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Definiciones de necesidad médica

Las definiciones de necesidad médica son más diferentes para médicos que para otros proveedores, y para adultos mayores que para otros adultos.

Cigna define Necesidad médica de cuatro maneras

  1. Necesidad médica para médicos
  2. Necesidad médica para otros proveedores de cuidado de la salud
  3. Definición de Necesidad médica para médicos según el Cuidado de la salud para personas mayores
  4. Necesidad médica para otros proveedores según la definición de Cuidado de la salud para personas mayores

Definición de Cigna de Necesidad médica para médicos

"Médicamente necesario" o "necesidad médica" se refiere a los servicios para el cuidado de la salud que un médico, ejerciendo un juicio clínico prudente, le brindaría a un paciente. El servicio debe:

  1. Servir para evaluar, diagnosticar, o tratar una enfermedad, lesión, dolencia, o sus síntomas
  2. Estar de acuerdo con las normas generalmente aceptadas de la práctica médica
  3. Ser clínicamente adecuado, en cuanto a tipo, frecuencia, alcance, lugar y duración, y ser considerado efectivo para la enfermedad, lesión o dolencia del paciente
  4. No ser principalmente para la conveniencia del paciente, el proveedor de cuidado de la salud, u otros médicos y proveedores de cuidado de la salud
  5. No costar más que un servicio o secuencia de servicios alternativos, que al menos sea capaz de producir resultados terapéuticos o diagnósticos equivalentes para diagnosticar o tratar la enfermedad, lesión o dolencia de ese paciente

A estos efectos "normas generalmente aceptadas de la práctica médica" significa:

  1. Que las normas se basan en evidencia científica creíble publicada en literatura médica revisada por sus pares, generalmente reconocida por la comunidad médica relevante
  2. Recomendaciones de la Sociedad de la especialidad médica
  3. Las opiniones de los médicos que ejercen en el área clínica correspondiente
  4. Cualquier otro factor pertinente

El cuidado preventivo puede ser "médicamente necesario", pero la cobertura para un cuidado preventivo "médicamente necesario" se regirá por los documentos del plan correspondiente.

Definición de "necesidad médica" para personas mayores por otros proveedores de cuidado de la salud, según Cigna

Salvo en los casos en que la ley o la regulación estatal exija una definición diferente, "Médicamente necesario" o "Necesidad médica" se refiere a los servicios de cuidado de la salud que un proveedor de cuidado de la salud, ejerciendo un juicio clínico prudente, le brindaría a un paciente. El servicio debe:

  1. Servir para evaluar, diagnosticar, o tratar una enfermedad, lesión, dolencia, o sus síntomas
  2. Estar de acuerdo con las normas generalmente aceptadas de la práctica médica
  3. Ser clínicamente adecuado, en cuanto a tipo, frecuencia, alcance, lugar y duración, y ser considerado efectivo para la enfermedad, lesión o dolencia del paciente
  4. No ser principalmente para la conveniencia del paciente, el proveedor de cuidado de la salud, u otros médicos y proveedores de cuidado de la salud
  5. No costar más que un servicio o secuencia de servicios alternativos, que al menos sea capaz de producir resultados terapéuticos o diagnósticos equivalentes para diagnosticar o tratar la enfermedad, lesión o dolencia de ese paciente

A estos efectos "normas generalmente aceptadas de la práctica médica" significa:

  1. Que las normas se basan en evidencia científica creíble publicada en literatura médica revisada por sus pares, generalmente reconocida por la comunidad médica relevante
  2. Recomendaciones de la Sociedad de la especialidad médica y de proveedores de cuidado de la salud
  3. Las opiniones de los médicos y de los proveedores de cuidado de la salud que ejercen en las áreas clínicas relevantes
  4. Cualquier otro factor pertinente

El cuidado preventivo puede ser "médicamente necesario", pero la cobertura para un cuidado preventivo "médicamente necesario" se regirá por los documentos del plan correspondiente.

