Exámenes de detección del cáncer colorrectal (PDQ®) : Pruebas de detección - información para profesionales de salud [NCI]

Exámenes de detección del cáncer colorrectal (PDQ®) : Pruebas de detección - información para profesionales de salud [NCI]

Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.

Resumen de la evidencia

Nota: También se dispone de otros sumarios del PDQ sobre Prevención del cáncer colorrectal, Tratamiento del cáncer de colon y Tratamiento del cáncer de recto.

Evidencia sobre los beneficios relacionados con los exámenes de detección del cáncer colorrectal

Sobre la base de evidencia sólida, los exámenes de detección del cáncer colorrectal (CCR) reducen la mortalidad por CCR. Además, hay evidencia sólida de que algunas modalidades de exámenes de detección del CCR también reducen la incidencia de este cáncer. En un metanálisis de ensayos controlados aleatorizados de sigmoidoscopia flexible, se descubrió que estos exámenes con sigmoidoscopia reducen la mortalidad por cualquier causa.

Cuadro 1. Efecto en la intervención de detección sobre la reducción de la incidencia y mortalidad por cáncer colorrectala
Intervención de detección Diseño de estudio Validez interna Congruencia Magnitud del efecto en la incidencia del CCR Magnitud del efecto en la mortalidad por CCR Validez externa
CCR = cáncer colorrectal; FIT = prueba inmunoquímica fecal; ECA = ensayo controlado aleatorizado.
a No se dispone de datos de ECA sobre el efecto de otras intervenciones de detección (es decir, enema de bario, colonografía por tomografía computarizada y prueba de mutaciones del ADN en las heces) en la mortalidad por CCR. Tampoco hay resultados publicados de ECA sobre la FIT con la mortalidad como criterio de valoración.
b La FIT se está comparando con la colonoscopia en 2 ECA en Europa (NCT00906997[España] yNCT02078804[Suecia]), 1 en los Estados Unidos (NCT01239082) y 1 en China (ChiCTR1900025257).[1,2]El ensayo de Suecia compara la colonoscopia con FIT y usa controles poblacionales. Los resultados de mortalidad no están disponibles y es posible que sean limitados para la FIT debido a la ausencia de grupos de comparación sin exámenes de detección en varios ensayos. Las recomendaciones vigentes dependen de que para la FIT se usen las mismas técnicas que para las pruebas con guayacol; la más sensible de las pruebas presentó una sensibilidad similar a la de la FIT[3]y se observó una reducción significativa en la mortalidad y la incidencia del CCR.[3,4,5]
c El ensayo NordICC compara un grupo de colonoscopia con un grupo de control de atención habitual [NCT00883792].
Prueba de sangre oculta en la materia fecal (con guayacol) ECA[6] Buena Buena Pequeña o ninguna probabilidad 15–33 % Razonable
Prueba de sangre oculta en la materia fecal (por prueba inmunoquímica fecal: FIT) ECA en cursob Razonable Razonable Razonable Razonable Razonable
Sigmoidoscopia ECA Buena Buena 20–25 % 22–31 %; 13–50 % para el colon distal Razonable
Examen digital del recto Estudios de casos y controles Razonable Buena Sin efecto Sin efecto Deficiente
Colonoscopia Ausencia de ECA (ECA en curso)c; estudios de casos y controles; estudios de observación de cohortes en los que se usan controles históricos o de otro tipo Deficiente Deficiente Cerca del 60–70 % para el colon izquierdo; incierto para el colon derecho Cerca del 60–70 % para el colon distal; incierto para el colon derecho Razonable

Referencias:

  1. Quintero E, Castells A, Bujanda L, et al.: Colonoscopy versus fecal immunochemical testing in colorectal-cancer screening. N Engl J Med 366 (8): 697-706, 2012.
  2. Dominitz JA, Robertson DJ, Ahnen DJ, et al.: Colonoscopy vs. Fecal Immunochemical Test in Reducing Mortality From Colorectal Cancer (CONFIRM): Rationale for Study Design. Am J Gastroenterol 112 (11): 1736-1746, 2017.
  3. Church TR, Ederer F, Mandel JS: Fecal occult blood screening in the Minnesota study: sensitivity of the screening test. J Natl Cancer Inst 89 (19): 1440-8, 1997.
  4. Mandel JS, Church TR, Bond JH, et al.: The effect of fecal occult-blood screening on the incidence of colorectal cancer. N Engl J Med 343 (22): 1603-7, 2000.
  5. Mandel JS, Bond JH, Church TR, et al.: Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. Minnesota Colon Cancer Control Study. N Engl J Med 328 (19): 1365-71, 1993.
  6. Hewitson P, Glasziou P, Watson E, et al.: Cochrane systematic review of colorectal cancer screening using the fecal occult blood test (hemoccult): an update. Am J Gastroenterol 103 (6): 1541-9, 2008.

Significación

Antecedentes

El cáncer colorrectal (CCR) es la tercera neoplasia maligna más común en todo el mundo [1] y la tercera causa principal de muerte por cáncer en los Estados Unidos.[2] En Estados Unidos, se calcula que en 2022 se diagnosticarán 151 030 casos nuevos y habrá 52 580 muertes por esta enfermedad. De 2014 a 2018, la incidencia del CCR disminuyó alrededor de un 2 % por año en personas de 50 años o más, pero aumentó un 1,5 % por año en personas menores de 50 años. De 2015 a 20198, la mortalidad por CCR disminuyó alrededor de un 2 % por año.[2] La incidencia es más alta en los hombres que en las mujeres. Las tasas de incidencia oscilan entre 40,7 por 100 000 por año entre hombres hispanos y 51,3 por 100 000 por año en hombres afroamericanos. En las mujeres, las tasas de incidencia oscilan entre 29,8 por 100 000 por año en mujeres hispanas y 38,2 por 100 000 por año en mujeres afroamericanas. Las tasas de mortalidad ajustadas por edad son de 16,6 por 100 000 por año en hombres, y de 11,8 por 100 000 por año en mujeres. Se prevé que alrededor del 4,2 % de los estadounidenses presente la enfermedad en el curso de su vida, y el riesgo de por vida de morir por CCR es del 1,7 %.[3] Las tasas de incidencia y mortalidad específicas por edad revelan que la gran mayoría de los casos se diagnostican después de los 54 años y el 78 % de los casos se presentan en pacientes de 55 años o más; cerca del 15 % de los casos de CCR se presentan en pacientes de 45 a 54 años.[3,4,5]

En un análisis de datos de orden nacional del período de 1975 a 2010, se analizaron las tendencias a largo plazo del CCR.[6] En los hombres, la incidencia aumentó entre 1975 y 1985, pero en ambos sexos hubo disminuciones acentuadas entre 1985 y 1995, seguidas de un aumento insignificante entre 1995 y 1998 y, luego, disminuciones acentuadas entre 1998 y 2010. Las tasas de mortalidad por CCR han disminuido desde 1984 en hombres y mujeres, y la tasa de disminución se aceleró a partir de 2002 en los hombres y 2001 en las mujeres. Entre 1997 y 2010, la incidencia del CCR se redujo en todos los grupos étnicos y raciales. La tasa anual de reducción más rápida ocurrió en los hombres y mujeres de 65 años o más, pero hubo una tendencia al aumento en las tasas de incidencia a corto plazo en las personas menores de 50 años en la mayor parte de los subgrupos de población. Las tasas de incidencia de cáncer de colon distal y recto disminuyeron en hombres y mujeres de todas las edades. También disminuyeron las tasas de incidencia de cáncer de colon proximal en hombres y mujeres de todas las razas o etnias.

Factores de riesgo

Edad y antecedentes familiares

El principal factor de riesgo de que una persona presente CCR es la edad; el 90 % de los CCR se diagnostican después de los 50 años. Los antecedentes de CCR en un pariente de primer grado, en especial un cáncer que se presenta antes de los 55 años, más o menos duplica el riesgo.

Adenomas

La presencia de adenomas (lesiones consideradas precursoras de CCR en el análisis histológico [neoplásicas, aunque no malignas] ) es otro factor de riesgo importante. Los adenomas son muy comunes; por ejemplo, en personas de más de 50 años, la prevalencia de adenomas es de alrededor del 30 %, pero es posible que llegue al 50 % cuando se usan endoscopias de alta definición, que detectan adenomas de 1 mm a 2 mm.[7,8] Los adenomas son un riesgo, ya que es posible que se conviertan en CCR. Además, incluso después de la extirpación, en una persona el antecedente de un adenoma (en particular, si tenía características de riesgo alto, de acuerdo con el tamaño y las características histológicas) indica un riesgo futuro de presentar CCR. Manejar los adenomas y el riesgo supone un reto porque son más prevalentes a medida que las personas envejecen, aunque la mayoría nunca se convertirán en CCR.

La comprensión y la administración del riesgo se ha complicado debido al enfoque intenso en las tasas de detección de adenomas en los últimos 15 años, que ha provocado un aumento en la detección de adenomas, en especial los muy pequeños (<0,5 cm). Los factores de riesgo de presentar CCR no se comprenden en su totalidad, pero, en general, incluyen los siguientes ejemplos:

  • Antecedentes personales de CCR o de adenomas de riesgo alto.
  • Adenomas grandes (>1 cm).
  • Adenomas múltiples (>3).
  • Adenomas con características histológicas avanzadas o preocupantes (displasia grave; serrados, en especial en el colon proximal).
  • Las lesiones planas o difíciles de detectar incluyen los pólipos serrados, que quizás sean más comunes en el colon derecho que en el izquierdo.

El aumento del riesgo futuro de presentar CCR se indica por los antecedentes personales de CCR o adenomas de riesgo alto (por ejemplo, adenomas tubulares grandes [>1 cm], adenomas serrados sésiles o adenomas múltiples). El seguimiento de personas con estos adenomas después de haberse sometido al examen de detección inicial se considera vigilancia y no detección.[9]

El término pólipo serrado se usa en la actualidad para incluir pólipos hiperplásicos, adenomas serrados sésiles, adenomas serrados tradicionales y pólipos serrados mixtos.[10,11] La importancia clínica de estas lesiones es incierta porque es difícil conocer la evolución natural de cualquier lesión polipoide. Sin embargo, las características histológicas y moleculares de algunas lesiones serradas indican un potencial maligno importante (es decir, las mutaciones en el gen BRAF quizás sean un paso inicial hacia la carcinogénesis en los pólipos serrados).[12]

Prevalencia de adenomas y CCR en poblaciones asintomáticas

En un estudio de colonoscopia en 3121 veteranos estadounidenses, en su mayoría en su mayoría hombres (media de edad, 63 años), se identificaron neoplasias avanzadas (definidas como adenoma de ≥10,0 mm de diámetro, adenoma velloso, adenoma con displasia de grado alto o cáncer invasivo) en el 10,5 % de los participantes.[8] Entre los pacientes sin adenomas distales en el ángulo esplénico del colon, el 2,7 % presentaba neoplasia proximal en estadio avanzado. Fue más probable que los pacientes con adenomas grandes (≥10,0 mm) o adenomas pequeños (<10,0 mm) en el colon distal tuvieran una neoplasia proximal avanzada (oportunidad relativa [OR], 3,4; intervalo de confianza [IC] 90 %, 1,8–6,5) que aquellos sin adenomas distales (OR, 2,6; IC 90 %, 1,7–4,1). La mitad de los que presentaban una neoplasia proximal avanzada no tenían adenomas distales. En un estudio de 1994 adultos, de 50 años o más, que se sometieron a un examen de detección por colonoscopia (como parte de un programa patrocinado por un empleador), el 5,6 % presentó neoplasias avanzadas.[7] Entre quienes presentaban neoplasias proximales avanzadas, el 46 % no presentaron pólipos distales (hiperplásicos o adenomatosos). Si se hubiera realizado el examen de detección por colonoscopia solo en pacientes con pólipos distales, no se hubieran detectado neoplasias proximales avanzadas en cerca de la mitad de los casos.

