Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.
Incidencia y mortalidad
Número estimado de casos nuevos y defunciones por linfoma de Hodgkin (LH) en los Estados Unidos para 2022:[1]
Más del 75 % de todos los pacientes adultos con diagnóstico reciente de LH se pueden curar con quimioterapia combinada o radioterapia.[2] Durante las últimas cinco décadas, la mortalidad por LH en los Estados Unidos ha disminuido con más rapidez que cualquier otra neoplasia maligna.[2]
Características anatómicas
Con más frecuencia, el LH se presenta en grupos de ganglios linfáticos supradiafragmáticos o mediastínicos. El compromiso del anillo de Waldeyer o de los ganglios linfáticos amigdalinos es infrecuente.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo del LH son los siguientes:
Características clínicas
Estos y otros signos y síntomas pueden obedecer a un LH en adultos u otras afecciones.
El tratamiento del LH debería aliviar estos síntomas en pocos días. (Para obtener más información sobre el tratamiento de estos síntomas, consultar los sumarios del PDQ Sofocos y sudores nocturnos, Prurito y Fatiga).
Evaluación diagnóstica
Es posible que la evaluación diagnóstica de los pacientes con linfoma incluya los siguientes procedimientos:
Todos los estadios del LH en adultos se dividen en categorías A y B: categoría B, si hay síntomas generales definidos (descritos más adelante); categoría A, si no hay síntomas de la categoría B. La designación B se adjudica a pacientes con cualquiera de los siguientes síntomas:
Los síntomas B más importantes son fiebre y pérdida de peso. Los sudores nocturnos solos no confieren un pronóstico adverso.
Factores pronósticos
El pronóstico para un determinado paciente depende de varios factores. Los factores más importantes son los siguientes:[1,3,4]
Otros factores importantes son los siguientes:[1,3,4]
La mejor predicción del fracaso terapéutico se obtiene con una TEP-TC después de 2 ciclos de quimioterapia (TEP-2).[5,6] En la enfermedad en estadio limitado a menudo se presentan resultados positivos falsos de las pruebas porque el riesgo de recaída es bajo (valor predictivo de un resultado positivo bajo). En la enfermedad en estadio avanzado, hasta un 15 % de los pacientes recaen a pesar de obtener un resultado negativo en la TEP-2 (disminución de valor predictivo de un resultado negativo).[5,6] Se están evaluando métodos para mejorar la determinación del pronóstico, como el uso de una combinación de biomarcadores y evaluación de las respuestas mediante TEP-TC, o el cálculo del volumen metabólico tumoral mediante TEP-TC.[5,7,8,9,10]
Seguimiento
Las recomendaciones para el seguimiento después del tratamiento no se sustentan en una comprobación científica, pero se han publicado varias opiniones sobre los pacientes de riesgo alto que presentan al inicio una enfermedad en estadio avanzado o los pacientes que logran una remisión que no es del todo completa a juzgar por las TEP-TC después del tratamiento.[11,12,13,14] En los pacientes con riesgo alto de recaída, se emplean TC convencionales para la detección con el fin de evitar el aumento de resultados positivos falsos de la prueba y el aumento de exposición a la radiación con las TEP-TC en serie.[15]
En los pacientes cuyas TEP-TC al final del tratamiento dan un resultado negativo, no se aconseja el uso de imágenes de rutina debido a un riesgo muy bajo de recidiva.[16] La detección incidental mediante imágenes ocurre cuando los pacientes presentan síntomas, manifestaciones físicas o resultados de pruebas laboratorio sospechosos. El riesgo de recaída a 5 años desde el diagnóstico es del 5,6 % para los pacientes que siguen sin complicaciones durante los 2 años posteriores a la terapia de inducción.[17]
Entre 6840 pacientes inscritos en los ensayos del German Hodgkin Study Group (GHSG), luego de una mediana de seguimiento de 10,3 años se encontró que 141 pacientes recayeron después de 5 años de seguimiento, en comparación con 466 pacientes que recayeron durante los primeros 5 años. Es posible que los efectos adversos relacionados con el tratamiento y las recaídas tardías se presenten después de 20 años de seguimiento.[18]
Efectos adversos a largo plazo del tratamiento
Los pacientes que terminan su tratamiento para el LH tienen riesgo de presentar efectos secundarios a largo plazo que abarcan desde un daño directo en el funcionamiento orgánico o del sistema inmunitario hasta segundas neoplasias malignas. Durante los primeros 15 años posteriores al tratamiento, el LH es la causa principal de muerte. Entre los 15 y 20 años posteriores al tratamiento, la mortalidad acumulada por una segunda neoplasia maligna, enfermedad cardiovascular o fibrosis pulmonar excede la mortalidad acumulada por LH.[19,20,21,22] El riesgo de presentar una segunda neoplasia maligna es incluso más alto en personas con antecedentes familiares de cáncer.[23]
Segundas neoplasias malignas
Las recomendaciones sobre los exámenes de detección de segundas neoplasias malignas o el seguimiento de los sobrevivientes a largo plazo se basan en consensos y no en ensayos aleatorizados.[24]
Cánceres hematológicos
Tumores sólidos
También se observó un aumento de segundos tumores sólidos; en especial, mesotelioma y cáncer de pulmón, mama, tiroides, hueso o tejido blando, estómago, esófago, colon y recto, cuello uterino, y cabeza y cuello.[25,29,30,31,32,33,34,35,36,37] Estos tumores se presentan de manera primaria después de la radioterapia o la terapia de modalidad combinada; casi el 75 % ocurren dentro de los campos de radiación. El riesgo de presentar un segundo tumor sólido (incidencia acumulada de un segundo cáncer) aumenta con el tiempo transcurrido después del tratamiento.
En una cohorte de 18 862 sobrevivientes a 5 años de 13 registros poblacionales, se encontró que el riesgo de cáncer de mama, colon y recto fue más alto en los pacientes más jóvenes y se presentó 10 a 25 años antes de la edad recomendada para el inicio de los exámenes de detección rutinaria en la población general.[34] Incluso con dosis de 15 a 25 Gy dirigidas al campo comprometido, la incidencia de sarcomas, cáncer de mama y cáncer de tiroides fue similar en los pacientes jóvenes en comparación con los que recibieron dosis más altas de radiación.[38]
El cáncer de pulmón y el cáncer de mama se ubican entre los segundos tumores sólidos más comunes después del tratamiento del LH.
