Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.
Se han logrado mejoras notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2010, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más de 50 %.[1] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso, ya que los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después de este. (Para obtener información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).
El rabdomiosarcoma, un tumor de músculo estriado, es el sarcoma de tejido blando más frecuente en niños de 0 a 14 años y representa 50 % de los tumores en este grupo etario.[2] (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil). En el ámbito de la pediatría, los otros sarcomas de tejido blando se denominan en conjunto como sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos y representan aproximadamente 3 % de todos los tumores en los niños.[3] Este grupo heterogéneo de tumores incluye las siguientes neoplasias:[4]
Distribución del sarcoma de tejido blando según la edad y las características histológicas
Los sarcomas de tejido blando en niños son un grupo heterogéneo de tumores malignos que surgen en el tejido mesenquimatoso primitivo y representan 7 % de todos los tumores en los niños (rabdomiosarcomas, 4 %; otros sarcomas de tejido blando, 3 %).[5]
En el Cuadro 1 se presenta la distribución de los sarcomas de tejido blando de acuerdo con las características histológicas y la edad a partir de la información de Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) entre 2000 y 2015. En la Figura 2 también se muestra la distribución de los subtipos histológicos por edad.
| Edad <5 años | Edad 5–9 años | Edad 10–14 años | Edad 15–19 años | Edad <20 años | Todas las edades (incluso adultos) | ||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
TNEPp = tumores neuroectodérmicos primitivos periféricos; SEER = Surveillance, Epidemiology, and End Results. | ||||||||
a Fuente: Base de datos SEER.[6] | ||||||||
Todos los sarcomas de tejido blando y otros sarcomas extraóseos | 1124 | 773 | 1201 | 1558 | 4656 | 80 269 | ||
Rabdomiosarcomas | 668 | 417 | 382 | 327 | 1794 | 3284 | ||
Fibrosarcomas, neoplasias de nervio periférico y otras neoplasias fibrosas | 137 | 64 | 112 | 181 | 494 | 6645 | ||
Tumores fibroblásticos y miofibroblásticos | 114 | 33 | 41 | 77 | 265 | 4228 | ||
Tumores de vaina nerviosa | 23 | 31 | 70 | 102 | 226 | 2303 | ||
Otras neoplasias fibromatosas | 0 | 0 | 1 | 2 | 3 | 114 | ||
Sarcoma de Kaposi | 2 | 1 | 2 | 10 | 15 | 7722 | ||
Otros sarcomas de tejido blando específicos | 237 | 238 | 559 | 865 | 1899 | 49 004 | ||
Tumor de Ewing y tumor de tejido blando de Askin | 37 | 36 | 72 | 113 | 258 | 596 | ||
TNEPp de tejido blando | 24 | 23 | 42 | 56 | 145 | 402 | ||
Tumor rabdoide extrarrenal | 75 | 8 | 9 | 4 | 96 | 205 | ||
Liposarcomas | 4 | 6 | 37 | 79 | 126 | 10 749 | ||
Tumores fibrohistiocíticos | 43 | 73 | 142 | 223 | 481 | 13 531 | ||
Leiomiosarcomas | 11 | 14 | 19 | 41 | 85 | 14 107 | ||
Sarcomas sinoviales | 12 | 39 | 141 | 210 | 402 | 2608 | ||
Tumores de vasos sanguíneos | 12 | 9 | 11 | 32 | 64 | 4238 | ||
Neoplasias de tejido blando óseo y condromatoso | 1 | 6 | 16 | 14 | 37 | 1018 | ||
Sarcoma alveolar de partes blandas | 4 | 5 | 22 | 33 | 64 | 211 | ||
Sarcomas de tejido blando de diversos tipos | 14 | 19 | 48 | 60 | 141 | 1339 | ||
Sarcomas de tejido blando sin especificación | 80 | 53 | 146 | 175 | 454 | 13 614 |
Los sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos son más frecuentes en adolescentes y adultos,[4] y la mayor parte de la información sobre el tratamiento y la evolución natural de la enfermedad en pacientes más jóvenes se ha obtenido de estudios en adultos. La distribución de estos tumores por edad de acuerdo con el estadio (Figura 1), subtipo histológico (Figura 2) y sitio tumoral (Figura 3) se muestran más adelante.[7]
Factores de riesgo
Se ha establecido una relación entre algunos factores genéticos y la exposición a riesgos externos con la formación de sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos; entre estos, los siguientes:
Cuadro clínico inicial
Aunque se puede presentar un sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso en cualquier parte del cuerpo, estos aparecen con mayor frecuencia en el tronco y las extremidades.[27,28,29] Estas neoplasias se presentan inicialmente como una masa sólida asintomática, o a veces son sintomáticas debido a infiltración local de las estructuras anatómicas adyacentes. Aunque son infrecuentes, esos tumores se pueden presentar en el tejido encefálico y su tratamiento depende del tipo histológico.[30]
Los síntomas sistémicos (por ejemplo, fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna) son poco frecuentes. Se notificaron hipoglucemia y raquitismo hipofosfatémico en casos de hemangiopericitoma (ahora identificado como tumor fibroso solitario según el sistema de clasificación revisado de la Organización Mundial de la Salud), mientras que se observó hiperglucemia en pacientes con fibrosarcoma de pulmón.[31]
Evaluación diagnóstica y estadificación
Cuando se identifica una lesión sospechosa, es fundamental llevar a cabo una evaluación diagnóstica completa, seguida de una biopsia adecuada. Se usan los siguientes procedimientos para tomar una imagen de la lesión antes de iniciar cualquier intervención:
Las características de las imágenes de algunos de estos tumores pueden ser sumamente indicativas del diagnóstico. Por ejemplo, se describieron las características de las imágenes del sarcoma fibromixoide infantil de grado bajo y del sarcoma de la parte blanda alveolar; estas pueden contribuir al diagnóstico de neoplasias infrecuentes.[35]
Estrategias para la toma de biopsias
Aunque desde el punto de vista patológico los tumores del tejido blando no rabdomiosarcomatosos se distinguen del rabdomiosarcoma y del sarcoma de Ewing, la clasificación del tipo de sarcoma de tejido blando infantil no rabdomiosarcomatoso a menudo es difícil. Para el diagnóstico del sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso, se puede usar biopsia con aguja gruesa, biopsia por incisión o biopsia por escisión. En la medida de lo posible, el cirujano que realizará la resección definitiva debe participar en la decisión sobre el tipo de biopsia. La ubicación imprecisa de las incisiones o de las agujas de biopsia puede afectar el logro de márgenes negativos.
Dada la importancia diagnóstica de las translocaciones y otros cambios moleculares, es esencial una biopsia con aguja gruesa o una biopsia por incisión pequeña que permita obtener tejido tumoral adecuado para los análisis convencionales de histología e inmunocitoquímicos, así como otros estudios de microscopia óptica y electrónica, citogenética, hibridación fluorescente in situ y patología molecular.[36,37] Las técnicas de biopsia con aguja deben garantizar un muestreo tisular adecuado. En ocasiones, es necesario obtener múltiples muestras de tejido. De 530 casos de presuntas masas de tejido blando de pacientes (en su mayoría adultos) que se sometieron a biopsia con aguja gruesa, se demostró que 426 (80 %) eran tumores de tejido blando, de los cuales 225 (52,8 %) eran malignos. Mediante la biopsia con aguja gruesa se pudo diferenciar entre el sarcoma de tejido blando y las lesiones benignas con una sensibilidad de 96,3 % y una especificidad de 99,4 %. El subtipo del tumor se designó de manera correcta en 89,5 % de las lesiones benignas y en 88 % de los sarcomas de tejido blando. La tasa de complicaciones fue de 0,4 %.[38] Los aspectos a tener en cuenta para el procedimiento de biopsia son los siguientes:
Por estas razones, se recomienda enfáticamente la biopsia abierta o las biopsias múltiples con aguja gruesa para obtener tejido tumoral adecuado que permita realizar los estudios cruciales y, al mismo tiempo, se evita restringir las opciones de tratamiento en el futuro.
Resección no planificada
En los niños sometidos a una resección no planificada de un sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso, es frecuente que se recomiende una nueva resección primaria debido a que muchos pacientes tendrán tumor en el espécimen de la nueva escisión.[50,51] En un análisis de una sola institución con adolescentes y adultos, se compararon los pacientes sometidos a resección no planificada de un sarcoma de tejido blando con los controles emparejados según el estadio. En este análisis retrospectivo, la resección inicial no planificada de un sarcoma de tejido blando aumentó el riesgo de recidiva local, metástasis y muerte; este incremento fue mayor para los tumores de grado alto.[52][Grado de comprobación: 3iiA] En este caso, se espera una segunda resección.
Anomalías cromosómicas
Muchos sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos presentan anomalías cromosómicas características. Algunas de estas translocaciones cromosómicas producen la fusión de dos genes dispares. El transcrito de fusión resultante se puede detectar fácilmente mediante técnicas de reacción en cadena de la polimerasa; esto facilita el diagnóstico de estas neoplasias con translocaciones.
Algunas de las anomalías más frecuentes de los tumores de tejido blando no rabdomiosarcomatosos se describen en el Cuadro 2.
Características histológicas | Anomalías cromosómicas | Genes comprometidos |
---|---|---|
a Adaptado de Sandberg,[53]Slater et al.,[54]Mertens et al.,[55]Romeo,[56]y Schaefer et al.[57] | ||
Sarcoma de la parte blanda alveolar | t(x;17)(p11.2;q25) | ASPL/TFE3[58,59,60] |
Histiocitoma fibroso angiomatoide | t(12;16)(q13;p11), t(2;22)(q33;q12) y t(12;22)(q13;q12) | FUS/ATF1,EWSR1/CREB1,[61]EWSR1/ATF1 |
Sarcoma con reordenamiento enBCOR | inv(X)(p11.4;p11.2) | BCOR/CCNB3 |
Sarcoma con reordenamiento enCIC | t(4;19)(q35;q13) y t(10;19)(q26;q13) | CIC-DUX4 |
Sarcoma de células claras | t(12;22)(q13;q12) y t(2;22)(q33;q12) | ATF1/EWSR1,EWSR1/CREB1[62] |
Fibrosarcoma congénito (infantil) o nefroma mesoblástico | t(12;15)(p13;q25) | ETV-NTRK3 |
Dermatofibrosarcoma protuberante | t(17;22)(q22;q13) | COL1A1/PDGFB |
Fibromatosis desmoide | Trisomía 8 o 20, pérdida de 5q21 | Mutaciones enCTNNB1oAPC |
Tumores desmoplásicos de células redondas | t(11;22)(p13;q12) | EWSR1/WT1[63,64] |
Hemangioendotelioma epitelioide | t(1;3)(p36;q25)[65] | WWTR1/CAMTA1 |
Sarcoma epitelioide | Inactivación deSMARCB1 | SMARCB1 |
Crondrosarcoma mixoide extraesquelético | t(9;22)(q22;q12), t(9;17)(q22;q11), t(9;15)(q22;q21) y t(3;9)(q11;q22) | EWSR1/NR4A3,TAF2N/NR4A3,TCF12/NR4A3yTGF/NR4A3 |
Hemangiopericitoma | t(12;19)(q13;q13.3) y t(13;22)(q22;q13.3) | LMNA-NTRK1[66] |
Fibrosarcoma infantil | t(12;15)(p13;q25) | ETV6/NTRK3 |
Tumor miofibroblástico inflamatorio | t(1;2)(q23;q23), t(2;19)(q23;q13), t(2;17)(q23;q23), t(2;2)(p23;q13) y t(2;11)(p23;p15)[67] | TPM3/ALK,TPM4/ALK,CLTC/ALK,RANBP2/ALK,CARS/ALKyRAS |
Miofibromatosis infantil | PDGFRB[68] | |
Sarcoma fibromixoide de grado bajo | t(7;16)(q33;p11) y t(11;16)(p11;p11) | FUS/CREB3L2yFUS/CREB3L1 |
Tumor maligno de vaina del nervio periférico | 17q11.2, pérdida o reordenamiento en 10p, 11q, 17q y 22q | NF1 |
Condrosarcoma mesenquimatoso | Del(8)(q13.3q21.1) | HEY1/NCOA2 |
Mioepitelioma | t(19;22)(q13;q12), t(1;22)(q23;q12) y t(6;22)(p21;q12) | EWSR1/ZNF44,EWSR1/PBX1,EWSR1/POU5F1 |
Liposarcoma mixoide de células redondas | t(12;16)(q13;p11) y t(12;22)(q13;q12) | FUS/DD1T3,EWSR1/DD1T3 |
Tumor mesenquimatoso mixoide primitivo de la infancia | Duplicaciones internas en tándem deBCOR | |
Tumor rabdoide | Inactivación deSMARCB1 | SMARCB1 |
Fibrosarcoma epitelioide esclerosante | EWSR1/CREB3L2 | |
Tumor fibroso solitario | inv(12)(q13q13) | NAB2/STAT6 |
Sarcoma sinovial | t(x;18)(p11.2;q11.2) | SYT/SSX |
Tumor tenosinovial de células gigantes | t(1;2)(p13;q35) | COL6A3/CSF1 |
Pronóstico y factores pronósticos
El pronóstico del sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso varía en gran medida de acuerdo con los siguientes factores:[69,70,71]
En una revisión de una serie grande de adultos con sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso, se encontró que los sarcomas superficiales de las extremidades tuvieron un pronóstico mejor que los tumores profundos. De modo que, además del grado y el tamaño, se deberá considerar la profundidad de la infiltración tumoral.[72]
En varias series de adultos y niños, se observó que los pacientes con tumores grandes o infiltrantes tienen un pronóstico mucho más precario que el de aquellos con tumores pequeños sin infiltración. En una revisión retrospectiva de sarcomas de tejido blando en niños y adolescentes, se indica que el límite de 5 cm usado para los adultos con sarcoma de tejido blando a veces no es el mejor para los niños más pequeños, especialmente los lactantes. En la revisión se identificó una interacción entre el diámetro del tumor y el área de superficie corporal.[73] Es necesario estudiar más esta relación para determinar las consecuencias terapéuticas de dicha observación.
Algunos sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatoso en niños tienen mejores desenlaces. Por ejemplo, el fibrosarcoma infantil que se presenta en lactantes y niños menores de 5 años tiene un pronóstico excelente debido a que el tumor es sumamente quimiosensible y la cirugía sola puede curar a un número importante de esos pacientes.[3]
A menudo, los sarcomas de tejido blando en niños mayores y adolescentes tienen un comportamiento semejante al de los pacientes adultos.[3,74] En un estudio prospectivo numeroso y multinacional del Children's Oncology Group (ARST0332 [NCT00346164]) participaron pacientes menores de 30 años con diagnóstico reciente. Se asignó a los pacientes al tratamiento de acuerdo con su grupo de riesgo (definido por la presencia de metástasis, resecabilidad del tumor y sus márgenes, así como el tamaño y grado del tumor, consultar la Figura 4).[75][Grado de comprobación: 2A]
Cada paciente se asignó a 1 de 3 grupos de riesgo y a 1 de 4 grupos de tratamiento. Los grupos de riesgo fueron los siguientes:[75]
Los grupos de tratamiento fueron los siguientes:
La quimioterapia incluyó 6 ciclos de ifosfamida (3 g/m2 por dosis) administrada por vía intravenosa los días 1 a 3, y 5 ciclos de doxorrubicina (37,5 mg/m2 por dosis) administrada por vía intravenosa los días 1 y 2 cada 3 semanas; además, la secuencia se ajustó de acuerdo con la sincronización de la cirugía o la radioterapia.