En el análisis de los datos de un programa de exámenes de detección por colonoscopia en Varsovia, Polonia, se observaron tasas de neoplasia avanzada más altas en los hombres que en las mujeres. Entre los 43 042 participantes de 50 a 66 años, se detectaron neoplasias avanzadas en el 5,9 % (el 5,7 % en las mujeres con antecedentes familiares de CCR, el 4,3 % en las mujeres sin antecedentes familiares de CCR, el 12,2 % en los hombres con antecedentes familiares de CCR y el 8,0 % en los hombres sin antecedentes familiares de CCR).

En un estudio de cohorte en el Polish Colonoscopy Screening Program, se realizó un seguimiento de hasta 17 años a cerca de 166 000 participantes después de una única colonoscopia con resultado negativo. Las razones de incidencia estandarizada de la comparación entre los participantes y la población general fueron del 0,32 (IC 95 %, 0,29–0,35) para la colonoscopia de calidad baja (LQC) y del 0,16 (IC 95 %, 0,13–0,20) para la colonoscopia de calidad alta (HQC). Las razones de mortalidad estandarizada fueron del 0,22 (IC 95 %, 0,18–0,25) para LQC y del 0,10 (IC 95 %, 0,06–0,14) para HQC. Las colonoscopias, en especial las HQC, predijeron una incidencia y mortalidad baja del CCR durante, al menos, 10 años después de un examen con resultado negativo, lo que indica que el intervalo de 10 años que se recomienda en la actualidad para la detección es seguro y quizás podría ampliarse.[13]

Referencias:

  1. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, et al.: GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2013. IARC CancerBase No. 11. Available online. Last accessed April 21, 2022.
  2. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2022. American Cancer Society, 2022. Available online. Last accessed January 12, 2022.
  3. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al.: SEER Cancer Statistics Review (CSR) 1975-2017. Bethesda, Md: National Cancer Institute, 2020. Available online. Last accessed February 7, 2022.
  4. National Cancer Institute: SEER Stat Fact Sheets: Colorectal Cancer. Bethesda, Md: National Institutes of Health. Available online. Last accessed January 8, 2021.
  5. Imperiale TF, Wagner DR, Lin CY, et al.: Results of screening colonoscopy among persons 40 to 49 years of age. N Engl J Med 346 (23): 1781-5, 2002.
  6. Edwards BK, Noone AM, Mariotto AB, et al.: Annual Report to the Nation on the status of cancer, 1975-2010, featuring prevalence of comorbidity and impact on survival among persons with lung, colorectal, breast, or prostate cancer. Cancer 120 (9): 1290-314, 2014.
  7. Imperiale TF, Wagner DR, Lin CY, et al.: Risk of advanced proximal neoplasms in asymptomatic adults according to the distal colorectal findings. N Engl J Med 343 (3): 169-74, 2000.
  8. Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH, et al.: Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. Veterans Affairs Cooperative Study Group 380. N Engl J Med 343 (3): 162-8, 2000.
  9. Lieberman DA, Rex DK, Winawer SJ, et al.: Guidelines for colonoscopy surveillance after screening and polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 143 (3): 844-57, 2012.
  10. Kahi CJ, Hewett DG, Norton DL, et al.: Prevalence and variable detection of proximal colon serrated polyps during screening colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 9 (1): 42-6, 2011.
  11. Snover DC, Batts KP: Serrated Colorectal Neoplasia. Surg Pathol Clin 3 (2): 207-40, 2010.
  12. Snover DC, Jass JR, Fenoglio-Preiser C, et al.: Serrated polyps of the large intestine: a morphologic and molecular review of an evolving concept. Am J Clin Pathol 124 (3): 380-91, 2005.
  13. Pilonis ND, Bugajski M, Wieszczy P, et al.: Long-Term Colorectal Cancer Incidence and Mortality After a Single Negative Screening Colonoscopy. Ann Intern Med 173 (2): 81-91, 2020.

Evidencia de los beneficios

Prueba de sangre oculta en la materia fecal

En la prueba de sangre oculta en la materia fecal (FOBT), se toman muestras de materia fecal y se analizan para determinar la presencia de cantidades pequeñas de sangre. En las pruebas FOBT de primera generación se usaron análisis con guayacol para detectar la presencia de sangre, pero estos son menos sensibles y específicos que las pruebas inmunoquímicas. En los ensayos controlados aleatorizados (ECA), ahora clásicos, en los que se evaluó la reducción de la mortalidad por cáncer colorrectal (CCR) se usaron pruebas con guayacol. El hallazgo de la disminución de la mortalidad por CCR proporcionó el fundamento importante para establecer la recomendación de realizar exámenes de detección del CCR. Las pruebas con guayacol de primera generación se están reemplazando con pruebas inmunoquímicas más sensibles y específicas que no se han sometido a estudio con un ECA que incluya un grupo de control que no se someta a exámenes de detección.

En este entorno, se hará una revisión breve de la evidencia de ECA sobre las pruebas con guayacol y un análisis más detallado del modo en que es posible que las FOBT inmunoquímicas (iFOBT o FIT) mejoren la sensibilidad y especificidad. En general, si se reconoce la FOBT con guayacol (gFOBT) como un examen de detección apropiado (según se observó en los ECA), es posible argumentar en favor del empleo de pruebas más sensibles y específicas, como la FIT.

La información detallada de la toma de cada tipo de gFOBT varía algo para los diferentes tipos de examen; por lo general, incluye la recolección de hasta 3 muestras diferentes durante 3 días distintos; en algunos casos, se utiliza un palillo de madera para esparcir cantidades pequeñas de una muestra sobre una tarjeta con 2 ventanas o, en caso contrario, se coloca en un recipiente para muestras.

Con la prueba de guayacol se identifica la actividad tipo peroxidasa característica de la hemoglobina humana y de animales. Por lo tanto, la prueba registrará la sangre de la carne ingerida, las hemorragias en las vías respiratorias superiores como epistaxis, hemorragias gastrointestinales altas y lesiones del colon.

La Colaboración Cochrane llevó a cabo una revisión sistemática de la evidencia de los beneficios. En ella, se examinaron todos los ensayos aleatorizados de exámenes de detección de CCR en los que se realizaron pruebas gFOBT en una o más ocasiones. En los resultados combinados, se observó que los participantes del ensayo asignados a exámenes de detección tuvieron una mortalidad por CCR un 16 % más baja (riesgo relativo [RR], 0,84; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,78–0,90). No hubo ninguna diferencia en la mortalidad por cualquier causa entre el grupo que se sometió a exámenes de detección y el grupo de control (RR 1,00; IC 95 %, 0,99–1,02). En los ensayos, se informó de un valor predictivo de un resultado positivo (VPP) bajo para la FOBT, lo que indica que la mayoría de los resultados positivos fueron positivos falsos. El VPP osciló entre el 5,0 % y el 18,7 % en los ensayos en los que se emplearon preparaciones sin rehidratar (estudios de Fionia y Nottingham), y entre el 0,9 % y el 6,1 % en los ensayos en los que se emplearon preparaciones rehidratadas (estudios de Gotemburgo y Minnesota). En el informe no se analizó la contaminación de los grupos de control de los ensayos ni la información sobre tratamiento por estadio de la enfermedad.[1,2]

En los exámenes iniciales (prevalencia), entre el 1 % y el 5 % de las personas no seleccionadas sometidas a gFOBT obtuvieron resultados positivos en la prueba. De las personas con resultados positivos en la prueba, alrededor del 2 % al 10 % tenían cáncer, y alrededor del 20 % al 30 % tenían adenomas,[3,4] según la manera en que se realizó la prueba. Los datos de ECA sobre la prueba gFOBT se resumen en el Cuadro 2.

Cuatro ensayos clínicos controlados, que ya se completaron o se encuentran en curso, tienen como objetivo evaluar la eficacia de los exámenes de detección con gFOBT. Si bien se han perfeccionado las pruebas de sangre en materia fecal más sensibles que miden la hemoglobina humana (y que se analizan más adelante), todavía no se han notificado los resultados de su rendimiento en ECA. En el caso de gFOBT, el ensayo sueco fue un estudio dirigido a personas de 60 a 64 años.[5] En el ensayo inglés, se seleccionaron candidatos de listas de médicos de familia.[6] En el ensayo danés, se ofreció realizar exámenes de detección a una población de 45 a 75 años que se asignó al azar a un grupo de estudio o de control.[7,8]

En el ensayo de Minnesota, se asignaron al azar 46 551 hombres y mujeres de 50 a 80 años a 1 de 3 grupos: exámenes de detección de cáncer colorrectal con gFOBT, FOBT rehidratada (con un porcentaje pequeño sin rehidratar) cada año (n = 15 570), cada 2 años (n = 15 587) o control (n = 15 394). En este ensayo se demostró que un examen de detección anual con FOBT disminuyó la mortalidad por CCR en un 33 % después de 18 años de seguimiento (RR, 0,67; IC 95 %, 0,51–0,83, en comparación con el grupo de control) y que las pruebas bienales produjeron una reducción relativa en la mortalidad del 21 % (RR, 0,79; IC 95 %, 0,62–0,97).[9] Es posible que parte de la reducción se explique por la detección casual de cáncer mediante colonoscopias; la rehidratación de las preparaciones con guayacol aumentó mucho la positividad y, en consecuencia, aumentó el número de colonoscopias realizadas.[10]En los análisis posteriores que realizaron los investigadores del ensayo de Minnesota mediante modelos matemáticos, se indicó que entre el 75 % y el 84 % de los pacientes logró una reducción de la mortalidad debido a la detección sensible de CCR por medio de la prueba; la detección casual cumplió una función moderada (16–25 % de la reducción).[11] Cerca del 85 % de los pacientes con resultado positivo de una prueba se sometieron a procedimientos diagnósticos con colonoscopia o enema de bario con doble contraste más sigmoidoscopia flexible (SF). Después de 18 años de seguimiento, la incidencia del CCR se redujo en un 20 % en el grupo de exámenes anuales de detección y en un 17 % en el grupo de exámenes bienales de detección. Después de un seguimiento a lo largo de 30 años, hubo una reducción sostenida de la mortalidad por CCR del 32 % en el grupo de exámenes anuales de detección (RR, 0,68; IC 95 %, 0,56–0,82) y del 22 % en el grupo de exámenes bienales de detección (RR, 0,78; IC 95 %, 0,65–0,93). No hubo reducción de la mortalidad por cualquier causa en ninguno de los grupos (RR, 1,00; IC 95 %, 0,99–1,01 para el grupo de exámenes anuales de detección; y RR, 0,99; IC 95 %, 0,98–1,01 para el grupo de exámenes bienales de detección).[12] La información importante que no se incluyó en el informe fue, por ejemplo, el tratamiento de los casos de CCR por estadio y por grupo, y el alcance de los exámenes de detección del CCR en cada grupo según el uso de FOBT, sigmoidoscopia o colonoscopia tras finalizar el protocolo del ensayo.[12,13]

