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Definiciones de necesidad médica
Las definiciones de necesidad médica son diferentes para los médicos que para otros proveedores; y para los adultos mayores que para otros adultos.
Cigna Healthcare define Necesidad médica de las siguientes cuatro maneras:
- Necesidad médica para médicos
- Necesidad médica para otros proveedores de cuidado de la salud
- Definición de "necesidad médica" para médicos según el cuidado de la salud para adultos mayores
- Definición de "necesidad médica" para otros proveedores de cuidado de la salud según el cuidado de la salud para adultos mayores
A continuación, se brindan descripciones completas de cada una.
Definición de Cigna Healthcare de "necesidad médica" para médicos
"Médicamente necesario" o "necesidad médica" se refieren a los servicios para el cuidado de la salud que un médico, ejerciendo un juicio clínico prudente, le brindaría a un paciente. El servicio debe cumplir las siguientes condiciones:
- Servir para evaluar, diagnosticar o tratar una condición, lesión, enfermedad o sus síntomas
- Estar de acuerdo con las normas generalmente aceptadas de la práctica médica
- Ser clínicamente adecuado, en cuanto a tipo, frecuencia, alcance, lugar y duración; y ser considerado efectivo para la enfermedad, lesión o condición del paciente
- No ser principalmente para la conveniencia del paciente, el proveedor de cuidado de la salud u otros médicos y proveedores de cuidado de la salud
- No costar más que un servicio o secuencia de servicios alternativos que tengan al menos las mismas probabilidades de producir resultados terapéuticos o diagnósticos equivalentes para diagnosticar o tratar la enfermedad, lesión o condición de ese paciente
A estos efectos, "normas generalmente aceptadas de la práctica médica" significa:
- Que las normas se basan en evidencia científica creíble publicada en literatura médica revisada por sus colegas, generalmente reconocida por la comunidad médica relevante
- Recomendaciones de la sociedad de la especialidad médica
- Las opiniones de los médicos que ejercen en el área clínica correspondiente
- Cualquier otro factor pertinente
El cuidado preventivo puede ser "médicamente necesario", pero la cobertura para un cuidado preventivo "médicamente necesario" se regirá por los términos de los documentos del plan correspondiente.
Definición de "necesidad médica" para otros proveedores de cuidado de la salud para adultos mayores
Excepto en los casos en que las leyes o las regulaciones estatales requieran una definición diferente, "médicamente necesario" o "necesidad médica" se refieren a los servicios para el cuidado de la salud que un proveedor de cuidado de la salud, ejerciendo un juicio clínico prudente, le brindaría a un paciente. El servicio debe cumplir las siguientes condiciones:
- Servir para evaluar, diagnosticar o tratar una condición, lesión, enfermedad o sus síntomas
- Estar de acuerdo con las normas generalmente aceptadas de la práctica médica
- Ser clínicamente adecuado, en cuanto a tipo, frecuencia, alcance, lugar y duración; y ser considerado efectivo para la enfermedad, lesión o condición del paciente
- No ser principalmente para la conveniencia del paciente, el proveedor de cuidado de la salud u otros médicos y proveedores de cuidado de la salud
- No costar más que un servicio o secuencia de servicios alternativos que tengan al menos las mismas probabilidades de producir resultados terapéuticos o diagnósticos equivalentes para diagnosticar o tratar la enfermedad, lesión o condición de ese paciente
A estos efectos, "normas generalmente aceptadas de la práctica médica" significa:
- Que las normas se basan en evidencia científica creíble publicada en literatura médica revisada por sus colegas, generalmente reconocida por la comunidad médica relevante
- Recomendaciones de la Sociedad de la especialidad médica y de proveedores de cuidado de la salud
- Las opiniones de los médicos y de los proveedores de cuidado de la salud que ejercen en las áreas clínicas relevantes
- Cualquier otro factor pertinente
El cuidado preventivo puede ser "médicamente necesario", pero la cobertura para un cuidado preventivo "médicamente necesario" se regirá por los términos de los documentos del plan correspondiente.
