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Informed on Reform: Preguntas frecuentes

Obtén respuestas a tus preguntas sobre el panorama cambiante del cuidado de la salud.

Valor actuarial

¿Qué es la calculadora de valor actuarial y cómo se usa?

El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS, por sus siglas en inglés) creó el Valor actuarial (AV, por sus siglas en inglés) para determinar qué porcentaje de cobertura brindan los beneficios de los planes de seguros para grupos pequeños y de los planes individuales que no sean de derechos adquiridos. Este porcentaje determina las "categorías de plan" (o niveles de metal) de los planes de salud vendidos en el Mercado de seguro de salud y fuera de él.

  • El plan Bronce cubre el 60 por ciento del valor actuarial total de los beneficios del plan de salud
  • El plan Plata cubre el 70 por ciento del valor actuarial total de los beneficios del plan de salud
  • El plan Oro cubre el 80 por ciento del valor actuarial total de los beneficios del plan de salud
  • El plan Platino cubre el 90 por ciento del valor actuarial total de los beneficios del plan de salud

El HHS inicialmente permitió un rango de más o menos dos por ciento para cada categoría de plan; a partir del 1 de enero de 2018, los planes tienen permitida una variación mínima de -4 y +2 puntos porcentuales (existen excepciones para ciertos planes bronce).

A menudo se confunde la calculadora AV con la calculadora de Mínimo valor (MV). La calculadora AV se usa solo para determinar el valor actuarial de planes asegurados individuales y de grupos pequeños con el fin de diferenciar el nivel de cobertura que ofrecen. La calculadora MV se usa para determinar si los planes de grupo patrocinados por el empleador cumplen con los estándares de valor mínimo del mandato del empleador. Obtén más información sobre la calculadora MV bajo el título Valor mínimo en esta página de preguntas frecuentes.

Las metodologías y la calculadora AV están disponibles en el sitio web de CMS. Es importante tener en cuenta que hay versiones para cada año de cobertura de salud desde que las regulaciones entraron en vigencia en 2014.

Simplificación administrativa

¿Cuáles son las reglamentaciones de Simplificación administrativa que se definen en ACA y quién debe cumplir con estas disposiciones?

Las normas y pautas de simplificación administrativa están destinadas a crear un nivel de uniformidad en los estándares electrónicos que, en definitiva, debería hacer que el sistema de cuidado de la salud sea más eficiente al reducir las cargas administrativas de todas las partes. Las normas se aplican específicamente a las transacciones de información electrónica entre aseguradoras, profesionales del cuidado de la salud, bancos e instituciones financieras.

Las disposiciones incluidas en esta iniciativa afectan a las partes de manera diferente. No afectan directamente a los consumidores. Afectan mayormente a profesionales del cuidado de la salud, aseguradoras de la salud, centros de procesamiento y bancos. Debajo se encuentra la lista de disposiciones que tienen efectos directos en determinados empleadores, según cómo financian sus planes de salud.

Transferencia de fondos electrónicos y transacciones de avisos de pago

Actualmente, y en la mayoría de los casos, la información de aviso de pago electrónico y de pago del cuidado de la salud que los planes de salud envían a los profesionales del cuidado es revisada por los bancos y centros de procesamiento en diferentes formatos a través de diferentes redes. A partir del 1° de enero de 2014, el HHS estableció que los planes de salud usen un formato de archivo uniforme para transmitir los pagos electrónicos de financiación del cuidado de la salud a instituciones financieras. Las nuevas normas operativas facilitarán a los profesionales del cuidado de la salud asociar un pago con el aviso de envío correspondiente.

Con el aumento de la eficiencia en el pago de reclamos, los empleadores deberían observar más transparencia en tiempo real en el flujo de fondos. Sin embargo, no esperamos que los empleadores tengan que tomar medidas específicas para cumplir con esta disposición.

Identificador del plan de salud

El Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) requiere que todos los planes de salud obtengan un identificador único de diez dígitos de una agencia patrocinada por el gobierno. El Identificador del plan de salud (HPID, por sus siglas en inglés) está destinado a simplificar las transacciones electrónicas entre compañías de seguro, administradores, profesionales del cuidado de la salud e instituciones financieras.

La ley requiere que los planes de salud de grupo o los empleadores autofinanciados obtengan sus propios HPID. Los planes totalmente asegurados no deben hacer nada para cumplir con esta regulación, ya que la compañía aseguradora tiene su propio identificador.

En 2014, el HHS anunció que retrasaría la aplicación de las regulaciones relacionadas al HPID hasta nuevo aviso y, el 18 de diciembre de 2018, el HHS emitió las normas propuestas para anular oficialmente la adopción de HPID.

Límites anuales

¿Cuáles son los límites anuales y máximos de por vida restringidos conforme a ACA?

Conforme a ACA, se prohibió el límite de por vida al costo de los beneficios esenciales de salud, conocido como límite máximo de por vida. ACA también eliminó gradualmente los límites de costos anuales sobre el valor de los beneficios esenciales de salud, conocidos como límites anuales en dólares, que aumentan anualmente para todo plan de seguro de salud para empleadores y los nuevos planes de seguro de salud individual. Los límites anuales en dólares terminaron para la mayoría de los planes de salud en 2014.

ACA permite ciertos límites, como el costo de la visita por hora y el número de visitas en determinado período de días. Por ejemplo, una persona puede tener un límite de tres visitas por año, pero sin límite de costos por visita.

Los límites anuales y de por vida están permitidos para beneficios de salud no esenciales.

Encuentra más información sobre límites anuales

Apelaciones

¿Qué indica la ACA sobre las apelaciones?

Según la ACA, el proceso de apelación debe incluir una apelación externa. La revisión debe cumplir con la ley de revisión externa del estado. Si no existe una ley estatal de revisión externa, las compañías de seguro de salud deben tener organizaciones independientes que cumplan con las normas federales para revisar sus apelaciones. Cigna cumple con las normas federales de revisión externa.

Planes de salud para asociaciones

¿Qué son los Planes de salud para asociaciones (AHP, por sus siglas en inglés)?

Existen asociaciones de diferentes tipos (por ejemplo, profesional, fraternal, comercial) que a menudo pueden cubrir la cobertura de salud de grupo de los miembros de la asociación. En este acuerdo, una empresa pequeña podría simplificar potencialmente las cargas administrativas y financieras que tendría si tuviera que cubrir su propio plan de salud para empresas pequeñas. Las leyes estatales de seguro permiten a las compañías de seguro ofrecer pólizas de seguro de salud de grupo a las asociaciones (si la asociación cumple con los criterios establecidos) y a varios acuerdos de bienestar de empleadores múltiples (MEWA, por sus siglas en inglés). Sin embargo, la mayoría de los estados no permiten que las asociaciones o los MEWA autoaseguren sus beneficios de salud.

La ley federal también tiene algunos efectos en estos acuerdos.

¿Cómo han afectado las regulaciones federales a los planes de salud para asociaciones?

