Tratamiento de la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary) (PDQ®) : Tratamiento - información para profesionales de salud [NCI]

Información general sobre la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary)

Cuadro clínico inicial

La micosis fungoide y el síndrome de Sézary son neoplasias de linfocitos T malignos que, por lo común, expresan el fenotipo de superficie de células auxiliares o inductoras. La presentación inicial de este tipo de neoplasias incluye compromiso de la piel y, por lo tanto, se clasifican como linfomas cutáneos de células T.[1] Los linfomas cutáneos de células T se deben diferenciar de otros linfomas de células T que afectan la piel, como el linfoma anaplásico de células grandes (positivo para CD30), el linfoma de células T periféricas (negativo para CD30, sin compromiso epidérmico), el linfoma o leucemia de células T (por lo general, con compromiso sistémico) o el linfoma de células T paniculítico subcutáneo.[2,3] Estos tipos histológicos de linfomas de células T se tratan en otro sumario del PDQ. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos).

Por lo habitual la evolución natural de la micosis fungoide es de escasa malignidad.[4] Es posible que los síntomas de la enfermedad se presenten durante periodos prolongados, en un intervalo de 2 a 10 años, porque las erupciones cutáneas son episódicas antes de que se confirme la enfermedad mediante biopsia. La micosis fungoide y el síndrome de Sézary se pueden someter a tratamiento tópico, tratamiento sistémico, o ambos. Hasta la fecha, las modalidades curativas han probado ser difíciles de definir para pacientes con enfermedad mínima limitada a la piel.

Por otra parte, muchas afecciones benignas o de escasa malignidad se confunden con la micosis fungoide. Es importante consultar con un patólogo con experiencia en la distinción de estas afecciones.[1]

Pronóstico y supervivencia

El pronóstico de los pacientes con micosis fungoide y síndrome de Sézary se basa en el grado de enfermedad (estadio) en el momento del cuadro clínico inicial.[5] La probabilidad de que haya linfadenopatía, compromiso de la sangre periférica y compromiso visceral aumenta con el empeoramiento del compromiso cutáneo, y define grupos de pronóstico precario.[5,6,7,8] El Cutaneous Lymphoma International Consortium llevó a cabo una revisión retrospectiva de 1275 pacientes y encontró que los siguientes 4 marcadores independientes de pronóstico indican una supervivencia más precaria:[9]

• Enfermedad en estadio IV.
• Edad mayor de 60 años.
• Transformación a células grandes.
• Concentraciones altas de lactato-deshidrogenasa.

La mediana de supervivencia después del diagnóstico varía según el estadio. Los pacientes con enfermedad en estadio IA presentan una mediana de supervivencia de 20 años o más. La mayoría de las muertes en este grupo no obedecen a la micosis fungoide ni están relacionadas con esta enfermedad.[10,11] En contraste, más del 50 % de los pacientes con enfermedad en estadios III a IV mueren por la micosis fungoide; la mediana de supervivencia es de cerca de 5 años.[7,9,12,13] El Cutaneous Lymphoma International Prognostic Index usa el sexo masculino, la edad mayor de 60 años, la presencia de placas, ganglios linfáticos, compromiso sanguíneo y compromiso visceral como factores de pronóstico precario que sirven para definir la supervivencia general y la supervivencia sin progresión previstas para los grupos en estadio temprano y avanzado.[14]

En un informe de 1798 pacientes de la base de datos del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program del Instituto Nacional del Cáncer, se encontró aumento de segundas neoplasias malignas (razón de incidencia estandarizada, 1,32; intervalo de confianza [IC] 95 %, 1,15–1,52); en particular, linfoma de Hodgkin, linfoma no Hodgkin y mieloma.[15] En otro informe de 4459 pacientes de la base de datos SEER se estableció que el 19,2 % de pacientes afroamericanos con micosis fungoide tuvieron una SG más reducida, probablemente atribuible a las características de la enfermedad, la situación socioeconómica y el tipo de tratamiento (cociente de riesgos instantáneos, 1,47; IC 95 %, 1,25–1,74; P < 0,001).[16]

La enfermedad cutánea se puede manifestar sola en un estadio de manchas o placas eccematosas que cubren menos de 10 % de superficie corporal (T1), un estadio de placas que cubre 10 % o más de superficie corporal (T2) o como tumores (T3) que, a menudo, sufren ulceración necrótica.[17,18] En varios estudios retrospectivos se observó que en 20 % de los pacientes hay progresión de la enfermedad desde los estadios I o II hasta los estadios III o IV.[19,20,21] Las manifestaciones iniciales del síndrome de Sézary son eritrodermia generalizada (T4) y compromiso de la sangre periférica. Sin embargo, no hay acuerdo sobre si la micosis fungoide y el síndrome de Sézary son de hecho variantes de la misma enfermedad.[22] En el mismo estudio retrospectivo, al cabo de una mediana de seguimiento de 14,5 años se encontró que solo 3 % de 1422 pacientes presentaron progresión de una micosis fungoide a un síndrome de Sézary.[19]

El consenso indica que los pacientes de síndrome de Sézary (compromiso leucémico) tienen un pronóstico precario (mediana de supervivencia, 4 años), con o sin eritrodermia generalizada típica.[23,24] En muy pocos casos (<5 %) ocurre una transformación citológica de un linfoma de grado bajo a un linfoma de grado alto (transformación a células grandes) durante el curso de estas enfermedades; esta transformación se relaciona con un pronóstico precario.[25,26,27] En un análisis retrospectivo de 100 casos de transformación a células grandes se encontró una supervivencia específica de enfermedad reducida con transformación extracutánea, aumento de la extensión de las lesiones cutáneas y negatividad para el CD30.[28] Una causa común de muerte durante la fase tumoral es la septicemia a partir de una infección cutánea crónica por especies de estafilococos, herpes simple, herpes zóster e infecciones fúngicas en la piel.[29,30]

La micosis fungoide foliculotropa es una variante de la micosis fungoide marcada por infiltrados foliculotropos en lugar de infiltrados neoplásicos epidermotrópicos con localización preferencial en el área de la cabeza y el cuello.[31] La micosis fungoide en placas en estadio temprano tiene un pronóstico muy benigno, mientras que la enfermedad extracutánea augura un pronóstico muy precario.[31]

Referencias:

1. Wilcox RA: Cutaneous T-cell lymphoma: 2017 update on diagnosis, risk-stratification, and management. Am J Hematol 92 (10): 1085-1102, 2017.
2. Willemze R, Kerl H, Sterry W, et al.: EORTC classification for primary cutaneous lymphomas: a proposal from the Cutaneous Lymphoma Study Group of the European Organization for Research and Treatment of Cancer. Blood 90 (1): 354-71, 1997.
3. Harris NL, Jaffe ES, Stein H, et al.: A revised European-American classification of lymphoid neoplasms: a proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood 84 (5): 1361-92, 1994.
4. Diamandidou E, Cohen PR, Kurzrock R: Mycosis fungoides and Sezary syndrome. Blood 88 (7): 2385-409, 1996.
5. Agar NS, Wedgeworth E, Crichton S, et al.: Survival outcomes and prognostic factors in mycosis fungoides/Sézary syndrome: validation of the revised International Society for Cutaneous Lymphomas/European Organisation for Research and Treatment of Cancer staging proposal. J Clin Oncol 28 (31): 4730-9, 2010.
6. Talpur R, Singh L, Daulat S, et al.: Long-term outcomes of 1,263 patients with mycosis fungoides and Sézary syndrome from 1982 to 2009. Clin Cancer Res 18 (18): 5051-60, 2012.
7. Kim YH, Liu HL, Mraz-Gernhard S, et al.: Long-term outcome of 525 patients with mycosis fungoides and Sezary syndrome: clinical prognostic factors and risk for disease progression. Arch Dermatol 139 (7): 857-66, 2003.
8. Alberti-Violetti S, Talpur R, Schlichte M, et al.: Advanced-stage mycosis fungoides and Sézary syndrome: survival and response to treatment. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 15 (6): e105-12, 2015.
9. Scarisbrick JJ, Prince HM, Vermeer MH, et al.: Cutaneous Lymphoma International Consortium Study of Outcome in Advanced Stages of Mycosis Fungoides and Sézary Syndrome: Effect of Specific Prognostic Markers on Survival and Development of a Prognostic Model. J Clin Oncol 33 (32): 3766-73, 2015.
10. Kim YH, Jensen RA, Watanabe GL, et al.: Clinical stage IA (limited patch and plaque) mycosis fungoides. A long-term outcome analysis. Arch Dermatol 132 (11): 1309-13, 1996.
11. Vollmer RT: A review of survival in mycosis fungoides. Am J Clin Pathol 141 (5): 706-11, 2014.
12. Zackheim HS, Amin S, Kashani-Sabet M, et al.: Prognosis in cutaneous T-cell lymphoma by skin stage: long-term survival in 489 patients. J Am Acad Dermatol 40 (3): 418-25, 1999.
13. de Coninck EC, Kim YH, Varghese A, et al.: Clinical characteristics and outcome of patients with extracutaneous mycosis fungoides. J Clin Oncol 19 (3): 779-84, 2001.
14. Benton EC, Crichton S, Talpur R, et al.: A cutaneous lymphoma international prognostic index (CLIPi) for mycosis fungoides and Sezary syndrome. Eur J Cancer 49 (13): 2859-68, 2013.
15. Huang KP, Weinstock MA, Clarke CA, et al.: Second lymphomas and other malignant neoplasms in patients with mycosis fungoides and Sezary syndrome: evidence from population-based and clinical cohorts. Arch Dermatol 143 (1): 45-50, 2007.
16. Su C, Nguyen KA, Bai HX, et al.: Racial disparity in mycosis fungoides: An analysis of 4495 cases from the US National Cancer Database. J Am Acad Dermatol 77 (3): 497-502.e2, 2017.
17. Siegel RS, Pandolfino T, Guitart J, et al.: Primary cutaneous T-cell lymphoma: review and current concepts. J Clin Oncol 18 (15): 2908-25, 2000.
18. Lorincz AL: Cutaneous T-cell lymphoma (mycosis fungoides) Lancet 347 (9005): 871-6, 1996.
19. Quaglino P, Pimpinelli N, Berti E, et al.: Time course, clinical pathways, and long-term hazards risk trends of disease progression in patients with classic mycosis fungoides: a multicenter, retrospective follow-up study from the Italian Group of Cutaneous Lymphomas. Cancer 118 (23): 5830-9, 2012.
20. Wernham AG, Shah F, Amel-Kashipaz R, et al.: Stage I mycosis fungoides: frequent association with a favourable prognosis but disease progression and disease-specific mortality may occur. Br J Dermatol 173 (5): 1295-7, 2015.
21. Desai M, Liu S, Parker S: Clinical characteristics, prognostic factors, and survival of 393 patients with mycosis fungoides and Sézary syndrome in the southeastern United States: a single-institution cohort. J Am Acad Dermatol 72 (2): 276-85, 2015.
22. Olsen EA, Rook AH, Zic J, et al.: Sézary syndrome: immunopathogenesis, literature review of therapeutic options, and recommendations for therapy by the United States Cutaneous Lymphoma Consortium (USCLC). J Am Acad Dermatol 64 (2): 352-404, 2011.
23. Kubica AW, Davis MD, Weaver AL, et al.: Sézary syndrome: a study of 176 patients at Mayo Clinic. J Am Acad Dermatol 67 (6): 1189-99, 2012.
24. Thompson AK, Killian JM, Weaver AL, et al.: Sézary syndrome without erythroderma: A review of 16 cases at Mayo Clinic. J Am Acad Dermatol 76 (4): 683-688, 2017.
25. Kim YH, Bishop K, Varghese A, et al.: Prognostic factors in erythrodermic mycosis fungoides and the Sézary syndrome. Arch Dermatol 131 (9): 1003-8, 1995.
26. Arulogun SO, Prince HM, Ng J, et al.: Long-term outcomes of patients with advanced-stage cutaneous T-cell lymphoma and large cell transformation. Blood 112 (8): 3082-7, 2008.
27. Kadin ME, Hughey LC, Wood GS: Large-cell transformation of mycosis fungoides-differential diagnosis with implications for clinical management: a consensus statement of the US Cutaneous Lymphoma Consortium. J Am Acad Dermatol 70 (2): 374-6, 2014.
28. Benner MF, Jansen PM, Vermeer MH, et al.: Prognostic factors in transformed mycosis fungoides: a retrospective analysis of 100 cases. Blood 119 (7): 1643-9, 2012.
29. Talpur R, Bassett R, Duvic M: Prevalence and treatment of Staphylococcus aureus colonization in patients with mycosis fungoides and Sézary syndrome. Br J Dermatol 159 (1): 105-12, 2008.
30. Lebas E, Arrese JE, Nikkels AF: Risk Factors for Skin Infections in Mycosis Fungoides. Dermatology 232 (6): 731-737, 2016.
31. van Santen S, Roach RE, van Doorn R, et al.: Clinical Staging and Prognostic Factors in Folliculotropic Mycosis Fungoides. JAMA Dermatol 152 (9): 992-1000, 2016.

