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Informed on Reform: Preguntas frecuentes

Obtén respuestas a tus preguntas sobre el panorama cambiante del cuidado de la salud.

Valor actuarial

¿Qué es la calculadora de valor actuarial y cómo se usa?

El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS, por sus siglas en inglés) creó la calculadora de valor actuarial (AV, por sus siglas en inglés) para determinar qué porcentaje de cobertura brindan los beneficios de los planes para grupos pequeños asegurados y de los planes individuales que no sean de derechos adquiridos. Este porcentaje determina las "categorías de plan" (o niveles de metal) de los planes de salud vendidos en el Mercado de seguro de salud público y fuera de él.

  • El plan Bronce cubre el 60% del valor actuarial total de los beneficios del plan de salud
  • El plan Plata cubre el 70% del valor actuarial total de los beneficios del plan de salud
  • El plan Oro cubre el 80% del valor actuarial total de los beneficios del plan de salud
  • El plan Platino cubre el 90 por ciento del valor actuarial total de los beneficios del plan de salud

El HHS inicialmente permitió un rango de más o menos dos por ciento para cada categoría de plan; a partir del 1 de enero del 2018, los planes tienen permitida una variación mínima de -4 y +2 puntos porcentuales (existen excepciones para ciertos planes bronce).

A menudo, se confunde la calculadora AV con la calculadora de valor mínimo (MV, por sus siglas en inglés). La calculadora AV se usa solo para determinar el valor actuarial de planes individuales y planes para grupos pequeños asegurados con el fin de diferenciar el nivel de cobertura que ofrecen. La calculadora MV se usa para determinar si los planes de grupo patrocinados por el empleador cumplen con los estándares de valor mínimo del mandato del empleador. Obtén más información sobre la calculadora MV bajo el título Valor mínimo en esta página de preguntas frecuentes.

Las metodologías y la calculadora AV están disponibles en el sitio web de los CMS. Es importante tener en cuenta que hay versiones para cada año de cobertura de salud desde que las reglamentaciones entraron en vigencia en el 2014.

Simplificación administrativa

¿Cuáles son las reglamentaciones de Simplificación administrativa que se definen en la ley ACA y quién debe cumplir con estas disposiciones?

Las normas y pautas de Simplificación administrativa están destinadas a crear un nivel de uniformidad en los estándares electrónicos que, en definitiva, debería hacer que el sistema de cuidado de la salud sea más eficiente al reducir las cargas administrativas de todas las partes. Las normas se aplican específicamente a las transacciones de información electrónica entre aseguradoras, profesionales del cuidado de la salud, bancos e instituciones financieras.

Las disposiciones incluidas en esta iniciativa afectan a las partes de manera diferente. No afectan directamente a los consumidores. Afectan mayormente a profesionales del cuidado de la salud, aseguradoras de la salud, centros de procesamiento y bancos. A continuación, encontrarás la lista de disposiciones que tienen efectos directos en determinados empleadores, según cómo financian sus planes de salud.

Transferencia electrónica de fondos y transacciones de avisos de pago

Actualmente, en la mayoría de los casos, la información de aviso de pago electrónico y de pago del cuidado de la salud que los planes de salud envían a los profesionales del cuidado de la salud es revisada por los bancos y los centros de procesamiento en diferentes formatos a través de diferentes redes. A partir del 1° de enero del 2014, el HHS estableció que los planes de salud usen un formato de archivo uniforme para transmitir los pagos electrónicos de fondos del cuidado de la salud a instituciones financieras. Las nuevas normas operativas facilitarán a los profesionales del cuidado de la salud asociar un pago con el aviso de envío correspondiente.

Con el aumento de la eficiencia en el pago de reclamos, los empleadores deberían observar más transparencia en tiempo real en el flujo de fondos. Sin embargo, no esperamos que los empleadores tengan que tomar medidas específicas para cumplir con esta disposición.

Identificador del plan de salud

El Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) requiere que todos los planes de salud obtengan un identificador único de diez dígitos de una agencia patrocinada por el gobierno. La finalidad del Identificador del plan de salud (HPID, por sus siglas en inglés) es simplificar las transacciones electrónicas entre compañías de seguro, administradores, profesionales del cuidado de la salud e instituciones financieras.

La ley requiere que los planes de salud de grupo o los empleadores autofinanciados obtengan sus propios HPID. Los planes totalmente asegurados no deben hacer nada para cumplir con esta reglamentación, ya que la compañía aseguradora tiene su propio identificador.

En el 2014, el HHS anunció que retrasaría la aplicación de las reglamentaciones relacionadas al HPID hasta nuevo aviso y, el 18 de diciembre del 2018, el HHS emitió las normas propuestas para anular oficialmente la adopción del HPID.

Límites anuales

¿Cuáles son los límites anuales y máximos de por vida restringidos conforme a la ACA?

Conforme a la ACA, se prohibió el límite de por vida al costo de los beneficios de salud esenciales, conocido como límite máximo de por vida. La ACA también eliminó gradualmente los límites de costos anuales sobre el valor de los beneficios de salud esenciales, conocidos como límites anuales en dólares, que aumentan anualmente para todo plan de seguro de salud para empleadores y los nuevos planes de seguro de salud individual. Los límites anuales en dólares terminaron para la mayoría de los planes de salud en el 2014.

La ACA admite ciertos límites, como el costo de la visita por hora y la cantidad de visitas en determinado período de días. Por ejemplo, una persona puede tener un límite de tres visitas por año, pero sin límite de costos por visita.

Los límites anuales y de por vida están permitidos para los beneficios de salud no esenciales.

Encuentra más información sobre los límites anuales

Apelaciones

¿Qué indica la ACA sobre las apelaciones?

Según la ACA, el proceso de apelación debe incluir una apelación externa. La revisión debe cumplir con la ley de revisión externa del estado. Si no existe una ley estatal de revisión externa, las compañías de seguro de salud deben tener organizaciones independientes que cumplan con las normas federales para revisar sus apelaciones. Cigna cumple con las normas federales de revisión externa.

Planes de salud para asociaciones

¿Qué son los planes de salud para asociaciones (AHP, por sus siglas en inglés)?

Existen asociaciones de diversos tipos (por ejemplo, profesionales, de fraternidad, comerciales) que a menudo pueden patrocinar la cobertura de salud de grupo de los miembros de la asociación. En este acuerdo, una empresa pequeña podría simplificar potencialmente las cargas administrativas y financieras que tendría si tuviera que patrocinar su propio plan de salud para pequeñas empresas. Las leyes estatales de seguro permiten a las compañías de seguro ofrecer pólizas de seguro de salud de grupo a las asociaciones (si la asociación cumple con los criterios establecidos) y a varios acuerdos de bienestar de empleadores (MEWA, por sus siglas en inglés). Sin embargo, la mayoría de los estados no permiten que las asociaciones o los MEWA autoaseguren sus beneficios de salud.

La ley federal también tiene algunos efectos en estos acuerdos.

¿Cómo han afectado las reglamentaciones federales a los planes de salud para asociaciones?