En septiembre de 2011, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) publicaron una guía que, entre otras cosas, consideraba los planes asegurados de salud de grupo, con la participación de las asociaciones de individuos (p.ej., asociaciones de profesionales afines, de fraternidad, comerciales/empresariales) como seguros individuales y de grupos pequeños, sujetos a los requisitos de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio para la cobertura individual, que incluye la calificación comunitaria.

En junio de 2018, el Departamento de trabajo (DOL, por sus siglas en inglés) finalizó las regulaciones que permiten a múltiples empleadores, y ahora también a determinados trabajadores independientes, unirse para formar asociaciones consideradas como un único empleador para fines de ERISA. Esto permitirá que las asociaciones de individuos se consideren como un único gran empleador, evitando así las protecciones individuales y de grupo pequeño conforme a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (principalmente, el requisito de cobertura de clasificación de la población). Específicamente, se considerará al AHP como un plan de salud de grupo y no como un plan de empleador. Sin embargo, estos cambios regulatorios federales no invalidan las leyes estatales, que determinan principalmente si las asociaciones pueden ofrecer planes de salud asegurados o autoasegurados a sus participantes.

Para más información, consulta las normas definitivas del Departamento de trabajo.

Impuesto "Cadillac"

¿Qué es el "Impuesto Cadillac"?

El impuesto "Cadillac" es un impuesto deducible anual permanente del 40 por ciento que se aplica a empleadores que ofrecen beneficios de alto costo mediante un plan de salud de grupo patrocinado por el empleador. Siguiendo los cambios realizados en enero de 2018, la fecha de inicio se ha pospuesto hasta el 2022. Para más información, consulta nuestra alerta de noticias.

La Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA, por sus siglas en inglés) determina a qué beneficios debe aplicarse el impuesto. Esta norma incluye:

  • toda cobertura patrocinada por el empleador
  • primas
  • cuentas de gastos flexibles
  • cuenta de reembolso de salud
  • cuenta de ahorros para la salud
  • cobertura complementaria

El empleador debe calcular el impuesto y comunicárselo al administrador del plan, el cual paga el impuesto al Servicio de impuestos internos.

En el 2018, las cantidades límite propuestas originalmente para los beneficios que se rigen con el impuesto eran de $10,200 para cobertura individual y $27,500 para cobertura familiar. Existen límites de beneficios mayores para jubilados y personas de trabajos de alto riesgo ($11,850 para cobertura individual y $30,950 para otras coberturas). Todas estas cantidades se ajustarán antes de que el impuesto entre en vigencia en el 2022 y se indexarán en los próximos años.

Los beneficios de cuidado de la salud a largo plazo, discapacidad, accidente, visión, dental y los planes de salud para expatriados ofrecidos por los Estados Unidos no están incluidos en el impuesto "Cadillac".

Más información en inglés en el Folleto informativo del Impuesto "Cadillac"

Costos compartidos

¿Qué son los límites de costos compartidos?

Los límites de costos compartidos se implementaron en 2014. Estos límites aplican a planes de salud de grupo, sin importar su tamaño o aseguradora, a menos que tengan estatus de derechos adquiridos conforme a ACA.

Todos los copagos, deducibles y coseguros dentro de la red para los beneficios de salud esenciales (EHB, por sus siglas en inglés) cubiertos por el mismo plan de salud o póliza de seguro, independientemente del proveedor (p. ej., médico, salud mental y abuso de sustancia (MHSA), medicamentos recetados, visión y dental no exceptuados), deben acumularse hasta alcanzar un máximo OOP.

Para más información sobre los límites actuales, visita la página de límites de costos compartidos.

Visita la página de costos compartidos

Más preguntas sobre este tema

Desembolso máximo

Cobertura para dependientes

¿Cuáles son las normas para extender la cobertura para dependientes hasta los 26 años?

Desde el 2010, ACA ha requerido que todos los planes de salud ofrezcan cobertura sin límites a los dependientes hasta que cumplan 26 años*.

Esta norma aplica a todos los planes de seguro de salud, incluidos los beneficios médicos, de salud del comportamiento y de farmacia. La norma no aplica a los "beneficios exceptuados" de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés), como los beneficios de visión o dentales que se ofrecen por separado de los beneficios médicos de la salud.

Se requiere que los planes de salud para empleados reembolsen los gastos de atención médica a cualquiera de los dependientes cubiertos hasta que cumplan 26 años o la fecha de cancelación programada determinada por el plan (p. ej., a fin de mes o al final del año siguiente al cumpleaños número 26). Los cónyuges e hijos de dependientes no son elegibles a menos que el plan de salud ya los haya cubierto.

Para los fines de este requisito, un dependiente es un hijo, hija, hijastro, hijastra o hijo adoptivo elegible del contribuyente. Los adultos jóvenes califican para esta cobertura incluso si son elegibles para recibir cobertura de su propio empleador, ya no viven con sus padres, no dependen de la declaración de impuestos de sus padres y/o ya no son estudiantes. Tanto los adultos jóvenes casados como los solteros pueden calificar para recibir la extensión de cobertura para dependientes, aunque esa cobertura no se extiende al cónyuge o hijos del joven adulto. Los estados civil, militar o estudiantil no afectan la elegibilidad de los dependientes.

La ACA requiere que se trate a los dependientes adultos como a todos los demás dependientes. Por ejemplo, los empleadores no pueden cobrar más por dependientes adultos.

*Algunos estados exigen que las pólizas de seguro ofrezcan cobertura para dependientes mayores de 26 años; Estas normas y las restricciones asociadas se aplican después de los 26 años.

¿Pueden las personas usar los fondos de su cuenta de gastos flexibles, de su cuenta de reembolso de salud y de su cuenta de ahorros para la salud para los dependientes hasta los 26 años de edad?

Sí, las personas pueden usar dinero de su cuenta de reembolso de salud y cuentas de gastos flexibles en niños dependientes (hasta los 26 años, o cuando finaliza la cobertura de su plan de salud, después de su cumpleaños).

Según ACA, el empleador tiene la opción de ofrecer cobertura de cuenta de gastos flexibles a dependientes. Aconsejamos al cliente que consulte con su asesor legal.

Debido a que las cuentas de ahorros para la salud (HSA) deben seguir las normas del Servicio de impuestos internos (IRS), los individuos no pueden usar los fondos de la HSA para los dependientes cubiertos, a menos que sean reclamados como dependientes en la declaración de impuestos federales a los ingresos del individuo. Si el niño dependiente de un adulto no aparece como dependiente tributario, todas las distribuciones de HSA para ese niño serán tributables y estaría sujeta a una multa del IRS. En esta situación, el niño adulto puede abrir su propia cuenta de ahorros de la salud y contribuir con el máximo familiar permitido por el plan de salud.

Mandato del empleador

¿Qué es el mandato del empleador?

El mandato del empleador requiere que los empleadores con 50 o más empleados de tiempo completo ofrezcan cobertura médica "asequible" que brinde un "valor mínimo" (que cubra al menos 60 por ciento de los costos totales) al 95 por ciento de los empleados de tiempo completo y a sus hijos de hasta 26 años de edad o deberán pagar multas. La disposición del mandato del empleador no es válida para los empleados de medio tiempo del empleador.

