Costos compartidos

Descripción general de los límites de costos compartidos

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) requiere que haya límites para el gasto del consumidor en los beneficios de salud esenciales (EHB, por sus siglas en inglés) dentro de la red cubiertos por la mayoría de los planes de salud. Esto se conoce como límites de desembolso (OOP, por sus siglas en inglés) máximo.

Esto podría incluir los costos de deducibles, copagos y coseguro que pagan los consumidores. No incluyen las primas del plan de salud o los costos fuera de la red.

Los límites de desembolso se aplican a la mayoría de los planes de salud. Específicamente, se aplican a todos los planes individuales y de grupo sin derechos adquiridos, independientemente de su tamaño o de si el plan está asegurado o es autofinanciado.

Límites anuales de desembolso máximo

Los desembolsos máximos dentro de la red se ajustan anualmente. Los montos actuales son:

Desembolso máximo individual integrado en planes familiares

A partir del 1 de enero del 2016, la mayoría de los planes de salud no pueden permitir que ningún individuo, incluidos aquellos con cobertura familiar, gaste más del desembolso máximo individual establecido por la ley ACA. Esto se conoce comúnmente como desembolso máximo individual "integrado".

Consulta las reglas sobre el desembolso máximo individual integrado

Reglas adicionales para los planes de cuentas de ahorros para la salud (HSA, por sus siglas en inglés)

Además de los límites para los costos compartidos según la ley ACA, los planes de salud con un deducible alto (HDHP, por sus siglas en inglés) compatibles con una HSA deben seguir reglas adicionales del Servicio de Impuestos Internos (IRS). Estas reglas requieren que los planes tengan montos de deducibles mínimos y límites de desembolsos máximos que difieren de los límites de desembolso de la ley ACA.

Esta tabla combina las reglas de la ley ACA y del IRS 2021 para los planes HDHP compatibles con una HSA.

* El IRS no ha establecido un deducible mínimo para individuos con cobertura familiar. Sin embargo, si un plan familiar tiene un monto de deducible individual separado para miembros individuales del grupo familiar, ese monto debe ser al menos tan alto como el deducible familiar mínimo según la ley ACA.

Ver cómo funcionan las reglas del IRS y las reglas de la ley ACA juntas

Beneficios administrados por múltiples prestadores de servicios

Aunque los beneficios sean administrados por diferentes prestadores de servicios, los gastos de desembolso dentro de la red para los EHB cubiertos por el mismo plan de salud deben acumularse en un único desembolso máximo. Sin embargo, si los beneficios dentales y de la visión se consideran beneficios exceptuados, sus gastos relacionados no se acumulan con los gastos médicos para alcanzar los límites de desembolso.

Determinar si los beneficios dentales y de la visión son beneficios exceptuados

Los beneficios exceptuados no están sujetos a los requisitos de la ley ACA, incluidos los límites de los costos compartidos. La mayoría de los planes dentales y de la visión son beneficios exceptuados.
Planes asegurados

• Los beneficios de seguro dental y de la visión ofrecidos por una póliza de seguro que sea independiente de otra cobertura médica son "beneficios exceptuados" y no están sujetos a las disposiciones de la reforma de los seguros de salud de la Ley de Protección al Paciente y del Cuidado de Salud a Bajo Precio (PPACA), como el mandato de beneficios de salud esenciales (EHB).
• Los beneficios dentales y de la visión que se incorporen al plan médico asegurado no son "beneficios exceptuados" y por lo tanto están sujetos al requisito de EHB de la ley PPACA.

Planes autofinanciados

• Los beneficios de seguro dental y de la visión se consideran "beneficios exceptuados" solo si los individuos pueden elegir o rechazar por separado los beneficios dentales y de la visión.
• Los beneficios de seguro dental y de la visión no se consideran "beneficios exceptuados" si los empleados que se inscriben en un seguro médico obtienen automáticamente los beneficios dentales y de la visión.

Información detallada sobre los límites de los costos compartidos

Reglas de desembolso integrado para la cobertura familiar

A partir del 1 de enero del 2016, los planes con un límite de desembolso familiar mayor que el desembolso máximo individual de la ley ACA deben aplicar un límite de desembolso individual integrado para cada persona inscrita en la cobertura familiar. Esto significa que:

• Cuando un individuo con cobertura familiar ha alcanzado el desembolso máximo individual, el plan debe pagar el 100% de la totalidad de los gastos cubiertos para esa persona, aunque no se haya alcanzado el máximo familiar.
• Una vez alcanzado el desembolso máximo familiar, el plan debe pagar el 100% de todos los gastos cubiertos para cada individuo cubierto, independientemente de si cada miembro de la familia ha alcanzado el máximo individual.

Esta regla puede afectar los gastos de cuidado de la salud totales de una familia, especialmente si solo un miembro de la familia tiene gastos médicos elevados.