De los 550 pacientes inscritos, se incluyó en el análisis a 529 pacientes evaluables; los resultados de supervivencia se muestran en el Cuadro 3.
| Supervivencia sin complicaciones a 5 años | Supervivencia general a 5 años | ||
---|---|---|---|---|
Grupo de riesgo | Episodios/pacientes | Estimación (%) | Episodios/pacientes | Estimación (%) |
Bajo | 26/222 | 88,9 (84,0–93,8) | 10/222 | 96,2 (93,2–99,2) |
Intermedio | 84/227 | 65,0 (58,2–71,8) | 55/227 | 79,2 (73,4–85,0) |
Alto | 63/80 | 21,2 (11,4–31,1) | 52/80 | 35,5 (23,6–47,4) |
Los pacientes pediátricos con sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso localizado no resecado tienen un pronóstico precario. Solo cerca de un tercio de los pacientes que reciben tratamientos multimodales permanecen sin enfermedad.[69,76]; [77,78][Grado de comprobación: 3iiiA] En una revisión hecha en Italia de 30 pacientes con sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso en sitios viscerales, solo 10 pacientes sobrevivieron a los 5 años. Los factores de pronóstico desfavorable fueron: incapacidad para lograr la resección completa, tamaño tumoral grande, invasión tumoral, subtipo histológico y sitios pleuropulmonares.[79][Grado de comprobación: 3iiB]
En un análisis conjunto realizado por centros pediátricos de los Estados Unidos y Europa, el desenlace fue mejor en aquellos pacientes cuya resección tumoral se consideró completa que para los pacientes cuya resección fue incompleta. El desenlace fue mejor para los pacientes sometidos a radioterapia que para los pacientes que no la recibieron.[77][Grado de comprobación: 3iiiA]
El tratamiento ideal para cada paciente se debe determinar de modo cuidadoso e individual usando estos factores pronósticos antes de iniciar el tratamiento, porque la morbilidad a largo plazo relacionada con este tumor se debe reducir al mínimo mientras se alcanza el máximo de supervivencia sin enfermedad.[28,80,81,82,83,84]
Sumarios relacionados
Para obtener información sobre otros tipos de sarcoma, consultar los siguientes sumarios del PDQ:
Referencias:
Clasificación de los sarcomas de tejido blando de la Organización Mundial de la Salud
El sistema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el cáncer representa la nomenclatura común para el cáncer en todo el mundo. En los Estados Unidos, el American Joint Committee on Cancer (AJCC) la adoptó para la estadificación del sarcoma y el College of American Pathologists (CAP) para los protocolos oncológicos de sarcomas de hueso y de tejido blando. La cuarta edición de la Classification of Tumors of Soft Tissue and Bone de la OMS se publicó en febrero de 2013.[1]
Siempre ha sido polémica la asignación de grados para los tumores de tejido blando. Si bien la OMS no especifica de manera estricta una preferencia por los sistemas de asignación de grados, una de las modificaciones más importantes que hizo la OMS fue la designación de dos tipos diferentes de malignidad intermedia en términos de potencial biológico: localmente agresivo y rara vez metastásico.[1]
La OMS reconoce la naturaleza poco definida del histiocitoma fibroso maligno (también conocido como sarcoma pleomórfico indiferenciado) y del hemangiopericitoma (ahora considerado dentro del espectro de los tumores fibrosos solitarios).[1]
En la actualidad, con los avances en los estudios genéticos y moleculares, un subconjunto de tumores se reagrupó en nuevas secciones, entre ellos el histiocitoma fibroso angiomatoide maligno y el condrosarcoma mixoide extraesquelético, que antes se clasificaban como tumores de diferenciación incierta. Muchas entidades se reconocieron de manera reciente, y se añadieron a este libro, y algunas entidades correspondientes a los tumores de piel también se agregaron a este libro. Algunas entidades que se encontró que era muy probable que representaran variantes morfológicas de otros tumores, se quitaron de la clasificación actual o se incluyeron dentro de otras secciones.[1]
El angioleiomioma se reclasificó bajo tumores perivasculares.
El equivalente maligno de los tumores denominados fibrohistiocíticos, antes conocido como histiocitoma fibroso maligno y sus subtipos pasó a llamarse sarcoma indiferenciado y se clasificó previamente bajo la sección indiferenciados o sin clasificar.
Están surgiendo subgrupos genéticos dentro de esta familia; este trabajo está en curso:
En este grupo, EWSR1 participa en las fusiones que no afectan a ETS con genes como PATZ1, POU5F1, SMARCA5, NFATC2 o SP3. Otro reordenamiento habitual incluye el gen de fusión CIC-DUX4 que da como resultado la proteína quimérica CIC-DUX4, que regula los genes de la subclase PEA3 de la familia ETS. (Para obtener más información, consultar la sección sobre Características genómicas del sarcoma de Ewing del sumario del PDQ Tratamiento del sarcoma de Ewing y los sarcomas indiferenciados de células redondas pequeñas de hueso y tejido blando).
No está claro si estos casos representan una o más entidades separadas, o si más bien corresponden a variantes del sarcoma de Ewing.
En el pasado, el sarcoma pleomórfico indiferenciado se denominaba histiocitoma fibroso maligno. Tradicionalmente, ha sido difícil evaluar esta entidad debido a los criterios diagnósticos cambiantes. En un análisis de 70 casos diagnosticados como histiocitosis fibrosa maligna de ningún tipo específico, histiocitoma fibroso maligno estoriforme o pleomórfico, sarcoma pleomórfico o sarcoma pleomórfico indiferenciado, se observó un cariotipo muy complejo sin anomalías recurrentes específicas.[6]
Los sarcomas indiferenciados con la amplificación 12q13–15, como MDM2 y CDK4, se clasifican mejor como liposarcomas desdiferenciados;[6] la relación entre este tumor y la familia de tumores indiferenciados o sin clasificar con características morfológicas de células fusiformes permanece sin definir.
Referencias:
La estadificación clínica tiene una función importante para pronosticar el desenlace clínico y determinar el tratamiento más eficaz del sarcoma de tejido blando infantil. Por ahora, no hay un sistema de estadificación bien aceptado que sea válido para todos los sarcomas infantiles. El sistema del American Joint Committee on Cancer (AJCC) que se usa en adultos no se ha validado en estudios pediátricos.
Aunque no se dispone de un sistema de estadificación estandarizado para los sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos en los niños, en la actualidad se usan dos sistemas para estadificar los sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos infantiles:[1]
Sistema de estadificación del Intergroup Rhabdomyosarcoma Study
Enfermedad sin metástasis
Enfermedad metastásica
Enfermedad recidivante y progresiva
Sistema de estadificación TNM
En la octava edición del AJCC Cancer Staging Manual, se estableció la estadificación mediante cuatro criterios: tamaño del tumor, estado ganglionar, grado histológico y metástasis, además del sitio anatómico primario del tumor (cabeza y cuello; tronco y extremidades; abdomen y órganos viscerales torácicos; retroperitoneo; y características histológicas y sitios poco frecuentes). (Consultar los Cuadros 4, 5, 6 y 7).[3,4,5,6,7] Para obtener información sobre las características histológicas y los sitios poco frecuentes, consultar el AJCC Cancer Staging Manual.[7]
Categoría T | Sarcoma de tejido blando del tronco, extremidades y retroperitoneo | Sarcoma de tejido blando de cabeza y cuello | Sarcoma de tejido blando del abdomen y órganos viscerales torácicos |
---|---|---|---|
a Adaptado de O'Sullivan et al.,[3]Yoon et al.,[4]Raut et al.,[5]y Pollock et al.[6] | |||
TX | Tumor primario no evaluable. | Tumor primario no evaluable. | Tumor primario no evaluable. |
T0 | Sin indicios de tumor primario. | ||
T1 | Tumor ≤5 cm en su dimensión mayor. | Tumor que mide ≤2 cm. | Limitado al órgano. |
T2 | Tumor que mide >5 cm y ≤10 cm en su dimensión mayor. | Tumor que mide >2 a ≤4 cm. | Diseminación del tumor hacia el tejido más allá del órgano. |
T2a | Invade la serosa o el peritoneo visceral. | ||
T2b | Diseminación más allá de la serosa (mesenterio). | ||
T3 | Tumor que mide >10 cm y ≤15 cm en su dimensión mayor. | Tumor que mide >4 cm. | Invade otro órgano. |
T4 | Tumor >15 cm en su dimensión mayor. | Tumor con invasión en las estructuras adyacentes. | Compromiso multifocal. |
T4a | Tumor con invasión orbitaria, invasión a la base del cráneo o de la duramadre, invasión del compartimiento visceral, compromiso de los huesos de la cara o invasión de los músculos pterigoides. | Multifocal (2 sitios). | |
T4b | Tumor con invasión del parénquima encefálico, atrapamiento de la arteria carótida, invasión del músculo prevertebral o compromiso del sistema nervioso central por diseminación perineural. | Multifocal (3–5 sitios). | |
T4c | Multifocal (>5 sitios). |
a Adaptado de O'Sullivan et al.,[3]Slater et al.,[4]Slater et al.,[5]y Pollock et al.[6] | |
b Para el sarcoma de tejido blando del abdomen y los órganos viscerales torácicos, N0 = no hay compromiso de ganglio linfático o no se conoce el estado de los ganglios linfáticos; N1 = compromiso de ganglio linfático. | |
N0 | Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales o no se conoce el estado de los ganglios linfáticos.b |
N1 | Metástasis en los ganglios linfáticos regionales.b |
a Adaptado de O'Sullivan et al.,[3]Slater et al.,[4]Slater et al.,[5]y Pollock et al.[6] | |
b Para el sarcoma de tejido blando del abdomen y los órganos viscerales torácicos, M0 = no hay metástasis; M1 = presencia de metástasis. | |
M0 | Sin metástasis a distancia.b |
M1 | Metástasis a distancia.b |
Estadio | T | N | M | Grado |
---|---|---|---|---|
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | ||||
a Adaptado de Yoon et al.[4]y Pollock et al.[6] | ||||
b Estadio IIIB del sarcoma de tejido blando del retroperitoneo; estadio IV del sarcoma de tejido blando de tronco y extremidades. | ||||
IA | T1 | N0 | M0 | G1, GX |
IB | T2, T3, T4 | N0 | M0 | G1, GX |
II | T1 | N0 | M0 | G2, G3 |
IIIA | T2 | N0 | M0 | G2, G3 |
IIIB | T3, T4 | N0 | M0 | G2, G3 |
IIIB/IVb | Cualquier T | N1 | M0 | Cualquier G |
IV | Cualquier T | Cualquier N | M1 | Cualquier G |
Sistema de asignación de grado patológico tumoral del sarcoma de tejido blando
En la mayoría de los casos, una clasificación histopatológica exacta aislada del sarcoma de tejido blando no ofrece información óptima acerca de su comportamiento clínico. Por lo tanto, en el proceso de asignación de grados se evalúan varios parámetros histológicos; entre ellos, los siguientes:
Este proceso se utiliza para mejorar la correlación entre los hallazgos histológicos y el desenlace clínico.[9] En los niños, la asignación de grado para el sarcoma de tejido blando se ve comprometida por el buen pronóstico de ciertos tumores, como el fibrosarcoma y el hemangiopericitoma infantiles, cuyo pronóstico es bueno en niños menores de 4 años, y también el histiocitoma fibroso angiomatoide y el dermatofibrosarcoma protuberante, que pueden recidivar localmente si la resección es incompleta; sin embargo, habitualmente no metastatizan.
Es difícil evaluar la validez de un sistema de asignación de grados en el entorno de la población pediátrica debido a la escasa frecuencia de estas neoplasias. En marzo de 1986, el Pediatric Oncology Group (POG) condujo un estudio prospectivo sobre sarcomas de tejido blando infantil diferentes al rabdomiosarcoma y creó el sistema de asignación de grados POG. En el análisis del desenlace para pacientes con sarcomas de tejido blando localizados que no eran rabdomiosarcoma, se indicó que los pacientes con tumores de grado 3 tuvieron desenlaces significativamente más precarios que aquellos con lesiones de grado 1 o 2. Estos resultados indican que el sistema permite pronosticar con exactitud el comportamiento clínico de los sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos.[9,10,11]
Los sistemas de asignación de grado formulados por el POG y el French Federation of Comprehensive Cancer Centers (Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre Le Cancer [FNCLCC]) Sarcoma Group se describen más adelante. Los patólogos del estudio están llevando a cabo una revisión centralizada para comparar estos sistemas de asignación de grados en el estudio COG-ARST0332. El estudio culminó y están pendientes los resultados.
Sistema de asignación de grados del Pediatric Oncology Group
El sistema de asignación de grados del Pediatric Oncology Group (POG) se describe a continuación.[9] Es un sistema de asignación de grados con valor histórico, que ya no se usa para el tratamiento.
Grado I
Las lesiones de grado I se clasifican según el tipo histológico, las características histocitológicas bien diferenciadas o la edad del paciente.
Grado II
Las lesiones de grado II son sarcomas de tejido blando cuyo diagnóstico histológico no forma parte de los grados I o III (con <5 mitosis/10 campos de gran aumento o <15 % de necrosis):
Grado III
Las lesiones de grado III se parecen a las lesiones de grado II e incluyen ciertos tumores que presentan un comportamiento clínico de gran malignidad en virtud del diagnóstico histológico; también incluye los tumores que no son de grado I (con >4 mitosis por 10 campos de gran aumento o >15 % de necrosis):
Sistema de asignación de grados de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre Le Cancer
El sistema de asignación de grados histológicos de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre Le Cancer (FNCLCC) se formuló para adultos con sarcoma de tejido blando. El propósito del sistema de asignación de grados es predecir cuáles pacientes presentarán metástasis y, más adelante, se beneficiarían de la quimioterapia posoperatoria.[12,13] El sistema se describe en el Cuadro 8 y el Cuadro 9.