En septiembre del 2011, los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) publicaron una guía que, entre otras cosas, consideraba a los planes de salud de grupo asegurados, con la participación de asociaciones de personas (p. ej., asociaciones de profesionales afines, de fraternidad, comerciales/empresariales) como seguros individuales y para grupos pequeños, sujetos a los requisitos de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio para la cobertura individual, que incluye la calificación comunitaria.

En junio del 2018, el Departamento de Trabajo (DOL, por sus siglas en inglés) estableció las reglamentaciones que permiten a múltiples empleadores, y ahora a determinados trabajadores independientes, unirse para formar asociaciones que se considerarán como un único empleador para fines de la ley ERISA. Esto permitirá que las asociaciones de personas se consideren como un único gran empleador y así evitarán las protecciones individuales y para grupos pequeños establecidas por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (principalmente el requisito de calificación comunitaria). Específicamente, se considerará a un AHP como un plan de salud de grupo, a los fines de la ley ERISA, en el nivel del plan general en lugar del nivel de empleador. Sin embargo, estos cambios regulatorios federales no invalidan las leyes estatales, que determinan principalmente si las asociaciones pueden ofrecer planes de salud asegurados o autoasegurados a sus participantes.

Para obtener más información, consulta las normas definitivas del Departamento de Trabajo.

Impuesto "Cadillac"

¿Qué es el Impuesto "Cadillac"?

Originalmente previsto que entrara en vigencia en el 2018, el Impuesto "Cadillac" fue completamente revocado el 20 de diciembre del 2019. Ya no existe y nunca entrará en vigencia. Su objetivo era reducir el uso y los costos del cuidado de la salud motivando a los empleadores a ofrecer planes asequibles e involucrar a los empleados en compartir el costo del cuidado. El impuesto se habría aplicado tanto a los planes de salud de grupo asegurados como a los autofinanciados.

Costos compartidos

¿Qué son los límites de costos compartidos?

Los límites de costos compartidos se implementaron en el 2014. Estos límites aplican a planes de salud de grupo, sin importar su tamaño o aseguradora, a menos que tengan estatus de derechos adquiridos conforme a la ACA.

Todos los copagos, deducibles y coseguros dentro de la red para los beneficios de salud esenciales (EHB, por sus siglas en inglés) cubiertos por el mismo plan de salud o póliza de seguro, independientemente del prestador de servicios (p. ej., médicos, de salud mental y uso de sustancia (MHSA, por sus siglas en inglés), medicamentos recetados, de la visión y dental no exceptuados) deben acumularse hasta alcanzar un desembolso máximo único.

Para obtener los límites actuales, visita la página de límites de costos compartidos.

Visita la página Costos compartidos

Más preguntas sobre este tema

Desembolsos máximos

Cobertura para dependientes

¿Cuáles son las normas para extender la cobertura para dependientes hasta los 26 años?

Desde el 2010, la ACA ha requerido que todos los planes de salud ofrezcan cobertura sin límites a los dependientes hasta que cumplan 26 años*.

Esta norma aplica a todos los planes de seguro de salud, incluidos los beneficios médicos, de salud del comportamiento y de farmacia. La norma no aplica a los "beneficios exceptuados" en la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés), como los beneficios dentales o de la visión que se ofrecen por separado de los beneficios médicos de la salud.

Se requiere que los planes de salud para empleados reembolsen los gastos de atención médica a cualquiera de los dependientes cubiertos hasta que cumplan 26 años o la fecha de cancelación programada determinada por el plan (p. ej., a fin de mes o al final del año siguiente al cumpleaños número 26). Los cónyuges e hijos de dependientes no son elegibles, a menos que el plan de salud ya los haya cubierto.

Para los fines de este requisito, un dependiente es un hijo, hija, hijastro, hijastra o hijo adoptivo elegible del contribuyente. Los adultos jóvenes califican para esta cobertura incluso si son elegibles para recibir cobertura de su propio empleador, ya no viven con sus padres, no aparecen como dependiente en la declaración de impuestos de sus padres y/o ya no son estudiantes. Tanto los adultos jóvenes casados como los solteros pueden calificar para recibir la extensión de cobertura para dependientes, aunque esa cobertura no se extiende al cónyuge o a los hijos de un adulto joven. El estado civil, la situación de militar o de estudiante no afectan a la elegibilidad de los dependientes.

La ACA requiere que se trate a los dependientes adultos como a todos los demás dependientes. Por ejemplo, los empleadores no pueden cobrar más por dependientes adultos.

*Algunos estados requieren que las pólizas de seguro ofrezcan cobertura para dependientes mayores de 26 años. Estas normas y cualquiera de las restricciones asociadas se aplican después de los 26 años.

¿Pueden las personas usar los fondos de su cuenta de gastos flexibles, de su cuenta de reembolso de salud y de su cuenta de ahorros para la salud para los dependientes hasta los 26 años de edad?

Sí, las personas pueden usar dinero de su cuenta de reembolso de salud y cuentas de gastos flexibles en niños dependientes (hasta los 26 años o cuando finaliza la cobertura de su plan de salud, después de su cumpleaños).

Según la ACA, el empleador tiene la opción de ofrecer cobertura de cuenta de gastos flexibles a dependientes. Aconsejamos a los clientes que consulten con su asesor legal.

Debido a que las cuentas de ahorros para la salud (HSA) deben seguir las normas adicionales del Servicio de Impuestos Internos (IRS), las personas no pueden usar los fondos de la HSA para los dependientes cubiertos, a menos que estén declarados como dependientes en la declaración de impuestos federales sobre los ingresos de la persona. Si el hijo dependiente adulto no aparece como dependiente en la declaración de impuestos, todas las distribuciones de la HSA para ese niño serán tributables y estarán sujetas a una multa del IRS. En esta situación, el hijo adulto puede abrir su propia cuenta de ahorros para la salud y aportar hasta el máximo familiar permitido por el plan de salud.

Mandato del empleador

¿Qué es el mandato del empleador?

El mandato del empleador requiere que los empleadores con 50 o más empleados de tiempo completo ofrezcan cobertura médica "asequible" que brinde un "valor mínimo" (que cubra al menos 60% de los costos totales) al 95% de los empleados de tiempo completo y a sus hijos de hasta 26 años de edad o deberán pagar multas. La disposición del mandato del empleador no se aplica a los empleados de tiempo parcial de un empleador.

Para más información sobre estos requisitos, visita la página Mandato del empleador

¿Cuáles son las multas si los empleadores no ofrecen cobertura en el 2018?

Las multas para el 2019 aún no se han publicado. Las multas para el 2018 son las siguientes:

Si no se ofrece cobertura de salud a los empleados de tiempo completo Y algún empleado de tiempo completo recibe asistencia para la prima del gobierno federal, la multa al empleador es:

  • $2,320 anuales por cada empleado de tiempo completo menos 30

Si se ofrece cobertura a los empleados de tiempo completo PERO algún empleado de tiempo completo recibe asistencia para la prima del gobierno federal, la multa al empleador es la menor entre:

  • $3,480 por cada empleado que reciba asistencia para la prima; O
  • $2,320 por empleado por cada empleado de tiempo completo menos 30

Conoce más acerca del Mandato del empleador

¿Qué informes deben completar los empleadores para confirmar su cumplimiento con el mandato del empleador?

