Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.
Este sumario trata solo de los cánceres de mama epiteliales primarios en mujeres adultas. Es muy poco común que se presenten otros tipos de tumores en la mama, como los linfomas, sarcomas o melanomas. Para obtener más información sobre estos tipos de cáncer, consultar los siguientes sumarios del PDQ:
El cáncer de mama también afecta a hombres y niños y, a veces, se presenta durante el embarazo, aunque es infrecuente en estas poblaciones. Para obtener más información, consultar los siguientes sumarios del PDQ:
Incidencia y mortalidad
Número estimado de casos nuevos y defunciones por cáncer de mama (solo en mujeres) en los Estados Unidos para 2021:[1]
El cáncer de mama es el cáncer extracutáneo más frecuente en las mujeres de los Estados Unidos; el número estimado de casos de carcinoma ductal de mama in situ en mujeres para 2021 es de 49 290 y el número estimado de casos de enfermedad invasiva para el mismo año es de 281 550.[1] Por lo tanto, menos de 1 de cada 6 mujeres con diagnóstico de cáncer de mama muere por esta enfermedad. En comparación, el número estimado de defunciones por cáncer de pulmón en mujeres para 2021 es de 62 470.[1] Los hombres presentan 1 % de los casos de cáncer de mama y de las muertes por esta causa (para obtener más información, consultar la sección sobre Poblaciones especiales en el sumario del PDQ Exámenes de detección del cáncer de seno [mama]).
La adopción generalizada de exámenes de detección aumenta la incidencia del cáncer de mama en una población determinada y cambia las características de los cánceres que se detectan, de manera que aumenta la incidencia de cánceres de riesgo más bajo, lesiones premalignas y carcinoma ductal in situ (CDIS). (Para obtener más información, consultar la sección sobre Carcinoma ductal in situ de la sección Evaluación anatomopatológica del tejido mamario en el sumario del PDQ Exámenes de detección del cáncer de seno [mama]). En estudios poblacionales de los Estados Unidos [2] y el Reino Unido,[3] se observó un aumento de la incidencia de CDIS y cáncer de mama invasivo desde la década de 1970, que se atribuye a la adopción generalizada de la terapia hormonal en la posmenopausia y de la mamografía como examen de detección. En la última década, las mujeres han evitado el uso de hormonas durante la posmenopausia y la incidencia de cáncer de mama ha disminuido, pero no hasta los índices previos al uso generalizado de la mamografía de detección.[4]
Características anatómicas
Factores de riesgo
El envejecimiento es el factor de riesgo más importante para la mayoría de cánceres. Otros factores de riesgo del cáncer de mama son los siguientes:
Se dispone de cálculos de riesgo específicos por edad para orientar y diseñar estrategias de detección en mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama.[22,23]
Entre 5 y 10 % de todas las mujeres con cáncer de mama tienen una mutación de la línea germinal en los genes BRCA1 y BRCA2.[24] Las mutaciones específicas en los genes BRCA1 y BRCA2 son más frecuentes en las mujeres de ascendencia judía.[25] El riesgo estimado durante toda la vida de presentar un cáncer de mama en las mujeres que tienen mutaciones específicas en BRCA1 y BRCA2 es de 40 a 85 %. Las portadoras de mutaciones que además presentan antecedentes de cáncer de mama tienen un riesgo más alto (hasta de 5 % por año) de enfermedad contralateral.[26] Los hombres portadores de una mutación en BRCA2 también tienen un riesgo más alto de cáncer de mama.[27]
Las mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA1 además acarrean un riesgo más alto de cáncer de ovario [27,28] y otros cánceres primarios.[27,28] Cuando se identifican mutaciones en BRCA1 o BRCA2, se puede derivar a los familiares a consejería y análisis genéticos.[29,30,31,32] (Para obtener más información, consultar los sumarios del PDQ Genetics of Breast and Gynecologic Cancers [en inglés], Prevención del cáncer de seno [mama] y Exámenes de detección del cáncer de seno [mama]).
(Para obtener más información sobre los factores que aumentan el riesgo de cáncer de mama, consultar el sumario del PDQ Prevención del cáncer de seno [mama]).
Factores de protección
Los factores de protección y las intervenciones para reducir el riesgo de cáncer de mama femenino son las siguientes:
(Para obtener más información sobre los factores que disminuyen el riesgo de cáncer de mama, consultar el sumario del PDQ Prevención del cáncer de seno [mama]).
Exámenes de detección
En ensayos clínicos se estableció que la detección mediante mamografía (con o sin examen clínico de la mama) disminuye la mortalidad por cáncer de mama. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Exámenes de detección del cáncer de seno [mama]).
Diagnóstico
Evaluación de la paciente
Cuando se presume que hay cáncer de mama, el abordaje de la paciente suele incluir los siguientes pasos:
Para diagnosticar el cáncer de mama, se utilizan las siguientes pruebas y procedimientos:
Enfermedad contralateral
Desde el punto de vista anatomopatológico, el cáncer de mama puede ser una enfermedad multicéntrica y bilateral. La enfermedad bilateral es, hasta cierto punto, más común en las pacientes con carcinoma lobulillar infiltrante. A los 10 años del diagnóstico, el riesgo de cáncer de mama primario en la mama contralateral oscila entre 3 y 10 %, aunque la terapia endocrina disminuye ese riesgo.[51,52,53] La presentación de un cáncer en la mama contralateral se relaciona con mayor riesgo de recidiva a distancia.[54] Cuando las portadoras de mutaciones en BRCA1 o BRCA2 reciben el diagnóstico antes de los 40 años, el riesgo de cáncer en la mama contralateral se acerca a 50 % durante los siguientes 25 años.[55,56]
Las pacientes con cáncer de mama se someterán a mamografía bilateral en el momento del diagnóstico para descartar una enfermedad sincrónica. Luego, las pacientes continúan seguimiento con exámenes físicos y mamografías regulares para detectar una recidiva en la mama ipsilateral de las pacientes sometidas a cirugía con conservación de la mama o para detectar un segundo cáncer primario en la mama contralateral.
La función de las IRM como examen de detección en la mama contralateral y para el seguimiento de las mujeres que reciben terapia con conservación de la mama continúa en evolución. Debido a que las IRM aumentan la tasa de detección de enfermedad oculta en la mamografía, cada vez se usan más las IRM como examen de detección adicional, a pesar de la ausencia de datos aleatorizados y controlados. Solo 25 % de los resultados positivos en las IRM indican malignidad, por lo tanto se recomienda confirmación patológica antes de iniciar tratamiento. Se desconoce si este aumento en la tasa de detección se traducirá en mejoría del resultado del tratamiento.[57,58,59]
Factores pronósticos y predictivos
Por lo general, el cáncer de mama se trata con diferentes combinaciones de cirugía, radioterapia, quimioterapia y terapia hormonal. El pronóstico y la elección del tratamiento dependen de las siguientes características clínicas y patológicas (histología convencional e inmunohistoquímica):[60]
La caracterización molecular del cáncer de mama incluye los siguientes aspectos:[64]
A partir de los resultados de las pruebas de ER, PR y HER2/neu, el cáncer de mama se clasifica en uno de los siguientes subtipos:
El estado de ER, PR y HER2/neu es importante para determinar el pronóstico y predecir la respuesta a la terapia endocrina y la terapia dirigida a HER2. Se publicaron las directrices elaboradas por el grupo de consenso de la American Society of Clinical Oncology y el College of American Pathologists para estandarizar la ejecución, interpretación y notificación de los resultados de los ensayos utilizados para evaluar el estado de ER y PR mediante pruebas inmunohistoquímicas, y para evaluar el estado de HER2 mediante pruebas inmunohistoquímicas e hibridación in situ.[65,66]
Las pruebas para determinar el perfil génico son las siguientes:
En los siguientes ensayos se describe el valor pronóstico y predictivo de análisis multigénicos para el cáncer de mama en estadio temprano:
En este estudio, se encontró que las pacientes con un puntaje de riesgo bajo presentaron tasas muy bajas de recidiva a 5 años cuando se sometieron a terapia endocrina.[79]
En el grupo de riesgo intermedio del estudio TAILORx (puntaje de recidiva, 11–25), 6907 mujeres se asignaron al azar para recibir terapia endocrina sola o terapia endocrina con quimioterapia.[78] De estas mujeres, 3399 del grupo de terapia endocrina sola y 3312 mujeres del grupo de terapia endocrina con quimioterapia contaban con datos disponibles para el análisis, según la asignación aleatorizada al tratamiento. Al cabo de una mediana de seguimiento de 90 meses, la diferencia en la tasa de SSE invasiva, el criterio principal de valoración del estudio, cumplió con el criterio de ausencia de inferioridad predeterminado (P > 0,10 para la prueba de ausencia de diferencia después de 835 episodios), lo que indica la ausencia de inferioridad de la terapia endocrina comparada con la terapia endocrina combinada con quimioterapia.
Los resultados del ensayo prospectivo aleatorizado RxPONDER (NCT01272037) ayudarán a determinar si hay un beneficio de la quimioterapia adyuvante para pacientes de cáncer de mama en estadio temprano positivo para ER y con compromiso ganglionar tratadas con terapia endocrina que tienen un puntaje de recidiva inferior a 26.
En el ensayo Plan B (NCT01049425) del West German Study Group, se compararon 2 regímenes de quimioterapia (consultar la descripción completa en la sección de este sumario sobre Terapia sistémica posoperatoria) en pacientes que presentaban enfermedad con compromiso ganglionar (pN1) o enfermedad de riesgo alto sin compromiso ganglionar. A las pacientes con puntajes de recidiva por debajo de 12 no se les ofreció quimioterapia, pero se les hizo seguimiento; las tasas de SSE a 5 años fueron muy altas en las 348 pacientes que no recibieron quimioterapia y no hubo diferencias entre la de las pacientes sin compromiso ganglionar (94,5 %) y las pacientes con pN1 (94,9 %).[82][Grado de comprobación: 3iii]
Es posible que muchas otras pruebas de análisis génico orienten las decisiones de tratamiento en pacientes con cáncer de mama en estadio temprano (por ejemplo, puntaje de Predictor Analysis of Microarray 50 [PAM50] y Risk of Recurrence [ROR], puntaje del EndoPredict, Breast Cancer Index).
Si bien ciertas mutaciones hereditarias poco frecuentes, como las que afectan los genes BRCA1 y BRCA2, predisponen a las mujeres al cáncer de mama, la información pronóstica de las portadoras de las mutaciones en BRCA1 o BRCA2 que presentan cáncer de mama es contradictoria. Estas mujeres tienen mayor riesgo de cáncer de mama contralateral. (Para obtener más información en inglés, consultar la sección sobre Prognosis of BRCA1- and BRCA2-related breast cancer del sumario del PDQ Genetics of Breast and Gynecologic Cancers).
Consideraciones posteriores al tratamiento
Terapia de reemplazo hormonal
A partir de una evaluación minuciosa, las pacientes con síntomas graves se pueden tratar con terapia de reemplazo hormonal. Para obtener más información, consultar los siguientes sumarios del PDQ:
Sumarios relacionados
Otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de mama son los siguientes:
El siguiente sumario solo está disponible en inglés:
Referencias:
En el Cuadro 1 se describe la clasificación histológica del cáncer de mama a partir de la ubicación del tumor.[1] El cáncer ductal infiltrante o invasivo es el tipo histológico de cáncer de mama más frecuente y representa 70 a 80 % de todos los casos.
Localización del tumor | Subtipo histológico |
---|---|
SAI = sin otra indicación. | |
Carcinoma, SAI | |
Ductal | Intraductal (in situ) |
Invasivo con componente predominante | |
Invasivo, SAI | |
Comedón | |
Inflamatorio | |
Medular con infiltrado linfocítico | |
Mucinoso (coloide) | |
Papilar | |
Escirroso | |
Tubular | |
Otro | |
Lobulillar | Invasivo con componente predominantein situ |
Invasivo[2] | |
Pezón | Enfermedad de Paget, SAI |
Enfermedad de Paget con carcinoma intraductal | |
Enfermedad de Paget con carcinoma ductal invasivo | |
Otro | Carcinoma indiferenciado |
Metaplásico |
Los siguientes subtipos de tumores se presentan en la mama, pero no se consideran cánceres de mama típicos:
Referencias:
El sistema de estadificación del American Joint Committee on Cancer (AJCC) proporciona una estrategia para agrupar a pacientes con un pronóstico similar. Las decisiones terapéuticas se formulan, en parte, de acuerdo con las categorías de estadificación, pero también se fundamentan en otros factores clínicos (algunos se usan para la estadificación) como los siguientes:
Los criterios estándar para definir el estado de los biomarcadores se describen a continuación:
Pruebas inmunohistoquímicas.
Hibridación in situ (sonda doble).
Hibridación in situ (sonda única):
Definiciones TNM
El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir el cáncer de mama.[3] El grado del tumor se determina a partir de sus características morfológicas, como formación de túbulos, pleomorfismo nuclear y recuento mitótico.
