Descripción del tratamiento de tumores de encéfalo y de médula espinal infantiles (PDQ®) : Tratamiento - información para profesionales de salud [NCI]

Información general sobre los tumores de encéfalo y de médula espinal infantiles

Se han logrado mejoras notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2010, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más de 50 %.[1] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso, ya que los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después de este. Para obtener información específica acerca de la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.

Los tumores de encéfalo primarios son un grupo diverso de enfermedades que juntas constituyen el tumor sólido más común de la niñez. Los tumores de encéfalo se clasifican según sus características histológicas, pero la ubicación del tumor y el grado de diseminación son también factores importantes que afectan el tratamiento y el pronóstico. Para el diagnóstico y la clasificación tumoral, se usan cada vez más los análisis inmunohistoquímicos, los hallazgos citogenéticos y genético moleculares, y las mediciones de la actividad proliferativa.[2]

Incidencia

En el Central Brain Tumor Registry of the United States (CBTRUS), se calcula que alrededor de 4300 niños reciben este diagnóstico cada año en los Estados Unidos.[3]

Referencias:

1. Smith MA, Altekruse SF, Adamson PC, et al.: Declining childhood and adolescent cancer mortality. Cancer 120 (16): 2497-506, 2014.
2. Louis DN, Perry A, Reifenberger G, et al.: The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Acta Neuropathol 131 (6): 803-20, 2016.
3. Ostrom QT, Gittleman H, Farah P, et al.: CBTRUS statistical report: Primary brain and central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2006-2010. Neuro Oncol 15 (Suppl 2): ii1-56, 2013.

Clasificación de los tumores del sistema nervioso central

La clasificación de los tumores del sistema nervioso central (SNC) en niños se basa en sus características histológicas y localización.[1] De manera clásica, los tumores se categorizan como infratentoriales, supratentoriales, paraselares o raquídeos (espinales). Para el diagnóstico y la clasificación de los tumores, se emplean cada vez más los análisis inmunohistoquímicos, los hallazgos citogenéticos y genético moleculares, así como las mediciones de la actividad proliferativa.

Los tumores del SNC primarios de médula espinal comprenden alrededor de 1 a 2 % de todos los tumores del SNC infantil. La clasificación de los tumores de médula espinal se basa en las características histopatológicas del tumor y no difiere de la clasificación de los tumores de encéfalo primarios.[1]

Los tumores infratentoriales (fosa posterior) son los siguientes:

1. Astrocitomas cerebelares (con mayor frecuencia pilocíticos, pero también difusos y, con menor frecuencia, astrocitomas anaplásicos o glioblastomas).
2. Meduloblastomas (incluyen clásico, desmoplásico o nodular, de nodularidad extensa, anaplásico o variantes de células grandes).
3. Ependimomas (papilar, de células claras, tanicítico o anaplásico).
4. Gliomas de tronco encefálico (normalmente, glioma de línea media con mutación H3 K27M y otros gliomas difusos de línea media; focal, tectal y gliomas exofíticos cervicomedulares que, con mayor frecuencia, son astrocitomas pilocíticos).
5. Tumores teratoides rabdoides atípicos.
6. Tumores de plexo coroideo (papilomas y carcinomas).

Los tumores supratentoriales son los siguientes:

1. Astrocitomas de hemisferio cerebral de grado bajo (astrocitomas de grado I [pilocíticos] o astrocitomas de grado II [difusos]).
2. Astrocitomas de grado alto o malignos (astrocitomas anaplásicos y glioblastoma).
3. Oligodendrogliomas (de grado bajo, anaplásico y oligoastrocitomas mixtos).
4. Tumores neuronales y gliales neuronales mixtos (13 variantes, entre ellas las siguientes: gangliogliomas, astrocitoma desmoplásico infantil o gangliogliomas, tumores neuroepiteliales disembrioplásicos y tumores glioneuronales papilares).
5. Otros gliomas de grado bajo (incluso tumores subependimarios de células gigantes y xantroastrocitomas pleomórficos).
6. Tumores embrionarios, incluso tumor embrionario con rosetas de capas múltiples (ETMR) (con alteración de C19MC o sin otra indicación), meduloepitelioma, neuroblastoma del SNC, ganglioneuroblastoma del SNC, tumor embrionario del SNC y tumor embrionario del SNC con características rabdoides.
7. Tumores teratoides rabdoides atípicos.
8. Ependimomas (papilar, células claras, tanicítico, con fusión de RELA o anaplásico).
9. Meningiomas (grados I, II y III).
10. Tumores de plexo coroideo (papilomas, carcinomas y tumor atípico de plexo coroideo).
11. Tumores de región pineal (pineocitomas, pineoblastomas, tumores de parénquima pineal de diferenciación intermedia y tumores papilares de región pineal) y tumores de células germinativas.
12. Metástasis (infrecuentes) de neoplasias malignas extraneurales.

Los tumores paraselares son los siguientes:

1. Craneofaringiomas.
2. Astrocitomas diencefálicos (tumores centrales que comprometen el quiasma, el hipotálamo o el tálamo) que, por lo general, son de grado bajo (incluso los astrocitomas de grado I [pilocíticos] o de grado II [difusos]).
3. Tumores de células germinales (germinomas o tumores no germinomatosos).
4. Tumores gliales o embrionarios, infrecuentes.

Los tumores de médula espinal son los siguientes:

1. Astrocitomas de grado bajo (astrocitomas de grado I [pilocíticos] o astrocitomas de grado II [difusos]).
2. Astrocitomas de grado alto o malignos (astrocitomas anaplásicos y glioblastoma [grado III o grado IV]).
3. Gangliogliomas.
4. Ependimomas (a menudo, mixopapilares).
5. Meningiomas.

Referencias:

1. Louis DN, Perry A, Reifenberger G, et al.: The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Acta Neuropathol 131 (6): 803-20, 2016.

Abordaje general para la atención de niños con tumores de encéfalo y de médula espinal

Entre los conceptos importantes que deberán entender quienes tratan y atienden a un niño con un tumor de encéfalo o de médula espinal, se encuentran los siguientes:

1. Aún se desconoce la causa de la mayoría de los tumores de encéfalo infantiles; sin embargo, las mutaciones de la línea germinal se aceptan cada vez más como predisponentes de cáncer: se identifican en hasta 8 % de los niños con cáncer.[1,2]
2. Solo se puede seleccionar la terapia apropiada si se hace un diagnóstico correcto y se determina con precisión el estadio de la enfermedad.
3. Los niños con tumores primarios de encéfalo o de médula espinal constituyen un reto terapéutico importante. Por lo tanto, para obtener resultados terapéuticos óptimos son necesarios los esfuerzos coordinados de especialistas en áreas de la pediatría como neurocirugía, neuropatología, radioncología, oncología pediátrica, neuroncología, neurología, rehabilitación, neurorradiología, endocrinología y psicología, que tengan conocimientos especializados para la atención de pacientes con estas enfermedades.[3,4] Por ejemplo, la radioterapia de los tumores de encéfalo infantiles tiene grandes exigencias técnicas y se debe administrar en centros con experiencia en esta área.
4. Todavía no se ha determinado el régimen de tratamiento óptimo para la mayoría de los tumores de encéfalo y de médula espinal en niños. Se debe considerar la inscripción en un ensayo clínico de los niños que tienen tumores de encéfalo y de médula espinal cuando esté disponible un estudio apropiado. Instituciones y grupos cooperativos llevan a cabo este tipo de ensayos clínicos. La supervivencia del cáncer infantil ha aumentado como resultado de los ensayos clínicos que intentaron superar el mejor tratamiento disponible que se acepta actualmente como estándar. Los ensayos clínicos se diseñan para comparar un tratamiento nuevo con el tratamiento que actualmente se acepta como estándar. Esta comparación se puede realizar mediante un estudio aleatorizado con dos grupos de tratamiento o mediante la evaluación de un solo tratamiento nuevo y, luego, la comparación de estos resultados con los que se obtuvieron previamente con el tratamiento existente. Para obtener información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
5. Si bien más de 70 % de los niños a quienes se les diagnostican tumores de encéfalo sobrevivirán más de 5 años después del diagnóstico, las tasas de supervivencia varían ampliamente según el tipo y estadio del tumor. Son comunes las secuelas a largo plazo relacionadas con los efectos del tumor y su tratamiento.[5,6,7] Con frecuencia, se observan efectos debilitantes sobre el crecimiento y el desarrollo neurológico después de la radioterapia, en especial, en los niños más pequeños. Cada vez más se diagnostican tumores secundarios en los sobrevivientes a largo plazo.[8] La dosis y volumen de la radioterapia adecuados para el tipo específico de tumor se siguen perfeccionado, y las técnicas de administración (por ejemplo, diseño de campo más conformados y tipos de protones) han evolucionado para mitigar la posibilidad de efectos adversos. Asimismo, la función de la quimioterapia para demorar o reducir la administración de la radioterapia; los resultados preliminares indican que se puede usar la quimioterapia para demorar, limitar y, en algunos casos, obviar la necesidad de administrar radioterapia a niños con lesiones benignas o malignas.[9,10,11] El tratamiento a largo plazo de estos pacientes es complejo y exige un abordaje multidisciplinario.