Los empleadores con 50 o más empleados de tiempo completo o equivalentes de tiempo completo deben informar al Servicio de Impuestos Internos (IRS) y a sus empleados sobre la cobertura ofrecida durante el año calendario anterior. Las personas necesitarán esta información cuando presenten sus declaraciones del impuesto sobre los ingresos. Deben conservar sus formularios, una vez recibidos, con sus registros de impuestos.

Conoce más acerca de los Requisitos de informes

Períodos de espera para la inscripción

Consulta los períodos de espera a continuación

Beneficios de salud esenciales

¿Qué son los beneficios de salud esenciales?

Los beneficios de salud esenciales (EHB, por sus siglas en inglés) son un conjunto fundamental de servicios para el cuidado de la salud que la mayoría de los planes de salud de grupo pequeños e individuales totalmente asegurados deben cubrir. Estos servicios corresponden a un conjunto de diez categorías que se pueden ampliar aun más según las reglamentaciones específicas del estado:

  1. Servicios ambulatorios al paciente
  2. Servicios de emergencia
  3. Hospitalización
  4. Cuidado de maternidad y del recién nacido
  5. Servicios de salud mental y de trastorno por uso de sustancias (incluido el tratamiento de salud del comportamiento)
  6. Medicamentos con receta
  7. Servicios y dispositivos de habilitación y rehabilitación
  8. Servicios de laboratorio
  9. Manejo de enfermedades crónicas y servicios preventivos y de bienestar
  10. Servicios pediátricos, incluidos cuidado oral y de la visión

Cuando se recibe cualquiera de estos servicios de proveedores dentro de la red de un plan de salud, los gastos de desembolso de los clientes se limitan año tras año (un límite establecido por el gobierno federal para que el cuidado de la salud sea más asequible). Cualquier plan de salud que cubra los EHB debe cubrir estos beneficios sin límites anuales o máximos de por vida. Esto incluye los planes autoasegurados y los planes de grupos grandes (de 51 empleados o más).

Para obtener más información sobre estas normas, visita la página EHB

Beneficios exceptuados

¿Qué son los "beneficios exceptuados"?

Planes asegurados

  • Los beneficios de seguro dental y de la visión ofrecidos por una póliza de seguro independiente de otra cobertura médica son "beneficios exceptuados" y no están sujetos a las disposiciones de la ACA, como el mandato de beneficios de salud esenciales (EHB).
  • Los beneficios dentales y de la visión que se incorporen al plan médico asegurado no son "beneficios exceptuados" y, por lo tanto, están sujetos al requisito de EHB de la ACA.

Planes autofinanciados

  • Los beneficios de seguro dental y de la visión se consideran "beneficios exceptuados" solo si las personas pueden elegir o rechazar por separado los beneficios dentales o de la visión.
  • Los beneficios de seguro dental y de la visión no se consideran "beneficios exceptuados" si los empleados que se inscriben en un seguro médico obtienen automáticamente los beneficios dentales o de la visión.

Intercambio/Mercado

¿Qué es un Intercambio o Mercado?

La ACA requiere un Intercambio de seguros de salud, también conocido como Mercado de Seguros Médicos, que se debe establecer en cada estado. El Intercambio o Mercado permite a las personas y a las pequeñas empresas adquirir seguros de salud a través de sus gobiernos estatales y/o federales. Mientras cada estado puede tener un nombre diferente para su mercado estatal, el intercambio federal se llama Mercado de Seguros Médicos.

Los intercambios ofrecen a las personas planes de salud estándar con cinco niveles de cobertura que van desde el 60% hasta el 100% de los costos cubiertos. La finalidad de este programa es ayudar a que los seguros de salud sean más asequibles para aquellos que son elegibles para un subsidio de prima federal (ayuda financiera).

Para obtener más información, visita la página Intercambios

¿Qué es el Aviso de opciones de cobertura del empleado, también conocido como Aviso de intercambio del empleado?

Los empleadores sujetos a la Ley de Normas Justas de Trabajo (FLSA, por sus siglas en inglés) están obligados a proporcionar un único aviso a todos los empleados que indique si se ofrece o no cobertura médica a sus empleados. El aviso debe brindar información sobre el Mercado y explicar cómo un empleado puede ser elegible para un subsidio de prima disponible a través del Mercado si no es elegible para la cobertura o el plan del empleador no cumple con ciertos requisitos.

Estos requisitos entraron en vigencia en octubre del 2013 y establecían que los empleadores proporcionen este aviso de opciones de cobertura durante el proceso de contratación de empleados nuevos. El Departamento de Trabajo tiene ejemplos de avisos, disponibles en inglés y en español.

Obtén más información en inglés.

Crédito Tributario de la Prima Federal

¿Qué es el Crédito Tributario de la Prima Federal?

Un Crédito Tributario de la Prima Federal está disponible para las personas elegibles para subsidiar el costo de la cobertura del seguro adquirida a través de un mercado o intercambio del gobierno. Para ser elegible, el ingreso familiar de una persona debe estar entre el 100% y el 400% del índice de pobreza federal y a la persona:

  • Un empleador no le ofrece cobertura esencial mínima o
  • Se le ofrece una cobertura esencial mínima, pero esta es (i) inasequible (es decir, el costo de la cobertura excede el límite anual del ingreso familiar del empleado) o (ii) no brinda el valor actuarial mínimo requerido (la parte de los costos de beneficio totales permitidos del plan es menor que el 60%).

Conoce más acerca de este tema

Tarifas e impuestos

¿Qué tarifas e impuestos necesitan consultar y manejar los empleadores conforme a la ACA?

La ACA establece muchas tarifas e impuestos para ayudar a financiar la ampliación de programas y servicios. Los empleadores son responsables de algunos de estos, ya sea que directamente paguen nuevas tarifas e impuestos o administren los pagos a través de retenciones de impuestos de los empleados.

Impuesto "Cadillac"

Consulta arriba el Impuesto "Cadillac"

Comparative Effectiveness Research Fee (CERF)

Esta tarifa anual se aplica a los planes de salud asegurados y autoasegurados con años del plan que comienzan el 2 de octubre del 2011 o después. La tarifa anual financiará parcialmente las investigaciones y evaluaciones del Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI), que tiene como objetivo determinar la efectividad de diversos tipos de servicios médicos que tratan, manejan, diagnostican o previenen enfermedades o lesiones.

Las aseguradoras pagarán la tarifa de los planes asegurados y la incorporarán a sus cargos. Los empleadores serán responsables de pagar la tarifa de los planes autoasegurados. Originalmente vigente entre octubre del 2011 y el 2019 (con pagos finales que vencen en el 2020), la tarifa se extendió hasta el 2029 (con pagos finales que vencen en el 2030).