FNCLCC = Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre Le Cancer; CGA = campo de gran aumento. | |
Diferenciación tumoral | |
Puntaje 1 | Sarcoma que se asemeja mucho al tejido mesenquimatoso adulto normal (por ejemplo, liposarcoma bien diferenciado) |
Puntaje 2 | Sarcomas para los que la tipificación histológica es indiscutible (por ejemplo, liposarcoma mixoide) |
Puntaje 3 | Sarcomas embrionarios e indiferenciados, sarcomas de tipo dudoso y sarcomas sinoviales |
Número de mitosis | |
Puntaje 1 | 0–9 mitosis por 10 CGA |
Puntaje 2 | 10–19 mitosis por 10 CGA |
Puntaje 3 | ≥20 mitosis por 10 CGA |
Necrosis tumoral | |
Puntaje 0 | Sin necrosis |
Puntaje 1 | <50 % de necrosis tumoral |
Puntaje 2 | ≥50 % de necrosis tumoral |
Puntaje total | Grado histológico |
---|---|
2–3 | Grado I |
4–5 | Grado II |
6–8 | Grado III |
Importancia pronóstica de la asignación del grado tumoral
Los sistemas de asignación de grados POG y FNCLCC probaron ser de valor pronóstico para el sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso en niños y adultos.[14,15,16,17,18] En un estudio de 130 tumores de niños y adolescentes con sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos inscritos en tres ensayos clínicos prospectivos, se encontró una correlación entre los grados POG y FNCLCC asignados. No obstante, la asignación de grados no se correlacionó en todos los casos; 44 pacientes cuyos tumores recibieron grados dispares (grado POG 3, grado FNCLCC 1 o 2) presentaron desenlaces intermedios entre los asignados al grado 3, y a los grados 1 y 2 de forma simultánea. Un índice mitótico de 10 o mayor apareció como factor pronóstico importante.[19]
En el ensayo COG-ARST0332, que ya se completó, se analizarán los datos de comparación de los sistemas de clasificación patológica POG y FNCLCC con el fin de determinar el sistema que mejor se relaciona con los desenlaces clínicos. En el ensayo del COG (ARST1321 [NCT02180867]), que ya culminó, se usó el sistema FNCLCC para asignar el grado histológico.
Referencias:
Debido a la escasa frecuencia del sarcoma de tejido blando infantil no rabdomiosarcomatoso, se debe considerar el tratamiento coordinado por un equipo multidisciplinario compuesto de oncólogos (pediatra o médico), patólogos, cirujanos y radioncólogos para todos los niños, adolescentes y adultos jóvenes con estos tumores. Además, con el fin de definir mejor la evolución natural de los tumores y su reacción al tratamiento, se deberá considerar la participación de los niños con estas neoplasias infrecuentes en protocolos de tratamiento nacionales o institucionales. Para obtener más información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
El Children's Oncology Group (COG) llevó a cabo un ensayo prospectivo no aleatorizado para pacientes de sarcomas de tejido blando.[1]
La resección quirúrgica de los tumores primarios se clasificó como sigue:
Los pacientes se asignaron a 1 de los 3 grupos de riesgo siguientes:
Los grupos de tratamiento fueron los siguientes:
La quimioterapia incluyó 6 ciclos de ifosfamida (3 g/m2 por dosis) administrada por vía intravenosa los días 1 a 3, y 5 ciclos de doxorrubicina (37,5 mg/m2 por dosis) administrada por vía intravenosa los días 1 y 2 cada 3 semanas; además la secuencia se ajustó de acuerdo con la sincronización de la cirugía o la radioterapia.
Se incluyó en el análisis a 529 pacientes evaluables: riesgo bajo (n = 222), riesgo intermedio (n = 227) y riesgo alto (n = 80); cirugía sola (n = 205), radioterapia (n = 17), quimiorradioterapia (n = 111) y quimiorradioterapia neoadyuvante (n = 196).
En el momento de una mediana de seguimiento de 6,5 años (intervalo intercuartílico [IIQ], 4,9–7,9), las tasas de supervivencia sin complicaciones (SSC) y las tasas de supervivencia general (SG) fueron las siguientes:
Los autores concluyeron que las características clínicas previas al tratamiento se pueden usar para definir con eficacia el riesgo de fracaso del tratamiento y estratificar a los pacientes jóvenes de sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso para asignarlos a un tratamiento adaptado al riesgo. Como la mayoría de los pacientes de grado bajo se curan con terapia adyuvante, se evitan las bien conocidas complicaciones a largo plazo. La supervivencia continúa siendo deficiente para los pacientes de riesgo intermedio y riesgo alto; estos pacientes necesitan tratamientos novedosos.
Cirugía
Después de una biopsia y un diagnóstico patológico adecuados, se debe hacer todo lo posible por resecar el tumor primario y obtener márgenes limpios antes de administrar quimioterapia o radioterapia, o después de estas. Resulta muy deseable la participación de un cirujano experto en la resección de sarcomas de tejido blando.
La sincronización de la cirugía depende de la evaluación de la factibilidad y morbilidad de la cirugía. Si con la cirugía inicial no se logran obtener márgenes tisulares patológicamente negativos o si la cirugía inicial se llevó a cabo sin el conocimiento de que había un cáncer, se realiza una nueva resección del área afectada para obtener márgenes limpios, aunque no necesariamente amplios.[2,3,4,5] Este principio quirúrgico es correcto aunque no se haya detectado una masa en las imágenes por resonancia magnética tras la cirugía inicial.[6]; [7][Grado de comprobación: 3iiA]
Las metástasis en los ganglios linfáticos regionales en el momento del diagnóstico son poco habituales y es más probable que aparezcan en los sarcomas epitelioides y de células claras.[8,9] La biopsia de ganglio linfático centinela como procedimiento de estadificación del sarcoma de tejido blando aún es objeto de controversia. Sin embargo, en adultos con sarcoma de células claras y sarcoma epitelioide, el procedimiento quizás ayude en el abordaje de determinados casos. No hay datos suficientes para respaldar el uso de la biopsia de ganglio linfático centinela en el tratamiento de pacientes pediátricos con otros sarcomas de tejidos blandos distintos del rabdomiosarcoma.[10,11,12,13,14,15]
Radioterapia
Los factores por tomar en cuenta para administrar la radioterapia se basan en la posibilidad de una cirugía, con quimioterapia o sin esta, de obtener control local sin pérdida de órganos vitales o deficiencias funcionales, cosméticas o psicológicas importantes. Esto variará de acuerdo con los siguientes aspectos:
Se puede administrar radioterapia prequirúrgica o posquirúrgica. También se puede utilizar como terapia definitiva en situaciones poco comunes en las que la resección quirúrgica no se realiza.[16] Tanto el tamaño del campo de radiación como la dosis se basarán en las características del paciente y el tumor, y en el procedimiento quirúrgico.[17] La radioterapia prequirúrgica o posquirúrgica se relacionó con una mejora de la SG en comparación con la cirugía sola.[18]
La radioterapia prequirúrgica se ha relacionado con tasas excelentes de control local.[19,20,21] Este abordaje tiene la ventaja de tratar volúmenes más pequeños de tejido porque no se necesita tratar un lecho posquirúrgico; también tiene la ventaja de disminuir en alguna medida las dosis de radiación porque no se presenta la hipoxia relativa de la perturbación quirúrgica de la vasculatura ni hay cicatrización. La radioterapia preoperatoria se relacionó con un aumento de la tasa de complicaciones de las heridas en los adultos, principalmente en tumores de la extremidad inferior, sin embargo el grado de estos aumentos es cuestionable.[22] Por el contrario, la radioterapia preoperatoria puede conducir a menos fibrosis que los abordajes posoperatorios, quizás debido al volumen y la dosis más pequeños de tratamiento.[23] La técnica de radiación quizás afecte la conservación del tejido normal; en comparación con la radioterapia conformada tridimensional; el uso de radioterapia de intensidad modulada permite disminuir la dosis de radiación dirigida a la piel y la epífisis al irradiar sarcomas en las extremidades.[24]
Los sarcomas retroperitoneales son particulares porque la radiosensibilidad del intestino a las lesiones hacen menos aconsejable la radioterapia posoperatoria.[25,26] Las adherencias posoperatorias y la inmovilidad del intestino pueden aumentar el riesgo de lesión causada por cualquier dosis de radiación. Esto se contrapone con el abordaje preoperatorio en el que el tumor a menudo desplaza el intestino fuera del campo de radiación y cualquier parte expuesta del intestino es más móvil, lo que disminuye la exposición de segmentos intestinales específicos.
La radioterapia también se puede administrar después de la cirugía. En general, se indica la radiación para pacientes con márgenes quirúrgicos inadecuados y tumores más grandes de grado alto.[27,28] Esto es particularmente importante en tumores de grado alto con márgenes tumorales de menos de 1 cm.[29,30]; [31][Grado de comprobación: 3iiDiv] Con la combinación de cirugía R0 (margen negativo) y radioterapia, se puede lograr el control local del tumor primario en 90 % de los pacientes con sarcomas de extremidades, 70 a 75 % de los pacientes con sarcomas retroperitoneales y 80 % de los pacientes en general.[32,33,34,35,36]
En determinadas situaciones, es posible aplicar braquiterapia y radiación intraoperatoria.[33,37,38]; [39][Grado de comprobación: 3iiiDii]
El volumen y la dosis de radiación dependen de las variables tumorales, quirúrgicas y del paciente descritas previamente, así como de las siguientes:
Las dosis acostumbradas de radiación preoperatoria son de 45 a 50 Gy, y se considera la aplicación de un refuerzo posoperatorio de 10 a 20 Gy si los márgenes de resección son macro o microscópicamente positivos, o se planifica braquiterapia si se pronostica que la resección sea subtotal. Sin embargo, no se cuenta con datos que documenten la eficacia del refuerzo posoperatorio.[40] La dosis de radiación posoperatoria es de 55 a 60 Gy para las resecciones R0, hasta 65 Gy para las resecciones R1 (márgenes microscópicos positivos) y más alta cuando hay enfermedad macroscópica residual irresecable en función de las metas generales de tratamiento (por ejemplo, control definitivo local vs. paliación).
Los márgenes de radiación son, por lo general, de 2 a 4 cm en el plano longitudinal y abarcan los planos transversales de las fascias.[41,42]
Quimioterapia
La función de la quimioterapia posoperatoria sigue siendo poco clara.[43]
Datos probatorios (falta de claridad en relación con la quimioterapia posoperatoria):
Terapia dirigida
Se ha contemplado el uso de inhibidores de la angiogénesis y del blanco de la rapamicina en los mamíferos (mTOR) para el tratamiento de sarcomas de tejido blando en adultos, pero no en niños.
Datos probatorios (terapia dirigida para adultos con sarcoma de tejido blando):
Consideraciones especiales para el tratamiento de niños con sarcoma de tejido blando
Por fortuna, el cáncer es poco frecuente en niños y adolescentes, aunque desde 1975 se ha observado un aumento gradual de la incidencia general de cáncer infantil.[49] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en oncología con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este abordaje de equipo multidisciplinario incorpora la pericia de los siguientes profesionales de atención de la salud y otros para asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados médicos de apoyo y la rehabilitación que les permitan lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas:
(Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo ).
La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento de los pacientes con cáncer infantil.[50] En estos centros de oncología pediátrica, se dispone de ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar a la mayoría de los pacientes y familiares. Es de vital importancia la evaluación multidisciplinaria en centros de oncología pediátrica que cuenten con experiencia quirúrgica y radioterapéutica, con el fin de asegurar el mejor desenlace clínico en estos pacientes. Aunque la cirugía, con radioterapia o sin esta, puede curar una proporción importante de pacientes, la adición de quimioterapia puede beneficiar a subgrupos de niños con esta enfermedad y, por lo tanto, se recomienda su participación en ensayos clínicos. En general, los ensayos clínicos para los niños y adolescentes con cáncer se diseñan a fin de comparar un tratamiento que parece mejor con el tratamiento actual aceptado como el estándar. La mayoría de los avances en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se lograron mediante ensayos clínicos. Para obtener más información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
Muchas de las estrategias terapéuticas para niños y adolescentes con tumores de tejido blando son similares a las de pacientes adultos, aunque hay diferencias importantes. Por ejemplo, las características biológicas de la neoplasia en pacientes pediátricos pueden ser notablemente diferentes de las lesiones en adultos. Además, los procedimientos para conservar un miembro son más difíciles de llevar a cabo en pacientes pediátricos. La morbilidad relacionada con la radioterapia, particularmente en lactantes y niños pequeños, puede ser mucho mayor que la observada en adultos.[51]
En los últimos 20 años, la mejora en los desenlaces a partir de los tratamientos multimodales en adultos y niños con sarcomas de tejido blando ha hecho que aumenten las preocupaciones sobre el potencial de efectos secundarios a largo plazo causados por este tratamiento en niños; en particular, cuando se tiene en cuenta una expectativa de vida más prolongada en los niños en comparación con los adultos. Por lo tanto, se debe individualizar el tratamiento de los niños y adolescentes con sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso con el fin de potenciar el control tumoral y reducir al mínimo la morbilidad a largo plazo. Se debe inscribir a estos pacientes en estudios prospectivos que evalúen con exactitud cualquier complicación posible.[52]
Referencias:
Tumores adipocíticos
Liposarcoma
El liposarcoma representa 3 % de los sarcomas de tejido blando en pacientes menores de 20 años (consultar el Cuadro ).
El liposarcoma es infrecuente en la población pediátrica. En una revisión de 182 pacientes pediátricos con sarcomas de tipo adulto, solo 14 recibieron un diagnóstico de liposarcoma.[1] En un estudio retrospectivo, entre 1960 y 2011 se identificó a 34 pacientes menores de 22 años.[2] Hubo aproximadamente igual número de pacientes de ambos sexos y la mediana de edad fue de 18 años. En una revisión clinicopatológica internacional, se describieron las características de 82 casos de liposarcoma infantil.[3] La mediana de edad fue de 15,5 años y las mujeres resultaron más afectadas. En ambos informes, la gran mayoría de los pacientes tenía liposarcoma mixoide.[2,3]
Clasificación histopatológica
La clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del liposarcoma es la siguiente:[4]
Cuadro clínico inicial
La mayoría de los liposarcomas en niños y adolescentes son de grado bajo y se localizan a nivel subcutáneo. Las metástasis en los ganglios linfáticos son muy poco frecuentes y la gran mayoría de las metástasis son pulmonares. Es más probable que los tumores que surgen en la periferia sean de grado bajo y mixoides. Los tumores que surgen a nivel central tienen más probabilidades de ser de grado alto, pleomórficos y de manifestarse inicialmente con metástasis, o recidivar con metástasis.