Clasificación celular de la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary)

Por lo general, el diagnóstico histológico de la micosis fungoide y el síndrome de Sézary es difícil de determinar en los estadios iniciales de la enfermedad; es posible que se necesite que un patólogo con experiencia revise múltiples biopsias.

Para lograr un diagnóstico definitivo a partir de una biopsia cutánea, se necesita la presencia de células de micosis fungoide y síndrome de Sézary (linfocitos cerebriformes), infiltrado dérmico superior en banda e infiltraciones epidérmicas con abscesos de Pautrier (acumulaciones de linfocitos neoplásicos). A veces, el diagnóstico definitivo del síndrome de Sézary se obtiene con un examen de la sangre periférica cuando las biopsias cutáneas son compatibles con el diagnóstico. Las pruebas que confirman la presencia de células de Sézary circulantes surgen del análisis del gen del receptor de células T, la identificación de linfocitos atípicos con núcleos hiperlobulados o cerebriformes, y los resultados de una citometría de flujo con la deleción característica de los marcadores de superficie celular como el CD7 y el CD26. Sin embargo, ninguno de estos hallazgos es, por sí solo, patognomónico del linfoma.[1,2]

Referencias:

1. Olsen EA, Rook AH, Zic J, et al.: Sézary syndrome: immunopathogenesis, literature review of therapeutic options, and recommendations for therapy by the United States Cutaneous Lymphoma Consortium (USCLC). J Am Acad Dermatol 64 (2): 352-404, 2011.
2. Fraser-Andrews EA, Russell-Jones R, Woolford AJ, et al.: Diagnostic and prognostic importance of T-cell receptor gene analysis in patients with Sézary syndrome. Cancer 92 (7): 1745-52, 2001.

Información sobre los estadios de la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary)

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir la micosis fungoide.[1] El compromiso de la sangre periférica con células de micosis fungoide o del síndrome de Sézary se correlaciona con un estadio más avanzado en la piel, compromiso ganglionar y visceral, así como con supervivencia reducida.

Además se dispone de un sistema de estadificación oficial de la micosis fungoide y el síndrome de Sézary propuesto por la International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) y la European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC).[2,3]

Cuadro 1. Estadificación histopatológica de los ganglios linfáticos en la micosis fungoide y el síndrome de Sézary^a

Clasificación EORTC	Sistema holandés	Clasificación NCI-VA
DL = linfoadenopatía dermatopática; EORTC = European Organisation for Research and Treatment of Cancer; LN = ganglios linfáticos; N = ganglio linfático regional; NCI = Instituto Nacional del Cáncer; VA = Departamento de Asuntos de los Veteranos de los Estados Unidos.
a Reproducción autorizada de AJCC: Primary cutaneous lymphomas. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 967–72.
N1	Grado 1: DL	LN0: sin linfocitos atípicos.
		LN1: linfocitos atípicos ocasionales y aislados (no están dispuestos en conglomerados).
		LN2: muchos linfocitos atípicos o linfocitos en conglomerados de 3 a 6 células.
N2	Grado 2: DL; compromiso temprano por micosis fungoide (presencia de núcleos cerebriformes <7,5 µm [micrómetros]).	LN3: agregados de linfocitos atípicos; arquitectura ganglionar conservada.
N3	Grado 3: borramiento parcial de la arquitectura ganglionar; muchas células mononucleares cerebriformes atípicas.	LN4: borramiento parcial o completo de la arquitectura ganglionar por linfocitos atípicos o células francamente neoplásicas.
	Grado 4: borramiento completo.

Cuadro 2. Definiciones TNM para los estadios IA y IB^a

Estadio	TNM	Descripción	B	Criterios de compromiso de la sangre periférica
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; B = compromiso de la sangre periférica.
a Reproducción autorizada de AJCC: Primary cutaneous lymphomas. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 967–72.
Las explicaciones de los superíndices b a f están al final del Cuadro 5.
IA	T1, N0, M0	T1 = manchas,b pápulas o placas limitadosc que cubren <10 % de la superficie cutánea.	B0,1	B0 = ausencia de compromiso sanguíneo importante: ≤5 % de los linfocitos sanguíneos periféricos son células atípicas (Sézary).d
		–T1a = T1a (mancha sola).
		–T1b = T1b (placa con o sin mancha).		–B0a = sin clonese
				–B0b = con clonese
		N0 = sin ganglios linfáticos periféricos anormales desde el punto de vista clínico;f no se indica biopsia.		B1 = carga tumoral baja en sangre: >5 % de los linfocitos sanguíneos periféricos son células atípicas (Sézary) pero no cumplen con el criterio B2.
		M0 = sin compromiso de órganos viscerales.		–B1a = sin clonese
				–B1b = con clonese
IB	T2, N0, M0	T2 = manchas, pápulas o placas que cubren ≥10 % de la superficie cutánea.	B0,1	Consultar las descripciones de B0, B1 en este cuadro, estadio IA.
		–T2a = T2a (mancha sola).
		–T2b = T2b (placa con o sin mancha).
		N0 = sin ganglios linfáticos periféricos anormales desde el punto de vista clínico;f no se indica biopsia.
		M0 = sin compromiso de órganos viscerales.

Cuadro 3. Definiciones TNM para los estadios IIA y IIB^a

Estadio	TNM	Descripción	B	Criterios de compromiso de la sangre periférica
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; B = compromiso de la sangre periférica; LN = ganglios linfáticos; NCI = Instituto Nacional del Cáncer.
a Reproducción autorizada de AJCC: Primary cutaneous lymphomas. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 967–72.
Las explicaciones de los superíndices e a g están al final del Cuadro 5.
IIA	T1,2; N1,2; M0	Consultar las descripciones de T1–2 en el Cuadro 2, estadios IA, IB.	B0,1	Consultar las descripciones de B0, B1 en el Cuadro 2, estadio IA.
		N1= ganglios linfáticos periféricos anormales desde el punto de vista clínico; grado histopatológico holandés 1 o NCI LN0–2.
		–N1a = sin clones.e
		–N1b = con clones.e
		N2= ganglios linfáticos periféricos anormales desde el punto de vista clínico; grado histopatológico holandés 2 o NCI LN3.
		–N2a = sin clones.e
		–N2b = con clones.e
		M0 = sin compromiso de órganos viscerales.
IIB	T3, N0–2, M0	T3 = uno o más tumoresg(≥1 cm de diámetro).	B0,1	Consultar las descripciones de B0, B1 en el Cuadro 2, estadio IA.
		–T3a = múltiples lesiones que afectan 2 regiones corporales no contiguas.
		–T3b = múltiples lesiones que afectan ≥3 regiones corporales.
		N0 = sin ganglios linfáticos periféricos anormales desde el punto de vista clínico;f no se indica biopsia.
		Consultar las descripciones de N1–2 en este cuadro, estadio IIA
		M0 = sin compromiso de órganos viscerales.

Cuadro 4. Definiciones TNM para los estadios III, IIIA y IIIB^a

Estadio	TNM	Descripción	B	Criterios de compromiso de la sangre periférica
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; B = compromiso de la sangre periférica.
a Reproducción autorizada de AJCC: Primary cutaneous lymphomas. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 967–72.
III	T4, N0–2, M0	T4 = confluencia de eritema que cubre ≥80 % del área de superficie corporal.	B0,1	Consultar las descripciones de B0, B1 en el Cuadro 2, estadio IA.
		Consultar las descripciones de N0–2 en el Cuadro 3, estadios IIA, IIB.
		M0 = sin compromiso de órganos viscerales.
IIIA	T4, N0–2, M0	T4 = confluencia de eritema que cubre ≥80 % del área de superficie corporal.	B0	Consultar la descripción de B0 en el Cuadro 2, estadio IA.
		Consultar las descripciones de N0–2 en el Cuadro 3, estadios IIA, IIB.
		M0 = sin compromiso de órganos viscerales.
IIIB	T4, N0–2, M0	T4 = confluencia de eritema que cubre ≥80 % del área de superficie corporal.	B1	Consultar la descripción de B1 en el Cuadro 2, estadio IA.
		Consultar las descripciones de N0–2 en el Cuadro 3, estadios IIA, IIB.
		M0 = sin compromiso de órganos viscerales.