Categoría T | Criterios T |
---|---|
CDIS = carcinoma ductalin situ. | |
a Reproducción autorizada de AJCC: Breast, revised version. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 4–96. | |
b El carcinoma lobulillarin situ es una entidad benigna que se eliminó de la estadificación TNM enAJCC Cancer Staging Manual, 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 4–96. | |
c Principios de clasificación. El sistema TNM anatómico es un método para codificar la extensión de la enfermedad. Se asigna una categoría de extensión de la enfermedad para el tumor (T), los ganglios linfáticos regionales (N) y las metástasis a distancia (M). Las asignaciones de T, N y M se establecen mediante evaluación clínica, además de tener en cuenta los hallazgos quirúrgicos y la información patológica. Se documentó que la extensión de la enfermedad después de la terapia neoadyuvante y la respuesta al tratamiento tienen efectos sobre el pronóstico, lo que exige definiciones claras para el uso del prefijoyp y de la respuesta al tratamiento. El uso de terapia neoadyuvante no cambia el estadio clínico (pretratamiento). Según los principios TNM, el componente anatómico del estadio clínico se identifica con el prefijoc(por ejemplo, cT). Además, durante la estadificación clínica se pueden usar la biopsia por aspiración con aguja fina (AAF) o punción con aguja gruesa, y la biopsia de ganglio linfático centinela antes de la terapia neoadyuvante. Estas se registran con los sufijosf ysn, respectivamente. Las metástasis ganglionares confirmadas mediante AAF o biopsia con aguja gruesa se clasifican en macrometástasis (cN1), sin importar el tamaño del tumor en la pieza patológica definitiva. Por ejemplo, se asigna la categoría cN1 (f) para la estadificación clínica (pretratamiento) y el estadio IIA a una paciente que tiene un tumor que mide 1 cm (antes de recibir terapia sistémica neoadyuvante) y compromiso ganglionar detectado mediante biopsia de ganglio linfático axilar, aunque no se palpen adenopatías durante la evaluación clínica. De la misma forma, se asigna la categoría cN1 (sn) y el estadio IIA si la paciente tiene compromiso de un ganglio centinela axilar que se identifica antes de la terapia sistémica neoadyuvante. Según los principios TNM, si no se ha hecho una evaluación patológica T (extirpación del tumor primario), que se identifica con el prefijop(por ejemplo, pT), se usa la clasificación clínica (cN) cuando antes de la terapia neoadyuvante se hace una evaluación microscópica de los ganglios, incluso cuando la extirpación ganglionar es completa como la que se obtiene con una biopsia de ganglio linfático centinela. | |
TX | Tumor primario no evaluable. |
T0 | Sin indicios de tumor primario. |
Tisb | CDIS. |
Tis (Paget) | Enfermedad de Paget en el pezón que no se relaciona con un carcinoma invasivo o un CDIS del parénquima mamario subyacente. Los carcinomas del parénquima mamario que se relacionan con una enfermedad de Paget se clasifican según el tamaño y las características de la enfermedad parenquimatosa, aunque también se debe registrar la presencia de la enfermedad de Paget. |
T1 | Tumor que mide ≤20 mm en su mayor dimensión. |
–T1mi | Tumor que mide ≤1 mm en su mayor dimensión. |
–T1a | Tumor que mide >1 mm, pero ≤5 mm en su mayor dimensión (las mediciones de >1,0–1,9 mm se redondean a 2 mm). |
–T1b | Tumor que mide >5 mm, pero ≤10 mm en su mayor dimensión. |
–T1c | Tumor que mide >10 mm, pero ≤20 mm en su mayor dimensión. |
T2 | Tumor que mide >20 mm, pero ≤50 mm en su mayor dimensión. |
T3 | Tumor que mide >50 mm en su mayor dimensión. |
T4 | Tumor de cualquier tamaño con diseminación directa a la pared torácica o a la piel (ulceración o nódulos macroscópicos). La invasión de la dermis sola no se considera T4. |
–T4a | Tumor con diseminación a la pared torácica. La invasión o adherencia al músculo pectoral sin invasión de otras estructuras de la pared torácica no se considera T4. |
–T4b | Ulceración, nódulos satélites macroscópicos ipsilaterales o edema (incluso piel de naranja) en la piel que no cumplen los criterios para carcinoma inflamatorio. |
–T4c | Se encuentra T4a y T4b. |
–T4d | Carcinoma inflamatorio (consultar los principios de clasificaciónc). |
Categoría cN | Criterios cN |
---|---|
a Reproducción autorizada de AJCC: Breast, revised version. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 4–96. | |
b Se deben añadir sufijos a la categoría N para registrar el método de confirmación de las metástasis: (sn) para la biopsia de ganglio centinela y (f) para la biopsia por aspiración con aguja fina o punción con aguja gruesa. | |
c La categoría cNX se usa con moderación para casos con antecedentes de extirpación quirúrgica de ganglios linfáticos regionales o cuando no se registró el examen físico axilar. | |
d cN1mi se usa muy poco, pero quizás sea adecuado cuando se hace una biopsia de ganglio centinela antes de la resección tumoral, que es más probable en los casos que se tratan con terapia neoadyuvante. | |
cNXc | Ganglios linfáticos regionales no evaluables (por ejemplo, extirpados antes). |
cN0 | Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales (según imágenes o evaluación clínica). |
cN1 | Metástasis en uno o más ganglios linfáticos axilares móviles ipsilaterales de nivel I o II. |
–cN1mid | Micrometástasis (alrededor de 200 células; miden >0,2 mm pero ≤2,0 mm). |
cN2 | Metástasis en ganglios linfáticos axilares ipsilaterales de nivel I o II que están fijos o apelmazados en la evaluación clínica; |
o metástasis en ganglios mamarios internos ipsilaterales sin metástasis en ganglios linfáticos axilares. | |
–cN2a | Metástasis en ganglios linfáticos mamarios axilares ipsilaterales de nivel I o II que están adheridos entre sí (apelmazados) o adheridos a otras estructuras. |
–cN2b | Metástasis en un solo ganglio mamario interno ipsilateral sin metástasis en ganglios linfáticos axilares. |
cN3 | Metástasis en uno o más ganglios linfáticos infraclaviculares ipsilaterales (nivel III axilar) con o sin compromiso ganglionar axilar de nivel I o II;o metástasis en uno o más ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales con metástasis en ganglios linfáticos axilares de nivel l o II;o metástasis en uno o más ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales con o sin compromiso ganglionar axilar o mamario interno. |
–cN3a | Metástasis en uno o más ganglios linfáticos infraclaviculares ipsilaterales. |
–cN3b | Metástasis en uno o más ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales y en uno o más ganglios axilares ipsilaterales. |
–cN3c | Metástasis en uno o más ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales. |
Categoría pN | Criterios pN |
---|---|
ITC = células tumorales aisladas; RCP-RT = reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscriptasa. | |
a Reproducción autorizada de AJCC: Breast, revised version. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 4–96. | |
b Se deben añadir sufijos a la categoría N para registrar el método de confirmación de las metástasis: (sn) para la biopsia de ganglio centinela y (f) para la biopsia por aspiración con aguja fina o punción con aguja gruesa. | |
pNX | Ganglios linfáticos regionales no evaluables (por ejemplo, no se extirparon para estudio patológico o se extirparon antes). |
pN0 | Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales, o solo se identificaron ITC. |
–pN0(i+) | Solo se identificaron ITC (grupos de células malignas que miden ≤0,2 mm) en uno o más ganglios linfáticos regionales. |
–pN0(mol+) | Resultados positivos en la prueba molecular de RCP-RT; no se detectaron ITC. |
pN1 | Micrometástasis o metástasis en 1–3 ganglios linfáticos axilares, acompañadas o no de micro o macrometástasis en ganglios linfáticos mamarios internos detectadas mediante biopsia de ganglio linfático, pero que no se encontraron en la evaluación clínica. |
–pN1mi | Micrometástasis (alrededor de 200 células; miden >0,2 mm pero ≤2,0 mm). |
–pN1a | Metástasis en 1–3 ganglios linfáticos axilares, por lo menos una metástasis mide >2,0 mm. |
–pN1b | Metástasis en uno o más ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales; se excluye ITC. |
–pN1c | Combinación de pN1a y pN1b. |
pN2 | Metástasis en 4–9 ganglios linfáticos axilares, o metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales detectadas mediante imágenes, sin metástasis en ganglios linfáticos axilares. |
–pN2a | Metástasis en 4–9 ganglios linfáticos axilares (por lo menos un depósito tumoral mide >2,0 mm). |
–pN2b | Metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos detectadas en la evaluación clínica con confirmación microscópica o sin esta. Sin compromiso patológico de ganglios linfáticos axilares. |
pN3 | Metástasis en ≥10 ganglios linfáticos axilares;o metástasis en ganglios linfáticos infraclaviculares (nivel III axilar);o metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales detectadas mediante imágenes y metástasis en 1 o más ganglios linfáticos axilares de nivel l o II;o metástasis en >3 ganglios linfáticos axilares y micro o macrometástasis en ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales detectadas en la biopsia de ganglio linfático centinela pero que no se encontraron en la evaluación clínica;o metástasis en ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales. |
–pN3a | Metástasis en ≥10 ganglios linfáticos axilares (por lo menos un depósito tumoral mide >2,0 mm)o metástasis en ganglios infraclaviculares (nivel III axilar). |
–pN3b | pN1 o pN2a acompañados de cN2b (compromiso de ganglios mamarios internos detectado en imágenes); |
o pN2a ante la presencia de pN1b. | |
–pN3c | Metástasis en ganglios linfáticos ipsilaterales supraclaviculares. |
Categoría M | Criterios M |
---|---|
a Reproducción autorizada de AJCC: Breast, revised version. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 4–96. | |
b No se necesitan estudios de imágenes para asignar la categoría cM0. | |
M0 | Sin indicios clínicos ni radiológicos de metástasis a distancia.b |
cM0(i+) | Sin indicios clínicos ni radiológicos de metástasis a distancia, pero en la evaluación microscópica o molecular se detectan células tumorales o depósitos de células que miden ≤0,2 mm en la sangre, la médula ósea o en otros tejidos ganglionares no regionales en pacientes que no tienen signos ni síntomas de metástasis. |
cM1 | Metástasis a distancia detectadas en la evaluación clínica o radiológica. |
pM1 | Cualquier metástasis en órganos distantes comprobada mediante pruebas histológicas; o cualquier metástasis en ganglios no regionales que mide >0,2 mm. |
G | Definición G |
---|---|
SBR = sistema de clasificación Scarff-Bloom-Richardson, modificación de Nottingham. | |
a Reproducción autorizada de AJCC: Breast, revised version. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 4–96. | |
GX | Grado no evaluable. |
G1 | Grado histológico combinado bajo (favorable), puntaje SBR de 3–5 puntos. |
G2 | Grado histológico combinado intermedio (moderadamente favorable), puntaje SBR de 6–7 puntos. |
G3 | Grado histológico combinado alto (desfavorable), puntaje SBR de 8–9 puntos. |
G | Definición G |
---|---|
a Reproducción autorizada de AJCC: Breast, revised version. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 4–96. | |
GX | Grado no evaluable. |
G1 | Grado nuclear bajo. |
G2 | Grado nuclear intermedio. |
G3 | Grado nuclear alto. |
Grupos de estadios pronósticos y anatómicos del American Joint Committee on Cancer
Hay tres cuadros de grupos de estadios para el cáncer invasivo:[3]
Los registros de cáncer y los médicos deben usar los cuadros de grupos de estadios pronósticos (clínicos y patológicos) para la notificación de los casos en los Estados Unidos. Se anticipa que para todos los casos de cáncer invasivo se harán pruebas para definir el grado y el estadio de HER2, ER y PR, y que se notificarán los resultados en los Estados Unidos.
Grupos de estadio anatómico del American Joint Committee on Cancer
Estadio | TNM |
---|---|
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | |
a Reproducción autorizada de AJCC: Breast, revised version. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 4–96. | |
Notas: | |
1. T1 incluye T1mi. | |
2. Para los tumores T0 y T1 con micrometástasis ganglionares (N1mi) se usa el estadio lB. | |
3. Para los tumores T2, T3 y T4 con micrometástasis ganglionares (N1mi) se usa la categoría N1 para la estadificación. | |
4. M0 incluye M0(i+). | |
5. La designación pM0 no es válida; cualquier M0 corresponde a una definición clínica. | |
6. Si una paciente tiene una enfermedad M1 antes de la terapia sistémica neoadyuvante, se clasifica en estadio IV y luego se continúa usando el estadio IV independientemente de la respuesta a la terapia neoadyuvante. | |
7. La designación del estadio a veces se cambia si en las imágenes posquirúrgicas se detectan metástasis a distancia, siempre y cuando estas pruebas se realicen dentro de los 4 meses siguientes al diagnóstico, la enfermedad no progrese y la paciente no reciba terapia neoadyuvante. | |
8. La estadificación que se determina después de la terapia neoadyuvante se registra añadiendo los prefijosyc oypn a la clasificación T y N. No se asigna ningún grupo de estadio anatómico si hay una respuesta patológica completa (RPC) a la terapia neoadyuvante; por ejemplo, ypT0, ypN0, cM0. | |
0 | Tis, N0, M0 |
IA | T1, N0, M0 |
IB | T0, N1mi, M0 |
T1, N1mi, M0 | |
IIA | T0, N1, M0 |
T1, N1, M0 | |
T2, N0, M0 | |
IIB | T2, N1, M0 |
T3, N0, M0 | |
IIIA | T0, N2, M0 |
T1, N2, M0 | |
T2, N2, M0 | |
T3, N1, M0 | |
T3, N2, M0 | |
IIIB | T4, N0, M0 |
T4, N1, M0 | |
T4, N2, M0 | |
IIIC | Cualquier T (Tis, T1, T0, T2, T3, T4; N3, M0) |
IV | Cualquier T (Tis, T1, T0, T2, T3, T4; cualquier N = N0, N1mi, N1, N2, N3, M1) |
Grupos de estadio pronóstico del American Joint Committee on Cancer
El estadio clínico pronóstico se usa para la clasificación y estadificación clínica de las pacientes con cáncer de mama invasivo en los Estados Unidos. Para determinar el estadio se usa información de la clasificación TNM a partir de los antecedentes de la paciente, el examen físico y los resultados de las imágenes (que no se exigen para la estadificación clínica) y las biopsias.
TNM | Grado | Estado de HER2 | Estado de ER | Estado de PR | Grupo de estadio |
---|---|---|---|---|---|
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | |||||
a Reproducción autorizada de AJCC: Breast, revised version. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 4–96. | |||||
b T1 incluye T1mi. | |||||
c N1 no incluye N1mi. Para la estadificación pronóstica, los cánceres T1, N1mi, M0 y T0, N1mi, M0 se agrupan con los cánceres T1, N0, M0 que tengan el mismo estado del factor pronóstico. | |||||
d N1 incluye N1mi. Para la estadificación pronóstica, los cánceres T2, T3 y T4, y los cánceres N1mi se agrupan con los cánceres T2, N1; T3, N1; y T4, N1, respectivamente. | |||||
Notas: | |||||
1. La categoría N1mi solo se puede usar para la estadificación clínica pronóstica cuando la estadificación se basa en una resección de ganglio linfático sin resección del cáncer primario (por ejemplo, cuando se hace la biopsia de ganglio linfático centinela antes de la quimioterapia neoadyuvante o la terapia endocrina) porque para determinar la categoría N1mi se necesita la evaluación del ganglio entero y no se puede asignar a partir de una biopsia por aspiración con aguja fina o una biopsia con aguja gruesa. | |||||
2. Para asignar el grupo de estadio de casos con compromiso ganglionar sin indicios de tumor primario (por ejemplo, T0, N1, etc.) o carcinoma ductalin situ de mama (por ejemplo, Tis, N1, etc.), se debe usar la información del grado tumoral y el estado de los receptores (receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano [HER2], receptor de estrógeno y receptor de progesterona) obtenida de la evaluación del tumor en el ganglio linfático. | |||||
3. Para la estadificación según el Cuadro de grupos de estadio patológico pronóstico se debe usar la categoríanegativo para HER2 en los casos con un resultadoequívoco para HER2 en las pruebas de hibridaciónin situ(hibridación fluorescentein situ o hibridación cromógenain situ) según las directrices para las pruebas de HER2 del American Society of Clinical Oncologists y el College of American Pathologists de 2013.[4,5] | |||||
4. La utilidad pronóstica de los grupos de estadio pronóstico se basa en poblaciones de personas con cáncer de mama a quienes se les ofreció tratamiento con terapia endocrina o quimioterapia sistémica adecuadas (incluso terapia anti-HER2), y quienes en su mayoría recibieron el tratamiento. | |||||
Tis, N0, M0 | Cualquiera (consultar el Cuadro 6y el Cuadro 7) | Cualquiera | Cualquiera | Cualquiera | 0 |
T1b, N0, M0 | G1 | Positivo | Positivo | Positivo | IA |
Negativo | IA | ||||
T0, N1mi, M0 | Negativo | Positivo | IA | ||
Negativo | IA | ||||
T1b, N1mi, M0 | Negativo | Positivo | Positivo | IA | |
Negativo | IA | ||||
Negativo | Positivo | IA | |||
Negativo | IB | ||||
G2 | Positivo | Positivo | Positivo | IA | |
Negativo | IA | ||||
Negativo | Positivo | IA | |||
Negativo | IA | ||||
Negativo | Positivo | Positivo | IA | ||
Negativo | IA | ||||
Negativo | Positivo | IA | |||
Negativo | IB | ||||
G3 | Positivo | Positivo | Positivo | IA | |
Negativo | IA | ||||
Negativo | Positivo | IA | |||
Negativo | IA | ||||
Negativo | Positivo | Positivo | IA | ||
Negativo | IB | ||||
Negativo | Positivo | IB | |||
Negativo | IB | ||||
T0, N1c, M0, T1b, N1c, M0; T2, N0, M0 | G1 | Positivo | Positivo | Positivo | IB |
Negativo | IIA | ||||
Negativo | Positivo | IIA | |||