Para más información sobre estos requisitos, visita la página del Mandato del empleador

¿Cuáles son las multas en el 2018 si los empleadores no ofrecen cobertura?

Las multas para el 2019 aún no se han publicado. Las multas para el 2018 son las siguientes:

Si no se ofrece cobertura de salud a los empleados de tiempo completo Y algún empleado de tiempo completo recibe prima de asistencia del gobierno federal, la multa al empleador es la menor entre estas:

  • $2,320 anuales por cada empleado de tiempo completo menos 30

Si no se ofrece cobertura de salud a los empleados de tiempo completo PERO algún empleado de tiempo completo recibe prima de asistencia del gobierno federal, la multa al empleador es la menor entre estas:

  • $3,480 por cada empleado que reciba ayuda de primas; o
  • $2,320 por empleado por cada empleado de tiempo completo menos 30

Conoce más acerca del Mandato del empleador

¿Qué informes deben completar los empleadores para confirmar su cumplimiento con el mandato del empleador?

Los empleadores con 50 o más empleados de tiempo completo o equivalentes de tiempo completo deben informar al Servicio de impuestos internos (IRS) y a sus empleados sobre la cobertura ofrecida durante el año calendario anterior. Las personas necesitarán esta información cuando presenten sus declaraciones de impuestos. Deben conservar sus formularios, una vez recibidos, con sus registros de impuestos.

Conoce más acerca de los Requisitos de reportes

Períodos de espera para la inscripción

Ver los períodos de espera a continuación

Beneficios de salud esenciales

¿Qué son los Beneficios de salud esenciales?

Los Beneficios de salud esenciales (EHB) son un conjunto esencial de servicios para el cuidado de la salud que la mayoría de los planes de salud de grupo pequeño o individual totalmente asegurados deben cubrir. Estos servicios corresponden a un conjunto de diez categorías que se pueden ampliar aún más según las regulaciones específicas del estado:

  1. Servicios ambulatorios al paciente
  2. Servicios de emergencia
  3. Hospitalización
  4. Cuidado de maternidad y del recién nacido
  5. Servicios de salud mental y de trastorno por uso de sustancias (incluido el tratamiento de salud del comportamiento)
  6. Medicamentos con receta
  7. Servicios y dispositivos de habilitación y rehabilitación
  8. Servicios de laboratorio
  9. Manejo de enfermedades crónicas y servicios preventivos y de bienestar
  10. Servicios pediátricos, incluidos cuidado oral y de la visión

Cuando se ofrece cualquiera de estos servicios en un plan de salud de proveedores dentro de la red, los gastos de desembolso de los clientes se limitan año tras año (un límite establecido por el gobierno federal para que el cuidado de la salud sea más asequible). Cualquier plan de salud que cubra los EHB debe cubrir estos beneficios sin límites anuales o máximos de por vida. Esto incluye los planes autoasegurados y los planes de grupos grandes (de 51 empleados o más).

Para más información, visita la página de EHB

Beneficios exceptuados

¿Qué son los "beneficios exceptuados"?

Planes asegurados

  • Los beneficios de seguro dental y de la visión ofrecidos por una póliza de seguro independiente de otra cobertura médica son "beneficios exceptuados", y no están sujetos a las disposiciones de ACA, como el mandato de beneficios de salud esenciales (EHB).
  • Los beneficios dentales y de la visión que se incorporen al plan médico asegurado no son "beneficios exceptuados" y por lo tanto están sujetos al requisito de EHB de la ACA.

Planes autofinanciados

  • Los beneficios de seguro dental y de la visión se consideran "beneficios exceptuados" solo si los individuos pueden elegir o rechazar por separado los beneficios dentales y de la visión.
  • Los beneficios de seguro dental y de la visión no se consideran "beneficios exceptuados" si los empleados que se inscriben en un seguro médico obtienen automáticamente los beneficios dentales y de la visión.

Intercambio/Mercado

¿Qué es un Intercambio o Mercado?

La ACA requiere un Intercambio de seguros de salud, también conocido como Mercado de Seguros Médicos, para establecerse en cada estado. El Intercambio o Mercado permite a las personas y a las pequeñas empresas adquirir seguros de salud a través de sus gobiernos estatales y/o federales. Mientras cada estado puede tener un nombre diferente para su mercado estatal, el Intercambio federal se llama el Mercado de Seguros Médicos.

Los intercambios ofrecen a los individuos planes de salud estándar con cinco niveles de cobertura que van desde el 60 por ciento hasta el 100 por ciento de los gastos cubiertos. La finalidad de este programa es ayudar a que los seguros de salud sean más asequibles para aquellos que son elegibles para el subsidio de prima federal (ayuda financiera).

Para más información, visita la página de intercambios

¿Qué es el Aviso de opciones de cobertura del empleado, también conocido como Aviso de intercambio del empleado?

Los empleadores sujetos a la Ley de Normas Justas de Trabajo (FLSA, por sus siglas en inglés) están obligados a proporcionar un único aviso a todos los empleados que indique si se ofrece o no la cobertura médica a todos sus empleados. El aviso debe brindar información sobre el Mercado y explicar cómo un empleado puede ser elegible para un subsidio de prima disponible a través del Mercado si no son elegibles para la cobertura o el plan del empleador no cumple con ciertos requisitos.

Estos requerimientos entraron en vigencia en octubre del 2013 y establecían que los empleadores proporcionen este aviso de opciones de cobertura durante el nuevo proceso de contratación. El Departamento de Trabajo tiene ejemplos de avisos, disponibles en inglés y en español.

Haz clic aquí para más información en inglés.

Crédito Tributario de la Prima Federal

¿Qué es el crédito tributario de la prima federal?

Un crédito tributario de la prima federal está disponible para las personas elegibles para cubrir el costo de la cobertura del seguro adquirido a través de un mercado o intercambio del gobierno. Para ser elegible, el ingreso familiar de un individuo debe estar entre 100 por ciento y 400 por ciento del índice federal de pobreza, y al individuo:

  • No se le ofrece cobertura esencial mínima por parte de un empleador, o
  • Se le ofrece una cobertura esencial mínima, pero esta es (i) inasequible (es decir, el costo de cobertura excede el límite anual del ingreso familiar de los empleados) o (ii) no brinda el valor actuarial mínimo requerido (la parte de los costos de beneficio totales permitidos del plan es menor al 60 por ciento).

Conoce más acerca de este tema

Tarifas e impuestos

¿Qué tarifas e impuestos necesitan consultar y manejar los empleadores conforme a la ACA?

La ACA establece diversas tarifas e impuestos para ayudar a financiar la extensión de programas y servicios. Los empleadores son responsables de algunos de estos, ya sea que directamente paguen nuevas tarifas e impuestos o administren los pagos a través de retenciones al impuesto del empleado.