Pronóstico
Los tumores centrales o de grado más alto se relacionan con un riesgo significativamente más alto de muerte. En una revisión retrospectiva internacional, la supervivencia a 5 años para los casos con tumores centrales fue de 42 %. De 10 pacientes con liposarcoma pleomórfico mixoide, 7 murieron por su enfermedad.[3] En un estudio retrospectivo de 14 pacientes, la supervivencia a 5 años fue de 78 % y se correlacionó con el grado tumoral, el subtipo histológico y la localización primaria.[2]
Tratamiento
Las opciones de tratamiento del liposarcoma son las siguientes:
La cirugía es el tratamiento más importante para el liposarcoma. Después de la resección quirúrgica completa de un liposarcoma mixoide, la supervivencia sin complicaciones (SSC) y la supervivencia general (SG) son cercanas a 90 %.[11] Si la cirugía inicial es incompleta, se debe llevar a cabo una resección nueva para obtener un margen amplio de resección. Se observaron recidivas locales que se controlaron con otra resección del tumor, en particular para el liposarcoma de grado bajo. La radioterapia también se considera tanto antes como después de la cirugía en función de las consecuencias estéticas o funcionales de otra cirugía y radioterapia.[12,13]
Hay informes del uso de quimioterapia para reducir el tamaño del liposarcoma antes de la cirugía con el fin de facilitar la resección completa; en particular, de los tumores centrales.[14,15] La función de la quimioterapia posoperatoria para un liposarcoma no está bien definida. No parece necesario el tratamiento posoperatorio de un liposarcoma mixoide completamente resecado. La supervivencia del liposarcoma pleomórfico es precaria, aunque se administre quimioterapia posoperatoria.[16]
La trabectedina ha provocado reacciones prometedoras en adultos con liposarcoma mixoide en estadio avanzado.[17] En un estudio, se asignó al azar a pacientes adultos de liposarcoma y leiomiosarcoma recidivantes para someterse a tratamiento con trabectedina o dacarbazina. Los pacientes tratados con trabectedina presentaron una reducción de 45 % en la progresión de la enfermedad.[18][Grado de comprobación: 1iiDiii] Hay muy pocos datos que apoyen el uso de la trabectedina para pacientes pediátricos.[19]
El tratamiento con eribulina, un inhibidor de la dinámica de los microtúbulos y que no pertenece al grupo de los taxanos, mejoró de manera significativa la supervivencia en pacientes adultos con liposarcoma recidivante en comparación con la dacarbazina, con una mediana de SG de 15,6 versus 8,4 meses, respectivamente. Las diferencias en la supervivencia fueron aún mayores en pacientes de liposarcoma pleomórfico y desdiferenciado. La eribulina fue eficaz para prolongar la vida de pacientes con tumores de grado intermedio o alto.[20][Grado de comprobación: 1iiA] En un ensayo pediátrico de fase I con eribulina no participó ningún paciente con liposarcoma.[21]
Tumores osteocondrales
Los tumores osteocondrales incluyen los siguientes subtipos:
Condrosarcoma mesenquimatoso extraesquelético
Las neoplasias óseas y condromatosas representan 0,8 % de los sarcomas de tejido blando en pacientes menores de 20 años (consultar el Cuadro 1).
Características moleculares e histopatológicas
El condrosarcoma mesenquimatoso es un tumor infrecuente que se caracteriza por células redondas pequeñas y cartílago hialino, que, por lo general, afecta a adultos jóvenes y tiene predilección por comprometer la región de la cabeza y el cuello.
Se ha establecido una relación de los condrosarcomas mesenquimatosos con un reordenamiento cromosómico constante. En un análisis retrospectivo de casos de condrosarcoma mesenquimatoso, se encontró una fusión HEY1-NCOA2 en 10 de 15 muestras evaluadas.[22] Esta fusión génica no se ha relacionado con cambios cromosómicos que se puedan detectar por cariotipificación. En una ocasión, se encontró la translocación t(1;5)(q42;q32) en un caso de condrosarcoma mesenquimatoso y se observó que se relacionaba con un nuevo gen de fusión IRF2BP-CDX1.[23]
Pronóstico
En una encuesta retrospectiva llevada a cabo en instituciones europeas, se identificó a 113 niños y adultos con condrosarcoma mesenquimatoso. Los factores relacionados con un pronóstico más favorable son los siguientes:[24][Grado de comprobación: 3iiiA]
En un análisis retrospectivo con datos de la Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) desde 1973 hasta 2011, se identificó a 205 pacientes de condrosarcoma mesenquimatoso; 82 pacientes tenían tumores primarios esqueléticos y 123 pacientes tenían tumores extraesqueléticos.[25] Los desenlaces de los tumores primarios esqueléticos y extraesqueléticos fueron los mismos. Los factores relacionados con los resultados fueron los siguientes:
En una revisión retrospectiva de una sola institución se identificaron 43 casos de condrosarcoma mesenquimatoso desde 1979 hasta 2010.[26] Se evaluó a 30 pacientes con enfermedad localizada. La media de edad en el momento del diagnóstico fue de 33 años (intervalo de edad de 11–65 años). La SG fue de 51 % a 5 años y de 37 % a 10 años. La edad más joven (<30 años de edad) y el sexo masculino se relacionaron con una SG y una supervivencia sin enfermedad (SSE) más precarias. Los pacientes que no recibieron radioterapia complementaria fueron más propensos a presentar una recidiva local.
Tratamiento
Las opciones de tratamiento del condrosarcoma mesenquimatoso extraesquelético son las siguientes:
En una revisión de 15 pacientes menores de 26 años incluidos en los protocolos del German Cooperative Soft Tissue Sarcoma Study Group (11 con lesiones de tejido blando) y del German-Austrian-Swiss Cooperative Osteosarcoma Study Group (4 con lesiones óseas primarias), se indicó que es necesaria una resección quirúrgica completa o una resección incompleta seguida de radioterapia, para el control local.[27][Grado de comprobación: 3iiA]
En una revisión retrospectiva de una sola institución, se identificó a 12 pacientes pediátricos con condrosarcoma mesenquimatoso.[28] En los tumores de estos pacientes se documentó la presencia de un reordenamiento en NCOA2. También se corroboró que, para la cura, es necesaria la resección quirúrgica. Once pacientes tenían enfermedad localizada y uno tenía nódulos pulmonares. Todos los pacientes recibieron quimioterapia: 6 pacientes antes de la resección quirúrgica y 6 pacientes después de la resección. Todos los pacientes recibieron quimioterapia posoperatoria (más frecuentemente ifosfamida y doxorrubicina), con radioterapia (mediana de dosis, 59,4 Gy) o sin esta. Al cabo de una mediana de seguimiento de 4,8 años, la SSE a 5 años fue de 68,2 % (intervalo de confianza [IC] 95 %, 39,8–96,6 %) y la SG fue de 88,9 % (IC 95 %, 66,9–100 %).
En un estudio japonés con pacientes de condrosarcoma mixoide extraesquelético y condrosarcoma mesenquimatoso, los pacientes se asignaron al azar a un tratamiento con trabectedina o al mejor cuidado médico de apoyo.[29] La mediana de edad de los pacientes fue de 38 años (intervalo, 21–77 años). La SG de los pacientes que recibieron trabectedina fue superior a la de los pacientes que recibieron cuidados médicos de apoyo.
Osteosarcoma extraesquelético
Las neoplasias óseas y condromatosas representan 0,8 % de los sarcomas de tejido blando en los pacientes menores de 20 años (consultar el Cuadro 1).
El osteosarcoma extraesquelético es muy infrecuente en niños y adolescentes. En un análisis de datos del SEER desde 1973 hasta 2009, se identificaron 256 pacientes (6 %) con osteosarcoma extraesquelético entre 4173 pacientes con osteosarcoma de grado alto. Fue más probable que los pacientes de osteosarcoma extraesquelético fueran mayores, mujeres, presentaran un tumor primario axial y compromiso del ganglio linfático regional, en comparación con los pacientes de osteosarcoma esquelético. Las características pronósticas adversas incluyeron la presencia de enfermedad metastásica, mayor tamaño del tumor, edad avanzada y sitio axial del tumor primario.[30]
Características moleculares
En una revisión de 32 pacientes adultos con osteosarcoma extraesquelético se observaron varias alteraciones de manera congruente.[31] Algunas alteraciones genómicas frecuentes incluyeron pérdida de número de copias en CDKN2A (70 %), TP53 (56 %) y RB1 (49 %). Se identificaron mutaciones que afectaron la metilación o desmetilación (40 %), el reordenamiento de la cromatina (27 %) y las vías WNT/SHH (27 %). Los casos con pérdidas de número de copias bialélicas simultáneas de TP53 y RB1 se relacionaron con SSE y SG más precarias.
Pronóstico
El osteosarcoma extraesquelético se relacionó con un riesgo alto de recidiva local y metástasis pulmonar.[32] En una revisión retrospectiva de una sola institución se identificó a 43 pacientes con osteosarcoma extraesquelético: 37 pacientes tenían enfermedad localizada y 6 pacientes presentaron enfermedad metastásica.[33] La mediana de edad fue de 55 años (intervalo de edad de 7–81 años). La mediana de supervivencia sin progresión (SSP) fue de 21 meses; la mediana de SG fue de 50 meses. De los pacientes, 75 % recibieron quimioterapia. Hubo una tendencia hacia una mejor supervivencia para los pacientes que recibieron quimioterapia y una mejora estadísticamente significativa en la supervivencia de los pacientes que recibieron quimioterapia con cisplatino.
En una revisión de 274 pacientes con una mediana de edad de 57 años en el momento del diagnóstico (intervalo de edad de 12–91 años), las tasas de SSE y SG a 5 años fueron significativamente mejores para los pacientes que recibieron quimioterapia; asimismo, el uso de un régimen de tipo osteosarcoma se relacionó con mejoras en las tasas de respuesta.[34][Grado de comprobación: 3iiiA]
La European Musculoskeletal Oncology Society realizó un análisis retrospectivo de 266 pacientes aptos con osteosarcoma extraesquelético tratados entre 1981 y 2014.[34] Entre ellos, 50 pacientes (19 %) presentaron enfermedad metastásica. En un análisis de los 211 pacientes que alcanzaron remisión completa luego de la resección quirúrgica del tumor primario, se observó una SG a 5 años de 51 % y una SSE a 5 años de 43 %. Hubo una tendencia favorable a la supervivencia entre los pacientes que se trataron con la quimioterapia que se emplea en general para pacientes con osteosarcoma óseo. En un análisis multivariante, los factores que se relacionaron con un pronóstico más favorable incluyeron una edad menor (<40 años), tumores más pequeños y el uso de quimioterapia.
Tratamiento
Las opciones de tratamiento del osteosarcoma extraesquelético son las siguientes:
Los regímenes de quimioterapia característicos para el osteosarcoma incluyen alguna combinación de cisplatino, doxorrubicina, dosis altas de metotrexato e ifosfamida.[32,33,34]
(Para obtener más información sobre el tratamiento, incluso sobre las opciones de quimioterapia, del osteosarcoma extraóseo, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del osteosarcoma y el sarcoma pleomórfico indiferenciado óseo).
Tumores fibroblásticos y miofibroblásticos
Los tumores fibroblásticos y miofibroblásticos incluyen los siguientes subtipos:
Fibromatosis de tipo desmoide
La fibromatosis de tipo desmoide antes se llamaba tumor desmoide o fibromatosis de gran malignidad.
Factores de riesgo
Hay un número pequeño de tumores con fibromatosis de tipo desmoide que a veces se presentan vinculados a una mutación en el gen de la APC (relacionada con pólipos intestinales e incidencia alta de cáncer de colon). En un estudio de 519 pacientes mayores de 10 años con diagnóstico de fibromatosis de tipo desmoide, se encontró que 39 pacientes (7,5 %, por una posible subestimación) tenían poliposis adenomatosa familiar (PAF).[35] Los pacientes con PAF y fibromatosis de tipo desmoide eran más jóvenes, con mayor frecuencia eran hombres y presentaban más tumores en la pared abdominal o el mesenterio que los pacientes con fibromatosis de tipo desmoide sin PAF.
Los antecedentes familiares de cáncer de colon, la presencia de hiperplasia congénita del epitelio pigmentario de la retina,[36,37] o localización en el abdomen o la pared abdominal de la fibromatosis de tipo desmoide [35] debe dar lugar a una derivación inmediata a un especialista en orientación genética. En la actualidad, no se cuenta con recomendaciones generales sobre el análisis genético en niños con fibromatosis de tipo desmoide. Las características moleculares y patológicas del tumor solo orientan la detección. Si el tumor exhibe una mutación somática en CTNNB1, no son necesarios los exámenes de detección porque no se ha descrito una mutación en el gen APC en este entorno. Si no se encuentra una mutación en CTNNB1, es posible que se justifiquen los exámenes de detección de la mutación en APC.[38,39] (Para obtener más información en inglés, consulte la sección sobre Familial Adenomatous Polyposis [FAP] en el sumario del PDQ Genetics of Colorectal Cancer).
Pronóstico
La fibromatosis de tipo desmoide tiene un potencial sumamente bajo de presentar metástasis. Los tumores infiltran localmente y puede ser difícil lograr su control quirúrgico debido a la necesidad de conservar las estructuras normales.
La fibromatosis de tipo desmoide tiene un potencial alto de recidiva local. Estos tumores tienen una evolución natural sumamente variable, incluso hay ejemplos bien documentados de regresión espontánea.[40] Se han observado mutaciones en el exón 3 del gen CTNNB1 en más de 80 % de las fibromatosis de tipo desmoide; la mutación 45F se ha relacionado con aumento del riesgo de recidiva de la enfermedad.[41] En ocasiones, se puede lograr el control de las lesiones recidivantes mediante la repetición de la resección quirúrgica.[42]
Tratamiento
Ha sido extremadamente difícil evaluar el beneficio de las intervenciones para el tratamiento de la fibromatosis de tipo desmoide, porque esta tiene una evolución natural sumamente variable, con remisiones parciales que se observaron en hasta 20 % de los pacientes.[43] En series grandes de adultos y en series pediátricas pequeñas, se encontraron periodos prolongados de estabilización de la enfermedad, incluso regresión sin tratamiento sistémico.[42,44]; [45][Grado de comprobación: 3iiiDi] Por ejemplo, en un ensayo numerosos controlado con placebo de sorafenib en pacientes adultos con tumor desmoide, los pacientes que no recibieron tratamiento (observación o placebo) exhibieron una tasa de regresión parcial de 20 %, y 46 % de los pacientes en el grupo de placebo no presentaron progresión a 1 año.[43]
Las opciones de tratamiento de la fibromatosis de tipo desmoide son las siguientes:
Dermatofibrosarcoma protuberante
El dermatofibrosarcoma es un tumor poco frecuente que se presenta en todos los grupos de edad, pero muchos de los casos clínicos notificados son de niños.[68,69,70] En una revisión de 451 casos en personas menores de 20 años de la base de datos SEER, se encontró que la incidencia fue de 1 caso por millón y que la incidencia más alta se presentó en pacientes negros de 15 a 19 años. Los sitios más comunes fueron el tronco y las extremidades, que es similar a lo que se encuentra en adultos. Noventa por ciento de los pacientes se sometieron a cirugía. La SG fue de 100 % a los 5 años, 98 % a los 15 años, y 97 % a los 30 años. La supervivencia de los varones fue más baja comparada con la de las mujeres (P < 0,05).[71][Grado de comprobación: 3iA]
Características moleculares
El tumor tiene una translocación cromosómica t(17;22)(q22;q13) constante en la que se yuxtapone el gen COL1A1 con el gen PDGFRB.
Tratamiento
Las opciones de tratamiento para del dermatofibrosarcoma protuberante son las siguientes:
La mayoría de los tumores de tipo dermatofibrosarcoma se pueden curar mediante una resección quirúrgica completa. Una resección amplia con márgenes negativos o una cirugía de Mohs tradicional, o de Mohs modificada, prevendrán la recidiva en la mayoría de los tumores.[72] A pesar del comportamiento local muy maligno del tumor, las metástasis en ganglios linfáticos o viscerales se presentan con poca frecuencia.
