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Problemas del tendón de Aquiles

Problemas del tendón de Aquiles

Generalidades de la afección

¿Qué es el tendón de Aquiles?

El tendón de Aquiles conecta los músculos de la pantorrilla con el hueso del talón. Le permite ponerse en puntas de pie y empujar cuando camina o corre.

¿Cuáles son los problemas comunes del tendón de Aquiles?

Los dos principales problemas son:

  • Tendinopatía de Aquiles. Esto se refiere a pequeños desgarros (microdesgarros) en el tejido del tendón o a su alrededor. Estos desgarros son causados por el uso excesivo. La tendinopatía de Aquiles a menudo se llama también tendinitis de Aquiles.
  • Desgarro o ruptura del tendón de Aquiles. Un tendón de Aquiles también puede desgarrarse parcialmente o desgarrarse totalmente (ruptura). Un desgarro parcial puede causar síntomas leves o ningún síntoma. Pero una rotura completa causa dolor y pérdida repentina de fuerza y movimiento.

Los problemas del tendón de Aquiles pueden parecer repentinos. Pero generalmente son el resultado de muchos pequeños desgarros en el tendón que han sucedido con el tiempo.

La tendinopatía de Aquiles suele ocurrir en hombres mayores de 30 años. La mayoría de las rupturas del tendón de Aquiles ocurren en personas de 30 a 50 años que son atletas recreativos ("guerreros de fin de semana"). También pueden suceder rupturas en los adultos mayores.

¿Qué causa los problemas del tendón de Aquiles?

La tendinopatía de Aquiles suele ser causada por el uso excesivo o los movimientos repetidos en los deportes, el trabajo u otras actividades. Por ejemplo, si hace muchos movimientos de empujar o de parar y seguir cuando juega deportes, puede tener microdesgarros en el tendón.

La ruptura del tendón de Aquiles suele ser causada por un movimiento repentino y contundente que sobrecarga el músculo de la pantorrilla. Esto puede ocurrir durante una actividad atlética intensa o incluso durante simplemente correr o saltar. Los adultos de mediana edad están particularmente predispuestos a padecer este tipo de lesiones.

¿Cuáles son los síntomas?

Los síntomas de la tendinopatía de Aquiles incluyen hinchazón en la zona del tobillo y dolor leve o grave. El dolor puede aparecer gradualmente o puede ocurrir solamente cuando usted camina o corre. Usted podría tener menos fuerza y amplitud de movimiento en el tobillo.

Los síntomas de una ruptura del tendón de Aquiles pueden incluir un dolor repentino y agudo. La mayoría de las personas siente u oye un chasquido al mismo tiempo. Pueden aparecer hinchazón y moretones. Podría no ser capaz de apuntar el pie hacia abajo ni pararse sobre las puntas.

¿Cómo se diagnostican los problemas del tendón de Aquiles?

Su médico puede saber si tiene un problema del tendón de Aquiles haciéndole preguntas acerca de su salud pasada y revisándole la parte posterior de la pierna para detectar dolor e hinchazón.

Si los síntomas son graves o no mejoran con el tratamiento, su médico podría recomendarle que se haga una radiografía, una ecografía o una resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés).

¿Cómo se tratan?

El tratamiento para problemas leves del tendón de Aquiles incluye reposo, analgésicos (medicamentos para el dolor) de venta libre y ejercicios de estiramiento. Puede que necesite usar zapatos con buena amortiguación y cambiar la forma de realizar deportes para que usted reduzca la tensión sobre el tendón. El tratamiento temprano es más eficaz y puede ayudar a prevenir lesiones adicionales. Los dispositivos ortopédicos en los zapatos también pueden ayudar a reducir la tensión sobre el tendón.

Incluso en los casos leves, puede llevar de semanas a meses de descanso para que el tendón se repare por sí mismo. Es importante ser paciente y no volver demasiado pronto a los deportes y actividades que sobrecargan el tendón.

El tratamiento para problemas graves, como un tendón desgarrado o roto, puede incluir cirugía o un yeso, una férula, un aparato o una bota ortopédica, u otro dispositivo que impida el movimiento de la pierna y el tobillo. El ejercicio, bien sea en fisioterapia o en un programa de rehabilitación, puede ayudar a que la pierna y el tobillo recuperen la fuerza y la flexibilidad. El tendón tardará de semanas a meses en sanar.