En dos estudios de casos y controles con 479 pacientes que presentaron cáncer de mama después del tratamiento de LH, se calculó el riesgo absoluto acumulado de cáncer de mama en función de la dosis de radioterapia y la administración de quimioterapia.[54,55] Después de un seguimiento de 30 a 40 años, el riesgo absoluto acumulado de cáncer de mama por exposición a la radiación oscila entre el 8,5 y el 39,6 %, según la edad en el momento del diagnóstico. En estos estudios de cohortes se observa un aumento constante en el exceso de riesgo acumulado de cáncer de mama después de más de 20 años de seguimiento.[54,55]
En un estudio de casos y controles anidado y en un estudio posterior de cohortes, los pacientes que recibieron quimioterapia y radioterapia tuvieron un riesgo más bajo y estadísticamente significativo de presentar cáncer de mama que aquellos tratados con radioterapia sola.[47,56] Al parecer, la menopausia precoz con menos de 10 años de funcionamiento ovárico intacto explicó la reducción del riesgo en las pacientes sometidas a terapia de modalidad combinada.[56] La reducción del volumen de radiación también disminuyó el riesgo de cáncer de mama después de un LH.[56]
En varios estudios se indica que la radioterapia dirigida al campo esplénico y la esplenectomía aumentan el riesgo de presentar un segundo cáncer relacionado con el tratamiento.[57,58,59]
Los efectos tardíos luego de un trasplante autógeno de células madre indicado por el fracaso de la quimioterapia de inducción, incluyen segundas neoplasias malignas, hipotiroidismo, hipogonadismo, herpes zóster, depresión y cardiopatías.[60]
Otros efectos adversos a largo plazo
El tratamiento del LH también afecta los sistemas endocrino, cardíaco, pulmonar, esquelético e inmunitario. La fatiga crónica puede ser un síntoma debilitante para algunos sobrevivientes a largo plazo. En una encuesta retrospectiva de 20 007 pacientes con LH clásico en estadios temprano y avanzado que recibieron tratamiento entre 2000 y 2016 (es decir, la época en la que el ABVD se convirtió en el régimen quimioterapéutico de primera línea) se observaron 1321 muertes no atribuibles a linfoma (39 % del total de las muertes). La cardiopatía (el exceso de riesgo absoluto estimado fue el siguiente: 6,6 cada 10 000 años-paciente, razón estandarizada de mortalidad, 1,7 para la enfermedad en estadio temprano y 15,1 cada 10 000 años-paciente, razón estandarizada de mortalidad, 2,1 para la enfermedad en estadio avanzado) y las infecciones (el exceso de riesgo absoluto estimado fue el siguiente: 3,1 cada 10 000 años-paciente, razón estandarizada de mortalidad, 2,2 para la enfermedad en estadio temprano y 10,6 cada 10 000 años-paciente, razón estandarizada de mortalidad, 3,9 para la enfermedad en estadio avanzado) fueron las principales causas de muerte, sobre todo en los pacientes mayores de 60 años.[61]
Esterilidad: efecto tóxico que se relaciona sobre todo con la quimioterapia, por lo común después del tratamiento con regímenes que contienen MOPP o bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona (BEACOPP).[29,62,63,64] Después de 6 a 8 ciclos de BEACOPP, la mayoría de los hombres presentaron concentraciones de testosterona en el intervalo normal; sin embargo, aunque el 82 % de las mujeres menores de 30 años recuperaron la menstruación (la mayoría en el transcurso de 12 meses), solo el 45 % de las mujeres mayores de 30 años recuperaron la menstruación.[65] La terapia ABVD parece preservar el funcionamiento testicular y ovárico a largo plazo.[63,66,67] La edad y los regímenes a base de alquilantes son los dos factores más importantes de aumento del riesgo de insuficiencia ovárica prematura.[65,68,69] En una evaluación prospectiva del funcionamiento gonadal que se incluyó en el estudio aleatorizado Response-Adapted Therapy in Advanced Hodgkin Lymphoma (RATHL) para pacientes con LH en estadio avanzado de diagnóstico reciente, se encontró adecuada recuperación de la concentración de hormona antimülleriana y disminución de la hormona foliculoestimulante tras los regímenes ABVD o AVD (doxorrubicina, vinblastina y dacarbazina), pero una recuperación inferior después del régimen BEACOPP y en las mujeres mayores de 35 años.[68] Si bien la crioconservación de oocitos o espermatozoides continúa siendo la primera opción para la conservación de la fertilidad, en este contexto se pueden usar los agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante, aunque no se ha confirmado su eficacia en pacientes con LH como se ha confirmado para pacientes con cáncer de mama.[70]
Hipotiroidismo: complicación tardía relacionada sobre todo con la radioterapia.[71,72,73] Los sobrevivientes a largo plazo que reciben radioterapia dirigida al cuello se someten a seguimiento anual con pruebas de la hormona estimulante de la tiroides.
Cardiopatía: complicación tardía relacionada en primer lugar con la radioterapia; el riesgo a veces persiste 25 años después del primer tratamiento.[71,74,75,76,77,78,79,80] La DRA de la enfermedad cardiovascular mortal oscila entre 11,9 y 48,9 por 10 000 años-paciente, y en su mayor parte se atribuye al infarto del miocardio (IM) mortal.[74,75,76,78] En una encuesta retrospectiva de más de 6000 pacientes de LH tratados en ensayos de 1964 a 2004, se encontró que la exposición cardíaca a radiación y el uso de doxorrubicina fueron factores de predicción significativos de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias y vasculopatías.[80] En una cohorte de 7033 pacientes de LH, el riesgo de mortalidad por IM persistió durante 25 años después del primer tratamiento con radioterapia supradiafragmática (dependiente de los detalles de planificación del tratamiento), doxorrubicina o vincristina.[78,79] En un estudio de casos y controles anidados con 2617 sobrevivientes a 5 años de LH diagnosticado antes de los 51 años, y tratados entre 1965 y 1995, se encontró que el riesgo a los 25 años de insuficiencia cardiaca (moderada y grave) aumenta en los pacientes que reciben antraciclinas desde el 11,2 % para una exposición a radiación entre 0 y 15 Gy hasta el 32,9 % para una exposición a radiación igual o mayor a 21 Gy.[81] En una revisión retrospectiva, se encontró que el bloqueo subcraneal no redujo la incidencia de IM mortal, quizás debido a la exposición de las arterias coronarias proximales a la radiación.[75] Se informó que los pacientes de LH que reciben radiación mediastínica presentan un aumento del riesgo de complicaciones, en especial, durante una cirugía cardíaca, en comparación con una población normal emparejada.[82]
Insuficiencia pulmonar: es posible que ocurra esta complicación como resultado de la radioterapia dirigida al campo de manto; por lo general, esta insuficiencia no es evidente desde el punto de vista clínico y la recuperación en las pruebas pulmonares a menudo se observa después de 2 o 3 años.[83] Los efectos tóxicos pulmonares de la bleomicina utilizada en ABVD se observan en pacientes mayores de 40 años.[84]
Necrosis ósea: la necrosis avascular en tejido óseo se ha observado en pacientes tratados con quimioterapia y es más probable que se relacione con la terapia de corticoesteroides.[85]
Septicemia bacteriana: aunque es infrecuente, es posible que se presente septicemia después de la esplenectomía que se realiza durante la laparotomía de estadificación para el LH;[86] es mucho más frecuente en niños que en adultos.
