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Síndrome del intestino irritable

Síndrome del intestino irritable

Generalidades de la afección

¿Qué es el síndrome del intestino irritable?

El síndrome del intestino irritable (IBS, por sus siglas en inglés) es un trastorno de los intestinos. Causa dolor abdominal, cólicos o abotagamiento, y diarrea o estreñimiento. El síndrome del intestino irritable es un problema a largo plazo, pero hay cosas que usted puede hacer para reducir los síntomas.

Los síntomas pueden empeorar o mejorar de un día a otro, pero el IBS no empeora con el tiempo. El IBS no causa enfermedades más graves, como enfermedad inflamatoria del intestino o cáncer.

¿Qué causa el IBS?

No está claro qué causa el síndrome del intestino irritable. La causa puede ser diferente para diferentes personas. El IBS puede ser causado por problemas con la manera en que se envían las señales entre el cerebro y el tubo digestivo, problemas para digerir ciertos alimentos y estrés o ansiedad. Las personas con IBS pueden tener intestinos excepcionalmente sensibles o problemas con el modo en que se mueven los músculos del intestino.

En algunas personas con IBS, determinados alimentos, el estrés, los cambios hormonales y algunos antibióticos pueden desencadenar el dolor y otros síntomas.

¿Cuáles son los síntomas?

Los síntomas principales del síndrome del intestino irritable son dolor abdominal con estreñimiento o diarrea. Otros síntomas comunes son abotagamiento, mucosidad en las heces y una sensación de que no ha evacuado totalmente.

Muchas personas con IBS alternan entre tener estreñimiento y tener diarrea. En la mayoría de las personas, una de estas cosas ocurre con más frecuencia que la otra.

El IBS es bastante común, pero los síntomas de la mayoría de las personas son tan leves que nunca consultan a un médico para buscar tratamiento. Algunas personas pueden tener síntomas problemáticos, especialmente cólicos estomacales, abotagamiento y diarrea.

Dado que no hay problemas estructurales en los intestinos de las personas que tienen IBS, algunas personas pueden pensar que esto significa que los síntomas son imaginarios. Esto no es cierto. El dolor, la molestia y el abotagamiento son reales.

¿Cómo se diagnostica el IBS?

La mayoría de las veces, los médicos pueden diagnosticar el síndrome del intestino irritable a partir de los síntomas. Su médico le hará preguntas sobre sus síntomas y sus antecedentes de salud y le hará un examen físico.

En algunos casos es posible que se necesiten algunas pruebas, como análisis de heces o de sangre. Estas pruebas le permiten al médico descartar otros problemas que pudieran estar causando los síntomas.

¿Cómo se trata?

El tratamiento suele consistir en hacer cambios en su alimentación y su estilo de vida: por ejemplo, evitar alimentos que desencadenen los síntomas, hacer ejercicio con regularidad y manejar el estrés.

Si la alimentación y los cambios en el estilo de vida no ayudan lo suficiente por sí mismos, su médico puede recetarle medicamentos para síntomas como el dolor, la diarrea o el estreñimiento.

Herramientas de salud

Las Herramientas de salud le permiten tomar decisiones acertadas sobre salud o tomar medidas para mejorar su salud.

Los Puntos de decisión se centran en cualquier decisión clave sobre la asistencia médica que sea importante para distintos problemas de salud.
Las Medidas prácticas le ayudan a la gente a participar activamente en la gestión de una condición de salud.

Causa

No se conoce la causa exacta del síndrome de intestino irritable (IBS, por sus siglas en inglés). Pero los entendidos en salud creen que una comunicación defectuosa entre el cerebro y el tubo digestivo es una causa de los síntomas. En algunas personas, esta mala comunicación causa contracciones o espasmos musculares anormales, los cuales suelen provocar cólicos. Los espasmos pueden acelerar la evacuación y causar diarrea. O pueden retrasarla y causar estreñimiento o abotagamiento.

Muchas personas que tienen IBS parecen tener intestinos particularmente sensibles. No se sabe por qué sus intestinos tienen más probabilidades de reaccionar intensamente a los elementos que contribuyen al IBS. Las personas que tienen IBS pueden comenzar a tener síntomas por uno o más factores, incluyendo:

  • Comer (a pesar de que ningún alimento en particular ha sido vinculado con el IBS).
  • Estrés y problemas psicológicos, como ansiedad y depresión.
  • Cambios hormonales, como los que ocurren durante el ciclo menstrual.
  • Algunos medicamentos, como los antibióticos.
  • Una infección en el tubo digestivo, como la salmonelosis.
  • Genética. Puede ser más probable que ocurra el IBS en personas que tienen antecedentes familiares del trastorno.