En el ensayo prospectivo del EpSSG NRSTS 2005 (NCT00334854) se identificó a 46 pacientes con dermatofibrosarcoma protuberante.[73] La mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 6,9 años (intervalo, 0,4–17,5 años). Todos los pacientes presentaban la enfermedad localizada, 93 % de los pacientes tenían tumores pequeños (<5 cm) y 76 % de los pacientes tenía tumores del grupo I del Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS). Todos los pacientes se sometieron a cirugía inicial y 32 pacientes necesitaron dos procedimientos. Hubo 11 pacientes con tumores del grupo II de IRS, 2 de los cuales tuvieron una recidiva local. Luego de una mediana de seguimiento de 49,0 meses (intervalo, 4,2–130,9 meses), todos los pacientes permanecían vivos en el momento de este informe, con una tasa de SSC a 5 años de 92,6 % (IC 95 %, 78,8–97,6%) y una tasa de SG de 100 %.
En revisiones retrospectivas, la radioterapia posoperatoria después de la resección incompleta puede haber disminuido la probabilidad de recidiva.[74,75]
Cuando no se pudo llevar a cabo la resección quirúrgica o el tumor era recidivante, el tratamiento con imatinib fue eficaz.[76,77,78] Debido a que la probabilidad de enfermedad metastásica es mayor después de recidivas múltiples, se debe considerar la radiación u otras terapias adyuvantes para los pacientes con recidivas que no se pueden tratar con cirugía.[69,71]
Se publicaron directrices para la evaluación diagnóstica y el tratamiento del dermatofibrosarcoma protuberante.[79]
Tumor miofibroblástico inflamatorio
El tumor miofibroblástico inflamatorio es un tumor mesenquimatoso poco frecuente que se presenta principalmente en niños y adolescentes.[80,81,82]
Cuadro clínico inicial
Los tumores miofibroblásticos inflamatorios son tumores infrecuentes que afectan los tejidos blandos y los órganos viscerales de niños y adultos jóvenes.[83] Es poco frecuente que produzcan metástasis, pero tienden a infiltrarse localmente. Los sitios anatómicos comunes de la enfermedad son el tejido blando, los pulmones, el bazo, el colon y la mama.[80] En 2015, se publicó una revisión de 42 casos de tumor miofibroblástico inflamatorio infantil en la vejiga.[84]
Características moleculares
Cerca de la mitad de los tumores miofibroblásticos inflamatorios exhiben una mutación clonal que activa el gen ALK (codificador de un receptor de tirosina cinasa) en el cromosoma 2p23.[85]Mediante inmunohistoquímica, se identificaron fusiones de ROS1 y PDGFRB en 8 de 11 casos (73 %) sin el ALK.[86][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
Pronóstico
Es frecuente que el tumor miofibroblástico inflamatorio recidive, pero casi nunca es metastásico.[80,81,82]
Tratamiento
Las opciones de tratamiento del tumor miofibroblástico inflamatorio son las siguientes:
La resección quirúrgica completa, cuando es factible, es el componente principal del tratamiento.[87] En una serie de 9 pacientes, 4 pacientes lograron remisión sostenida después de una resección completa, 3 pacientes con enfermedad residual recayeron, pero luego lograron una remisión sostenida, y 1 paciente con enfermedad metastásica respondió a la quimioterapia multifarmacológica.[88][Grado de comprobación: 3iiA] En informes de casos, se notificó el beneficio de la quimioterapia.[89] En una revisión de estudios alemanes, se identificó a 37 pacientes menores de 21 años con tumores miofibroblásticos inflamatorios.[90][Grado de comprobación: 3iiA] La tasa general de SSC a 5 años fue de 75 % y la tasa de SG fue de 91 %. De 20 pacientes, 17 tuvieron resecciones completas sin recidivas. Todos los otros pacientes se trataron con una combinación de cirugía y varios regímenes de quimioterapia. Las resecciones quirúrgicas se pueden limitar a aquellos procedimientos que permiten conservar la forma y la función.
Hay informes de casos de respuesta a los corticoesteroides o a los AINE.[91,92] En una serie de 32 pacientes de 18 años o menos, se encontró que la extirpación completa fue el pilar del tratamiento, aunque algunos pacientes recibieron corticoesteroides o quimioterapia citotóxica. La SG fue de 94 %; 3 pacientes recayeron y, de estos, 2 murieron. Cuando se realizó una extirpación completa, con la administración de otros tratamientos como el uso de corticoesteroides o sin esta, la tasa de supervivencia fue más alta para los pacientes con esta enfermedad.[93][Grado de comprobación: 3iiA]
Los tumores miofibroblásticos inflamatorios respondieron al tratamiento con inhibidores de ALK, de la siguiente manera:
Fibrosarcoma infantil
Hay dos tipos diferentes de fibrosarcoma en niños y adolescentes: el fibrosarcoma infantil (también llamado fibrosarcoma congénito) y el fibrosarcoma que no se puede distinguir del fibrosarcoma de adultos. Estos corresponden a dos diagnósticos patológicos diferenciados y exigen tratamientos diferentes. El fibrosarcoma de tipo adulto se trata más adelante.
Cuadro clínico inicial
Por lo general, el fibrosarcoma infantil se presenta como una masa de crecimiento rápido, que, a menudo, se observa en el momento del nacimiento o hasta en la ecografía prenatal. Es frecuente que estos tumores sean muy voluminosos en el cuadro clínico inicial.[100] La hipercalcemia derivada de las concentraciones elevadas de proteína relacionada con la hormona paratiroidea se ha notificado como una característica de presentación de esta enfermedad en los recién nacidos.[101]
Características moleculares
El tumor por lo general tiene una translocación citogenética característica: t(12;15)(ETV-NTRK3). El fibrosarcoma infantil comparte esta translocación y tiene un aspecto histológico prácticamente idéntico al nefroma mesoblástico.
El fibrosarcoma infantil generalmente se presenta en niños menores de 1 año. Ocasionalmente, se presenta en niños hasta los 4 años. Se identificó un tumor con características morfológicas similares en niños más grandes; en estos niños, los tumores no exhiben la translocación t(12;15)(ETV-NTRK3), que es característica de los pacientes más jóvenes.[102] Se han descrito deleciones intragénicas en BRAF en casos de fibrosarcoma infantil, y aparecen junto con fusiones en NTRK3.[103]
Pronóstico
La incidencia de metástasis en el momento del diagnóstico de estos tumores es baja.
Tratamiento
Las opciones de tratamiento del fibrosarcoma infantil son las siguientes:
La resección completa es curativa en la mayoría de los pacientes de fibrosarcoma infantil. No obstante, el gran tamaño de la lesión hace que con frecuencia sea imposible llevar a cabo una escisión sin causar consecuencias funcionales importantes. Por ejemplo, a menudo se necesita una amputación para los tumores de las extremidades con el fin de lograr una resección completa. El European Pediatric Group notificó que la observación puede ser una opción para pacientes con enfermedad de grado II después de una cirugía.[104] Doce pacientes con enfermedad del grupo II no recibieron tratamiento adicional y se presentó recidiva en dos pacientes. Un paciente logró una remisión completa después de la quimioterapia. Se administró quimioterapia posoperatoria a los pacientes con enfermedad de grados más altos y para aquellos cuya enfermedad progresó. En un estudio posterior, solo 1 de 7 pacientes del grupo II presentó progresión de la enfermedad durante la observación; el paciente logró una remisión completa con quimioterapia.[105][Grado de comprobación: 3iiA]
La quimioterapia preoperatoria hizo posible un abordaje quirúrgico más conservador; los fármacos activos en este entorno son vincristina, dactinomicina, ciclofosfamida e ifosfamida.[106,107]; [105,108][Grado de comprobación: 3iiA]; [109][Grado de comprobación: 3iiB] En 3 estudios con pacientes de fibrosarcoma infantil, se indicó que un régimen sin alquilantes es eficaz y se debe administrar como tratamiento de primera elección en los pacientes con enfermedad macroscópica.[104,105,110]
Dos casos de pacientes con variantes de fusiones LMNA-NTRK1 respondieron al crizotinib.[111,112]
En un ensayo de fase I/II de larotrectinib—un inhibidor oral de TRK A,B, y C, competitivo con el ATP—, se observaron respuestas objetivas duraderas en los 8 pacientes con fibrosarcoma infantil recidivante que presentaban fusión en NTRK. De los 5 pacientes que lograron una respuesta parcial luego de tratarse con larotrectinib neoadyuvante, 3 se sometieron a una resección quirúrgica completa con márgenes negativos y exhibieron una respuesta patológica completa excelente (>98 % efecto del tratamiento) y permanecieron sin enfermedad entre 7 y 15 meses después de la cirugía.[113,114]; [115][Grado de comprobación: 3iiD] En este ensayo, 1 de los 8 pacientes de fibrosarcoma infantil con reordenamiento ETV6-NTRK3 presentó enfermedad progresiva luego de 8 meses de tratamiento con larotrectinib y se observó que tenía una resistencia adquirida por mutación en G623R. El paciente se trató con LOXO-195, un inhibidor selectivo de TRK diseñado para remediar la resistencia adquirida mediada por mutaciones dominantes recurrentes de cinasa y experimentó una respuesta parcial transitoria.[116] En un ensayo pediátrico de fase I se describieron la farmacocinética pediátrica específica y los efectos tóxicos del larotrectinib.[117]
Un paciente de 2 meses con fibrosarcoma infantil se trató primero con quimioterapia. En el momento de progresión de la enfermedad, se observó respuesta al pazopanib.[118]
Se notificó de un caso poco frecuente de regresión espontánea sin tratamiento.[119][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
Opciones de tratamiento en evaluación clínica
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:
El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
En el subprotocolo de fase II, se evalúa el uso de larotrectinib en pacientes con tumores que albergan las fusiones clínicamente accionables en NTRK.
Fibrosarcoma de tipo adulto
Estos tumores carecen de la translocación que se observa en los fibrosarcomas infantiles. Se manifiestan como la mayoría de los tumores no rabdomiosarcomatosos y el abordaje de tratamiento es similar.
Mixofibrosarcoma
El mixofibrosarcoma es una lesión infrecuente, especialmente en niños. Por lo general se trata con resección quirúrgica completa.
Sarcoma fibromixoide de grado bajo
El sarcoma fibromixoide de grado bajo es una neoplasia de tejido blando que es engañosa desde el punto de vista histológico; por lo común, afecta a adultos jóvenes o de mediana edad, frecuentemente se ubica en lo profundo de las extremidades y se caracteriza por una translocación en FUS-CREB3L3; y en raras ocasiones, se observan otras translocaciones como en FUS-CREB3L1 y en EWSR1-CREB3L1.[4,120,121,122,123]
Pronóstico
En una revisión de 33 pacientes (3 eran menores de 18 años) con sarcoma fibromixoide de grado bajo, 21 de 33 pacientes presentaron una recidiva local después de intervalos de hasta 15 años (mediana, 3,5 años) y 15 pacientes presentaron metástasis hasta 45 años (mediana, 5 años) después del diagnóstico; las más comunes fueron las metástasis pulmonares y pleurales. Esto subraya la necesidad de un seguimiento continuado de estos pacientes.[120] Incluso después de que se presenta una metástasis, es posible que la evolución de la enfermedad sea lenta.[124]
En otro informe, 14 de 73 pacientes eran menores de 18 años. En esta serie de seguimiento relativamente corto (mediana de 24 meses), solo 8 de 54 pacientes sometidos a un seguimiento adecuado presentaron recidiva local (9 %) o a distancia (6 %). Este informe indica que el comportamiento de este tumor podría ser mucho mejor de lo que se notificó anteriormente.[125] Sin embargo, debido a la aparición de metástasis tardías, se justifica una vigilancia minuciosa de estos pacientes.
En un ensayo del Children's Oncology Group (COG) (ARST0332 [NCT00346164]), se inscribió a 11 pacientes con este tipo tumor. La mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 13 años y los varones fueron los más afectados. Los sitios de presentación más común fueron las extremidades inferiores y superiores (n = 9); ningún paciente presentó recidiva de enfermedad local o a distancia durante una mediana de seguimiento de 2,7 años.[126]
Tratamiento
Las opciones de tratamiento del sarcoma fibromixoide de grado bajo son las siguientes:
Debido a que el sarcoma fibromixoide de grado bajo no es muy quimiosensible, la poca información disponible indica que el tratamiento de elección es la cirugía.[124] El German Cooperative Weichteilsarkom Studiengruppe (CWS) notificó los resultados de un estudio con 31 pacientes menores de 21 años con sarcoma fibromixoide de grado bajo.[122][Grado de comprobación: 3iiDi] La tasa de SSC a 5 años fue de 71 % (IC 95 %, ±18,6 %), la tasa de supervivencia sin recaída local a 5 años fue de 76 % (IC 95 %, ± 17,6 %) y la tasa de SG a 5 años fue de 100 %. De 24 pacientes con resecciones R0, 5 pacientes (21 %) presentaron recaídas (3 locales, 1 metastásica y 1 combinada). De 7 pacientes con resecciones R1, 3 pacientes (43 %) presentaron recaída local.
Hay pocos datos sobre el uso de quimioterapia o radioterapia para esta enfermedad. En un informe, se indica que la trabectedina quizás sea eficaz para tratar el sarcoma fibromixoide de grado bajo.[127]
Fibrosarcoma epitelioide esclerosante
El fibrosarcoma epitelioide esclerosante es un sarcoma maligno poco frecuente que suele albergar fusiones en el gen EWSR1 y tiene un curso clínico muy maligno. EL tumor presenta una respuesta precaria a la quimioterapia;[128,129,130] por lo tanto, se trata con resección quirúrgica completa. Se recomienda un seguimiento prolongado debido a que se pueden presentar tardíamente recidiva local y metástasis.
Tumores de músculo esquelético
Rabdomiosarcoma
Para mayor información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil.
Tumores de músculo liso
Leiomiosarcoma
El leiomiosarcoma representa 2 % de los sarcomas de tejido blando en pacientes menores de 20 años (consultar el Cuadro 1).
Factores de riesgo
De 43 niños con VIH/SIDA que presentaron tumores, 8 tenían un leiomiosarcoma relacionado con el virus de Epstein-Barr.[131] Los sobrevivientes de retinoblastoma hereditario tienen un aumento estadísticamente significativo del riesgo de presentar leiomiosarcoma y 78 % de estos pacientes recibieron el diagnóstico a los 30 años o más, después de un diagnóstico inicial de retinoblastoma.[132]
Tratamiento
Las opciones de tratamiento del leiomiosarcoma son las siguientes:
La trabectedina se ha estudiado en adultos con leiomiosarcoma. Los resultados de los estudios son los siguientes:
No hay datos que apoyen el uso de trabectedina para pacientes pediátricos.
Tumores denominados fibrohistiocíticos
Los tumores denominados fibrohistiocíticos incluyen los siguientes subtipos:
Tumor fibrohistiocítico plexiforme
El tumor fibrohistiocítico plexiforme es un tumor poco frecuente de grado bajo a intermedio, que afecta más comúnmente a niños y adultos jóvenes. Según la serie, la mediana de edad en el momento de la presentación oscila entre 8 y 14,5 años; sin embargo, se describió el tumor en pacientes tan jóvenes como 3 meses.[134,135]
Cuadro clínico inicial
El tumor por lo común aparece como una masa indolora en la piel o el tejido subcutáneo y, más a menudo, compromete las extremidades superiores, incluso los dedos, las manos y la muñeca.[136,137,138] Hay escasos informes de diseminación del tumor a los ganglios linfáticos regionales o los pulmones.[134,138,139]
Características moleculares
No se han detectado anomalías cromosómicas constantes, pero se notificó una translocación t(4;15)(q21;q15).[140]
Pronóstico
El tumor fibrohistiocítico plexiforme es de grado intermedio y casi nunca produce metástasis.
