Trastornos por uso de sustancias y salud mental

Trastornos por uso de sustancias y salud mental

La relación entre la mente y el cuerpo no se puede separar; ambos se afectan y alteran los costos cuando los pacientes no reciben el apoyo y los recursos que necesitan. La conexión entre el cuerpo y la mente queda demostrado en las siguientes situaciones:

  • El 35% de los estadounidenses que tienen alguna enfermedad física también tienen trastornos de salud mental.1
  • Casi un 70% de los adultos en los Estados Unidos que tienen alguna enfermedad mental también tienen alguna enfermedad física.2
  • El 30% de los adultos en los Estados Unidos que tienen una condición de salud crónica también tienen síntomas de depresión.3

Debido a esta conexión, tenemos el compromiso de encontrar nuevas maneras de motivar a los clientes que tienen estrés, ansiedad, depresión, soledad o trastornos por uso de sustancias (SUD, por sus siglas en inglés) para que se comuniquen con sus proveedores de cuidado de la salud y desarrollen resiliencia.

Reducir los estigmas y crear el diálogo necesario sobre salud mental

Cigna fue uno de los pioneros en considerar la salud física y mental de manera integral. En el 2020, reafirmamos nuestro compromiso con la salud del comportamiento a través de nuestro modelo transformador del cuidado de la salud, que enfatiza la salud integral de las personas y coloca al paciente en un lugar central.

Nuestro enfoque para abordar la salud integral de las personas se volvió aún más importante: con el COVID-19, es fundamental que tanto las personas como las empresas entiendan la conexión que existe entre la salud física y mental. En la actualidad, uno de cada cuatro estadounidenses ha tenido depresión desde que se les solicitó permanecer en casa, el 47% se siente más solo debido al aislamiento social y menos interacciones sociales, el 30% desarrolló trastornos de ansiedad generalizada y el número de estadounidenses que consideraron el suicidio se duplicó en el 2020 con respecto al 2018.4,5,6

Los estadounidenses necesitan ayuda con apoyo para la salud del comportamiento

Ayudar a los empleados y empleadores que son cuidadores

En el 2020, Cigna analizó los efectos de las tareas de cuidado en los empleados y empleadores. Esto es particularmente relevante ya que el COVID-19 hizo que muchos empleados tuvieran que actuar como cuidadores. Nuestra investigación mostró que el 30% de los adultos estadounidenses cuidan a un familiar enfermo o con alguna discapacidad y el 20% de estas personas son empleados.1,2

Más que nunca, este es un momento extraordinario

1 de cada 4 personas tiene depresión desde que se les solicitó permanecer en casa

47% de las personas se sienten más solas debido al aislamiento social y con menos interacciones sociales

30% desarrollaron trastornos de ansiedad generalizada

El número de estadounidenses que consideraron el suicidio se duplicó en el 2020 con respecto al 2018.

Nuestro enfoque de apoyo a la salud y el bienestar en el lugar de trabajo, llamado Health Accelerated: Life ConnectedSM [PDF], es una manera de ayudar a nuestros clientes y sus empleados a abordar todas sus necesidades de salud. Gracias al enfoque de Health Accelerated: Life Connected podemos ayudar a impulsar una mejor salud, mayor resiliencia y más productividad teniendo en cuenta los siguientes cinco aspectos del bienestar:

  • Salud física: Anteponer la nutrición y el buen estado físico
  • Salud emocional: Sobrellevar el estrés
  • Salud ambiental: Mejorar la creatividad
  • Salud financiera: Priorizar la preparación y la conveniencia
  • Salud social: Permanecer conectado y activo

Hablar acerca de la soledad y sus causas fundamentales

La soledad es un problema de salud pública en aumento en los Estados Unidos.7 Las investigaciones muestran que la soledad crónica conduce a resultados de salud más deficientes.8 Ha sido relacionada con mayores riesgos de diabetes,9 enfermedad cardíaca,10 depresión,11 suicidio, trastornos por uso de sustancias e incluso demencia. Es tan letal como fumar 15 cigarrillos por día.12 Por lo tanto, mejorar el sentido de conexión con otras personas mejorará el funcionamiento y la salud en general. En el 2018, Cigna publicó los resultados de una innovadora encuesta nacional (en inglés) que analizó el impacto y las posibles causas fundamentales de la soledad en los EE. UU. La encuesta se hizo a más de 20,000 adultos de 18 años o más, en colaboración con la empresa de investigación de mercado Ipsos y reveló que la mayoría de los estadounidenses adultos se consideran solitarios y que la generación de adultos más jóvenes es la más solitaria de todas.