Consulta la página Tarifas e impuestos

Pago del CERF/Tabla de vencimientos

Tarifa de la industria de seguros de salud

La Tarifa de la industria de seguros de salud es una tarifa para las aseguradoras de salud (incluidas las HMO) que comenzó en $8 mil millones en el 2014 y continuó aumentando anualmente hasta llegar a un estimado de $14.3 mil millones en el 2018. Después del 2018, se incrementará con el crecimiento de las primas. La tarifa se aplica solo a las empresas aseguradas y se basará en la parte de la base gravable de la prima del seguro de salud de cada aseguradora (entre todos los riesgos de salud de las aseguradoras de salud de los Estados Unidos).

El 20 de diciembre del 2019, el presidente Trump promulgó una ley de revocación total de la Tarifa de la industria de seguros de salud. En consecuencia, está vigente para el 2020, luego será revocada por completo y ya no existirá en el 2021 ni después.

Consulta la página Tarifas e impuestos

Tarifa de reaseguro

La Tarifa de reaseguro caducó en el 2016, con los pagos finales en el 2017. Sumó en total $25 mil millones, que se recaudaron durante un período de tres años desde el 2014 hasta el 2016. La mayor parte del dinero se utilizó para disminuir el efecto de selección adversa en el mercado individual. La tarifa aplicaba a los principales planes médicos comerciales asegurados y autofinanciados. Las aseguradoras de salud eran responsables de la tarifa en los planes asegurados. Para los planes autofinanciados, los empleadores pagaban la tarifa.

Empleados de tiempo completo

¿Cómo se calcula el estado de un empleado de tiempo completo conforme a la ACA?

El mandato del empleador requiere que los "grandes empleadores" (es decir, empleadores con 50 o más empleados de tiempo completo o equivalentes de tiempo completo) ofrezcan cobertura de cuidado de la salud asequible que brinde un valor mínimo a todos los empleados de tiempo completo y sus dependientes (hasta el final del mes en el cual el dependiente cumple 26 años).

Un empleado de tiempo completo es aquel que trabaja 30 horas promedio por semana. Para muchos empleados, es fácil determinar si son de tiempo completo, pero para los empleados que tienen horarios variables, los empleadores pueden usar uno de los métodos "safe harbor" descritos en el Aviso del Tesoro 2012-58. Los empleadores deberían consultar con su asesor legal para manejar las situaciones específicas de sus poblaciones de empleados en particular.

Planes de derechos adquiridos

¿Qué son los planes de derechos adquiridos?

Un plan de derechos adquiridos es un plan de salud de grupo que estaba en vigencia cuando la ACA se convirtió en ley el 23 de marzo del 2010.

Los planes de derechos adquiridos no tienen que seguir muchas de las disposiciones de la ACA mientras permanecen con derechos adquiridos, como el requisito de cubrir servicios de cuidado preventivo sin costo para el empleado.

Los planes permanecen con derechos adquiridos indefinidamente a menos que las compañías:

  • Reduzcan significativamente los beneficios
  • Aumenten los costos para sus empleados o
  • Disminuyan el monto que el empleador paga con relación a los beneficios

Los empleadores pueden mantener el estatus de derechos adquiridos aunque:

  • Cambien el financiamiento del plan de autoasegurado a totalmente asegurado
  • Cambien de compañía de seguros si le ofrece la misma cobertura

Los planes de seguro de salud asegurados regulados por convenio colectivo están sujetos a una norma especial de derechos adquiridos. No tienen que seguir ninguna reforma de seguro de salud propuesta por la ACA hasta que finalice el último acuerdo regulado por convenio colectivo conforme al plan de salud vigente el 23 de marzo del 2010. En este punto, se aplicarían las otras normas de derechos adquiridos de la ACA.

¿Qué se considera un aumento significativo de los costos de desembolso?

Si un plan cambia un copago, un deducible o un desembolso máximo por un monto que exceda la inflación médica más un 15% desde el 23 de marzo del 2010, perderá su estatus de derechos adquiridos. Los empleadores pueden seleccionar el factor de inflación médica de cualquier mes en el período de 12 meses anterior a la fecha de inicio del cambio.

El factor de inflación médica desde diciembre del 2018 es del 25.43%. Se calcula en base al índice de precios al consumidor (CPI, por sus siglas en inglés) para la atención médica y se actualiza mensualmente. Los empleadores pueden acceder mensualmente a los datos del CPI en el sitio web de la Oficina de Estadísticas Laborales y seleccionar “U.S. Medical Care, 1982-84=100-CUUR0000SAM”. Para determinar la inflación médica, simplemente se divide cualquier monto que aparezca en el período de 12 meses anterior a la fecha de inicio del cambio por 387.142 (el monto de marzo del 2010).

Por ejemplo, si un empleador quiere aumentar su deducible del plan de $500, basado en la tasa de inflación médica de diciembre del 2018 más el 15% (40.43%), el deducible máximo permitido para mantener el estatus de derechos adquiridos sería de $702.15. Si el nuevo deducible fuera mayor, se consideraría un aumento significativo y se perdería el estatus de derechos adquiridos.

Emisión garantizada

¿Qué es la emisión garantizada?

Las aseguradoras de salud deben aceptar a todas las personas y empleadores que soliciten cobertura de cuidado de la salud. Esta disposición aplica a la cobertura de seguro de salud individual, para grupos pequeños y grandes totalmente asegurada sin derechos adquiridos. Los emisores deben ofrecer todos los productos que están aprobados para la venta.

La emisión garantizada no aplica a los planes de salud asegurados que se emiten en los territorios de los Estados Unidos (Puerto Rico, U.S. Virgin Islands, Guam, Samoa Americana y las Islas Marianas del Norte).

¿Qué es la Renovación garantizada?

Las aseguradoras de salud deben renovar todas las coberturas de seguro en el mercado de planes individuales y de grupo si estos eligen renovar. Esta disposición conforme a la ACA aplica a la cobertura individual y para grupos pequeños y grandes, sin derechos adquiridos, totalmente asegurada. Sin embargo, ya aplicaba a todos los planes de grupo (incluidos los planes autoasegurados y de derechos adquiridos) conforme a la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA).

Las únicas excepciones a esta regla de la ACA son situaciones como la falta de pago de las primas o fraude.

La emisión garantizada no aplica a planes asegurados emitidos en los territorios de los Estados Unidos (Puerto Rico, U.S. Virgin Islands, Guam, Samoa Americana y las Islas Marianas del Norte).

Cuentas de ahorros para la salud

¿La ACA permite que las cuentas de ahorros para la salud cubran los gastos de los dependientes?

Conforme a la ACA, si un dependiente no aparece en la declaración de impuestos federales sobre los ingresos del titular de la cuenta de ahorros para la salud (HSA, por sus siglas en inglés), no se permiten reembolsos para los gastos de ese dependiente y podría incurrir en sanciones tributarias si esto ocurre. Los hijos adultos dependientes que no sean dependientes en la declaración de impuestos pueden abrir sus propias cuentas de ahorros para la salud y aportar hasta el máximo familiar permitido por el plan médico.