Fatiga: síntoma que más notifican los pacientes que terminaron la quimioterapia y la radioterapia. En un estudio con diseño de casos y controles, la mayoría de los sobrevivientes de LH notificaron que padecieron de fatiga intensa durante más de 6 meses después del tratamiento, en comparación con los controles emparejados por edad. En los cuestionarios de calidad de vida administrados a 5306 pacientes de los ensayos del GHSG se observó que el 20 % de los pacientes se quejaron de fatiga grave después de 5 años del tratamiento; estos pacientes tuvieron un aumento significativo de problemas relacionados con el empleo y la estabilidad económica.[87,88,89](Para obtener más información sobre el tratamiento de la fatiga, consultar el sumario del PDQ Fatiga).
Sumarios relacionados
Otro sumario del PDQ que contiene información relacionada con el linfoma de Hodgkin es el siguiente:
Referencias:
En la actualidad, los patólogos usan la clasificación Revised European-American Lymphoma (REAL) en la versión modificada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para determinar la clasificación histológica del linfoma de Hodgkin (LH) en adultos.[1,2]
Clasificación Revised European-American Lymphoma modificada por la Organización Mundial de la Salud
El inmunofenotipo típico del LH clásico es CD15+, CD20-, CD30+, CD45-, mientras que el perfil de la enfermedad con predominio linfocítico es CD15-, CD20+, CD30-, CD45+.
Referencias:
La estadificación clínica de los pacientes adultos con linfoma de Hodgkin (LH) incluye los siguientes procedimientos:
Ya no se recomienda la laparotomía de estadificación, y se debe tener en cuenta solo cuando los resultados permitan una reducción considerable del tratamiento. No se debe realizar una laparotomía de estadificación en los pacientes que necesitan quimioterapia. Si se necesita una laparotomía para tomar decisiones con respecto al tratamiento, se deben considerar los posibles riesgos de morbilidad.[3,4,5,6]
En un 5 % de los pacientes se produce compromiso de la médula ósea; este es más prevalente en presencia de síntomas B constitucionales y anemia, leucopenia o trombocitopenia. En una revisión retrospectiva y un metanálisis de 955 pacientes de 9 estudios, menos del 2 % de los pacientes que mostraron compromiso de la médula ósea en la biopsia solo presentaron enfermedad en estadio I o II en la TEP-TC.[7] La omisión de la biopsia de médula ósea en los pacientes en estadio temprano según el resultado de la TEP-TC no modificó la selección del tratamiento.[7] Además, las lesiones esqueléticas focales detectadas mediante TEP-TC predijeron el compromiso de la médula ósea con una sensibilidad del 96,9 % (93,0–99,08 %) y una especificidad del 99,7 % (98,9–100 %).[7] Por estas razones, la biopsia de médula ósea se reemplazó con el uso de TEP-TC para la estadificación clínica del LH de diagnóstico reciente.
En la reunión de Cotswolds, se definió la enfermedad mediastínica masiva como un índice torácico del 33 % o más para la relación entre el diámetro transversal máximo de la masa y el diámetro transversal interno del tórax medido a la altura del disco intervertebral T5/6 en la radiografía de tórax.[1] Algunos investigadores definieron la enfermedad masiva como una masa ganglionar que mide 10 cm o más en su mayor dimensión.[8] Otros investigadores utilizan una medida del ancho máximo de la masa mediastínica dividida por el diámetro intratorácico máximo.[9]
Sistema de estadificación en subtipos
Clasificación de Lugano
El American Joint Committee on Cancer (AJCC) adoptó la clasificación de Lugano para evaluar y estadificar el linfoma.[10] El sistema de clasificación de Lugano reemplaza el sistema de clasificación de Ann Arbor, que se adoptó en 1971 durante la conferencia de Ann Arbor,[11] con algunas modificaciones que se introdujeron 18 años después en la reunión de Cotswolds.[1]
Estadio | Descripción del estadio | Imagen |
---|---|---|
LCR = líquido cefalorraquídeo; LDCBG = linfoma difuso de células B grandes; LNH = linfoma no Hodgkin; TC = tomografía computarizada. | ||
a Hodgkin and Non-Hodgkin Lymphomas. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 937–58. | ||
b Es posible que el estadio II con masa tumoral voluminosa antes se considerara un estadio temprano o avanzado de acuerdo con las características histológicas del linfoma y los factores pronósticos. | ||
c La definición de una masa tumoral voluminosa varía de acuerdo con el tipo histológico del linfoma. En la clasificación de Lugano, la masa tumoral voluminosa en el linfoma de Hodgkin se define como una masa que mide más de un tercio del diámetro torácico en la TC del tórax, o una masa que mide >10 cm. Las definiciones recomendadas para la masa tumoral voluminosa en el LNH varían de acuerdo con el tipo histológico del linfoma. En el linfoma folicular, se sugirió la medida de 6 cm a partir de la validación del Follicular Lymphoma International Prognostic Index-2. En el LDCBG, se han usado límites que oscilan entre 5 y 10 cm, si bien se recomienda el límite de 10 cm. | ||
Estadio limitado | ||
I | Compromiso en un solo sitio linfático (es decir, región ganglionar, anillo de Waldeyer, timo o bazo). | ![]() |
IE | Compromiso de 1 solo sitio extralinfático sin compromiso ganglionar (infrecuente en el linfoma de Hodgkin). | |
II | Compromiso de 2 o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma. | ![]() |
IIE | Diseminación contigua extralinfática desde un sitio ganglionar, con compromiso de otras regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma, o sin esta. | ![]() |
II con masa voluminosab | Estadio II con una gran masa tumoral.c | |
Estadio avanzado | ||
III | Compromiso de regiones ganglionares en ambos lados del diafragma; ganglios supradiafragmáticos y compromiso esplénico. | ![]() |
IV | Compromiso difuso o diseminado de uno o más órganos extralinfáticos con compromiso ganglionar relacionado o sin este; compromiso de órgano extralinfático no contiguo con enfermedad ganglionar en estadio II; o compromiso de cualquier órgano extralinfático con enfermedad ganglionar en estadio III. El estadio IV incluye cualquier compromiso del LCR, la médula ósea y el hígado, o la presencia de lesiones pulmonares múltiples (diferentes a las lesiones por diseminación directa en una enfermedad en estadio IIE). | ![]() |
Nota: Se utiliza la designación A o B junto con el grupo de estadio para el linfoma de Hodgkin. Ya no se utiliza la designación A o B para el LNH. |
La designación E se usa cuando las neoplasias linfoides extraganglionares malignas surgen o se diseminan a tejidos separados de los conglomerados linfáticos principales pero cercanos a estos. El estadio IV se refiere a la enfermedad con diseminación difusa en un sitio extraganglionar, como el hígado. Si el compromiso de uno o más sitios extralinfáticos se documentó mediante estudio patológico, se usa el símbolo del sitio comprometido seguido por el signo más (+).