Impuesto "Cadillac"

Consulta arriba el Impuesto "Cadillac"

Comparative Effectiveness Research Fee (CERF)

Esta tarifa anual se aplica a los planes de salud asegurados y autoasegurados con años del plan que comienzan en o después del 2 de octubre de 2011. La tarifa anual financiará parcialmente las investigaciones y evaluaciones del Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI), que tiene como objetivo determinar la efectividad de varios tipos de servicios médicos que cuidan, manejan, diagnostican o previenen enfermedades o lesiones.

Las aseguradoras pagarán la tarifa de los planes asegurados y lo incorporarán en sus cargos. Los empleadores serán responsables de pagar la tarifa de los planes autoasegurados. Este continuará hasta el 30 de septiembre del 2019, con el pago final en el 2020.

Consulta la página de tarifas e impuestos

Pago del CERF/ Tabla de vencimientos

Tarifa de la industria de seguro de salud

Tarifa de la industria de seguro de salud es una tarifa para las aseguradoras de salud (incluidas las HMO) que comenzó en $8 mil millones en 2014 y continuó aumentando anualmente hasta llegar a un estimado de $ 14.3 mil millones en 2018. Después del 2018, incrementará con el crecimiento de las primas. La tarifa aplica solo para empresas aseguradas y se basará en la parte de cada aseguradora de la base gravable de la prima del seguro de salud (entre todos los riesgos de salud de las aseguradoras de Estados Unidos).

En diciembre del 2015, la tarifa se suspendió para el 2017. Se restableció para el 2018, pero se suspendió nuevamente para el 2019.

Consulta la página de tarifas e impuestos

Tarifa de reaseguro

La Tarifa de reaseguro caducó en 2016, con los pagos finales en 2017. Sumó en total $25 mil millones, que se recaudaron durante un período de tres años desde 2014 hasta 2016. La mayoría del dinero se utilizó para disminuir el efecto de selección adversa en el mercado individual. La tarifa aplicaba para los principales planes médicos comerciales asegurados y autoasegurados. Las aseguradoras de salud eran responsables por la tarifa en los planes asegurados. Para los planes autoasegurados, los empleadores pagaban la tarifa.

Empleados de tiempo completo

¿Cómo se calcula el estado de un empleado de tiempo completo conforme a la ACA?

El mandato del empleador requiere que los "grandes empleadores" (es decir, empleadores con 50 o más empleados o equivalentes de tiempo completo) ofrezcan cobertura de cuidado de salud asequible que brinde un valor mínimo a todos los empleados de tiempo completo y sus dependientes (hasta el final del mes en el cual el dependiente cumpla 26 años).

Un empleado de tiempo completo es aquel que trabaja 30 horas promedio por semana. Para muchos empleados, es fácil determinar si son de tiempo completo, pero para los empleados que tienen horarios variables, los empleadores pueden usar uno de los métodos "safe harbor" descritos en el Treasury Notice 2012-58. Los empleadores deben consultar con su asesor legal para manejar las situaciones específicas a sus empleados.

Planes de derechos adquiridos

¿Qué son los planes de derechos adquiridos?

Un plan de derechos adquiridos es un plan de salud de grupo que estaba en vigencia cuando la ACA se convirtió en ley el 23 de marzo de 2010.

Los planes de derechos adquiridos no tienen que seguir muchas de las disposiciones de la ACA mientras permanecen con derechos adquiridos, como el requisito de cubrir servicios de cuidado preventivo sin costo para el empleado.

Los planes permanecen con derechos adquiridos indefinidamente a menos que las compañías:

  • Disminuyan significativamente los beneficios
  • Aumenten los costos para sus empleados
  • Disminuyan el monto que el empleador paga en relación a los beneficios

Los empleadores pueden mantener el estado de derechos adquiridos aunque:

  • Cambien el financiamiento del plan de autoasegurado a totalmente asegurado
  • Cambien de compañía de seguros si esta ofrece la misma cobertura

Los planes de seguro de salud asegurados regulados por convenio colectivo están sujetos a una norma especial de derechos adquiridos. No tienen que seguir ninguna reforma de seguro de salud propuesta por la ACA hasta que finalice el último acuerdo regulado por convenio colectivo conforme al plan de salud vigente el 23 de marzo del 2010. En este punto, se aplicarían otras normas de derechos adquiridos de la ACA.

¿Qué se considera un aumento significativo de los costos de desembolso?

Si un plan cambia un copago, un deducible o un desembolso máximo por un monto que excede la inflación médica en un 15% desde el 23 de marzo del 2010, perderá su estado de derechos adquiridos. Los empleadores pueden seleccionar el factor inflación médica de cualquier mes en el período de 12 meses anterior a la fecha de vigencia del cambio.

El factor inflación médica desde diciembre del 2018 es del 25.43%. Para la atención médica, se calcula en base al índice de precios al consumidor (CPI, por sus siglas en inglés) y se actualiza mensualmente. Los empleadores pueden acceder mensualmente a los datos del CPI a través del sitio web de la Oficina de Estadísticas Laborales y seleccionar “U.S. Medical Care, 1982-84=100-CUUR0000SAM”. Para determinar la inflación médica, simplemente se divide cualquier monto que aparezca en el período de 12 meses anterior a la fecha de inicio del cambio por 387.142 (el monto de marzo del 2010).

Por ejemplo, si un empleador quiere aumentar su deducible del plan de $500, basado en la tasa de inflación médica de diciembre del 2018 más el 15% (40.43%), el deducible máximo permitido para mantener el estado de derechos adquiridos sería de $702.15. Si el nuevo deducible fuera mayor, se consideraría un aumento significativo y se perdería el estado de derechos adquiridos.

Emisión garantizada

¿Qué es la emisión garantizada?

Las aseguradoras de salud deben aceptar a todas las personas y empleadores que soliciten cobertura de cuidado de salud. Esta disposición aplica para una cobertura de cuidado de salud individual, asegurada y que no sea de derechos adquiridos, y para una cobertura de grupos pequeños y grandes. Los emisores deben ofrecer todos los productos que están aprobados para la venta.

La emisión garantizada no aplica para planes de salud asegurados en los territorios de los Estados Unidos (Puerto Rico, U.S. Virgin Islands, Guam, Samoa Americana y las Islas Marianas del Norte).

¿Qué es la Renovación garantizada?

Las aseguradoras de salud deben renovar todas las coberturas de seguro en el mercado individual y de grupo si estos eligen renovar. Esta disposición conforme a la ACA aplica para la cobertura individual, totalmente asegurada, que no sea de derechos adquiridos y tanto para grupos pequeños como grandes. Sin embargo, ya aplica para todos los planes de grupo (incluidos los planes autoasegurados y los de derechos adquiridos) conforme a la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA).

Las únicas excepciones a esta regla de la ACA son situaciones como la falta de pago de las primas o fraude.

La emisión garantizada no aplica para planes de salud asegurados en los territorios de los Estados Unidos (Puerto Rico, U.S. Virgin Islands, Guam, Samoa Americana y las Islas Marianas del Norte).

Cuenta de ahorros para la salud

¿La ACA permite que las cuentas de ahorros para la salud cubran los gastos de los dependientes?