   (Para obtener más información sobre los posibles efectos a largo plazo o tardíos, consultar el sumario del PDQ Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

6. La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento de los pacientes con cáncer infantil.[12]

Referencias:

1. Fisher JL, Schwartzbaum JA, Wrensch M, et al.: Epidemiology of brain tumors. Neurol Clin 25 (4): 867-90, vii, 2007.
2. Zhang J, Walsh MF, Wu G, et al.: Germline Mutations in Predisposition Genes in Pediatric Cancer. N Engl J Med 373 (24): 2336-46, 2015.
3. Parsons DW, Pollack IF, Hass-Kogan DA, et al.: Gliomas, ependymomas, and other nonembryonal tumors of the central nervous system. In: Pizzo PA, Poplack DG, eds.: Principles and Practice of Pediatric Oncology. 7th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins, 2015, pp 628-70.
4. Pollack IF: Brain tumors in children. N Engl J Med 331 (22): 1500-7, 1994.
5. Smith MA, Seibel NL, Altekruse SF, et al.: Outcomes for children and adolescents with cancer: challenges for the twenty-first century. J Clin Oncol 28 (15): 2625-34, 2010.
6. Reimers TS, Mortensen EL, Nysom K, et al.: Health-related quality of life in long-term survivors of childhood brain tumors. Pediatr Blood Cancer 53 (6): 1086-91, 2009.
7. Iuvone L, Peruzzi L, Colosimo C, et al.: Pretreatment neuropsychological deficits in children with brain tumors. Neuro Oncol 13 (5): 517-24, 2011.
8. Armstrong GT: Long-term survivors of childhood central nervous system malignancies: the experience of the Childhood Cancer Survivor Study. Eur J Paediatr Neurol 14 (4): 298-303, 2010.
9. Duffner PK, Horowitz ME, Krischer JP, et al.: Postoperative chemotherapy and delayed radiation in children less than three years of age with malignant brain tumors. N Engl J Med 328 (24): 1725-31, 1993.
10. Packer RJ, Lange B, Ater J, et al.: Carboplatin and vincristine for recurrent and newly diagnosed low-grade gliomas of childhood. J Clin Oncol 11 (5): 850-6, 1993.
11. Mason WP, Grovas A, Halpern S, et al.: Intensive chemotherapy and bone marrow rescue for young children with newly diagnosed malignant brain tumors. J Clin Oncol 16 (1): 210-21, 1998.
12. Corrigan JJ, Feig SA; American Academy of Pediatrics: Guidelines for pediatric cancer centers. Pediatrics 113 (6): 1833-5, 2004.