N = ganglios | H = hígado | L = pulmón | M = médula ósea |
S = bazo | P = pleura | O = hueso | D = piel |
Grupos pronósticos
Múltiples investigadores en muchos ensayos clínicos nuevos emplean un sistema de estadificación clínica que divide a los pacientes en tres grupos principales que también resultan útiles para el médico:[12]
La asignación al grupo depende de los siguientes aspectos:
Si el paciente tiene una enfermedad temprana o avanzada. |
El tipo y el número de factores de pronóstico adverso. |
Factores de pronóstico adverso para la enfermedad en estadio temprano:
Grupo temprano favorable: estadio clínico I o II, sin ninguno de los factores pronósticos citados antes.
Grupo temprano desfavorable: estadio clínico I o II, con uno o más de los factores pronósticos citados antes.
Factores de pronóstico adverso para el estadio avanzado:
En el International Prognostic Factors Project on Advanced Hodgkin's Disease se formuló el International Prognostic Index para los pacientes con LH en estadio avanzado, este puntaje pronóstico se obtiene a partir de los siguientes 7 factores de pronóstico adverso:[13]
Grupo avanzado: estadio clínico III o IV con un máximo de 3 de los factores de riesgo adverso citados antes. Los pacientes con enfermedad avanzada tienen una probabilidad del 60 % al 80 % de que su enfermedad no progrese 5 años después de someterse a quimioterapia de primera línea.[13][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
Referencias:
Después de la estadificación inicial del linfoma de Hodgkin (LH), los pacientes con enfermedad temprana favorable o enfermedad temprana desfavorable se tratan con quimioterapia de doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina (ABVD) y radiación dirigida al campo comprometido o sin esta, o radiación ganglionar.
Los pacientes con enfermedad en estadio avanzado se tratan en primer lugar con quimioterapia sola, aunque a veces se administra después radioterapia para la enfermedad con gran masa tumoral inicial (masa mediastínica que mide ≥10 cm) o para la adenopatía residual (>2,5 cm) que muestran compromiso en una tomografía por emisión de positrones (TEP) tomada después de la quimioterapia.[1] Hay variaciones regionales en las preferencias por el régimen de tratamiento y su método de administración, así como los riesgos relativos.
Es posible que los pacientes de LH mayores de 60 años presenten más morbilidad y mortalidad relacionadas con el tratamiento; en ocasiones, es difícil mantener la intensidad de la dosis de la quimioterapia estándar.[2,3] Se han propuesto otras tratamientos para los pacientes de edad avanzada que están muy débiles para resistir los regímenes convencionales, pero no se han realizado ensayos aleatorizados sobre estos regímenes.[4] Se administró brentuximab a 27 pacientes mayores de 60 años sin tratamiento previo y que, según el criterio del investigador, tenían un estado de salud precario y no se podían someter a quimioterapia. Se notificó una tasa de respuesta general del 92 % y una tasa de remisión completa del 73 %.[5][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Brentuximab se combina con dacarbazina [6] o se administra de manera secuencial con doxorrubicina, vinblastina y dacarbazina (AVD) [7]; con estas opciones se notifican perfiles de toxicidad aceptables en la población de edad avanzada. En una revisión retrospectiva de 287 pacientes de 60 años o más con LH en estadio temprano favorable que participaron en dos ensayos del German Hodgkin Study Group (GHSG) (HD10 y HD13), se observó aumento de la toxicidad pulmonar causada por bleomicina cuando la exposición a bleomicina fue superior a 2 ciclos.[8]
Grupo pronóstico | Opciones de tratamiento estándar |
---|---|
Linfoma de Hodgkin clásico temprano favorable | Quimioterapia con radioterapia o sin esta |
Linfoma de Hodgkin clásico temprano desfavorable | Quimioterapia con radioterapia o sin esta |
Linfoma de Hodgkin clásico avanzado | Quimioterapia |
Linfoma de Hodgkin clásico recidivante en adultos | Brentuximab |
Quimioterapia con trasplante de células madre | |
Nivolumab o pembrolizumab | |
Quimioterapia combinada | |
Radioterapia | |
Linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular | Observación cautelosa o vigilancia activa |
Radioterapia | |
Quimioterapia | |
Rituximab | |
Linfoma de Hodgkin durante el embarazo | Conducta expectante |
Radioterapia | |
Quimioterapia |
Quimioterapia
En el Cuadro 4 se describen los regímenes de quimioterapia utilizados para el tratamiento del LH.