Aunque el tratamiento para los problemas del tendón de Aquiles lleva tiempo, generalmente funciona. La mayoría de las personas puede volver a los deportes y otras actividades.

Herramientas de salud

Las Herramientas de salud le permiten tomar decisiones acertadas sobre salud o tomar medidas para mejorar su salud.

Los Puntos de decisión se centran en cualquier decisión clave sobre la asistencia médica que sea importante para distintos problemas de salud.

Causa

La tendinopatía de Aquiles suele ser causada por:

  • Uso excesivo o movimientos repetidos durante deportes, trabajo u otras actividades. En los deportes, un cambio en la duración, la intensidad o la frecuencia del ejercicio puede causar microdesgarros en el tendón. Estos desgarros no pueden curarse rápidamente y en algún momento llegan a causar dolor. Un cambio en su entorno, como pasar de una superficie plana a una colina o de un camino de tierra a una carretera asfaltada, también puede causar estos desgarros.
  • Lesiones por movimientos repetidos de empuje o de parar y seguir. Estas lesiones son comunes en actividades como correr, el básquetbol, el tenis o el ballet.

La ruptura del tendón de Aquiles la mayoría de las veces es causada por:

  • Movimiento repentino y contundente que sobrecarga el músculo de la pantorrilla. Esto puede ocurrir durante una intensa actividad atlética o incluso durante simplemente correr o saltar, sobre todo en adultos de mediana edad. La ruptura ocurre más a menudo en deportes como el básquetbol, los deportes de raqueta (como el tenis), el fútbol y el sóftbol.
  • Estirar demasiado el tendón durante cualquier actividad cuando el tendón ya está dañado debido a la tendinopatía de Aquiles u otra afección.

Síntomas

Los síntomas de la tendinopatía de Aquiles pueden incluir:

  • Dolor en la parte posterior del talón, en la zona del tendón de Aquiles. El dolor puede ser leve o intenso. Puede presentarse hinchazón.
  • Sensibilidad en la zona del tendón de Aquiles. La sensibilidad puede ser más notoria en la mañana.
  • Rigidez que desaparece cuando el tendón se calienta con el uso.
  • Disminución de la fuerza y movimiento o una sensación de letargo en la pierna.

Los síntomas de una ruptura del tendón de Aquiles pueden incluir:

  • Un dolor repentino y agudo que se siente como un golpe directo al tendón de Aquiles. Puede haber un chasquido cuando se produce la ruptura. Esto puede ser seguido por hinchazón y moretones.
  • Dolor en el talón. (Puede ser intenso).
  • No poder caminar de puntillas con la pierna lastimada.

Si tiene una ruptura (desgarro) parcial del tendón de Aquiles, podría tener fuerza casi normal y menos dolor después de la lesión inicial, en comparación con lo que tendría después de una ruptura completa.

Qué sucede

Tendinopatía de Aquiles

La tendinopatía de Aquiles comienza con pequeños desgarros repetidos en el tendón. Estos desgarros podrían no tener ningún síntoma evidente. O podrían causar dolor leve a intenso durante el movimiento. A medida que el desgarro continúa, se podría debilitar la pierna y el dolor del tendón puede llegar a ser constante. Se pueden formar crecimientos anormales (nódulos) en el tendón y se puede engrosar.

Sin descanso ni tratamiento para la tendinopatía de Aquiles, usted puede llegar a tener un dolor de larga duración (crónico).

Desgarro o ruptura del tendón de Aquiles

Un tendón de Aquiles puede desgarrarse parcialmente o desgarrarse totalmente (ruptura). Un desgarro suele ocurrir en el tendón aproximadamente de 1.5 pulgadas (3.8 cm) a 2.5 pulgadas (6.4 cm) por encima del lugar donde se conecta al hueso del talón. Algunos médicos creen que esta zona tiene más probabilidades de desgarrarse o romperse debido a un suministro de sangre limitado.

Si no recibe tratamiento para una ruptura del tendón de Aquiles, sentirá debilidad en sus primeros pasos al caminar. Puede sentir como si caminara en la arena. Con el tiempo, será difícil caminar.