Cuadro 5. Definiciones TNM para los estadios IVA1, IVA2 y IVB^a

Estadio	TNM	Descripción	B	Criterios de compromiso de la sangre periférica
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; B = compromiso de la sangre periférica; LN = ganglios linfáticos; NCI = Instituto Nacional del Cáncer.
a Reproducción autorizada de AJCC: Primary cutaneous lymphomas. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 967–72.
b En la piel,mancha indica una lesión cutánea de cualquier tamaño sin elevación o induración de importancia. Se debe registrar la presencia o ausencia de hipo o hiperpigmentación, escamas, costras o poiquilodermia.
c En la piel,placa indica cualquier lesión cutánea elevada o indurada. Se debe registrar la presencia o ausencia de escamas, costras o poiquilodermia. Es importante documentar las características histológicas como el foliculotropismo, la transformación a células grandes (>25 % de células grandes), la positividad o negatividad para CD30, y las características clínicas como ulceración.
d En la sangre, las células de Sézary se definen como linfocitos con núcleos cerebriformes hiperlobulados. Si no es posible usar las células de Sézary para determinar la carga tumoral de B2, entonces se podría usar uno de los siguientes criterios modificados de ISCL junto con un resultado positivo de una prueba de reordenamiento clonal del receptor de células T (TCR): 1) expansión de células CD4+ o CD3+ con proporción CD4/CD8 >10, o 2) expansión de células CD4+ con inmunofenotipo anómalo que incluye pérdida de CD7 o CD26.
e Un clon de célula T se define mediante reacción en cadena de la polimerasa o análisis con la técnica de Southern para el gen del TCR.
f En los ganglios linfáticos,una o más adenopatías periféricas anómalas indica cualquier ganglio periférico palpable que sea firme, irregular, agrupado o fijo en el examen físico, o que mida ≥1,5 cm de diámetro. Los grupos ganglionares que se examinan son los cervicales, supraclaviculares, epitrocleares, axilares e inguinales. Los ganglios centrales, que por lo general no son susceptibles de evaluación patológica, ya no se tienen en cuenta para la clasificación ganglionar a menos que se usen para establecer N3 por análisis histopatológico.
g En la piel,tumor indica una lesión sólida o nodular de por lo menos 1 cm de diámetro con indicios de crecimiento profundo o vertical. Se documenta el número total de lesiones, el volumen total de las lesiones, la lesión de mayor tamaño y la parte del cuerpo afectada. Asimismo, se documenta la presencia o no de transformación a células grandes. Se recomienda identificar el fenotipo de CD30.
h En las vísceras, es posible usar criterios de imágenes para diagnosticar el compromiso esplénico o hepático.
IVA1	T1–4, N0–2, M0	Consultar las descripciones de T1‒2 en el Cuadro 2, estadios IA, IB.	B2	B2 = carga tumoral alta en sangre: ≥1000 μg/l de células de Sézaryd con clones.e
		T3 = uno o más tumoresg(≥1 cm de diámetro).
		–T3a = múltiples lesiones que afectan 2 regiones corporales no contiguas.
		–T3b = múltiples lesiones que afectan ≥3 regiones corporales.
		T4 = confluencia de eritema que cubre ≥80 % del área de superficie corporal.
		Consultar las descripciones de N0–2 en el Cuadro 3, estadios IIA, IIB.
		M0 = sin compromiso de órganos viscerales.
IVA2	T1–4, N3, M0	Consultar las descripciones de T1‒2 en el Cuadro 2, estadios IA, IB, y las descripciones T3–4 en este cuadro, estadio IVA1.	B0–2	Consultar las descripciones de B0, B1 en el Cuadro 2, estadios IB y la descripción de B2 en este cuadro, estadio IVA1.
		N3 = ganglios linfáticos periféricos anormales desde el punto de vista clínico; grado histopatológico holandés 3–4 o NCI LN4; con o sin clones.
		M0 = sin compromiso de órganos viscerales.
IVB	T1–4, N0–3, M1	Consultar las descripciones de T1‒2 en el Cuadro 2, estadios IA, IB, y las descripciones T3–4 en este cuadro, estadio IVA1.	B0–2	Consultar las descripciones de B0, B1 en el Cuadro 2, estadios IB y la descripción de B2 en este cuadro, estadio IVA1.
		Consultar las descripciones de N0–2 en el Cuadro 3, estadios IIA, IIB.
		N3 = ganglios linfáticos periféricos anormales desde el punto de vista clínico; grado histopatológico holandés 3–4 o NCI LN4; con o sin clones.
		M1 = compromiso visceral (se debe contar con confirmación patológica,h y especificar el órgano comprometido).

Referencias:

1. Primary cutaneous lymphomas. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp. 967–72.
2. Olsen E, Vonderheid E, Pimpinelli N, et al.: Revisions to the staging and classification of mycosis fungoides and Sezary syndrome: a proposal of the International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) and the cutaneous lymphoma task force of the European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC). Blood 110 (6): 1713-22, 2007.
3. Agar NS, Wedgeworth E, Crichton S, et al.: Survival outcomes and prognostic factors in mycosis fungoides/Sézary syndrome: validation of the revised International Society for Cutaneous Lymphomas/European Organisation for Research and Treatment of Cancer staging proposal. J Clin Oncol 28 (31): 4730-9, 2010.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento de la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary)

Las opciones de tratamiento para los pacientes de micosis fungoide y síndrome Sézary son las siguientes:[1,2]

Terapia fotodinámica

1. Psoraleno y radiación ultravioleta A.
   • En los ensayos terapéuticos con psoraleno y radiación ultravioleta A (PUVA) se observó una tasa de remisión completa de 80 a 90 %, donde los estadios cutáneos tempranos lograron las mejores respuestas. Es posible usar PUVA combinada con tratamiento sistémico.[3] Por lo general, se necesita continuar con terapia PUVA de mantenimiento administrada a intervalos amplios para prolongar la duración de la remisión.[3,4,5,6] La terapia PUVA combinada con interferón α-2a se relaciona con una tasa de respuesta alta.[3,7]
2. Radiación ultravioleta B de banda estrecha.
   • En estudios de un solo grupo y en comparaciones retrospectivas se confirmaron tasas de remisión completa del 80 al 90 % con el uso de radiación ultravioleta B de banda estrecha, en especial para pacientes con estadios cutáneos tempranos.[8,9]
   • En una revisión sistemática y metanálisis de Cochrane se comparó la terapia PUVA con la radiación ultravioleta B de banda estrecha en 778 pacientes con micosis fungoide en estadio temprano (estadios IA, IB y IIA). Los pacientes que recibieron la terapia PUVA presentaron respuestas completas significativamente más altas (73,8 % versus 62,2 %; CRI, 1,68; IC 95 %, 1,02–2,76; P = 0,04), sin diferencias significativas en cuanto a los efectos adversos.[10][Nivel de evidencia: 1iiDiv]
3. Fotoforesis extracorpórea (ECP) sola [11,12,13,14] o combinada con radioterapia total de la piel con haz de electrones (TSEB).[15] La ECP se aplica en especial al síndrome de Sézary y a la micosis fungoide eritrodérmica.[14]
   • En un análisis retrospectivo de 65 pacientes, con una mediana de seguimiento de 48 meses, el uso de la ECP durante la primera a la tercera línea de tratamiento produjo una mediana de tiempo mayor hasta que fue necesario el tratamiento que otras opciones sistémicas (P < 0,03).[14][Nivel de evidencia: 3iiiDiv]

Radioterapia

1. Radioterapia total de la piel con haz de electrones.
   • La radiación con electrones de energías apropiadas penetrará solamente la dermis; por lo tanto, es posible tratar la piel sola sin causar efectos sistémicos. Esta terapia exige instalaciones de radioterapia asistidas por físicos y bastante pericia técnica para administrar la dosimetría precisa. Es posible que la TSEB cause efectos tóxicos cutáneos a corto y largo plazo; además, no está disponible de forma generalizada.
   • Esta terapia produce excelente paliación con respuestas completas de hasta 80 %, y se puede combinar con tratamiento sistémico. A partir de la supervivencia prolongada de estos pacientes en estadio temprano, la radioterapia con haz de electrones en ocasiones se usa con intención curativa.[16,17,18,19,20] Los pacientes con una sola lesión de micosis fungoide tratados con radioterapia local a veces alcanzan una supervivencia sin enfermedad (SSE) a largo plazo.[21]
2. Es posible emplear a nivel local la radiación con haz de electrones o la radioterapia de ortovoltaje para paliar áreas de enfermedad cutánea voluminosa o sintomática.[22,23]

Terapia biológica

1. Interferón α o interferón γ, solos o combinados con tratamiento tópico.[24,25]
   • En una revisión retrospectiva de 198 pacientes con micosis fungoide y síndrome de Sézary se comparó el tiempo hasta el siguiente tratamiento (TTNT) obtenido con interferón α y quimioterapia convencional. El interferón α proporcionó un TTNT más prolongado, de 8,7 meses (intervalo de confianza [IC] 95 % 6,0–18,0) que la quimioterapia: TTPT de 3,9 meses (IC 95 %, 3,2–5,1) y P < 0,00001.[26][Nivel de evidencia: 3iiiDiv]