En el ensayo inglés, se asignó a cerca de 76 000 personas en cada grupo. Desde 1985 hasta 1995, a quienes pertenecían al grupo de exámenes de detección se les ofreció una prueba gFOBT sin rehidratación cada 2 años durante 3 a 6 ciclos. Durante una mediana de seguimiento de 7,8 años, el 60 % completó al menos una prueba y el 38 % completó todas las pruebas. La incidencia acumulada de CCR fue similar en ambos grupos, y en este ensayo se informó de una reducción del RR del 15 % en la mortalidad por CCR (oportunidad relativa [OR] = 0,85; IC 95 %, 0,74–0,98).[14] La tasa de complicaciones graves por la colonoscopia fue del 0,5 %. Se presentaron 5 muertes en un lapso de 30 días a partir de la cirugía por CCR o adenoma identificados por medio de exámenes de detección en un total de 75 253 pacientes sometidos a exámenes de detección.[15]Al cabo de una mediana de seguimiento de 11,8 años, no se observó ninguna diferencia en cuanto a la incidencia del CCR entre los grupos de intervención y de control. El cociente de tasas de mortalidad específicas de la enfermedad relacionadas con los exámenes de detección fue de 0,87 (0,78–0,97; P = 0,01). El cociente de tasas de mortalidad por todas las causas fue de 1,00 (0,98–1,02; P = 0,79).[16] Cuando la mediana de seguimiento se extendió a 19,5 años, hubo una reducción del 9 % en la mortalidad por CCR (RR, 0,91; IC 95 %, 0,84–0,98), pero no hubo reducción en la incidencia del CCR (RR, 0,97; IC 95 %, 0,91–1,03) ni en la mortalidad por todas las causas (RR, 1,00; IC 95 %, 0,99–1,02).[17]

En el ensayo danés realizado en Fionia (Dinamarca) se inscribieron alrededor de 31 000 personas en 2 grupos; se ofreció a las personas del grupo de exámenes de detección someterse a una prueba gFOBT sin rehidratación cada 2 años, durante 9 ciclos, por un período de 17 años. El 77 % completó el primer examen de detección y más del 90 % de las personas invitadas a cada examen de detección posterior se sometieron a una prueba FOBT. Este ensayo demostró una reducción del 18 % en la mortalidad por CCR a los 10 años de seguimiento,[18] del 15 % a los 13 años de seguimiento (RR, 0,85; IC 95 %, 0,73–1,00),[19] y del 11 % a los 17 años de seguimiento (RR, 0,89; IC 95 %, 0,78–1,01).[20] La incidencia de CCR y la mortalidad general fueron casi idénticas en ambos grupos.

En el ensayo sueco de Gotemburgo, se inscribió a todos los 68 308 ciudadanos nacidos entre 1918 y 1931, con edades de 60 a 64 años, y se los asignó al azar a grupos de exámenes de detección y de control de similar tamaño. No se estableció contacto con los participantes del grupo de control y estos no sabían que eran parte del ensayo. El examen de detección se ofreció con frecuencias distintas a 3 cohortes diferentes, según el año de nacimiento. El examen de detección se realizó con la prueba gFOBT Hemoccult-II después de una restricción alimentaria. Cerca del 92 % de las pruebas se rehidrataron. Se invitó a las personas con resultado positivo de la prueba a someterse a un examen que incluyó historia clínica, SF y enema de bario de doble contraste. El seguimiento osciló entre 6 años con 7 meses hasta 19 años con 5 meses, según la fecha de inscripción. El criterio principal de valoración fue la mortalidad específica por CCR. La tasa general de cumplimiento con los exámenes de detección fue del 70 %, y el 47,2 % de los participantes completaron todos los exámenes de detección. De los 2180 participantes con un resultado positivo de la prueba, 1890 (86,7 %) se sometieron a una evaluación diagnóstica completa en donde se detectaron 104 cánceres y 305 adenomas de al menos 10 mm. En total, hubo 721 casos de CCR (152 Dukes D, 184 Dukes C) en el grupo de exámenes de detección y 754 CCR (161 Dukes D, 221 Dukes C) en el grupo de control, con un cociente de incidencia de 0,96 (IC 95 %, 0,86–1,06). Hubo 252 muertes por CCR en el grupo de exámenes de detección y 300 en el grupo de control, con un cociente de mortalidad de 0,84 (IC 95 %, 0,71–0,99). La diferencia en la mortalidad por CCR surgió después de 9 años de seguimiento. La mortalidad por todas las causas fue muy similar en los 2 grupos, con un cociente de mortalidad de 1,02 (IC 95 %, 0,99–1,06).[5]

Distribución por estadios

En todos los ensayos se observó una distribución por estadios más favorable en la población que se sometió a exámenes de detección que en los grupos de control (consultar el Cuadro 2). Los datos del ensayo danés indican que, si bien la incidencia acumulada de CCR fue similar en el grupo que se sometió a exámenes de detección y en el grupo de control, un porcentaje más alto de CCR y adenomas fueron lesiones Dukes A y B en el grupo sometido a exámenes de detección.[18] En un metanálisis de todos los ensayos aleatorizados notificados con anterioridad en los que se usaron FOBT bienales, se observó que no hubo ninguna reducción en la mortalidad general debida al uso de exámenes de detección con gFOBT (RR, 1,002; IC 95 %, 0,989–1,085). El RR de muerte por CCR en el grupo que se sometió a gFOBT fue de 0,87 (IC 95 %, 0,8–0,95) y el RR de muerte no relacionada con el CCR en el grupo de gFOBT fue de 1,02 (IC 95 %, 1,00–1,04; P = 0,015).[21]

Modelado matemático

Se han construido modelos matemáticos para extrapolar los resultados de beneficio de los ensayos y programas de exámenes de detección para la población general en los entornos comunitarios de atención de la salud. En estos modelos se proyecta que el uso de la metodología vigente de exámenes de detección logra reducir la mortalidad por CCR o aumentar la esperanza de vida.[22]

Cuadro 2. Ensayos controlados aleatorizados de exámenes de detección para evaluar desenlaces: Prueba de sangre oculta en la materia fecal con guayacol
Sitio Tamaño de la población Tasa de positividad (%) Porcentaje de cánceres localizadosa Intervalo de las pruebas Riesgo relativo de mortalidad por CRC (IC 95 %) RR de incidencia del CRC (IC 95 %)
IC = intervalo de confianza; CCR = cáncer colorrectal; RR = riesgo relativo.
a Porcentaje localizado = T1–3 N0 M0.
Sometidos a exámenes de detección Controles
Minnesota[9,23] 48 000 Sin rehidratación: 2,4 % 59 53 Anual 0,67 (0,51–0,83) 0,80 (0,70–0,90)
Rehidratado: 9,8% Bienal 0,79 (0,62–0,97) 0,83 (0,73–0,94)
Reino Unido[14] 150 000 Sin rehidratación: 2,1% 52 44 Bienal 0,85 (0,74–0,98) 1,04 (0,95–1,14)
Dinamarca[18] 62 000 Sin rehidratación: 1,0% 56 48 Bienal 0,82 (0,68–0,99) 1,00 (0,87–1,13)
Suecia[24] 68 308 Sin rehidratación: 1,9% 52 50 Variado 0,84 (0,71–0,99) 0,96 (0,86–1,06)
Rehidratado: 5,8%

Pruebas inmunoquímicas de sangre oculta en la materia fecal: Evidencia de ensayos controlados no aleatorizados para evaluar la detección de lesiones

La prueba inmunoquímica de sangre oculta en la materia fecal (iFOBT o FIT) se creó a fin de detectar la hemoglobina humana intacta. La ventaja de la FIT sobre la gFOBT es que no detecta la hemoglobina de fuentes alimentarias no humanas. La FIT tampoco detecta la hemoglobina humana digerida de forma parcial que proviene de las vías respiratorias altas o del tubo digestivo. Los estudios preliminares de varios tipos de pruebas FIT que se diseñaron con fines comerciales definen su sensibilidad y especificidad al compararlas con una colonoscopia realizada de forma simultánea. En estos estudios también se examinan estos desenlaces teniendo en cuenta diferentes valores de corte, así como el beneficio de tomar múltiples muestras de materia fecal versus únicas.[25,26]

Por lo general, las FIT son mucho más sensibles que las gFOBT; también son más sensibles para la detección de cáncer que de neoplasias benignas. Como era de esperar, los valores de corte más altos disminuyen la sensibilidad y aumentan la especificidad. Es posible que las pruebas inmunoquímicas de materia fecal varíen en relación con el número de muestras analizadas y los valores de corte para definir un resultado positivo.[26]

En una revisión sistemática de estudios sobre FIT realizada en 2019 se encontraron 31 estudios, con 120 255 participantes y 18 tipos de FIT en donde se usó la colonoscopia de detección como el estándar de referencia, lo que permitió el cálculo de la sensibilidad y la especificidad de la prueba.[27] El rendimiento dependió del valor de corte para definir un resultado positivo, de manera que un valor de 10 µg/g (microgramos de hemoglobina por gramo de heces) se tradujo en una sensibilidad para el CCR de 0,91 (IC 95 %, 0,84–0,95) y una especificidad de 0,90 (IC 95 %, 0,86–0,93), mientras que un valor mayor a 20 µg/g dio como resultado una sensibilidad de 0,71 (IC 95 %, 0,56–0,83) con una especificidad de 0,95 (IC 95 %, 0,94–0,96). Para adenomas en estadio avanzado, el valor de 10 µg/g confiere una sensibilidad de 0,40 (IC 95 %, 0,33–0,47) y una especificidad de 0,90 (IC 95 %, 0,87–0,93). La comparación de 3 tipos de FIT con 3 valores de corte no fue concluyente porque los IC se superpusieron y las comparaciones fueron cruzadas, en lugar de ubicarse dentro de los estudios. En general, las FIT ofrecen una sensibilidad mejorada en gran medida en comparación con la gFOBT, aunque se compromete algo la especificidad.

Es posible que la sensibilidad para el diagnóstico de las FIT varíe según la ubicación de la lesión en el colon. Las lesiones proximales quizás sean más difíciles de detectar por varios motivos, incluso por el hecho de que pueden originarse en lesiones serradas que son planas, que a veces están menos vascularizadas que los adenomas tradicionales, y suelen sangrar con menor frecuencia. En un programa de exámenes de detección poblacional con FIT (ajustada para detectar 100 ng de hemoglobina por ml de amortiguador) realizadas cada 2 años, se evaluaron personas que se realizaron 6 FIT a lo largo del tiempo para averiguar la frecuencia de detección de lesiones proximales y distales.[28] En 12 años (2002–2014), se realizaron 441 000 FIT a 123 000 participantes. La tasa de detección del cáncer de colon proximal disminuyó solo de la primera a la segunda serie de exámenes de detección (0,63–0,36 por 1000 participantes sometidos a exámenes de detección), mientras que la tasa de detección para el cáncer de colon distal y el cáncer rectal disminuyó a lo largo de las 6 series (cáncer distal, de 1,65 en la primera serie a 0,17 en la 6a serie). (Se observaron tendencias similares para los adenomas avanzados). La tasa proporcional de cáncer de intervalo (el número de cánceres observados versus el número esperado) fue más alta en el colon proximal que en el distal (25,2 vs. 6,0 %), lo que indica que es posible que muchos cánceres proximales (o sus precursores inmediatos) se hayan pasado por alto con FIT. Estos resultados sugieren que FIT es menos sensible para los CCR proximales y, sin duda, para los adenomas avanzados; sin embargo, es posible que la tasa de omisión se haya sobreestimado si se omitió una lesión precursora durante la colonoscopia que se hizo como consecuencia del resultado positivo en la FIT. En general, estos resultados plantean dudas sobre el grado de eficacia de la FIT para prevenir la mortalidad por CCR proximal.