Mandato individual y requisitos de informes

¿Qué es el mandato individual? ¿Todavía está vigente?

Desde el 1 de enero del 2014 hasta el 31 de diciembre del 2018, se requería que casi todas las personas obtuvieran y mantuvieran una "cobertura esencial mínima" o pagarían una multa. A partir del 1 de enero del 2019, el mandato se ha revocado efectivamente debido a la Ley de Empleos y Reducción de Impuestos que anula la penalidad.

¿Qué informes se requieren para las personas?

Las aseguradoras, al igual que los empleadores que autoaseguren los planes de salud de grupo, deben proporcionar al Servicio de Impuestos Interno (IRS) y a cada persona cubierta información sobre si tuvieron cobertura esencial mínima durante cada mes del año.

Mientras que la multa del mandato se redujo a $0, los requisitos de informes individuales permanecen vigentes conforme a la ACA. Esto significa que las personas deben continuar informando la cobertura de seguro de salud en la declaración de impuestos federales sobre los ingresos.

Lee más sobre este tema en nuestra página Requisitos de informes

Planes internacionales y para expatriados

¿Cómo influye la ACA en los planes internacionales y para expatriados?

Sobre la base de la legislación de diciembre del 2014:

  • Los planes para expatriados emitidos en los EE. UU. están exentos de la mayoría de las reformas del mercado de la ACA como el requisito de proporcionar un Resumen de beneficios y cobertura; el requisito de ofrecer cobertura de salud a los dependientes hasta los 26 años es una excepción significativa a esas exenciones
  • Los planes para expatriados emitidos en los EE. UU. se consideran una cobertura esencial mínima que cumple con el mandato individual y se consideran planes elegibles a los fines del mandato del empleador
  • Los planes para expatriados emitidos en los EE. UU. están exentos de la tarifa del seguro de salud después del 2015, la tarifa de reaseguro, la CERF y también del Impuesto "Cadillac".

Medicaid

¿Cómo influye la ACA en la elegibilidad de Medicaid?

Conforme a la ACA, la elegibilidad de Medicaid se extiende a un 133% del índice federal de pobreza para aquellos estados que elijan ampliar el nivel de elegibilidad. Los subsidios estarán disponibles para familias y personas con un ingreso familiar de hasta el 400% del índice de pobreza, que disminuye gradualmente a medida que aumentan los niveles de ingresos.

Deducción de impuestos a los ingresos por gastos médicos

¿Cómo influye la ACA en la deducción de impuestos federales a los ingresos por gastos médicos?

El monto de los gastos médicos requerido para solicitar una deducción de impuestos por gastos médicos en la declaración de impuestos federales sobre los ingresos aumentó del 7.5% al 10% del ingreso anual.

  • Menores de 65 años: vigente desde el 1 de enero del 2013
  • Persona o cónyuge de 65 años o más: vigente desde el 1 de enero del 2019

Tasa de pérdidas médicas

¿Cuáles son los requisitos mínimos para la tasa de pérdidas médicas (MLR, por sus siglas en inglés)?

Conforme a la ley de reforma del cuidado de salud, las aseguradoras de salud tienen que gastar al menos el 80% (para planes individuales y para grupos pequeños) o el 85% (para planes de grupos grandes) de las primas de sus pólizas en reclamos en un estado determinado. Si la tasa de pérdidas médicas (reclamos sobre primas) es menor que el porcentaje requerido, la diferencia debe pagarse como un reembolso a los suscriptores individuales y de grupo.

Los reembolsos se basarán en la MLR para un grupo de pólizas conocidas como "bloque" o "celda". Un bloque se define por lo siguiente:

  • Segmento: individuo, grupo pequeño o grupo grande
  • Compañía: la entidad legal que emite la cobertura (p. ej., Cigna Health and Life Insurance Company) y
  • Estado: el estado donde se emitió la póliza

Los planes médicos limitados tienen una fórmula diferente para calcular la tasa de pérdidas médicas debido a las características únicas de estos planes.

Para más información, visita nuestras Preguntas frecuentes sobre reembolsos MLR

Período sin cobertura de Medicare Parte D

¿Cómo han influido las reglamentaciones federales en el período sin cobertura de Medicare Parte D, conocido como el “Donut Hole”, para los adultos mayores?

La ACA gradualmente termina con el período sin cobertura entre el 2010 y el 2020 al establecer un coseguro cada vez más bajo para medicamentos genéricos y al brindar cobertura para medicamentos de marca (con descuentos de las compañías farmacéuticas) en dicho período. La Ley de Presupuesto Bipartidista del 2018 aceleró el cierre del período sin cobertura y disminuyó las contribuciones al 25% para el 2019 en lugar del 2020. También aumentó el descuento de los medicamentos con receta de las compañías farmacéuticas en esta fase final, desde el 2019, del 50% al 70%, y el plan se hace responsable del 5%. El 70% de descuento del fabricante contará para los costos de desembolso del beneficiario.

El subsidio federal para los medicamentos de Medicare Parte D del 28% se ha mantenido, pero un empleador ya no puede deducirlo como gasto comercial, desde el 1 de enero del 2013.

Cobertura esencial mínima

¿Qué califica como una cobertura esencial mínima?

El mandato individual requería una cobertura esencial mínima; sin embargo, desde el 2019, la multa para el mandato se anuló. En años anteriores, la siguiente cobertura calificaba como cobertura esencial mínima:

  • Cobertura de seguro de salud elegible patrocinada por el empleador
  • Plan de salud individual
  • Plan de derechos adquiridos (Grandfathered Health Plan)
  • Planes Medicare Parte A y Medicare Advantage
  • Medicaid
  • Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP, por sus siglas en inglés) (o un programa calificado como similar a CHIP)
  • TRICARE (sistema de salud militar)
  • Asuntos de los veteranos
  • Otra cobertura que pueda designar el Departamento de Salud y Servicios Humanos
  • Cobertura adquirida a través de un intercambio de seguros estatal o el intercambio federal
  • Cobertura para expatriados emitida en los EE. UU.

Valor mínimo

¿Qué es la calculadora de valor mínimo y cómo se usa?

La calculadora de valor mínimo (MV, por sus siglas en inglés) ayuda a determinar si un plan de salud de grupo patrocinado por el empleador cumple con el estándar de valor mínimo de al menos el 60% de cobertura en beneficios de salud dentro de la red. El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) creó la calculadora de MV para ayudar a asegurar que los grandes empleadores aplicables cumplan con este estándar mínimo de cobertura conforme a las reglamentaciones del Mandato del empleador. Las metodologías y la calculadora se pueden encontrar en el sitio web de los CMS.

Los empleadores con 50 o más empleados de tiempo completo, independientemente del estatus de derechos adquiridos o del acuerdo de financiación, deben ofrecer una cobertura de cuidado de la salud "asequible" que brinde un "valor mínimo" a los empleados de tiempo completo y sus hijos dependientes hasta el final del mes en el cual el hijo dependiente cumpla 26 años, o los empleadores podrían enfrentar posibles sanciones.