Conforme a la ACA, si un dependiente no aparece en la declaración de impuestos federales a los ingresos del propietario de la Cuenta de ahorros para la salud (HSA, por sus siglas en inglés), no se permiten reembolsos para los gastos de ese dependiente y podría incurrir en sanciones tributarias si esto ocurre. Hijos adultos dependientes que no sean dependientes en la declaración de impuestos pueden abrir sus propias cuentas de ahorros de la salud y contribuir con el máximo familiar permitido por el plan médico.

Mandato individual y requisitos de reportes

¿Cuál es el mandato individual? ¿Todavía está vigente?

Desde el 1 de enero del 2014 hasta el 31 de diciembre del 2018, se requería que casi todas las personas adquirieran y conservaran una "cobertura esencial mínima" o pagarían una multa. A partir del 1 de enero del 2019, el mandato se ha revocado eficazmente debido a la Ley de Empleos y Reducción de Impuestos que anula la penalidad.

¿Qué reportes se requieren para las personas?

Las aseguradoras, al igual que los empleadores que adquieran planes de salud de grupo autoasegurados, deben proporcionar al Servicio de Impuestos Interno (IRS) y a cada individuo cubierto con información sobre si tienen cobertura esencial mínima durante cada mes del año.

Mientras que la multa del mandato se redujo a $0, los requisitos de reportes individuales permanecen vigentes conforme a la ACA. Esto significa que las personas deben continuar reportando la cobertura de seguro de salud en la declaración de los impuestos federales.

Lee más sobre este tema en nuestra página de Requisitos de reportes

Planes internacionales y para expatriados

¿Cómo influye la ACA en los planes internacionales y para expatriados?

Basado en la legislación de diciembre del 2014:

  • Los planes para expatriados emitidos en los EE. UU. están exentos de la mayoría de las reformas de mercado ACA como el requisito de proporcionar un Resumen de Beneficios y Cobertura, el requisito de ofrecer cobertura de salud a dependientes hasta los 26 años es una excepción significativa a esas exenciones
  • Los planes para expatriados emitidos en los EE. UU. se consideran una cobertura esencial mínima que cumple con el mandato individual y se consideran planes elegibles para los propósitos del mandato del empleador
  • Los planes para expatriados emitidos en los EE. UU. están exentos de la tarifa del seguro de salud después del 2015, la tarifa del reaseguro, CERF, y también del impuesto Cadillac.

Medicaid

¿Cómo influye la ACA en la elegibilidad de Medicaid?

Conforme a la ACA, la elegibilidad de Medicaid se extiende a un 133 por ciento del índice federal de pobreza para aquellos estados que elijan extender el nivel de elegibilidad. Los subsidios estarán disponibles para familias e individuos con un ingreso familiar superior al 400 por ciento del índice de pobreza, que disminuye gradualmente a medida que aumentan los niveles de ingresos.

Deducción de impuestos a los ingresos por gastos médicos

¿Cómo influye la ACA en la deducción de impuestos a los ingresos por gastos médicos?

El monto de los gastos médicos requerido para solicitar una deducción de impuestos por gastos médicos en la declaración de impuestos federales aumentó del 7.5 por ciento al 10 por ciento del ingreso anual.

  • Menores de 65 años: vigente desde el 1 de enero del 2013
  • Persona o cónyuge de 65 años o más: vigente desde el 1 de enero de 2019

Tasa de pérdidas médicas

¿Cuáles son los requisitos mínimos para la tasa de pérdidas médicas (MLR, por sus siglas en inglés)?

Conforme a la ley de reforma del cuidado de la salud, las aseguradoras de salud tienen que gastar al menos 80 por ciento (para individuos y grupos pequeños) o el 85 por ciento (para grupos grandes) de las primas de sus pólizas en reclamos en un estado determinado. Si su índice de pérdidas médicas (reclamos sobre primas) es menor que el porcentaje requerido, la diferencia debe pagarse como un reembolso a los asegurados individuales y de grupo.

Los reembolsos se basarán en la MLR para un grupo de pólizas conocidas como "bloque" o "celda". Un bloque se define por lo siguiente:

  • Segmento: Individuo, grupo pequeño o grupo grande
  • Compañía: La entidad legal que emite la cobertura (p. ej., Cigna Health and Life Insurance Company) y
  • Estado: El estado donde se emitió la póliza

Los planes médicos limitados tienen una fórmula diferente para calcular la tasa de pérdidas médicas debido a las características únicas de estos planes.

Para más información, visita nuestras preguntas frecuentes sobre reembolsos MLR

Período sin cobertura de Medicare Parte D

¿Cómo han influido las regulaciones federales en el período sin cobertura de Medicare Parte D, conocido como el “Donut hole”, en los adultos mayores?

La ACA gradualmente termina con el período sin cobertura entre 2010 y 2020 al establecer un coseguro cada vez más bajo para medicamentos genéricos y al brindar cobertura para medicamentos de marca (con descuentos de las compañías farmacéuticas) en dicho período. La Ley de Presupuesto Bipartidista del 2018 aceleró el cierre del período sin cobertura y disminuyó las contribuciones al 25 por ciento para el 2019 en lugar del 2020. También aumentó el descuento de las recetas de las compañías farmacéuticas en esta fase final, desde el 2019, de 50 por ciento a 70 por ciento, con el plan responsable del 5 por ciento. El 70 por ciento de descuento del fabricante contará para los gastos de desembolso del beneficiario.

El subsidio federal para los medicamentos de Medicare Parte D del 28 por ciento se ha mantenido, pero un empleador ya no puede deducirlo como gasto comercial, desde el 1 de enero del 2013.

Cobertura esencial mínima

¿Qué califica como una cobertura esencial mínima?

Se requería una cobertura esencial mínima bajo el mandato individual; sin embargo, desde el 2019, la multa para el mandato se anuló. En años anteriores, la siguiente cobertura calificaba como cobertura esencial mínima:

  • Cobertura elegible de seguro de salud patrocinada por el empleador
  • Plan de salud individual
  • Plan de salud de derechos adquiridos
  • Planes Medicare Parte A y Medicare Advantage
  • Medicaid
  • Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP, por sus siglas en inglés) (o un programa calificado como similar a CHIP)
  • TRICARE (sistema de salud militar)
  • Asuntos de los veteranos
  • Otra cobertura que pueda designar el Departamento de Salud y Servicios Humanos
  • Cobertura adquirida a través de un intercambio de seguros estatal o un intercambio federal
  • Cobertura para expatriados emitida en EE. UU.

Valor mínimo

¿Qué es la calculadora de valor mínimo y cómo se usa?

La calculadora de valor mínimo (MV, por sus siglas en inglés) ayuda a determinar si un plan de salud de grupo patrocinado por el empleador cumple con el estándar de valor mínimo del 60 por ciento de cobertura en beneficios de salud dentro de la red. El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) creó la calculadora de MV para ayudar a garantizar que los grandes empleadores aplicables cumplan con este estándar mínimo de cobertura conforme a las regulaciones del Mandato del empleador. La calculadora y las metodologías se pueden encontrar en el sitio web de CMS.