Síntomas

Los síntomas del síndrome del intestino irritable incluyen:

  • Cambios en los hábitos de evacuación.
  • Abotagamiento y exceso de gas.
  • Dolor en la parte inferior del abdomen.
  • Mucosidad en las heces.

Es aún más probable que tenga IBS si tiene estos síntomas y estos han durado al menos 6 meses, usted ha tenido dolor abdominal al menos 3 días cada mes por al menos 3 meses, y ocurren al menos dos de lo siguiente:nota 1

  • El dolor se alivia al tener una evacuación.
  • El dolor está vinculado con un cambio en la frecuencia con la que tiene una evacuación.
  • El dolor está vinculado con un cambio en el aspecto o la consistencia de las heces.

Dado que no hay problemas estructurales en los intestinos de las personas que tienen IBS, algunas personas pueden pensar que esto significa que los síntomas son imaginarios. Esto no es cierto. El dolor, la molestia y el abotagamiento son reales. Hay muchas causas diferentes que pueden atenderse para ayudar a aliviar los síntomas.

Hábitos de las evacuaciones

Cuando usted tiene IBS, sus hábitos de evacuaciones pueden ser diferentes con el tiempo. Dos o más de las siguientes cosas pueden suceder:

  • Las evacuaciones pueden suceder ya sea con más frecuencia (diarrea) o con menos frecuencia (estreñimiento) de lo habitual. Por ejemplo, es posible que tenga más de 3 evacuaciones al día o menos de 3 a la semana.
  • Las heces pueden diferir en tamaño o en consistencia. Pueden ser duras y pequeñas, finas como un lápiz o flojas y acuosas.
  • Cambia el modo en que evacua. Puede esforzarse, sentir una necesidad urgente de evacuar o sentir que todavía no ha evacuado totalmente.
  • Puede tener abotagamiento o sensación de gas en los intestinos.

Otros síntomas intestinales

Algunas personas pueden tener dolor en la parte inferior del abdomen con estreñimiento, a veces seguido de diarrea. Otras personas tienen dolor y estreñimiento leve pero no diarrea.

Algunas personas tienen gas intestinal y evacuación de mucosidad con las heces.

Síntomas de naturaleza no gastrointestinal

A veces, se pueden tener otros síntomas que no afectan los intestinos, como:

  • Ansiedad o depresión.
  • Fatiga.
  • Dolor de cabeza.
  • Un sabor desagradable en la boca.
  • Dolor de espalda.
  • Problemas para dormir (insomnio) no causados por síntomas de IBS.
  • Problemas sexuales, como dolor durante las relaciones sexuales o disminución en el deseo sexual.
  • Palpitaciones cardíacas. (Usted puede sentir que su corazón se salta un latido o está agitado).
  • Síntomas urinarios. (Puede tener una necesidad frecuente o urgente de orinar, problemas para empezar a orinar o dificultad para vaciar la vejiga).

Los síntomas suelen ocurrir después de una comida, durante momentos de estrés o durante la menstruación.

Hay muchas otras afecciones con síntomas similares a los del IBS.

Qué sucede

Los síntomas del síndrome del intestino irritable (IBS, por sus siglas en inglés) pueden durar por un tiempo prolongado. Pero el IBS no causa cáncer ni acorta su vida.

Las características del IBS varían de una persona a otra y de un episodio a otro. Algunas personas tienen síntomas que van y vienen por muchos años. Usted puede pasar meses o años sin tener ningún síntoma. Pero la mayoría de las personas tienen síntomas que continúan recurriendo. Es raro que una persona tenga síntomas constantemente.

Entre 7 y 10 de cada 100 personas en el mundo tienen síndrome de intestino irritable.nota 2 Pero la mayoría de las personas con IBS no consultan a un médico por sus síntomas.