Negativo | IIA | ||||
Negativo | Positivo | Positivo | IB | ||
Negativo | IIA | ||||
Negativo | Positivo | IIA | |||
Negativo | IIA | ||||
G2 | Positivo | Positivo | Positivo | IB | |
Negativo | IIA | ||||
Negativo | Positivo | IIA | |||
Negativo | IIA | ||||
Negativo | Positivo | Positivo | IB | ||
Negativo | IIA | ||||
Negativo | Positivo | IIA | |||
Negativo | IIB | ||||
G3 | Positivo | Positivo | Positivo | IB | |
Negativo | IIA | ||||
Negativo | Positivo | IIA | |||
Negativo | IIA | ||||
Negativo | Positivo | Positivo | IIA | ||
Negativo | IIB | ||||
Negativo | Positivo | IIB | |||
Negativo | IIB | ||||
T2, N1d, M0; T3, N0, M0 | G1 | Positivo | Positivo | Positivo | IB |
Negativo | IIA | ||||
Negativo | Positivo | IIA | |||
Negativo | IIB | ||||
Negativo | Positivo | Positivo | IIA | ||
Negativo | IIB | ||||
Negativo | Positivo | IIB | |||
Negativo | IIB | ||||
G2 | Positivo | Positivo | Positivo | IB | |
Negativo | IIA | ||||
Negativo | Positivo | IIA | |||
Negativo | IIB | ||||
Negativo | Positivo | Positivo | IIA | ||
Negativo | IIB | ||||
Negativo | Positivo | IIB | |||
Negativo | IIIB | ||||
G3 | Positivo | Positivo | Positivo | IB | |
Negativo | IIB | ||||
Negativo | Positivo | IIB | |||
Negativo | IIB | ||||
Negativo | Positivo | Positivo | IIB | ||
Negativo | IIIA | ||||
Negativo | Positivo | IIIA | |||
Negativo | IIIB | ||||
T0, N2, M0; T1b, N2, M0; T2, N2, M0; T3, N1d, M0; T3, N2, M0 | G1 | Positivo | Positivo | Positivo | IIA |
Negativo | IIIA | ||||
Negativo | Positivo | IIIA | |||
Negativo | IIIA | ||||
Negativo | Positivo | Positivo | IIA | ||
Negativo | IIIA | ||||
Negativo | Positivo | IIIA | |||
Negativo | IIIB | ||||
G2 | Positivo | Positivo | Positivo | IIA | |
Negativo | IIIA | ||||
Negativo | Positivo | IIIA | |||
Negativo | IIIA | ||||
Negativo | Positivo | Positivo | IIA | ||
Negativo | IIIA | ||||
Negativo | Positivo | IIIA | |||
Negativo | IIIB | ||||
G3 | Positivo | Positivo | Positivo | IIB | |
Negativo | IIIA | ||||
Negativo | Positivo | IIIA | |||
Negativo | IIIA | ||||
Negativo | Positivo | Positivo | IIIA | ||
Negativo | IIIB | ||||
Negativo | Positivo | IIIB | |||
Negativo | IIIC | ||||
T4, N0, M0; T4, N1d, M0; T4, N2, M0; cualquier T, N3, M0 | G1 | Positivo | Positivo | Positivo | IIIA |
Negativo | IIIB | ||||
Negativo | Positivo | IIIB | |||
Negativo | IIIB | ||||
Negativo | Positivo | Positivo | IIIB | ||
Negativo | IIIB | ||||
Negativo | Positivo | IIIB | |||
Negativo | IIIC | ||||
G2 | Positivo | Positivo | Positivo | IIIA | |
Negativo | IIIB | ||||
Negativo | Positivo | IIIB | |||
Negativo | IIIB | ||||
Negativo | Positivo | Positivo | IIIB | ||
Negativo | IIIB | ||||
Negativo | Positivo | IIIB | |||
Negativo | IIIC | ||||
G3 | Positivo | Positivo | Positivo | IIIB | |
Negativo | IIIB | ||||
Negativo | Positivo | IIIB | |||
Negativo | IIIB | ||||
Negativo | Positivo | Positivo | IIIB | ||
Negativo | IIIC | ||||
Negativo | Positivo | IIIC | |||
Negativo | IIIC | ||||
Cualquier T, cualquier N, M1 | Cualquiera (consultar el Cuadro 6y el Cuadro 7) | Cualquiera | Cualquiera | Cualquiera | IV |
Grupos de estadio patológico pronóstico del American Joint Committee on Cancer
El estadio patológico pronóstico se usa para pacientes con cáncer de mama invasivo que se tratan al inicio con cirugía. Incluye toda la información que se usó para la estadificación clínica, además de los hallazgos quirúrgicos y patológicos posteriores a la cirugía para extirpar el tumor. El estadio patológico pronóstico no se usa para pacientes que reciben terapia neoadyuvante antes de la cirugía para extirpar el tumor.[3]
TNM | Grado | Estado de HER2 | Estado de ER | Estado de PR | Grupo de estadio |
---|---|---|---|---|---|
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | |||||
a Reproducción autorizada de AJCC: Breast, revised version. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 4–96. | |||||
b T1 incluye T1mi. | |||||
c N1 no incluye N1mi. Para la estadificación pronóstica, los cánceres T1, N1mi, M0 y T0, N1mi, M0 se agrupan con los cánceres T1, N0, M0 que tengan el mismo estado del factor pronóstico. | |||||
d N1 incluye N1mi. Para la estadificación pronóstica, los cánceres T2, T3 y T4, y los cánceres N1mi se agrupan con los cánceres T2, N1; T3, N1; y T4, N1, respectivamente. | |||||
Notas: | |||||
1. Para asignar el grupo de estadio de casos con compromiso ganglionar sin indicios de tumor primario (por ejemplo, T0, N1, etc.) o carcinoma ductalin situ de mama (por ejemplo, Tis, N1, etc.), se debe usar la información del grado tumoral y el estado de los receptores (receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano [HER2], receptor de estrógeno y receptor de progesterona) obtenida de la evaluación del tumor en el ganglio linfático. | |||||
2. Para la estadificación según el Cuadro de grupos de estadio patológico pronóstico se debe usar la categoríanegativo para HER2 en los casos con un resultadoequívoco para HER2 en las pruebas de hibridaciónin situ(hibridación fluorescentein situ o hibridación cromógenain situ) según las directrices para las pruebas de HER2 del American Society of Clinical Oncologists y el College of American Pathologists de 2013.[4,5] | |||||
3. La utilidad pronóstica de los grupos de estadio pronóstico se basa en poblaciones de personas con cáncer de mama a quienes se les ofreció la opción de recibir terapia endocrina o quimioterapia sistémica adecuadas (incluso terapia anti-HER2), y que en su mayoría recibieron el tratamiento. | |||||
Tis, N0, M0 | Cualquiera (consultar el Cuadro 6y el Cuadro 7) | Cualquiera | Cualquiera | Cualquiera | 0 |
T1b, N0, M0; T0, N1mi, M0; T1b, N1mi, M0 | G1 | Positivo | Positivo | Positivo | IA |
Negativo | IA | ||||
Negativo | Positivo | IA | |||
Negativo | IA | ||||
Negativo | Positivo | Positivo | IA | ||
Negativo | IA | ||||
Negativo | Positivo | IA | |||
Negativo | IA | ||||
G2 | Positivo | Positivo | Positivo | IA | |
Negativo | IA | ||||
Negativo | Positivo | IA | |||
Negativo | IA | ||||
Negativo | Positivo | Positivo | IA | ||
Negativo | IA | ||||
Negativo | Positivo | IA | |||
Negativo | IB | ||||
G3 | Positivo | Positivo | Positivo | IA | |
Negativo | IA | ||||
Negativo | Positivo | IA | |||
Negativo | IA | ||||
Negativo | Positivo | Positivo | IA | ||
Negativo | IA | ||||
Negativo | Positivo | IA | |||
Negativo | IB | ||||
T0, N1c, M0, T1b, N1c, M0; T2, N0, M0 | G1 | Positivo | Positivo | Positivo | IA |
Negativo | IB | ||||
Negativo | Positivo | IB | |||
Negativo | IIA | ||||
Negativo | Positivo | Positivo | IA | ||
Negativo | IB | ||||
Negativo | Positivo | IB | |||
Negativo | IIA | ||||
G2 | Positivo | Positivo | Positivo | IA | |
Negativo | IB | ||||
Negativo | Positivo | IB | |||
Negativo | IIA | ||||
Negativo | Positivo | Positivo | IA | ||
Negativo | IIA | ||||
Negativo | Positivo | IIA | |||
Negativo | IIA | ||||
G3 | Positivo | Positivo | Positivo | IA | |
Negativo | IIA | ||||
Negativo | Positivo | IIA | |||
Negativo | IIA | ||||
Negativo | Positivo | Positivo | IB | ||
Negativo | IIA | ||||
Negativo | Positivo | IIA | |||
Negativo | IIA | ||||
T2, N1c, M0; T3, N0, M0 | G1 | Positivo | Positivo | Positivo | IA |
Negativo | IIB | ||||
Negativo | Positivo | IIB | |||
Negativo | IIB | ||||
Negativo | Positivo | Positivo | IA | ||
Negativo | IIB | ||||
Negativo | Positivo | IIB | |||
Negativo | IIB | ||||
G2 | Positivo | Positivo | Positivo | IB | |
Negativo | IIB | ||||
Negativo | Positivo | IIB | |||
Negativo | IIB | ||||
Negativo | Positivo | Positivo | IB | ||
Negativo | IIB | ||||
Negativo | Positivo | IIB | |||
Negativo | IIB | ||||
G3 | Positivo | Positivo | Positivo | IB | |
Negativo | IIB | ||||
Negativo | Positivo | IIB | |||
Negativo | IIB | ||||
Negativo | Positivo | Positivo | IIA | ||
Negativo | IIB | ||||
Negativo | Positivo | IIB | |||
Negativo | IIIA | ||||
T0, N2, M0; T1b, N2, M0; T2, N2, M0, T3, N1d, M0; T3, N2, M0 | G1 | Positivo | Positivo | Positivo | IB |
Negativo | IIIA | ||||
Negativo | Positivo | IIIA | |||
Negativo | IIIA | ||||
Negativo | Positivo | Positivo | IB | ||
Negativo | IIIA | ||||
Negativo | Positivo | IIIA | |||
Negativo | IIIA | ||||
G2 | Positivo | Positivo | Positivo | IB | |
Negativo | IIIA | ||||
Negativo | Positivo | IIIA | |||
Negativo | IIIA | ||||
Negativo | Positivo | Positivo | IB | ||
Negativo | IIIA | ||||
Negativo | Positivo | IIIA | |||
Negativo | IIIB | ||||
G3 | Positivo | Positivo | Positivo | IIA | |
Negativo | IIIA | ||||
Negativo | Positivo | IIIA | |||
Negativo | IIIA | ||||
Negativo | Positivo | Positivo | IIB | ||
Negativo | IIIA | ||||
Negativo | Positivo | IIIA | |||
Negativo | IIIC | ||||
T4, N0, M0; T4, N1d, M0; T4, N2, M0; cualquier T, N3, M0 | G1 | Positivo | Positivo | Positivo | IIIA |
Negativo | IIIB | ||||
Negativo | Positivo | IIIB | |||
Negativo | IIIB | ||||
Negativo | Positivo | Positivo | IIIA | ||
Negativo | IIIB | ||||
Negativo | Positivo | IIIB | |||
Negativo | IIIB | ||||
G2 | Positivo | Positivo | Positivo | IIIA | |
Negativo | IIIB | ||||
Negativo | Positivo | IIIB | |||
Negativo | IIIB | ||||
Negativo | Positivo | Positivo | IIIA | ||
Negativo | IIIB | ||||
Negativo | Positivo | IIIB | |||
Negativo | IIIC | ||||
G3 | Positivo | Positivo | Positivo | IIIB | |
Negativo | IIIB | ||||
Negativo | Positivo | IIIB | |||
Negativo | IIIB | ||||
Negativo | Positivo | Positivo | IIIB | ||
Negativo | IIIC | ||||
Negativo | Positivo | IIIC | |||
Negativo | IIIC | ||||
Cualquier T, cualquier N, M1 | Cualquiera (consultar el Cuadro 6y el Cuadro 7) | Cualquiera | Cualquiera | Cualquiera | IV |
Referencias:
Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de mama en estadio temprano, localizado u operable
Las opciones de tratamiento estándar del cáncer de mama en estadio temprano, localizado u operable son las siguientes:
Cirugía
Radioterapia posoperatoria
Terapia sistémica posoperatoria
Terapia sistémica preoperatoria
Cirugía
El cáncer de mama en estadios I, II, IIIA y en estadio IIIC operable a menudo exige un abordaje multimodal para el tratamiento. La biopsia diagnóstica y la cirugía como tratamiento primario se deben usar como procedimientos separados en momentos diferentes.
Para orientar la selección de la terapia adyuvante, se consideran muchos factores como el estadio, el grado y el estado molecular del tumor (por ejemplo, expresión de ER, PR, HER2/neu).[1,2,3,4,5]
Tratamiento locorregional
La selección de un abordaje terapéutico local depende de los siguientes aspectos:[6]
Las opciones de tratamiento quirúrgico del tumor primario son las siguientes:
También se debe establecer la estadificación quirúrgica de la axila.
La supervivencia es equivalente con cualquiera de estas opciones, como se documentó en el ensayo de la European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) (EORTC-10801) [8] y en otros ensayos prospectivos aleatorizados.[9,10,11,12,13,14,15] Además, en un estudio retrospectivo con 753 pacientes separadas en 3 grupos según el resultado de expresión de los receptores hormonales (positivo para ER o PR; negativo para ER y PR, pero positivo para HER2/neu; y resultado triple negativo), no se encontraron diferencias en el control de la enfermedad en la mama de pacientes tratadas con cirugía con conservación de la mama estándar; sin embargo, todavía no hay suficientes datos que apoyen este hallazgo.[16]
La tasa de recidiva local en la mama después del tratamiento conservador es baja y varía un poco según la técnica quirúrgica utilizada (por ejemplo, tumorectomía, cuadrantectomía, mastectomía segmentaria y otras). Se debate si es necesario obtener márgenes de resección microscópicamente limpios.[17,18,19] No obstante, un grupo multidisciplinario de consenso hace poco utilizó el ancho del margen y la recidiva del tumor de mama ipsilateral de un metanálisis de 33 estudios (N = 28 162 pacientes) como fundamento probatorio principal para actualizar el consenso sobre los márgenes de las pacientes de cáncer de mama en estadios I y II tratadas mediante cirugía con conservación de la mama y radioterapia. Los resultados del metanálisis son los siguientes:[20]
En las pacientes sometidas a mastectomía parcial, los márgenes a veces son positivos después de la primera cirugía y, a menudo, esto lleva a una nueva escisión. En un ensayo clínico con 235 pacientes de cáncer de mama en estadios 0 a III sometidas a mastectomía parcial con resección de márgenes seleccionados o sin esta, se las asignó al azar para someterse a una resección adicional de márgenes de la cavidad mediante rasurado (grupo de rasurado) o sin esta (grupo sin rasurado).[21] Las pacientes del grupo de rasurado presentaron una tasa significativamente más baja de márgenes positivos en comparación con el grupo sin rasurado (19 vs. 34 %, P = 0,01) y una tasa más baja de segunda cirugía para extirpar los márgenes (10 vs. 21 %, P = 0,02).[21][Grado de comprobación: 1iiDiv]
Tratamiento ganglionar axilar
El estado de los ganglios axilares sigue siendo el factor pronóstico más importante del desenlace en las pacientes de cáncer de mama. La comprobación científica es insuficiente como para recomendar que se omita la estadificación ganglionar en la mayoría de las pacientes con cáncer de mama invasivo. Varios grupos han intentado definir la población de mujeres en quienes la probabilidad de metástasis ganglionar es lo suficientemente baja como para evitar la biopsia de los ganglios axilares. En una serie de casos de una sola institución, la prevalencia de compromiso ganglionar en pacientes con tumores T1a osciló entre 9 a 16 %.[22,23] En otra serie, se notificó que la incidencia de recaída ganglionar axilar en pacientes con tumores T1a tratadas sin disección de ganglios linfáticos axilares (DGLA) fue de 2 %.[24][Grado de comprobación: 3iiiA]
Los ganglios linfáticos axilares se estadifican para ayudar a determinar el pronóstico y el tratamiento. La biopsia de GLC es el procedimiento inicial estándar para la estadificación de mujeres con cáncer de mama invasivo. El GLC se define como cualquier ganglio que recibe drenaje directo desde el tumor primario; por lo tanto, es posible que haya más de un GLC, que es el caso más frecuente. En los estudios se observó que la inyección de azufre coloidal marcado con tecnecio Tc 99m o colorante vital azul alrededor del tumor o la cavidad de la biopsia, o en el área subareolar, y el drenaje posterior de estos compuestos a la axila permite identificar GLC en 92 a 98 % de las pacientes.[25,26] Estos informes indican una concordancia de 97,5 a 100 % entre la biopsia de GLC y la DGLA completa.[27,28,29,30]
Como consecuencia del conjunto de datos de comprobación científica que se describe a continuación, la biopsia de GLC es el procedimiento quirúrgico inicial estándar para la estadificación de la axila en mujeres con cáncer de mama invasivo. La biopsia de GLC sola se relaciona con menos morbilidad que la linfadenectomía axilar.
Comprobación científica (biopsia de GLC):
De acuerdo con los resultados del ensayo que se describen a continuación, no es necesario realizar una DGLA después de un resultado positivo en una biopsia de GLC en pacientes de cáncer de mama con compromiso limitado de GLC tratadas mediante cirugía con conservación de la mama o mastectomía, radiación y terapia sistémica.
Comprobación científica (DGLA después de un resultado positivo en una biopsia de GLC en pacientes de cáncer de mama con compromiso limitado de GLC):
Para las pacientes que necesitan una DGLA, la evaluación estándar por lo general incluye solo una disección en los niveles I y II, en la que se extirpan suficientes ganglios para evaluación (es decir, por lo menos 6–10) y, al mismo tiempo, se reduce la morbilidad a causa del procedimiento.
Reconstrucción de la mama
Para las pacientes que optan por una mastectomía total, se puede usar cirugía reconstructiva en el momento de la mastectomía (reconstrucción inmediata) o en un momento posterior (reconstrucción diferida).[36,37,38,39] El contorno de la mama se reconstruye mediante uno de los siguientes métodos:
Después de la reconstrucción de la mama, se administra radioterapia dirigida a la pared torácica y los ganglios regionales, en el entorno de tratamiento adyuvante o tratamiento de una recidiva local. La radioterapia después de la reconstrucción de la mama con una prótesis a veces afecta el resultado estético y aumenta la incidencia de fibrosis capsular, dolor o la necesidad de retirar el implante.[40]
Radioterapia posoperatoria
Por lo general, se emplea radioterapia después de la cirugía con conservación de la mama. La radioterapia también se indica para pacientes con riesgo alto después de la mastectomía. La meta principal de la radioterapia adyuvante es erradicar la enfermedad residual y, de esta forma, reducir la recidiva local.[41]
Radioterapia posterior a cirugía con conservación de la mama
En las mujeres tratadas mediante cirugía con conservación de la mama sin radioterapia, el riesgo de recidiva en la mama conservada es considerable (>20 %) aun cuando se confirma la ausencia de compromiso ganglionar axilar.[42] Pese a que en todos los ensayos de evaluación de la función de la radioterapia en la terapia con conservación de la mama demostraron reducciones estadísticas muy significativas de la tasa de recidiva local, en ningún ensayo se demostró una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad. No obstante, en un metanálisis grande se demostró una reducción importante del riesgo de recidiva y muerte por cáncer de mama.[43] Por lo tanto, la comprobación científica respalda el uso de la radioterapia dirigida a toda la mama después de la cirugía con conservación de la mama.