Kaiser-Permanente del norte y sur de California evaluó el cambio con el tiempo en el rendimiento y la aceptabilidad de la FIT en un programa de exámenes de detección. Una cohorte retrospectiva de 323 349 personas de 50 a 70 años se siguió hasta por 4 ciclos de exámenes de detección durante 4 años. De los pacientes invitados, el 48,2 % participó en el primer ciclo; entre el 75,3 % y el 86,1 % de los que todavía eran aptos participaron en los siguientes ciclos. Los autores informaron que "el empleo programático de exámenes de detección con FIT permite detectar el 80,4 % de los pacientes que reciben un diagnóstico de CCR durante el primer año de pruebas, incluso el 84,5 % en el primer ciclo y entre el 73,4 % y el 78,0 % en los siguientes ciclos". Una observación importante fue el grado de participación que se comprobó. Una limitación del estudio es que no quedó claro cómo se abordó el sesgo de verificación; por ejemplo, cuando los participantes con un resultado positivo de una prueba se someten de manera preferente a una evaluación diagnóstica a fin de comprobar la presencia o ausencia de CCR, pero los participantes con un resultado negativo de una prueba, que quizá tengan CCR, no se someten a dicha evaluación. Aunque se empleó un método retrospectivo para determinar si un participante padecía de cáncer, no está claro si la duración del seguimiento fue suficiente como para identificar a todas las personas que debían incluirse en el denominador para el cálculo de sensibilidad. A pesar de ello, los hallazgos indican que los resultados posteriores de FIT fueron, al menos de manera parcial, independientes de los resultados previos. Es posible que un seguimiento más prolongado permita aclarar este tema. En este estudio, no se logró evaluar la reducción de la mortalidad.[29]

La posibilidad de que la prueba ofrezca resultados positivos falsos debido a un mayor riesgo de hemorragia digestiva alta es motivo de preocupación en el momento de tomar la FOBT y los protocolos previos a la prueba; en consecuencia, se deberán suspender los regímenes de dosis baja de aspirina durante al menos una semana antes de la FOBT. En un estudio diagnóstico en curso (2005–2009) en 20 consultorios de medicina interna y gastroenterología del sur de Alemania, se puso a prueba el rendimiento de la FIT. Se identificó a 1979 pacientes (233 usuarios habituales de dosis bajas de aspirina y 1746 pacientes que nunca la tomaron) en las historias clínicas para su inscripción en el análisis. Todos los pacientes suministraron una muestra de materia fecal que se tomó durante la semana previa a la preparación para la colonoscopia. La muestra se tomó según las instrucciones, en un recipiente que se mantuvo refrigerado o congelado hasta que se entregó al consultorio el día de la colonoscopia; además, los pacientes aceptaron llenar un cuestionario estándar sobre el consumo de analgésicos y dosis bajas de aspirina (para la prevención de enfermedades cardiovasculares). Las muestras de materia fecal se descongelaron tras una mediana de 4 días después de llegar al laboratorio central (se enviaron congeladas desde los consultorios receptores). Las concentraciones sanguíneas ocultas en la materia fecal se midieron mediante 2 análisis automatizados tipo FIT, de acuerdo con las instrucciones del fabricante (RIDASCREEN Haemoglobin y RIDASCREEN Haemo-/Haptoglobin Complex, r-biopharm, Bensheim [Alemania]) siguiendo los procedimientos clínicos y se enmascararon los resultados de la colonoscopia. Se encontraron neoplasias en estadio avanzado en 24 usuarios de aspirina (10,3 %) y en 181 pacientes que no la consumían (10,4 %). En el punto de corte recomendado por el fabricante, las sensibilidades para las 2 pruebas fueron del 70,8 % (IC 95 %, 48,9–87,4 %) en los usuarios de aspirina, en comparación con el 35,9 % (IC 95 %, 28,9–43,4 %) en quienes no la consumían, y el 58,3 % (IC 95 %, 36,6–77,9 %) en los usuarios en comparación con el 32 % (IC 95 %, 25,3–39,4 %) en quienes no la consumían (P = 0,001 y P = 0,01, respectivamente). Las especificidades fueron del 85,7 % (IC 95 %, 80,2–90,1 %) en los usuarios en comparación con 89,2 % (IC 95 %, 87,6–90,7 %) para los pacientes que no la consumían, y del 85,7 % (IC 95 %, 80,2–90,1 %) para los usuarios en comparación con 91,1 % (IC 95 %, 89,5–92,4 %) para los pacientes que no la consumían (P = 0,13 y P = 0,01, respectivamente). Para estas FIT, la sensibilidad para las neoplasias en estadio avanzado fue bastante superior con el consumo de dosis bajas de aspirina mientras que la especificidad solo se redujo de forma leve, lo que indica que el consumo de aspirina podría ser beneficioso para aumentar la sensibilidad sin disminuir demasiado la especificidad.[30]

Sigmoidoscopia

En 1969, se introdujo el uso del sigmoidoscopio flexible de fibra óptica. En 1976, le llegó el turno al sigmoidoscopio flexible de 60 cm.[31] El sigmoidoscopio flexible permite un examen más completo del colon distal y tiene un grado de tolerabilidad más aceptable para el paciente que el sigmoidoscopio rígido que se usaba antes. El instrumento rígido permite descubrir el 25 % de los pólipos, mientras que con el sigmoidoscopio de 60 cm se encuentran hasta un 65 %. Es posible que el hallazgo de un adenoma mediante SF exija realizar una colonoscopia para evaluar la sección más proximal del colon.[32,33] La prevalencia de neoplasia proximal en estadio avanzado aumenta en pacientes con adenoma velloso o tubulovelloso distal; también aumenta en los pacientes de 65 años o más con antecedentes familiares de CCR que tienen adenomas distales múltiples.[34] La mayoría de estos adenomas son lesiones polipoides, planas o con hundimiento, que quizá sean más prevalentes de lo que se determinó con anterioridad.[35]

En 4 ECA de gran tamaño de detección con sigmoidoscopia, se notificaron resultados de incidencia y mortalidad (un 5° ensayo, el Telemark de Noruega, fue muy pequeño, con solo 800 participantes en total). Se tratan del ensayo Norwegian Colorectal Cancer Prevention (NORCCAP), en Noruega; el United Kingdom Flexible Sigmoidoscopy Screening Trial (UKFSST), en el Reino Unido; el Screening for COlon REctum (SCORE), en Italia; y el U.S. Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial, en los Estados Unidos (consultar Cuadro 3). Los participantes en el ensayo PLCO tenían entre 55 y 74 años, y en los otros 3 ensayos tenían entre 55 y 64 años. En total, estos ensayos contaron con 166 000 participantes en los grupos de detección y 250 000 en los grupos de control. La mediana de seguimiento fue de alrededor de 11 años para cada grupo. Los resultados se resumieron en 3 revisiones sistemáticas. Hubo una reducción relativa del 18 % en la incidencia del CCR (RR, 0,82; IC 95 %, 0,75–0,89), una reducción relativa general del 28 % en la mortalidad por CCR (RR, 0,72; IC 95 %, 0,65–0,80), una reducción relativa del 31 % en la incidencia del CCR distal (RR, 0,69; IC 95 %, 0,63–0,74) y una reducción relativa del 46 % en la mortalidad por CCR distal (RR, 0,54; IC 95 %, 0,43–0,67).[36] En un metanálisis se observó un efecto estadísticamente significativo, aunque pequeño desde el punto de vista clínico, en la mortalidad por cualquier causa (RR, 0,97; IC 95 %, 0,96–0,99).[37]

Tres de los 4 ensayos anteriores publicaron análisis de seguimiento a largo plazo de sus resultados. La mediana de seguimiento del ensayo UKFSST fue de 17,1 años. Los RR para la incidencia y la mortalidad del CCR fueron similares a los que se notificaron en un principio: un RR de 0,70 (IC 95 %, 0,62–0,79) para la mortalidad por CCR y un RR de 0,74 (IC 95 %, 0,70–0,80) para la incidencia del CCR. En el ensayo PLCO, la mediana de seguimiento fue de 15,8 años para la incidencia y 16,8 años para la mortalidad; los RR fueron de 0,75 (IC 95 %, 0,66–0,85) para la mortalidad por CCR y 0,82 (IC 95 %, 0,76–0,88) para la incidencia del CCR. La mediana de seguimiento del ensayo NORCCAP fue de alrededor de 15 años; los CRI fueron de 0,79 (IC 95 %, 0,65–0,96) para la mortalidad por CCR y de 0,78 (IC 95 %, 0,70–0,87) para la incidencia del CCR.[38,39]

No se dispone de datos directos contundentes de estudios de sigmoidoscopia para determinar la frecuencia óptima de los exámenes de detección en los programas de detección.

Cuadro 3. Ensayos controlados aleatorizados de exámenes de detección para evaluar desenlaces: Sigmoidoscopiaa
Sitio Tamaño de la población (intervención) Tasa de SF(%)b Tasa de colonoscopias (%)c Incidencia acumulada de CCR (%) Muertes por CCR por 100 000 años-persona Riesgo relativo de mortalidad por CRC (IC 95 %) Riesgo relativo de mortalidad por CCR distal (IC 95 %)e Riesgo relativo de incidencia del CCR (IC 95 %)
IC = intervalo de confianza; CCR = cáncer colorrectal; SF= sigmoidoscopia flexible.
a Adaptado de Linet al.[26]
b La tasa de SF indica el porcentaje de personas sometidas a SF en el grupo de exámenes de detección.
c La tasa de colonoscopias indica el porcentaje de personas sometidas a colonoscopia como seguimiento después de un resultado positivo en la sigmoidoscopia entre los pacientes sometidos a sigmoidoscopia. En el estudio estadounidense, los pacientes a quienes se les encontró un pólipo en el momento de la sigmoidoscopia se derivaron para someterlos a seguimiento diagnóstico que, por lo general, se hizo con colonoscopia. En los otros estudios, los criterios de referencia para la colonoscopia dependieron de las características histológicas de cualquiera de las lesiones identificadas durante la sigmoidoscopia.
d También se le ofreció una FOBT a la mitad del grupo de intervención.
e Estos datos son de Linet al.[26], imagen electrónica 1. Gráfico de bosque de ensayos controlados aleatorizados sobre la SF de detección y la mortalidad por CCR distal.
Reino Unido 2010 Intervención: 57 099 71,1 5,0 1,5 Intervención: 30 0,69 (0,59–0,80) 0,58 (0,46–0,74) 0,77 (0,70–0,84)
Control: 112 939 Control: 44
Italia 2011 Intervención: 17 136 57,8 7,8 1,6 Intervención: 35 0,78 (0,56–1,08) 0,73 (0,47–1,12) 0,82 (0,69–0,96)
Control: 17 136 Control: 44
Estados Unidos 2012 Intervención: 77 445 86,6 25,3 1,5 Intervención: 29 0,74 (0,63–0,87) 0,50 (0,38–0,64) 0,79 (0,72–0,85)
Control: 77 455 Control: 39
Noruega 2014 Intervención: 20 572d 63,0 19,5 1,4 Intervención: 31 0,73 (0,56–0,94) 0,87 (0,61–0,043) 0,80 (0,70–0,92)
Control: 78 220 Control: 43

Combinación de prueba de sangre oculta en la materia fecal y sigmoidoscopia flexible: Efecto en la detección de neoplasias

Una combinación de prueba de sangre oculta en la materia fecal (FOBT) y sigmoidoscopia quizás aumente la detección de lesiones en el colon izquierdo (en comparación con la sigmoidoscopia sola), lo que también tal vez aumente la detección de lesiones en el colon derecho. La sigmoidoscopia detecta lesiones en el colon izquierdo de manera directa, pero detecta lesiones en el colon derecho solo de manera indirecta cuando una sigmoidoscopia positiva (que se define de varias maneras: como un hallazgo de adenoma avanzado, cualquier adenoma o cualquier pólipo) se usa para generar un examen colonoscópico de todo el colon.