Quimioterapia

1. Quimioterapia tópica con clormetina (mostaza nitrogenada).
   • Esta forma de tratamiento a veces se usa con finalidad paliativa o para complementar abordajes terapéuticos dirigidos a la enfermedad ganglionar o visceral. La aplicación tópica de clormetina produce regresión de las lesiones cutáneas; en particular, es eficaz en los estadios tempranos de la enfermedad. La tasa general de remisión completa se relaciona con el estadio cutáneo: entre el 50 % y el 80 % para los pacientes con clasificación TNM T1; entre el 25 % y el 75 % para los pacientes con clasificación T2, hasta el 50 % para los pacientes con clasificación T3, y entre el 20 % y el 40 % para los pacientes con clasificación T4. La tasa general de remisión completa en 243 pacientes fue del 64 % y se relacionó con el estadio: hasta el 35 % de los pacientes en estadio IV presentaron respuestas completas. Por lo general, los tratamientos se continúan durante 2 o 3 años. Es posible obtener una SSE continua a 5 años hasta en el 33 % de los pacientes en estadio T1.[16,27,28]
2. Metotrexato oral (NCT00425555).[29]
3. Doxorrubicina liposomal pegilada.[30,31,32]
4. La fludarabina, la 2-clorodesoxiadenosina y la pentostatina son fármacos activos para la micosis fungoide y el síndrome de Sézary.[25,33,34,35]
   • Las respuestas a los fármacos de quimioterapia por lo general son cortas. En una revisión retrospectiva de 198 pacientes con enfermedad en estadio avanzado, la mediana de tiempo hasta que el paciente necesitó tratarse de nuevo fue de 4 meses.[26] No obstante, es posible que haya confusión en estas comparaciones por el orden de inicio de los fármacos.
5. La monoquimioterapia o la quimioterapia sistémica combinada (clorambucilo con prednisona, clormetina, ciclofosfamida, metotrexato y quimioterapia combinada) a menudo se usan con un tratamiento dirigido a la piel.[26,36,37,38]
   • Las respuestas a los fármacos de quimioterapia por lo general son cortas. En una revisión retrospectiva de 198 pacientes con enfermedad en estadio avanzado, la mediana de tiempo hasta que el paciente necesitó tratarse de nuevo fue de 4 meses.[26] No obstante, es posible que haya confusión en estas comparaciones por el orden de inicio de los fármacos.
6. Pralatrexato (análogo del folato).[39,40]
   • Las respuestas a los fármacos de quimioterapia por lo general son cortas. En una revisión retrospectiva de 198 pacientes con enfermedad en estadio avanzado, la mediana de tiempo hasta que el paciente necesitó tratarse de nuevo fue de 4 meses.[26]

Otras farmacoterapias

1. Tratamiento sintomático con corticoesteroides tópicos. Es posible usar corticoesteroides de baja potencia en la cara con seguridad y eficacia.[41]
2. Bexaroteno, un retinoide oral o tópico (NCT00255801).[42,43]
3. Lenalidomida.[44]
4. Vorinostat o romidepsina, u otros inhibidores de la histona–desacetilasa (HDACi).[1,45,46,47]
   • En una revisión retrospectiva de 198 pacientes con micosis fungoide y síndrome de Sézary se comparó el tiempo hasta el siguiente tratamiento (TTNT) obtenido con HDACi y quimioterapia convencional. Los HDACi produjeron un TTNT más prolongado, de 4,5 meses (IC 95 %, 4,0–6,1), que la quimioterapia, que produjo un TTNT de 3,9 meses (IC 95 %, 3,2–5,1; P = 0,01).[26][Nivel de evidencia: 3iiiDiv]

Terapia dirigida

1. Brentuximab vedotina.[48,49]
   • En dos ensayos de fase II de 58 pacientes con expresión variable de CD30, se observó una tasa de respuesta de entre el 50 % y el 70 %, y un 50 % de los pacientes todavía estaban en remisión al cabo de 1 año.[48,49][Nivel de evidencia: 3iiiDiv]
2. Mogamulizumab.[50]
   1. En un ensayo aleatorizado prospectivo, 372 pacientes antes tratados recibieron mogamulizumab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra el receptor de quimiocina 4 C-C, o vorinostat, el HDACi.
      • Al cabo de una mediana de seguimiento de 17 meses, la mediana de SSP favoreció el grupo de mogamulizumab y fue de 7,7 meses versus 3,1 meses para el vorinostat (CRI, 0,53; IC 95 %, 0,41−0,69; P < 0,0001).[50][Nivel de evidencia: 1iiDiii]
      • En un estudio preliminar como este, no se observó supervivencia general (SG).

Trasplante

1. Trasplante alogénico o autógeno de médula ósea.[51,52,53,54]
   • En estos pacientes muy seleccionados, la tasa de SG a 5 años oscila entre el 30 % y el 50 %, y la supervivencia sin recaída oscila entre el 15 % y 25 %.[51,52,53,54,55]

Inhibidores de puntos de control

1. Pembrolizumab.
   • Se observaron respuestas anecdóticas en pacientes con micosis fungoide avanzada recidivante o resistente al tratamiento. En un ensayo de fase II, multicéntrico y de un solo grupo de 24 pacientes tratados con pembrolizumab, la tasa de respuesta general fue del 38 %.[56][Nivel de evidencia: 3iiiDiv]

Es posible observar respuestas anecdóticas, algunas de las cuales duran meses, con un tratamiento antibiótico intensivo contra el Staphylococcus aureus, con la correspondiente disminución de la expresión de los receptores de interleucina-2, la señalización de STAT y la proliferación de células T.[57][Nivel de evidencia: 3iiiDiv]

Estos tipos de tratamiento producen remisiones, pero las remisiones a largo plazo son poco frecuentes. Por lo tanto, el tratamiento se considera paliativo para la mayoría de los pacientes, aunque con frecuencia se logran grandes mejoras de los síntomas. Sin embargo, la supervivencia de más de 8 años es común para los pacientes en estadios tempranos de la enfermedad. Todos los pacientes de micosis fungoide y síndrome de Sézary son aptos para participar en ensayos clínicos en los que se evalúen nuevos abordajes de tratamiento.

Referencias:

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2. Trautinger F, Eder J, Assaf C, et al.: European Organisation for Research and Treatment of Cancer consensus recommendations for the treatment of mycosis fungoides/Sézary syndrome - Update 2017. Eur J Cancer 77: 57-74, 2017.
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49. Duvic M, Tetzlaff MT, Gangar P, et al.: Results of a Phase II Trial of Brentuximab Vedotin for CD30+ Cutaneous T-Cell Lymphoma and Lymphomatoid Papulosis. J Clin Oncol 33 (32): 3759-65, 2015.
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Tratamiento de la micosis fungoide en estadio I y estadio II

Debido a que varios métodos de tratamiento logran la resolución completa de las lesiones cutáneas en este estadio, la elección de la terapia depende de la experiencia local y las instalaciones disponibles. Es posible prever que la supervivencia de los pacientes con enfermedad en estadio IA sometidos a tratamiento sea igual a la de controles emparejados por edad y sexo.[1,2,3]

No hay tratamiento curativo ni diferencias claras para la supervivencia general (SG) entre las opciones de tratamiento de los pacientes con micosis fungoide en estadio I y estadio II.

En un ensayo aleatorizado con 103 pacientes, se comparó la radioterapia total de la piel con haz de electrones (TSEB) administrada con quimioterapia combinada y terapias tópicas administradas en secuencia.[4] En el último grupo, la quimioterapia combinada se reservó para los pacientes con enfermedad extracutánea sintomática o para aquellos con enfermedad resistente al tratamiento tópico. Se consideraron aptos para participar pacientes de cualquier estadio. Aunque la tasa de respuesta completa fue más alta para la terapia combinada, se presentaron muchos más efectos tóxicos; asimismo, no se observaron diferencias en la supervivencia sin enfermedad o la SG entre los dos grupos.[4][Nivel de evidencia: 1iiA]

Opciones de tratamiento para la micosis fungoide en estadio I y estadio II

Las opciones de tratamiento para la micosis fungoide en estadio I y estadio II son las siguientes:[5]

1. Terapia fotodinámica.
   • Psoraleno y radiación ultravioleta A (PUVA).[6,7,8,9,10,11]
   • Radiación ultravioleta B de banda estrecha.[12,13]
2. Radioterapia.
   • TSEB.[14,15,16,17,18,19]
   • Es posible emplear a nivel local la radiación con haz de electrones o la radioterapia de ortovoltaje para paliar áreas de enfermedad cutánea voluminosa o sintomática.[20,21]
3. Terapia biológica.
   • Interferón α o interferón γ, solos o combinados con tratamiento tópico.[22,23][Nivel de evidencia: 3iiiDiv]
4. Quimioterapia.
   • Quimioterapia tópica con clormetina (mostaza nitrogenada).[14,24,25]
   • Metotrexato oral (NCT00425555).[26]
   • Doxorrubicina liposomal pegilada.[27,28,29]
   • La fludarabina, la 2-clorodesoxiadenosina y la pentostatina son fármacos activos para la micosis fungoide.[30,31,32,33]
   • La monoquimioterapia o la quimioterapia sistémica combinada (clorambucilo con prednisona, clormetina, ciclofosfamida, metotrexato y quimioterapia combinada) a menudo se usan con un tratamiento dirigido a la piel.[4,23,34,35]
   • Pralatrexato (análogo del folato).[23,36,37]
5. Otras terapias farmacológicas.
   • Tratamiento sintomático con corticoesteroides tópicos. Es posible usar corticoesteroides de baja potencia en la cara con seguridad y eficacia.[38]
   • Bexaroteno, un retinoide oral o tópico (NCT00255801).[39,40]
   • Lenalidomida.[41]
   • Vorinostat o romidepsina, u otros inhibidores de la histona–desacetilasa.[23,42,43,44][Nivel de evidencia: 3iiiDiv]
6. Terapia dirigida.
   • Brentuximab vedotina.[45,46]

(Para obtener más información sobre estas opciones de tratamiento, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento de la micosis fungoide [incluso el síndrome de Sézary]).