Para más información, visita la página Mandato del empleador

Requisitos de no discriminación

¿Cuáles son los requisitos de no discriminación de la Sección 1557?

Según la Sección 1557 de la ACA, no se puede negar, cancelar, limitar o rechazar cobertura de salud a una persona por su raza, color, nacionalidad, género, edad o discapacidad. La norma definitiva tiene un amplio alcance y entró en vigencia el 18 de julio del 2016. Se solicitó que los planes de salud de grupo afectados que requerían cambios en el diseño de los beneficios cumplieran en el primer día del plan o en el comienzo del año de la póliza a partir del 1 de enero del 2017 o después.

Generalmente, los requisitos clave que afectan a los planes y servicios de salud incluyen:

  • Extensión de la protección para personas transgénero
  • Publicación de "mensajes" que ofrecen asistencia idiomática para personas con dominio limitado del inglés
  • "Anuncios" preponderantes que ofrecen asistencia en la comunicación para las personas con discapacidades
  • Procedimientos de quejas para personas que creen haber sido víctimas de discriminación en su cuidado de la salud o en su cobertura de cuidado de la salud

La norma afecta a los mercados federales y estatales, a todos los proveedores de cuidado de la salud y emisores de seguros de salud y a cualquier actividad o programa de salud que reciba ayuda financiera del HHS, incluidos los planes de salud patrocinados por el empleador. Para más información, visita nuestra página Requisitos de no discriminación.

¿Cómo los planes de salud de grupo se ven afectados por los requisitos de no discriminación de la Sección 1557?

Planes de salud asegurados: todos los planes de salud asegurados proporcionados por los emisores de seguros que reciben ayuda federal deben cumplir con la Sección 1557.

Planes de salud autoasegurados: la Sección 1557 no se aplica a planes autoasegurados, excepto cuando el objetivo del patrocinador del plan es proporcionar cuidado de la salud, seguro de salud o algún otro servicio de salud (incluidos hospitales, clínicas, hospicios, centros de cuidado, compañías de seguro de salud y subsidios para intercambios de seguros de salud). Tampoco se aplica a compañías que reciben ayuda financiera federal a través del HHS, independientemente de su tipo de negocio.

Además, la Comisión para la Igualdad de Oportunidades de Empleo (EEOC, por sus siglas en inglés) requiere que todos los planes autoasegurados (independientemente de si están cubiertos por la Sección 1557) cumplan con requisitos de no discriminación similares conforme al Título VII de la Ley de Derechos Civiles de 1964.

Desembolsos máximos

¿Qué es el desembolso máximo individual integrado?

A partir del 1 de enero del 2016, los planes que tienen un límite de desembolso (OOP, por sus siglas en inglés) familiar que es mayor que el desembolso máximo individual de la ACA, deben aplicar un límite de desembolso individual "integrado" para cada persona inscrita en la cobertura familiar. Esto significa:

  • Una vez que la persona alcance el límite de desembolso individual integrado, se deben reembolsar al 100% todos los gastos cubiertos para esa persona, incluso si no se ha alcanzado el límite de desembolso familiar;
    O
  • Una vez que se alcance el límite de desembolso familiar, el plan debe pagar el 100% de todos los gastos cubiertos para cada persona cubierta, independientemente de lo que cada una haya acumulado en gastos de desembolso.

Para conocer los límites actuales, visita la página Costos compartidos.

Condiciones preexistentes

¿Qué indica la ACA sobre las condiciones preexistentes?

A partir del primer año del plan de seguro de salud desde el 23 de septiembre del 2010 o luego de esa fecha, se prohíbe a todos los planes de seguro de salud individuales y de grupo negar la cobertura a cualquier persona menor de 19 años, sobre la base de una condición preexistente. La prohibición incluye limitaciones de beneficios y denegaciones de cobertura.

Desde el 1 de enero del 2014, no se le puede negar la cobertura a ninguna persona, independientemente de su edad, sobre la base de condiciones preexistentes.

Los planes de salud individuales de derechos adquiridos están exentos de este requisito.

Cuidado preventivo

¿Cómo aborda la ACA el cuidado preventivo?

Todos los planes que no sean de derechos adquiridos deben cubrir servicios de cuidado preventivo y vacunas sin costos compartidos. Los costos compartidos incluyen deducibles, coseguros, copagos o cualquier otro pago que se requiere cuando se recibe cuidado. Los límites anuales en dólares también están prohibidos tanto para planes de derechos adquiridos como para aquellos que no sean de derechos adquiridos.

¿Qué servicios de cuidado preventivo se cubren para las mujeres?

A partir del 1 de agosto del 2012, se requiere que los planes de seguro de salud que no sean de derechos adquiridos cubran los siguientes servicios adicionales de cuidado preventivo para mujeres, sin costos compartidos:

  • Consultas anuales para el bienestar de la mujer
  • Asesoramiento sobre anticoncepción y métodos anticonceptivos y aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés)*
  • Pruebas de detección de diabetes gestacional
  • Prueba de ADN del HPV para mujeres de 30 años en adelante
  • Asesoramiento sobre infecciones de transmisión sexual
  • Detección y asesoramiento sobre el VIH
  • Asistencia, suministros y asesoramiento para lactancia materna
  • Detección y asesoramiento sobre violencia doméstica e interpersonal

Los planes de seguro de salud pueden imponer costos compartidos en medicamentos preventivos de marca si una versión genérica está disponible y es igual de efectiva y segura para el paciente. No se permiten costos compartidos en medicamentos genéricos.

Visita hrsa.gov para conocer las Pautas de servicios preventivos para mujeres.

* El 14 de enero del 2019, un tribunal federal de Pennsylvania bloqueó temporalmente las normas finales que se emitieron el 7 de noviembre del 2018 para extender la exención de los empleadores para no cubrir servicios de anticoncepción conforme a sus planes de salud de grupo patrocinados por razones morales y religiosas. El mandamiento judicial implica que las nuevas normas no se pueden aplicar en ningún estado a menos que o hasta que se elimine la medida. El mandamiento judicial mantiene el status quo y las normas vigentes conforme a la ACA.

Un empleador elegible se define como una organización religiosa que cumple con todos los requisitos siguientes:

  • El propósito de la organización es promover los valores religiosos
  • La organización emplea principalmente a personas que comparten sus creencias religiosas
  • La organización sirve principalmente a personas que comparten sus creencias religiosas
  • Es una organización sin fines de lucro como se describe en el Código de Impuestos Internos, secciones 6033(a)(1) y 6033(a)(3)(A)(i) y (iii).

Planes de salud calificados

¿Qué es un plan de salud calificado?

Un plan de salud calificado es cobertura que se ofrece mediante un intercambio de seguro de salud.

Conforme a la ACA, los planes de salud calificados pueden no tener limitaciones de condición preexistente, máximos de por vida o límites anuales sobre el monto en dólares de los beneficios de salud esenciales.

Cada plan de salud calificado del intercambio estatal debe cubrir los beneficios de salud esenciales en cinco niveles: bronce (60%), plata (70%), oro (80%), platino (90%) y catastrófico. Solo una aseguradora o una organización para el mantenimiento de la salud con una licencia y debidamente reconocida en el estado puede ofrecer planes de intercambio.