Otros problemas del tendón de Aquiles

Otras afecciones pueden afectar la zona del tendón de Aquiles. Estas otras afecciones son causadas por la inflamación e incluyen:

Qué aumenta el riesgo

Las cosas que aumentan su riesgo de tener tendinopatía o ruptura del tendón de Aquiles incluyen:

  • Deportes y actividad física. El uso excesivo y los movimientos repetidos pueden causar lesiones y debilitar el tendón de Aquiles. Practicar deportes aumenta el riesgo de una lesión. Algunas actividades en el trabajo (por ejemplo, en la construcción) y en casa (como la jardinería) también pueden aumentar su riesgo.
  • Errores al entrenar para deportes. No calentar antes de correr o hacer otras actividades, o cambiar repentinamente su programa de entrenamiento, puede incrementar el riesgo de lesiones. Aumentar su distancia, correr cuesta arriba más a menudo o cambiar las superficies en las que corre demasiado rápido puede aumentar su riesgo. La disminución de la flexibilidad también puede aumentar el riesgo de problemas del tendón.
  • La edad. La mayoría de los casos de tendinopatía o ruptura del tendón de Aquiles ocurren en personas mayores de 30 años.
  • El peso. Si usted es muy pesado, tiene un mayor riesgo.
  • Ser hombre. Los hombres tienen más probabilidades que las mujeres de tener una lesión del tendón de Aquiles.
  • El calzado. Si usted usa zapatos que están desgastados, que no dan soporte a sus pies, o que no tienen amortiguación en el talón, puede aumentar su riesgo de lesión.

Otros factores de riesgo para una ruptura del tendón de Aquiles incluyen:

  • Una lesión o ruptura anterior del tendón de Aquiles.
  • Inyecciones de corticosteroides en el tendón de Aquiles. Pueden debilitar el tendón.
  • Uso prolongado de antibióticos de quinolona. Las quinolonas incluyen ciprofloxacina y ofloxacina.
  • Tener osteoartritis, gota o artritis reumatoide.

¿Cuándo debe llamar al médico?

Llame a su médico inmediatamente si usted piensa que tiene un problema del tendón de Aquiles (en la parte posterior de su tobillo o por encima de ella) y:

  • La parte posterior de su talón y tobillo duelen mucho.
  • Sintió un dolor agudo como un golpe directo al tendón de Aquiles.
  • Oyó un chasquido en el tendón de Aquiles cuando se lesionó.
  • No puede caminar con comodidad.
  • La zona del tendón de Aquiles ha empezado a hincharse.
  • Tiene señales de daño a los nervios o los vasos sanguíneos. Las señales incluyen entumecimiento, hormigueo, una sensación de pinchazos en el pie y piel pálida o azulada.

Si usted ha tenido una lesión del tendón de Aquiles en el pasado y se ha vuelto a lesionar el tendón, llame a su médico para averiguar lo que tiene que hacer. Descanse la pierna y el pie hasta que comience el tratamiento.

Espera vigilante

La espera vigilante es un período durante el cual usted y su médico observan su afección o los síntomas sin usar un tratamiento médico. La espera vigilante no es una buena idea si usted tiene dolor intenso en la zona del tendón de Aquiles. Si piensa que se ha lesionado el tendón de Aquiles, llame a su médico. El tratamiento temprano es más eficaz.

Si cree que tiene tendinopatía de Aquiles y tiene síntomas leves, repose la pierna y el pie durante un par de días. Siga los otros pasos del Tratamiento en el hogar. Si usted tiene debilidad, calambres o dolor constante en el tendón de Aquiles, llame a su médico.

A quién consultar

Entre los profesionales de la salud que pueden diagnosticar y tratar un problema del tendón de Aquiles se incluyen:

Usted puede ser remitido a un fisioterapeuta para que le indique ejercicios para recuperar la fuerza en el tendón de Aquiles y los músculos de las piernas.

Exámenes y pruebas

La mayoría de los médicos diagnostican un problema del tendón de Aquiles mediante una observación de sus antecedentes de salud y un examen físico. Esto incluye comprobar el dolor, ver cómo camina y se mantiene de pie, y comparar la amplitud de movimiento de las dos piernas.