Definición de "necesidad médica" para médicos para adultos mayores
Excepto en los casos en que las leyes o las regulaciones estatales requieran una definición diferente, "médicamente necesario" o "necesidad médica" se refieren a los servicios para el cuidado de la salud que un proveedor de cuidado de la salud, ejerciendo un juicio clínico prudente, le brindaría a un paciente. El servicio debe cumplir las siguientes condiciones:
- Servir para evaluar, diagnosticar o tratar una condición, lesión, enfermedad o sus síntomas
- Estar de acuerdo con las normas generalmente aceptadas de la práctica médica
- Ser clínicamente adecuado, en cuanto a tipo, frecuencia, alcance, lugar y duración; y ser considerado efectivo para la enfermedad, lesión o condición del paciente
- No ser principalmente para la conveniencia del paciente, el proveedor de cuidado de la salud u otros médicos y proveedores de cuidado de la salud
- No costar más que un servicio o secuencia de servicios alternativos que tengan al menos las mismas probabilidades de producir resultados terapéuticos o diagnósticos equivalentes para diagnosticar o tratar la enfermedad, lesión o condición de ese paciente
A estos efectos, "normas generalmente aceptadas de la práctica médica" significa:
- Que las normas se basan en evidencia científica creíble publicada en literatura médica revisada por sus colegas, generalmente reconocida por la comunidad médica relevante
- Recomendaciones de la sociedad de la especialidad médica
- Las opiniones de los médicos que ejercen en el área clínica correspondiente
- Cualquier otro factor pertinente
El cuidado preventivo puede ser "médicamente necesario", pero la cobertura para un cuidado preventivo "médicamente necesario" se regirá por los términos de los documentos del plan correspondiente.
Definición de "necesidad médica" para otros proveedores de cuidado de la salud para adultos mayores
Excepto en los casos en que las leyes o las regulaciones estatales requieran una definición diferente, "médicamente necesario" o "necesidad médica" se referirán a los servicios para el cuidado de la salud que un proveedor de cuidado de la salud, ejerciendo un juicio clínico prudente, le brindaría a un paciente. El servicio debe cumplir las siguientes condiciones:
- Servir para evaluar, diagnosticar o tratar una condición, lesión, enfermedad o sus síntomas
- Estar de acuerdo con las normas generalmente aceptadas de la práctica médica
- Ser clínicamente adecuado, en cuanto a tipo, frecuencia, alcance, lugar y duración; y ser considerado efectivo para la enfermedad, lesión o condición del paciente
- No ser principalmente para la conveniencia del paciente, el proveedor de cuidado de la salud u otros médicos y proveedores de cuidado de la salud
A estos efectos, "normas generalmente aceptadas de la práctica médica" significa:
- Que las normas se basan en evidencia científica creíble publicada en literatura médica revisada por sus colegas, generalmente reconocida por la comunidad médica relevante
- Recomendaciones de la Sociedad de la especialidad médica y de proveedores de cuidado de la salud
- Las opiniones de los médicos y de los proveedores de cuidado de la salud que ejercen en las áreas clínicas relevantes
- Cualquier otro factor pertinente
El cuidado preventivo puede ser "médicamente necesario", pero la cobertura para un cuidado preventivo "médicamente necesario" se regirá por los términos de los documentos del plan correspondiente.
Criterios de "necesidad médica" para el tratamiento de la salud mental y los trastornos por uso de sustancias
Cigna HealthcareSM considera que todas las decisiones de tratamiento que se toman de acuerdo con los criterios de "necesidad médica" deben en primer lugar y ante todo tener fundamento clínico. El cuidado debe estar centrado en el paciente y tomar en cuenta las necesidades de las personas, los factores clínicos y ambientales y los valores personales.
Conoce más sobre nuestras Pautas de salud del comportamiento.
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