Comprobación científica (cirugía con conservación de la mama seguida de radioterapia):
En un metanálisis de 17 ensayos clínicos del Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG) realizado en 2011, se analizaron datos de más de 10 000 mujeres con cáncer de mama en estadio temprano y se respaldó el uso de la radioterapia dirigida a toda la mama después de la cirugía con conservación de la mama.[43][Grado de comprobación: 1iiA]
Con respecto al programa y dosis de radiación, se observó lo siguiente:
Se necesitan más estudios para determinar si el fraccionamiento más corto es adecuado para las mujeres con una carga de enfermedad ganglionar más alta.[50]
Irradiación ganglionar regional
La irradiación ganglionar regional se administra de modo rutinario después de la mastectomía para pacientes con compromiso ganglionar; sin embargo, su función para pacientes sometidas a cirugía con conservación de la mama e irradiación corporal total es menos clara. En un ensayo aleatorizado (NCT00005957) con 1832 mujeres, se observó que la administración de irradiación ganglionar regional después de una cirugía con conservación de la mama y de irradiación corporal total reducen el riesgo de recidiva (SSE a 10 años, 82,0 vs. 77,0 %; CRI, 0,76; IC 95 %, 0,61–0,94; P = 0,01) pero no afecta la supervivencia (SG a 10 años, 82,8 vs. 81,8 %; CRI, 0,91; IC 95 %, 0,72–1,13; P = 0,38).[52][Grado de comprobación: 1iiA]
Se notificaron hallazgos similares en el ensayo EORTC (NCT00002851). Se asignó al azar a mujeres con un tumor primario central o medial, con compromiso ganglionar axilar o sin este, o con un tumor externo con compromiso axilar, para recibir irradiación dirigida a toda la mama o a la pared torácica con irradiación de los ganglios regionales o sin esta. Se realizó una cirugía con conservación de la mama a 76,1 % de la población del estudio; el resto se sometió a mastectomía. No se observó una mejora de la SG a 10 años en las pacientes que recibieron irradiación ganglionar regional en comparación con las pacientes que no la recibieron (82,3 vs. 80,7 %, P = 0,06). Mejoró la SSE a distancia en las pacientes sometidas a irradiación ganglionar regional en comparación con las pacientes que no se sometieron a esta irradiación (78 vs. 75 %, P = 0,02).[53][Grado de comprobación: 1iiA]
En un metanálisis en el que se combinaron los resultados de los 2 ensayos mencionados antes, se encontró una diferencia estadísticamente significativa, pero mínima, en la SG (CRI, 0,88; IC 95 %, 0,78–0,99; P = 0,034; diferencia absoluta, 1,6 % a 5 años).[54]
Posmastectomía
La radioterapia adyuvante posoperatoria dirigida a la pared torácica y los ganglios linfáticos regionales tradicionalmente se administra a pacientes seleccionadas por su riesgo alto de fracaso locorregional después de una mastectomía. Las pacientes con riesgo más alto de recidiva local tienen una o más de las siguientes características:[55,56,57]
La radioterapia puede disminuir la recidiva locorregional en este grupo de riesgo alto, incluso en aquellas pacientes que reciben quimioterapia adyuvante.[58]
Las pacientes con compromiso de 1 a 3 ganglios linfáticos, pero sin ningún factor de riesgo alto tienen un riesgo bajo de recidiva local; la utilidad del uso rutinario de la radioterapia adyuvante en este entorno no está claro.
Comprobación científica (radioterapia posoperatoria para pacientes con compromiso de 1 a 3 ganglios linfáticos):
Además, en un análisis de los ensayos NSABP se observó que incluso en las pacientes con tumores primarios grandes (>5 cm) sin compromiso ganglionar, el riesgo de recidiva locorregional aislada fue lo suficientemente bajo (7,1 %) como para no justificar la radioterapia locorregional de rutina.[60]
Programación de la radioterapia posoperatoria
Se ha estudiado la secuencia óptima de la quimioterapia y la radioterapia adyuvantes después de la cirugía con conservación de la mama. De acuerdo con los siguientes estudios, el aplazamiento de la radioterapia durante varios meses después de la cirugía con conservación de la mama hasta la finalización de la quimioterapia adyuvante no parece tener un efecto negativo en el resultado general. Además, para las pacientes con riesgo alto de diseminación a distancia, quizás sea preferible iniciar la quimioterapia inmediatamente después de la cirugía con conservación de la mama.
Comprobación científica (programación de la radioterapia posoperatoria):
Se observaron los siguientes resultados:
En estos estudios se observó que el aplazamiento de 2 a 7 meses de la radioterapia después de la cirugía no afectó la tasa de recidiva local. Estos hallazgos se confirmaron en un metanálisis.[64][Grado de comprobación: 1iiA]
En un análisis no planificado de pacientes tratadas en un ensayo de fase III para evaluar el beneficio de añadir trastuzumab al tratamiento de pacientes con cáncer de mama positivo para HER2/neu, no se encontró aumento del riesgo de efectos adversos agudos ni aumento de la frecuencia de episodios cardíacos en las pacientes que recibieron al mismo tiempo radioterapia adyuvante y trastuzumab.[65] Por lo tanto, la administración de radioterapia de manera simultánea con trastuzumab es inocua y evita retrasar más el inicio de la radioterapia.
Efectos tóxicos tardíos de la radioterapia
Los efectos tóxicos tardíos de la radioterapia son poco frecuentes y se pueden reducir al mínimo con las técnicas actuales de administración de radiación, y con una delimitación cuidadosa del volumen a irradiar. Los efectos tardíos de la radiación son los siguientes:
Las técnicas modernas de radioterapia introducidas en la década de 1990 redujeron al mínimo la radiación profunda dirigida al miocardio subyacente cuando se utiliza radiación dirigida al lado izquierdo de la pared torácica o a la mama izquierda. La mortalidad cardíaca disminuyó en forma correspondiente.[70,71]
En un análisis de los datos del National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results Program (SEER) de 1973 a 1989 en el que se revisó el número de muertes por enfermedad cardíaca isquémica en mujeres que recibieron radiación dirigida a la mama o la pared torácica, se observó que desde 1980 no se produjo un aumento en la tasa de muertes por enfermedad cardíaca isquémica en mujeres que recibieron radiación dirigida a la pared torácica izquierda o la mama izquierda.[72,73][Grado de comprobación: 3iB]
Irradiación parcial de la mama
Comprobación científica (irradiación parcial de la mama):
Terapia sistémica posoperatoria
El estadio y las características moleculares determinan la necesidad de terapia sistémica adyuvante y la elección de las modalidades empleadas. Por ejemplo, las pacientes con resultado positivo para receptores hormonales (ER o PR) recibirán terapia hormonal. La sobreexpresión de HER2 es una indicación para el uso de trastuzumab adyuvante, por lo general en combinación con quimioterapia. Cuando no hay sobreexpresión de HER2 ni expresión de receptores hormonales (es decir, cáncer de mama triple negativo), la terapia adyuvante se apoya en regímenes quimioterapéuticos, que a veces se combinan con abordajes dirigidos en investigación.
Un grupo de consenso internacional propuso un sistema de clasificación del riesgo y de opciones de tratamiento sistémico.[85] Esta clasificación se describe a continuación con algunas modificaciones:
Subtipo | Opciones de tratamiento | Comentarios |
---|---|---|
HER2 = receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano; PR = receptor de progesterona. | ||
a Modificado de Senkus et al.[85] | ||
Tipo luminal A | ||
– Positivo para receptores hormonales | Terapia endocrina sola en la mayoría de los casos | Considerar la quimioterapia combinada si se presenta alguno de los siguientes casos: |
– Negativo para HER2 | – Carga tumoral alta (≥4 ganglios linfáticos, T3 o más alto) | |
– PR >20 % | ||
– Ki67 bajo | – Grado 3 | |
Tipo luminal B | ||
– Positivo para receptores hormonales | Terapia endocrina y quimioterapia en la mayoría de los casos | |
– Negativo para HER2 | ||
– Ki67 alto o PR bajo | ||
Positivo para HER2 | Quimioterapia con terapia anti-HER2 | Utilizar terapia endocrina si además hay un resultado positivo para receptores hormonales |
Para tumores pequeños sin compromiso ganglionar, se puede considerar omitir la quimioterapia y usa la terapia anti-HER2 | ||
Triple negativo | Quimioterapia | Para tumores pequeños sin compromiso ganglionar, se puede considerar omitir la quimioterapia |
La selección de la terapia es más apropiada cuando parte del conocimiento del riesgo de individual de recidiva tumoral y se sopesa con los riesgos a corto y largo plazo del tratamiento adyuvante. Este abordaje permite a los médicos ayudar a las personas a determinar si los beneficios previstos de un tratamiento son razonables para su situación. Las opciones de tratamiento que se describen a continuación se deben modificar según las características de la paciente y el tumor.
Grupo de pacientes | Opciones de tratamiento |
---|---|
ER = receptor de estrógeno; PR = receptor de progesterona. | |
Premenopáusicas con cáncer positivo para receptores hormonales (ER o PR) | Sin tratamiento adicional |
Tamoxifeno | |
Tamoxifeno y quimioterapia | |
Inhibición del funcionamiento ovárico con tamoxifeno | |
Inhibición del funcionamiento ovárico con inhibidor de la aromatasa | |
Premenopáusicas con cáncer negativo para receptores hormonales (ER o PR) | Sin tratamiento adicional |
Quimioterapia | |
Posmenopáusicas con cáncer positivo para receptores hormonales (ER o PR) | Sin tratamiento adicional |
Terapia inicial con un inhibidor de la aromatasa o tamoxifeno, seguido de un inhibidor de la aromatasa con quimioterapia o sin esta | |
Posmenopáusicas con cáncer negativo para receptores hormonales (ER o PR) | Sin tratamiento adicional |
Quimioterapia |
Quimioterapia
Quimioterapia adyuvante desde 1970 hasta 2000: regímenes a base de antraciclinas versus ciclofosfamida, metotrexato y fluorouracilo
En el metanálisis del EBCTCG se analizaron 11 ensayos que comenzaron entre 1976 y 1989, en los que se asignó al azar a las mujeres a recibir tratamiento con regímenes a base de antraciclinas (por ejemplo, doxorrubicina o epirrubicina) o CMF (ciclofosfamida, metotrexato y fluorouracilo [5-FU]). El resultado del análisis general en el que se comparó el régimen CMF y los regímenes que contenían antraciclinas indicó una leve ventaja de estos últimos en mujeres pre y posmenopáusicas.[86]
Comprobación científica (regímenes a base de antraciclinas):
Los resultados de los estudios indican que es posible que las características del tumor (es decir, cáncer de mama con compromiso ganglionar y sobreexpresión de HER2/neu) sirvan para predecir la respuesta al tratamiento con antraciclinas.
Comprobación científica (régimen a base de antraciclinas para mujeres con amplificación de HER2/neu):
Quimioterapia adyuvante desde 2000 hasta el presente: la función de la adición de taxanos a la terapia adyuvante
En varios ensayos se abordaron los beneficios de la adición de taxanos (paclitaxel o docetaxel) a un régimen de quimioterapia adyuvante a base de antraciclinas para mujeres de cáncer de mama con compromiso ganglionar.
Comprobación científica (adición de un taxano a un régimen a base de antraciclinas):
En un ensayo intergrupal dirigido por el Eastern Cooperative Oncology Group (E1199 [NCT00004125]) con 4950 pacientes, se utilizó un diseño factorial para comparar 2 programas de administración (cada semana o cada 3 semanas) de los 2 fármacos (docetaxel vs. paclitaxel) después de dosis estándar de quimioterapia AC administrada cada 3 semanas.[95][Grado de comprobación: 1iiALos hallazgos del estudio son los siguientes:
Programa de quimioterapia: densidad de la dosis
Tradicionalmente, la quimioterapia adyuvante para el cáncer de mama se administraba cada 3 semanas. En los estudios se buscó determinar si la disminución del período entre los ciclos de quimioterapia podría mejorar los desenlaces clínicos. Los resultados generales de estos estudios apoyan el uso de dosis densas de quimioterapia para mujeres con cáncer de mama negativo para HER2.
Comprobación científica (administración de dosis densas de quimioterapia en mujeres con cáncer de mama negativo para HER2):
Docetaxel y ciclofosfamida
Los datos sobre si un régimen con antraciclina es más eficaz que un régimen sin antraciclina son inconsistentes. Ambos tipos de regímenes son aceptables y la elección debe ser individualizada según el riesgo y otras características del paciente.
Comprobación científica (docetaxel y ciclofosfamida):
Los ensayos ABC fueron 3 ensayos sin enmascaramiento, aleatorizados, de fase III donde se comparó el régimen TC con regímenes de antraciclina, ciclofosfamida y un taxano (TaxAC) para el tratamiento adyuvante de pacientes con cáncer de mama negativo para HER2 en estadio temprano.[105] Los 3 ensayos se analizaron de forma conjunta con un criterio principal de valoración de supervivencia sin enfermedad invasiva (SSEI). El objetivo principal fue determinar si el TC (grupo sin antraciclina) no era inferior a los grupos TaxAC. La inferioridad para TC se predefinió como un CRI de más de 1,18 para los grupos TC versus los grupos TaxAC. Un total de 2125 participantes se asignaron al azar a recibir TC y un total de 2127 participantes se asignaron al azar a recibir TaxAC.
En el ensayo Plan B (NCT01049425) del grupo West German, se asignaron de manera aleatoria 2499 mujeres que presentaban enfermedad con compromiso ganglionar o enfermedad de riesgo alto sin compromiso ganglionar a recibir 4 ciclos de epirrubicina con ciclofosfamida y 4 ciclos de docetaxel (EC-T) o 6 ciclos de TC.[106] Después de una enmienda temprana, se excluyeron las mujeres con enfermedad positiva para receptor hormonal y un puntaje de recidiva menor a 12.
Programación de la quimioterapia posoperatoria
El momento óptimo para iniciar la terapia adyuvante no está claro. En un estudio de observación retrospectivo se notificaron los siguientes resultados:
Efectos tóxicos de la quimioterapia
La quimioterapia adyuvante se relaciona con varios efectos tóxicos bien caracterizados que varían de acuerdo con los fármacos específicos utilizados en cada régimen. Los efectos tóxicos más comunes son los siguientes:
Los efectos tóxicos menos frecuentes, pero graves, son los siguientes:
(Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Náuseas y vómitos relacionados con el tratamiento del cáncer; para obtener información sobre mucositis, consultar el sumario del PDQ Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello; para obtener información sobre síntomas relacionados con la menopausia prematura, consultar el sumario del PDQ Sofocos y sudores nocturnos).
Sin embargo, el uso de regímenes con antraciclinas —en especial, dosis altas de ciclofosfamida— se relacionó con un riesgo acumulado de leucemia aguda de 0,2 a 1,7 % a los 5 años.[110,111] El riesgo sube a más de 4 % en las pacientes que recibieron dosis acumuladas altas de epirrubicina (>720 mg/m2) y ciclofosfamida (>6300 mg/m2).[112]
Se notificó que se presenta deterioro cognitivo después de la administración de algunos regímenes quimioterapéuticos.[113] No obstante, no hay datos de estudios prospectivos aleatorizados sobre este tema.
En el metanálisis del EBCTCG, se reveló que las mujeres que recibieron quimioterapia adyuvante combinada tuvieron una reducción de 20 % (desviación estándar = 10) en la probabilidad anual de presentar cáncer en la mama contralateral.[87] Esta pequeña reducción proporcional se tradujo en un beneficio absoluto con significación estadística marginal, pero que indicó que la quimioterapia no aumenta el riesgo de enfermedad contralateral. Además, en el análisis no se observó aumento de significación estadística en las muertes por otros cánceres o por causas vasculares en las mujeres asignadas al azar para recibir quimioterapia.
Cáncer de mama negativo para HER2/neu
No hay un solo régimen de quimioterapia adyuvante que se considere estándar o superior a otro régimen para el cáncer de mama negativo para HER2/neu. Las opciones preferidas de tratamiento varían entre instituciones, regiones geográficas y médicos.
Algunos de los datos más importantes sobre el beneficio de la quimioterapia adyuvante se obtuvieron del EBCTCG, que revisa los datos mundiales de los ensayos de cáncer de mama cada 5 años. En el metanálisis de 2011 del EBCTCG, en el que un grupo que recibió un régimen de quimioterapia adyuvante a base de antraciclina se comparó con un grupo que no recibió tratamiento, se reveló una mejora significativa del riesgo de recidiva (RR, 0,73; IC 95 %, 0,68–0,79), una reducción significativa de la mortalidad por cáncer de mama (RR, 0,79; IC 95 %, 0,72–0,85) y una reducción significativa de la mortalidad general (RR, 0,84; IC 95 %, 0,78–0,91), que se tradujo en una ganancia absoluta de 5 % de supervivencia.[114]
Cáncer de mama triple negativo
El cáncer de mama triple negativo (CMTN) se define por ausencia de tinción de ER, PR y HER2/neu. El CMTN es insensible a algunas de las terapias más eficaces disponibles para el tratamiento del cáncer de mama, incluso la terapia dirigida a HER2 como la terapia con trastuzumab y la terapia endocrina como la terapia con tamoxifeno o inhibidores de la aromatasa.
Las pacientes con CMTN a menudo se tratan con terapia sistémica preoperatoria (para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Terapia sistémica preoperatoria). En el caso de las pacientes que primero se someten a cirugía, la quimioterapia combinada, por lo general, se administra en el entorno adyuvante.