Los empleadores con 50 o más empleados de tiempo completo, independientemente del estatus de derechos adquiridos o del acuerdo de financiación, deben ofrecer una cobertura de cuidado de salud "asequible" que brinde un "valor mínimo" a todos los empleados de tiempo completo y sus hijos dependientes hasta el final del mes en el cual el hijo dependiente cumpla 26 años, o los empleadores podrían enfrentar posibles sanciones.

Para más información, visita la página Mandato del empleador

Requisitos de no discriminación

¿Cuáles son los requisitos de no discriminación de la Sección 1557?

Según la Sección 1557 de la ACA, no se puede negar, cancelar, limitar o rechazar una cobertura a una persona según su raza, color, nacionalidad, género, edad o discapacidad. La norma definitiva tiene un amplio alcance y entró en vigencia el 18 de julio de 2016. Se solicitó que los planes de salud de grupo afectados que requerían cambios en el diseño de los beneficios cumplieran en el primer día del plan o en el comienzo del año de la póliza a partir o después del 1 de enero del 2017.

Generalmente, los requisitos clave que afectan los planes y servicios de salud incluyen:

  • Extensión de la protección para personas transgénero
  • Publicación de "mensajes" que ofrecen asistencia idiomática para personas con dominio limitado del inglés
  • Frecuentes "Anuncios" ofreciendo asistencia de comunicación para personas con discapacidades
  • Procedimientos de quejas para personas que creen haber sido víctimas de discriminación en su cuidado de la salud o en su cobertura de cuidado de la salud

La norma afecta a los mercados federales y estatales, a todos los proveedores de cuidado de la salud y emisores de seguros de salud, y cualquier actividad o programa de salud que reciba ayuda financiera del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), incluidos los planes de salud patrocinados por el empleador. Para más información, visita nuestra página de requisitos de no discriminación.

¿Cómo los planes de salud de grupo se ven afectados por los requisitos de no discriminación de la Sección 1557?

Planes de salud asegurados: Todos los planes de salud asegurados proporcionados por los emisores de seguros que reciben ayuda federal deben cumplir con la Sección 1557.

Planes de salud autoasegurados: La Sección 1557 no se aplica a planes autoasegurados, excepto cuando el propósito del patrocinador del plan es proporcionar cuidado de la salud, seguro de salud o algún otro servicio de salud (incluidos hospitales, clínicas, hospicios, centros de cuidado, compañías de seguro de salud y subsidios para intercambios de seguros de salud). Tampoco se aplica a compañías que reciben ayuda financiera federal a través del HHS, independientemente de su tipo de negocio.

Además, la Comisión para la Igualdad de Oportunidades en el Empleo (EEOC, por sus siglas en inglés) requiere que todos los planes autoasegurados (independientemente de si están cubiertos por la Sección 1557) cumplan con los requisitos de no discriminación similares conforme al Título VII de la Ley de Derechos Civiles de 1964.

Desembolso máximo

¿Cuál es el desembolso máximo individual integrado?

A partir del 1 de enero de 2016, los planes que tienen un límite de desembolso (OOP, por sus siglas en inglés) que es mayor que el OOP máximo individual de la ACA, deben aplicar un límite de OOP individual "integrado" para cada persona inscrita en la cobertura familiar. Esto significa:

  • Una vez que la persona alcance el límite de OOP individual integrado, se deben reembolsar al 100% todos los gastos cubiertos para esa persona, incluso si no se ha alcanzado el límite de desembolso familiar;
    O
  • Una vez que se alcance el límite de OOP familiar, el plan debe pagar el 100% de todos los gastos para cada persona cubierta, independientemente de lo que cada una haya acumulado en gastos de OOP.

Para conocer los límites actuales, visita la página de costos compartidos.

Condiciones preexistentes

¿Qué indica la ACA sobre las condiciones preexistentes?

A partir del primer año del plan de seguro de salud desde el 23 de septiembre de 2010 o luego de esa fecha, se prohíbe a todos los planes de seguro de salud individuales y de grupo negar la cobertura a cualquier persona menor de 19 años, basado en una condición preexistente. La prohibición incluye limitaciones de beneficios y negaciones de cobertura.

Desde el 1 de enero del 2014, no se le puede negar la cobertura a ninguna persona, independientemente de su edad, basado en condiciones preexistentes.

Los planes individuales de derechos adquiridos están exentos de este requisito.

Cuidado preventivo

¿Cómo la ACA aborda el cuidado preventivo?

Todos los planes que no sean de derechos adquiridos deben cubrir servicios de cuidado preventivo e inmunizaciones sin costos compartidos. Los costos compartidos incluyen deducibles, coseguros, copagos o cualquier otro pago que se requiere cuando se recibe cuidado. Los límites anuales en dólares también están prohibidos para planes de salud de derechos adquiridos como para aquellos que no sean de derechos adquiridos.

¿Qué servicios de cuidado preventivo se cubren para las mujeres?

A partir del 1 de agosto de 2012, se requiere que los planes de seguro de salud que no sean de derechos adquiridos cubran los siguientes servicios adicionales de cuidado preventivo para mujeres, sin costos compartidos:

  • Consultas de bienestar anuales para la mujer
  • Métodos anticonceptivos y asesoramiento sobre anticoncepción aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés)*
  • Pruebas de detección para la diabetes gestacional
  • Prueba de ADN del HPV para mujeres de 30 años o mayores
  • Asesoramiento sobre infecciones de transmisión sexual
  • Detección y asesoramiento sobre el VIH
  • Asistencia, suministros y asesoramiento sobre lactancia materna
  • Detección y asesoramiento sobre violencia doméstica e interpersonal

Los planes de seguro de salud pueden imponer costos compartidos en medicamentos preventivos de marca si una versión genérica está disponible y es igual de efectiva y segura para el paciente. No se permiten costos compartidos en medicamentos genéricos.

Visita hrsa.gov para conocer las Pautas de servicios preventivos para mujeres.

*El 14 de enero del 2019, una corte federal de Pennsylvania bloqueó temporalmente las normas finales que se emitieron el 7 de noviembre del 2018 para extender la exención de los empleados para no cubrir servicios de anticoncepción conforme a sus planes de salud de grupo patrocinados por razones morales y religiosas. Esto implica que las nuevas normas no se pueden aplicar en ningún estado a menos que o hasta que se elimine la medida. La medida mantiene el status quo y las normas conforme a la ACA.

Un empleador elegible se define como una organización religiosa que cumple con todos los siguientes requisitos:

  • El propósito de la organización es promover los valores religiosos
  • La organización emplea principalmente a personas que comparten sus creencias religiosas
  • La organización sirve principalmente a personas que comparten sus creencias religiosas
  • Es una organización sin fines de lucro como se describe en el Código de Impuestos Internos, sección 6033(a)(1) y 6033(a)(3)(A)(i) y (iii).

Planes de salud calificados

¿Qué es un Plan de salud calificado?

Un plan de salud calificado es cobertura que se ofrece mediante un intercambio de seguro de salud.

