correo al número o dirección designados. No es necesario completar el Formulario de designación de representante si un médico presenta una solicitud de determinación de cobertura o de excepción.

Para obtener más información sobre el Proceso de determinación de cobertura y excepciones de la Parte D de Medicare, consulte el Capítulo 7 del documento Evidencia de cobertura.

Dónde enviar una solicitud de excepción o determinación de cobertura


Para contactarnos por correo: Comuníquese a los siguientes números:

Cigna Pharmacy Services
Attention: Medicare Rx (PDP)
P.O. Box 42005
Phoenix, AZ 85080-2005

Número de teléfono: 1-800-558-9363
TTY/TDD: 1-800-322-1451
Número de fax: 1-866-249-1172

De lunes a viernes: 8 am a 8 pm, hora estándar de la montaña

Sábados: 7 am a 3 pm, hora estándar de la montaña

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Más información

Para obtener información sobre la cantidad total de quejas formales, apelaciones y excepciones de Cigna Medicare Rx, o el estado financiero de Cigna Medicare Rx, comuníquese con el Servicio de atención al cliente al 1-800-222-6700, de 8 am a 8 pm, hora local, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-322-1451, de 8 am a 8 pm, hora local, los 7 días de la semana.

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Last Updated: 1/27/2014