Qué aumenta el riesgo

El IBS tiende a ser más común en:

  • Personas de entre 25 y 30 años.
  • Mujeres.
  • Personas que tienen trastorno de pánico u otras afecciones psicológicas.
  • Personas que tienen antecedentes familiares de IBS.
  • Personas que tienen antecedentes de maltrato físico, abuso sexual u otro trauma psicológico. Varios estudios han descubierto un vínculo entre antecedentes de abuso y trastornos gastrointestinales.nota 3
  • Personas que tienen otras afecciones como depresión, migrañas y fibromialgia.

¿Cuándo debe llamar al médico?

Llame a su médico si:

  • Le han diagnosticado síndrome del intestino irritable (IBS, por sus siglas en inglés) y sus síntomas empeoran, comienzan a interponerse en sus actividades o no responden a tratamientos caseros como es lo normal.
  • Está más cansado de lo habitual.
  • Sus síntomas hacen que se despierte mientras duerme.
  • Adelgaza sin razón aparente.
  • Su apetito ha disminuido.
  • Tiene dolor abdominal que no está vinculado con cambios en la función intestinal o que no se alivia cuando expulsa gases o evacua.
  • Tiene dolor abdominal que ahora se halla en una zona (está localizado) más que en cualquier otra zona.
  • Ve sangre en las heces.
  • Tiene fiebre.

Espera vigilante

La espera vigilante es una estrategia que consiste en esperar y ver.

Si sus síntomas son leves, podría estar bien probar un tratamiento en el hogar por 1 semana o más tiempo. Si piensa que puede tener IBS, trate de descartar otras causas de problemas abdominales, como comer nuevos alimentos, comer alimentos con alto contenido de azúcar, especialmente productos lácteos, comer alimentos que contienen sorbitol u otros edulcorantes artificiales, nerviosismo o una gastroenteritis. Si sus síntomas no mejoran o si empeoran, llame a su médico.

A quién consultar

Los siguientes profesionales de la salud pueden diagnosticar y tratar el síndrome del intestino irritable.

Si se necesitan más pruebas o si sus síntomas no responden a tratamientos, puede ser útil ver a un médico que se especialice en el tratamiento de problemas del aparato digestivo (gastroenterólogo). Si es posible que el estrés esté desempeñando un papel en el IBS, puede ser útil ver a un psiquiatra o a un psicólogo.

Exámenes y pruebas

El síndrome del intestino irritable (IBS, por sus siglas en inglés) puede diagnosticarse según los síntomas. Un médico diagnostica IBS cuando una persona tiene los síntomas típicos del trastorno y, si son necesarias, las pruebas han descartado otras causas posibles.

La mayoría de las personas no necesitan pruebas, pero algunas personas sí, debido a su edad y a los síntomas. La cantidad de pruebas que le hagan depende de varias cosas: su edad, cómo se presentan sus síntomas y la intensidad de estos, y cómo responde usted a su primer tratamiento. Por ejemplo, una persona de 20 años podría no necesitar pruebas. Pero una persona de 50 años con síntomas nuevos podría necesitar pruebas, porque las personas de más de 50 años tienen un riesgo más alto de cáncer de colon.

Las pruebas pueden incluir:

A veces, se hacen pruebas del funcionamiento de la glándula tiroidea y otras pruebas, como una colonoscopia.

Generalidades del tratamiento

El tratamiento para el síndrome del intestino irritable (IBS, por sus siglas en inglés) dependerá de los tipos de síntomas que tenga, de la gravedad de estos y de cómo le afectan su vida diaria. No hay un único tipo de tratamiento que sea el mejor para todos.

Aprenda todo lo que pueda sobre el IBS, de modo que usted y su médico puedan trabajar juntos para descubrir lo que pudiera estar desencadenando sus síntomas. Usted tendrá que adaptar su estilo de vida para manejar sus síntomas de la mejor manera posible y seguir llevando a cabo sus actividades diarias. Dígale a su médico si hay partes de su tratamiento que no le estén ayudando con sus síntomas.

Anote sus síntomas

El primer paso en el tratamiento de IBS suele consistir en mirar y registrar sus síntomas, sus hábitos de evacuación, lo que come y otras actividades diarias (como hacer ejercicio) que afecten a sus síntomas. Anotar todo esto en un cuaderno por unas semanas puede ayudarles a usted y a su médico a ver las regularidades de los síntomas en su vida diaria. Usted podría ver las cosas que empeoran los síntomas (como comer productos lácteos) y comenzar a evitarlas.