El Índice de soledad de Cigna del 2020 mostró que la epidemia de soledad en los Estados Unidos está empeorando, con tres de cada cinco adultos (61%) que afirman sentirse solos. Esto es un aumento de siete puntos porcentuales con respecto al 2018. Estos resultados vienen en el contexto de una creciente crisis de salud mental en los Estados Unidos, donde más de 46 millones de personas viven con una enfermedad mental.13 Esto es importante, ya que el estudio sobre soledad de Cigna concluyó a fines del 2019 y los resultados del estudio sobre soledad de Cigna del 2020 no tuvieron en cuenta el aislamiento sin precedentes que tuvo lugar por el COVID-19. En respuesta a los resultados del estudio sobre soledad del 2020, Cigna está tomando medidas para ayudar a las comunidades de todo el país a reducir de manera proactiva los riesgos de enfermedad mental y mejorar el bienestar mental en general.

Entender la resiliencia

En el 2020, Cigna presentó las conclusiones del Índice de resiliencia de Cigna (en inglés), el mayor estudio sobre resiliencia realizado en los EE. UU. hasta la fecha. El estudio determinó que la resiliencia estaba en riesgo para el 60% de los estadounidenses.

La resiliencia, comúnmente definida como la capacidad para recuperarse rápidamente de los problemas, fue un tema clave en el 2020 y lo seguirá siendo. El Índice de resiliencia de Cigna (en inglés), desarrollado en colaboración con el Resilience Research Centre, evaluó dos cohortes: comunidades escolares y universitarias (estudiantes con edades entre los 5 y los 17 años y sus padres, y adultos jóvenes entre los 18 y 23 años) y la fuerza laboral estadounidense (mayores de 18 años).

Entre los principales hallazgos del Índice de resiliencia de Cigna, los datos muestran que los niños que entran en los primeros años de la preadolescencia (11 a 13 años) con frecuencia tienen una reducción marcada de la resiliencia que continúa hasta los 23 años y los niveles más agudos de baja resiliencia se observan entre los 18 y 23 años de edad.

Los resultados también muestran que solo el 37% de los trabajadores de tiempo completo tienen una alta resiliencia, que los trabajadores de tiempo completo con menor resiliencia tienen 16 veces menos probabilidades de decir que a las personas les gusta pasar tiempo con ellos (95 por ciento vs. 6 por ciento) y que los trabajadores con acceso a servicios de salud mental ampliados tienen más probabilidades de ser resilientes que aquellos sin acceso (48 por ciento vs. 35 por ciento). Además, un tercio de los trabajadores de tiempo completo (33%) y un tercio de los trabajadores esenciales (32%) dicen que casi nunca tienen conversaciones en el lugar de trabajo sobre el impacto del COVID-19 en ellos, sus familias y su salud mental.

Las consecuencias de la baja resiliencia puede tener efectos duraderos en las personas y las empresas. Los niños con menor resiliencia son más propensos a la baja autoestima, tienen desempeños escolares deficientes, tienen menores aspiraciones educativas y requieren tratamiento para un problema de salud mental o del comportamiento. En los trabajadores adultos, la baja resiliencia tiene un impacto directo en los resultados de la empresa ya que se relaciona con un menor nivel de satisfacción laboral, participación, desempeño y retención. Sin la capacidad de sobrellevar las dificultades, es más probable que los adultos también experimenten estrés, ansiedad y depresión y recurran a estrategias negativas para sobrellevarlos, como el aislamiento social o el uso de sustancias.14,15

Los resultados del estudio hicieron que Cigna lanzara la estrategia GROW FORTH: A Cigna Approach to Building Greater Resilience como un recurso gratuito para ayudar a las personas a aprender más sobre los distintos aspectos para mejorar la resiliencia. Cigna también incorporó una línea gratuita de apoyo a la comunidad escolar en el distrito de Miami-Dade y los distritos escolares de Nashville para el año académico 2020 - 2021, para ayudar a desarrollar resiliencia y mejorar el bienestar de los estudiantes.