Ensayos clínicos en curso

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Referencias:

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8. Querfeld C, Rosen ST, Kuzel TM, et al.: Long-term follow-up of patients with early-stage cutaneous T-cell lymphoma who achieved complete remission with psoralen plus UV-A monotherapy. Arch Dermatol 141 (3): 305-11, 2005.
9. Kuzel TM, Roenigk HH, Samuelson E, et al.: Effectiveness of interferon alfa-2a combined with phototherapy for mycosis fungoides and the Sézary syndrome. J Clin Oncol 13 (1): 257-63, 1995.
10. Olsen EA, Hodak E, Anderson T, et al.: Guidelines for phototherapy of mycosis fungoides and Sézary syndrome: A consensus statement of the United States Cutaneous Lymphoma Consortium. J Am Acad Dermatol 74 (1): 27-58, 2016.
11. Phan K, Ramachandran V, Fassihi H, et al.: Comparison of Narrowband UV-B With Psoralen-UV-A Phototherapy for Patients With Early-Stage Mycosis Fungoides: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol 155 (3): 335-341, 2019.
12. Almohideb M, Walsh S, Walsh S, et al.: Bath Psoralen-ultraviolet A and Narrowband Ultraviolet B Phototherapy as Initial Therapy for Early-stage Mycosis Fungoides: A Retrospective Cohort of 267 Cases at the University of Toronto. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 17 (9): 604-612, 2017.
13. Elcin G, Duman N, Karahan S, et al.: Long-term follow-up of early mycosis fungoides patients treated with narrowband ultraviolet B phototherapy. J Dermatolog Treat 25 (3): 268-73, 2014.
14. Chinn DM, Chow S, Kim YH, et al.: Total skin electron beam therapy with or without adjuvant topical nitrogen mustard or nitrogen mustard alone as initial treatment of T2 and T3 mycosis fungoides. Int J Radiat Oncol Biol Phys 43 (5): 951-8, 1999.
15. Quirós PA, Jones GW, Kacinski BM, et al.: Total skin electron beam therapy followed by adjuvant psoralen/ultraviolet-A light in the management of patients with T1 and T2 cutaneous T-cell lymphoma (mycosis fungoides). Int J Radiat Oncol Biol Phys 38 (5): 1027-35, 1997.
16. Ysebaert L, Truc G, Dalac S, et al.: Ultimate results of radiation therapy for T1-T2 mycosis fungoides (including reirradiation). Int J Radiat Oncol Biol Phys 58 (4): 1128-34, 2004.
17. Jones GW, Rosenthal D, Wilson LD: Total skin electron radiation for patients with erythrodermic cutaneous T-cell lymphoma (mycosis fungoides and the Sézary syndrome). Cancer 85 (9): 1985-95, 1999.
18. Navi D, Riaz N, Levin YS, et al.: The Stanford University experience with conventional-dose, total skin electron-beam therapy in the treatment of generalized patch or plaque (T2) and tumor (T3) mycosis fungoides. Arch Dermatol 147 (5): 561-7, 2011.
19. Micaily B, Miyamoto C, Kantor G, et al.: Radiotherapy for unilesional mycosis fungoides. Int J Radiat Oncol Biol Phys 42 (2): 361-4, 1998.
20. Thomas TO, Agrawal P, Guitart J, et al.: Outcome of patients treated with a single-fraction dose of palliative radiation for cutaneous T-cell lymphoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 85 (3): 747-53, 2013.
21. O'Malley JT, de Masson A, Lowry EL, et al.: Radiotherapy Eradicates Malignant T Cells and Is Associated with Improved Survival in Early-Stage Mycosis Fungoides. Clin Cancer Res 26 (2): 408-418, 2020.
22. Olsen EA, Bunn PA: Interferon in the treatment of cutaneous T-cell lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am 9 (5): 1089-107, 1995.
23. Hughes CF, Khot A, McCormack C, et al.: Lack of durable disease control with chemotherapy for mycosis fungoides and Sézary syndrome: a comparative study of systemic therapy. Blood 125 (1): 71-81, 2015.
24. Lessin SR, Duvic M, Guitart J, et al.: Topical chemotherapy in cutaneous T-cell lymphoma: positive results of a randomized, controlled, multicenter trial testing the efficacy and safety of a novel mechlorethamine, 0.02%, gel in mycosis fungoides. JAMA Dermatol 149 (1): 25-32, 2013.
25. de Quatrebarbes J, Estève E, Bagot M, et al.: Treatment of early-stage mycosis fungoides with twice-weekly applications of mechlorethamine and topical corticosteroids: a prospective study. Arch Dermatol 141 (9): 1117-20, 2005.
26. Zackheim HS, Kashani-Sabet M, McMillan A: Low-dose methotrexate to treat mycosis fungoides: a retrospective study in 69 patients. J Am Acad Dermatol 49 (5): 873-8, 2003.
27. Wollina U, Dummer R, Brockmeyer NH, et al.: Multicenter study of pegylated liposomal doxorubicin in patients with cutaneous T-cell lymphoma. Cancer 98 (5): 993-1001, 2003.
28. Dummer R, Quaglino P, Becker JC, et al.: Prospective international multicenter phase II trial of intravenous pegylated liposomal doxorubicin monochemotherapy in patients with stage IIB, IVA, or IVB advanced mycosis fungoides: final results from EORTC 21012. J Clin Oncol 30 (33): 4091-7, 2012.
29. Quereux G, Marques S, Nguyen JM, et al.: Prospective multicenter study of pegylated liposomal doxorubicin treatment in patients with advanced or refractory mycosis fungoides or Sézary syndrome. Arch Dermatol 144 (6): 727-33, 2008.
30. Saven A, Carrera CJ, Carson DA, et al.: 2-Chlorodeoxyadenosine: an active agent in the treatment of cutaneous T-cell lymphoma. Blood 80 (3): 587-92, 1992.
31. Foss FM, Ihde DC, Breneman DL, et al.: Phase II study of pentostatin and intermittent high-dose recombinant interferon alfa-2a in advanced mycosis fungoides/Sézary syndrome. J Clin Oncol 10 (12): 1907-13, 1992.
32. Foss FM, Ihde DC, Linnoila IR, et al.: Phase II trial of fludarabine phosphate and interferon alfa-2a in advanced mycosis fungoides/Sézary syndrome. J Clin Oncol 12 (10): 2051-9, 1994.
33. Kurzrock R, Pilat S, Duvic M: Pentostatin therapy of T-cell lymphomas with cutaneous manifestations. J Clin Oncol 17 (10): 3117-21, 1999.
34. Rosen ST, Foss FM: Chemotherapy for mycosis fungoides and the Sézary syndrome. Hematol Oncol Clin North Am 9 (5): 1109-16, 1995.
35. Zackheim HS, Epstein EH: Low-dose methotrexate for the Sézary syndrome. J Am Acad Dermatol 21 (4 Pt 1): 757-62, 1989.
36. Horwitz SM, Kim YH, Foss F, et al.: Identification of an active, well-tolerated dose of pralatrexate in patients with relapsed or refractory cutaneous T-cell lymphoma. Blood 119 (18): 4115-22, 2012.
37. Talpur R, Thompson A, Gangar P, et al.: Pralatrexate alone or in combination with bexarotene: long-term tolerability in relapsed/refractory mycosis fungoides. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 14 (4): 297-304, 2014.
38. Duffy R, Jennings T, Kartan S, et al.: Special Considerations in the Treatment of Mycosis Fungoides. Am J Clin Dermatol 20 (4): 571-578, 2019.
39. Duvic M, Hymes K, Heald P, et al.: Bexarotene is effective and safe for treatment of refractory advanced-stage cutaneous T-cell lymphoma: multinational phase II-III trial results. J Clin Oncol 19 (9): 2456-71, 2001.
40. Heald P, Mehlmauer M, Martin AG, et al.: Topical bexarotene therapy for patients with refractory or persistent early-stage cutaneous T-cell lymphoma: results of the phase III clinical trial. J Am Acad Dermatol 49 (5): 801-15, 2003.
41. Querfeld C, Rosen ST, Guitart J, et al.: Results of an open-label multicenter phase 2 trial of lenalidomide monotherapy in refractory mycosis fungoides and Sézary syndrome. Blood 123 (8): 1159-66, 2014.
42. Duvic M, Dummer R, Becker JC, et al.: Panobinostat activity in both bexarotene-exposed and -naïve patients with refractory cutaneous T-cell lymphoma: results of a phase II trial. Eur J Cancer 49 (2): 386-94, 2013.
43. Olsen EA, Kim YH, Kuzel TM, et al.: Phase IIb multicenter trial of vorinostat in patients with persistent, progressive, or treatment refractory cutaneous T-cell lymphoma. J Clin Oncol 25 (21): 3109-15, 2007.
44. Piekarz RL, Frye R, Turner M, et al.: Phase II multi-institutional trial of the histone deacetylase inhibitor romidepsin as monotherapy for patients with cutaneous T-cell lymphoma. J Clin Oncol 27 (32): 5410-7, 2009.
45. Kim YH, Tavallaee M, Sundram U, et al.: Phase II Investigator-Initiated Study of Brentuximab Vedotin in Mycosis Fungoides and Sézary Syndrome With Variable CD30 Expression Level: A Multi-Institution Collaborative Project. J Clin Oncol 33 (32): 3750-8, 2015.
46. Duvic M, Tetzlaff MT, Gangar P, et al.: Results of a Phase II Trial of Brentuximab Vedotin for CD30+ Cutaneous T-Cell Lymphoma and Lymphomatoid Papulosis. J Clin Oncol 33 (32): 3759-65, 2015.

Tratamiento de la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary) en estadio III y estadio IV

Micosis fungoide

No hay tratamiento curativo y tampoco diferencias claras para la supervivencia general (SG) entre las opciones de tratamiento de los pacientes con micosis fungoide en estadio III y estadio IV.

El uso de alquilantes en monoterapia produjo respuestas objetivas en el 60 % de los pacientes, pero estas respuestas duraron menos de 6 meses. Otros alquilantes (por ejemplo, clormetina [mostaza nitrogenada], ciclofosfamida o clorambucilo) o el antimetabolito metotrexato son las opciones empleadas con mayor frecuencia. En ningún paciente se ha observado curación con monoterapia; los datos son insuficientes para determinar si estos fármacos prolongan la supervivencia. La quimioterapia combinada no es definitivamente mejor que una monoterapia farmacológica. Incluso para los pacientes con enfermedad en estadio IV, el tratamiento que se dirige a la piel quizá produzca paliación importante.