Reglas sobre deducibles y desembolso máximo para los planes HSA

Los HDHP compatibles con una HSA deben seguir las reglas de la ley ACA así como reglas adicionales del IRS para los deducibles y los máximos de desembolsos.

Reglas de deducible

Es necesario alcanzar los deducibles mínimos antes de que un plan empiece a pagar coseguro.

• Estos deducibles se aplican a:
  • Cobertura individual ($1,400 en 2020 y 2021)
  • Cobertura familiar, incluido cualquier individuo dentro de la cobertura familiar ($2,800 en 2020 y 2021)

• Los planes familiares pueden tener un deducible individual separado dentro de la cobertura familiar si cumplen con estos requisitos:
  • El deducible debe ser al menos igual de alto que el deducible familiar mínimo requerido por el IRS ($2,800 en 2020 y 2021).
  • El deducible no puede superar el desembolso máximo individual de la ley ACA ($8,150 en 2020 y $8,550 en 2021).

Reglas de desembolso máximo

Los planes HDHP diseñados para ser utilizados con HSA tienen montos de desembolso máximo individuales y familiares más bajos que los límites requeridos por la ley ACA.

Las reglas de la ley ACA requieren que el desembolso máximo individual se aplique a cada individuo dentro de la cobertura familiar. Cualquier persona con cobertura familiar no puede pagar más por gastos cubiertos que el monto de desembolso máximo individual de la ley ACA, aunque no se haya alcanzado el límite de desembolso familiar.

Reglas para beneficios administrados por prestadores de servicios múltiples

Todos los gastos de desembolso dentro de la red para EHB cubiertos por el mismo plan de salud deben acumularse en un único máximo de desembolso, aunque algunos beneficios, como los de medicamentos recetados o para trastorno por uso de sustancias/salud mental (MH/SUD, por sus siglas en inglés) sean administrados por prestadores de servicios diferentes.

Desde el punto de vista del consumidor, hay un solo plan de salud, aunque múltiples prestadores de servicios administren diferentes beneficios que están incluidos en el plan.

Medicamentos recetados: Los gastos administrados por diferentes prestadores de servicios pueden tener límites de desembolso anuales separados siempre y cuando no excedan el desembolso máximo de la ley ACA cuando se suman todos.

Salud del comportamiento: Los gastos de MH/SUD no pueden tener deducibles anuales y límites de desembolso separados de los beneficios médicos. Los gastos de MH/SUD deben acumularse con los gastos médicos.

Beneficios dentales y de la visión: Si los empleados pueden elegir inscribirse en beneficios dentales y de la visión independientemente de los beneficios médicos, los beneficios dentales y de la visión se consideran beneficios exceptuados. Eso significa que los gastos dentales y de la visión no se acumulan con los gastos médicos para alcanzar los límites de desembolso. (Consulta la sección de beneficios exceptuados para más información).

Paridad de MH/SUD y máximos de desembolso 
Los planes deben cumplir con regulaciones sobre paridad de MH/SUD incluso si establecen beneficios de salud del comportamiento.

Planes sujetos a paridad de MH/SUD

• Los planes no pueden tener deducibles anuales y límites de desembolso separados de los beneficios médicos. Los costos médicos y de MH/SUD deben acumularse en un solo desembolso máximo.

Planes no sujetos a paridad

• Los planes sin derechos adquiridos deben cumplir con alguna de estas condiciones:
  • Mantener límites de desembolso separados y asegurarse de que el total anual de todos los gastos de desembolso no exceda el máximo permitido, o bien
  • Combinar los máximos de desembolso
• Los planes sin derechos adquiridos no están obligados a cubrir los servicios de MH/SUD. Sin embargo, si los cubren, los planes no pueden aplicar límites en dólares anuales o de por vida porque los servicios se consideran EHB.

Determinar si los beneficios dentales y de la visión son beneficios exceptuados
Así es como se determina si los beneficios dentales o de la visión son beneficios exceptuados para:
Planes asegurados

• Los beneficios dentales y de la visión que se ofrecen según una póliza de seguro separada de la cobertura médica son beneficios exceptuados.
• Los beneficios dentales y de la visión que se incorporan a la póliza de seguro médico no son beneficios exceptuados.

Planes autofinanciados

• Los beneficios dentales y de la visión son beneficios exceptuados si se ofrecen mediante un plan separado de la póliza de seguro médico.
• Además, los beneficios dentales o de la visión están exceptuados si el individuo puede elegir o rechazar estos beneficios independientemente de los beneficios médicos.
• Los beneficios dentales y de la visión que se incorporan al plan autofinanciado no son beneficios exceptuados si los empleados que se inscriben en un plan médico obtienen automáticamente los beneficios dentales o de la visión.
• Si los beneficios dentales y de la visión se consideran beneficios exceptuados, los gastos dentales y de la visión no se acumulan con los gastos médicos para alcanzar los límites de desembolso.