Cigna actúa

Cigna combate la soledad y ayuda a las personas a desarrollar resiliencia para mejorar la salud mental en el hogar, en el lugar de trabajo y en nuestras escuelas. Cigna está tomando varias medidas, entre ellas:

  • Redefinir y ampliar los servicios disponibles para dar respuesta y ofrecer apoyo para las necesidades de salud mental.
  • Expandir el acceso a nuestra amplia red de más de 170,000 proveedores de cuidado de la salud del comportamiento dedicados a ayudar a los clientes a mejorar su bienestar y manejar situaciones como el estrés, la soledad, depresión, ansiedad y adicción. Cigna también está creando redes de proveedores preferidos para cubrir zonas del país donde la industria de los proveedores de salud del comportamiento enfrenta un problema significativo de oferta y demanda.
  • Asumir el compromiso de descubrir y entender la manera en que determinados factores como la soledad pueden generar estrés, para así poder desarrollar soluciones que aborden estos factores de manera integral.
  • Facilitar y acelerar la conexión entre clientes y especialistas en salud mental de manera virtual a través de nuestra amplia red de 18,000 proveedores virtuales y programar citas en línea a través de MDLIVE®16, una empresa de Evernorth℠. La atención virtual ayuda a los clientes a superar estigmas y barreras de programación y accesibilidad, y ofrece privacidad, conveniencia y comodidad a las personas.
  • Crear un camino de avance para las futuras generaciones: Cigna trabaja en colaboración con clientes y distritos escolares en ciertas áreas para brindar una línea de apoyo escolar para estudiantes de escuela intermedia o superior (grados 7 a 12), el personal escolar y los padres para el año escolar 2020–2021. La línea telefónica dedicada no tiene costo y quienes atienden son representantes de Cigna capacitados para interactuar con estudiantes, padres y el personal.
  • Cigna Foundation destinó $3 millones a lo largo de tres años en el 2019 para apoyar el bienestar de salud mental en las escuelas, como parte de nuestra iniciativa más amplia por un valor de 25 millones de dólares: Healthier Kids for Our Future®.

Nuestros esfuerzos para combatir la epidemia de opioides

Alcanzar nuestro objetivo de reducir el uso de opioides

En el 2016, nos comprometimos a reducir el uso de opioides entre nuestros clientes en un 25% en tres años. Alcanzamos nuestro objetivo antes de lo previsto gracias a la colaboración con más de un millón de médicos prescriptores, así como dentistas, farmacéuticos, grupos de apoyo, empleadores y reguladores para modificar los patrones que llevan a que se recete en exceso y reducir la cantidad de opioides que se recetan a los clientes. Nuestra interacción temprana con estas partes interesadas clave nos ayudó a identificar estrategias inmediatas y de largo plazo que mejoraron los controles en el proceso de prescripción de recetas de opioides, optimizaron el apoyo y la consejería y facilitaron el acceso de los pacientes y los clientes a los tratamientos de los SUD.

Objetivo de combatir las sobredosis de opioides

Como respuesta al aumento de muertes por sobredosis, en el 2018 Cigna estableció el objetivo de reducir las sobredosis entre nuestros clientes de comunidades específicas en un 25% para el año 2021.

Para alcanzar nuestro objetivo de reducción de sobredosis para el año 2021, inicialmente nos concentramos en comunidades específicas de los EE. UU. en las que reside un número considerable de clientes de Cigna y donde hay una mayor incidencia de sobredosis. Estas comunidades incluyen Connecticut, Maryland, New Jersey, Virginia, Chicago, la ciudad de New York, Philadelphia y Washington D.C. Estamos usando una estrategia multidimensional para alcanzar nuestro nuevo objetivo. Esto incluye detectar y manejar el uso de opioides, brindar apoyo a los que padecen dolor crónico, intervenir a través de la coordinación del cuidado conectado y colaborar con las partes interesadas que puedan ayudarnos a impulsar un cambio positivo.

Hubo más de 81,000 muertes por sobredosis de drogas en los Estados Unidos en el período de 12 meses que finalizó en mayo del 2020. Fue el mayor número de muertes por sobredosis registrado en un período de 12 meses: un 38% más alto que en los 12 meses anteriores.17 Si bien las muertes por sobredosis ya estaban en aumento antes del COVID-19, los números registrados desde la primavera del 2020 sugieren un aumento acelerado de las muertes por sobredosis durante la pandemia.