Conforme a la ACA, los planes de salud calificados pueden no tener limitaciones de condición preexistente, máximos de por vida o límites anuales sobre el monto en dólares de los beneficios esenciales de salud.

Cada plan de salud calificado de intercambio estatal debe cubrir los beneficios esenciales de salud en cinco niveles: bronce (60 por ciento), plata (70 por ciento), oro (80 por ciento) y platino (90 por ciento) y catastrófico. Solo una aseguradora o una organización para el mantenimiento de la salud con una licencia y debidamente reconocido en el estado puede ofrecer planes de intercambio.

Más información sobre los planes de salud calificados en las siguientes páginas:

Sección 1332: ayuda del estado y exenciones de empoderamiento

¿Cuál es la Sección 1332, ayuda del estado y exenciones de empoderamiento?

Según la Sección 1332 de la ACA, los estados pueden no aplicar disposiciones importantes de la ley para implementar normas o programas de cobertura de salud alternativa mientras retienen las protecciones básicas para el consumidor. A partir del 2017, los estados pueden solicitar 5 años de ayuda del estado y exenciones de empoderamiento (anteriormente llamadas exenciones estatales de innovación) a través del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS). En la solicitud, los estados pueden solicitar que no se aplique o se modifique cualquiera o todas las siguientes disposiciones de ACA:

  • Beneficios de salud esenciales (EHB) y requisitos de costos compartidos
  • "Categorías de plan" (o niveles de metal) de los mercados
  • Créditos fiscales de la prima y reducciones de costos compartidos
  • Mercados
  • Mandatos individuales y/o del empleador

Para recibir consideración y aprobación para una exención, un estado debe demostrar que su plan de innovación no aumentará el déficit federal a lo largo de diez años y que brindará:

  • Cobertura integral;
  • Cobertura asequible; y
  • Cobertura para una cantidad similar de residentes

Además de los límites esenciales, la guía de octubre del 2018 identificó cinco principios nuevos que las próximas solicitudes de exención deben lograr:

  • Proporcionar un mayor acceso a una cobertura de plan de salud privado asequible (incluidos los planes de salud para asociaciones y los planes de seguro a corto plazo de duración limitada)
  • Limitar el aumento del costo para los consumidores y el gobierno federal
  • Promover la innovación del estado
  • Ayudar y empoderar a aquellos que lo necesitan
  • Promover el cuidado de la salud dirigido al consumidor

Desde 2017, se aprobaron exenciones en varios estados, principalmente para implementar programas de reaseguro. Obtén más información sobre estas exenciones aprobadas del Centro de Información al Consumidor y Supervisión de Seguros en la página de las exenciones bajo la Sección 1332.

Sección 1557: requisitos de no discriminación

Consulta arriba los requisitos de no discriminación

Cliente autoasegurado y ERISA

¿La Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación para los Empleados (ERISA, por sus siglas en inglés) protege los planes autoasegurados de las disposiciones de la ACA?

No. Las disposiciones sobre la reforma del seguro de salud se incorporan en la ERISA, por lo que se aplican a todos los planes autoasegurados regidos por la ERISA.

Seguro a corto plazo de duración limitada

¿Qué es un seguro a corto plazo de duración limitada?

El seguro a corto plazo de duración limitada (STLDI, por sus siglas en inglés) está diseñado para que las personas experimenten un intervalo en la cobertura de salud con cobertura temporaria hasta que puedan inscribirse en una póliza anual típica. En comparación con los planes que otorgan cobertura durante todo el año calendario, el STLDI generalmente no incluye tantos beneficios, lo que implica menores costos mensuales de la prima.

¿Cómo han afectado las regulaciones federales el seguro a corto plazo de duración limitada?

La ACA no requiere que el STLDI incluya muchas de las protecciones para el paciente requeridas por la mayoría de las principales pólizas de seguro de salud individuales. Debido a que no cubre tantos beneficios de salud, el STLDI generalmente cuesta menos que los planes de salud que cumplen con ACA. Para ayudar a garantizar que los consumidores adquirieran el STLDI solo para cubrir los intervalos en la cobertura, las normas entraron en vigencia en enero del 2016 y limitaron las pólizas del STLDI para brindar beneficios solo durante tres meses.

Las normas definitivas se emitieron en agosto del 2018 para extender el período máximo de cobertura bajo una póliza del STLDI. Mientras que el período de cobertura inicial requerido sea inferior a 12 meses a partir de la fecha de vigencia original, la póliza podría renovarse o extenderse hasta 36 meses en total.

Consulta las reglas definitivas (en inglés), publicadas por diversas agencias federales.

Crédito tributario del cuidado de salud para pequeñas empresas

¿Quién califica para el crédito tributario del cuidado de salud para pequeñas empresas?

El crédito tributario del cuidado de salud para pequeñas empresas está disponible para empresas que contratan 25 o menos empleados de tiempo completo (excluye al propietario) con una remuneración anual promedio menor a $50,000 por empleado si ofrecen cobertura mediante el mercado del Programa de Opciones de Salud para Pequeñas Empresas (SHOP, por sus siglas en inglés).

Si el empleador paga al menos 50 por ciento de los gastos de la prima del empleado, el crédito máximo para una empresa con fines de lucro es 50 por ciento del costo del seguro de salud del empleador. El crédito máximo para una empresa sin fines de lucro y libre de impuestos es del 35 por ciento. El crédito se cobra en los impuestos anuales a los ingresos del empleador.

Exenciones de innovación del estado

Consulta arriba la Sección 1332: ayuda del estado y exenciones de empoderamiento

Resumen de Beneficios y Cobertura

¿Cuándo los empleadores deben brindar un Resumen de Beneficios y Cobertura a sus empleados?

La disposición del Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) se aplica a los empleados y dependientes de planes de salud domésticos individuales y de grupo. Aplica para todos los planes totalmente asegurados y autoasegurados, independientemente del estado de derechos adquiridos. No aplica para los planes de Medicare o los planes para expatriados emitidos en los EE. UU.

Desde el 23 de septiembre del 2012, se requiere que las aseguradoras de salud y los planes de salud de grupo autoasegurados brinden un documento estándar del SBC a todas las personas inscritas en una cobertura médica anual. Esto incluye la inscripción a mitad de año para los nuevos empleados y para aquellos que experimentan un evento de inscripción especial, y/o "a solicitud" de una persona inscrita.

Generalmente, la fecha en la que se debe proporcionar el SBC depende del método de inscripción:

  • El SBC se debe proporcionar como parte de cualquier material de solicitud escrita, que el plan de salud o su emisor distribuye para la inscripción.
  • Si el plan de salud no distribuye los materiales de solicitud escrita para la inscripción, el SBC se debe distribuir antes del primer día en que el cliente es elegible para inscribirse en la cobertura de seguro de salud para el participante y cualquier beneficiario.

En el caso de renovación o reemisión, si el emisor requiere los materiales de solicitud para la renovación (impreso o en formato electrónico), debe proporcionar el SBC antes de la fecha en que se distribuye el material. Si la renovación o reemisión es automática, el SBC debe proporcionarse a más tardar 30 días antes del primer día del nuevo año de póliza.