Nombre de la combinación | Fármacos incluidos | Grupo pronóstico |
---|---|---|
ABVD | Doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina | Clásico temprano favorable |
Clásico temprano desfavorable | ||
AVD | Doxorrubicina, vinblastina y dacarbazina | Clásico temprano favorable |
Clásico avanzado | ||
BEACOPP | Bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona | Clásico temprano desfavorable |
Clásico avanzado | ||
GVD | Gemcitabina, vinorelbina y doxorrubicina liposomal | Clásico recidivante |
ICE | Ifosfamida, carboplatino y etopósido | Clásico recidivante |
MOPP | Mecloretamina, vincristina, procarbazina y prednisona | Clásico avanzado |
Radioterapia
La radioterapia sola casi nunca se usa para tratar a pacientes con LH clásico temprano favorable de diagnóstico reciente.[9] En el LH en adultos, la dosis apropiada de radiación sola es de 20 a 30 Gy dirigidos a los sitios sin compromiso clínico y de 30 a 36 Gy dirigidos a las regiones de compromiso ganglionar inicial.[9,10,11] Es posible considerar el uso de dosis reducidas de radiación dirigidas al órgano en riesgo cuando la radiación mediastínica abarca el lado izquierdo del corazón o se sabe que aumentará el riesgo de cáncer de mama en mujeres jóvenes.[12] Cuando la radioterapia se usa como modalidad única de tratamiento, primero se dirige al cuello, el tórax y la axila (campo de manto) y luego se dirige al campo abdominal para tratar los ganglios paraórticos y el bazo (pedículo esplénico). En algunos pacientes, los ganglios pélvicos se tratan con un tercer campo. Los tres campos constituyen la radioterapia ganglionar total. En algunos casos, los ganglios pélvicos y paraórticos se tratan como un campo único llamado Y invertida.[9,10,11]
Referencias:
Se determina que los pacientes tienen linfoma de Hodgkin (LH) temprano favorable si presentan una enfermedad en estadio clínico I o II, y no tienen ninguno de los siguientes factores de pronóstico adverso:
Opciones de tratamiento del linfoma de Hodgkin clásico temprano favorable
Las opciones de tratamiento del linfoma de Hodgkin clásico temprano favorable son las siguientes:
Quimioterapia con radioterapia o sin esta
Las opciones de tratamiento son las siguientes:
Tradicionalmente, el tratamiento primario de los pacientes con LH clásico temprano favorable fue radioterapia sola; por lo general, luego de confirmarse un resultado negativo en la laparotomía de estadificación.
La mortalidad tardía a causa de tumores sólidos (sobre todo, en pulmón, mama, tubo digestivo y tejido conjuntivo) y enfermedad cardiovascular, hacen que la radioterapia sea una opción menos atractiva para los pacientes de riesgo bajo, quienes tienen la mayor probabilidad de cura y supervivencia a largo plazo.[4,5,6,7,8] Los ensayos clínicos se han enfocado en regímenes de quimioterapia y RTCC o quimioterapia sola.[1]
Comprobación científica (quimioterapia o radioterapia):
Para los pacientes de LH clásico temprano favorable, en los siguientes 4 ensayos se estableció el régimen ABVD solo durante 4 ciclos, o el régimen ABVD durante 2 ciclos con 20 Gy de RTCC.
En el ensayo se observaron los siguientes resultados:
En otros ensayos se investigó la función de la tomografía por emisión de positrones (TEP) para el LH temprano favorable.
En el estudio RAPID (NCT00943423), los pacientes con puntajes de Deauville de 5 (captación ≥3 veces la captación máxima del hígado) en las TEP-TC posquimioterapia tuvieron tasas inferiores de SSP a 5 años (61,9 %; IC 95 %, 41,1–82,7 %) y de SG a 5 años (85,2 %; IC 95 %, 69,7–100 %) (P = 0,002) cuando se los comparó con pacientes que presentaban puntajes de Deauville de 1 a 4 (P < 0,001).[17]
También se estudió a pacientes de más edad con LH temprano favorable.
Para los pacientes de más edad (>60 años) con enfermedad temprana favorable, se puede omitir la bleomicina para evitar la toxicidad pulmonar cuando se necesiten más de 2 ciclos de ABVD.
Resumen de linfoma de Hodgkin clásico temprano favorable:
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Referencias:
Se determina que los pacientes tienen linfoma de Hodgkin (LH) temprano desfavorable si tienen una enfermedad en estadio clínico I o II, y uno o más de los siguientes factores de riesgo:
En una revisión retrospectiva se encontró que la enfermedad en estadio temprano infradiafragmática acarrea un pronóstico inferior en comparación con la enfermedad supradiafragmática, que es más frecuente (>90 %); la disminución de la mortalidad general (SG) es del 6 % (91,5 % vs. 97,6 %; P < 0,001).[1][Grado de comprobación: 3iiiD]
Opciones de tratamiento estándar del linfoma de Hodgkin clásico temprano desfavorable
Las opciones de tratamiento estándar del linfoma de Hodgkin clásico temprano desfavorable son las siguientes:
Quimioterapia con radioterapia o sin esta
Las opciones de tratamiento son las siguientes:[2,3]
Para obtener una descripción de los regímenes de quimioterapia utilizados para tratar el LH, consultar el Cuadro 4.
Comprobación científica (quimioterapia y radioterapia):
Se observaron los siguientes resultados:
Se observaron los siguientes resultados:
¿Se podría omitir la radioterapia para reducir al mínimo la morbilidad y la mortalidad tardías producidas por segundos tumores sólidos y enfermedad cardiovascular?[3]
En el estudio NCIC se abordó esta pregunta con respecto a pacientes con LH temprano desfavorable. Aunque 4 a 6 ciclos de ABVD sola mejoran la SG en comparación con el abordaje de modalidad combinada, el uso de RTCE en el grupo de modalidad combinada resulta excesivo según los estándares vigentes y los efectos tardíos aumentarán cuando se usan estos campos más amplios.[2] Además, la supervivencia sin progresión de la enfermedad fue un 8 % peor en los pacientes que recibieron quimioterapia sola en comparación con el abordaje de modalidad combinada. En el estudio NCIC se estableció una comparación indirecta del uso de ABVD solo, y se notificó una tasa de SG del 94 % en los pacientes con LH temprano favorable; [2] a los 11 años esta supervivencia es equivalente a la supervivencia notificada a los 11 años en los ensayos del GHSG HD6 [NCT00002561], HD10 [NCT01399931] y HD11 [NCT0264953], en los que se usó terapia de modalidad combinada.[9] Además, en los ensayos HD6 y HD10 se notificó una duplicación de los episodios cardiovasculares y triplicación de los tumores sólidos entre los 55 y los 133 meses.[9] |
En un metanálisis de Cochrane con 1245 pacientes de 5 ensayos clínicos aleatorizados, se indicó una mejora de la supervivencia con la terapia de modalidad combinada versus la quimioterapia sola (cociente de riesgos instantáneos, 0,40; IC 95 %, 0,27–0,61).[10] Sin embargo, se encontró que en los 5 ensayos analizados el seguimiento fue inadecuado para considerar los efectos tóxicos tardíos y el aumento de la mortalidad que se observan al cabo de 10 años de radioterapia.
En otros ensayos, se investigó la función de la tomografía por emisión de positrones con tomografía computarizada (TEP-TC) para pacientes de LH temprano desfavorable.
