Reglamentaciones finales - Notificación de beneficios y parámetros de pago para el 2019

Artículo | Abril de 2018

Reglamentaciones finales - Notificación de beneficios y parámetros de pago para el 2019

El 9 de abril del 2018, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés) emitió las reglamentaciones finales y pautas relacionadas con las disposiciones de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés), entre ellas los beneficios de salud esenciales (EHB, por sus siglas en inglés), los desembolsos (OOP, por sus siglas en inglés) máximos y las actualizaciones y reformas del Mercado. Estas reglamentaciones, que generalmente tienen vigencia para planes y años del plan que comienzan el 1 de enero del 2019 y después de esa fecha, en su mayoría son un reflejo de las reglamentaciones propuestas establecidas el 27 de octubre del 2017.

La norma definitiva otorga mayor flexibilidad a los estados para determinar los EHB, reduce algunos requisitos regulatorios en los mercados de planes individuales y para grupos pequeños y brinda actualizaciones de las disposiciones de beneficios anuales. Las pautas adicionales amplían las exenciones por dificultad del mandato individual disponibles en el 2018 para las personas que viven en estados con Mercados organizados por el gobierno federal.

Si bien los cambios en el plan de referencia para los EHB afectan de manera más directa a los planes individuales y planes para grupos pequeños, también afectarán a los planes de salud para grupos grandes. Por lo demás, las reglamentaciones finales se centran principalmente en las actualizaciones y reformas del Mercado de planes individuales y para grupos pequeños.

Beneficios de salud esenciales (EHB)
Para los años del plan que comienzan el 1 de enero del 2020 o después de esa fecha, la norma definitiva otorga a los estados más flexibilidad para seleccionar planes de referencia para los EHB. Los estados tienen permitido seguir las reglas vigentes y mantener los planes de referencia del 2017 o pueden seleccionar anualmente un nuevo plan de referencia para los EHB de una de las tres opciones siguientes:

  • Elegir el plan de referencia del 2017 de otro estado, les permite a los estados seleccionar el plan de referencia del 2017 de otro estado y aplicar los beneficios y los límites del plan a sus propios estándares para los EHB, como cambiar los beneficios con límites en dólares a sin límites en dólares.
  • Reemplazar una o más de las 10 categorías de beneficios de EHB requeridas según su plan de referencia del 2017 vigente por las mismas categorías del plan de referencia del 2017 de otro estado; lo que brinda a los estados la capacidad para realizar cambios precisos en sus planes de referencia del 2017 en el nivel de detalle de la cobertura. Por ejemplo, el Estado A puede seleccionar el EHB de cobertura de medicamentos recetados del Estado B, que utiliza una lista de medicamentos recetados distinta.
  • De lo contrario, seleccionar un nuevo conjunto de beneficios para convertirse en su plan de referencia, siempre que el plan cumpla con otros requisitos especificados.

Las tres opciones están sujetas a requisitos adicionales, incluidas dos condiciones de alcance de los beneficios. Los estados deben confirmar que su plan de referencia nuevo/modificado ofrece un alcance de los beneficios que es igual o superior al alcance de los beneficios proporcionados por un "plan de empleador típico" y no es más generoso que el plan más generoso de un conjunto de planes comparativos. El HHS presentó las pautas finales [PDF] (en inglés) con la metodología que los estados pueden usar para comparar los beneficios. Los estados tienen hasta el 2 de julio del 2018 para presentar sus planes de referencia para los EHB del 2020 ante los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Te recordamos que cualquier plan de salud que cubra los beneficios de salud esenciales debe cubrir estos beneficios sin máximos anuales o de por vida en dólares. Esto incluye tanto los planes totalmente asegurados como los autofinanciados patrocinados por el empleador.

Desembolsos (OOP) máximos del 2019
Los OOP máximos del 2019 aumentan a $7,900 para la cobertura individual y a $15,800 para la cobertura familiar. Estos límites de cobertura aplican a todos los planes sin derechos adquiridos, independiente del tamaño o el tipo de financiamiento.

Reglamentaciones del mercado
La norma definitiva también incluye una cantidad de disposiciones (vigentes a partir del 1 de enero del 2019) destinadas a fortalecer el Mercado de Seguros Médicos, que incluyen:

  • Aplazar las revisiones de adecuación de la red para la certificación del plan de salud calificado (QHP, por sus siglas en inglés) a los estados.
  • Facilitar el proceso de auditoría para los agentes y los emisores que participan en el proceso de inscripción directa.
  • Actualizar el modelo de ajuste de riesgo para las aseguradoras con personas inscritas de alto costo.
  • Modificar los requisitos de los Mercados para verificar la elegibilidad y la inscripción en la cobertura calificada patrocinada por el empleador.
  • No especificar opciones de plan estandarizado para el 2019 (conocidos como planes de opción simple).
  • Actualizar las normas del Período Especial de Inscripción (SEP, por sus siglas en inglés) para las fechas de vigencia de la cobertura específicas de los SEP que permiten agregar o cambiar dependientes.
  • Incorporar un nuevo SEP para embarazadas que estaban recibiendo cobertura a través del Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP, por sus siglas en inglés) pero perdieron ese acceso.
  • Permitir que los mercados determinen las exenciones de asequibilidad individuales basadas en la asequibilidad del plan de nivel de metal de menor costo disponible.
  • Permitir que las personas inscritas soliciten la finalización de la cobertura en el mismo día.
  • Eliminar varios requisitos del Programa de Opciones de Salud para Pequeños Negocios (SHOP, por sus siglas en inglés) para la inscripción en línea.

Otras reformas del mercado
Además de las actualizaciones del Mercado, las normas definitivas también modifican otras disposiciones de la ACA, entre ellas:

  • Optimizar el proceso de revisión de tarifas para los estados y los emisores, incluso cuándo las tarifas son establecidas por los estados, aumentar el límite en el cual los aumentos de tarifas requieren revisiones del 10% al 15%, y establecer un proceso para que los estados soliciten un límite más alto.
  • Modificar las normas de la tasa de pérdidas médicas (MLR, por sus siglas en inglés), que incluye simplificar los requisitos de informes de actividades de mejoras de calidad para los emisores y establecer un proceso para que los estados lo utlicen para solicitar ajustes de la MLR del 80% estándar en el mercado individual.

Revisa la información en estos enlaces para obtener más información:

Dificultades ampliadas del mandato individual
El 9 de abril del 2018, el HHS también emitió las pautas que amplían las dificultades del mandato individual (en inglés) [PDF] Estas circunstancias adicionales están disponibles para las personas que viven en estados que tienen Mercados organizados por el gobierno federal. Si bien el mandato individual ha quedado efectivamente revocado a partir del 1 de enero del 2019 debido a la anulación de la multa, las personas elegibles pueden reclamar estas dificultades para el año calendario actual o hasta dos años anteriores.

Las nuevas exenciones por dificultad incluyen a personas que:

  • Viven en un condado, barrio o distrito en el que no se ofrece ningún QHP.
  • Viven en un condado, barrio o distrito en el que solamente hay un emisor que ofrece cobertura y pueden demostrar que la falta de opciones les impidió obtener cobertura bajo un QHP.

Te invitamos a marcar el sitio web de la reforma del cuidado de salud de Cigna, Informed on Reform, donde actualizamos continuamente la información a medida que está disponible.

* Se corrigió la fecha de inicio para indicar la fecha en que se emitió la pauta en lugar de la fecha en que se publicó.