Si una persona inscrita solicita el SBC, debe proporcionarse dentro de los siete días hábiles.

¿Qué es una "modificación sustancial" y cómo los empleadores comunican esto a los empleados?

Una modificación sustancial es cualquier cambio que un cliente promedio consideraría un aumento o una reducción importante de los beneficios.

Si se realiza un cambio sustancial en un plan de salud durante el año que no se muestra en el Resumen de Beneficios y Cobertura más reciente, se debe proporcionar una notificación al menos 60 días antes de la fecha de vigencia del cambio.

Nota: Este plazo solo se aplica a los cambios que entran en vigencia durante el año de plan de salud.

Territorios de los Estados Unidos

¿Cómo se aplica la ACA en los territorios de los Estados Unidos, como U.S. Virgin Islands y Puerto Rico?

Algunos requisitos de la ACA se modificaron para los territorios (Puerto Rico, U.S. Virgin Islands, Guam, Samoa Americana y las Islas Marianas del Norte). Por ejemplo, la legislación proporcionaba financiamiento para establecer Mercados en los territorios, pero si un territorio se negaba a crear un Mercado, el límite del financiamiento de Medicaid aumentaba para ese territorio.

Conforme a la ACA, cualquier residente de los territorios se considera que tiene una cobertura esencial mínima, independientemente de si tiene cobertura de salud o no. Esto significa que pueden no ser elegibles para recibir la ayuda de primas federales para adquirir la cobertura a través del Mercado, si hay una establecida en su territorio.

A partir del 16 de julio del 2014, las siguientes disposiciones de la ACA ya no aplican para planes asegurados emitidos en los territorios de los Estados Unidos:

  • Cobertura requerida de beneficios esenciales de salud (EHB)*
  • Reembolsos de la tasa de pérdidas médicas (MLR, por sus siglas en inglés)
  • Mandato del empleador (un territorio puede promulgar una disposición comparable conforme a su propia ley)
  • Emisión garantizada
  • Revisión de la tarifa*
  • Calificación comunitaria*
  • Fondo individual de riesgos*
  • Rutas y ajustes de riesgo*

* Solo aplica para planes asegurados individuales y de grupos pequeños

Más información acerca de este tema

Informe W-2

¿Cuál es el requisito de reportes W-2 para el valor de la cobertura de salud patrocinada por el empleador?

La ACA requiere que los empleadores que distribuyen 250* o más Formularios W-2 para el año fiscal incluyan el valor de la cobertura patrocinada por el empleador aplicable en cada Formulario W-2 de cada empleado. Esto no se considera ingresos tributables y es solo para fines informativos.

Los empleadores que elijan no reportar esta información podrían estar sujetos a sanciones tributarias.

Consulta el modelo del IRS para el Formulario W-2 (en inglés).

* Es importante tener en cuenta que este requisito aplica solo para empleadores que distribuyen 250 o más Formularios W-2, no simplemente para empleadores con 250 o más empleados. Un empleador de rotación frecuente, con un promedio de 200 empleados en un año calendario, puede enviar más de 250 W-2 y, por lo tanto, deberá incluir esta información.

¿Qué se reporta en el W-2, el total de las primas o solo lo que el empleado paga por la cobertura?

Se requiere reportar el total de la prima que muestre ​ambas contribuciones, la del empleado y la del empleador.

Períodos de espera

¿Cuál es la regla de la ACA sobre los períodos de espera para inscripción?

La ACA prohíbe que los empleadores impongan períodos de espera para inscripción que excedan los 90 días. Esta disposición aplica tanto para los planes de salud de derechos adquiridos y para aquellos sin derechos adquiridos.

Programas de bienestar e incentivos

¿Qué normas y regulaciones aplican a los programas de bienestar patrocinados por el empleador?

Muchos empleadores ofrecen programas de bienestar para ayudar a los empleados y sus familias a mejorar su salud. Además de fomentar la cultura de la salud, estos programas están diseñados para reducir los costos en el cuidado de la salud para los empleados y la compañía. Existen tres regulaciones federales que afectan los programas de bienestar: ACA, la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA) y la Ley de No Discriminación por Información Genética (GINA).

Las regulaciones de la ACA aplican a todos los programas de bienestar que son, o forman parte de, planes de salud de grupo; las regulaciones de la ADA aplican para los programas de bienestar que incluyen exámenes o consultas médicas; y las regulaciones de GINA aplican a los programas de bienestar que soliciten información genética de sus empleados, cónyuges o dependientes.

La Asociación Americana de Personas Jubiladas cuestionó los límites de incentivo en las normas de la ADA y la ley GINA del EEOC por ser muy altos y potencialmente coactivos. El tribunal del distrito de Columbia indicó que los límites no estaban suficientemente justificados y emitió una orden para revocar las normas el 1 de enero de 2019 si no se emitía una clarificación o nuevas normas. El EEOC ha removido formalmente los límites de incentivo de la ADA y la ley GINA, pero no ha proporcionado información sobre una fecha anticipada para nuevas normas. Los límites de incentivo de la ADA y de la ley GINA no tienen efecto a partir del 1 de enero del 2019. Es importante tener en cuenta que las secciones restantes de las normas de la ADA y de la ley GINA (p. ej., las adaptaciones razonables de la ADA y el uso limitado de la información genética recopilada de la ley GINA) permanecen vigentes.

Cumplir con un grupo de normas y regulaciones no garantiza necesariamente el cumplimiento de todas las demás. Para más información sobre los requisitos de la ACA, ADA y la ley GINA, cómo trabajan en conjunto y en qué puntos difieren, consulta nuestra página de bienestar e incentivos.

¿Cuáles son los límites de incentivo máximo para los programas de bienestar?

Desde que las normas ADA y GINA entraron en vigencia, se impusieron límites a los incentivos; sin embargo, como se señala más arriba, los límites de incentivo de ADA y GINA ya no tienen vigencia a partir del 1 de enero de 2019. Las normas ACA sobre los límites de incentivo siguen vigentes.

 

ACA

La regla aplica para:

Todos los inscritos

Límite de incentivo* para programas que no incluyen ayuda para dejar el tabaco

30%

Límite de incentivo* para programas que incluyen ayuda para dejar el tabaco

50%

Basado en el costo total (participación del empleador y del empleado)

Basado en la cobertura individual de inscripción


El 30% de la cobertura familiar si participan el cónyuge y los dependientes

Incluido en el límite máximo

Programa de incentivos de bienestar

Frecuencia del incentivo

Programa de incentivos de bienestar: debe ofrecer la posibilidad de calificar al menos una vez por año


Programa participativo: sin requisitos

*Todos los incentivos ofrecidos a través de un programa de bienestar deben revisarse para efectos tributarios. Los incentivos generalmente están sujetos a impuestos, a menos que (1) se entreguen como crédito de la prima, (2) se depositen en una FSA / HSA / HRA, o (3) sean premios de valor nominal (por ejemplo, bolígrafos o camisetas). Los incentivos en efectivo o como tarjeta de regalo siempre están sujetos a impuestos.