En un ensayo aleatorizado con 103 pacientes, se comparó la radioterapia total de la piel con haz de electrones (TSEB) administrada con quimioterapia combinada y un tratamiento de conservación de terapias tópicas administradas en secuencia.[1] En el último grupo, la quimioterapia combinada se reservó para los pacientes con enfermedad extracutánea sintomática o para aquellos con enfermedad resistente al tratamiento tópico. Podían participar pacientes de cualquier estadio. Aunque la tasa de respuesta completa fue más alta para la terapia combinada, los efectos tóxicos fueron muchos más; asimismo, no se observaron diferencias en la supervivencia sin enfermedad o la SG entre los dos grupos.[1][Nivel de evidencia: 1iiA]

Síndrome de Sézary

El síndrome de Sézary es una variante leucémica poco frecuente del linfoma cutáneo de células T que se caracteriza por eritrodermia, células de Sézary con núcleos cerebriformes en la circulación, linfadenopatías y prurito.[2] Esta afección por lo común progresa rápido y la duración de la respuesta a la mayoría de las terapias es muy corta. En una revisión retrospectiva de 176 pacientes de síndrome de Sézary se identificaron los siguientes factores de pronóstico precario:[3]

• Concentraciones altas de lactato-deshidrogenasa.
• Diagnóstico anterior de micosis fungoide.
• Presencia de reordenamientos del gen del receptor de células T en la piel, la sangre o en ambos.

Es posible que las remisiones obtenidas con fotoforesis extracorpórea, interferón α o retinoides se continúen con un trasplante alogénico de células madre. En un informe anecdótico de una serie de 16 pacientes con síndrome de Sézary después del trasplante alogénico, 9 pacientes estaban en remisión completa al cabo de 4 años.[4]

Opciones de tratamiento para la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary) en estadio III y estadio IV

Las opciones de tratamiento para la micosis fungoide y el síndrome de Sézary en estadio III y estadio IV son las siguientes (cabe notar que, en este entorno clínico, la piel se lesiona con facilidad y cualquier tratamiento tópico se debe administrar con extremo cuidado):[2,5]

1. Terapia fotodinámica.
   • Psoraleno y radiación ultravioleta A (PUVA).[6,7,8,9,10]
   • Radiación ultravioleta B de banda estrecha.[11,12]
   • Fotoforesis extracorpórea (ECP) sola [13,14,15,16] o combinada con TSEB.[17] La ECP se aplica en especial al síndrome de Sézary y a la micosis fungoide eritrodérmica.[16]
2. Radioterapia.
   • TSEB.[18,19,20,21,22,23]
   • Es posible emplear a nivel local la radiación con haz de electrones o la radioterapia de ortovoltaje para paliar áreas de enfermedad voluminosa o sintomática.[24,25]
3. Terapia biológica.
   • Interferón α solo o combinado con otros fármacos; por ejemplo de uso tópico.[26,27]
4. Quimioterapia.
   • Metotrexato oral (NCT00425555).[28]
   • La fludarabina, la 2-clorodesoxiadenosina y la pentostatina son fármacos activos para la micosis fungoide y el síndrome de Sézary.[26,29,30,31,32]
   • La monoquimioterapia o la quimioterapia sistémica combinada (clorambucilo con prednisona, clormetina, ciclofosfamida, metotrexato y quimioterapia combinada) a menudo se usan con un tratamiento dirigido a la piel.[1,32,33,34]
   • Quimioterapia tópica con clormetina.[35,36]
   • Doxorrubicina liposomal pegilada.[37,38,39]
   • Pralatrexato (análogo del folato).[32,40,41]
5. Otras terapias farmacológicas.
   • Tratamiento sintomático con corticoesteroides tópicos. Es posible usar corticoesteroides de baja potencia en la cara con seguridad y eficacia.[42]
   • Lenalidomida.[43]
   • Bexaroteno, un retinoide oral o tópico.[44,45]
   • Vorinostat o romidepsina, u otros inhibidores de la histona–desacetilasa.[2,46,47,48]
6. Terapia dirigida.
   • Brentuximab vedotina.[49,50]
7. Inhibidores de puntos de control.
   • Pembrolizumab.[51]

(Para obtener más información sobre estas opciones de tratamiento, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento de la micosis fungoide [incluso el síndrome de Sézary]).

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

1. Kaye FJ, Bunn PA, Steinberg SM, et al.: A randomized trial comparing combination electron-beam radiation and chemotherapy with topical therapy in the initial treatment of mycosis fungoides. N Engl J Med 321 (26): 1784-90, 1989.
2. Olsen EA, Rook AH, Zic J, et al.: Sézary syndrome: immunopathogenesis, literature review of therapeutic options, and recommendations for therapy by the United States Cutaneous Lymphoma Consortium (USCLC). J Am Acad Dermatol 64 (2): 352-404, 2011.
3. Kubica AW, Davis MD, Weaver AL, et al.: Sézary syndrome: a study of 176 patients at Mayo Clinic. J Am Acad Dermatol 67 (6): 1189-99, 2012.
4. Polansky M, Talpur R, Daulat S, et al.: Long-Term Complete Responses to Combination Therapies and Allogeneic Stem Cell Transplants in Patients With Sézary Syndrome. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 15 (5): e83-93, 2015.
5. Trautinger F, Knobler R, Willemze R, et al.: EORTC consensus recommendations for the treatment of mycosis fungoides/Sézary syndrome. Eur J Cancer 42 (8): 1014-30, 2006.
6. Herrmann JJ, Roenigk HH, Hurria A, et al.: Treatment of mycosis fungoides with photochemotherapy (PUVA): long-term follow-up. J Am Acad Dermatol 33 (2 Pt 1): 234-42, 1995.
7. Ramsay DL, Lish KM, Yalowitz CB, et al.: Ultraviolet-B phototherapy for early-stage cutaneous T-cell lymphoma. Arch Dermatol 128 (7): 931-3, 1992.
8. Querfeld C, Rosen ST, Kuzel TM, et al.: Long-term follow-up of patients with early-stage cutaneous T-cell lymphoma who achieved complete remission with psoralen plus UV-A monotherapy. Arch Dermatol 141 (3): 305-11, 2005.
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10. Olsen EA, Hodak E, Anderson T, et al.: Guidelines for phototherapy of mycosis fungoides and Sézary syndrome: A consensus statement of the United States Cutaneous Lymphoma Consortium. J Am Acad Dermatol 74 (1): 27-58, 2016.
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12. Elcin G, Duman N, Karahan S, et al.: Long-term follow-up of early mycosis fungoides patients treated with narrowband ultraviolet B phototherapy. J Dermatolog Treat 25 (3): 268-73, 2014.
13. Edelson R, Berger C, Gasparro F, et al.: Treatment of cutaneous T-cell lymphoma by extracorporeal photochemotherapy. Preliminary results. N Engl J Med 316 (6): 297-303, 1987.
14. Heald PW, Perez MI, McKiernan G, et al.: Extracorporeal photochemotherapy for CTCL. Prog Clin Biol Res 337: 443-7, 1990.
15. Scarisbrick JJ, Taylor P, Holtick U, et al.: U.K. consensus statement on the use of extracorporeal photopheresis for treatment of cutaneous T-cell lymphoma and chronic graft-versus-host disease. Br J Dermatol 158 (4): 659-78, 2008.
16. Gao C, McCormack C, van der Weyden C, et al.: Prolonged survival with the early use of a novel extracorporeal photopheresis regimen in patients with Sézary syndrome. Blood 134 (16): 1346-1350, 2019.
17. Palareti G, Maccaferri M, Manotti C, et al.: Fibrinogen assays: a collaborative study of six different methods. C.I.S.M.E.L. Comitato Italiano per la Standardizzazione dei Metodi in Ematologia e Laboratorio. Clin Chem 37 (5): 714-9, 1991.
18. Chinn DM, Chow S, Kim YH, et al.: Total skin electron beam therapy with or without adjuvant topical nitrogen mustard or nitrogen mustard alone as initial treatment of T2 and T3 mycosis fungoides. Int J Radiat Oncol Biol Phys 43 (5): 951-8, 1999.
19. Quirós PA, Jones GW, Kacinski BM, et al.: Total skin electron beam therapy followed by adjuvant psoralen/ultraviolet-A light in the management of patients with T1 and T2 cutaneous T-cell lymphoma (mycosis fungoides). Int J Radiat Oncol Biol Phys 38 (5): 1027-35, 1997.
20. Ysebaert L, Truc G, Dalac S, et al.: Ultimate results of radiation therapy for T1-T2 mycosis fungoides (including reirradiation). Int J Radiat Oncol Biol Phys 58 (4): 1128-34, 2004.
21. Jones GW, Rosenthal D, Wilson LD: Total skin electron radiation for patients with erythrodermic cutaneous T-cell lymphoma (mycosis fungoides and the Sézary syndrome). Cancer 85 (9): 1985-95, 1999.
22. Navi D, Riaz N, Levin YS, et al.: The Stanford University experience with conventional-dose, total skin electron-beam therapy in the treatment of generalized patch or plaque (T2) and tumor (T3) mycosis fungoides. Arch Dermatol 147 (5): 561-7, 2011.
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27. Olsen EA, Bunn PA: Interferon in the treatment of cutaneous T-cell lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am 9 (5): 1089-107, 1995.
28. Zackheim HS, Kashani-Sabet M, McMillan A: Low-dose methotrexate to treat mycosis fungoides: a retrospective study in 69 patients. J Am Acad Dermatol 49 (5): 873-8, 2003.
29. Saven A, Carrera CJ, Carson DA, et al.: 2-Chlorodeoxyadenosine: an active agent in the treatment of cutaneous T-cell lymphoma. Blood 80 (3): 587-92, 1992.
30. Foss FM, Ihde DC, Linnoila IR, et al.: Phase II trial of fludarabine phosphate and interferon alfa-2a in advanced mycosis fungoides/Sézary syndrome. J Clin Oncol 12 (10): 2051-9, 1994.
31. Kurzrock R, Pilat S, Duvic M: Pentostatin therapy of T-cell lymphomas with cutaneous manifestations. J Clin Oncol 17 (10): 3117-21, 1999.
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33. Rosen ST, Foss FM: Chemotherapy for mycosis fungoides and the Sézary syndrome. Hematol Oncol Clin North Am 9 (5): 1109-16, 1995.
34. Zackheim HS, Epstein EH: Low-dose methotrexate for the Sézary syndrome. J Am Acad Dermatol 21 (4 Pt 1): 757-62, 1989.
35. Lessin SR, Duvic M, Guitart J, et al.: Topical chemotherapy in cutaneous T-cell lymphoma: positive results of a randomized, controlled, multicenter trial testing the efficacy and safety of a novel mechlorethamine, 0.02%, gel in mycosis fungoides. JAMA Dermatol 149 (1): 25-32, 2013.
36. de Quatrebarbes J, Estève E, Bagot M, et al.: Treatment of early-stage mycosis fungoides with twice-weekly applications of mechlorethamine and topical corticosteroids: a prospective study. Arch Dermatol 141 (9): 1117-20, 2005.
37. Dummer R, Quaglino P, Becker JC, et al.: Prospective international multicenter phase II trial of intravenous pegylated liposomal doxorubicin monochemotherapy in patients with stage IIB, IVA, or IVB advanced mycosis fungoides: final results from EORTC 21012. J Clin Oncol 30 (33): 4091-7, 2012.
38. Wollina U, Dummer R, Brockmeyer NH, et al.: Multicenter study of pegylated liposomal doxorubicin in patients with cutaneous T-cell lymphoma. Cancer 98 (5): 993-1001, 2003.
39. Quereux G, Marques S, Nguyen JM, et al.: Prospective multicenter study of pegylated liposomal doxorubicin treatment in patients with advanced or refractory mycosis fungoides or Sézary syndrome. Arch Dermatol 144 (6): 727-33, 2008.
40. Horwitz SM, Kim YH, Foss F, et al.: Identification of an active, well-tolerated dose of pralatrexate in patients with relapsed or refractory cutaneous T-cell lymphoma. Blood 119 (18): 4115-22, 2012.
41. Talpur R, Thompson A, Gangar P, et al.: Pralatrexate alone or in combination with bexarotene: long-term tolerability in relapsed/refractory mycosis fungoides. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 14 (4): 297-304, 2014.
42. Duffy R, Jennings T, Kartan S, et al.: Special Considerations in the Treatment of Mycosis Fungoides. Am J Clin Dermatol 20 (4): 571-578, 2019.
43. Querfeld C, Rosen ST, Guitart J, et al.: Results of an open-label multicenter phase 2 trial of lenalidomide monotherapy in refractory mycosis fungoides and Sézary syndrome. Blood 123 (8): 1159-66, 2014.
44. Duvic M, Hymes K, Heald P, et al.: Bexarotene is effective and safe for treatment of refractory advanced-stage cutaneous T-cell lymphoma: multinational phase II-III trial results. J Clin Oncol 19 (9): 2456-71, 2001.
45. Heald P, Mehlmauer M, Martin AG, et al.: Topical bexarotene therapy for patients with refractory or persistent early-stage cutaneous T-cell lymphoma: results of the phase III clinical trial. J Am Acad Dermatol 49 (5): 801-15, 2003.
46. Duvic M, Dummer R, Becker JC, et al.: Panobinostat activity in both bexarotene-exposed and -naïve patients with refractory cutaneous T-cell lymphoma: results of a phase II trial. Eur J Cancer 49 (2): 386-94, 2013.
47. Olsen EA, Kim YH, Kuzel TM, et al.: Phase IIb multicenter trial of vorinostat in patients with persistent, progressive, or treatment refractory cutaneous T-cell lymphoma. J Clin Oncol 25 (21): 3109-15, 2007.
48. Piekarz RL, Frye R, Turner M, et al.: Phase II multi-institutional trial of the histone deacetylase inhibitor romidepsin as monotherapy for patients with cutaneous T-cell lymphoma. J Clin Oncol 27 (32): 5410-7, 2009.
49. Kim YH, Tavallaee M, Sundram U, et al.: Phase II Investigator-Initiated Study of Brentuximab Vedotin in Mycosis Fungoides and Sézary Syndrome With Variable CD30 Expression Level: A Multi-Institution Collaborative Project. J Clin Oncol 33 (32): 3750-8, 2015.
50. Duvic M, Tetzlaff MT, Gangar P, et al.: Results of a Phase II Trial of Brentuximab Vedotin for CD30+ Cutaneous T-Cell Lymphoma and Lymphomatoid Papulosis. J Clin Oncol 33 (32): 3759-65, 2015.
51. Khodadoust MS, Rook AH, Porcu P, et al.: Pembrolizumab in Relapsed and Refractory Mycosis Fungoides and Sézary Syndrome: A Multicenter Phase II Study. J Clin Oncol 38 (1): 20-28, 2020.