Terapia de mantenimiento con capecitabina
La terapia de mantenimiento con capecitabina aumenta la SSE cuando se administra después de la terapia adyuvante.
Comprobación científica (terapia de mantenimiento con capecitabina):
Cáncer de mama positivo para HER2/neu
Opciones de tratamiento para el cáncer de mama positivo para HER2 en estadio temprano:
El tratamiento estándar del cáncer de mama positivo para HER2 en estadio temprano es 1 año de terapia adyuvante dirigida a HER2.
Trastuzumab
En varios ensayos clínicos de fase III se abordó la función del anticuerpo anti-HER2/neu, trastuzumab, como terapia adyuvante para pacientes con cánceres con sobreexpresión de HER2. En los resultados de los estudios se confirma el beneficio de la terapia adyuvante con trastuzumab administrada durante 12 meses.
Comprobación científica (duración de la terapia con trastuzumab):
En el ensayo Herceptin Adjuvant (HERA) (BIG-01-01 [NCT00045032]), se examinó si la administración de trastuzumab era eficaz como tratamiento adyuvante del cáncer de mama positivo para HER2 cuando se administra después de terminar el tratamiento primario. Para la mayoría de las pacientes, el tratamiento primario fue un régimen de quimioterapia con antraciclinas preoperatorio o posoperatorio, y radioterapia regional local o sin esta. El trastuzumab se administró cada 3 semanas y se comenzó dentro de las primeras 7 semanas de completarse el tratamiento primario.[116][Grado de comprobación: 1iiA] Las pacientes se asignaron al azar a 1 de 3 grupos de estudio como sigue:
En el grupo de pacientes de trastuzumab durante 1 año versus el grupo de observación, la mediana de edad fue de 49 años, alrededor de 33 % tenía enfermedad sin compromiso ganglionar y casi 50 % tenía enfermedad negativa para receptores hormonales (ER y PR).[117]
En varios estudios, se evaluó el uso de trastuzumab subcutáneo (SC) en los entornos neoadyuvante y adyuvante.
Efectos cardiotóxicos del trastuzumab adyuvante
En múltiples estudios se notificaron episodios cardíacos relacionados con el trastuzumab adyuvante. Los resultados más importantes de los estudios son los siguientes:
Pertuzumab
El pertuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une a un epítopo específico en el dominio extracelular de HER2 e inhibe su dimerización. Se evaluó su uso en combinación con el trastuzumab en un ensayo aleatorizado del entorno posoperatorio.
Comprobación científica (pertuzumab):
Neratinib
El neratinib es un inhibidor irreversible de la tirosina cinasa de HER1, HER2 y HER4, que la FDA aprobó para la terapia adyuvante prolongada de pacientes con cáncer de mama positivo para HER2 en estadio temprano, y se administra después de la terapia con trastuzumab.
Comprobación científica (neratinib):
Cáncer de mama positivo para receptores hormonales
Gran parte de la información de la comprobación científica de las siguientes secciones sobre el tratamiento de mujeres con cáncer de mama positivo para receptores hormonales se tomó en cuenta para el documento de pautas de la American Society of Clinical Oncology en el que se describen varias opciones de tratamiento para estas pacientes.[133] Se demostró que administrar terapia endocrina adyuvante durante 5 años disminuye de forma sustancial el riesgo de recidiva locorregional, recidiva a distancia, cáncer de mama contralateral y muerte por cáncer de mama.
La duración óptima de la terapia endocrina no está clara, si bien predominan los datos de comprobación científica para su uso durante al menos 5 años. En un metanálisis de 88 ensayos clínicos de 62 923 mujeres con cáncer de mama positivo para receptores hormonales en remisión después de 5 años de terapia endocrina, se observó estabilización del riesgo de recidiva tardía 5 a 20 años después del diagnóstico.[134][Grado de comprobación: 3iiiD] El riesgo de recidiva a distancia se correlacionó con el estado del tumor original (T) y de los ganglios linfáticos (N), que osciló entre 10 y 41 %.
Tamoxifeno
Se demostró que el tamoxifeno es beneficioso para las mujeres con cáncer de mama positivo para receptores hormonales.
Comprobación científica (tamoxifeno para el cáncer de mama positivo para receptores hormonales en estadio temprano):
En el metanálisis del EBCTCG y en varios ensayos aleatorizados grandes, se abordó la duración óptima del uso de tamoxifeno.[86,136,137,138,139] Se demostró que 10 años de terapia con tamoxifeno fue superior a periodos de tratamiento más cortos.
Comprobación científica (duración de la terapia con tamoxifeno):
En los resultados del ensayo ATLAS se indica que continuar el tamoxifeno durante 5 años más es beneficioso para las mujeres que todavía estaban en la premenopausia después de los primeros 5 años de tamoxifeno adyuvante.[139] Las mujeres que están en la menopausia después de recibir tamoxifeno durante 5 años también se pueden tratar con IA. (Para obtener más información, consultar la sección Inhibidores de la aromatasa en la sección de este sumario sobre Cáncer de mama positivo para receptores hormonales).
Tamoxifeno y quimioterapia
Según los resultados de un análisis del EBCTCG, la administración de tamoxifeno a mujeres sometidas a quimioterapia adyuvante no atenúa el beneficio de la quimioterapia.[86] Sin embargo, el uso simultáneo de tamoxifeno y quimioterapia es menos eficaz que la administración simultánea.[140]
Ablación ovárica, tamoxifeno y quimioterapia
La comprobación científica indica que la ablación ovárica sola no es un sustituto eficaz de otras terapias sistémicas.[141,142,143,144,145] Asimismo, no se ha encontrado mejora significativa para los desenlaces de añadir una ablación ovárica al tratamiento con quimioterapia o tamoxifeno.[143,145,146,147,148]
Comprobación científica (tamoxifeno y supresión ovárica):
A pesar de los resultados iniciales de este estudio, en general desfavorables, el análisis de subgrupos indicó un beneficio de la supresión ovárica para mujeres que continúan en la premenopausia después de recibir quimioterapia. No obstante, en los resultados del seguimiento a 8 años no se demostró heterogeneidad para el efecto del tratamiento según la administración de quimioterapia, aunque las recidivas fueron más frecuentes en las pacientes que recibieron quimioterapia.[150]
Inhibidores de la aromatasa
Mujeres premenopáusicas
Los inhibidores de la aromatasa (IA) se compararon con el tamoxifeno en mujeres premenopáusicas con supresión o ablación del funcionamiento ovárico. Los resultados de estos estudios son contradictorios.
Comprobación científica (comparación de un inhibidor de la aromatasa y tamoxifeno en mujeres premenopáusicas):
Mujeres posmenopáusicas
En las mujeres posmenopáusicas, el uso de IA seguidos de tamoxifeno o como sustituto de este ha sido objeto de múltiples estudios; los resultados se resumieron en un metanálisis de datos individuales de pacientes.[155]
Tratamiento inicial
Comprobación científica (inhibidor de la aromatasa vs. tamoxifeno como tratamiento inicial para mujeres posmenopáusicas):
Tamoxifeno e inhibidor de la aromatasa secuencial versus tamoxifeno durante 5 años
En varios ensayos y metanálisis se examinó el efecto de cambiar a anastrozol o exemestano hasta completar 5 años de tratamiento después de 2 a 3 años de tamoxifeno.[160,161,162] Los datos de comprobación científica que se describen a continuación, indican que la administración secuencial de tamoxifeno y IA es superior a continuar tamoxifeno durante 5 años.
Comprobación científica (administración secuencial de tamoxifeno y un inhibidor de la aromatasa vs. tamoxifeno durante 5 años):
En un metanálisis de 6 ensayos en los que participaron 11 798 pacientes, la tasa de recidiva a 10 años se redujo de 19 a 17 % en los grupos que recibieron IA (RR, 0,82; IC 95 %, 0,75–0,91; P = 0,0001). La mortalidad general a 10 años fue de 17,5 % en el grupo de tamoxifeno y de 14,6 % en el grupo de IA (RR, 0,82; IC 95 %, 0,73–0,91; P = 0,0002).[155][Grado de comprobación: 1A]
Tamoxifeno e inhibidor de la aromatasa secuencial durante 5 años versus un inhibidor de la aromatasa durante 5 años
La comprobación científica indica que no hay un beneficio del uso en secuencia de tamoxifeno e IA durante 5 años comparado con el uso de IA durante 5 años.
Comprobación científica (tamoxifeno y un inhibidor de la aromatasa secuencial durante 5 años vs. un inhibidor de la aromatasa durante 5 años):
En el metanálisis de los ensayos con 12 779 pacientes, la tasa de recidiva a 7 años se redujo ligeramente de 14,5 % a 13,8 % en los grupos que recibieron IA durante 5 años (RR, 0,90; IC 95 %, 0,81–0,99; P = 0,045). La mortalidad general a 7 años fue de 9,3 % en los grupos de tamoxifeno seguido por IA y de 8,2 % en los grupos de IA solo (RR, 0,89; IC 95 %, 0,78–1,03; P = 0,11).[155][Grado de comprobación: 1A]
Un inhibidor de la aromatasa versus otro durante 5 años
Cambio a un inhibidor de la aromatasa después de 5 años de tamoxifeno
La comprobación científica, como se describe a continuación, indica que el cambio a IA después de 5 años de tamoxifeno es superior a suspender el tamoxifeno en ese momento.
Duración de la terapia con inhibidores de la aromatasa
No queda clara la duración óptima de la terapia con IA y, en múltiples estudios se evaluaron tratamientos superiores a 5 años.
Comprobación científica relacionada con la prolongación de la terapia endocrina después de 5 años de la terapia adyuvante inicial con inhibidores de la aromatasa:
Terapia endocrina y terapia con inhibidor de la cinasa dependiente de ciclina
Se ha relacionado a la CDK4 y la CDK6 con la proliferación continua del cáncer de mama positivo para el receptor hormonal resistente a la terapia endocrina. La FDA aprobó los inhibidores de cinasa dependiente de ciclina (CDK), en combinación con la terapia endocrina, como tratamiento de primera línea o posterior para pacientes con cáncer de mama negativo para HER2 positivo para receptores hormonales en estadio avanzado y ahora se están estudiando en el entorno adyuvante.
Comprobación científica (inhibidores de CDK en el entorno adyuvante):
Terapia de modificadores óseos
Tanto los bisfosfonatos como el denosumab se han evaluado como terapias adyuvantes para el cáncer de mama en estadio temprano; sin embargo, la función de estos fármacos como terapia adyuvante para el cáncer de mama en estadio temprano no es clara. En comparación con el denosumab, el grado de comprobación científica que respalda el uso de los bisfosfonatos es mayor y hay datos probatorios que respaldan la mejoría de la mortalidad por cáncer de mama, un criterio de valoración que es más importante desde el punto de vista clínico.
Comprobación científica (bisfosfonatos para el tratamiento del cáncer de mama en estadio temprano):
Terapia sistémica preoperatoria
La quimioterapia preoperatoria, también conocida como quimioterapia primaria o neoadyuvante, se ha administrado tradicionalmente a pacientes con cáncer de mama localmente avanzado a fin de reducir el volumen tumoral y permitir una intervención quirúrgica definitiva. El tratamiento con quimioterapia preoperatoria también en ocasiones posibilita la terapia de conservación de la mama en pacientes que no son candidatas para la conservación de la mama en el momento de la presentación inicial. Asimismo, la quimioterapia preoperatoria a veces reduce la necesidad de una DGLA en pacientes que presentan enfermedad con compromiso ganglionar.
En un metanálisis de múltiples ensayos clínicos aleatorizados realizados en 2005, se demostró que la se relaciona con SSE y SG idénticas a la administración de la misma terapia en el entorno adyuvante.[187][Grado de comprobación: 1iiA]
En 2019, el Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group realizó un metanálisis con datos individuales de 4756 mujeres que participaron en 10 ensayos en los que se comparó la quimioterapia neoadyuvante con el mismo régimen administrado en el entorno adyuvante.[188] En comparación con la terapia adyuvante, la terapia neoadyuvante se relacionó con un aumento de frecuencia de conservación de la mama (65 vs. 49 %). No hubo diferencias entre la quimioterapia neoadyuvante y la terapia adyuvante con respecto a la recidiva a distancia, la mortalidad por cáncer de mama o muerte por cualquier causa; sin embargo, la terapia neoadyuvante se relacionó con recidiva local a 15 años más alta (21,4 vs. 15,9 %; cociente de tasas, 1,37; IC 95 %, 1,17−1,61; P = 0,001).[188][Grado de comprobación: 1iiA]
La respuesta patológica completa (RPC) se ha utilizado como un criterio indirecto de valoración de los desenlaces a largo plazo, como SSE, SSC o SG, en ensayos clínicos preoperatorios de cáncer de mama. En un análisis conjunto (CTNeoBC) de 11 ensayos aleatorizados preoperatorios (n = 11 955) se determinó que la RPC definida como la ausencia de cáncer invasivo residual en la mama y los ganglios axilares, en presencia de cáncer in situ o sin este (ypT0/is ypN0 o ypT0 ypN0), proporcionó una mejor relación con desenlaces mejorados en comparación con la erradicación de un tumor invasivo solo en la mama (ypT0/is).[189] La RPC no se pudo validar en este estudio como criterio indirecto de valoración para la mejoría de la SSC y la SG.[189][Grado de comprobación: 3iiiD] Debido a la estrecha relación de la RPC con desenlaces mucho mejores en pacientes individuales con subtipos más malignos de cáncer de mama, la FDA apoyó el uso de la RPC como criterio de valoración en ensayos clínicos preoperatorios con pacientes de cáncer de mama en estadio temprano y de riesgo alto.
La terapia neoadyuvante es en particular propicia para las pacientes con enfermedad triple negativa o positiva para HER2, cuando la respuesta patológica se usa como una guía para elegir la mejor terapia adyuvante después de una cirugía (para obtener más información, consultar la sección Cáncer de mama triple negativo y la sección Cáncer de mama positivo para HER2/neu de este sumario).
Actualmente, se está evaluando la omisión de la radioterapia posoperatoria dirigida a los ganglios regionales en pacientes que al inicio presentan compromiso ganglionar, pero que luego de la terapia neoadyuvante ya no tienen compromiso ganglionar.
Selección de pacientes, estadificación, tratamiento y seguimiento
La atención multidisciplinaria por un equipo experimentado para las pacientes sometidas a terapia preoperatoria es esencial para optimizar los siguientes aspectos:
Las características histológicas del tumor, el grado y el estado de los receptores se evalúan cuidadosamente antes de iniciar la terapia preoperatoria. Es menos probable que las pacientes con tumores de tipo histológico lobulillar, de grado bajo o con expresión alta de receptores hormonales y estado negativo para HER2 respondan a la quimioterapia y se deben considerar someterlas a cirugía primaria; en especial, cuando no hay compromiso clínico de los ganglios. En estos casos, incluso si se administra quimioterapia después de la cirugía, se debe evitar un régimen de tercera generación (a base de antraciclinas o taxanos).
Antes de comenzar la terapia preoperatoria, se debe evaluar la extensión de la enfermedad dentro de la mama y los ganglios linfáticos regionales. La estadificación de la enfermedad sistémica incluye los siguientes procedimientos:[190]
Se obtienen imágenes iniciales de la mama cuando se desea una terapia con conservación de la mama, de modo que se identifica la localización del tumor y se excluye la enfermedad multicéntrica. Por lo general se toma una biopsia de las anomalías sospechosas antes de comenzar el tratamiento y se coloca un marcador en el centro de cada tumor de mama. En lo posible, se deben obtener biopsias de los ganglios axilares sospechosos antes de comenzar el tratamiento sistémico.
En pacientes sin compromiso ganglionar en el examen clínico, que recibieron quimioterapia neoadyuvante, se suele obtener una biopsia de GLC en el momento de la cirugía. En pacientes con compromiso ganglionar, detectado mediante examen clínico o por imágenes, quizás se realice una biopsia de GLC en una paciente sin compromiso ganglionar después de la terapia preoperatoria.[191] El uso de mapeo dual con radiocoloide y colorante azul y la recuperación de al menos 3 ganglios sin compromiso, se relacionó con una tasa más baja de falsos negativos; en estos pacientes en ocasiones se omite la DGLA.[192][Grado de comprobación: 2Div]; [193][Grado de comprobación: 3iiD]; [194][Grado de comprobación: 3iiDiv]
Cuando se considere administrar terapia preoperatoria, las opciones de tratamiento son las siguientes:
Es necesaria la evaluación clínica frecuente de la respuesta al tratamiento después de comenzar la terapia preoperatoria. También se necesita repetir la evaluación radiográfica si el objetivo quirúrgico es la conservación de la mama. Las pacientes con enfermedad progresiva durante la terapia preoperatoria pueden pasar a un régimen sin resistencia cruzada o proceder a la cirugía, si es posible.[195,196] Aunque la transición a un régimen sin resistencia cruzada produce una tasa más alta de RPC que la continuación de la misma terapia, no hay comprobación científica clara de que otros desenlaces del cáncer de mama mejoran con este abordaje.
