Resumen de beneficios y cobertura (SBC)

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Resumen de beneficios y cobertura (SBC)

Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, las aseguradoras de salud y los empleadores autofinanciados deben entregar un Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) uniforme a las personas que solicitan y se inscriben en planes de salud. Estos documentos del plan deben incluir:

  • Una descripción general de cuatro páginas de los beneficios, costos compartidos y limitaciones del plan
  • Un conjunto requerido de ejemplos de cómo funciona el plan
  • El número de teléfono y la dirección de Internet para obtener copias de los documentos del plan
  • Un glosario estándar de términos médicos y de seguros de salud

Deben explicar: cuándo se debe proporcionar un nuevo SBC y cómo acceder a las versiones electrónicas

  • Las responsabilidades de emisión de los planes que incluyen más de una aseguradora y un prestador de servicios externo

Los planes para expatriados emitidos en los EE. UU. están exentos del requisito de proporcionar el SBC.

El Departamento de Trabajo actualiza ocasionalmente las plantillas de los SBC. Es importante cumplir con los estándares de cada año del plan individual. La actualización más reciente, que se debe utilizar con los planes que comienzan en o después del 1 de enero del 2021, elimina información sobre la multa por no tener cobertura esencial mínima.

Detalles del Resumen de beneficios y cobertura

El objetivo del Resumen de beneficios y cobertura (SBC) es brindar a las personas información estándar para que puedan comparar los planes médicos cuando están en el proceso de decidir qué plan elegir.

Desde el 23 de septiembre del 2012, las aseguradoras de salud y los planes de salud de grupo autoasegurados deben entregar un SBC en estos momentos:

  • Cuando las personas se inscriben en la cobertura por primera vez
  • Al comienzo de cada nuevo año del plan
  • En el transcurso de siete días hábiles, si una persona solicita una copia

Qué información se debe incluir en un SBC

Para crear un SBC, se deben incluir los detalles del plan en filas y columnas predeterminadas y usar el texto, la disposición y el formato exactos que se suministraron.

Los enlaces para las plantillas, instrucciones y materiales relacionados con los SBC están disponibles en https://www.dol.gov/agencies/ebsa.

Aunque los documentos han cambiado ligeramente desde el 2012, el formato general de la plantilla actual es similar al de la versión original.

Descripción general de los requisitos de los SBC

Resumen de beneficios de cuatro páginas

Cuatro páginas (a dos caras, ocho páginas como máximo, fuente de 12 puntos, a color o en escala de grises); se puede incluir en otro documento, pero se debe ubicar en un lugar destacado al principio.

Ejemplos de cobertura

Costos estimados para los clientes en tres escenarios médicos: tener un bebé, manejo de la diabetes tipo 2 y tratamiento en la sala de emergencias por una fractura simple. Los estimados se basan en los costos nacionales promedio y en los niveles de beneficios dentro de la red según cada plan.

Sitio web y número de teléfono

Un sitio web y número de teléfono claramente visibles donde las personas puedan obtener más información.

Glosario

Definiciones de términos médicos y de seguros de salud comunes. El glosario se debe entregar a pedido y está publicado en www.healthcare.gov.

Cobertura esencial mínima/estándar de valor mínimo

Se requiere incluir información sobre si el plan cumple con los requisitos de cobertura esencial mínima y/o estándar de valor mínimo.

Notificación con 60 días de anticipación para modificaciones sustanciales durante el año del plan

Si se realiza algún cambio sustancial en un plan durante el año del plan que no se muestra en el SBC más reciente, se debe proporcionar una notificación al menos 60 días antes de la fecha de inicio del cambio.

Un cambio sustancial es cualquier cambio que un participante promedio consideraría que es un aumento o una reducción importante de los beneficios. Los cambios que se hacen durante la renovación anual no requieren la notificación con 60 días de anticipación.