En 2885 veteranos (97 % hombres; mediana de edad, 63 años), la prevalencia de un adenoma en estadio avanzado en una colonoscopia fue del 10,6 %. Se calculó que el examen de detección combinado de una FOBT única y una sigmoidoscopia permitiría detectar el 75,8 % (IC 95 %, 71,0–80,6 %) de las neoplasias en estado avanzado. El examen del recto y del colon sigmoide durante la colonoscopia se definió como sustituto de la sigmoidoscopia. Esto representó un aumento pequeño, pero estadísticamente insignificante, de la tasa de detección de una neoplasia avanzada al compararlo con la SF sola (70,3 %; IC 95 %, 65,2–75,4 %). Sería posible lograr este último resultado al asumir que todos los pacientes con un adenoma en el colon distal se someten a una colonoscopia completa. La neoplasia avanzada se definió como una lesión que mide al menos 10 mm de diámetro, compuesta de un 25 % o más de tejido con características histológicas vellosas, displasia de grado alto o cáncer invasivo.[40] Una FOBT única difiere del uso anual o bienal que se notificó en los estudios resumidos en el Cuadro 2.

En un estudio de 21 794 personas asintomáticas (el 72 % eran hombres), que se sometieron tanto a una colonoscopia como a una FIT para detectar sangre oculta, se comparó la detección de cánceres del lado derecho debida a diversos resultados de las pruebas. La FIT sola tuvo una sensibilidad del 58,3 % y una especificidad del 94,5 % para el diagnóstico de cáncer proximal. La FIT más el hallazgo de neoplasia avanzada en el colon rectosigmoideo tuvo una sensibilidad del 62,5 % y una especificidad del 93 %. En este estudio, se encontró que agregar una sigmoidoscopia a la FIT no mejora en gran medida la detección de los cánceres del colon proximal, en comparación con la FIT sola.[41]

Colonoscopia

Dado que no se ha finalizado ningún ECA sobre los efectos de la colonoscopia en la mortalidad o incidencia del CCR, la evidencia de los beneficios es indirecta. La mayoría de la evidencia indirecta corresponde a la tasa de detección de las lesiones que quizá sean importantes desde el punto de vista clínico (como CCR incipiente o adenomas avanzados). Se dispone de algunos resultados de casos y controles. Cinco ECA de colonoscopia (NCT01239082, NCT00883792, NCT00906997, NCT02078804y ChiCTR1900025257) están en curso.

Aunque la evidencia is indirecta, la sensibilidad de una prueba de detección de CCR para identificar adenomas (y para CCR) quizás sea útil al considerar su posible utilidad clínica, dado que no se ha finalizado ningún ECA sobre el efecto de la colonoscopia sobre la mortalidad o incidencia del CCR. La colonoscopia se suele considerar como el método de referencia porque evalúa de manera directa la presencia física de lesiones en el colon. Sin embargo, es posible que en la colonoscopia se pasen por alto alrededor del 10 % de los cánceres y adenomas avanzados, debido a una limpieza intestinal subóptima o por lesiones ocultas detrás de los pliegues (haustras) del colon, o por causa de un examen subóptimo por parte del endoscopista. Datos recientes indican que la magnitud de la tasa de detección de adenomas por parte de un colonoscopista (medida de forma habitual como el porcentaje de colonoscopias en el que se encuentra un adenoma) está relacionada con la reducción de la incidencia del CCR.

Tasa de detección de adenomas

Las tasas de detección mediante colonoscopia varían según la velocidad de la inspección que hace el endoscopista mientras retira el endoscopio. En un estudio, se observaron diferencias entre gastroenterólogos en relación con las tasas de detección de adenomas (TDA) (intervalo de la media de lesiones por paciente sometido a un examen de detección, 0,10–1,05; intervalo de porcentaje de pacientes con adenomas, 9,4–23,7 %) y el tiempo transcurrido hasta la retirada del colonoscopio (3,1–16,8 minutos para procedimientos que no incluyen extirpación de pólipos). Los examinadores cuya media de tiempo hasta retirar el colonoscopio fue de 6 minutos o más tuvieron tasas de detección más altas que los que demoraron menos de 6 minutos (28,3 vs. 11,8 %; P < 0,001 para cualquier neoplasia, y 6,4 vs. 2,6 %; P < 0,005 para neoplasias avanzadas).[42]

En los primeros 10 años del programa de exámenes de detección de CCR de Alemania, la detección de los adenomas que no estaban en estadio avanzado aumentó en hombres desde el 13,3 % hasta el 22,3 % y en las mujeres desde el 8,4 % hasta el 14,9 %. Sin embargo, la gran mayoría de los adenomas que no estaban en estadio avanzado eran pequeños (menos de 0,5 cm) y su importancia clínica era incierta. La detección de adenomas en estadio avanzado y CCR aumentó en una proporción mucho más baja.[43]

El grado de detalle con el que los endoscopistas buscan los adenomas y cánceres planos quizás afecte la tasa de detección general de adenomas y lesiones cancerosas planas. Si bien el fenómeno de las neoplasias planas se ha observado durante años en Japón, se describió de manera más reciente en los Estados Unidos. En un estudio en el que los endoscopistas usaron endoscopios de luz blanca de alta resolución, se observó que las lesiones planas o no polipoides representaron solo el 11 % de todas las lesiones superficiales del colon, pero la probabilidad de presentar un cáncer (neoplasia in situ o cáncer invasivo) fue 9,8 veces más alta en lesiones planas o no polipoides que en las lesiones polipoides.[35] Sin embargo, dado que la definición de plano o no polipoide fue tener una altura inferior a la mitad del diámetro, es probable que muchas de las lesiones que se clasificaron como no polipoides en este estudio se identificaran de manera rutinaria y se describieran por los endoscopistas estadounidenses como sésiles. La presencia de lesiones muy planas o hundidas —las lesiones hundidas son muy infrecuentes, pero tienen una probabilidad alta de contener cáncer— requiere que los endoscopistas presten mayor atención a este problema.[44] Es posible que las lesiones planas desempeñen alguna función en el fenómeno de los casos de cáncer que se pasan por alto.[45]

En una organización para el mantenimiento de la salud, se evaluó el efecto de las TDA durante el seguimiento posterior a 314 872 colonoscopias realizadas entre 1998 y 2010 por 136 gastroenterólogos; cada uno realizó al menos 300 colonoscopias en ese período. La meta era determinar las tasas de CCR de intervalo, CCR avanzado de intervalo y muerte por CCR, y relacionar dichas tasas con las TDA de cada gastroenterólogo. Se presentaron 712 cánceres de intervalo (155 en estadio avanzado) y 147 muertes por CCR. El riesgo de cáncer de intervalo por quintil de TDA, desde el más bajo hasta el más alto, fue de 9,8; 8,6; 8,0; 7,0 y 4,8 por cada 10 000 años-persona de seguimiento. El cociente de riesgos instantáneos ajustado para los médicos en el quintil más alto, en comparación con el más bajo, fue de 0,52 para cualquier CCR de intervalo, de 0,43 para CCR en estadio avanzado y de 0,38 para el CCR mortal. Cada incremento del 1,0 % en la TDA se relacionó con una disminución del 3 % del riesgo de cáncer, aunque el IC de cada quintil fuera amplio. Una de las limitaciones del estudio consistió en que no fue posible determinar la característica específica de la TDA que llevó a la reducción del cáncer de intervalo; por ejemplo, no está claro si se debió a alguno de los siguientes factores:

  • Extracción de adenomas pequeños que podrían crecer rápido y convertirse en CCR.
  • Una TDA que sea un resultado indirecto de la capacidad del endoscopista de extraer los adenomas de forma más completa.
  • Una TDA que sea un resultado indirecto de la capacidad de un endoscopista de detectar mejor las lesiones grandes, planas o serradas.
  • Una TDA más alta que conduce a recomendaciones de someterse a colonoscopia de vigilancia con mayor frecuencia después de la polipectomía.

Otra limitación consiste en que no se logró medir los perjuicios de la colonoscopia relacionados con la TDA.[46]

Evidencia de ensayos controlados no aleatorizados sobre la incidencia o reducción de la mortalidad del cáncer colorrectal

Si bien no hay un ECA para evaluar la reducción de la incidencia o de la mortalidad por CCR por medio de colonoscopia, se cuenta con algunos datos de casos y controles.[47] A partir de los datos de casos y controles sobre sigmoidoscopia mencionados con anterioridad, se especuló en el pasado que la protección para el colon derecho quizá sea similar a la del colon izquierdo. Sin embargo, un estudio de casos y controles sobre colonoscopia llevado a cabo en 2009 generó dudas en cuanto a si el efecto de la colonoscopia en las lesiones proximales es diferente del efecto en las lesiones distales.[48] Unos investigadores usaron una base de datos administrativos de toda la provincia de Ontario, Canadá, para comparar casos de personas que recibieron un diagnóstico de CCR entre 1996 y 2001, y que murieron antes de 2003. Los controles se seleccionaron entre personas que no murieron por CCR. Se utilizaron las reclamaciones de facturación para evaluar la exposición previa a una colonoscopia. La OR para la relación entre colonoscopia completa y lesiones distales fue de 0,33, lo que indica una reducción importante de la mortalidad. Sin embargo, para las lesiones proximales, la OR de 0,99 indicó que virtualmente no hubo reducción de la mortalidad. No obstante, este estudio tuvo datos limitados sobre si se completaron las exploraciones hasta el ciego, y sobre la preparación intestinal. Además, muchos de los endoscopistas no eran gastroenterólogos.

En un estudio de casos y controles se evaluó la reducción del CCR (no la reducción de la mortalidad por CCR) en el lado derecho en comparación con el izquierdo. En un estudio de población que se realizó en Alemania, se obtuvieron datos de registros administrativos e historias clínicas y se compararon 1688 casos de pacientes (con CCR) con 1932 participantes (sin CCR) de 50 años o más.[49] Se recogieron datos demográficos, además de factores de riesgo y exámenes de detección previos. De acuerdo con los registros de colonoscopia, se llegó al ciego el 91 % de las veces. Una colonoscopia en los 10 años previos se relacionó con una OR para cualquier CCR de 0,23, para CCR proximal de 0,44 y para CCR distal de 0,16. Si bien en este estudio no se evaluó la mortalidad por CCR, los resultados indicaron que la magnitud de la diferencia entre el lado derecho y el lado izquierdo quizá es más pequeña de lo que se observó con anterioridad.[48] Sería muy útil evaluar las diferencias entre el lado derecho y el lado izquierdo en un ECA.

