Requisitos de reclamo en limpio

¿Qué es un reclamo en limpio?

En Cigna Healthcare^SM, nuestro objetivo es procesar todos los reclamos inmediatamente. Antes de poder procesar un reclamo, debe ser una presentación de reclamo "limpia" o completa, lo que incluye la siguiente información, si corresponde:

• explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) del proveedor primario cuando Cigna Healthcare es el pagador secundario
• receta para terapia física
• una lista del centro con las fechas de las terapias físicas
• factura de prótesis
• datos del viaje para transporte en ambulancia
• códigos de ingresos (centro) o Distribución en grupos relacionada con el diagnóstico (DRG, por sus siglas en inglés) estándar
• conjuntos de códigos y modificadores estándar del Sistema de codificación del procedimiento de cuidado de la salud (HCPCS, por sus siglas en inglés)
• conjuntos de códigos y modificadores estándar de Current Procedural Terminology (CPT^®)
• códigos estándar de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), décima revisión
• entradas precisas para todos los campos de información contenidos en los formularios UB04 [PDF]¹ o CMS-1500 [PDF]¹

Los siguientes modificadores no requieren historiales médicos: modificadores CPT 26, 52, 63 o 90

Reclamos que requieren documentación clínica

Salvo otra indicación, para que se considere completo, normalmente requerimos documentación clínica al momento de presentar un reclamo perteneciente a las siguientes categorías de reclamos:

• códigos a los cuales un modificador de asistente de cirugía (80, 81 u 82), modificador de profesional adjunto de cirugía (AS, por sus siglas en inglés) o modificador de cocirujano (62) esté adjunto que no requiera normalmente asistencia quirúrgica o cocirujanos
• un código no enumerado, según se define en el Índice de CPT en "Unlisted Services and Procedures"
• un código que no se especifica de otra manera (NOS, por sus siglas en inglés)
• un código que no se clasifica de otra manera (NOC, por sus siglas en inglés)
• procedimientos que sean potencialmente cosméticos
• procedimientos que podrían ser experimentales/de investigación/sin respaldo científico
• procedimientos que son médicamente necesarios para algunos casos y no para otros
• servicios realizados en un lugar inesperado, tal como servicios de consultorio realizados en un centro de cirugía para pacientes ambulatorios
• códigos a los que se añade un modificador que indica servicios adicionales o inusuales (por ejemplo, 22, 23, 24, 53, 59 o 66)
• modificador 25 - códigos de servicio de Evaluation & Management (E/M) que deniegan una CMS/NCCI Incidental Edit (también conocido como Column 1/Column 2 Code Edits) designados por CMS como "1"¹
• modificador 59 - códigos de servicio de Non-Evaluation & Management (E/M) que deniegan con una revisión CMS/NCCI Mutually Exclusive Edit designada por CMS como "1"¹

El requisito de documentación justificativa es para revisiones de códigos seleccionados cuando se factura un modificador 25 o 59. No es un requisito global para todos los usos de estos modificadores. Una lista específica de las combinaciones Cigna Healthcare que requieren documentación está disponible en el sitio web de Cigna para los profesionales de cuidado de la salud en CignaforHCP.com. Para verla, haz clic en "Resources Claim Editing Procedures".

Los tipos de documentación clínica que pueden solicitarse incluyen:

• observaciones de la sala de emergencias
• observaciones del centro
• observaciones y tiempo de la anestesia
• observaciones del Dr./centro
• observaciones operativas
• interpretación e informe de radiología
• resultados de laboratorio
• observaciones del consultorio del Dr.

Esta política no está diseñada para limitar nuestro derecho de requerir la presentación de historiales médicos para obtener una autorización previa.²

Revisar reclamos con Cigna Healthcare

ClaimsXten Clear Claim Connection^TM, nuestra herramienta de divulgación de revisión de código proporcionada por McKesson, les permite a los usuarios ingresar panoramas de codificación de CPT y HCPCS e inmediatamente ver el resultado de auditoría. Las razones de revisión clínica, así como los recursos de revisión, se proveen para cualquier código que no se permita en Clear Claim Connection.

Se puede acceder a Clear Claim Connection a través del portal de Cigna Healthcare para los proveedores de cuidado de la salud en CignaforHCP.com. Cuando ingreses, puedes revisar las preguntas frecuentes de Clear Claim Connection para obtener más información.

Cigna Healthcare se compromete a brindar soluciones que puedan minimizar tus costos administrativos y, a la vez, ayudar a reducir la complejidad de hacer negocios con nosotros.

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¹ El procesamiento de reclamos no se retrasará cuando la presentación de documentación justificativa se indique en el encasillado 19 de la presentación electrónica de reclamos o cuando esté adjunta a un reclamo en papel. Cuando la documentación justificativa se indica en una presentación de reclamo electrónica, dicha documentación puede enviarse por correo a la dirección de Cigna Healthcare en la parte posterior de la tarjeta de identificación del paciente.

² La legislación estatal y/o el texto específico del plan sustituyen a las pautas administrativas de Cigna Healthcare.