Se pueden hacer otras pruebas para aclarar un diagnóstico o para prepararse para la cirugía. Estas pruebas incluyen:

  • Ecografía. Puede usarse para comprobar si hay una ruptura del tendón o signos de tendinopatía.
  • Radiografías, para revisar el hueso del talón.
  • MRI para revisar el tendón en busca de signos de tendinopatía o ruptura del tendón. También se usa la MRI para evaluar el hueso del talón.

Generalidades del tratamiento

El tratamiento temprano generalmente tiene como resultado una mejor curación.

Tendinopatía de Aquiles

Para tratar la tendinopatía de Aquiles:

  • Utilice el tratamiento en el hogar. Esto incluye descansar la pierna y el pie, estirar la zona, usar zapatos acolchados u otros tipos de artículos ortopédicos (plantillas), y cambiar de deportes o modificar cómo practica los deportes que pudieran haber causado el problema.
  • Reduzca el dolor mediante el uso de hielo o tomando analgésicos de venta libre, como acetaminofén o antiinflamatorios no esteroideos (AINE), según las indicaciones. Sea prudente con los medicamentos. Lea y siga todas las instrucciones de la etiqueta.
  • Siga cualquier terapia física que le haya recetado el médico. Esto puede incluir ejercicios de estiramiento y fortalecimiento, masaje profundo, calor o ultrasonido.

Si el tendón de Aquiles se acorta y se pone rígido mientras duerme, el médico puede sugerir que use un aparato ortopédico para la noche para mantener el pie en una posición neutral (no apuntando hacia arriba ni hacia abajo).

Si sigue teniendo dolor o rigidez en la zona del tobillo, el médico puede recetar una bota para caminar u otro dispositivo por entre 4 y 6 semanas. Esto evita que la pierna y el tobillo se muevan. Permite que el tendón sane.

Si todavía tiene dolor del tendón de Aquiles después de más de 6 meses de tratamiento constante y descanso, puede ser que necesite considerar la cirugía.

Ruptura del tendón de Aquiles

El tratamiento para una ruptura del tendón de Aquiles consiste en:

  • Cirugía seguida de rehabilitación. Este es el tratamiento más común para adultos jóvenes.
  • Inmovilización de la pierna, seguida de rehabilitación. Esto evita el movimiento de la pierna y el tobillo. Permite que los extremos del tendón de Aquiles se vuelvan a unir y sanar.

Para pensar

No fume ni use otros productos derivados del tabaco. Fumar hace más lenta la sanación debido a que reduce la irrigación sanguínea y retrasa la reparación del tejido.

Si tiene una ruptura del tendón de Aquiles, su decisión acerca de operarse dependerá en parte de:

  • Su edad y su nivel de actividad. Por ejemplo, si usted es un adulto mayor que no realiza actividades que puedan causar otra ruptura y que no quiere el riesgo adicional de la cirugía, usted puede usar un yeso o un dispositivo similar.
  • Su estado de salud. Si usted tiene otra afección médica, como diabetes o enfermedad cardíaca o pulmonar, que aumenta los riesgos asociados con la cirugía, usted puede usar un yeso o un dispositivo similar.
  • El tiempo desde la lesión. Con el tiempo, los extremos rotos del tendón se acortan y se separan uno de otro. Si están demasiado lejos, es menos probable que funcione la cirugía. Si se elige la cirugía, muchos cirujanos esperarán unos días para que baje la hinchazón, y después lo operarán lo antes posible. La cirugía suele hacerse dentro de 4 a 6 semanas.

Prevención

La mayoría de las lesiones del tendón de Aquiles ocurren durante los deportes. Si usted tuvo un problema con el tendón de Aquiles en el pasado, es especialmente importante que trate de prevenir otra lesión. Para ayudar a prevenir las lesiones, trate de:

  • Hacer precalentamiento. Antes de hacer cualquier deporte o actividad intensa, caliente el cuerpo poco a poco haciendo de 5 a 10 minutos de caminata o bicicleta.
  • Hacer un enfriamiento y estiramiento. Después de una actividad intensa, enfríe gradualmente con aproximadamente 5 minutos de trote fácil, caminar o andar en bicicleta, y haciendo 5 minutos de estiramiento.
  • Evitar cualquier deporte o actividad intensa que no esté en condiciones de hacer.
  • Usar zapatos que protegen el talón durante los deportes o cualquier actividad intensa.
  • Usar almohadillas de talón u otros artículos ortopédicos (plantillas) que estén diseñados para reducir la carga en el tendón de Aquiles.