Los datos de otros estudios de casos y controles indican una reducción de la incidencia del CCR en el lado derecho de cerca del 64 %, en comparación con cerca del 74 % en el lado izquierdo.[50]

Debido a que no hay evidencia de ECA, y la evidencia de casos y controles es poca, es importante tener en cuenta el grado de reducción de la mortalidad obtenido mediante la colonoscopia. Si bien en ocasiones se cita la cifra del 90 % como el grado de reducción de la mortalidad,[51] la pregunta no se responderá de forma correcta hasta que se concluya el estudio europeo que tiene un grupo de control de atención habitual que implica pocos exámenes de detección de cualquier tipo.[52] Son necesarios resultados más confiables de ECA sobre las colonoscopias para confirmar los estudios de SF que indican que es posible una reducción de la mortalidad por CCR de alrededor del 50 % en el colon derecho, similar al efecto demostrado de la SF en el colon izquierdo. Esta generalización está limitada por una serie de factores, incluso que las lesiones proximales quizás sean de un tipo patológico diferente (por ejemplo, una apariencia serrada y una vía molecular diferente).

Colonoscopia virtual (colonografía por tomografía computarizada)

La colonoscopia virtual (conocida también como CTC o TC con neumocolon) hace referencia al examen de las imágenes del colon generadas por computadora que se crean a partir de datos obtenidos en una TC abdominal. Estas imágenes simulan el efecto de una colonoscopia convencional. Los pacientes deben tomar laxantes para limpiar el colon antes del procedimiento, este se infla con aire (algunas veces con dióxido de carbono) mediante una sonda rectal que se introduce justo antes del examen radiográfico.[53]

El grupo American College of Radiology Imaging Network (ACRIN) realizó un estudio grande con diseño pareado de 2531 personas de riesgo promedio (prevalencia de pólipos o cáncer ≥10 mm, 4 %; media de edad de alrededor de 58 años) que se sometieron a exámenes de detección con CTC y colonoscopia óptica (CO). El criterio de referencia fue la CO, incluso exámenes de CO repetidos para personas con lesiones que se identificaron por CTC, pero no por CO. En las 109 personas que tenían por lo menos un adenoma o un cáncer de 10 mm o más grande, 98 (90 %) casos se detectaron por medio de CTC (se derivó a toda persona con una lesión de CTC ≥ 5 mm). La especificidad fue del 86 % y el VPP, del 23 %. Este estudio genera varias inquietudes; por ejemplo, las siguientes:

  • La mayoría de las lesiones, aunque no todas, que se identifican por CTC y no por OC tuvieron seguimiento con CO repetida.
  • El diseño mismo no permitió el seguimiento de los pacientes, por lo que es posible que se pasaran por alto lesiones de crecimiento rápido y que solo se harían visibles después del seguimiento.
  • Dado que los centros que realizaron los exámenes de detección eran en su mayoría centros académicos, y los radiólogos y endoscopistas estaban cuidadosamente entrenados, no está claro si es posible generalizar los resultados.
  • El 16 % de las personas presentaron un hallazgo extracolónico que necesitó evaluación adicional.

Las incógnitas del estudio comprenden las siguientes, ya sea para CO o CTC:[54]

  • El número de pólipos detectados que hubiesen evolucionado a cáncer invasivo.
  • El número de personas perjudicadas por el proceso de exámenes de detección.

En otro estudio, se notificaron sensibilidad y especificidad similares en personas con mayor riesgo de CCR.[55] En este estudio, no fue posible determinar la sensibilidad de la CO porque se realizó sin enmascaramiento, y se indica que la colonoscopia virtual tal vez sea un examen de detección o vigilancia aceptable para las personas con riesgo alto de CCR, pero este estudio trasversal no aborda el desenlace ni la frecuencia del examen en personas con riesgo alto.

En algunos estudios se ha evaluado la utilidad de la colonoscopia virtual sin preparación con laxantes para detectar pólipos colorrectales. La pregunta es de gran importancia para su adopción porque los pacientes consideran una gran desventaja la preparación con laxantes, exigida tanto para la colonoscopia convencional como para la colonoscopia virtual. Los investigadores de un estudio fueron capaces de detectar lesiones más grandes de 8 mm, con una sensibilidad del 95 % y una especificidad del 92 %, al marcar las heces con un material de contraste yodado que se ingirió varios días antes del procedimiento.[56] El material específico de identificación que se usó en este estudio provocó náuseas a casi el 10 % de los pacientes; sin embargo, están en evaluación otros materiales.

En otro estudio, [57] se utilizó una dieta baja en fibra, un medio de contraste ingerido por boca y una "limpieza electrónica", que es un proceso que elimina las heces marcadas. La CTC identificó al 91 % de las personas con adenomas de 10 mm o más grandes, pero detectó menos lesiones (70 %) de menos de 8 mm. Los pacientes que se sometieron tanto a CTC como a OC prefirieron una CTC sobre una OC (290 vs. 175). Este estudio muestra que la CTC sin preparación con laxante detecta lesiones pequeñas de 1 cm con sensibilidad alta y es aceptable para los pacientes. El uso a largo plazo de CTC dependerá de muchos aspectos, como la frecuencia de los exámenes de seguimiento que serían necesarios para detectar lesiones más pequeñas que se pasaron por alto y que quizás crezcan con el tiempo.

Las anomalías extracolónicas se detectan de manera habitual con CTC. Se determinó que el 15 % de los pacientes de una serie australiana de 100 pacientes, derivados a colonografía por síntomas o antecedentes personales, presentaron hallazgos extracolónicos y el 11 % de los pacientes necesitaron exámenes médicos adicionales por anomalías renales, esplénicas, uterinas, hepáticas y de vesícula biliar.[58] En otro estudio, se determinó que el 59 % de 111 pacientes sintomáticos derivados a colonoscopia clínica en un hospital sueco, entre junio de 1998 y septiembre de 1999, presentaban afecciones extracolónicas moderadas o graves según la CTC. La CTC se realizó justo antes de una colonoscopia y estos hallazgos exigieron una evaluación adicional. Se desconoce en qué medida el seguimiento de estos hallazgos imprevistos benefició a los pacientes.[59]

Entre 681 pacientes asintomáticos en Minnesota, el 69 % presentaron hallazgos extracolónicos; entre estos, los investigadores consideraron que el 10 % eran de gran importancia; estos pacientes exigieron exámenes médicos adicionales. Las presuntas anomalías correspondieron a los riñones (34), al tórax (22), al hígado (8), a los ovarios (6), a las arterias renales o esplénicas (4), al retroperitoneo (3) y al páncreas (1);[60] sin embargo, es incierto el grado en que estos hallazgos contribuirán a beneficios o perjuicios. En otros 2 estudios, uno grande (n = 2195) y otro pequeño (n = 136), se examinó la importancia moderada o alta de los hallazgos extracolónicos de la CTC. En el estudio más grande, [61] se encontró que el 8,6 % de los pacientes tuvo un hallazgo extracolónico de al menos importancia moderada, mientras que el 24 % de los pacientes en el estudio más pequeño [62] necesitó algún tipo de evaluación por un hallazgo extracolónico. En el estudio más grande, se encontraron 9 cánceres a partir de estas evaluaciones, con un costo parcial (sin incluir todos los costos) de $98,56 por paciente sometido a un examen de detección inicial. En el estudio más pequeño, no se encontraron lesiones importantes a partir de la evaluación; el costo fue de $248 por persona examinada. Ambos cálculos de costos son más altos que los de estudios anteriores. No queda claro el grado de beneficio para los pacientes de la detección de hallazgos extracolónicos. Dado que ambos estudios se realizaron en centros médicos académicos, no se sabe hasta qué punto es posible generalizar a otras situaciones. En ninguno de estos estudios se examinó el efecto de los hallazgos extracolónicos en la ansiedad y el funcionamiento psicológico de los pacientes.

En muchos centros se están estudiando mejoras técnicas que afectan tanto a la metodología de interpretación como al uso de imágenes tridimensionales (3-D) como preparación intestinal. Si bien la especificidad para la detección de pólipos es bastante homogénea en muchos estudios, la sensibilidad varía mucho. Estas variaciones se atribuyen a varios factores, como las características del escáner y detector de TC, la amplitud de colimación, la modalidad de imágenes (bidimensionales [2-D] vs. 3-D o panorámicas) y la distinta pericia de los radiólogos.[63]

Examen digital del recto

En un estudio de casos y controles se notificó que el examen digital rutinario del recto no se relacionó con ninguna reducción estadísticamente significativa de la mortalidad por cáncer de recto distal.[64]

Detección de mutaciones del ADN en las heces

Se han tipificado bien los cambios genético-moleculares relacionados con la presentación de adenomas y carcinomas colorrectales.[65] Se han formulado técnicas avanzadas para detectar varias de estas mutaciones génicas en la materia fecal.[66,67,68,69] En un estudio prospectivo reciente, se evaluó una prueba de ADN en heces en personas asintomáticas que se sometieron a colonoscopia, FOBT de 3 tarjetas (Hemoccult II) y análisis de ADN en las heces a partir de un conjunto de marcadores que evalúan 21 mutaciones. En el estudio, que se realizó con un método de enmascaramiento, hipótesis y análisis preestablecidos, se observó que las pruebas de ADN en 4404 pacientes tuvieron una sensibilidad para el CCR del 51,6 % (para todos los estadios del CCR) versus el 12,9 % para Hemoccult II, mientras que las tasas de resultados positivos falsos fueron del 5,6 % y el 4,8 %, respectivamente.[70,71]

Una prueba en heces multidirigida de última generación combina marcadores de metilación para NDRG4 y BMP3, múltiples mutaciones de KRAS, y un inmunoensayo de hemoglobina humana. Los marcadores, cada uno cuantificado de manera independiente, se combinaron mediante un algoritmo en un análisis multivariante preespecificado. La sensibilidad y la especificidad del ensayo fueron comparables con las de un análisis FIT comercial (OC FIT-CHEK Polymedco), cuando se usa la colonoscopia como método de referencia. Se obtuvieron resultados completamente evaluables de 9989 pacientes entre 12 776 participantes de 50 a 84 años (con tendencia hacia >65 años) sometidos a examen de detección por colonoscopia, inscritos entre 2011 y 2012 en 90 sitios de los Estados Unidos y Canadá. Se presentaron 65 casos de CCR y 757 adenomas en estadio avanzado, o pólipos serrados sésiles de 1 cm o más. La sensibilidad para el CCR fue del 92,3 % (60 de 65 CCR) para la prueba multidirigida y del 73,8 % para FIT. La sensibilidad para las lesiones en estadio avanzado fue del 42,4 % para la prueba multidirigida y del 23,8 % para FIT. La sensibilidad para la displasia de grado alto fue del 69,2 % para la prueba multidirigida y del 46,2 % para FIT. La sensibilidad para los pólipos serrados sésiles de 1 cm o más fue del 42,4 % para la prueba multidirigida y del 5,1 % para FIT. La especificidad fue del 86,6 % para la prueba multidirigida y del 94,9 % para FIT cuando los resultados de la colonoscopia fueron negativos o no se hallaron alteraciones avanzadas, y del 89,8 % y del 96,4 % cuando los resultados de la colonoscopia fueron completamente negativos. En un análisis de curva de rendimiento diagnóstico (ROC), se observó que la prueba multidirigida tiene una sensibilidad más alta que la FIT sola, incluso si se reduce el valor de corte de FIT para tratar de aumentar la sensibilidad. Una limitación es que no se disponía de información sobre el rendimiento de pruebas repetidas en el tiempo ni del intervalo adecuado para realizar el examen.[72]

En general, la prueba multidirigida fue más sensible que FIT tanto para el CCR como para las lesiones precancerosas en estadio avanzado, pero la prueba fue menos específica.[72] En 2014, la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos aprobó esta prueba multidirigida como examen de detección del cáncer colorrectal.