Cáncer de mama negativo para HER2/neu
En los ensayos iniciales se examinó si los regímenes a base de antraciclinas utilizados en el entorno adyuvante prolongan la SSE y la SG cuando se utilizan en el entorno preoperatorio. La comprobación científica indica tasas más altas de la terapia con conservación de la mama cuando el régimen de quimioterapia a base de antraciclinas se administra antes de la cirugía y no después, pero no se notó ninguna mejora de la supervivencia con la estrategia preoperatoria.
Comprobación científica (régimen preoperatorio a base de antraciclinas):
Para mejorar los resultados observados con el régimen AC solo, se añadió un taxano a la quimioterapia. Los siguientes resultados del estudio apoyan la adición de un taxano a un régimen de quimioterapia a base de antraciclinas para los tumores de mama negativos para HER2.
Comprobación científica (régimen de quimioterapia a base de antraciclinas o taxanos):
Cáncer de mama triple negativo
Los resultados son prometedores cuando se añade carboplatino a los regímenes de quimioterapia combinada de antraciclinas y taxanos en pacientes con cáncer de mama triple negativo (CMTN). Se necesitan más estudios definitivos en el futuro para la evaluación de los criterios de valoración de supervivencia y la identificación de biomarcadores de respuesta o resistencia antes de que se considere que el nuevo estándar de atención es la adición de carboplatino a la quimioterapia preoperatoria estándar.
Comprobación científica (adición de carboplatino a un régimen de quimioterapia a base de antraciclinas y taxanos para pacientes con cáncer de mama tripe negativo):
En el ensayo de fase III KEYNOTE-522 (NCT03036488) aleatorizado y con enmascaramiento doble, se evaluó la adición de inmunoterapia a la quimioterapia neoadyuvante para pacientes de CMTN en estadio II y estadio III.[209][Grado de comprobación: 1iDiv] Las participantes se asignaron al azar en una proporción 2:1 para recibir quimioterapia neoadyuvante (paclitaxel y carboplatino seguidos de doxorrubicina y ciclofosfamida) con pembrolizumab neoadyuvante y adyuvante o placebo neoadyuvante y adyuvante. Los criterios de valoración coprimarios fueron la tasa de RCP y SSC. La tasa de RCP, notificada al cabo del primer análisis interino para las primeras 602 participantes (grupo de pembrolizumab, 401; grupo de placebo, 201), favoreció al grupo de pembrolizumab.
En el ensayo de fase III IMPassion031 (NCT03197935) aleatorizado, con doble enmascaramiento, también se evaluó la adición de inmunoterapia a la quimioterapia neoadyuvante para las pacientes con CMTN en estadio II y estadio III.[210][Grado de comprobación: 1iDiv] Las pacientes se asignaron al azar en una proporción 1:1 a recibir quimioterapia neoadyuvante (nab-paclitaxel seguida de doxorrubicina y ciclofosfamida) con atezolizumab neoadyuvante y adyuvante o placebo neoadyuvante. Las participantes fueron aptas independientemente de su estado de PD-L1. Los criterios de valoración principales fueron las tasas de RPC en todas las participantes aleatorizadas y en la subpoblación positiva para PD-L1 (definida como ≥1 %). Los criterios secundarios de valoración incluyeron la SSC, la SSE y la SG; cada una se evaluó en todas las participantes aleatorizadas y en la subpoblación positiva para PD-L1. Un total de 165 participantes (78 positivas para PD-L1) se asignaron al azar al grupo de atezolizumab con quimioterapia y 168 participantes (76 positivas para PD-L1) se asignaron al azar al grupo de placebo con quimioterapia.
El seguimiento a largo plazo de los desenlaces de supervivencia y de los efectos tóxicos proporcionará un fundamento para el uso de inmunoterapia en el entorno del tratamiento neoadyuvante del CMTN. Entre los aspectos clave que se deben aclarar, se incluyen la identificación de un biomarcador diagnóstico, la pauta quimioterápica de base óptima y la función de la inmunoterapia adyuvante después de la quimioterapia neoadyuvante con inmunoterapia.
Cáncer de mama positivo para HER2/neu
Tras el éxito en el entorno de tratamiento adyuvante, los informes iniciales de los estudios de fase II indicaron mejoras en las tasas de RPC cuando se añadió trastuzumab (un anticuerpo monoclonal que se une al dominio extracelular de HER2) a los regímenes preoperatorios a base de antraciclinas y taxanos.[211][Grado de comprobación: 1iiDiv] Esto se confirmó en estudios de fase III.[212,213]
Trastuzumab
Comprobación científica (trastuzumab):
También se aprobó una formulación subcutánea de trastuzumab.
En el ensayo SafeHer (NCT01566721), se evaluó la inocuidad y tolerabilidad del trastuzumab SC autoadministrado versus administrado por el médico para el cáncer de mama positivo para HER2 en estadio I a estadio III.[217] La quimioterapia se administró en forma simultánea o secuencial.
En el estudio de fase III (HannaH [NCT00950300]), también se demostró que la farmacocinética y la eficacia del trastuzumab subcutáneo (SC) preoperatorio no son inferiores a la formulación intravenosa (IV). En este ensayo internacional sin anonimato (n = 596), se asignó al azar a mujeres con cáncer de mama localmente avanzado y operable, o cáncer de mama inflamatorio y positivo para HER2 a recibir quimioterapia preoperatoria (a base de antraciclinas y taxanos), con trastuzumab por vía SC o IV cada 3 semanas antes de la cirugía. Las pacientes recibieron trastuzumab adyuvante para completar 1 año de tratamiento.[218][Grado de comprobación: 1iiD] Las tasas de RPC entre los grupos difirieron en 4,7 % (IC 95 %, 4,0–13,4 %); 40,7 % en el grupo de administración IV versus 45,4 % en el grupo de administración SC, lo que demostró que la formulación por vía SC no es inferior. La SSC y la SG fueron criterios secundarios de valoración. La SSC a 6 años fue de 65 % en ambos grupos (CRI, 0,98; IC 95 %, 0,74−1,29). La SG a 6 años fue de 84 % en ambos grupos (CRI, 0,94; IC 95 %, 0,61−1,45).[219]
También se encuentran en investigación terapias más nuevas dirigidas a HER2 (lapatinib, pertuzumab). Parece que el bloqueo dual de HER2 aumenta la tasa de RPC; sin embargo, hasta la fecha no se ha demostrado una ventaja para la supervivencia con este abordaje.[220,221]
Pertuzumab
El pertuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une a un epítopo específico en el dominio extracelular de HER2 e inhibe su dimerización. El pertuzumab en combinación con trastuzumab, con otro tipo de quimioterapia o sin esta, se evaluó en 2 ensayos clínicos preoperatorios para mejorar las tasas de RPC observadas con trastuzumab y quimioterapia.
Comprobación científica (pertuzumab):
Se observaron los siguientes resultados:
Se observaron los siguientes resultados:
Debido a los resultados en estos estudios, la FDA otorgó una aprobación acelerada para el uso de pertuzumab como parte del tratamiento preoperatorio para mujeres con cáncer de mama positivo para HER2 en estadio temprano que tienen tumores de más de 2 cm o compromiso ganglionar.
La aprobación acelerada de la FDA después se cambió a una aprobación corriente cuando salieron los resultados del ensayo confirmatorio APHINITY (NCT01358877), un ensayo aleatorizado de fase III sobre terapia adyuvante en mujeres con cáncer de mama positivo para HER2, en el que se demostró una mejora de la SSE invasiva con la combinación de quimioterapia y terapia dual dirigida a HER2 de pertuzumab y trastuzumab en comparación con quimioterapia y trastuzumab solo.[130] Ahora el pertuzumab está aprobado para usarse en combinación con trastuzumab y quimioterapia para la terapia neoadyuvante del cáncer de mama positivo para HER2 en estadio temprano, localmente avanzado o inflamatorio, cuando los tumores miden más de 2 cm o hay compromiso ganglionar. Esta terapia debe ser parte de un régimen de tratamiento completo y se debe combinar con quimioterapia y trastuzumab como tratamiento adyuvante para el cáncer de mama positivo para HER2 en estadio temprano que tiene riesgo alto de recidiva.
Lapatinib
Lapatinib es un inhibidor de la tirosina cinasa micromolecular que produce inhibición dual del receptor del factor de crecimiento epidérmico y de HER2. Los estudios no apoyan el uso de lapatinib en el entorno preoperatorio.
Comprobación científica (contra el uso de lapatinib para el cáncer de mama positivo para HER2 en estadio temprano):
Los datos más definitivos surgieron del ensayo de fase III ALLTO (NCT00490139) en el que se asignó al azar a mujeres para recibir trastuzumab o trastuzumab y lapatinib en el entorno adyuvante.[228] El ensayo no cumplió con el criterio principal de valoración de la SSE. La duplicación de la tasa de RPC que se observó con la adición de lapatinib al trastuzumab en el ensayo NeoALTTO no se tradujo en una mejoría de los resultados de supervivencia en el ensayo ALTTO en el momento de una mediana de seguimiento de 4,5 años. Esto indica que, por ahora el uso de lapatinib no tiene una función en el entorno preoperatorio ni en el entorno adyuvante.
Efectos cardiotóxicos del pertuzumab y el lapatinib
Se realizó un análisis conjunto de inocuidad cardiaca en 598 pacientes de cáncer tratadas con pertuzumab con datos proporcionados por Roche y Genentech.[229][Grado de comprobación: 3iiiD]
Se realizó un metanálisis de ensayos aleatorizados (n = 6) en el que se evaluó la administración de monoterapia anti-HER2 (trastuzumab, lapatinib o pertuzumab) versus terapia anti-HER2 dual (trastuzumab y lapatinib o trastuzumab y pertuzumab).[230][Grado de comprobación: 3iiiD]
Terapia endocrina preoperatoria
La terapia endocrina preoperatoria quizás sea una opción para las mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama positivo para receptores hormonales cuando la quimioterapia no es una opción adecuada debido a comorbilidades o el estado funcional. Aunque el perfil de toxicidad de la terapia hormonal preoperatoria en el transcurso de 3 a 6 meses es favorable, las tasas de RPC obtenidas (1–8 %) son mucho más bajas que las notificadas con quimioterapia en poblaciones no seleccionadas.[231][Grado de comprobación: 1iDiv]
Es posible que se necesite prolongar la duración de la terapia preoperatoria para esta población de pacientes. El tamoxifeno preoperatorio se relacionó con una tasa de respuesta general de 33 % y una respuesta máxima al cabo de 12 meses de terapia en algunas pacientes.[232] En un estudio aleatorizado de 4, 8 o 12 meses de letrozol preoperatorio en pacientes de edad avanzada que no eran aptas para quimioterapia, se indicó que la duración más prolongada de la terapia produjo la tasa más alta de RPC (17,5 vs. 5 vs. 2,5 %, valor de P de la tendencia < 0,04).[233][Grado de comprobación: 1iiDiv]
También se comparó IA y tamoxifeno en el entorno preoperatorio. Las tasas generales de respuesta objetiva y terapia con conservación de la mama con 3 a 4 meses de terapia preoperatoria mejoraron significativamente desde el punto de vista estadístico en las mujeres tratadas con A [231] o fueron comparables a los resultados del tamoxifeno.[233] En un ensayo del American College of Surgeons Oncology Group se está comparando la eficacia del anastrozol, el letrozol o el exemestano en el entorno preoperatorio.
Continúa la investigación sobre el uso de la terapia endocrina preoperatoria en mujeres premenopáusicas con cáncer de mama sensible a las hormonas.
Terapia posoperatoria
Capecitabina
En un ensayo clínico se indicó que hay un beneficio de usar la capecitabina como terapia adyuvante para las pacientes que no logran una RPC después de la quimioterapia preoperatoria.
Comprobación científica (capecitabina):
Trastuzumab emtansina (T-DM1)
Comprobación científica (T-DM1):
Estos abordajes y la participación en ensayos clínicos de terapias novedosas se deben considerar para pacientes con enfermedad residual después de la terapia preoperatoria. En el ensayo clínico aleatorizado de fase III EA1131 (NCT02445391), se asignó al azar a pacientes con CMTN de tipo basal residual después de la terapia preoperatoria a recibir quimioterapia con derivados del platino o capecitabina. En el ensayo de fase III S1418/BR006 (NCT02954874) se evaluó la eficacia de pembrolizumab como terapia adyuvante para las pacientes con CMTN residual (≥1 cm de cáncer invasivo o ganglios residuales) después de la terapia preoperatoria.
La radioterapia se administró después de la terapia de conservación de la mama en la mayoría de las mujeres sometidas a terapia preoperatoria para reducir el riesgo de recidiva locorregional. En la decisión de administrar radiación después de una mastectomía, se debe considerar la estadificación clínica inicial y la estadificación patológica posterior.
Es posible administrar otros tratamientos sistémicos adyuvantes, antes, durante o después de completar la radiación adyuvante, como la terapia hormonal adyuvante para pacientes con enfermedad positiva para receptores hormonales, y trastuzumab adyuvante para pacientes con enfermedad positiva para HER2. (Para obtener más información, consultar la subsección Cáncer de mama positivo para receptores hormonales de la sección de este sumario sobre Cáncer de mama en estadio temprano, localizado u operable).
Vigilancia posterior al tratamiento
La frecuencia de las citas de seguimiento y la adecuación de los exámenes de detección después de terminar el tratamiento primario para el cáncer de mama en estadio I, estadio II o estadio III todavía son objeto de polémica.
La comprobación científica de los ensayos aleatorizados indican que el seguimiento periódico con gammagrafías óseas, ecografía hepática, radiografías de tórax, pruebas sanguíneas o de funcionamiento hepático no mejora la supervivencia o calidad de vida cuando se compara con el seguimiento mediante examen físico de rutina.[236,237,238]La supervivencia no se modifica incluso cuando estas pruebas permiten detectar de manera temprana una enfermedad recidivante.[237] A partir de estos datos, el seguimiento apropiado para las pacientes que completaron el tratamiento para el cáncer de mama en estadios I a III se puede limitar a los siguientes procedimientos:
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Referencias:
Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado o inflamatorio
A partir de la comprobación científica disponible, la terapia multimodal con intención curativa es el estándar de atención para las pacientes con cáncer de mama localmente avanzado o inflamatorio.
Las opciones de tratamiento estándar del cáncer de mama localmente avanzado o inflamatorio son las siguientes:
La cirugía inicial por lo general se limita a una biopsia a fin de determinar las características histológicas, el estado de expresión de los receptores de estrógeno (ER) y progesterona (PR), y la sobreexpresión del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2/neu).
El régimen de quimioterapia estándar para el tratamiento inicial es el mismo que se usa en el entorno adyuvante (para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Terapia sistémica posoperatoria), aunque en los ensayos solo de pacientes con enfermedad localmente avanzada no se observó una ventaja estadística significativa de la quimioterapia con dosis densas.[1]
Para las pacientes que responden a la quimioterapia preoperatoria, el tratamiento local puede ser mastectomía total con disección ganglionar axilar seguida de radioterapia posoperatoria dirigida a la pared del tórax y los ganglios linfáticos regionales. Se puede considera la cirugía con conservación de la mama cuando las pacientes tienen una buena respuesta, parcial o completa, a la quimioterapia preoperatoria.[2] La terapia sistémica subsiguiente a veces incluye más quimioterapia. La terapia hormonal se administra a pacientes con tumores positivos para ER o con estado desconocido para ER.
Si bien no se han reproducido la comprobación científica descrita a continuación, estos indican que las pacientes con cáncer de mama localmente avanzado o inflamatorio se deberán tratar con intención curativa.
Comprobación científica (terapia multimodal):
En ensayos posteriores se confirmó que las pacientes de cáncer de mama localmente avanzado o inflamatorio a veces tienen SSE a largo plazo cuando se las trata inicialmente con quimioterapia.[1]
Todas las pacientes se consideran aptas para participar en ensayos clínicos de evaluación del modo más apropiado de administrar los distintos componentes de los regímenes multimodales nuevos.
Ensayos clínicos en curso
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Referencias:
El cáncer de mama recidivante a menudo sensible al tratamiento, aunque casi nunca es curativo en este estadio de la enfermedad. Las pacientes de cáncer de mama con recidiva locorregional pueden sobrevivir a largo plazo con el tratamiento adecuado.
Las tasas de recidiva locorregional se han ido reduciendo con el tiempo; en un metanálisis se indica una tasa de recidiva de menos de 3 % en pacientes tratadas mediante cirugía con conservación de la mama y radioterapia.[1] Las tasas son algo más elevadas (hasta 10 %) para las que se someten a mastectomía.[2] De las pacientes con recidiva locorregional, entre 9 y 25 % tendrán metástasis a distancia o enfermedad localmente extendida en el momento de la recidiva.[3,4,5]
Antes del tratamiento de la recidiva del cáncer de mama, se indica la reestadificación para evaluar la extensión de la enfermedad. De ser posible, se obtiene documentación citológica o histológica de la recidiva. Cuando se elige el tratamiento, se consideran el estado de los receptores de estrógeno, progesterona y del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (ER, PR y HER2/neu) en el momento de la recidiva, así como el tratamiento previo, si se conoce.