Antes del COVID-19, estábamos bien encaminados según el plan para cumplir este objetivo. En el 2020, seguimos bien encaminados según el plan para nuestros mercados objetivo ya que las sobredosis de opioides bajaron en un 18 por ciento en comparación con nuestro valor inicial del 2018. Dicho esto, nuestros clientes enfrentan el aislamiento y la incertidumbre económica igual que las personas de todo el país. Estos factores están acelerando las tendencias hacia la sobredosis y el uso de opioides18 Seguimos trabajando mucho para mejorar el cuidado de los clientes en riesgo debido a los opioides y creemos que todavía estamos a tiempo de cumplir con nuestra meta, aunque existe el riesgo de que la pandemia afecte nuestra capacidad para reducir las sobredosis en un 25% para finales del 2021.

Intervenciones y apoyo para prevenir el uso y abuso de opioides

Identificar a los clientes en riesgo y ofrecer intervenciones

Cigna utiliza diversos métodos para identificar clientes que podrían estar en riesgo de tener trastornos por uso de sustancias, como evaluaciones de comportamiento durante sesiones por temas de salud crónicos y otras sesiones de asesoramiento; analítica predictiva elaborada usando nuestros datos médicos, del comportamiento y de farmacia y admisión en establecimientos hospitalarios o de tratamiento, lo que activa una notificación ante la cual actuamos rápidamente para asegurar un tratamiento eficaz y permanente luego del alta. Nuestro administrador de beneficios de farmacia (PBM, por sus siglas en inglés) desempeña un rol fundamental en los esfuerzos de la compañía para ayudar a los clientes a protegerse del uso indebido de opioides. El programa de manejo avanzado de opioides de Express Scripts monitorea y mide el consumo; participa en la educación y el control de los nuevos usuarios; revisa el uso apropiado; reduce las cantidades que los pacientes tienen disponibles a través del manejo de la utilización, la disposición segura y las alertas a los prescriptores; y nuestros expertos en salud del comportamiento actúan para dar rápido apoyo y colaboración a nuestros clientes que lo necesitan. En septiembre del 2019 ampliamos el programa con la incorporación de aspectos puntuales del manejo de la utilización y funcionalidades para adaptarnos a las necesidades de un mercado que evoluciona. Como resultado de nuestro trabajo continuo en este tema, que incluye la distribución de 3.2 millones de cartas de capacitación a los miembros sobre opioides y la entrega de bolsas para eliminación especializada, facilitamos la eliminación de 33.5 millones de comprimidos y evitamos el surtido de una cantidad de comprimidos de opioides equivalente a 4.5 millones de días para fines del 2020. Además, logramos una reducción del 55% en el suministro diario promedio de opioides de acción a corto plazo por reclamo para nuevos usuarios y casi un 92% de tasa de éxito en la limitación del suministro para usuarios adultos nuevos a 7 días (o menos) de opioides de acción a corto plazo.

También estamos trabajando para prevenir el uso de opioides que afecta a la población de pacientes pediátricos a quienes brindamos servicio. Con nuestras mejoras, alcanzamos una tasa de éxito del 91% en la limitación de opioides de acción a corto plazo en usuarios pediátricos de opioides por primera vez a un suministro de 3 días (o menos).

Dar apoyo a los pacientes para el dolor crónico es otra herramienta que usamos para reducir la cantidad de recetas y las sobredosis de opioides. Una de cada cinco personas en los EE. UU. vive con dolor crónico.19 Mediante la revisión de datos de todos los beneficios, identificamos a los clientes que podrían estar luchando diariamente con el dolor y les informamos acerca de los programas de apoyo, que incluyen nuestros programas de administración integrada de casos de dolor y manejo integral del dolor. El programa de administración integrada de casos de dolor de Cigna está conformado por administradores de casos capacitados que asesoran a los clientes sobre las opciones de manejo del dolor que no incluyan opioides, como fisioterapia y salud del comportamiento. Nuestro programa de manejo integral del dolor brinda a los proveedores de cuidado primario (PCP) herramientas y recursos basados en evidencias para manejar las necesidades complejas de los clientes con dolor de espalda. Los PCP utilizan pautas sobre cuándo es el momento de referir a los clientes a proveedores especialistas en dolor, fisioterapia y cuidado de la salud del comportamiento en la comunidad, e incluso, la selección de especialistas en manejo del dolor preferidos. También estamos reduciendo las sobredosis mediante cinco modelos de intervención:

  • Programa de asesoramiento sobre el uso de sustancias: Un equipo de administradores de casos especializados en SUD hacen el seguimiento y brindan apoyo a los pacientes en su camino hacia la recuperación. El programa fomenta cambios en el comportamiento y los primeros pasos necesarios, tales como el tratamiento ambulatorio con un proveedor de tratamientos por uso de sustancias designado. También incluye la coordinación del cuidado con los PCP.
  • Intervención de supervisión de farmacias: Cuando la farmacia u otras intervenciones identifican a un cliente que podría estar luchando con un trastorno por uso de opioides, interviene nuestro equipo de salud del comportamiento junto con la asistencia de coordinación del cuidado para escuchar y brindar educación.
  • Modelo predictivo de sobredosis: Utilizando nuestros algoritmos patentados y los datos integrados de farmacia, médicos y de salud del comportamiento, mejoramos nuestra capacidad de análisis predictivo para identificar a los pacientes que tienen el mayor riesgo de sobredosis en los siguientes 30 días. Luego, los representantes de nuestro equipo de salud del comportamiento se ponen en contacto activamente con estos clientes para intervenir con conexiones de consejería y otros tipos de apoyo local. El modelo usa análisis y datos de reclamos integrados para detectar patrones de uso de opioides que sugieran posibles usos indebidos que podrían conducir a sobredosis en los siguientes 30 días.
  • Tratamiento asistido con medicamentos (MAT): Con la prescripción de un proveedor médico o de salud del comportamiento, el tratamiento asistido con medicamentos (MAT, por sus siglas en inglés) puede incluir una combinación de terapia y medicamentos para ayudar a quienes se ha detectado que tienen trastorno por uso de opioides. Desde el 2017 ampliamos nuestra red en más del 66% y eximimos de las autorizaciones previas a los clientes de Cigna Pharmacy.
  • Acceso virtual: Creado específicamente para los pacientes que viven en zonas con poco acceso o que no puedan o no quieran solicitar consejería profesional o cuidado presencial, como durante un desastre natural o en la pandemia de COVID-19. Esta intervención es particularmente eficaz ya que atiende a los pacientes donde se encuentren. Estamos trabajando para brindar modelos de cuidado que consisten en programas completos de tratamiento del uso de sustancias que sean casi completamente virtuales.

Promover el cambio a través de la promoción

Para combatir las sobredosis de opioides trabajamos además en equipo con las partes interesadas a quienes también les interesa promover cambios positivos. Desde el inicio de la epidemia, hemos invitado a participar a los prescriptores y seguimos ampliando esta relación. Ofrecemos a los proveedores datos, herramientas y nuestro respaldo para ayudarles a brindar un cuidado eficaz. Las alertas de alto riesgo se envían anualmente a más de 145,000 prescriptores cuyos pacientes tienen un patrón peligroso de uso de recetas de opioides y los proveedores reciben una notificación cuando sus pacientes alcanzan un nivel alto de potencia de narcóticos diario para ayudar con opciones de intervención y manejo del dolor. También colaboramos con los Centers of Excellence (COE), que son establecimientos de salud del comportamiento contratados por Cigna que han alcanzado las mejores puntuaciones en resultados de los pacientes y rentabilidad según nuestra metodología. Además, trabajamos en estrecha colaboración con las comunidades para combatir las sobredosis de opioides. En los últimos cinco años, donamos más de $400,000 a Shatterproof™, una organización sin fines de lucro comprometida con brindarles a las personas que viven con una adicción y a sus familias recursos e información para superar la adicción. También formamos parte de la Substance Use Disorder Task Force de Shatterproof.

Cigna también está trabajando para lograr soluciones de políticas a nivel federal y estatal que promuevan la prevención y el tratamiento óptimo. Estamos trabajando en colaboración con los que diseñan políticas para modernizar el intercambio de registros de tratamientos de adicciones. Esto les permitirá a los proveedores tratar los trastornos por uso de sustancias de manera coordinada, como sucede con otras enfermedades crónicas. También trabajamos con ellos para que los planes de salud tengan acceso a los programas estatales de monitoreo de medicamento con receta (PDMP, por sus siglas en inglés). Los PDMP recopilan, monitorean y analizan datos de prescripción y entrega transmitidos electrónicamente y compartidos por farmacias y médicos. El acceso a los PDMP aumentaría notablemente la capacidad de los reguladores, proveedores, farmacias y planes de salud/aseguradoras para monitorear y manejar la utilización de opioides. Además, estamos trabajando con los que diseñan políticas para ampliar la cobertura de Medicare para tratamientos del dolor alternativos. La cobertura de terapias y tratamientos del dolor alternativos podría reducir la demanda de opioides para tratar el dolor crónico. También estamos haciendo gestiones para ampliar la cobertura a todos los niveles de tratamiento de trastornos por uso de sustancias. Por último, estamos colaborando con investigadores con la expectativa de descubrir nuevas perspectivas y tratamientos basados en evidencia.