Tratamiento
Las opciones de tratamiento del tumor fibrohistiocítico plexiforme son las siguientes:
Tumores de vaina nerviosa
Tumor maligno de vaina del nervio periférico
Los tumores malignos de vaina del nervio periférico representan 5 % de los sarcomas de tejido blando en pacientes menores de 20 años (consultar el Cuadro 1).
Factores de riesgo
El tumor maligno de vaina del nervio periférico aparece de manera esporádica en niños con neurofibromatosis de tipo 1 (NF1).[142] Entre los pacientes de NF1, los antecedentes familiares de tumor maligno de vaina del nervio periférico se relacionan con un aumento del riesgo de presentación prematura de un tumor maligno de vaina nerviosa periférica.[143]
Un caso poco frecuente de un niño con neurofibromatosis de tipo 2 (NF2) documentada y un neurofibroma benigno tuvo 5 recidivas; durante este tiempo, las lesiones perdieron progresivamente marcadores (como S-100) y adquirieron signos claros de transformación maligna a tumor maligno de la vaina de nervio periférico, documentado por múltiples marcadores, incluso el primer ejemplo de NOTCH2 en esta enfermedad.[144]
Características moleculares
Las características moleculares del tumor maligno de vaina del nervio periférico son las siguientes:
Pronóstico
Las características relacionadas con un pronóstico favorable son las siguientes:[142,148,149,150]
Las características relacionadas con un pronóstico precario son las siguientes:[152]
En los pacientes con enfermedad localizada del estudio del MD Anderson Cancer Center, no se observó una diferencia significativa en el desenlace entre los pacientes con NF1 y aquellos sin NF1.[149] En otros estudios, no se definió bien si la ausencia de NF1 es un factor de pronóstico favorable dado que se ha relacionado tanto con desenlaces favorables [148] como desfavorables.[142,148,150] En el estudio del French Sarcoma Group, se relacionó la NF1 con otros pronósticos precarios, pero no fue un factor pronóstico independiente del desenlace precario.[152] En un análisis retrospectivo de un registro de cáncer de los Países Bajos, se identificó a 784 pacientes con tumor maligno de vaina de nervio periférico; 70 de los pacientes tenían 18 años o menos.[155][Grado de comprobación: 3iA] En niños con NF1, fue más común el tamaño grande del tumor (5 cm, 92,3 vs. 59,1 %). En general, la tasa calculada de supervivencia a 5 años para pacientes con tumor maligno de vaina de nervio periférico y NF1 fue de 52,4 % (error estándar [EE], 10,1 %), en comparación con 75,8 % (EE, 7,1 %) para pacientes sin NF1.
El Italian Sarcoma Group informó sobre el desenlace luego de la recidiva en 73 niños y adolescentes con tumor maligno de vaina del nervio periférico.[156][Grado de comprobación: 3iiiA] La mediana de SG después de la primera recaída fue de 11 meses, y las tasas de supervivencia fueron de 39,2 % a 1 año y de 15,8 % a 5 años. Los factores vinculados con un mejor pronóstico para estos pacientes que recayeron fueron menor invasividad del tumor en el inicio, mayor tiempo transcurrido hasta la recaída y logro de una segunda remisión completa (que se relacionó con la viabilidad de una cirugía radical).
Tratamiento
Las opciones de tratamiento del tumor maligno de vaina del nervio periférico son las siguientes:
La resección quirúrgica completa del tumor, cuando es posible, es el componente principal del tratamiento.
La función de la radioterapia es difícil de evaluar, pero no se puede asegurar un control local duradero de un residuo tumoral microscópico posoperatorio identificado después de la radioterapia.
Para los pacientes que recibieron quimioterapia, el tratamiento incluyó 4 ciclos de ifosfamida con doxorrubicina y 2 ciclos de ifosfamida simultáneos con radioterapia (50,4–54 Gy). La tasa de respuesta a la quimioterapia (respuesta parcial y respuesta completa) en pacientes con enfermedad mensurable fue de 46 %. La presencia de NF1 (51 % de los pacientes) fue un factor independiente de pronóstico precario para la SG y la SSC.
Tumor maligno de vaina del nervio periférico
En un análisis de 120 pacientes inscritos en protocolos italianos entre 1979 y 2004, se identificó a 73 pacientes menores de 21 años con tumor maligno de vaina del nervio periférico recidivante. El momento de la recaída desde el diagnóstico inicial varió desde 1 hasta 204 meses, con una mediana de tiempo hasta la recaída de 7 meses. La mediana de SG desde la primera recaída fue de 11 meses, con una tasa de SG de 39 % a 1 año y de 16 % a 5 años. Los factores relacionados con una mayor probabilidad de supervivencia luego de una recaída fueron menor invasividad del tumor en el cuadro clínico inicial, mayor tiempo transcurrido hasta la recaída y resección quirúrgica completa del tumor en la recaída.[156]
Opciones de tratamiento en evaluación clínica
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:
El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
Tumor tritón maligno
Los tumores tritón malignos son una variante de los tumores malignos de vaina de nervio periférico. Se presentan con mayor frecuencia en pacientes con NF1 y constan de componentes neurogénicos y rabdomioblásticos. Los tumores tritón malignos son neoplasias grado alto. Por lo general, se presentan antes de los 35 años y son muy infrecuentes en niños (solo informes de casos).[159]
Tratamiento
Aunque los tumores tritón malignos por lo general no reaccionan bien a la quimioterapia y la radioterapia, se han tratado como rabdomiosarcomas.[159][Grado de comprobación: 3iiiA] (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil).
Ectomesenquimoma
El ectomesenquimoma es un tumor muy infrecuente de vaina nerviosa que principalmente se presenta en niños. Se trata de un sarcoma de tejido blando bifenotípico con componentes mesenquimatosos y ectodérmicos.
Tratamiento
Las opciones de tratamiento para el ectomesenquimoma son las siguientes:
El CWS informó sobre 6 pacientes (0,2–13,5 años de edad) registrados en el transcurso de 14 años.[162][Grado de comprobación: 3iiA] Los tumores se localizaron en diferentes sitios; por ejemplo, las extremidades, el abdomen y la órbita. Los 6 pacientes se trataron con cirugía y quimioterapia dirigida a un rabdomiosarcoma. Dos pacientes recibieron radioterapia. Tres pacientes presentaron recidivas con características de rabdomiosarcoma. Aunque los datos son escasos, parece que el tumor quizás responda a la quimioterapia.[162]
Tumores pericíticos (perivasculares)
Miopericitoma
El hemangiopericitoma infantil, un subtipo de miopericitoma, es un tumor muy vascularizado de origen incierto.
Los niños menores de 1 año con hemangiopericitoma parecen tener mejor pronóstico que los niños mayores de 1 año con hemangiopericitoma.[163,164,165]
Características histológicas
Desde el punto de vista histológico, los hemangiopericitomas contienen células redondas o fusiformes empaquetadas ubicadas alrededor de una vasculatura compleja que forman muchas estructuras semejantes a ramas. Con frecuencia hay hialinización. El hemangiopericitoma infantil presenta características histológicas semejantes, pero muchos son multilobulados con vasculatura por fuera de la masa tumoral.[166]
Tratamiento y desenlace
Las opciones de tratamiento del hemangiopericitoma infantil son las siguientes:
En una serie de 17 niños, se demostraron claramente las diferencias en cuanto al potencial metastásico y de reacción al tratamiento entre el hemangiopericitoma infantil y de adultos.[167] Once niños eran mayores de 1 año. Varios pacientes tenían enfermedad en los ganglios linfáticos o los pulmones. Seis pacientes con enfermedad en estadio II o estadio III, cuya enfermedad evolucionó, murieron. Tres pacientes con enfermedad en estadio I sobrevivieron, aunque un paciente presentó recidiva pulmonar. Seis pacientes tenían hemangiopericitoma infantil; 5 de ellos en estadio superior a I. Los 6 pacientes sobrevivieron y 3 de ellos presentaron una respuesta buena a la vincristina, la actinomicina y la ciclofosfamida.
En muchos estudios se notificaron tumores en niños que se parecen más a la miofibromatosis (consultar la sección sobre Miofibromatosis infantil de este sumario) o al hemangiopericitoma.[112,168] Se encontró una proteína de fusión LMNA-NTRK1, en lugar de la proteína de fusión ETV6-NTRK3 que se encuentra en el fibrosarcoma infantil congénito.[169] Un paciente con esta fusión respondió bien al crizotinib.
Miofibromatosis infantil
Esta entidad es un tumor fibroso de la lactancia y la niñez que aparece con más frecuencia en los primeros 2 años de vida.[170]
La lesión se puede presentar como un nódulo subcutáneo aislado (miofibroma) que, por lo común, afecta la región de la cabeza y el cuello, o como lesiones que afectan múltiples áreas de la piel, el músculo y el hueso (miofibromatosis).[171,172,173,174]
Se describió una forma autosómica dominante de la enfermedad y se relaciona con mutaciones de la línea germinal en el gen PDGFRB.[175] También se encontraron mutaciones somáticas en PDGFRB sin mutaciones de la línea germinal.[176]
Tratamiento y desenlace
Estas lesiones tienen un pronóstico excelente y pueden remitir espontáneamente. Cerca de un tercio de los casos con compromiso multicéntrico también tendrán compromiso visceral; el pronóstico para estos pacientes es precario.[173,174,177]
Las opciones de tratamiento de la miofibromatosis infantil son las siguientes:
La administración de terapia combinada de vincristina con dactinomicina y vinblastina con metotrexato probó ser eficaz en casos de enfermedad multicéntrica con compromiso visceral y en casos posiblemente mortales a causa de progresión de la enfermedad (por ejemplo, obstrucción de las vías respiratorias superiores).[173,174,178]
Tumores de diferenciación incierta
Los tumores de diferenciación incierta incluyen los siguientes subtipos:
Sarcoma sinovial, SAI
El sarcoma sinovial representa 9 % de los sarcomas de tejido blando en pacientes menores de 20 años (consultar el Cuadro 1).
El sarcoma sinovial es uno de los sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos más frecuentes en niños y adolescentes. En una revisión de SEER, entre 1973 y 2005 se encontró un grupo de 1268 pacientes con sarcoma sinovial. Aproximadamente 17 % de estos pacientes eran niños y adolescentes, y la mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 34 años.[179]
Clasificación histológica
El sarcoma sinovial se puede subclasificar en los siguientes tipos:
Cuadro clínico inicial
Las localizaciones más frecuente son las extremidades, seguidas del tronco, la cabeza y el cuello.[179] Muy pocas veces el sarcoma sinovial se presenta en el corazón o el pericardio, o aparece con una presentación pleuropulmonar.[180,181,182,183]
El CWS informó sobre 432 pacientes menores de 21 años con sarcoma sinovial entre 1981 y 2018.[184] En el estudio se compararon tres grupos de edad de pacientes: niños (0–12 años; n = 176), adolescentes (13–16 años; n = 178) y adultos jóvenes (17–21 años; n = 78). La proporción de tumores invasores fue significativamente más alta en los pacientes de más edad (niños, 33 %; adolescentes, 39 %; adultos jóvenes (54 %; P = 0,009). La proporción de tumores más grandes que 10 cm (niños; 13 %; adolescentes, 21 %; adultos jóvenes, 31 %; P = 0,006) y la presencia de metástasis en el diagnóstico inicial también fueron más altas en los pacientes de más edad (niños, 6 %; adolescentes, 10 %; adultos jóvenes, 21 %; P = 0,001).
El sitio más común de metástasis es el pulmón.[185,186] El riesgo de metástasis está muy influido por el tamaño del tumor; se calcula que los pacientes con tumores de más de 5 cm tienen un riesgo 32 veces mayor de presentar metástasis cuando se comparan con otros pacientes.
Evaluación diagnóstica y características moleculares
El diagnóstico del sarcoma sinovial se hace mediante análisis inmunohistoquímico, hallazgos ultraestructurales y comprobación de una translocación cromosómica específica: t(x;18)(p11.2;q11.2). Esta anomalía es específica del sarcoma sinovial y se encuentra en todos los subtipos morfológicos. El sarcoma sinovial se produce como consecuencia de un reordenamiento del gen SYT en el cromosoma 18 con uno de los subtipos (1, 2 o 4) del gen SSX en el cromosoma X.[187,188] Se piensa que el transcrito SYT/SSX18 promueve la inactivación epigenética de genes oncosupresores importantes.[189]
En un informe, se observó la reducción de la reactividad nuclear de INI1 en la tinción inmunohistoquímica en 49 casos de sarcoma sinovial; ello indica la posibilidad de que este modelo ayude a distinguir el sarcoma sinovial de otros tipos histológicos semejantes.[190]
Pronóstico
Los pacientes menores de 10 años tienen desenlaces y características clínicas más favorables; entre estas, tumores primarios en extremidades más pequeños y enfermedad localizada, en comparación con los pacientes de más edad.[179,191,192] En un metanálisis, también se indicó que la reacción a la quimioterapia se correlacionó con mejora de la supervivencia.[193]
En los siguientes estudios se notificaron múltiples factores relacionados con desenlaces desfavorables:
Tratamiento
Las opciones de tratamiento del sarcoma sinovial son las siguientes:
El COG y el EpSSG informaron sobre un análisis combinado de 60 pacientes menores de 21 años con sarcoma sinovial localizado que se asignaron de manera prospectiva a someterse a cirugía sin radioterapia o quimioterapia.[203] La inscripción se limitó a los pacientes con resección completa inicial con márgenes histológicamente libres de enfermedad y un tumor de grado 2 de cualquier tamaño o tumor de grado 3 de 5 cm o menos. La SSC a 3 años fue de 90 % (mediana de seguimiento, 5,2 años; intervalo, 1,9–9,1). Las 8 complicaciones fueron de recidiva tumoral; no ocurrieron recidivas metastásicas. Todos los pacientes con enfermedad recidivante se trataron de manera eficaz con terapia de segunda línea que produjo 100 % de SG.
El sarcoma sinovial parece ser más sensible a la quimioterapia que muchos otros sarcomas de tejido blando; los niños con sarcoma sinovial parecen tener un pronóstico más favorable que los adultos con sarcoma sinovial.[15,186,198,204,205,206,207,208] Los regímenes más utilizados para el tratamiento del sarcoma sinovial incorporan ifosfamida y doxorrubicina.[193,207,209] Las tasas de respuesta al régimen de ifosfamida y doxorrubicina son más altas que para otros sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos.[210]
En algunos estudios se notificaron los siguientes resultados relacionados con el tratamiento de quimioterapia:
Los desenlaces de los pacientes tratados en el ensayo CCLG-EPSSG-NRSTS-2005 se describen en el Cuadro 10.