Con este ensayo, se apoya la adición de BEACOPP intensificado al régimen ABVD para los pacientes con LH clásico temprano desfavorable que obtienen un resultado positivo en la TEP-TC después de 2 ciclos.
En resumen:
Los pacientes que tienen una enfermedad con gran masa tumoral (≥10 cm) o compromiso mediastínico masivo se excluyeron de la mayoría de los ensayos mencionados antes. A partir de comparaciones históricas de quimioterapia o radioterapia solas, estos pacientes reciben tratamiento de modalidad combinada.[15,16,17][Grado de comprobación: 3iiiDiii] En una revisión retrospectiva publicada como resumen preliminar, se informó sobre 194 pacientes de enfermedad con gran masa tumoral evaluados mediante TEP-TC después de finalizar la quimioterapia; 112 de ellos obtuvieron un resultado negativo en la TEP (puntaje de Deauville de 1 o 2).[18] La tasa de SG a 5 años del 86 %, indica que se puede omitir la radioterapia en pacientes con enfermedad mediastínica masiva que obtienen un resultado negativo en la TEP-TC después de 6 ciclos de tratamiento.[18][Grado de comprobación: 3iiiD]
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Referencias:
En el International Prognostic Score para el linfoma de Hodgkin (LH) clásico avanzado, se combinaron los siguientes factores de pronóstico adverso:[1]
Número de factores de riesgo | SSP a 5 años (%) | SG a 5 años (%) |
---|---|---|
SSP = supervivencia sin progresión; SG = supervivencia general. | ||
0 | 88 | 98 |
1 | 84 | 97 |
2 | 80 | 92 |
3 | 74 | 91 |
4 | 67 | 88 |
≥5 | 62 | 73 |
Incluso los pacientes con el riesgo más alto según este índice tienen una tasa de supervivencia sin progresión a 5 años superior al 60 % y una tasa de supervivencia general (SG) a 5 años superior al 70 %.[1]
Opciones de tratamiento estándar del linfoma de Hodgkin clásico avanzado
La opción de tratamiento estándar del linfoma de Hodgkin clásico avanzado es la siguiente:
Quimioterapia
El régimen de quimioterapia con doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina (ABVD) se administra durante 6 ciclos.
Para obtener una descripción de los regímenes de quimioterapia utilizados para tratar el LH, consultar el Cuadro 4.
Comprobación científica (quimioterapia):
En múltiples estudios se abordó la función de la consolidación con radioterapia después de la inducción con quimioterapia para tratar el LH en estadio avanzado.
En otros ensayos, se investigó la función de la TEP o combinaciones nuevas para pacientes de LH clásico avanzado.
El uso del régimen A+AVD no representa un cambio en el estándar de atención (ABVD) por las siguientes razones: seguimiento insuficiente de los efectos secundarios a largo plazo y de la SG, ausencia de diferencia en la SG a 2 años, diferencia pequeña en la SSP modificada (4,9 %) y uso obligatorio de G-CSF. La prevención de la toxicidad pulmonar con A+AVD se contrarresta con la eliminación de la bleomicina en pacientes con resultado negativo en la TEP después del segundo ciclo de tratamiento. El costo de A+AVD es hasta 50 veces más alto que el costo de ABVD (en 2018).[18,20]
También se estudió a pacientes de más edad con linfoma de Hodgkin en estadio avanzado.
Resumen de linfoma de Hodgkin clásico en estadio avanzado:
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Referencias:
Al menos la mitad de los pacientes de linfoma de Hodgkin (LH) recidivante pueden lograr una supervivencia sin enfermedad (SSE) a largo plazo, o incluso la cura, mediante la administración de fármacos de quimioterapia convencionales seguidos de consolidación con trasplante de células madre o de médula ósea.[1] En este sentido, la enfermedad obedece a una regla del 75 %: 75 % de los pacientes alcanzan una remisión clínica completa mediante reinducción con terapia de rescate; luego, el 75 % de los pacientes sometidos a un trasplante autógeno de células madre permanecen libres de enfermedad a los 4 años. Los factores de pronóstico adverso son los siguientes:[2,3,4]
Opciones de tratamiento estándar del linfoma de Hodgkin clásico recidivante en adultos
Las opciones de tratamiento estándar del linfoma de Hodgkin clásico recidivante en adultos son las siguientes:
Brentuximab
El brentuximab vedotina es un anticuerpo quimérico dirigido contra CD30, que se une al inhibidor de microtúbulos monometil auristatina E.[5,6,7] El CD30 es una diana terapéutica porque se expresa en las células de Reed-Sternberg malignas del LH, pero casi no se expresa en las células normales. Los pacientes toleran bien el brentuximab y se puede utilizar para lograr una respuesta clínica completa antes de un trasplante autógeno o alogénico de células madre.
Comprobación científica (brentuximab):
Quimioterapia con trasplante de células madre
Los pacientes que recaen después de recibir quimioterapia combinada inicial se pueden someter a una reinducción con el mismo régimen o con un nuevo régimen quimioterapéutico seguido de dosis altas de quimioterapia y rescate autógeno de médula ósea o células madre periféricas, o rescate alogénico de médula ósea.[1,16,17,18,19] Este tratamiento produjo tasas de SSE a 3 y 4 años de hasta el 50 %. En ocasiones, los pacientes que responden a la terapia de reinducción tienen un mejor pronóstico después de un trasplante autógeno de células madre: en un análisis, la tasa supervivencia sin complicaciones (SSC) a 3 años fue del 80 % con resultados negativos en la TEP-TC y del 29 % con resultados positivos en la TEP-TC.[20]
Los pacientes que no responden bien a la quimioterapia de inducción (20 a 25 % de todos los pacientes) tienen tasas de supervivencia a 8 años inferiores al 10 %.[3] Para estos pacientes, el uso de dosis altas de quimioterapia y rescate autógeno de médula ósea o células madre periféricas, o rescate alogénico de médula ósea [16,17,21,22,23] produce tasas de SSE a 5 años cercanas al 25 % al 30 %, pero el sesgo de selección influye mucho en esos valores.[16,17,22,24,25]
En una revisión retrospectiva de 105 pacientes, a los mayores de 60 años les fue mejor cuando recibieron una combinación de quimioterapia y radioterapia de rescate en comparación con una consolidación intensificada con trasplante.[26][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
El uso de médula de un hermano con compatibilidad de HLA (trasplante alogénico) produce tasas de recaída más bajas, pero es posible que este beneficio se neutralice por el aumento de efectos tóxicos.[16,27,28] También están en evaluación clínica el acondicionamiento de intensidad reducida para el trasplante alogénico de células madre.[29,30,31]
Comprobación científica (quimioterapia con trasplante de células madre):
En el ensayo con enmascaramiento doble AETHERA [NCT01100502], 329 pacientes se asignaron al azar para recibir brentuximab vedotina o un placebo después de un trasplante autógeno de células madre por un LH recidivante.[12,13]
En un ensayo de fase II, se notificó una tasa de respuesta superior al 50 % en pacientes en recaía sometidos a un trasplante autógeno de médula ósea.[37][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Para los pacientes con enfermedad recidivante después de un trasplante autógeno de médula ósea, el tratamiento con vinblastina semanal proporcionó paliación con efectos tóxicos mínimos.[38][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
Nivolumab o pembrolizumab
Los anticuerpos monoclonales contra la proteína de muerte celular programada (PD1) nivolumab y pembrolizumab son inhibidores de puntos de control inmunitario.