Tratamiento de los tumores de encéfalo infantiles recién diagnosticados y recidivantes

En estos momentos no hay un sistema de estadificación aceptado de manera uniforme para la mayoría de los tumores de encéfalo infantiles. Estos tumores se clasifican y tratan de acuerdo con sus características histológicas y localización en el encéfalo (consultar el Cuadro más abajo). Gracias a los avances logrados en la recolección de datos moleculares, es concebible que los factores genómicos refinen los enfoques de clasificación y se usen cada vez más para estratificar a los pacientes que participan en ensayos clínicos.

Tipo de tumor recién diagnosticado o recidivante, y el sumario de tratamiento del PDQ correspondiente

Tipo de tumor	Subtipo patológico	Sumario del PDQ de tratamiento correspondiente
OMS = Organización Mundial de la Salud; SNC = sistema nervioso central; SAI = sin otra indicación.
a Grado incierto.
Astrocitomas y otros tumores de origen glial
–Astrocitomas de grado bajo	Astrocitoma difuso con mutación enIDH, conIDHnatural o SAI	Tratamiento de los astrocitomas infantiles
	Astrocitoma pilocítico
	Xantoastrocitoma pleomórfico
	Astrocitoma subependimario de células gigantes
–Astrocitomas de grado alto	Astrocitoma anaplásico con mutación enIDHo conIDHnatural	Tratamiento de los astrocitomas infantiles
	Xantoastrocitoma pleomórfico anaplásico
	Glioma difuso de la línea media con mutación H3 K27M
	Glioblastoma con mutación enIDH
	Glioblastoma conIDHnatural
–Otros astrocitomas o gliomas	Glioma angiocéntrico	Tratamiento de los astrocitomas infantiles
	Astroblastomaa
	Glioma coroideo de tercer ventrículo
	Astrocitoma pilomixoidea
Gliomas de tronco encefálico
	Glioma pontino intrínseco difuso con mutación H3 K27M	Tratamiento del glioma de tronco encefálico infantil
	Glioma de tronco encefálico focal o de grado bajo
Tumores embrionarios del SNC
–Meduloblastomas	Meduloblastoma con activación de WNT	Tratamiento del meduloblastoma y otros tumores embrionarios del sistema nervioso central infantil
	Meduloblastoma con activación de SHH y mutación enTP53
	Meduloblastoma con activación de SHH yTP53natural
	Meduloblastoma sin activación de WNT ni SHH
–Tumores distintos del meduloblastoma	Ganglioneuroblastoma del SNC
	Neuroblastoma del SNC
	Tumor embrionario con rosetas de capas múltiples, con alteración deC19MCo SAI
	Meduloepitelioma
–Tumores teratoides rabdoides atípicos del SNC		Tratamiento del tumor teratoide rabdoide atípico del sistema nervioso central infantil
Tumores de parénquima pineal	Pineoblastoma	Tratamiento del meduloblastoma y otros tumores embrionarios del sistema nervioso central infantil
Tumores de células germinativas del SNC
–Germinomas		Tratamiento de los tumores de células germinativas del sistema nervioso central infantil
–Teratomas	Teratoma inmaduro
	Teratoma maduro
	Teratoma con transformación maligna
–Tumores de células germinativas no germinomatosos	Coriocarcinoma
	Carcinoma embrionario
	Tumor mixto de células germinales
	Tumor de saco vitelino
Craneofaringioma		Tratamiento del craneofaringioma infantil
Ependimomas
	Subependimoma (grado l de la OMS)	Tratamiento del ependimoma infantil
	Ependimoma mixopapilar (grado l de la OMS)
	Ependimoma (grado II de la OMS)
	Ependimoma con fusión deRELA(grado II o III de la OMS)
	Ependimoma anaplásico (grado III de la OMS)