Grupo de riesgo | Tratamiento | SSC a 3 años (%) | SG a 3 años (%) |
---|---|---|---|
IRS = Intergroup Rhabdomyosarcoma Study; RT = radioterapia. | |||
a Quimioterapia de ifosfamida y doxorrubicina, sin doxorrubicina durante la radioterapia. | |||
b 59,4 Gy en casos sin opción de una resección secundaria; 50,4 Gy como radioterapia preoperatoria; 50,4, 54 y 59,4 Gy como radioterapia posoperatoria, en el caso de resecciones R0, R1 y R2, respectivamente (sin radioterapia adicional en el caso de resecciones completas secundarias con márgenes libres de cáncer en niños menores de 6 años). | |||
Bajo | Cirugía sola | 92 | 100 |
Intermedio | Cirugía, 3–6 ciclos de quimioterapiaa, ± RTb | 91 | 100 |
Alto (grupo III del IRS) | 3 ciclos de quimioterapiaa, cirugía, 3 ciclos adicionales de quimioterapia, ± RTb | 77 | 94 |
Alto (sitios primarios axiales) | Cirugía, 6 ciclos de quimioterapiaa, RTb | 78 | 100 |
Sarcoma sinovial sin otra especificación recidivante
La supervivencia tras una recidiva es precaria (30–40 % a 5 años). Los factores relacionados con el desenlace tras una recidiva son la duración de la primera remisión (> o ≤ 18 meses) y la ausencia de una segunda remisión.[216,217] En la experiencia alemana, la resección quirúrgica de los focos metastásicos fue la vía más frecuente para lograr la segunda remisión.[217] La quimioterapia de mantenimiento con trofosfamida, idarrubicina y etopósido o ciclofosfamida oral y vinblastina intravenosa se administró de forma individual.
Radioterapia (radioterapia corporal estereotáctica) se puede utilizar para dirigirla a metástasis pulmonares específicas. Por lo habitual, se considera aplicarla después de por lo menos una resección para confirmar la presencia de enfermedad metastásica. En particular, la radioterapia es apropiada para pacientes con lesiones que comprometan el intercambio de aire por su localización adyacente a los bronquios o que causan dolor al invadir la pared torácica.[218]
Opciones de tratamiento en evaluación clínica
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:
Sarcoma epitelioide
El sarcoma epitelioide es un tumor mesenquimatoso infrecuente que tiene una histiogénesis incierta y muestra diferenciación de múltiples estirpes.[219]
Cuadro clínico inicial
Por lo general, el sarcoma epitelioide se manifiesta como un nódulo firme de crecimiento lento ubicado en el tejido blando profundo; el de tipo proximal afecta principalmente a los adultos, compromete el esqueleto axial y sitios proximales. El tumor es sumamente maligno y propenso a hacer metástasis en los ganglios linfáticos.
Características moleculares
El sarcoma epitelioide se caracteriza por inactivación del gen SMARCB1, que está presente tanto en las formas convencionales como en los tipos proximales de sarcoma epitelioide.[220] Esta anomalía produce aumento de la dependencia de EZH2 y formación de tumores.[221]
Tratamiento
Las opciones de tratamiento del sarcoma epitelioide son las siguientes:
Se debe evaluar atentamente a los pacientes para identificar el compromiso de los ganglios linfáticos; se toma una biopsia de los ganglios linfáticos sospechosos. El tratamiento más eficaz es la resección quirúrgica de los tumores primarios y los recidivantes.[222][Grado de comprobación: 3iiiA] Debido a que esta enfermedad tiene una predisposición a presentar metástasis oculta en los ganglios linfáticos, se recomienda la biopsia de ganglio linfático centinela para el sarcoma epitelioide de extremidades o glúteos en ausencia de comprobación clínica (por imágenes o por examen físico) de ganglios linfáticos agrandados.[223]
En una revisión de 30 pacientes pediátricos con sarcoma epitelioide (mediana de edad en el cuadro clínico inicial, 12 años), se notificaron reacciones favorables a la quimioterapia en 40 % de los pacientes mediante el uso de regímenes de tratamiento de sarcoma y 60 % de los pacientes estaban vivos después de 5 años del diagnóstico inicial.[224] En una revisión retrospectiva de una sola institución con 20 pacientes, entre ellos niños y adultos (mediana de edad de 27,3 años), no se encontraron diferencias en la probabilidad de recidiva entre los pacientes que recibieron quimioterapia y aquellos que no la recibieron; esto indica que la radioterapia puede ser útil.[222]
En un análisis retrospectivo del grupo alemán CWS de 67 niños, adolescentes y adultos jóvenes (mediana de edad 14 años) con sarcoma epitelioide, 53 pacientes presentaban enfermedad localizada y 14 pacientes presentaban enfermedad metastásica.[225][Grado de comprobación: 3iiA] De 67 pacientes, se trató a 58 pacientes con resecciones iniciales. Desde el punto de vista microscópico, las resecciones fueron completas en 35 pacientes, incompletas en 12 pacientes y, en 20 pacientes las resecciones fueron macroscópicamente incompletas. Cuarenta y nueve pacientes recibieron quimioterapia y 33 pacientes recibieron radioterapia. Se logró la remisión completa en 45 de 53 pacientes (85 %) con enfermedad localizada. Veintisiete pacientes recayeron luego de una mediana de tiempo de 0,9 años (intervalo, 0,1–2,3 años). Los pacientes con enfermedad localizada tuvieron una tasa de SSC de 35 % (IC 95 , ±12 %) y una tasa de SG de 48 % (IC 95 % ±14%). Los pacientes con enfermedad metastásica tuvieron una SSC a 5 años de 7 % (IC 95 %, ±14 %) y una tasa de SG de 9 % (IC 95 %, ±16 %). El tamaño pequeño del tumor, el grupo IRS más bajo, la menor invasividad del tumor, el estado negativo de compromiso ganglionar y la resección completa desde el punto de vista microscópico se correlacionaron con un pronóstico favorable en los pacientes con enfermedad localizada.
En un análisis retrospectivo se revisaron los ensayos clínicos prospectivos del COG y el EpSSG en los que participaron pacientes menores de 30 años con sarcoma epitelioide.[226][Grado de comprobación: 2A] En el análisis, se identificó a 63 pacientes tratados entre julio de 2005 y noviembre de 2015. Los pacientes se estratificaron en 3 grupos de riesgo mediante una combinación de características clínicas y tratamientos recibidos. Los pacientes de riesgo bajo (n = 34) se sometieron a cirugía con radioterapia o sin esta, este grupo incluyó de modo predominante a pacientes con tumores no metastásicos con resección amplia o marginal de 5 cm o menos. El grupo de riesgo intermedio incluyó a pacientes (n = 16) con tumores no metastásicos de grado alto y tumores mayores de 5 cm o irresecables. Los pacientes con enfermedad ganglionar o con metástasis a distancia eran de riesgo alto (n = 13), independientemente del grado o el tamaño del tumor. Se observaron respuestas parciales en 11 de 22 pacientes (50 %) que recibieron terapia adyuvante. Los episodios fueron recidiva local n = 10) y recidiva a distancia (n = 15); las tasas de SG calculadas fueron de 86,4 % en pacientes de riesgo bajo, 63,5 % en pacientes de riesgo intermedio y 0 % en pacientes de riesgo alto. El compromiso ganglionar locorregional, el tumor infiltrante, el grado alto y, en menor grado, el alcance de la resección, pronosticaron una SSC más precaria en los pacientes sin metástasis.
En un ensayo de fase I con el inhibidor de EZH2 tazemetostat, 2 pacientes de sarcoma epitelioide que no exhibían INI1, tuvieron enfermedad estable por más de 20 meses después de haber comenzado la terapia.[227]
Opciones de tratamiento en evaluación clínica
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:
Sarcoma de la parte blanda alveolar
Los sarcomas de parte blanda alveolar representan 1,4 % de los sarcomas de tejido blando en pacientes menores de 20 años (consultar el Cuadro 1).
Cuadro clínico inicial
La mediana de edad en el momento de la presentación es de 25 años; el sarcoma de parte blanda alveolar por lo común surge en las extremidades, pero a veces se presenta en las regiones oral y maxilofacial.[228,229,230] El sarcoma de la parte blanda alveolar en niños se puede manifestar con enfermedad metastásica evidente.[231] Son infrecuentes las metástasis encefálicas y pulmonares tardías.[228]
En una serie de 61 pacientes con sarcoma de parte blanda alveolar que se trataron en 4 ensayos consecutivos del CWS y del registro SoTiSaR, 46 pacientes presentaron enfermedad localizada y 15 pacientes presentaron evidencia de metástasis en el momento del diagnóstico.[232] La mediana de edad de los 9 niños con sarcoma de parte blanda alveolar menores de 30 años que se trataron entre 1980 y 2014 en 4 instituciones importantes, fue de 17 años, y 64 % de los pacientes eran mujeres. El sitio más común de presentación de la enfermedad fue la extremidad inferior, y 26 pacientes tenían una translocación ASSPL-TFE3. La distribución según el IRS fue la siguiente: 19 pacientes con enfermedad IRS I, 7 pacientes con enfermedad IRS II, 5 pacientes con enfermedad IRS III y 38 pacientes con enfermedad IRS IV.[233]
Características moleculares
Este tumor tiene una histiogénesis incierta que se caracteriza por una translocación cromosómica constante t(X;17)(p11.2;q25) en la que se fusiona el gen ASPSCR1 con el gen TFE3.[234,235]
Pronóstico
El sarcoma de la parte blanda alveolar en niños puede tener una evolución muy lenta.[231] Los pacientes con sarcoma de parte blanda alveolar a veces presentan una recidiva muchos años después de un periodo de remisión aparente.[232,236] Debido a que esos tumores son infrecuentes, se debe sopesar la participación de todos los niños con sarcoma de parte blanda alveolar en ensayos clínicos prospectivos. Para obtener información sobre los ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI.
En una serie de 19 pacientes tratados, un grupo notificó una tasa de SG a 5 años de 80 %, una tasa de SG de 91 % para pacientes con enfermedad localizada, una tasa de SG de 100 % para pacientes con tumores de 5 cm o más pequeños y una tasa de SG de 31 % para pacientes con tumores de más de 5 cm.[237] En otra serie de 33 pacientes, la SG fue de 68% a los 5 años del diagnóstico y de 53 % a los 10 años del diagnóstico. La supervivencia fue mejor para los tumores más pequeños (≤5 cm) y los sometidos a resección completa.[238][Grado de comprobación: 3iiA]
En una revisión retrospectiva de niños y adultos jóvenes menores de 30 años (mediana de edad, 17 años; intervalo, 1,5–30 años) de 4 instituciones, se identificó a 69 pacientes tratados principalmente con cirugía entre 1980 y 2014.[233][Grado de comprobación: 3iiA] La translocación ASPL-TFE3 estaba presente en los 26 pacientes analizados. Hubo 19 pacientes con tumores de estadificación posquirúrgica del grupo I del IRS (28 %), 7 pacientes con tumores del grupo II del IRS (10 %), 5 pacientes con tumores del grupo III del IRS (7 %) y 38 pacientes con tumores del grupo IV del IRS (55 %). Para los 31 pacientes con tumores localizados (grupos posquirúrgicos I, II y III del IRS), la SSC a 5 años fue de 80 % y la SG de 87 %. Para los 38 pacientes con tumores metastásicos (grupo IV posquirúrgico del IRS), la SSC a 5 años fue de 7 % y la SG fue de 61 %.
En los pacientes de sarcoma de parte blanda alveolar, las metástasis son frecuentes y, a menudo, tienen una evolución prolongada de escasa malignidad. En una serie de pacientes que se trataron en estudios consecutivos de Alemania, 15 de 61 pacientes (25 %) presentaron metástasis, por lo general de índole miliar. A pesar de la falta de respuesta a la quimioterapia, la SG a 5 años fue de 61 %, con una SSC de 20 %.[232]
Tratamiento
Las opciones de tratamiento del sarcoma de parte blanda alveolar son las siguientes:
El abordaje estándar es la resección completa de la lesión primaria.[237] Si la resección completa no es viable, se administra radioterapia. En un estudio realizado en China, se notificó sobre 18 pacientes de sarcoma de la parte blanda alveolar en las regiones oral y maxilofacial; 15 pacientes eran menores de 30 años.[230][Grado de comprobación: 3iiDii] El tratamiento primario fue la escisión quirúrgica con márgenes negativos. Todos los pacientes sobrevivieron y solo 1 paciente presentó una recidiva de enfermedad metastásica.
En una serie de 51 pacientes pediátricos de 0 a 21 años con sarcoma de parte blanda alveolar, se encontró una SG a 10 años de 78 % y una SSC de cerca de 63 %. Los pacientes con enfermedad localizada (n = 37) presentaron una SG a 10 años de 87 % y los 14 pacientes con metástasis en el momento del diagnóstico presentaron una SG a 10 años de 44 %, en parte debido a la resección quirúrgica del tumor primario y de las metástasis pulmonares en algunos pacientes. Solo 3 de 18 pacientes (17 %) con enfermedad mensurable presentaron una reacción favorable a la quimioterapia convencional antisarcoma, pero 2 de 4 pacientes tratados con sunitinib presentaron una respuesta parcial.[228][Grado de comprobación: 3iiiA]
En una serie de pacientes que se trataron en estudios consecutivos de Alemania, la SSP para los pacientes sin metástasis en el momento de la presentación mejoró con la resección completa del tumor primario; la SSC a 5 años fue de 100 % en los pacientes con tumores que se habían extirpado por completo y de 50 % para los pacientes con enfermedad residual microscópica o pronunciada.[232]
Se han presentado informes esporádicos de respuestas objetivas al interferón α y el bevacizumab.[228,240,241]
En estudios de inhibidores de la tirosina cinasa se observó lo siguiente:
Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el sarcoma de parte blanda alveolar
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presentan ejemplo de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:
Sarcoma de tejido blando de células claras
El sarcoma de células claras (que previamente se llamaba de modo incorrecto como melanoma maligno de las partes blandas) es un sarcoma de tejido blando infrecuente que, por lo general, afecta los tejidos blandos profundos de las extremidades. También se llama sarcoma de células blandas de tendones y aponeurosis. A menudo el tumor afecta a adolescentes y adultos jóvenes.
Los pacientes que tienen el mejor resultado son aquellos con tumores localizados, pequeños, índice mitótico bajo y grado histológico intermedio.[249]
Cuadro clínico inicial
El tumor afecta más frecuentemente la extremidad inferior, particularmente el pie, el talón y el tobillo.[250,251] Tiene una predisposición alta a la diseminación ganglionar, especialmente metástasis en los ganglios linfáticos regionales (12–43 %).[251,252] Es común que el tumor tenga una evolución clínica muy lenta.
