Ir al menú principal Ir al contenido principal Ir al pie de página
  • Para Individuos y familias
  • Para Medicare
  • Para Agentes
  • Para Empleadores
  • English
  • Para proveedores:
  • Para proveedores:
  • Acreditación

    Acreditación

    Descripción general de acreditación
  • Cobertura y reclamos

    Cobertura y reclamos

    Descripción general de cobertura y reclamos
  • Farmacia

    Farmacia

    Descripción general de farmacia
  • Recursos para proveedores

    Recursos para proveedores

    Descripción general de recursos para proveedores
  • Ingresar a CignaforHCP
  • Ingresar a CignaforHCP
  • Acreditación

    Acreditación

  • Cobertura y reclamos

    Cobertura y reclamos

  • Farmacia

    Farmacia

  • Recursos para proveedores

    Recursos para proveedores

  • Inicio Proveedores Cobertura y reclamos Políticas de cobertura Definiciones de necesidad médica

    Definiciones de necesidad médica

    Las definiciones de necesidad médica son diferentes para los médicos que para otros proveedores; y para los adultos mayores que para otros adultos.

    Cigna Healthcare define Necesidad médica de las siguientes cuatro maneras:

    • Necesidad médica para médicos
    • Necesidad médica para otros proveedores de cuidado de la salud
    • Definición de "necesidad médica" para médicos según el cuidado de la salud para adultos mayores
    • Definición de "necesidad médica" para otros proveedores de cuidado de la salud según el cuidado de la salud para adultos mayores

    A continuación, se brindan descripciones completas de cada una.

    Definición de Cigna Healthcare de "necesidad médica" para médicos

    "Médicamente necesario" o "necesidad médica" se refieren a los servicios para el cuidado de la salud que un médico, ejerciendo un juicio clínico prudente, le brindaría a un paciente. El servicio debe cumplir las siguientes condiciones:

    1. Servir para evaluar, diagnosticar o tratar una condición, lesión, enfermedad o sus síntomas
    2. Estar de acuerdo con las normas generalmente aceptadas de la práctica médica
    3. Ser clínicamente adecuado, en cuanto a tipo, frecuencia, alcance, lugar y duración; y ser considerado efectivo para la enfermedad, lesión o condición del paciente
    4. No ser principalmente para la conveniencia del paciente, el proveedor de cuidado de la salud u otros médicos y proveedores de cuidado de la salud
    5. No costar más que un servicio o secuencia de servicios alternativos que tengan al menos las mismas probabilidades de producir resultados terapéuticos o diagnósticos equivalentes para diagnosticar o tratar la enfermedad, lesión o condición de ese paciente

    A estos efectos, "normas generalmente aceptadas de la práctica médica" significa:

    1. Que las normas se basan en evidencia científica creíble publicada en literatura médica revisada por sus colegas, generalmente reconocida por la comunidad médica relevante
    2. Recomendaciones de la sociedad de la especialidad médica
    3. Las opiniones de los médicos que ejercen en el área clínica correspondiente
    4. Cualquier otro factor pertinente

    El cuidado preventivo puede ser "médicamente necesario", pero la cobertura para un cuidado preventivo "médicamente necesario" se regirá por los términos de los documentos del plan correspondiente.

    Definición de "necesidad médica" para otros proveedores de cuidado de la salud para adultos mayores

    Excepto en los casos en que las leyes o las regulaciones estatales requieran una definición diferente, "médicamente necesario" o "necesidad médica" se refieren a los servicios para el cuidado de la salud que un proveedor de cuidado de la salud, ejerciendo un juicio clínico prudente, le brindaría a un paciente. El servicio debe cumplir las siguientes condiciones:

    1. Servir para evaluar, diagnosticar o tratar una condición, lesión, enfermedad o sus síntomas
    2. Estar de acuerdo con las normas generalmente aceptadas de la práctica médica
    3. Ser clínicamente adecuado, en cuanto a tipo, frecuencia, alcance, lugar y duración; y ser considerado efectivo para la enfermedad, lesión o condición del paciente
    4. No ser principalmente para la conveniencia del paciente, el proveedor de cuidado de la salud u otros médicos y proveedores de cuidado de la salud
    5. No costar más que un servicio o secuencia de servicios alternativos que tengan al menos las mismas probabilidades de producir resultados terapéuticos o diagnósticos equivalentes para diagnosticar o tratar la enfermedad, lesión o condición de ese paciente