Cumplimiento con los exámenes de detección

Solo se obtiene beneficio de los exámenes de detección del CCR si las personas aptas se someten en efecto a dichos exámenes. Han surgido inconvenientes vinculados con el cumplimiento de los exámenes de detección; en particular, entre las personas de ingresos bajos y sin seguro médico. También ha sido motivo de preocupación que algunas personas quizá cumplan en menor medida con los exámenes de detección por colonoscopia que con las pruebas en heces. En un ECA bien dirigido se encontró que, en una población sin seguro médico, se logra una tasa de cumplimiento del 40,7 % cuando se hace una campaña de divulgación mediante envío por correo postal de un paquete de FIT y seguimiento con llamadas telefónicas recordatorias. Las invitaciones a realizarse la colonoscopia enviadas por correo y los recordatorios telefónicos de seguimiento produjeron una tasa de cumplimiento del 24,6 %. La tasa de cumplimiento de la atención habitual en este ensayo fue del 12,1 %.[73]

Ajuste de los exámenes de detección según el riesgo

Es posible mejorar el beneficio de los exámenes de detección al ajustar las recomendaciones sobre los mismos según el grado de riesgo de CCR de cada persona. Por ejemplo, si se sabe que un subgrupo de mujeres jóvenes tiene un riesgo mucho más bajo de neoplasias proximales, entonces la recomendación de llevar a cabo una sigmoidoscopia en lugar de colonoscopia (la U.S. Preventive Services Task Force recomienda ambas pruebas sin preferencia, como parte de un programa de exámenes de detección para personas con riesgo promedio) quizás produzca un cumplimiento más alto.

En un estudio de un grupo de personas de riesgo promedio se pretendió identificar aquellas con riesgo alto versus riesgo bajo de neoplasias avanzadas (CCR y adenomas avanzados) en cualquier lugar del colon. Se incluyeron 2993 personas sometidas a un examen de detección con colonoscopia que se estratificaron según edad, sexo, circunferencia abdominal, consumo de tabaco y antecedentes familiares (se excluyó a las personas de categorías familiares de riesgo alto, por ejemplo, síndrome de Lynch o adenopoliposis colónica). En un sistema de clasificación derivado en un entorno de entrenamiento, el riesgo de neoplasias avanzadas en los 4 grupos fue como sigue: 1,92 %, 4,88 %, 9,93 % y 24 %. En los 2 grupos con el riesgo más bajo, la sigmoidoscopia hubiera detectado 51 (73 %) de 70 neoplasias avanzadas. En el conjunto de validación independiente, los resultados fueron similares. Todavía no se ha determinado si este sistema aumenta el cumplimiento general.[74]

En Asia se probó un sistema similar de estratificación similar que tuvo en cuenta la edad, el sexo, el consumo de tabaco y los antecedentes familiares (en combinación con FIT) con el objetivo de determinar si el empleo del sistema de estratificación junto a FIT permitiría detectar a las personas que necesitaban una colonoscopia. Se recomendaba que la persona se sometiera a una colonoscopia ante un resultado positivo del sistema de estratificación o la FIT. Al usar esta estrategia, se indicó de manera correcta al 95 % de las personas con CCR que debían someterse a colonoscopia.[75]

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Evidencia de los perjuicios

Los posibles perjuicios se vinculan con las modalidades utilizadas en los exámenes de detección del cáncer colorrectal (CCR); algunas ofrecen suficiente evidencia mientras que otras no lo hacen.

Aspectos generales

A continuación, en los cuadros para cada tipo de examen de detección se muestra la magnitud de la carga de varias categorías de perjuicios que se encuentran a lo largo de la secuencia de exámenes de detección. La magnitud de los perjuicios es una combinación de la frecuencia y gravedad del daño, según los percibe el paciente.

Los perjuicios se definen de manera general como cualquier efecto negativo que padecen personas o poblaciones como consecuencia de participar en el proceso de exámenes de selección (secuencia) en comparación con la no participación en ellos. Los posibles perjuicios se organizan de acuerdo con el tipo de perjuicio (por ejemplo, físicos, psicológicos y costos por inconvenientes u oportunidad) y el momento de presentación en la secuencia de exámenes de detección (por ejemplo, análisis o exámenes de detección; resultados de los análisis o exámenes de detección; vigilancia y resultados de vigilancia, y tratamiento inicial o sobretratamiento). Por ejemplo, los posibles perjuicios del examen de detección por colonoscopia incluyen los perjuicios del examen de detección en sí (como perforación y hemorragia), resultados del examen de detección (como ansiedad por un resultado anormal), vigilancia (como perjuicios derivados de colonoscopias más frecuentes) y tratamiento (como tratamiento más temprano o sobretratamiento). Otros exámenes de detección de cáncer colorrectal también acarrean perjuicios vinculados con los análisis (por ejemplo, colonoscopia por una resultado positivo en la prueba de sangre oculta en la materia fecal [FOBT]). En un estudio reciente realizado en 3 hospitales importantes, se encontró que el 71 % de los endoscopios presentaban bacterias después de limpiarlos y desinfectarlos a fondo. Esto plantea la preocupación por la transmisión de patógenos durante la endoscopia y la seguridad de los pacientes, aunque no hubo ningún paciente involucrado en el estudio y se desconocen las implicaciones para los pacientes.[1] Para todos los aspectos de la participación en la secuencia de exámenes de detección, hay costos de tiempo, esfuerzo y oportunidad (perjuicios que no son económicos) para el paciente. Decidimos no incluir aquí los perjuicios económicos para el paciente o su familia, ni tampoco los perjuicios psicológicos por la anticipación de gastos económicos futuros vinculados con los exámenes de detección.

Cuadro 4. Colonoscopia
Etapa en la secuencia de exámenes de detección
Físicos Psicológicos Tiempo/esfuerzo, oportunidad
CCR = cáncer colorrectal.
Análisis o exámenes de detección En promedio, un 0,3 % de las complicaciones requieren hospitalización o son mortales. Estas son más altas con la polipectomía en pacientes de mayor edad (evidencia razonable) Porcentaje de personas que padecen sufrimiento psicológico al evaluar la necesidad de una colonoscopia; gravedad y duración (evidencia insuficiente) Exige cerca de 38 horas (mediana de tiempo) para la preparación, el procedimiento y la sedación (1 estudio, evidencia razonable)[2]
Molestias de la preparación y del procedimiento; efectos adversos de la preparación (evidencia insuficiente para determinar la magnitud y la frecuencia)
Complicaciones de la sedación durante el procedimiento (evidencia insuficiente para determinar la magnitud y frecuencia)
Resultados de los análisis o exámenes de detección Aumento del riesgo de suicidio y mortalidad cardiovascular poco después del diagnóstico (evidencia insuficiente) Porcentaje de personas que padecen sufrimiento psicológico después de recibir resultados positivos de los exámenes de detección o resultados patológicos; gravedad y duración (evidencia insuficiente) Tiempo y esfuerzo necesarios para recibir y entender los resultados de los análisis o exámenes de detección, incluso de las consultas médicas adicionales debidas a resultados positivos (evidencia insuficiente)
Vigilancia/resultados Colonoscopias más frecuentes Porcentaje de personas que padecen sufrimiento psicológico después de recibir resultados positivos de los exámenes de detección o resultados patológicos; gravedad y duración (evidencia insuficiente) Tiempo y esfuerzo necesarios para someterse a una colonoscopia (mediana de 38 horas, ver más arriba)
Tiempo y esfuerzo necesarios para recibir y entender los resultados de la vigilancia (evidencia insuficiente)
Tratamiento (tratamiento temprano y sobretratamiento) El sobrediagnóstico y sobretratamiento de pólipos precursores o el tratamiento temprano de un CCR (que se beneficiaría o no de un tratamiento temprano) (evidencia insuficiente) Porcentaje de personas que padecen sufrimiento psicológico por someterse a sobretratamiento o tratamiento más temprano sin obtener beneficio; gravedad y duración (evidencia insuficiente) Tiempo y esfuerzo necesarios para recibir sobretratamiento o tratamiento más temprano sin obtener beneficio (evidencia insuficiente)
Cuadro 5. FOBT/FIT, otras pruebas en heces (incluso ADN en heces)
Etapa en la secuencia de exámenes de detección
Físicos Psicológicos Tiempo/esfuerzo, oportunidad
CCR = cáncer colorrectal; FIT = prueba inmunoquímica de sangre oculta en la materia fecal; FOBT = prueba de sangre oculta en la materia fecal; NC = no corresponde.
a La prueba de análisis es la colonoscopia. Es posible encontrar descripciones de los perjuicios relacionados en la sección sobre colonoscopia (para obtener más información, consultar la sección Colonoscopiaen la sección de este sumario Evidencia de los perjuicios).
b Los perjuicios del tratamiento serán los mismos para todos los exámenes de detección.
Examen de detección Ninguno (sin evidencia) Porcentaje de personas que padecen sufrimiento psicológico al evaluar la necesidad de un examen de detección de CCR; gravedad y duración (evidencia insuficiente) Tiempo y esfuerzo necesarios para cambiar de alimentación (en caso necesario), recoger muestras y llevarlas al centro apropiado (evidencia insuficiente)
Resultados del examen de detección NC Porcentaje de personas que padecen sufrimiento psicológico después de recibir resultados positivos de los exámenes de detección; gravedad y duración (evidencia insuficiente) Tiempo y esfuerzo necesarios para recibir y entender los resultados de los exámenes de detección, incluso de las consultas médicas o comunicaciones debidas a resultados positivos (evidencia insuficiente)
Análisisa Ver colonoscopia Ver colonoscopia Ver colonoscopia
Resultados de los análisis NC Ver colonoscopia Ver colonoscopia
Vigilancia/resultados Ver colonoscopia Ver colonoscopia Ver colonoscopia
Tratamiento (tratamiento temprano y sobretratamiento)b Ver colonoscopia Ver colonoscopia Ver colonoscopia
Cuadro 6. Sigmoidoscopia flexible
Etapa en la secuencia de exámenes de detección
Físicos Psicológicos Tiempo/esfuerzo, oportunidad
NC = no corresponde.
a La prueba de análisis es la colonoscopia. Es posible encontrar descripciones de los perjuicios relacionados en la sección sobre colonoscopia (para obtener más información, consultar la sección Colonoscopiaen la sección de este sumario Evidencia de los perjuicios).
b Los perjuicios del tratamiento serán los mismos para todos los exámenes de detección.
Examen de detección En promedio, se presentan complicaciones graves en un 0,03 % de los pacientes (evidencia razonable)[3] Porcentaje de personas que padecen sufrimiento psicológico al evaluar la necesidad de una colonoscopia; gravedad y duración (evidencia insuficiente) Tiempo y esfuerzo necesarios para cumplir con la preparación, desplazamiento y asistencia al examen de detección, y el retorno a las actividades normales (evidencia insuficiente)
Resultados del examen de detección NC Ver colonoscopia Ver colonoscopia
Análisisa Ver colonoscopia Ver colonoscopia Ver colonoscopia
Vigilancia/resultados NC Ver colonoscopia Ver colonoscopia
Tratamiento (tratamiento temprano y sobretratamiento)b Ver colonoscopia Ver colonoscopia Ver colonoscopia
Cuadro 7. Colonografía por tomografía computarizada
Etapa en la secuencia de exámenes de detección
Físicos Psicológicos Tiempo/esfuerzo, oportunidad
CCR = cáncer colorrectal.
Análisis o exámenes de detección Molestias de la preparación y del procedimiento; exposición a radiación (evidencia insuficiente) Porcentaje de personas que padecen sufrimiento psicológico al evaluar la necesidad de un examen de detección; gravedad y duración (evidencia insuficiente) Tiempo necesario para la preparación, el procedimiento (el tiempo exacto y el esfuerzo son dudosos) (evidencia insuficiente)
Resultados de los análisis o exámenes de detección Aumento del riesgo de suicidio y mortalidad cardiovascular poco después del diagnóstico (evidencia insuficiente) Porcentaje de personas que padecen sufrimiento psicológico después de recibir resultados positivos de los exámenes de detección o resultados patológicos; gravedad y duración (evidencia insuficiente) Tiempo y esfuerzo necesarios para recibir y entender los resultados de los análisis o exámenes de detección, incluso de las consultas médicas adicionales debidas a resultados positivos (evidencia insuficiente)
Hallazgos extracolónicos fortuitos[3]
Vigilancia/resultados Colonoscopias más frecuentes Porcentaje de personas que padecen sufrimiento psicológico después de recibir resultados positivos de los exámenes de detección o resultados patológicos; gravedad y duración (evidencia insuficiente) Tiempo y esfuerzo necesarios para someterse a una colonoscopia (media de 38 horas, consultar el Cuadro 4)
Tiempo y esfuerzo necesarios para recibir y entender los resultados de la vigilancia (evidencia insuficiente)
Tratamiento (tratamiento temprano y sobretratamiento) El sobrediagnóstico y sobretratamiento de pólipos precursores o el tratamiento temprano de un CCR (que se beneficiaría o no de un tratamiento temprano) (evidencia insuficiente) Porcentaje de personas que padecen sufrimiento psicológico por someterse a sobretratamiento o tratamiento más temprano sin obtener beneficio; gravedad y duración (evidencia insuficiente) Tiempo y esfuerzo necesarios para recibir sobretratamiento o tratamiento más temprano sin obtener beneficio (evidencia insuficiente)