Más información sobre los planes de salud calificados en las siguientes páginas:

Sección 1332: ayuda del estado y exenciones de empoderamiento

¿Qué es la Sección 1332, ayuda del estado y exenciones de empoderamiento?

Según la Sección 1332 de la ACA, los estados pueden no aplicar disposiciones importantes de la ley para implementar normas o programas de cobertura de salud alternativa innovadores, mientras retienen las protecciones básicas para el consumidor. A partir del 2017, los estados pueden solicitar 5 años de ayuda del estado y exenciones de empoderamiento (anteriormente llamadas exenciones estatales de innovación) a través del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS). En la solicitud, los estados pueden solicitar que no se aplique o que se modifique cualquiera o todas las siguientes disposiciones de la ACA:

  • Beneficios de salud esenciales (EHB) y requisitos de costos compartidos
  • "Categorías de plan" (o niveles de metal) en los mercados
  • Créditos fiscales de la prima y reducciones de costos compartidos
  • Mercados
  • Mandatos individuales y/o del empleador

Para que se tome en consideración y apruebe una exención, un estado debe demostrar que su plan de innovación no aumentará el déficit federal a lo largo de diez años y que brindará:

  • Cobertura integral;
  • Cobertura asequible; y
  • Cobertura para una cantidad similar de residentes

Además de los límites básicos, la guía de octubre del 2018 identificó cinco principios nuevos que las próximas solicitudes de exención buscan lograr:

  • Proporcionar un mayor acceso a una cobertura de plan de salud privado asequible (incluidos los planes de salud para asociaciones y los planes de seguro a corto plazo de duración limitada)
  • Limitar el aumento del costo para los consumidores y el gobierno federal
  • Promover la innovación del estado
  • Ayudar y empoderar a aquellos que lo necesitan
  • Promover el cuidado de la salud dirigido al consumidor

Desde el 2017, se aprobaron exenciones en varios estados, principalmente para implementar programas de reaseguro. Obtén más información sobre estas exenciones aprobadas en la página Exenciones de la Sección 1332 del Centro de Información al Consumidor y Supervisión de Seguros.

Sección 1557: requisitos de no discriminación

Consulta arriba los requisitos de no discriminación

Cliente autoasegurado y ERISA

¿La Ley de Seguridad de los Ingresos de los Empleados en el Retiro (ERISA, por sus siglas en inglés) protege los planes autoasegurados de las disposiciones de la ACA?

No. Las disposiciones de la ACA sobre la reforma del seguro de salud están incorporadas en la ERISA, por lo que se aplican a todos los planes autoasegurados regidos por la ERISA.

Seguro a corto plazo de duración limitada

¿Qué es un seguro a corto plazo de duración limitada?

El seguro a corto plazo de duración limitada (STLDI, por sus siglas en inglés) está diseñado para que las personas que tengan un período sin cobertura de salud cuenten con cobertura temporaria hasta que puedan inscribirse en una póliza anual típica. En comparación con los planes de salud que otorgan cobertura a una persona durante todo un año calendario, el STLDI generalmente no incluye tantos beneficios, lo que implica menores costos mensuales de la prima.

¿Cómo han afectado las reglamentaciones federales al seguro a corto plazo de duración limitada?

La ACA no requiere que el STLDI incluya muchas de las protecciones para el paciente requeridas por la mayoría de las principales pólizas de seguro de salud y médico que se venden a las personas. Como no cubre tantos beneficios de salud, el STLDI generalmente cuesta menos que los planes de salud que cumplen con la ACA. Para ayudar a asegurar que los consumidores adquirieran el STLDI solo para cubrir los períodos sin cobertura, las normas entraron en vigencia en enero del 2016 y limitaron las pólizas de STLDI para brindar beneficios durante no más de tres meses.

Las normas definitivas se emitieron en agosto del 2018 para extender el período máximo de cobertura de una persona con una póliza del STLDI. Si bien el período de cobertura inicial debe ser inferior a 12 meses a partir de la fecha de inicio original, la póliza podría renovarse o extenderse hasta un máximo de 36 meses en total.

Consulta las normas definitivas (en inglés), publicadas por diversas agencias federales, para obtener información más detallada.

Crédito tributario del cuidado de salud para pequeñas empresas

¿Quién califica para el crédito tributario del cuidado de salud para pequeñas empresas?

El crédito tributario del cuidado de salud para pequeñas empresas está disponible para empresas que emplean el equivalente a 25 o menos empleados de tiempo completo (excluye al propietario) con una remuneración anual promedio menor que $50,000 por empleado si ofrecen cobertura a través del mercado del Programa de Opciones de Salud para Pequeños Negocios (SHOP, por sus siglas en inglés).

Si el empleador paga al menos 50% de los gastos de la prima del empleado, el crédito máximo para una empresa con fines de lucro es el 50% del costo del seguro de salud del empleador. El crédito máximo para una empresa sin fines de lucro y libre de impuestos es del 35%. El crédito se cobra en los impuestos anuales a los ingresos del empleador.

Exenciones de innovación del estado

Consulta más arriba la Sección 1332: ayuda del estado y exenciones de empoderamiento

Resumen de beneficios y cobertura (SBC)

¿Cuándo los empleadores deben brindar un Resumen de beneficios y cobertura a sus empleados?

La disposición del Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) se aplica a los empleados y dependientes de planes de salud domésticos individuales y de grupo. Aplica a todos los planes totalmente asegurados y autoasegurados, independientemente del estatus de derechos adquiridos. No aplica a los planes de Medicare o los planes para expatriados emitidos en los EE. UU.

Desde el 23 de septiembre del 2012, se requiere que las aseguradoras de salud y los planes de salud de grupo autoasegurados entreguen anualmente un documento estándar de SBC a todas las personas que se inscriben en una cobertura médica. Esto incluye la inscripción a mitad de año para los nuevos empleados y para aquellos que experimentan un evento de inscripción especial y/o "a solicitud" de una persona inscrita.

Generalmente, la fecha en la que se debe proporcionar el SBC depende del método de inscripción:

  • El SBC se debe proporcionar como parte de cualquier material de solicitud escrita, que el plan de salud o su emisor distribuye para la inscripción.
  • Si el plan de salud no distribuye los materiales de solicitud escrita para la inscripción, el SBC se debe distribuir antes del primer día en que el participante es elegible para inscribirse en la cobertura de seguro de salud para el participante y cualquier beneficiario.

En el caso de renovación o reemisión, si el emisor requiere los materiales de solicitud escrita para la renovación (impreso o en formato electrónico), debe proporcionar el SBC antes de la fecha en que se distribuye el material. Si la renovación o reemisión es automática, el SBC debe proporcionarse a más tardar 30 días antes del primer día del nuevo año de la póliza.

Si una persona inscrita solicita el SBC, debe proporcionarse en el término de siete días hábiles.

¿Qué es una "modificación sustancial" y cómo los empleadores comunican esto a los empleados?