Tratamiento en el hogar

El tratamiento en el hogar se utiliza a menudo para la tendinopatía de Aquiles como parte de la fisioterapia o rehabilitación después de una ruptura del tendón de Aquiles.

Tendinopatía de Aquiles

Siga estos pasos para descansar, sanar y fortalecer el tendón de Aquiles y evitar más lesiones:

  • Descanse el tendón de Aquiles. Evite todas las actividades que sobrecarguen el tendón, como subir escaleras o correr. Intente otras actividades, tales como la natación, mientras pasan los días, semanas o meses que necesita su tendón para sanar. Su médico le dirá lo que puede y no puede hacer.
  • Reduzca el dolor aplicando hielo en el tendón y tomando analgésicos de venta libre, como acetaminofén o antiinflamatorios no esteroideos (AINE), según las indicaciones. Sea prudente con los medicamentos. Lea y siga todas las instrucciones de la etiqueta.
  • Siga su programa de fisioterapia, si le han recetado alguno. Haga ejercicios suaves de estiramiento y de fortalecimiento. Concéntrese en los estiramientos de la pantorrilla.
  • No fume ni use otros productos derivados del tabaco. Fumar hace más lenta la sanación debido a que reduce la irrigación sanguínea y retrasa la reparación del tejido.
  • Use calzado que proteja el tendón mientras sana.
    • El calzado deportivo de calidad que sostiene sus arcos y protege los talones puede marcar una gran diferencia en su comodidad y curación. Si es necesario, consulte a su fisioterapeuta o podiatra sobre las almohadillas de talón o las plantillas.
    • Un vendaje que mantiene el pie en una posición neutral (no apuntando hacia arriba ni hacia abajo) puede restringir el movimiento del tendón de Aquiles.
    • Una funda o almohadilla de silicona puede distribuir la presión sobre el tendón de Aquiles.

Si el tendón de Aquiles se acorta y se pone rígido mientras duerme, el médico puede sugerir que use un aparato ortopédico para la noche para mantener el pie en una posición neutral.

Ruptura del tendón de Aquiles

No importa cómo se trate una ruptura del tendón de Aquiles, después del tratamiento es importante seguir su programa de rehabilitación. Este programa ayuda a que el tendón sane y ayuda a prevenir lesiones adicionales.

Medicamentos

Puede utilizar medicamentos para aliviar el dolor de la tendinopatía de Aquiles o de una ruptura del tendón de Aquiles. Los medicamentos pueden ser con receta o sin receta. Sea prudente con los medicamentos. Lea y siga todas las instrucciones de la etiqueta.

  • El acetaminofén (como Tylenol) puede aliviar el dolor.
  • Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se utilizan con frecuencia para tratar el dolor. Pero la mayoría de los problemas del tendón no implica inflamación, así que los AINE generalmente no son necesarios. Estos medicamentos incluyen ibuprofeno (como Advil o Motrin) y naproxeno (como Aleve).

Las inyecciones de corticosteroides, que a veces se inyectan alrededor de los tendones o en las articulaciones para reducir el dolor y la inflamación, no se usan para tratar la tendinopatía de Aquiles. Pueden aumentar el riesgo de ruptura de un tendón.

Cirugía

Tendinopatía de Aquiles

La cirugía no suele ser necesaria para el tratamiento de la tendinopatía de Aquiles. Pero en casos raros, una persona puede considerar la cirugía cuando el roce entre el tendón y el tejido que recubre el tendón (vaina tendinosa) hace que la vaina se vuelva gruesa y fibrosa. Puede operarse para extirpar el tejido fibroso y reparar cualquier pequeño desgarro del tendón. Esto también puede ayudar a prevenir una ruptura del tendón de Aquiles.

Ruptura del tendón de Aquiles

La cirugía se utiliza a menudo para volver a unir los extremos de un tendón de Aquiles roto. Puede ser más eficaz en reducir las probabilidades de que el tendón se rompa otra vez, comparado con el uso de un yeso o de otro dispositivo que evita que se muevan la pierna y el tobillo ( inmovilización).nota 1

La cirugía funciona mejor cuando esta se hace poco después de la lesión. La recuperación de una cirugía puede llevar meses. La mayoría de los cirujanos esperan unos días para que baje la hinchazón y luego operan lo antes posible. La cirugía suele hacerse dentro de 4 a 6 semanas. Usted también necesitará un programa de rehabilitación para ayudar a sanar y fortalecer el tendón.