Comprobación científica (nivolumab):
Comprobación científica (pembrolizumab):
Hay muchas preguntas sobre el uso del bloqueo de PD-1 con nivolumab y pembrolizumab antes o después de un TCM alogénico; se desconocen el momento oportuno y los desenlaces por la posibilidad de exacerbación de la toxicidad inmunitaria con la enfermedad de injerto contra huésped.[45]
Quimioterapia combinada
En los pacientes que sufren una recaída después de la quimioterapia combinada inicial, el pronóstico se determina más a partir de la duración de la primera remisión que a partir del tipo de inducción o el régimen de quimioterapia combinada de rescate. Los pacientes cuya remisión inicial después de la quimioterapia dura más de 1 año (recaída tardía) logran una supervivencia a largo plazo del 22 % al 71 % con la quimioterapia de rescate.[2,3,4,46,47,48] Los pacientes cuya remisión inicial después de la quimioterapia dura menos de 1 año (recaída temprana) presentan desenlaces más precarios y tienen tasas de supervivencia a largo plazo del 11 % al 46 %.[2,3,49]
En una revisión retrospectiva de 105 pacientes, a los mayores de 60 años les fue mejor cuando recibieron una combinación de quimioterapia y radioterapia de rescate en comparación con una consolidación intensificada con trasplante.[26][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
Es poco frecuente ver a un paciente que solo recibió radioterapia como tratamiento inicial, pero los pacientes que recaen después de dosis altas de radioterapia de campo ampliado tienen un pronóstico favorable. La quimioterapia combinada produce tasas de SSE a 10 años del 57 % al 81 % y tasas de SG del 57 % al 89 %.[2,50,51,52]
Radioterapia
En el pequeño subgrupo de pacientes que solo tienen recidiva ganglionar limitada después de la quimioterapia inicial, es posible que la radioterapia, con quimioterapia adicional o sin esta, produzca supervivencia a largo plazo de cerca del 50 % en estos pacientes muy seleccionados.[53,54]
Resumen de terapias en secuencia para el linfoma de Hodgkin clásico recidivante
Pacientes aptos para trasplante:
Pacientes no aptos para trasplante:
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Referencias:
El linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular (LHPLN) (CD15-, CD20+, CD30-) y el linfoma de Hodgkin (LH) clásico rico en linfocitos (CD15+, CD20-, CD30+) se diferencian por su expresión inmunofenotípica.[1,2] En el informe retrospectivo más numeroso de 426 casos, no se observaron diferencias significativas en la respuesta clínica ni en los desenlaces al tratamiento estándar en estos dos subgrupos cuando los pacientes tenían una enfermedad en estadio temprano (estadios I o II).[3][Grado de comprobación: 3iiiA]
Los pacientes con LHPLN presentan enfermedad en estadio más temprano y supervivencia más prolongada que los pacientes de LH clásico.[4,5] El LHPLN se suele diagnosticar en pacientes jóvenes asintomáticos con adenopatías inguinales o cervicales; esto por lo general se presenta sin compromiso mediastínico. La enfermedad con gran masa tumoral, los síntomas B y la diseminación contigua son también infrecuentes en los pacientes con LHPLN, a diferencia de los pacientes con LH clásico.[6,7]
Opciones de tratamiento estándar del linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular
Las opciones de tratamiento estándar del linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular son las siguientes:
Observación cautelosa o vigilancia activa
Debido al pronóstico favorable del LHPLN y el temor a los efectos secundarios a largo plazo del tratamiento, en los estudios se ha evaluado la observación cautelosa o la vigilancia activa para los pacientes con enfermedad asintomática y de baja carga tumoral. En una comparación retrospectiva, 37 de esos pacientes que estaban bajo vigilancia activa tuvieron una tasa de SSP a 5 años del 77 %, versus el 85 % en los pacientes que recibieron tratamiento activo.[8][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
Radioterapia
A partir de análisis retrospectivos que abarcan varias décadas y debido a la escasez de casos de este tipo histológico, se determinó que la radioterapia de campo limitado es el abordaje de tratamiento más común para los pacientes con enfermedad en estadio temprano.[5,9,10,11]
Los pacientes que durante el cuadro clínico inicial no presentan una masa tumoral voluminosa, pero tienen una enfermedad con predominio linfocítico unilateral en la parte superior del cuello (por encima de la incisura tiroidea) o en sitios epitrocleares solo necesitan radioterapia dirigida al campo comprometido (RTCC).[12] En un informe retrospectivo de 426 casos de LH con predominio linfocítico (que incluyó subtipos de linfoma nodular con predominio linfocítico y linfoma clásico rico en linfocitos), se observó que más pacientes morían a causa de la toxicidad aguda y tardía relacionada con el tratamiento, que por un LH recidivante.[3][Grado de comprobación: 3iiiA] En estos subgrupos se debe investigar la restricción de las dosis y los campos de radiación, la evitación de fármacos quimioterapéuticos leucemógenos, y la conducta expectante.[13]
Quimioterapia
Para los pacientes de LHPLN en estadio temprano, la administración de doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina (ABVD) durante 2 o 3 ciclos se combinó con RTCC a partir de informes anecdóticos de ensayos de grupo único.[5,14]
En los pacientes con LHPLN en estadio avanzado, es posible que sea preferible usar regímenes quimioterapéuticos, como el R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, prednisona) o el R-CVP (rituximab, ciclofosfamida, vincristina, prednisona), diseñados para pacientes de linfomas no Hodgkin de acuerdo con informes de dos revisiones retrospectivas y un estudio de fase II.[7,15,16,17][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
Rituximab
En un ensayo de fase II con 39 pacientes de LHPLN en recaída o que no se habían tratado antes, la mayoría de ellos con enfermedad en estadio avanzado, se obtuvo un 100 % de tasa de respuesta mediante el tratamiento con rituximab. Luego de una mediana de seguimiento de 9,8 años, la mediana de supervivencia sin progresión fue de 3,0 años en los pacientes que recibieron rituximab solo para la inducción, y de 5,6 años en los pacientes que recibieron rituximab para la inducción y el mantenimiento.[18][Grado de comprobación: 3iiiDiii] En el grupo que solo recibió la inducción, 9 de 23 pacientes recayeron con un linfoma de células B de crecimiento rápido.