Tratamiento de la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary) recidivante

El tratamiento de pacientes con micosis fungoide y síndrome de Sézary que presentan linfomas cutáneos de células T implica la toma de decisiones conjuntas entre el dermatólogo, el oncólogo y el radioncólogo. Es posible volver a tratar las áreas localizadas recidivantes en la piel con más radioterapia de haz de electrones o, posiblemente, repetir la radioterapia total de la piel con haz de electrones (TSEB).[1] Quizás sea beneficiosa la radiación con fotones dirigida a masas voluminosas cutáneas o ganglionares. Si no es posible usar estas opciones, entonces quizás esté indicado continuar el tratamiento tópico con otras modalidades como clormetina o psoraleno y radiación ultravioleta A (PUVA) con el fin de aliviar los síntomas cutáneos.

Se deben considerar los ensayos clínicos, si es posible, como la siguiente opción terapéutica.

Opciones de tratamiento para la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary) recidivante

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica para la micosis fungoide recidivante y el síndrome de Sézary son las siguientes:[2,3]

1. Radioterapia.
   • Radiación con haz de electrones adicional o repetición de la TSEB.
   • Radiación con fotones para masas cutáneas o ganglionares voluminosas.[4]
2. Terapia fotodinámica.
   • Tratamiento tópico con clormetina (mostaza nitrogenada) o PUVA.
   • La terapia PUVA combinada con interferón α-2a se relaciona con una tasa de respuesta alta.[5]
   • Radiación ultravioleta B de banda estrecha.[6,7]
   • La fotoforesis extracorpórea ha producido regresión tumoral en pacientes resistentes a otras terapias.[8,9]
3. Quimioterapia.
   • Pralatrexato (análogo del folato).[10,11]
   • Doxorrubicina liposomal pegilada.[12,13,14]
   • Quimioterapia sistémica: clorambucilo con prednisona, clormetina, ciclofosfamida, metotrexato y quimioterapia combinada.[15,16,17,18]
4. Otras terapias farmacológicas.
   • Tratamiento sintomático con corticoesteroides tópicos.
   • Bexaroteno, un retinoide oral o tópico.[19,20]
   • Lenalidomida.[21]
   • Vorinostat o romidepsina, u otros inhibidores de la histona–desacetilasa.[22,23,24]
5. Terapia biológica.
   • Interferón α solo o combinado con otros fármacos; por ejemplo de uso tópico.[25,26]
6. Trasplante.
   • Trasplante alogénico de médula ósea o de células madre.[27,28,29,29,30,31]
7. Terapia dirigida.
   • Brentuximab vedotina.[32,33]
   • Mogamulizumab.[34]

(Para obtener más información sobre estas opciones de tratamiento, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento de la micosis fungoide [incluso el síndrome de Sézary]).

Ensayos clínicos en curso

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Referencias:

1. Becker M, Hoppe RT, Knox SJ: Multiple courses of high-dose total skin electron beam therapy in the management of mycosis fungoides. Int J Radiat Oncol Biol Phys 32 (5): 1445-9, 1995.
2. Trautinger F, Knobler R, Willemze R, et al.: EORTC consensus recommendations for the treatment of mycosis fungoides/Sézary syndrome. Eur J Cancer 42 (8): 1014-30, 2006.
3. Prince HM, Duvic M, Martin A, et al.: Phase III placebo-controlled trial of denileukin diftitox for patients with cutaneous T-cell lymphoma. J Clin Oncol 28 (11): 1870-7, 2010.
4. Thomas TO, Agrawal P, Guitart J, et al.: Outcome of patients treated with a single-fraction dose of palliative radiation for cutaneous T-cell lymphoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 85 (3): 747-53, 2013.
5. Kuzel TM, Roenigk HH, Samuelson E, et al.: Effectiveness of interferon alfa-2a combined with phototherapy for mycosis fungoides and the Sézary syndrome. J Clin Oncol 13 (1): 257-63, 1995.
6. Almohideb M, Walsh S, Walsh S, et al.: Bath Psoralen-ultraviolet A and Narrowband Ultraviolet B Phototherapy as Initial Therapy for Early-stage Mycosis Fungoides: A Retrospective Cohort of 267 Cases at the University of Toronto. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 17 (9): 604-612, 2017.
7. Elcin G, Duman N, Karahan S, et al.: Long-term follow-up of early mycosis fungoides patients treated with narrowband ultraviolet B phototherapy. J Dermatolog Treat 25 (3): 268-73, 2014.
8. Edelson R, Berger C, Gasparro F, et al.: Treatment of cutaneous T-cell lymphoma by extracorporeal photochemotherapy. Preliminary results. N Engl J Med 316 (6): 297-303, 1987.
9. Heald PW, Perez MI, McKiernan G, et al.: Extracorporeal photochemotherapy for CTCL. Prog Clin Biol Res 337: 443-7, 1990.
10. Horwitz SM, Kim YH, Foss F, et al.: Identification of an active, well-tolerated dose of pralatrexate in patients with relapsed or refractory cutaneous T-cell lymphoma. Blood 119 (18): 4115-22, 2012.
11. Talpur R, Thompson A, Gangar P, et al.: Pralatrexate alone or in combination with bexarotene: long-term tolerability in relapsed/refractory mycosis fungoides. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 14 (4): 297-304, 2014.
12. Dummer R, Quaglino P, Becker JC, et al.: Prospective international multicenter phase II trial of intravenous pegylated liposomal doxorubicin monochemotherapy in patients with stage IIB, IVA, or IVB advanced mycosis fungoides: final results from EORTC 21012. J Clin Oncol 30 (33): 4091-7, 2012.
13. Wollina U, Dummer R, Brockmeyer NH, et al.: Multicenter study of pegylated liposomal doxorubicin in patients with cutaneous T-cell lymphoma. Cancer 98 (5): 993-1001, 2003.
14. Quereux G, Marques S, Nguyen JM, et al.: Prospective multicenter study of pegylated liposomal doxorubicin treatment in patients with advanced or refractory mycosis fungoides or Sézary syndrome. Arch Dermatol 144 (6): 727-33, 2008.
15. Kaye FJ, Bunn PA, Steinberg SM, et al.: A randomized trial comparing combination electron-beam radiation and chemotherapy with topical therapy in the initial treatment of mycosis fungoides. N Engl J Med 321 (26): 1784-90, 1989.
16. Rosen ST, Foss FM: Chemotherapy for mycosis fungoides and the Sézary syndrome. Hematol Oncol Clin North Am 9 (5): 1109-16, 1995.
17. Zackheim HS, Epstein EH: Low-dose methotrexate for the Sézary syndrome. J Am Acad Dermatol 21 (4 Pt 1): 757-62, 1989.
18. Hughes CF, Khot A, McCormack C, et al.: Lack of durable disease control with chemotherapy for mycosis fungoides and Sézary syndrome: a comparative study of systemic therapy. Blood 125 (1): 71-81, 2015.
19. Miller VA, Benedetti FM, Rigas JR, et al.: Initial clinical trial of a selective retinoid X receptor ligand, LGD1069. J Clin Oncol 15 (2): 790-5, 1997.
20. Duvic M, Hymes K, Heald P, et al.: Bexarotene is effective and safe for treatment of refractory advanced-stage cutaneous T-cell lymphoma: multinational phase II-III trial results. J Clin Oncol 19 (9): 2456-71, 2001.
21. Querfeld C, Rosen ST, Guitart J, et al.: Results of an open-label multicenter phase 2 trial of lenalidomide monotherapy in refractory mycosis fungoides and Sézary syndrome. Blood 123 (8): 1159-66, 2014.
22. Duvic M, Dummer R, Becker JC, et al.: Panobinostat activity in both bexarotene-exposed and -naïve patients with refractory cutaneous T-cell lymphoma: results of a phase II trial. Eur J Cancer 49 (2): 386-94, 2013.
23. Olsen EA, Kim YH, Kuzel TM, et al.: Phase IIb multicenter trial of vorinostat in patients with persistent, progressive, or treatment refractory cutaneous T-cell lymphoma. J Clin Oncol 25 (21): 3109-15, 2007.
24. Piekarz RL, Frye R, Turner M, et al.: Phase II multi-institutional trial of the histone deacetylase inhibitor romidepsin as monotherapy for patients with cutaneous T-cell lymphoma. J Clin Oncol 27 (32): 5410-7, 2009.
25. Foss FM, Ihde DC, Breneman DL, et al.: Phase II study of pentostatin and intermittent high-dose recombinant interferon alfa-2a in advanced mycosis fungoides/Sézary syndrome. J Clin Oncol 10 (12): 1907-13, 1992.
26. Olsen EA, Bunn PA: Interferon in the treatment of cutaneous T-cell lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am 9 (5): 1089-107, 1995.
27. Molina A, Zain J, Arber DA, et al.: Durable clinical, cytogenetic, and molecular remissions after allogeneic hematopoietic cell transplantation for refractory Sezary syndrome and mycosis fungoides. J Clin Oncol 23 (25): 6163-71, 2005.
28. Duvic M, Donato M, Dabaja B, et al.: Total skin electron beam and non-myeloablative allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation in advanced mycosis fungoides and Sezary syndrome. J Clin Oncol 28 (14): 2365-72, 2010.
29. Duarte RF, Boumendil A, Onida F, et al.: Long-term outcome of allogeneic hematopoietic cell transplantation for patients with mycosis fungoides and Sézary syndrome: a European society for blood and marrow transplantation lymphoma working party extended analysis. J Clin Oncol 32 (29): 3347-8, 2014.
30. Schlaak M, Pickenhain J, Theurich S, et al.: Allogeneic stem cell transplantation versus conventional therapy for advanced primary cutaneous T-cell lymphoma. Cochrane Database Syst Rev 1: CD008908, 2012.
31. Lechowicz MJ, Lazarus HM, Carreras J, et al.: Allogeneic hematopoietic cell transplantation for mycosis fungoides and Sezary syndrome. Bone Marrow Transplant 49 (11): 1360-5, 2014.
32. Kim YH, Tavallaee M, Sundram U, et al.: Phase II Investigator-Initiated Study of Brentuximab Vedotin in Mycosis Fungoides and Sézary Syndrome With Variable CD30 Expression Level: A Multi-Institution Collaborative Project. J Clin Oncol 33 (32): 3750-8, 2015.
33. Duvic M, Tetzlaff MT, Gangar P, et al.: Results of a Phase II Trial of Brentuximab Vedotin for CD30+ Cutaneous T-Cell Lymphoma and Lymphomatoid Papulosis. J Clin Oncol 33 (32): 3759-65, 2015.
34. Kim YH, Bagot M, Pinter-Brown L, et al.: Mogamulizumab versus vorinostat in previously treated cutaneous T-cell lymphoma (MAVORIC): an international, open-label, randomised, controlled phase 3 trial. Lancet Oncol 19 (9): 1192-1204, 2018.

Referencias bibliográficas clave para el tratamiento de la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary)

Los miembros del Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos seleccionaron estas referencias bibliográficas por su importancia en el entorno del tratamiento de la micosis fungoide y el síndrome de Sézary. Esta lista se proporciona para informar a los interesados sobre estudios importantes que han ayudado a conformar la comprensión actual sobre las opciones de tratamiento para la micosis fungoide y el síndrome de Sézary. A continuación, se indican las secciones del sumario en las que se citaron las referencias.

• Agar NS, Wedgeworth E, Crichton S, et al.: Survival outcomes and prognostic factors in mycosis fungoides/Sézary syndrome: validation of the revised International Society for Cutaneous Lymphomas/European Organisation for Research and Treatment of Cancer staging proposal. J Clin Oncol 28 (31): 4730-9, 2010. [PUBMED Abstract]

  Citada en:

  • Información general sobre la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary)
  • Información sobre los estadios de la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary)
• Hughes CF, Khot A, McCormack C, et al.: Lack of durable disease control with chemotherapy for mycosis fungoides and Sézary syndrome: a comparative study of systemic therapy. Blood 125 (1): 71-81, 2015.[PUBMED Abstract]

  Citada en:

  • Aspectos generales de las opciones de tratamiento de la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary)
  • Tratamiento de la micosis fungoide en estadio I y estadio II
  • Tratamiento de la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary) en estadio III y estadio IV
  • Tratamiento de la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary) recidivante
• Kadin ME, Hughey LC, Wood GS: Large-cell transformation of mycosis fungoides-differential diagnosis with implications for clinical management: a consensus statement of the US Cutaneous Lymphoma Consortium. J Am Acad Dermatol 70 (2): 374-6, 2014.[PUBMED Abstract]

  Citada en:

  • Información general sobre la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary)
• Quaglino P, Pimpinelli N, Berti E, et al.: Time course, clinical pathways, and long-term hazards risk trends of disease progression in patients with classic mycosis fungoides: a multicenter, retrospective follow-up study from the Italian Group of Cutaneous Lymphomas. Cancer 118 (23): 5830-9, 2012. [PUBMED Abstract]

  Citada en:

  • Información general sobre la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary)
• Talpur R, Singh L, Daulat S, et al.: Long-term outcomes of 1,263 patients with mycosis fungoides and Sézary syndrome from 1982 to 2009. Clin Cancer Res 18 (18): 5051-60, 2012.[PUBMED Abstract]

  Citada en:

  • Información general sobre la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary)

Modificaciones a este sumario (04 / 15 / 2022)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento de la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary)

Se añadió texto sobre una revisión sistemática y metanálisis de Cochrane que comparó el psoraleno y radiación ultravioleta A (PUVA) con la radiación ultravioleta B de banda estrecha en 778 pacientes con micosis fungoide en estadio temprano. Los pacientes que recibieron la terapia PUVA presentaron respuestas completas significativamente más altas, sin diferencias significativas en cuanto a los efectos adversos (se citó a Phan et al. como referencia 10 y un nivel de evidencia científica: 1iiDiv).

Se añadió texto para indicar que la fotoforesis extracorpórea (ECP) se aplica en especial al síndrome de Sézary y a la micosis fungoide eritrodérmica. En un análisis retrospectivo de 65 pacientes, con una mediana de seguimiento de 48 meses, el uso de ECP durante la primera a la tercera línea de tratamiento produjo una mediana de tiempo más larga hasta la necesidad de tratamiento que otras opciones sistémicas (se citó a Gao et al. como referencia 14 y un nivel de evidencia científica: 3iiiDiv).

Se añadió a O'Malley et al. como referencia 23.

Se añadió texto para indicar que es posible usar corticoesteroides de baja potencia en la cara con seguridad y eficacia (se citó a Duffy et al. como referencia 41).

Se añadió Inhibidores de puntos de control como subsección nueva.

Se añadió texto para indicar que es posible observar respuestas anecdóticas, algunas de las cuales duran meses, con un tratamiento antibiótico intensivo contra el Staphylococcus aureus, con la correspondiente disminución de la expresión de los receptores de interleucina-2, señalización de STAT y proliferación de células T (se citó a Lindahl et al. como referencia 57 y un nivel de evidencia científica: 3iiiDiv).

Tratamiento de la micosis fungoide en estadio I y estadio II

Se añadió a Phan et al. como referencia 11.

Se añadió a O'Malley et al. como referencia 21.

Se añadió texto para indicar que es posible usar corticoesteroides de baja potencia en la cara con seguridad y eficacia (se citó a Duffy et al. como referencia 38).

Tratamiento de la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary) en estadio III y estadio IV

Se añadió texto para indicar que la ECP se aplica en especial al síndrome de Sézary y a la micosis fungoide eritrodérmica (se citó a Gao et al. como referencia 16).

Se añadió O'Malley et al. como referencia 25.

Se añadió texto para indicar que es posible usar corticoesteroides de baja potencia en la cara con seguridad y eficacia (se citó a Duffy et al. como referencia 42).

Se añadió texto para indicar que el inhibidor de puntos de control pembrolizumab es una opción de tratamiento para la micosis fungoide y el síndrome de Sézary en estadio III y IV (se citó a Khodadoust et al. como referencia 51).

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y fundamentada en evidencia científica sobre el tratamiento de la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary). El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:

• tratar en una reunión,
• citar textualmente, o
• sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.

Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de la evidencia científica de los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.

El revisor principal del sumario sobre Tratamiento de la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary) es:

• Eric J. Seifter, MD (Johns Hopkins University)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No se comunique con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Niveles de evidencia científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el nivel de evidencia científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia científica que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del nivel de evidencia científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como "En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, de manera concisa, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]".

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento de la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary). Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/linfoma/pro/tratamiento-micosis-fungoide-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de la evidencia científica, las opciones de tratamiento se clasifican como "estándar" o "en evaluación clínica". Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

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Última revisión: 2022-04-15