El estado de ER puede cambiar en el momento de la recidiva. En un estudio pequeño único realizado por el Cancer and Leukemia Group B (MDA-MBDT-8081), se encontró que 36 % de los tumores positivos para receptores hormonales se tornaron negativos en las muestras de biopsia obtenidas en el momento de la recidiva.[6] Las pacientes en este estudio no se sometieron a tratamiento de intervalo. Si no se conoce el estado de ER y PR, entonces el sitio o los sitios de recidiva, el período sin enfermedad, la respuesta al tratamiento previo y el estado menopáusico son útiles para la selección de quimioterapia o la terapia hormonal.[7]
Las opciones de tratamiento para el cáncer de mama con recidiva locorregional son las siguientes:
En las pacientes con recidiva locorregional se debe considerar la administración de nuevos tratamientos locales (por ejemplo, mastectomía). En una serie, la tasa actuarial a 5 años de recaída en las pacientes tratadas por recidiva invasiva luego de una cirugía con conservación de la mama y radioterapia fue de 52 %.[4]
Las opciones de tratamiento también dependen del sitio de la recidiva como se indica a continuación:
(Para obtener más información sobre enfermedad metastásica sistémica, consultar la sección de este sumario sobre Cáncer de mama metastásico). Todas las pacientes con cáncer de mama recidivante se consideran aptas para participar en ensayos clínicos en curso.
Ensayos clínicos en curso
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Referencias:
El tratamiento de la enfermedad metastásica es paliativo. Los objetivos del tratamiento incluyen prolongar la vida y mejorar la calidad de vida. Aunque se notificó que la mediana de supervivencia es de 18 a 24 meses en general,[1] la supervivencia cambia según el subtipo. La mediana más prolongada de desenlaces favorables se observó en los pacientes con cáncer de mama positivo para el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) y para receptores hormonales, y los desenlaces más desfavorables se observaron en las pacientes con cáncer de mama metastásico triple negativo.[2]
Las opciones de tratamiento para el cáncer de mama metastásico son las siguientes:
En muchos casos, estas terapias se administran en secuencia y se usan diversas combinaciones.
Cuando sea posible, se debe obtener documentación citológica o histológica de la enfermedad metastásica y se deben hacer pruebas para definir el estado del receptor de estrógeno (ER), el receptor de progesterona (PR) y el HER2.
Todas las pacientes de cáncer de mama metastásico se consideran aptas para participar en ensayos clínicos en curso.
Cáncer de mama positivo para receptores hormonales
Terapia endocrina y terapia con inhibidores de la cinasa dependiente de ciclina
Se cree que CDK4 y CDK6 participan de la proliferación continua del cáncer de mama positivo para receptores hormonales resistente a la terapia endocrina. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó los inhibidores de la cinasa dependiente de ciclina (CDK) en combinación con la terapia endocrina para el tratamiento de primera o segunda línea del cáncer de mama negativo para HER2 y positivo para receptores hormonales en estadio avanzado. Actualmente se comercializan tres inhibidores CDK4/6 de uso oral: palbociclib, ribociclib y abemaciclib.
En general, la adición de los inhibidores de CDK 4/6 a la terapia endocrina se relaciona con mejoría de los desenlaces del cáncer de mama y en general mejoría o mantenimiento de la calidad de vida.[3,4,5,6,7,8] Este beneficio se observó en muchos subgrupos anatomoclínicos de cáncer de mama.[9]
Palbociclib de primera línea y terapia endocrina
Comprobación científica (palbociclib de primera línea y terapia endocrina):
Ribociclib de primera línea y terapia endocrina
El ribociclib, otro inhibidor CDK4/6, también se probó en el entorno de primera línea para las pacientes posmenopáusicas y premenopáusicas con cáncer de mama recidivante o metastásico negativo para HER2 y positivo para receptores hormonales.
Comprobación científica (ribociclib de primera línea y terapia endocrina):
Abemaciclib de primera línea y terapia endocrina
El abemaciclib, otro inhibidor de CDK4/6, también se probó en el entorno de primera línea de pacientes posmenopáusicas con cáncer de mama recidivante o metastásico positivo para receptores hormonales y negativo para HER2.
Comprobación científica (abemaciclib de primera línea y terapia endocrina):
Palbociclib de segunda línea y terapia endocrina
Comprobación científica (palbociclib de segunda línea y terapia endocrina):
Ribociclib de segunda línea y terapia endocrina
En el ensayo MONALEESA-3 se incluyó a un grupo de pacientes que recibieron terapia de segunda línea. (Para obtener más información, consultar la comprobación científica de ribociclib de primera línea y terapia endocrina que se encuentran más arriba).
Abemaciclib de segunda línea y terapia endocrina
Comprobación científica:
Terapia con inhibidor de la cinasa dependiente de ciclina en monoterapia
Comprobación científica (terapia con inhibidor de la cinasa dependiente de ciclina [CDK] en monoterapia):
Terapia con inhibidores del blanco de la rapamicina en los mamíferos y terapia endocrina
En los modelos preclínicos y en los estudios clínicos se indica que los inhibidores del blanco de la rapamicina en mamíferos (mTOR) quizás superen la resistencia a las terapias endocrinas.
Comprobación científica (terapia con inhibidores mTOR):
Alpelisib y terapia endocrina
Se identifican mutaciones activadoras en PIK3CA en alrededor de 40 % de los cánceres de mama positivos para receptores hormonales y negativos para HER2. El alpelisib es un inhibidor alfa específico de PI3K.
Comprobación científica (alpelisib y terapia endocrina):
Se confirmaron mutaciones de PIK3CA en 341 participantes. El criterio principal de valoración fue la SSP en la cohorte de pacientes con mutaciones en PIK3CA.
La FDA aprobó el alpelisib para su uso en combinación con fulvestrant después de una terapia endocrina previa en mujeres con cáncer de mama positivo para receptores hormonales y negativo para HER2 en estadio avanzado con mutación en PIK3CA.
Terapia endocrina sola
La terapia endocrina sola cada vez se usa con menor frecuencia, en especial en el entorno de primera línea, debido a las ventajas de SSP y SG descritas antes para la terapia de combinación con fármacos dirigidos y terapia endocrina. Sin embargo, todavía resulta apropiado utilizar este tipo de terapia en el entorno de primera línea en casos seleccionados y como terapia posterior después de la progresión durante el tratamiento con terapias dirigidas, y antes de usar quimioterapia en casos en los que se cree que todavía hay enfermedad sensible a la quimioterapia.
Las terapias endocrinas en monoterapia de uso más frecuente incluyen el tamoxifeno, los IA no esteroideos (letrozol, anastrozol), el IA esteroideo exemestano y fulvestrant. En general, las mujeres premenopáusicas con cáncer de mama metastásico se someten a inhibición o ablación ovárica y se tratan de la misma manera que las mujeres posmenopáusicas.
Tamoxifeno y terapia con inhibidores de la aromatasa
Si bien se ha utilizado tamoxifeno durante muchos años para tratar a mujeres posmenopáusicas con diagnóstico reciente de enfermedad metastásica positiva para ER y PR o con estado desconocido para estos receptores, en varios ensayos aleatorizados se indican tasas equivalentes o superiores de respuesta y SSP con un IA que con tamoxifeno.[30,31,32][Grado de comprobación: 1iiDiii]
Comprobación científica (tamoxifeno y terapia con IA):
Fulvestrant
El fulvestrant es un degradador selectivo del receptor de estrógeno que se ha estudiado en el entorno de tratamiento de primera y segunda línea en mujeres con cáncer de mama avanzado o metastásico.
Fulvestrant de primera línea
Comprobación científica (fulvestrant de primera línea):
Fulvestrant de segunda línea
Comprobación científica (fulvestrant de segunda línea):
Terapia endocrina combinada con inhibidores de la aromatasa y fulvestrant
Se encontraron resultados contradictorios en dos ensayos en los que se comparó la combinación del antiestrógeno fulvestrant (para obtener más información sobre este fármaco, consultar la sección sobre Fulvestrant) y anastrozol, o anastrozol solo para el tratamiento de primera línea de la enfermedad metastásica o recidivante positiva para receptores hormonales en pacientes posmenopáusicas.[41,42] En ambos estudios, se administró fulvestrant en una dosis bolo de 500 mg el día 1, luego 250 mg los días 15 y 29, y en adelante, cada mes; además se administró 1 mg de anastrozol diario. En el ensayo Southwest Oncology Group (SWOG) participaron más pacientes que presentaron enfermedad metastásica; en el ensayo Fulvestrant and Anastrozole Combination Therapy (FACT [NCT00256698]) participaron más pacientes que habían recibido tamoxifeno antes.[41,42]
Comprobación científica (terapia endocrina combinada con IA y fulvestrant):
Terapia secuencial para el cáncer de mama metastásico positivo para receptores hormonales
No se conoce la secuencia óptima de terapias para el cáncer de mama metastásico positivo para receptores hormonales. En general, cuando no hay crisis visceral, la mayoría de las pacientes reciben regímenes a base de terapia endocrina secuencial antes de pasar a quimioterapia. A partir de las mejoras en la SSP y la SG que se mencionaron antes, el abordaje de elección en el entorno de primera línea es una combinación de terapia con un inhibidor de CDK4/6 y terapia endocrina.
Cáncer de mama negativo para receptores hormonales
El tratamiento del cáncer de mama negativo para receptores hormonales es quimioterapia. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Quimioterapia).
Cáncer de mama positivo para HER2/neu
Desde la década de 1990 se utiliza la terapia con anticuerpos dirigidos a la vía HER2 que ha revolucionado el tratamiento del cáncer de mama metastásico positivo para HER2. Se aprobaron varios fármacos dirigidos a HER2 (por ejemplo, trastuzumab, pertuzumab, ado-trastuzumab emtansina y lapatinib) para tratar esta enfermedad.
Terapia con anticuerpos monoclonales
Trastuzumab
Alrededor de 20 a 25 % de las pacientes con cáncer de mama tienen tumores que sobrexpresan HER2-neu.[44] El trastuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une al receptor HER2/neu.[44] En las pacientes tratadas antes con quimioterapia citotóxica cuyos tumores sobrexpresan HER2/neu, la administración de trastuzumab en monoterapia produjo una tasa de respuesta de 21 %.[45][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
Comprobación científica (trastuzumab):
Cabe resaltar, que cuando el trastuzumab se combina con doxorrubicina produce toxicidad cardíaca significativa.[47]
En los ensayos clínicos en los que se comparó una quimioterapia multifarmacológica con trastuzumab y una quimioterapia en monoterapia, se obtuvieron resultados contradictorios.
Fuera del entorno de un ensayo clínico, el tratamiento estándar de primera línea para el cáncer de mama metastásico con sobreexpresión de HER2 es la quimioterapia en monoterapia con trastuzumab.
Pertuzumab
El pertuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une a un epítopo del dominio extracelular de HER2 diferente al epítopo al que se une el trastuzumab. La unión del pertuzumab a HER2 previene la dimerización de este con receptores HER activados por ligandos, sobre todo con HER3.
Comprobación científica (pertuzumab):
Ado-trastuzumab emtansina
El ado-trastuzumab emtansina (T-DM1) es un conjugado anticuerpo-fármaco que incorpora las propiedades antitumorales dirigidas al HER2 del trastuzumab con la actividad citotóxica del inhibidor de microtúbulos DM1. T-DM1 permite el transporte de fármacos intracelulares específicos a las células que sobrexpresan HER2, lo que presuntamente mejora el índice terapéutico y disminuye al mínimo la exposición del tejido normal.
Comprobación científica (T-DM1):
Trastuzumab deruxtecán
El trastuzumab deruxtecán es un conjugado anticuerpo-fármaco que combina el trastuzumab con un inhibidor de la topoisomerasa. En un estudio de fase I se demostró la actividad antitumoral en pacientes con cáncer de mama positivo para HER2 en estadio avanzado que recibieron el conjugado farmacológico.[59]
Comprobación científica (trastuzumab deruxtecán):
Terapia con un inhibidor de la tirosina cinasa
Actualmente, hay 3 inhibidores de la tirosina cinasa aprobados por la FDA para el cáncer de mama positivo para HER2 metastásico.
Tucatinib
El tucatinib es un inhibidor oral de la tirosina cinasa selectivo para el dominio cinasa de HER2, que inhibe muy poco el receptor del factor de crecimiento epidérmico. En un ensayo de fase Ib en pacientes tratados con anterioridad se demostró actividad cuando el tucatinib se combinó con trastuzumab y capecitabina.
Comprobación científica (tucatinib):
Neratinib
El neratinib es un inhibidor irreversible de la tirosina cinasa pan-HER (HER1, HER2, y HER4), que está aprobado en combinación con capecitabina para el tratamiento de pacientes con cáncer de mama positivo para HER2 en estadio avanzado o metastásico después de 2 o más regímenes previos a base de un anti-HER2 en el entorno metastásico.
Comprobación científica (neratinib):
Lapatinib
El lapatinib es un inhibidor de la tirosina cinasa de HER2/neu y del receptor del factor de crecimiento epidérmico que se administra por vía oral. La combinación de lapatinib y capecitabina demostró actividad en pacientes con cáncer de mama metastásico positivo para HER2 que progresó después del tratamiento con trastuzumab.
Comprobación científica (lapatinib):
Mutación de la línea germinal enBRCA
Para las pacientes con cáncer de mama metastásico portadoras de una mutación de la línea germinal en BRCA, se observó actividad del inhibidor oral de la poli adenosina difosfato ribosa polimerasa (PARP). El BRCA1 y el BRCA2 son genes supresores de tumores que codifican proteínas que participan en la reparación del ADN mediante la vía de reparación de recombinación homóloga. La PARP cumple una función fundamental en la reparación del ADN y se ha estudiado como tratamiento para pacientes con cáncer de mama que alberga una mutación de la línea germinal en BRCA.
Olaparib
Comprobación científica (olaparib):
Talazoparib
Comprobación científica (talazoparib):
(Para obtener más información, consultar el sumario en inglés del PDQ Genetics of Breast and Gynecologic Cancers).
Quimioterapia
Las pacientes que reciben terapia hormonal y cuyos tumores progresaron son aptas para recibir quimioterapia citotóxica. No se dispone de datos que indiquen que la terapia combinada produce un beneficio de SG en comparación con la monoterapia. Las pacientes con tumores negativos para receptores hormonales y que tienen metástasis viscerales o enfermedad sintomática también son aptas para recibir citotóxicos.[66]
Los fármacos que han demostrado actividad en monoterapia para el cáncer de mama metastásico son los siguientes:
Los regímenes combinados que han demostrado actividad para el cáncer de mama metastásico son los siguientes:
No se dispone de datos que indiquen que la terapia combinada produce un beneficio de SG en comparación con la monoterapia. En un ensayo intergrupal del ECOG (E-1193) se asignó al azar a pacientes para recibir paclitaxel y doxorrubicina, administradas en combinación o en secuencia.[95] Aunque la tasa de respuesta y el tiempo transcurrido hasta la progresión fueron mejores para el grupo de combinación, la supervivencia fue igual en ambos grupos.[95][Grado de comprobación: 1iiA]; [96,97]
Los siguientes factores afectan la selección del tratamiento del paciente:
Actualmente no hay datos que apoyen la superioridad de ningún régimen en particular. Se puede utilizar monoterapias secuenciales o combinaciones para las pacientes que recaen con enfermedad metastásica. A menudo se administra quimioterapia combinada si hay indicios de enfermedad rápidamente progresiva o crisis viscerales. Las combinaciones de quimioterapia y terapia hormonal no han demostrado proveer una ventaja de SG en comparación con la administración secuencial de estos fármacos.[1,98]En una revisión sistemática de 17 ensayos aleatorizados, se encontró que la adición de uno o más medicamentos quimioterapéuticos a un régimen de quimioterapia para intensificar el tratamiento mejoró la respuesta tumoral pero no tuvo efecto en la SG.[99][Grado de comprobación: 1iiA]
Los siguientes factores se pueden tener en cuenta para tomar decisiones relacionadas con la duración de la quimioterapia:
Varios grupos estudiaron la duración óptima del tratamiento para pacientes con enfermedad que responde al tratamiento o que se mantiene estable. En 2 ensayos aleatorizados se observó que para las pacientes que obtuvieron una respuesta completa al tratamiento inicial, la SSE se prolonga cuando en el momento de la recaída se inicia de inmediato tratamiento con un régimen de quimioterapia diferente en comparación con mantenerse observación.[100,101][Grado de comprobación: 1iiA] Sin embargo, en ninguno de estos 2 estudios se observó una mejora de la SG para las pacientes que recibieron tratamiento de inmediato; en uno de estos estudios,[101] la supervivencia fue de hecho más precaria en el grupo que recibió tratamiento inmediato. De manera similar, no se observaron diferencias de supervivencia cuando las pacientes que exhibieron una respuesta parcial o enfermedad estable después del tratamiento inicial se asignaron al azar para recibir una quimioterapia diferente, mantenerse en observación [102] o recibir un régimen de quimioterapia diferente en dosis altas versus dosis bajas.[103][Grado de comprobación: 1iiA] Sin embargo, 324 pacientes que lograron controlar su enfermedad se asignaron al azar para recibir quimioterapia de mantenimiento o someterse a observación. Las pacientes que recibieron quimioterapia de mantenimiento (paclitaxel y gemcitabina) mejoraron la SSP a los 6 meses y mejoraron la SG. Esto se relacionó con un aumento de la tasa de efectos adversos.[104][Grado de comprobación: 1iiA] Debido a que no hay un abordaje estándar para el tratamiento de la enfermedad metastásica, las pacientes que necesitan un régimen de segunda línea son aptas para participar en ensayos clínicos.