Nuestra estrategia de reducción de opioides continúa evolucionando. Seguimos ayudando a poblaciones en riesgo con mecanismos de apoyo, coordinación del cuidado y estrategias de contratación integradas; profundizamos a nivel local; concentramos el apoyo en los clientes y los cuidadores y emitimos notificaciones tempranas para permitir una coordinación del cuidado más oportuna.

1Milliman. 2/2018, “Potential economic impact of integrated medical-behavioral healthcare.”

2Modern Healthcare, Addressing behavioral health to improve all health; Special Report – Behavioral Health: Fixing a system in crisis, por Steven Ross Johnson, 27 de mayo del 2017.

3WebMD, Dealing With Chronic Illnesses and Depression, agosto del 2018.

4Mental Health America, los datos muestran los efectos del COVID-19 en la salud mental, junio del 2020.

5TIME, COVID-19 Is Making America's Loneliness Epidemic Even Worse, mayo del 2020.

6CDC, Mental Health, Substance Use, and Suicidal Ideation During the COVID-19 Pandemic, agosto del 2020.

7Loneliness in the Workplace Can Be a High Cost For Employers, American Psychiatric Association (APA) Center for Workplace Mental Health, 2018; http://workplacementalhealth.org/News-Events/Blog/January-2018/Loneliness-in-the-Workplace-Can-Be-a-High-Cost.

8Loneliness and social isolation as risk factors for mortality: a meta-analytic review.

9Socially Isolated Individuals Are More Prone to Have Newly Diagnosed and Prevalent Type 2 Diabetes Mellitus – the Maastricht Study, BMC Public Health, 2017; https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/%2010.1186/s12889-017-4948-6.

10Loneliness and Social Isolation as Risk Factors for Coronary Heart Disease and Stroke: Systematic Review and Meta-Analysis of Longitudinal Observational Studies, BMJ Journals Heart, 2016; http://heart.bmj.com/content/102/13/1009.info.

11Unraveling the Role of Loneliness in Depression: The Relationship Between Daily Life Experience and Behavior, Interpersonal and Biological Processes, 2017; https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/00332747.2016.1256143.

12Testimony before the US Senate Aging Committee, Julianne Holt-Lunstad, Ph.D., 2017; https://www.aging.senate.gov/imo/media/doc/SCA_Holt_04_27_17.pdf.

13National Institute of Mental Health (febrero del 2019). Mental Illness. Consultado en https://www.nimh.nih.gov/health/statistics/mental-illness.shtml

14Ponte, K. (20 de abril del 2020). Coronavirus: Building Mental Health Resilience. Consultado el 9 de septiembre del 2020, en https://www.nami.org/Blogs/NAMI-Blog/April-2020/Coronavirus-Building-Mental-Health-Resilience

15How to build resiliency. (15 de mayo del 2020). Consultado el 9 de septiembre del 2020, en https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/resilience-training/in-depth/resilience/art-20046311.

16Cigna adquirió MDLIVE en el 2021. MDLIVE ahora es una empresa de Evernorth.

17Overdose Deaths Accelerating During COVID-19: Expanded Prevention Efforts Needed. CDC NEWSROOM, Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2020. https://www.cdc.gov/media/releases/2020/p1218-overdose-deaths-covid-19.htm.

18National Institute of Environmental Health Sciences. (2020). OPIOIDS AND THE WORKPLACE: PREVENTION AND RESPONSE. Https://Tools.Niehs.Nih.Gov/Wetp/Public/Hasl_get_blob.Cfm?ID=12121.

19Dahlamer, James, et al. “Prevalence of Chronic Pain and High-Impact Chronic Pain Among Adults.” CDC Morbidity and Mortality Weekly Report, Center for Disease Control, 14 de septiembre del 2018, www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/wr/mm6736a2.htm?s_cid=mm6736a2_w.