Tipos de planes afectados

Se requieren SBC para:

  • Pólizas médicas individuales
  • Planes médicos de grupo asegurados y autoasegurados, independientemente del estatus de derechos adquiridos

No se requieren SBC para:

  • Planes para expatriados emitidos en los EE. UU.
  • Planes para jubilados solamente
  • Planes de Medicare
  • Planes dentales y de la visión independientes

¿Quién es responsable de entregar el SBC?

  • Planes individuales: la aseguradora
  • Planes del empleador asegurados y HMO: la aseguradora y el empleador pueden determinar quién se hace responsable
  • Planes autoasegurados: el empleador

Plazos de los SBC para los empleados

Los SBC se deben proporcionar durante cada inscripción anual:

  • Si un empleado se debe inscribir para continuar con la cobertura, el SBC se debe entregar cuando se distribuyen los materiales de la inscripción abierta.
  • Si no se distribuyen los materiales de la inscripción, los empleados deben recibir un SBC a más tardar el primer día en el que son elegibles para inscribirse.
  • Para los planes asegurados, si la cobertura continúa automáticamente para el año siguiente, el SBC se debe proporcionar al menos 30 días antes del comienzo del nuevo año del plan. Si no se emite la póliza para esa fecha, el SBC se debe entregar en el transcurso de siete días hábiles una vez que esté disponible la información.
  • Una persona debe recibir un SBC del plan en el que se inscribe. Los SBC para otros planes disponibles se deben entregar a pedido.
  • Si se realiza algún cambio de beneficios entre el momento de la entrega del SBC y la fecha de inicio de la cobertura, se debe proporcionar un SBC actualizado.

El SBC se debe entregar en el transcurso de 90 días después de que una persona se inscriba debido a un evento de inscripción especial. Cuando un empleado solicita un SBC, se lo debe proporcionar en el transcurso de siete días hábiles.

Entrega electrónica o en papel de los SBC a los empleados

La información se puede suministrar tanto en papel como en formato electrónico.

Si un SBC se proporciona electrónicamente a los empleados actualmente inscritos, el plan debe cumplir con las normas ERISA para la entrega electrónica.

Para los empleados que todavía no se han inscrito, el SBC se puede proporcionar electrónicamente por correo electrónico o se puede publicar en Internet. Si se publica en Internet, la ubicación debe ser prominente y de fácil acceso y las personas deben recibir una notificación que indique dónde pueden acceder al SBC y que disponen de una copia en papel sin costo alguno a pedido.

Requisitos de idioma

Si un determinado porcentaje de la población de un condado habla un idioma que no sea el inglés, la disponibilidad de materiales en el idioma distinto del inglés se debe comunicar de las siguientes maneras:

  • Incluir un aviso de la disponibilidad de la asistencia idiomática
  • Proporcionar la traducción a pedido en ciertos idiomas limitados (actualmente, español, chino tradicional, tagalo y navajo)

Multa por incumplimiento

La multa del 2020 por incumplimiento deliberado es de hasta $1,176 por persona inscrita por cada incumplimiento. Se pueden aplicar otras sanciones tributarias según la ley ERISA.

¿Quién es responsable de pagar las multas?

  • Planes individuales: la aseguradora
  • Planes del empleador asegurados y HMO: el empleador y la aseguradora pueden compartir la responsabilidad
  • Planes autoasegurados: el empleador

Cómo se pueden entregar los SBC a los suscriptores de pólizas individuales

Un SBC se puede suministrar tanto en papel como en formato electrónico. Se puede entregar en mano o enviar por correo. También se puede mandar por correo electrónico o publicar en Internet después de obtener el consentimiento de la persona para recibir el SBC electrónicamente.

Si se publica en Internet, la persona debe recibir una notificación que indique dónde está publicado el SBC y que el SBC está disponible en papel sin costo alguno a pedido.

La versión electrónica debe estar en un formato de fácil acceso, claramente visible y se debe poder guardar e imprimir electrónicamente.

Antes de recibir una solicitud, una aseguradora puede cumplir con el requisito de entregar un SBC mediante la publicación de la información requerida en el portal web de la reforma del cuidado de salud disponible en www.healthcare.gov.