Opciones de cirugía

La cirugía para una ruptura del tendón de Aquiles puede hacerse con una sola incisión grande, lo que se llama cirugía abierta. O se puede hacer con varias incisiones pequeñas. Esto se denomina cirugía percutánea.

Para pensar

Las diferencias de edad y niveles de actividad de las personas que se operan pueden dificultar saber si la cirugía del tendón de Aquiles es eficaz. El éxito de su cirugía puede depender de:

  • La experiencia de su cirujano.
  • El tipo de cirugía.
  • La gravedad del daño del tendón.
  • Cuánto tiempo después de la ruptura se realiza la cirugía.
  • Cuándo comienza su programa de rehabilitación después de la cirugía.
  • Lo bien que sigue usted su programa de rehabilitación.

Hable con su cirujano sobre su experiencia quirúrgica. Pregúntele su índice de éxito con la técnica que mejor puede tratar su afección.

Otro tratamiento

Otros tratamientos se utilizan a menudo para la tendinopatía o la ruptura del tendón de Aquiles. Antes de utilizar otros tratamientos, usted probablemente pruebe con descanso y medicamentos para reducir el dolor y la hinchazón.

Ruptura del tendón de Aquiles

Puede utilizarse un yeso o un dispositivo similar para evitar que la pierna y el tobillo se muevan (inmovilización). Este tipo de tratamiento puede llevar hasta 6 meses para sanar completamente un tendón. Esto es generalmente seguido por un programa de rehabilitación que le ayuda a recuperar fuerza y flexibilidad en el tendón y la pierna. El programa de rehabilitación puede incluir fisioterapia.

Tendinopatía de Aquiles

Los tratamientos de fisioterapia comunes incluyen:

Si otros tratamientos no reducen el dolor, el médico puede recomendar usar un yeso u otro dispositivo de 4 a 6 semanas. Estos dispositivos pueden evitar el movimiento de la pierna y el tobillo y permitir que el tendón sane. Esto es seguido por fisioterapia y cambios en sus actividades.

Tratamientos experimentales

Las investigaciones médicas continúan estudiando nuevas maneras de tratar las lesiones de los tendones. Hable con su médico si está interesado en estos tratamientos experimentales. Algunos de los tratamientos en estudio incluyen:

  • Óxido nítrico y trinitrato de glicerilo, aplicados tópicamente (sobre la piel) sobre la lesión.
  • Ondas de ultrasonido o choque, dirigidas al tendón lesionado (terapia de ondas de choque) para el dolor causado por la tendinitis cálcica (calcio acumulado en los tendones). Para obtener más información, vea el tema Depósitos de calcio y tendinitis (tendinitis cálcica).
  • Plasma rico en plaquetas (PRP). En este procedimiento, se extrae sangre de la persona y se centrifuga a altas velocidades para separar las células sanguíneas llamadas plaquetas. Luego, las plaquetas se inyectan en el cuerpo en el lugar de la lesión.

Referencias

Citas bibliográficas

  1. Khan RJK, Smith RLC (2010). Surgical interventions for treating acute Achilles tendon ruptures. Cochrane Database of Systematic Reviews (9).

Otras obras consultadas

  • American Academy of Orthopaedic Surgeons (2009). Diagnosis and Treatment of Acute Achilles Tendon Rupture: Guideline and Evidence Report. Available online: http://www.aaos.org/research/guidelines/atrguideline.asp.
  • Maffulli N, Ajis A (2008). Management of chronic ruptures of the Achilles tendon. Journal of Bone and Joint Surgery, 90(6): 1348–1360.
  • Reddy SS, et al. (2009). Surgical treatment for chronic disease and disorders of the Achilles tendon. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 17(1): 3–14.
  • Srinivasan RC, et al. (2010). Orthopedic surgery. In Current Diagnosis and Treatment: Surgery, 13th ed., pp. 1006–1091. New York: McGraw-Hill.
  • Stretanski MF (2015). Achilles tendinopathy. In WR Frontera et al., eds., Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation, 3rd ed., pp. 419–422. Philadelphia: Saunders.

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