Quimioterapia e inmunoterapia
La adición de atezolizumab, un anticuerpo anti-ligando 1 de muerte programada (PD-L1), a la quimioterapia de primera línea para pacientes con cáncer de mama avanzado negativo para receptores hormonales y para HER2 se evaluó el ensayo aleatorizado controlado con placebo de fase III IMpassion130 (NCT02425891).[105] Las participantes (N = 902) se asignaron al azar en una proporción 1:1 a recibir atezolizumab y nanopartículas de paclitaxel unido a albúmina (nab-paclitaxel) o placebo y nab-paclitaxel. Las pacientes se estratificaron de acuerdo con la presencia de metástasis hepáticas (si/no), el tratamiento previo con taxanos (si/no) y el estado de PD-L1 (positivo o negativo). Un puntaje de PD-L1 de 1 % o más alto se consideró como positivo. Los criterios coprincipales de valoración fueron la SSP y la SG, ambos evaluados en la población por intención de tratar y en la población con resultado positivo para PD-L1 (n = 369).
La FDA otorgó una aprobación acelerada para el uso de atezolizumab en combinación con paclitaxel fijado a una proteína para pacientes con cáncer de mama localmente avanzado o cáncer de mama triple negativo metastásico cuyos tumores expresan PD-L1.
Sacituzumab govitecán
Efectos cardiotóxicos de las antraciclinas
Se debe tomar en cuenta el potencial de efectos cardiotóxicos inducidos por las antraciclinas cuando se selecciona el régimen de quimioterapia en pacientes seleccionadas. Los factores de riesgo de toxicidad cardíaca identificados son los siguientes:
Se observó que el fármaco cardioprotector dexrazoxano disminuye el riesgo de toxicidad cardíaca inducida por la doxorrubicina en participantes de estudios controlados. El uso de este fármaco permitió la administración de dosis acumuladas de doxorrubicina más altas y la administración de doxorrubicina a pacientes con factores de riesgo cardíaco.[107,108,109,110] El riesgo de toxicidad cardiaca también se puede disminuir al administrar doxorrubicina mediante una infusión intravenosa continua.[111]En las directrices de la American Society of Clinical Oncology se indica el uso de dexrazoxano para las pacientes con cáncer metastásico que recibieron una dosis acumulada de doxorrubicina de 300 mg/m2 o más alta, cuando se considera que posiblemente sea beneficioso administrar otro tratamiento con una antraciclina.[112] El dexrazoxano tiene un efecto protector parecido en las pacientes que reciben epirrubicina.[113]
Cirugía
La cirugía a veces está indicada para pacientes seleccionadas. Por ejemplo, es posible que sea necesario hacer una cirugía en pacientes con las siguientes características:
(Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ El dolor y el cáncer; para obtener información sobre derrames pleurales y pericárdicos, consultar el sumario del PDQ Síndromes cardiopulmonares).
Radioterapia
La radioterapia cumple una función importante para el tratamiento paliativo de las metástasis localizadas sintomáticas.[114] Las indicaciones para la radioterapia externa son las siguientes:
El cloruro de estroncio Sr 89, un radionúclido de administración sistémica, a veces se usa para la paliación de metástasis óseas difusas.[115,116]
Terapia de modificadores óseos
En pacientes con metástasis óseas se debe considerar el uso de terapia de modificadores óseos para reducir la morbilidad esquelética.[117] En los resultados de ensayos aleatorizados de pamidronato y clodronato en pacientes con metástasis óseas se observó disminución de la morbilidad esquelética.[118,119,120][Grado de comprobación: 1iC] El zoledronato fue por lo menos tan eficaz como el pamidronato.[121]
El esquema de dosificación óptimo para el zoledronato se estudió en el ensayo CALGB-70604 [Alliance; NCT00869206], en el que se asignó al azar a 1822 pacientes, 855 con cáncer de mama metastásico, a recibir ácido zoledrónico cada 4 semanas o cada 12 semanas.[122] Los episodios esqueléticos fueron similares en ambos grupos, 260 pacientes (29,5 %) en el grupo de dosificación de zoledronato cada 4 semanas y 253 pacientes (28,6 %) en el grupo de dosificación de zoledronato cada 12 semanas experimentaron por lo menos 1 episodio esquelético (diferencia de riesgo de -0,3 % [IC 95 % unilateral, -4 % hasta infinito]; P < 0,001 para la ausencia de inferioridad).[122][Grado de comprobación: 1iiD] Este estudio indica que el intervalo de dosificación más largo, cada 12 semanas, es una opción razonable para el tratamiento con zoledronato.
El anticuerpo monoclonal denosumab inhibe el ligando del receptor activador del factor nuclear κ β (RANKL). En un metanálisis de 3 ensayos de fase III (NCT00321464, NCT00321620 y NCT00330759) se comparó zoledronato versus denosumab para el tratamiento de las metástasis óseas y se indicó que el denosumab es similar al zoledronato para reducir el riesgo del primer episodio esquelético.[123]
(Para obtener más información sobre los bisfosfonatos, consultar el sumario del PDQ El dolor y el cáncer).
Ensayos clínicos en curso
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Referencias:
Introducción
El carcinoma ductal in situ (CDIS) es una afección no invasiva. El CDIS puede progresar hasta convertirse en cáncer invasivo, pero los cálculos de la probabilidad de que esto ocurra varían mucho. Algunos informes incluyen el CDIS en las estadísticas sobre el cáncer de mama. En 2021, se espera que el CDIS represente cerca de 15 % de todos los casos de diagnóstico nuevo de tumores de mama invasivos y no invasivos en los Estados Unidos.[1] De todos los casos de tumores invasivos y no invasivos identificados mediante exámenes de detección, el CDIS representa cerca de 25 % de todos los casos.
La frecuencia de diagnóstico de CDIS aumentó mucho en los Estados Unidos a partir del uso generalizado de la mamografía como método de detección. Muy pocos casos de CDIS se presentan como una masa palpable, más de 90 % se diagnostican solo mediante mamografía.[2]
El CDIS abarca un grupo heterogéneo de lesiones histopatológicas que se clasifican en los siguientes subtipos, principalmente de acuerdo con su perfil arquitectónico:
El CDIS de tipo comedón se compone de células con características citológicas de malignidad, con núcleos de grado alto, pleomorfismo y abundante necrosis luminal central. El CDIS de tipo comedón parece ser un tumor de mayor malignidad, con una probabilidad más alta de relacionarse con un carcinoma ductal invasivo.[3]
Opciones de tratamiento para pacientes con carcinoma ductal in situ
Las opciones de tratamiento para el carcinoma ductal in situ (CDIS) son las siguientes:
En el pasado, el tratamiento habitual del CDIS fue la mastectomía.[4] La justificación para la mastectomía incluía una incidencia de 30 % de enfermedad multicéntrica, una prevalencia de 40 % de tumor residual en la mastectomía después de una escisión amplia sola, y una incidencia de 25 a 50 % de recidiva en la mama después de una operación quirúrgica limitada al tumor palpable; 50 % de estas recidivas eran carcinomas invasivos.[4,5]La tasas de recidiva combinada local y a distancia después de la mastectomía es de 1 a 2 %. No hay comparaciones aleatorizadas de mastectomía versus cirugía con conservación de la mama y radioterapia dirigida a la mama.
Debido a que la cirugía con conservación de la mama combinada con radioterapia dirigida a la mama es eficaz para el carcinoma invasivo, este abordaje conservador se extendió al CDIS. Para determinar si el uso de la cirugía con conservación de la mama y la radioterapia era un abordaje razonable para el tratamiento del CDIS, el National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) y la European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) llevaron a cabo por separado ensayos aleatorizados de mujeres con CDIS localizado, con márgenes quirúrgicos negativos después de una biopsia por escisión, que se asignaron al azar para recibir radioterapia dirigida a la mama (50 Gy) o para no recibir tratamiento adicional.[6,7,8,9]
Comprobación científica (cirugía con conservación de la mama y radioterapia dirigida a la mama):
En ambos estudios, el efecto de la radioterapia fue uniforme para todos los factores de riesgo evaluados.
Los resultados de los ensayos NSABP-B-17 y EORTC-10853 y de otros 2 ensayos se incluyeron en un metanálisis en el que se demostró una reducción en todos los episodios de mama ipsilateral (CRI, 0,49; IC 95 %, 0,41–0,58; P < 0,00001), recidiva invasiva ipsilateral (CRI, 0,50; IC 95 %, 0,32–0,76; P = 0,001) y recidiva de CDIS ipsilateral (CRI, 0,61; IC 95 %, 0,39–0,95; P = 0,03).[13][Grado de comprobación: 1iiD] No obstante, después de 10 años de seguimiento no hubo un efecto significativo en la mortalidad por cáncer de mama, la mortalidad por otras causas diferentes al cáncer de mama ni la mortalidad por cualquier causa.[11]
Para identificar a un grupo de pacientes de pronóstico favorable en quienes se puede omitir la radioterapia posoperatoria, se formularon y pusieron a prueba de manera retrospectiva varios sistemas de estadificación patológica, pero no hubo consenso en cuanto a las recomendaciones.[14,15,16,17]
El Van Nuys Prognostic Index es un sistema de estadificación patológica que combina 3 factores predictivos de recidiva local (tamaño del tumor, ancho del margen y clasificación patológica). Se usó para un análisis retrospectivo de 333 pacientes tratadas con escisión sola, o con escisión y radioterapia.[17] Cuando se usa este índice pronóstico, se encontró que las pacientes con lesiones de pronóstico favorable que se someten a escisión quirúrgica sola tuvieron una tasa de recidiva baja (es decir, 2 % al cabo de una mediana de seguimiento de 79 meses). Se realizó otro análisis posterior con estos datos para determinar la influencia del ancho del margen sobre el control local.[18] Las pacientes con lesiones extirpadas que tienen márgenes que miden 10 mm o más en todas las direcciones tuvieron una probabilidad muy baja de presentar recidiva local con cirugía sola (4 % con una mediana de seguimiento de 8 años).
Ambas revisiones son retrospectivas, no controladas y sujetas a un importante sesgo de selección. Por el contrario, en el ensayo prospectivo del NSABP no se identificó ningún subconjunto de pacientes que no se beneficiara de la adición de radioterapia a la cirugía con conservación de la mama para el tratamiento de un CDIS.[3,6,13,19]
Para determinar si el tamoxifeno aumenta la eficacia del tratamiento local del CDIS, el NSABP realizó un ensayo prospectivo con enmascaramiento doble (NSABP-B-24).
Comprobación científica (terapia endocrina adyuvante):
La decisión de recetar terapia endocrina después de un diagnóstico de CDIS a menudo conlleva a una conversación con la paciente sobre los posibles beneficios y efectos secundarios de cada fármaco.
Ensayos clínicos en curso
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Referencias:
Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Información general sobre el cáncer de mama
Se añadió texto sobre el ensayo Plan B del West German Study Group donde se compararon 2 regímenes de quimioterapia en pacientes con enfermedad con compromiso ganglionar (pN1) o enfermedad de riesgo alto sin compromiso ganglionar. A las pacientes con puntajes de recidiva por debajo de 12 no se les ofreció quimioterapia, pero se les hizo seguimiento y se encontró que las tasas de SSE a 5 años no difirieron entre las pacientes sin compromiso ganglionar y las pacientes con pN1 (se citó a Nitz et al. como referencia 82 y un grado de comprobación 3iii).
Cáncer de mama en estadio temprano, localizado u operable
Se añadió texto para indicar que los datos sobre si un régimen con antraciclina es más eficaz que un régimen sin antraciclina son inconsistentes; ambos tipos de regímenes son aceptables y la elección debe ser individualizada según el riesgo y otras características del paciente.
Se añadió texto sobre los ensayos ABC donde se compararon regímenes con decetaxel y ciclofosfamida (TC) y regímenes con antraciclina y ciclofosfamida, y un taxano (TaxAC) para el tratamiento adyuvante de pacientes con cáncer de mama en estadio temprano negativo para HER2 (se citó a Blum et al. como referencia 105). A pesar de que los hallazgos apoyan el tratamiento con regímenes que contienen antraciclina, ciclofosfamida y un taxano, las diferencias absolutas entre TC y TaxAC fueron pequeña y los análisis exploratorios respaldan la importancia de los regímenes sin antraciclina en pacientes con enfermedad de riesgo más bajo.
Se añadió texto sobre el ensayo Plan B (NCT01049425) del grupo West German donde se asignaron de manera aleatoria mujeres con enfermedad con compromiso ganglionar o enfermedad de riesgo alto sin compromiso ganglionar a recibir 4 ciclos de epirrubicina con ciclofosfamida y 4 ciclos de docetaxel (EC-T) o 6 ciclos de TC (se citó a Nitz et al. como referencia 106); al cabo de una mediana de seguimiento de 60 meses, los desenlaces a 5 años fueron similares en los grupos EC-T y TC para la SSE.
Se añadió texto para indicar que los pacientes con cáncer de mama triple negativo con frecuencia se tratan con terapia sistémica preoperatoria; en el caso de las pacientes que primero se someten a cirugía, la quimioterapia combinada por lo general se administra en el entorno adyuvante.
Se añadió Terapia de mantenimiento con capecitabina como una subsección nueva.
Se añadió texto para indicar que en un metanálisis que incluyó varios ensayos clínicos de fase III donde se evaluó el trastuzumab adyuvante se concluyó que, con respecto a la SG, 1 año de trastuzumab fue superior a una duración más corta de la terapia; sin embargo, no hubo un beneficio significativo con 1 año de terapia en las pacientes con enfermedad de riesgo bajo (se citó Inno et al. como referencia 127 y un grado de comprobación 1iiA).
Se añadió Francis et al. como referencia 150.
Se añadió texto sobre un ensayo del Korean Breast Cancer Study Group en el que 1293 mujeres premenopáusicas de menos de 45 años se asignaron al azar a recibir supresión del funcionamiento ovárico con goserelina y tamoxifeno o con tamoxifeno solo (se citó a Kim et al. como referencia 151 y un grado de comprobación 1iiA). La tasa de SSE a 5 años fue de 89,8 % para las pacientes del grupo de goserelina con tamoxifeno, y de 87,3 % para las pacientes del grupo de tamoxifeno solo; la SG fue más alta en el grupo de goserelina con tamoxifeno.
Se añadió Terapia endocrina y terapia con inhibidor de la cinasa dependiente de ciclina como una nueva subsección.
Se añadió texto para indicar que el tratamiento con quimioterapia preoperatoria en ocasiones también permite la terapia de conservación de la mama en pacientes que no son candidatas para la conservación de la mama en el momento de la presentación inicial. La quimioterapia preoperatoria a veces también reduce la necesidad de una disección de ganglios linfáticos axilares (DGLA) en pacientes con enfermedad con compromiso ganglionar.
Se añadió texto para indicar que la terapia neoadyuvante es en particular propicia para los pacientes con enfermedad triple negativa o positiva para HER2, cuando la respuesta patológica se usa como una guía para elegir la mejor terapia adyuvante después de una cirugía; actualmente se está evaluando la omisión de la radioterapia posoperatoria dirigida a los ganglios regionales en pacientes que al inicio presentan compromiso ganglionar, pero luego de la terapia neoadyuvante ya no tienen compromiso ganglionar.
Se revisó el texto para indicar que en pacientes sin compromiso ganglionar en el examen clínico, que recibieron quimioterapia neoadyuvante, se suele obtener una biopsia de ganglio linfático centinela (GLC) en el momento de la cirugía; en pacientes con compromiso ganglionar, detectado mediante examen clínico o por imágenes, quizás se realice una biopsia de GLC en una paciente que presenta ausencia de compromiso ganglionar después de la terapia preoperatoria. El uso de mapeo dual con radiocoloide y colorante azul, y la recuperación de al menos 3 ganglios sin compromiso, se relacionó con una tasa más baja de falsos negativos y en estos pacientes en ocasiones se omite la DGLA.
Se añadió Cáncer de mama triple negativo como una subsección nueva.
Se añadió texto para indicar que después de más de 7 años de seguimiento, las pacientes del ensayo CALGB 40601 que recibieron paclitaxel, trastuzumab y lapatinib presentaron una supervivencia sin recaída y una SG significativamente mejor que las pacientes que recibieron paclitaxel y trastuzumab solos (se citó a Fernandez-Martinez et al. como referencia 226).
Cáncer de mama metastásico
Se añadió Neratinib como una subsección nueva.
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PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de seno (mama) en adultas. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/seno/pro/tratamiento-seno-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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Última revisión: 2021-04-30
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