1 de julio de 2018: cambio en la lista de medicamentos con receta de Cigna que no incluye a Medicare

Cigna puede hacer cambios en nuestra lista de medicamentos que afecten a los clientes en la farmacia. Incluimos una lista de medicamentos afectados, según su clase, que se considerarán como no cubiertos, de marca no preferida, o que necesitarán la aprobación de Cigna para estar cubiertos, así como las alternativas cubiertas.

Enviamos cartas a nuestros clientes afectados y les explicamos los cambios en sus medicamentos actuales. Sin embargo, si un cliente con beneficios de farmacia de Cigna intenta reponer un medicamento que no está cubierto, puede recibir ayuda de estas maneras (si corresponde):

• Menciona los medicamentos alternativos cubiertos, disponibles en la siguiente tabla
• Anima al cliente a reunirse con el proveedor para hablar sobre estas alternativas o llama al proveedor para facilitar la nueva receta
• Ayuda al cliente a completar este formulario simple para que lo entregue a su proveedor [PDF]

1/7/18 CAMBIO DE COBERTURA PARA TODOS LOS OPIOIDES RECETADOS: CLIENTES COMERCIALES DE CIGNA

A partir del 1/7/18, Cigna cambiará las determinaciones de cobertura de los opioides de corta y larga duración. Seguiremos las pautas de calculación de la FDA (adjuntas). Importante: este cambio no afecta a quienes toman opioides y están en tratamiento por cáncer o anemia falciforme, o en un hospicio.​ Estos clientes continuarán recibiendo cobertura para su(s) medicamento(s) opioides. 

¿Qué significa esto para los NUEVOS usuarios de opioides que no estén cubiertos por los planes de Medicare de Cigna?

120-199 MME

El 7/1/18, los clientes que busquen despachar receta(s) para opioides por primera vez con una dosis diaria total de +120 MME necesitarán una autorización previa (PA) para que su(s) medicamento(s) esté(n) cubierto(s). Cigna tiene un proceso de revisión agilizada para autorización previa y tomará una decisión 24 horas después de recibir el pedido del proveedor.

Debajo se encuentran los criterios que los nuevos usuarios (120-199 MME) deben cumplir para recibir cobertura. Deben cumplirlos TODOS:

• Reevaluación trimestral de los beneficios de la terapia con opioides y los riesgos específicos al diagnóstico y objetivos de tratamiento del individuo
• Consideración de precauciones adicionales con el fin de reducir el riesgo de un daño grave asociado con altas dosis de opioides (por ej. educación y suministro de naloxona)
• El prescriptor de la terapia es (o lo prescribe en conjunto con) un especialista certificado en manejo del dolor

+200 MME

El 7/1/18, los clientes que busquen despachar receta(s) para opioides por primera vez con una dosis diaria total de +200 MME necesitarán una autorización previa (PA) para que su(s) medicamento(s) esté(n) cubierto(s). Cigna tiene un proceso de revisión agilizada para autorización previa y tomará una decisión 24 horas después de recibir el pedido del proveedor.

Debajo se encuentran los criterios que los nuevos usuarios (+200 MME) deben cumplir para recibir cobertura. Deben cumplirlos TODOS:

• Reevaluación trimestral de los beneficios de la terapia con opioides y los riesgos específicos al diagnóstico y objetivos de tratamiento del individuo
• Consideración de precauciones adicionales con el fin de reducir el riesgo de un daño grave asociado con altas dosis de opioides (por ej. educación y suministro de naloxona)
• El prescriptor de la terapia es (o lo prescribe en conjunto con) un especialista certificado en manejo del dolor
• El proveedor realizó una evaluación de salud del comportamiento individualizada para calcular los riesgos y beneficios de la dosis de opioide (por ej., PHQ-9, GAD-7, PC-PTSD)

• El proveedor realizó una evaluación del riesgo de abuso de sustancias para calcular los riesgos y beneficios de la dosis de opioide (por ej., DIRE, ORT, PDUQ, PMQ)

¿Qué significa esto para los usuarios ACTUALES de opioides que no estén cubiertos por los planes de Medicare de Cigna?