Controle sus síntomas

En algunas personas que tienen IBS, ciertos alimentos pueden desencadenar síntomas. Estos consejos pueden ayudar a prevenir o a aliviar algunos síntomas del IBS:

  • Limite la cafeína y el alcohol.
  • Limite el consumo de alimentos con alto contenido de grasa.
  • Si su síntoma principal es la diarrea, limite los productos lácteos, las frutas y los edulcorantes artificiales, como el sorbitol o el xilitol.
  • Aumente la fibra en su alimentación para ayudar a aliviar el estreñimiento.
  • Evite alimentos como frijoles, repollo, o coliflor o brócoli sin cocer para ayudar a aliviar el abotagamiento o el gas.

Estas son algunas otras medidas que puede tomar para aliviar sus síntomas:

  • Haga algo de ejercicio, como nadar, trotar, montar en bicicleta o caminar. También puede mejorar su calidad de vida (especialmente la calidad de su sueño, su nivel de energía y su vida emocional y social).nota 4
  • Deje de fumar, si fuma.
  • Tome medicamentos. Es posible que necesite medicamentos para los cólicos, la diarrea o el estreñimiento, la depresión o la ansiedad.
  • Reduzca el estrés, si el estrés parece desencadenar los síntomas.

Para aprender más, vea Tratamiento en el hogar.

Preste atención a nuevos síntomas

Dado que el IBS es un problema a largo plazo, es importante que esté atento a grandes cambios en los síntomas. Por ejemplo, fíjese si hay sangre en sus heces, mayor dolor, fiebre muy alta, o si adelgaza sin explicación alguna. Si ocurre alguna de estas cosas, es posible que su médico quiera hacerle más pruebas para detectar si hay alguna otra causa de sus síntomas.

Es posible también que su médico le recomiende que pruebe medicamentos diferentes o dosis diferentes de los medicamentos que esté tomando, si sus síntomas no responden al tratamiento.

Prevención

Usted no puede prevenir el síndrome del intestino irritable (IBS, por sus siglas en inglés). Pero un cuidado personal adecuado puede ayudar a aliviar los síntomas y puede extender el tiempo entre episodios. El cuidado personal incluye dejar de fumar, evitar la cafeína y los alimentos que empeoran los síntomas y hacer ejercicio en forma regular.

Tratamiento en el hogar

Para la mayoría de las personas que tienen síndrome del intestino irritable (IBS, por sus siglas en inglés), el tratamiento en el hogar puede ser la mejor manera de manejar los síntomas. También es útil que aprenda todo lo que pueda sobre el IBS, para que pueda compartir mejor sus inquietudes y preguntas con su médico.

Una atención detallada a la alimentación, al ejercicio y al manejo del estrés debería ayudar a mantener sus síntomas bajo control. Incluso pueden prevenir que reaparezcan sus síntomas.

Alimentación

En muchas personas que tienen IBS, comer puede desencadenar síntomas. Pero para la mayoría de las personas, no hay un tipo determinado de alimentos que desencadene los síntomas.

Aumentar la cantidad de fibra en su alimentación puede ayudar a controlar el estreñimiento. Entre los alimentos con alto contenido de fibra se incluyen las frutas frescas (frambuesas, peras, manzanas), las verduras frescas (zanahorias, verduras de hoja), salvado de trigo y panes y cereales de grano integral. Los frijoles, como frijoles colorados, pinto y garbanzos, también son alimentos con alto contenido de fibra. (Al igual que las verduras como las arvejas, el repollo y el brócoli). Pero probablemente debiera evitarlos si el gas es uno de sus síntomas.

Si tiene dificultades para obtener suficiente fibra en su alimentación, puede tomar un suplemento de fibra, como el psilio (por ejemplo, Metamucil) o dextrina de trigo (por ejemplo, Benefiber). Si toma un suplemento de fibra, lea y siga todas las indicaciones de la etiqueta. Además, asegúrese de beber abundantes líquidos, los suficientes como para que su orina sea de color amarillo claro o transparente como el agua.

Usted puede tomar medidas para hacer que sea menos probable que ciertos alimentos causen síntomas. Por ejemplo, evite o limite alimentos que producen gas (incluyendo frijoles y repollo), chicle y golosinas sin azúcar, cafeína y alcohol.