    A estos efectos, "normas generalmente aceptadas de la práctica médica" significa:

    1. Que las normas se basan en evidencia científica creíble publicada en literatura médica revisada por sus colegas, generalmente reconocida por la comunidad médica relevante
    2. Recomendaciones de la Sociedad de la especialidad médica y de proveedores de cuidado de la salud
    3. Las opiniones de los médicos y de los proveedores de cuidado de la salud que ejercen en las áreas clínicas relevantes
    4. Cualquier otro factor pertinente

    El cuidado preventivo puede ser "médicamente necesario", pero la cobertura para un cuidado preventivo "médicamente necesario" se regirá por los términos de los documentos del plan correspondiente.

    Definición de "necesidad médica" para médicos para adultos mayores

    Excepto en los casos en que las leyes o las regulaciones estatales requieran una definición diferente, "médicamente necesario" o "necesidad médica" se refieren a los servicios para el cuidado de la salud que un proveedor de cuidado de la salud, ejerciendo un juicio clínico prudente, le brindaría a un paciente. El servicio debe cumplir las siguientes condiciones:

    1. Servir para evaluar, diagnosticar o tratar una condición, lesión, enfermedad o sus síntomas
    2. Estar de acuerdo con las normas generalmente aceptadas de la práctica médica
    3. Ser clínicamente adecuado, en cuanto a tipo, frecuencia, alcance, lugar y duración; y ser considerado efectivo para la enfermedad, lesión o condición del paciente
    4. No ser principalmente para la conveniencia del paciente, el proveedor de cuidado de la salud u otros médicos y proveedores de cuidado de la salud
    5. No costar más que un servicio o secuencia de servicios alternativos que tengan al menos las mismas probabilidades de producir resultados terapéuticos o diagnósticos equivalentes para diagnosticar o tratar la enfermedad, lesión o condición de ese paciente

    A estos efectos, "normas generalmente aceptadas de la práctica médica" significa:

    1. Que las normas se basan en evidencia científica creíble publicada en literatura médica revisada por sus colegas, generalmente reconocida por la comunidad médica relevante
    2. Recomendaciones de la sociedad de la especialidad médica
    3. Las opiniones de los médicos que ejercen en el área clínica correspondiente
    4. Cualquier otro factor pertinente

    El cuidado preventivo puede ser "médicamente necesario", pero la cobertura para un cuidado preventivo "médicamente necesario" se regirá por los términos de los documentos del plan correspondiente.

    Definición de "necesidad médica" para otros proveedores de cuidado de la salud para adultos mayores

    Excepto en los casos en que las leyes o las regulaciones estatales requieran una definición diferente, "médicamente necesario" o "necesidad médica" se referirán a los servicios para el cuidado de la salud que un proveedor de cuidado de la salud, ejerciendo un juicio clínico prudente, le brindaría a un paciente. El servicio debe cumplir las siguientes condiciones:

    1. Servir para evaluar, diagnosticar o tratar una condición, lesión, enfermedad o sus síntomas
    2. Estar de acuerdo con las normas generalmente aceptadas de la práctica médica
    3. Ser clínicamente adecuado, en cuanto a tipo, frecuencia, alcance, lugar y duración; y ser considerado efectivo para la enfermedad, lesión o condición del paciente
    4. No ser principalmente para la conveniencia del paciente, el proveedor de cuidado de la salud u otros médicos y proveedores de cuidado de la salud

    A estos efectos, "normas generalmente aceptadas de la práctica médica" significa:

    1. Que las normas se basan en evidencia científica creíble publicada en literatura médica revisada por sus colegas, generalmente reconocida por la comunidad médica relevante
    2. Recomendaciones de la Sociedad de la especialidad médica y de proveedores de cuidado de la salud
    3. Las opiniones de los médicos y de los proveedores de cuidado de la salud que ejercen en las áreas clínicas relevantes
    4. Cualquier otro factor pertinente

    El cuidado preventivo puede ser "médicamente necesario", pero la cobertura para un cuidado preventivo "médicamente necesario" se regirá por los términos de los documentos del plan correspondiente.