Una modificación sustancial es cualquier cambio que un participante promedio consideraría un aumento o una reducción importante de los beneficios.

Si se realiza un cambio sustancial en un plan de salud durante el año del plan que no se muestra en el Resumen de beneficios y cobertura más reciente, se debe proporcionar una notificación al menos 60 días antes de la fecha de inicio del cambio.

Nota: Este plazo solo se aplica a los cambios que entran en vigencia durante el año del plan de salud.

Territorios de los Estados Unidos

¿Cómo se aplica la ACA en los territorios de los Estados Unidos, como U.S. Virgin Islands y Puerto Rico?

Algunos requisitos de la ACA se modificaron para los territorios (Puerto Rico, U.S. Virgin Islands, Guam, Samoa Americana y las Islas Marianas del Norte). Por ejemplo, la legislación proporcionaba financiamiento para establecer Mercados en los territorios, pero si un territorio se negaba a crear un Mercado, el límite del financiamiento de Medicaid aumentaba para ese territorio.

Conforme a la ACA, se considera que cualquier residente de los territorios tiene una cobertura esencial mínima, independientemente de si tiene cobertura de salud o no. Esto significa que pueden no ser elegibles para recibir la ayuda federal para las primas para adquirir la cobertura a través del Mercado, si hay una establecida en su territorio.

A partir del 16 de julio del 2014, las siguientes disposiciones de la ACA ya no aplican a los planes asegurados emitidos en los territorios de los Estados Unidos:

  • Cobertura requerida de beneficios de salud esenciales (EHB)*
  • Reembolsos de la tasa de pérdidas médicas (MLR)
  • Mandato del empleador (un territorio puede promulgar una disposición comparable conforme a su propia ley)
  • Emisión garantizada
  • Revisión de la tarifa*
  • Calificación comunitaria*
  • Fondo individual de riesgos*
  • Rutas y ajustes de riesgo*

* Solo aplica a los planes asegurados individuales y para grupos pequeños

Conoce más acerca de este tema

Informe W-2

¿Cuál es el requisito de informe W-2 para el valor de la cobertura de salud patrocinada por el empleador?

La ACA requiere que los empleadores que distribuyen 250* o más Formularios W-2 para el año fiscal incluyan el valor de la cobertura patrocinada por el empleador aplicable en el Formulario W-2 de cada empleado. Esto no se considera ingresos tributables y es solo para fines informativos.

Los empleadores que elijan no reportar esta información podrían estar sujetos a sanciones tributarias.

Consulta el modelo del IRS para el Formulario W-2 (en inglés).

* Es importante tener en cuenta que este requisito aplica a los empleadores que distribuyen 250 o más formularios W-2, no simplemente a los empleadores con 250 empleados o más. Un empleador de rotación frecuente, con un promedio de 200 empleados en un año calendario, puede enviar más de 250 formularios W-2 y, por lo tanto, deberá incluir esta información.

¿Qué se informa en el W-2, el total de las primas o solo lo que el empleado paga por la cobertura?

Se debe informar el total de la prima que muestre ambas contribuciones, la del empleado y la del empleador.

Períodos de espera

¿Cuál es la regla de la ACA sobre los períodos de espera para la inscripción?

La ACA prohíbe que los empleadores impongan períodos de espera para la inscripción que excedan los 90 días. Esta disposición aplica tanto a los planes de derechos adquiridos como para aquellos que no sean de derechos adquiridos.

Programas de bienestar e incentivos

¿Qué normas y reglamentaciones aplican a los programas de bienestar patrocinados por el empleador?

Muchos empleadores ofrecen programas de bienestar para ayudar a los empleados y sus familias a mejorar su salud. Además de fomentar la cultura de la salud, estos programas están diseñados para reducir los costos en el cuidado de la salud para los empleados y la compañía. Existen tres reglamentaciones federales que afectan a los programas de bienestar: la ley ACA, la Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades (ADA, por sus siglas en inglés) y la Ley de No Discriminación por Información Genética (GINA, por sus siglas en inglés).

Las reglamentaciones de la ACA aplican a todos los programas de bienestar que son, o forman parte de, planes de salud de grupo; las reglamentaciones de la ADA aplican a los programas de bienestar que incluyen consultas o exámenes médicos y las reglamentaciones de la ley GINA aplican a los programas de bienestar que solicitan información genética de sus empleados, cónyuges o dependientes.

La American Association of Retired Persons (AARP) cuestionó los límites de incentivo de las normas de la ADA y de la ley GINA de la EEOC por ser muy altos y potencialmente coactivos. El tribunal del distrito de Columbia indicó que los límites no estaban suficientemente justificados y emitió una orden para revocar las normas el 1 de enero del 2019 si no se emitía una aclaración o normas nuevas. La EEOC ha removido formalmente los límites de incentivo de la ADA y de la ley GINA, pero no ha proporcionado información sobre una fecha anticipada para nuevas normas. Los límites de incentivo de la ADA y de la ley GINA ya no están vigentes a partir del 1 de enero del 2019. Es importante tener en cuenta que las secciones restantes de las normas de la ADA y de la ley GINA (p. ej., las adaptaciones razonables de la ADA y el uso limitado de la información genética recopilada de la ley GINA) siguen vigentes.

Cumplir con un grupo de normas y reglamentaciones no asegura necesariamente el cumplimiento de todas las demás. Para obtener información detallada sobre los requisitos establecidos en la ACA, la ADA y la ley GINA y sobre cómo trabajan en conjunto y en qué se diferencian, consulta nuestra página Bienestar e incentivos.

¿Cuáles son los límites de incentivo máximo para los programas de bienestar?

Desde que las normas ADA y GINA entraron en vigencia, se impusieron límites a los incentivos en concordancia con múltiples conjuntos de normas; sin embargo, como se señala más arriba, los límites de incentivo de la ADA y la GINA ya no están vigentes a partir del 1 de enero del 2019. Las normas de la ACA sobre los límites de incentivo siguen vigentes.

 

ACA

La norma aplica a:

Todas las personas inscritas

Límite de incentivo* para los programas que no incluyen ayuda para dejar el tabaco

30%

Límite de incentivo* para los programas que incluyen ayuda para dejar el tabaco

50%

Basado en el costo total (participación del empleador y del empleado)

Basado en la cobertura individual de inscripción


El 30% de la cobertura familiar si participan el cónyuge y los dependientes

Incluido en el límite máximo

Programa de incentivos de bienestar

Frecuencia del incentivo

Programa de incentivos de bienestar: debe ofrecer la posibilidad de calificar al menos una vez por año


Programa participativo: sin requisitos

*Todos los incentivos ofrecidos a través de un programa de bienestar deben revisarse a efectos tributarios. Los incentivos generalmente están sujetos a impuestos, a menos que (1) se entreguen como crédito de la prima, (2) se depositen en una FSA/HSA/HRA o (3) sean premios de valor nominal (por ejemplo, bolígrafos o camisetas). Los incentivos en efectivo o como tarjeta de regalo siempre están sujetos a impuestos.