Ejercicio

Hacer más ejercicio puede hacer que sus síntomas sean menos intensos. El ejercicio también puede mejorar su calidad de vida (especialmente la calidad de su sueño, su nivel de energía y su vida emocional y social).nota 5

Hacer más ejercicio no tiene que ser difícil. En un estudio, las personas con IBS aumentaron su nivel de actividad añadiendo entre 20 y 60 minutos de actividad física de intensidad moderada a intensa, de 3 a 5 días a la semana. Hicieron actividades como nadar, trotar, montar en bicicleta y caminar.

En el grupo que no aumentó su nivel de actividad, más personas tuvieron un incremento en sus síntomas de IBS. Estas personas no eran activas, y sus síntomas empeoraron.nota 5

Estrés

Si el estrés parece desencadenar sus síntomas, estos consejos pueden ayudarle a manejar mejor el estrés y a evitar o aliviar algunos episodios de IBS:

  • Lleve un diario o registro de sus síntomas, así como eventos de su vida que sucedan con ellos. Esto suele ayudar a aclarar la conexión entre los síntomas y los momentos estresantes. Después de que haya identificado determinados eventos o situaciones que hacen que aparezcan síntomas, puede encontrar modos de enfrentar estas situaciones.
  • Haga ejercicio intenso con regularidad (como nadar, trotar o caminar a paso rápido) para ayudar a reducir la tensión.
  • Un pasatiempo o una actividad al aire libre pueden brindar un descanso de situaciones estresantes.
  • Encuentre un grupo de apoyo. En un grupo de apoyo, usted puede compartir experiencias con otras personas que tienen IBS.
  • Psiquiatras, psicólogos, hipnotizadores, asesores, trabajadores sociales y especialistas en biorretroalimentación pueden ofrecer métodos para sobrellevar el estrés.

Medicamentos

Pueden usarse medicamentos junto con cambios de estilo de vida para manejar los síntomas del síndrome del intestino irritable (IBS, por sus siglas en inglés). Pueden recetarse para tratar dolor de moderado a intenso, diarrea o estreñimiento que no responden a tratamiento en el hogar.

Los medicamentos pueden ayudar a aliviar sus síntomas lo suficiente como para evitar que interfieran con sus actividades diarias. Quizás no puedan eliminarse sus síntomas.

En la mayoría de los casos, la elección del medicamento se basa en su síntoma más problemático. Por ejemplo, si la diarrea es el síntoma más molesto, usar antidiarreicos o anticolinérgicos puede ser útil.

Pocos medicamentos han demostrado ser útiles en forma sistemática, y todos los medicamentos tienen efectos secundarios. De modo que los medicamentos deberían usarse para síntomas específicos que interfieren con sus actividades normales diarias.

Si además tiene otra enfermedad, como depresión, que desencadena síntomas del síndrome del intestino irritable, puede necesitar medicamentos para esa enfermedad.

Medicamentos para la diarrea

Los medicamentos que pueden usarse para tratar la diarrea grave que no mejora con el tratamiento en el hogar incluyen:

  • Antidiarreicos, incluyendo atropina y difenoxilato (como Lomotil) y loperamida (como Imodium).
  • Secuestradores de ácidos biliares, incluyendo colestiramina (como Prevalite).
  • Rifaximina (Xifaxan), la cual ha demostrado que ayuda a personas cuyos peores síntomas son la diarrea y el abotagamiento. La rifaximina puede tomarse durante 14 días. Se puede tratar de nuevo durante 14 días a las personas que vuelven a tener síntomas. Esto puede hacerse una vez más si fuese necesario.nota 6
  • Alosetrón (Lotronex), el cual se usa para algunas mujeres que tienen diarrea grave. Se ha observado que este medicamento contribuye a la enfermedad isquémica intestinal. Las pautas específicas para el uso de alosetrón exigen que los médicos que lo receten firmen un certificado y que los pacientes firmen un formulario de consentimiento.

Medicamentos para el estreñimiento

Hay muchos medicamentos para el estreñimiento grave que no mejora con el tratamiento en el hogar. La mayoría de estos medicamentos se venden sin receta y está bien tomarlos de vez en cuando. Consulte con su médico antes de tomar cualquiera de estos medicamentos todos los días para el estreñimiento. Los medicamentos para el estreñimiento incluyen:

  • Laxantes osmóticos (como Leche de Magnesia [Milk of Magnesia] y los azúcares irreabsorbibles, como la lactulosa).
  • Polietilenglicol (como MiraLax).
  • Laxantes estimulantes (como Senokot).
  • Linaclotida (Linzess).
  • Lubiprostona (Amitiza).