Seguimiento
Aunque por lo general el pronóstico es favorable, hay una tendencia a la transformación histológica del LHPLN en un linfoma difuso de células B grandes o linfoma de células B grandes rico en células T en cerca del 10 % de los pacientes al cabo de 10 años.[6,18,19] Esta predisposición del LHPLN a transformarse en un linfoma de células B de crecimiento rápido subraya la importancia del seguimiento a largo plazo y de volver a obtener biopsias en el momento de una recaída.[18,20]
Luego de una mediana de seguimiento de 7 a 8 años, fallecieron más pacientes debido a toxicidad (aguda y tardía) relacionada con el tratamiento que por un linfoma de Hodgkin recidivante. En estos subgrupos, se debe investigar la restricción de las dosis y los campos de radiación, la evitación de fármacos quimioterapéuticos leucemógenos, y la conducta expectante.[5,13,21]
El abordaje de atención de la enfermedad en recaída se basa en un paradigma similar al del linfoma folicular recidivante: terapias en secuencia y conducta expectante para algunos pacientes; rescate intensivo con quimioinmunoterapia (por ejemplo con rituximab, ifosfamida, carboplatino y etopósido [R-ICE]), seguido de trasplante de células madre para otros pacientes de acuerdo con la edad y el estado funcional.[7,22,23]
Ensayos clínicos en curso
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Referencias:
Introducción
El linfoma de Hodgkin (LH) afecta sobre todo a las mujeres jóvenes, a veces durante el embarazo. Cuando se trata a una embarazada, el oncólogo proporcionará un tratamiento que reduzca al mínimo el riesgo para el feto. La elección del tratamiento se debe individualizar y se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:
Información sobre los estadios del linfoma de Hodgkin durante el embarazo
Con el fin de evitar la exposición de la embarazada a la radiación ionizante, las imágenes por resonancia magnética son el método preferido durante la evaluación para la estadificación.[1] El estadio durante el cuadro clínico inicial, el comportamiento clínico, el pronóstico y los subtipos histológicos del LH en las embarazadas no difieren de los correspondientes a las mujeres no embarazadas en edad de procrear.[2] Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Información sobre los estadios del linfoma de Hodgkin en adultos.
Opciones de tratamiento del linfoma de Hodgkin durante el embarazo
Las opciones de tratamiento del linfoma de Hodgkin durante el embarazo son las siguientes:
En un estudio, la tasa de supervivencia a 20 años de las embarazadas con LH no fue diferente de la tasa de supervivencia a 20 años de las mujeres no embarazadas que se emparejaron en categorías similares de estadio de enfermedad, edad en el momento del diagnóstico y año del tratamiento.[3]
Se desconocen los efectos a largo plazo en la descendencia después de la exposición intrauterina a la quimioterapia, aunque la información de la comprobación científica actual es prometedora.[3,4,5,6,7]
De acuerdo con series no comprobadas, no hay pruebas de que un embarazo después de terminar el tratamiento aumente la tasa de recaída de las pacientes en remisión.[8,9]
Tratamiento durante el primer trimestre
El LH que se diagnostica durante el primer trimestre del embarazo no constituye un indicador absoluto de la necesidad de un aborto terapéutico. Al decidir las opciones de tratamiento de cada paciente se debe tener en cuenta el estadio de la enfermedad, la rapidez de crecimiento del linfoma y los deseos de la paciente.[10]
Conducta expectante
Si se identifica un LH en estadio temprano, supradiafragmático y de crecimiento lento, las pacientes se pueden someter a una observación minuciosa con planes para inducir un parto precoz y seguir con el tratamiento definitivo.[11]
Radioterapia
Como alternativa, estas pacientes pueden recibir radioterapia con un blindaje adecuado.[12,13,14,15] Los investigadores del MD Anderson Cancer Center no notificaron anomalías congénitas en 16 recién nacidos de madres sometidas a radiación supradiafragmática con protección uterina bajo 5 capas de hemirreducción de plomo.[16] En lo posible, la radioterapia se debe aplazar hasta después del parto debido a los riesgos teóricos de que el feto presente neoplasias malignas futuras a causa de las dosis de radiación dispersas fuera del campo de radiación, aunque sean mínimas.[17]
Quimioterapia
Comprobación científica (quimioterapia durante el primer trimestre):
Tratamiento durante el segundo y tercer trimestre del embarazo
Conducta expectante
Durante la segunda mitad del embarazo, es posible observar de cerca a la mayoría de las pacientes y aplazar el tratamiento hasta inducir el parto entre las 32 a 36 semanas de gestación.[6,7,18]
Radioterapia
Como alternativa, se puede usar un ciclo corto de radioterapia antes del parto para los casos con compromiso respiratorio debido a un agrandamiento rápido de la masa mediastínica.
Quimioterapia
Si la quimioterapia es indispensable antes del parto, como en las pacientes con enfermedad sintomática en estadio avanzado, es posible considerar la vinblastina sola (6 mg/m² administrados por vía intravenosa cada 2 semanas hasta la inducción del parto) porque no se ha vinculado con anomalías fetales en la segunda mitad del embarazo.[6,7] La quimioterapia combinada con ABVD parece ser inocua en la segunda mitad del embarazo.[5] Si se necesita quimioterapia después del primer trimestre, muchos médicos prefieren la combinación de medicamentos en lugar de la monoterapia farmacológica o la radioterapia. Los corticoesteroides se emplean tanto por su efecto antitumoral como para acelerar la madurez pulmonar del feto.
Referencias:
Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Información general sobre el linfoma de Hodgkin en adultos
Se actualizaron las estadísticas con el número estimado de casos nuevos y defunciones para 2022 (se citó a la American Cancer Society como referencia 1).
Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.
Propósito de este sumario
Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y fundamentada en evidencia científica sobre el tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.
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Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/linfoma/pro/tratamiento-hodgkin-adultos-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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Para obtener más información
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Última revisión: 2022-01-27
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