    Criterios de "necesidad médica" para el tratamiento de la salud mental y los trastornos por uso de sustancias

    Cigna HealthcareSM considera que todas las decisiones de tratamiento que se toman ​de acuerdo con los criterios de "necesidad médica" deben en primer lugar y ante todo tener fundamento clínico. El cuidado debe estar centrado en el paciente y tomar en cuenta las necesidades de las personas, los factores clínicos y ambientales y los valores personales.

    Conoce más sobre nuestras Pautas de salud del comportamiento.

    Quiero...
  • Obtener una tarjeta ID
  • Presentar un reclamo
  • Ver mis reclamos y EOB
  • Verificar la cobertura de mi plan
  • Ver la lista de medicamentos con receta
  • Buscar un médico, dentista o centro dentro de la red
  • Buscar un formulario
  • Buscar información del formulario de impuestos 1095-B
  • Ver el Glosario de Cigna Healthcare
  • Comunicarme con Cigna Healthcare
  • Audiencias
  • Individuos y familias
  • Medicare
  • Empleadores
  • Agentes
  • Proveedores
  • Sitios seguros para miembros
  • Portal myCigna para miembros
  • Portal para proveedores de cuidado de la salud
  • Cigna para empleadores
  • Portal de recursos para clientes
  • Cigna para agentes
  • Información de The Cigna Group
  • Acerca de Cigna Healthcare
  • The Cigna Group
  • Empleos
  • Sala de prensa
  • Inversionistas
  • Distribuidores
  • Administradores externos
  • Internacional
  • Evernorth Health Services
  • Cigna Healthcare. Todos los derechos reservados.
  • Privacidad
  • Términos de uso
  • Avisos legales
  • Divulgaciones sobre productos
  • Nombres de la compañía
  • Derechos de los clientes
  • Accesibilidad
  • Reportar fraude
  • Mapa del sitio
  • Aviso de privacidad de los datos de salud de los consumidores de Washington
  • Configuración de cookies
  • Aviso legal

    Los planes individuales y familiares de seguro médico y dental están asegurados por Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC), Cigna HealthCare of Arizona, Inc., Cigna HealthCare of Illinois, Inc., Cigna HealthCare of Georgia, Inc., Cigna HealthCare of North Carolina, Inc., Cigna HealthCare of South Carolina, Inc. y Cigna HealthCare of Texas, Inc. Los planes de beneficios de salud y de seguro de salud de grupo están asegurados o administrados por CHLIC, Connecticut General Life Insurance Company (CGLIC) o sus afiliadas (puedes ver un listado de las entidades legales que aseguran o administran HMO para grupos, HMO dentales y otros productos o servicios en tu estado). Los planes o las pólizas de seguro por lesiones accidentales, enfermedades críticas y cuidado hospitalario son distribuidos exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de The Cigna Group Corporation, son administrados por Cigna Health and Life Insurance Company y están asegurados por (i) Cigna Health and Life Insurance Company (Bloomfield, CT). El nombre Cigna Healthcare, el logotipo y otras marcas de Cigna Healthcare son propiedad de The Cigna Group Intellectual Property, Inc.

    Todas las pólizas de seguros y los planes de beneficios grupales contienen exclusiones y limitaciones. Para conocer la disponibilidad, los costos y los detalles completos de la cobertura, comunícate con un agente autorizado o con un representante de ventas de Cigna Healthcare. Este sitio web no está dirigido a los residentes de Arizona y New Mexico.

    Al seleccionar estos enlaces, saldrás de Cigna.com hacia otro sitio web que podría no ser un sitio web de Cigna Healthcare. Cigna Healthcare no puede controlar el contenido ni los enlaces de sitios web que no son de Cigna Healthcare. Detalles

    La aseguradora publica el formulario traducido para fines informativos y la versión en inglés prevalece para fines de solicitud e interpretación.

    The insurer is issuing the translated form on an informational basis and the English version is controlling for the purposes of application and interpretation.