Dolores y cólicos

Los siguientes medicamentos pueden usarse para el dolor y los cólicos a largo plazo:

  • Anticolinérgicos (espasmolíticos). Estos incluyen diciclomina (Bentyl).
  • Antidepresivos, incluyendo desipramina (como Norpramin). En dosis bajas, pueden ayudar con el dolor causado por el IBS.

Depresión

Los siguientes medicamentos pueden usarse si su IBS le causa ansiedad o depresión:

  • Antidepresivos, incluyendo la fluoxetina (como Prozac). Son especialmente útiles si tiene depresión e IBS.
  • Ansiolíticos, incluyendo diazepam (como Valium). Estos pueden usarse a corto plazo para ayudar con la ansiedad si esta empeora los síntomas de su IBS.

Otro tratamiento

Puede usarse una variedad de otros tratamientos para tratar el síndrome del intestino irritable (IBS, por sus siglas en inglés).

Tratamiento psicológico

Algunas clases de tratamiento psicológico pueden ayudar con los síntomas del IBS. Estos tratamientos incluyen terapia cognitivo-conductual, psicoterapia e hipnosis.nota 7

  • Terapia cognitivo-conductual (CBT, por sus siglas en inglés). Detener los pensamientos negativos con CBT ha demostrado ayudar con los síntomas del IBS.nota 7
    • Las personas que practicaron pensar en forma positiva con CBT redujeron sus síntomas del IBS, la ansiedad y los pensamientos negativos, y mejoraron su calidad de vida en comparación con las personas que practicaron ejercicios de manejo del estrés.nota 8
    • En otro estudio que comparó la reducción del estrés basada en la atención plena (MBSR, por sus siglas en inglés) con un grupo de apoyo, las personas que practicaron MBSR tuvieron una reducción mucho mayor de sus síntomas de IBS, aun 3 meses después de la finalización del estudio.nota 9
  • Psicoterapia. La psicoterapia y la terapia psicológica han demostrado que ayudan a personas que tienen IBS más que si estas no hicieran nada.nota 7
  • Hipnosis. También se ha observado que la hipnosis ayuda con síntomas de IBS.nota 7

Otros tratamientos psicológicos que a veces se usan para el IBS incluyen terapia de relajación, meditación y biorretroalimentación.

Las personas que tienen IBS tienen más probabilidades de tener depresión, trastorno de pánico u otras afecciones psicológicas que aquellos que no tienen la afección.nota 10 Reconocer estos factores puede ayudarles a usted y a su médico a manejar su afección con éxito.

Tratamiento complementario

El IBS es diferente para cada persona y ningún medicamento ha demostrado funcionar muy bien para el IBS. De modo que las personas suelen probar tratamientos alternativos o complementarios. Algunos de estos tratamientos han sido estudiados, y algunos no lo han sido.

  • Las terapias a base de plantas, como la medicina ayurvédica y la medicina herbaria china, pueden mejorar los síntomas de IBS. Esto se ha observado en muchos estudios de terapia herbaria para el IBS.nota 11
  • La acupuntura se usa como tratamiento para el IBS. Pero todavía se desconoce su eficacia para tratar el IBS.nota 12
  • El aceite de menta piperita también se ha usado para tratar el IBS. Se ha observado en estudios que el aceite de menta piperita funciona para mejorar los síntomas del IBS al prevenir cólicos y espasmos en los intestinos.nota 7
  • El aloe se usa comúnmente para el IBS, especialmente para el IBS con estreñimiento. Actualmente no hay evidencia de que usar aloe sea un tratamiento eficaz para el IBS.
  • Se ha usado el jengibre para tratar náuseas. Se ha estudiado como tratamiento para la náusea causada por cinetosis (mareo en el mar) y cirugías. No se conoce la eficacia del jengibre para el IBS.
  • Las bacterias útiles, llamadas probióticos, pueden ayudar con los síntomas del IBS.

Referencias

Citas bibliográficas

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Otras obras consultadas

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