Resumen de evidencia

Colonoscopia

Los posibles perjuicios físicos de la colonoscopia incluyen efectos adversos de la preparación y del procedimiento (perforación y hemorragia del colon; efectos de la sedación).[4,5,6] En una revisión sistemática de 60 estudios que evaluaron las complicaciones del examen de detección por colonoscopia en pacientes asintomáticos se observó una morbilidad grave poco frecuente, que comprendía hemorragias importantes (0,8/1000 procedimientos; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,18–1,63) y perforaciones (0,07/1000 procedimientos; IC 95 %, 0,006–0,17), y solo daños psicológicos menores y de corta duración.[7] Es posible que estas complicaciones sean graves y exijan hospitalización. La perforación del colon y la hemorragia grave se presentan con mayor frecuencia con una biopsia o polipectomía; el promedio general es de 3 a 5 complicaciones graves por 1000 procedimientos. Los perjuicios físicos de las molestias del procedimiento se han reducido gracias a la sedación, aunque esta acarrea la posibilidad de daño físico (magnitud y gravedad incierta por evidencia insuficiente).

Los perjuicios físicos también se relacionan con pasos adicionales de la secuencia de exámenes de detección; entre ellos, el diagnóstico de CCR (en algunos estudios ecológicos de gran tamaño se observó aumento de suicidio poco después del diagnóstico) y sobrediagnóstico o sobretratamiento debidos al tratamiento de lesiones que nunca hubieran causado problemas importantes para el paciente (evidencia insuficiente para determinar magnitud y gravedad).

Los posibles perjuicios psicológicos de la colonoscopia incluyen la anticipación del procedimiento y ansiedad mientras se esperan los resultados del informe de biopsia. Las personas que tienen pólipos quizá sufran mayor sufrimiento al considerar que tienen un riesgo alto de CCR (evidencia insuficiente). Muchas de las personas con diagnóstico reciente de CCR, padecerán de ansiedad y depresión durante al menos 6 meses, a medida que se analizan el pronóstico y tratamiento (evidencia insuficiente).

Los perjuicios relacionados con costos de tiempo, esfuerzo y oportunidad que suponen el pasar por las exigencias de la secuencia de exámenes de detección están presentes durante todo el proceso (evidencia insuficiente para determinar frecuencia y gravedad).

Prueba de sangre oculta en la materia fecal y prueba inmunoquímica fecal

Los posibles perjuicios físicos de las pruebas en heces incluyen los mismos perjuicios de la colonoscopia para las personas con un resultado positivo en las pruebas que se derivan a colonoscopia diagnóstica.

Los posibles perjuicios psicológicos, así como los costos de tiempo, esfuerzo y oportunidad también son similares a los descritos más arriba para la colonoscopia (para obtener más información, consultar la sección Colonoscopia en la sección de este sumario Evidencia de los perjuicios).[8] Estos perjuicios se vinculan con el avance por los pasos de la secuencia de exámenes de detección, con independencia del examen de detección inicial. Aunque es muy probable que se presenten estos perjuicios psicológicos, junto con los costos de tiempo, esfuerzo y oportunidad, se desconoce la frecuencia exacta y la gravedad de los perjuicios debido a evidencia insuficiente.

Sigmoidoscopia

Los posibles perjuicios físicos de la sigmoidoscopia son mucho menores que los de la colonoscopia, y exigen una preparación menos intensa. Las complicaciones graves del procedimiento se presentan en alrededor de 3 de cada 10 000 sigmoidoscopias, en comparación con 3 de cada 1000 colonoscopias.[3] Por lo general, no se usa sedación para la sigmoidoscopia, lo que reduce la posibilidad de complicaciones aún más.

Los posibles perjuicios psicológicos del examen de detección por sigmoidoscopia, así como los costos de tiempo, esfuerzo y oportunidad de someterse a exámenes de detección, son los mismos ya descritos para las otras estrategias de exámenes de detección.

Colonografía por tomografía computarizada

Los posibles perjuicios derivados de forma directa del procedimiento de colonografía por tomografía computarizada (CTC) son menores que para la colonoscopia o sigmoidoscopia, las complicaciones del procedimiento son muy infrecuentes.[3] No obstante, la CTC supone exposición repetida a la radiación y, además, detecta una cantidad de hallazgos extracolónicos imprevistos.[9,10,11,12,13] Se detectan hallazgos imprevistos en entre el 40 % y el 98 % de las CTC; una cantidad variable de ellos se consideran lo bastante importantes como para exigir pruebas diagnósticas adicionales. Debido a que hay poca evidencia de que la detección temprana de cualquiera de estos hallazgos logre mejorar los desenlaces de salud en los pacientes, estos resultados se deben considerar como perjuicios hasta que se pruebe lo contrario.

Los posibles perjuicios psicológicos o costos de tiempo, esfuerzo y oportunidad de la CTC son similares a los descritos más arriba para los pacientes que pasan por la secuencia de exámenes de detección (evidencia insuficiente para determinar frecuencia y gravedad).

Referencias:

  1. Ofstead CL, Heymann OL, Quick MR, et al.: Residual moisture and waterborne pathogens inside flexible endoscopes: Evidence from a multisite study of endoscope drying effectiveness. Am J Infect Control 46 (6): 689-696, 2018.
  2. Jonas DE, Russell LB, Sandler RS, et al.: Value of patient time invested in the colonoscopy screening process: time requirements for colonoscopy study. Med Decis Making 28 (1): 56-65, 2008 Jan-Feb.
  3. Whitlock EP, Lin JS, Liles E, et al.: Screening for colorectal cancer: a targeted, updated systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 149 (9): 638-58, 2008.
  4. Lin JS, Piper MA, Perdue LA, et al.: Screening for Colorectal Cancer: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 315 (23): 2576-94, 2016.
  5. Levin TR, Zhao W, Conell C, et al.: Complications of colonoscopy in an integrated health care delivery system. Ann Intern Med 145 (12): 880-6, 2006.
  6. Warren JL, Klabunde CN, Mariotto AB, et al.: Adverse events after outpatient colonoscopy in the Medicare population. Ann Intern Med 150 (12): 849-57, W152, 2009.
  7. Vermeer NC, Snijders HS, Holman FA, et al.: Colorectal cancer screening: Systematic review of screen-related morbidity and mortality. Cancer Treat Rev 54: 87-98, 2017.
  8. Bobridge A, Bampton P, Cole S, et al.: The psychological impact of participating in colorectal cancer screening by faecal immuno-chemical testing--the Australian experience. Br J Cancer 111 (5): 970-5, 2014.
  9. Kimberly JR, Phillips KC, Santago P, et al.: Extracolonic findings at virtual colonoscopy: an important consideration in asymptomatic colorectal cancer screening. J Gen Intern Med 24 (1): 69-73, 2009.
  10. Yee J, Kumar NN, Godara S, et al.: Extracolonic abnormalities discovered incidentally at CT colonography in a male population. Radiology 236 (2): 519-26, 2005.
  11. Hara AK, Johnson CD, MacCarty RL, et al.: Incidental extracolonic findings at CT colonography. Radiology 215 (2): 353-7, 2000.
  12. Gluecker TM, Johnson CD, Wilson LA, et al.: Extracolonic findings at CT colonography: evaluation of prevalence and cost in a screening population. Gastroenterology 124 (4): 911-6, 2003.
  13. Xiong T, McEvoy K, Morton DG, et al.: Resources and costs associated with incidental extracolonic findings from CT colonogaphy: a study in a symptomatic population. Br J Radiol 79 (948): 948-61, 2006.

Modificaciones a este sumario 05 / 05 / 2022)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Significación

Se actualizaron las estadísticas con el número estimado de casos nuevos y defunciones para 2022 (se citó a la American Cancer Society como referencia 2). También se revisó texto para indicar que, de 2014 a 2018, las tasas de incidencia del cáncer colorrectal en los Estados Unidos disminuyó alrededor de un 2 % por año en personas de 50 años o más, pero aumentó un 1,5 % por año en personas menores de 50 años.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre los exámenes de detección y la prevención, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

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Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y fundamentada en evidencia científica sobre los exámenes de detección del cáncer colorrectal. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

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Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:

  • tratar en una reunión,
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Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de la evidencia científica de los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No se comunique con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

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Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre los exámenes de detección y la prevención. PDQ Exámenes de detección del cáncer colorrectal. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/colorrectal/pro/deteccion-colorrectal-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Última revisión: 2022-05-05

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