La recaída es común, tanto en los tumores de encéfalo infantiles de grado bajo como en los malignos, y se puede presentar muchos años después del tratamiento inicial. Es posible que la enfermedad se presente en el sitio del tumor primario o, especialmente en el caso de los tumores malignos, en sitios no contiguos del sistema nervioso central (SNC). La recaída sistémica es poco frecuente, pero se presenta en algunos tipos de tumor. En el momento de la recidiva, se indica una evaluación completa del alcance de la recaída para todos los tumores malignos y, a veces, para las lesiones de grado más bajo. Tal vez se necesite una biopsia o una nueva resección quirúrgica con el fin de confirmar una recidiva o un diagnóstico de transformación tumoral que en ocasiones incluye cambios en el grado y la composición molecular.[1,2] Otras entidades, como un tumor secundario y la necrosis intratumoral o encefálica evidente relacionada con el tratamiento, quizá sean clínicamente indistinguibles de la recidiva tumoral.[3] La decisión de la necesidad de una intervención quirúrgica se debe individualizar de acuerdo con el tipo del tumor inicial, el tiempo transcurrido entre el tratamiento inicial y la reaparición de la lesión, y otros parámetros clínicos.

Para pacientes seleccionados, es posible que estén disponibles ensayos terapéuticos de fase temprana en las instituciones de fase I del Children's Oncology Group, el Pediatric Brain Tumor Consortium u otras entidades.

Referencias:

1. Morrissy AS, Garzia L, Shih DJ, et al.: Divergent clonal selection dominates medulloblastoma at recurrence. Nature 529 (7586): 351-7, 2016.
2. Mistry M, Zhukova N, Merico D, et al.: BRAF mutation and CDKN2A deletion define a clinically distinct subgroup of childhood secondary high-grade glioma. J Clin Oncol 33 (9): 1015-22, 2015.
3. Packer RJ, Zhou T, Holmes E, et al.: Survival and secondary tumors in children with medulloblastoma receiving radiotherapy and adjuvant chemotherapy: results of Children's Oncology Group trial A9961. Neuro Oncol 15 (1): 97-103, 2013.

Tratamiento de los tumores de médula espinal infantiles recién diagnosticados o recidivantes

No hay un sistema de estadificación aceptado de manera uniforme para los tumores de médula espinal primarios en los niños. Estos tumores se clasifican y tratan de acuerdo con su ubicación en la médula espinal, el alcance tumoral en el momento del diagnóstico y sus características histológicas. Para obtener más información sobre la estadificación y el tratamiento de los tumores de médula espinal infantiles recién diagnosticados o recidivantes, consultar los siguientes sumarios del PDQ:

• Tratamiento de los astrocitomas infantiles.
• Tratamiento del meduloblastoma y otros tumores embrionarios del sistema nervioso central infantil.
• Tratamiento del ependimoma infantil.

Modificaciones a este sumario (05 / 14 / 2020)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Este sumario fue objeto de revisión integral.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento de tumores de encéfalo y de médula espinal infantiles. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:

• tratar en una reunión,
• citar textualmente, o
• sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.

Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Descripción del tratamiento de tumores de encéfalo y de médula espinal infantiles son:

• Kenneth J. Cohen, MD, MBA (Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Hospital)
• Louis S. Constine, MD (James P. Wilmot Cancer Center at University of Rochester Medical Center)
• Roger J. Packer, MD (Children's National Health System)
• D. Williams Parsons, MD, PhD
• Malcolm A. Smith, MD, PhD (National Cancer Institute)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como "En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]".

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento pediátrico. PDQ Descripción del tratamiento de tumores de encéfalo y de médula espinal infantiles. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/cerebro/pro/tratamiento-cerebro-infantil-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se clasifican como "estándar" o "en evaluación clínica". Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También se puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante este formulario.

Última revisión: 2020-05-14