Definición de Necesidad médica para médicos, según Cigna para Personas mayores

Salvo en los casos en que la ley o la regulación estatal exija una definición diferente, "Médicamente necesario" o "Necesidad médica" se refiere a los servicios de cuidado de la salud que un proveedor de cuidado de la salud, ejerciendo un juicio clínico prudente, le brindaría a un paciente. El servicio debe:

  1. Servir para evaluar, diagnosticar, o tratar una enfermedad, lesión, dolencia, o sus síntomas
  2. Estar de acuerdo con las normas generalmente aceptadas de la práctica médica
  3. Ser clínicamente adecuado, en cuanto a tipo, frecuencia, alcance, lugar y duración, y ser considerado efectivo para la enfermedad, lesión o dolencia del paciente
  4. No ser principalmente para la conveniencia del paciente, el proveedor de cuidado de la salud, u otros médicos y proveedores de cuidado de la salud
  5. No costar más que un servicio o secuencia de servicios alternativos, que al menos sea capaz de producir resultados terapéuticos o diagnósticos equivalentes para diagnosticar o tratar la enfermedad, lesión o dolencia de ese paciente

A estos efectos "normas generalmente aceptadas de la práctica médica" significa:

  1. Que las normas se basan en evidencia científica creíble publicada en literatura médica revisada por sus pares, generalmente reconocida por la comunidad médica relevante
  2. Recomendaciones de la Sociedad de la especialidad médica
  3. Las opiniones de los médicos que ejercen en el área clínica correspondiente
  4. Cualquier otro factor pertinente

El cuidado preventivo puede ser Médicamente necesario, pero la cobertura para un cuidado preventivo Médicamente necesario se regirá por los documentos del plan correspondiente.

Definición de "necesidad médica" para personas mayores por otros proveedores de cuidado de la salud, según Cigna

Salvo en los casos en que la ley o la regulación estatal exija una definición diferente, "Médicamente necesario" o "Necesidad médica" se referirá a los servicios de cuidado de la salud que un proveedor de cuidado de la salud, ejerciendo un juicio clínico prudente, le brindaría a un paciente. El servicio debe:

  1. Servir para evaluar, diagnosticar, o tratar una enfermedad, lesión, dolencia, o sus síntomas
  2. Estar de acuerdo con las normas generalmente aceptadas de la práctica médica
  3. Ser clínicamente adecuado, en cuanto a tipo, frecuencia, alcance, lugar y duración, y ser considerado efectivo para la enfermedad, lesión o dolencia del paciente
  4. No ser principalmente para la conveniencia del paciente, el proveedor de cuidado de la salud, u otros médicos y proveedores de cuidado de la salud

A estos efectos "normas generalmente aceptadas de la práctica médica" significa:

  1. Que las normas se basan en evidencia científica creíble publicada en literatura médica revisada por sus pares, generalmente reconocida por la comunidad médica relevante
  2. Recomendaciones de la Sociedad de la especialidad médica y de proveedores de cuidado de la salud
  3. Las opiniones de los médicos y de los proveedores de cuidado de la salud que ejercen en las áreas clínicas relevantes
  4. Cualquier otro factor pertinente

El cuidado preventivo puede ser Médicamente necesario, pero la cobertura para un cuidado preventivo Médicamente necesario se regirá por los documentos del plan correspondiente.

Criterios de Necesidad médica para el tratamiento de la Salud mental y trastornos por el consumo de sustancias

Cigna considera que todas las decisiones sobre los tratamientos que se toman ​de acuerdo con los criterios de "necesidad médica" deben basarse principalmente en la clínica. El cuidado debe estar centrado en el paciente y tomar en cuenta las necesidades de las personas, los factores clínicos y ambientales y los valores personales.

Conoce más sobre nuestros Criterios de necesidad médica de la Salud del comportamiento de Cigna (en inglés) [PDF].