120-199 MME

Se avisó por correo a los clientes y sus proveedores que su(s) medicamento(s) opioides necesitarán PA a partir del 1 de julio.

• Si el cliente y su proveedor cumplen con lo que indica el PA antes del 1 de julio, Cigna aprobará la cobertura de su(s) medicamento(s) opioides por un año (siempre y cuando no excedan los 199 MME).
• Si el cliente y su proveedor no intentan cumplir con lo que indica el PA antes del 1 de julio, Cigna aprobará temporalmente la cobertura de su(s) medicamento(s) opioides hasta el 1 de octubre (siempre y cuando no excedan los 199 MME). Esto les da a los clientes tres meses para cumplir con los requisitos.
• Si el cliente no cumple con lo que indica el PA antes del 1 de julio, Cigna no aprobará la cobertura de su(s) medicamento(s) opioides y el medicamento será denegado por falta de autorización previa. A partir del 1/7, Cigna enviará cartas de denegación al cliente.

Debajo se encuentran los criterios que los usuarios actuales (120-199 MME) deben cumplir antes del 1 de octubre. Deben cumplirlos TODOS:

• Formulario de consentimiento/contrato firmado por las dos partes
• Certificado de uso seguro firmado por el prescriptor
• Documentación de una consulta con un especialista en manejo del dolor

A partir del 1 de octubre, si el clienteaún no cumple con todos los requisitos de la PA, los medicamentos serán denegados por falta de autorización previa.

+200 MME

En este momento, Cigna continuará cubriendo recetas de opioides para los usuarios actuales que lleguen una dosis diaria total de 200+ MME.

Los siguientes mensajes te alertarán en los escenarios de arriba:

Cambios en la cobertura de los medicamentos según su clase -Para los medicamentos cubiertos por el beneficio de farmacia

A partir del 1/1/18 Cigna hará cambios en nuestra lista de medicamentos con receta que pueden afectar la cobertura de los medicamentos para los clientes en tu farmacia.Toma en cuenta que esta lista aplica solo a nuestra lista estándar de medicamentos con receta que no corresponde a Medicare, y que no refleja toda la lista de los medicamentos cubiertos y no cubiertos por esta o ninguna otra lista de medicamentos de Cigna.

Lista estándar de medicamentos con receta

No preferidas

Medicamentos de marca

Los medicamentos genéricos comienzan con minúscula. Los medicamentos de marca comienzan con mayúscula.

+ Este es un medicamento de especialidad. Algunos planes cubren estos medicamentos en una clasificación de especialidad, pueden limitar tu provisión a 30 días y/o requerir que uses una farmacia de especialidad de Cigna (nuestra farmacia de entrega a domicilio) para despachar tus recetas. Para los planes que cubren medicamentos de especialidad bajo una clasificación de especialidad, este cambio no afectará el costo del medicamento. Ingresa al sitio web o la app de myCigna o consulta los materiales de tu plan para aprender más sobre los requisitos de cobertura de tu plan para los medicamentos de especialidad.

ˆ Es posible que estos cambios no se apliquen a tu plan. No todos los planes incluyen requisitos para la autorización previa y/o límites de cantidad. Consulta los materiales de tu plan o ingresa al sitio web o la app de myCigna a partir del 1 de julio para aprender cómo tu plan cubre estos medicamentos.

++Se podría requerir aprobación para las nuevas recetas despachadas en o después del 1 de julio.

# Se podrían aplicar límites de cantidad a las nuevas recetas despachadas en o después del 1 de julio.

ˆˆˆEstos medicamentos requieren la aprobación de Cigna antes de que puedan ser cubiertos por tu plan. Si tu médico cree que un medicamento alternativo no es una buena opción para ti, le puede pedir a Cigna que considere aprobar la cobertura de tu medicamento.

Formularios para farmacias

Envía un formulario de revisión del Costo máximo permitido (MAC) [PDF] para que las farmacias preferidas de Cigna pidan un monto de cobertura más alto para un paciente.

Envía un formulario de revisión del Costo máximo permitido (MAC) de Optum para que las farmacias no preferidas de Cigna pidan un monto de cobertura más alto para un paciente.

Ver todos los formularios para farmacias en CignaforHCP