Características moleculares
El sarcoma de tejido blando de células claras se caracteriza por una fusión EWSR1-ATF1 o EWSR1-CREB1.[253,254]
Tratamiento
Las opciones de tratamiento del sarcoma de células claras de tejido blando son las siguientes:
En una serie de 28 pacientes pediátricos, descrita en los Soft Tissue Cooperative Studies en Italia y Alemania, la mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 14 años y la extremidad inferior fue el sitio primario más común (50 %). La cirugía, con radioterapia o sin esta, es el tratamiento de elección y ofrece la mejor probabilidad de cura. En esta serie, se curaron 12 de 13 pacientes con tumores completamente resecados. En los pacientes con estadio más avanzado de la enfermedad, el desenlace es precario y la quimioterapia casi nunca es eficaz.[255]; [256][Grado de comprobación: 3iiDii] En un estudio del European Organization for Research and Treatment of Cancer, 26 pacientes de sarcoma de células claras que tenían enfermedad metastásica y exhibían reordenamientos en EWSR1 documentados, se trataron con crizotinib.[257] De los pacientes, 1 logró una respuesta parcial y 17 presentaron enfermedad estable.
Crondrosarcoma mixoide extraesquelético
El condrosarcoma mixoide extraesquelético es relativamente poco frecuente entre los sarcomas de tejido blando: representa solo 2,3 % de todos los sarcomas de tejido blando.[258] Se ha notificado en niños y adolescentes.[259]
Características moleculares
El condrosarcoma mixoide extraesquelético es una neoplasia multinodular. Las células redondeadas se organizan en cordones y cadenas sobre un fondo de sulfato de condroitina mixoide. Se identificaron varias anomalías citogenéticas (consultar el Cuadro 2), la más frecuente es la translocación t(9;22)(q22;q12), que compromete los genes EWSR1-NR4A3.[260]
Pronóstico
Tradicionalmente, el tumor se consideró con potencial maligno de grado bajo.[261] Sin embargo, en informes recientes de instituciones grandes se observó que el condrosarcoma mixoide extraesquelético tuvo un potencial maligno importante; en particular en pacientes sometidos a seguimiento por largo tiempo.[262,263] Los pacientes tienden a presentar una evolución lenta prolongada. Se describió bien el compromiso ganglionar. Se notificaron recidivas locales (57 %) y diseminación metastásica a los pulmones (26 %).[263]
Tratamiento
Las opciones de tratamiento del condrosarcoma mixoide extraesquelético son las siguientes:
El control local y la resección radical de las metástasis produce una tasa de SG de 87 % a los 5 años y de 63 % a los 10 años. Los tumores fueron relativamente resistentes a la radioterapia.[262] No se ha establecido el beneficio terapéutico de la quimioterapia.
Hay objetivos genéticos potenciales de acción de moléculas pequeñas, pero se deben estudiar en un ensayo clínico. En un estudio de adultos, 6 de 10 pacientes que recibieron sunitinib lograron respuestas parciales.[264]
Opciones de tratamiento en evaluación clínica
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:
Sarcoma de Ewing extraesquelético
(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del sarcoma de Ewing y los sarcomas indiferenciados de células redondas pequeñas de hueso y tejido blando).
Tumor desmoplásico de células pequeñas redondas
El tumor desmoplásico de células pequeñas redondas es un sarcoma primitivo infrecuente.
Cuadro clínico inicial
El tumor desmoplásico de células pequeñas redondas afecta con mayor frecuencia el peritoneo abdominal, la pelvis o el peritoneo del saco escrotal, pero también se presenta en los riñones y otros órganos macizos.[265,266,267,268,269] Con frecuencia se encuentran docenas o cientos de implantes intraperitoneales. El tumor se presenta en hombres (85 %) y se puede diseminar a los pulmones y a otros sitios.[269,270]
En una serie grande con 65 pacientes de una sola institución, se compararon las TC de la mayoría de los pacientes (n = 54) y las tomografías con emisión de positrones (TEP)-TC (n = 11). Las TEP-TC tuvieron muy pocos resultados negativos falsos y permitieron la detección de sitios metastásicos que no se encontraron en las TC convencionales.[270]
Características moleculares
En las pruebas citogenéticas de estos tumores, se observó una translocación recurrente t(11;22)(p13;q12), que se ha descrito como una fusión de los genes WT1 y EWS.[268,271] La fusión WT1-EWS permite confirmar el diagnóstico del tumor desmoplásico de células pequeñas redondas. En una proporción grande de tumores, se detectaron alteraciones somáticas secundarias en FGR4, ARID1A, TP53, MSH3 y MLL3.[272]
Pronóstico
El pronóstico general del tumor desmoplásico de células pequeñas redondas continúa siendo extremadamente precario y la tasa de defunciones notificada fue de 90 %. Una resección de más del 90 % del tumor, ya sea en el cuadro clínico inicial o después de la quimioterapia preoperatoria, puede ser un factor pronóstico favorable para la SG.[273,274]; [275][Grado de comprobación: 3iiiA] La respuesta a la quimioterapia neoadyuvante y la resección completa (cercana al 100 %) se relaciona con una mejora en el desenlace.[269,276]
Tratamiento
No hay un abordaje estándar de tratamiento del tumor desmoplásico de células pequeñas redondas.
Las opciones de tratamiento del tumor desmoplásico de células pequeñas redondas son las siguientes:
Las resecciones quirúrgicas completas son poco frecuentes y se realizan, por lo general, en centros muy especializados, pero son decisivas, para mejorar la supervivencia. Las modalidades de tratamiento exitosas incluyen quimioterapia neoadyuvante de tipo Ewing, seguida de resección quirúrgica completa de los tumores intraabdominales extensos, seguida de radioterapia abdominal total. Con este tratamiento multimodal, es posible lograr una supervivencia a 5 años de 30 a 40 % de los pacientes.[265,266,273,277,278,279,280]
La adición de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (QIPH) para completar la resección quirúrgica (cirugía citorreductora) es una técnica nueva que se utilizó por primera vez en niños durante un ensayo clínico de fase I realizado en 2006. La cirugía citorreductora y la QIPH para tratar tumores desmoplásicos de células pequeñas redondas forman parte de un enfoque multidisciplinario y solo se administran en centros muy especializados. Las cirugías suelen durar más de 12 horas y se deben considerar los aspectos técnicos de esta peculiar resección tumoral. La QIPH es un método de tratamiento local que quizás proporcione más control de la enfermedad intrabdominal microscópica. La teoría es que el calor y la quimioterapia que se introduce en la cavidad abdominal después de la resección quirúrgica (en el momento de la cirugía) proporciona citotoxicidad sinérgica a las células microscópicas que quedan en el abdomen.[281]
En un estudio de fase II de una sola institución, se observó que la QIPH es una adición prometedora para completar la resección quirúrgica. En el estudio se inscribieron 14 pacientes con tumor desmoplásico de células pequeñas redondas y 5 pacientes con otros sarcomas. Estos pacientes muy seleccionados con el tumor limitado a la cavidad abdominal y que tuvieron una respuesta parcial a la quimioterapia neoadyuvante de tipo Ewing, se sometieron a resecciones quirúrgicas completas y recibieron QIPH con cisplatino; además, recibieron radioterapia adyuvante dirigida a todo el abdomen, seguida de quimioterapia adyuvante. Con este abordaje estandarizado, los pacientes con tumores desmoplásicos de células pequeñas redondas tuvieron una tasa de SG de 80 % a los 30 meses y de 40 % a los 50 meses. Los pacientes con estos tumores pero sin metástasis hepáticas no experimentaron recidiva intrabdominal; sin embargo, 87 % de los pacientes con metástasis hepáticas o enfermedad portal recidivaron.[281]
En otros centros se ha utilizado este abordaje de cirugía citorreductora y QIPH para pacientes con tumores desmoplásicos de células pequeñas redondas. En un estudio retrospectivo de pacientes con estos tumores realizado en Francia, se los trató con cirugía citorreductora y QIPH. Se seleccionó a 22 pacientes con una mediana de edad en el momento del diagnóstico de 14,8 años (intervalo, 4,2–17,6 años). Siete pacientes tenían mesoteliomas peritoneales, 7 tenían tumores desmoplásicos de células pequeñas redondas y 8 pacientes exhibían otros tipos histológicos. Se logró una resección macroscópica completa (CC-0, donde CC indica integridad de la citorreducción) en 16 casos (73 %). Dieciséis pacientes (72 %) recayeron después de una mediana de 9,6 meses (intervalo, 1,4–86,4 meses) y 9 pacientes (41 %) murieron por recaída de la enfermedad después de una mediana de 5,3 meses (intervalo, 0,1–36,1 meses). No se lograron resecciones completas en todos los 7 pacientes con tumores desmoplásicos de células pequeñas redondas.[282][Grado de comprobación: 3iii]
En otro estudio realizado en Francia, se revisó el uso de la cirugía citorreductora y la QIPH para tratar a pacientes con tumores desmoplásicos de células pequeñas redondas con enfermedad limitada al abdomen. De los 107 pacientes con estos tumores, 48 que no tenían metástasis extraperitoneal se sometieron a cirugía citorreductora. De 48 pacientes, 38 (79 %) recibieron quimioterapia pre o posoperatoria y 23 pacientes (48 %) recibieron radioterapia posoperatoria dirigida a toda la cavidad abdominopélvica. Se administró quimioterapia intraperitoneal a 11 pacientes (23 %); 2 pacientes recibieron quimioterapia intraperitoneal posoperatoria temprana (QIPT) y 9 pacientes recibieron QIPH. Después de una mediana de seguimiento de 30 meses, la mediana de SG de toda la cohorte fue de 42 meses. La tasa de SG a 2 años fue de 72 % y la tasa de SG a 5 años fue de 19 %. La tasa de SSE a 2 años fue de 30 % y la tasa de SSE a 5 años fue de 12 %. La radioterapia dirigida a toda la cavidad abdominopélvica fue la única variable relacionada con supervivencia libre de recidiva peritoneal y SSE después de la cirugía citorreductora. Se utilizaron 6 regímenes diferentes de quimioterapia para los 11 pacientes que recibieron quimioterapia intraperitoneal (QIPT o QIPH). En el manuscrito, no se indica la supervivencia o el desenlace para este grupo. La repercusión del uso de QIPT o QIPH sobre la SG y la SSE no fue significativa desde el punto de vista estadístico pero, como no se utilizaron regímenes estandarizados para todos los pacientes, resulta difícil determinar los resultados.[283]
En un estudio retrospectivo de una sola institución, se informó sobre 9 pacientes con tumor desmoplásico de células redondas pequeñas. La mayoría de los pacientes tenían enfermedad generalizada, incluso 4 pacientes con enfermedad extraabdominal y 5 pacientes con compromiso hepático. Estos 9 pacientes se sometieron a 10 tratamientos citorreductores y QIPH; además, 7 pacientes también recibieron radioterapia y 3 pacientes se sometieron a un trasplante de células madre. La tasa de supervivencia sin recaída a 3 años fue de 13 % y la tasa de supervivencia general fue de 55 %. A menudo, el tratamiento se relacionó con hospitalizaciones prolongadas; fue necesario administrar nutrición parenteral a largo plazo a 8 pacientes durante una mediana de 261 días. Otras complicaciones a largo plazo incluyeron gastroparesia (n = 1), obstrucción del intestino delgado (n = 3) y cistitis hemorrágica (n = 2).[284]
El Center for International Blood and Marrow Transplant Research analizó en su registro a pacientes con tumor desmoplásico de células pequeñas redondas que recibieron consolidación con dosis altas de quimioterapia y reconstitución autógena de células madre.[285] Mientras que en este análisis de registro retrospectivo se indicó un beneficio de este abordaje, otros investigadores han dejado de usar este método debido al exceso de efectos tóxicos y la ausencia de eficacia.[273]
En un estudio de una sola institución, se notificó que 5 de 5 pacientes con tumor desmoplásico de células pequeñas redondas recidivante presentaron respuestas parciales al tratamiento con la combinación de vinorelbina, ciclofosfamida y temsirólimus.[286]
Tumor rabdoide extrarrenal (extracraneal)
En 1981 se describió por primera vez la presencia de tumores rabdoides malignos en niños con tumores renales, (para obtener más información, consultar la sección sobre Tumores rabdoides del riñón en el sumario del PDQ Tratamiento del tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles); posteriormente se encontraron estos tumores en una variedad de sitios extrarrenales. Estos tumores son infrecuentes y muy malignos, especialmente en niños menores de 2 años.
Los tumores rabdoides extrarrenales (extracraneales) representan 2 % de los sarcoma de tejido blando en pacientes menores de 20 años (Consultar el Cuadro 1).
Características moleculares
La primera serie cuantiosa de 26 niños con tumor rabdoide de tejidos blandos maligno, extrarrenal, extracraneal se creó a partir de pacientes inscritos en los Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies I a III durante una revisión del material de patología. Solo cinco pacientes (19 %) estaban vivos y sin enfermedad.[287] Luego, se encontraron mutaciones de la línea germinal y adquiridas en el gen SMARCB1 en 29 tumores evaluados durante investigaciones con niños que presentaban tumores rabdoides o teratoides atípicos encefálicos, así como otros con tumores rabdoides extrarrenales y renales.[288] Los tumores rabdoides se puede relacionar con mutaciones en la línea germinal del gen SMARCB1 y a veces se heredan de un padre aparentemente no afectado.[289] Esta observación se extendió a 32 tumores rabdoides malignos en todos los sitios en pacientes cuya mediana de edad en el momento del diagnóstico era de 12 meses.[290]
Pronóstico
En un estudio de 229 pacientes con tumores rabdoides renales, extrarrenales y del sistema nervioso central (SNC) malignos incluidos en el en estudio del SEER, se encontró que los factores que afectaron de forma favorable el desenlace fueron: la edad de los pacientes de 2 a 18 años, la extensión limitada del tumor y la administración de radioterapia, en comparación con otros pacientes (P <0,002 para cada comparación). El sitio del tumor primario no tuvo importancia pronóstica. La SG a 5 años fue de 33 %.[291]
Tratamiento
Las opciones de tratamiento del tumor rabdoide extrarrenal (extracraneal) son las siguientes:[292][Grado de comprobación: 3iA]; [293,294][Grado de comprobación: 3iiiB]
Se documentaron reacciones favorables al alisertib en cuatro pacientes con tumores rabdoides o teratoides atípicos del SNC.[295] (Para mayor información sobre los tumores rabdoides y teratoides atípicos del SNC, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del tumor teratoide rabdoide atípico del sistema nervioso central infantil).
Opciones de tratamiento en evaluación clínica
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:
El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
Neoplasias con diferenciación de células perivasculares epitelioides (PEComas)
Factores de riesgo y características moleculares
Los PEComas benignos son frecuentes en casos de esclerosis tuberosa, un síndrome autosómico dominante que también predispone al cáncer de células renales y tumores encefálicos. La causa de la esclerosis tuberosa es la inactivación en la línea germinal de TSC1 (9q34) o TSC2 (16p13.3); en los PEComas esporádicos se encuentra inactivación somática de los mismos genes oncosupresores.[296] La inactivación de cualquiera de estos genes produce una estimulación de la vía TOR, lo que permite el tratamiento basado en inhibidores del mTOR para los tumores con inactivación genética similar (linfangioleiomiomatosis y angiomiolipoma) que no se pueden curar mediante cirugía.[297,298] Una proporción baja de los PEComas tienen reordenamientos de TFE3 con fusiones que comprometen varios genes; entre ellos, SFPQ/PSF y RAD51B.[299]
Cuadro clínico inicial
Los PEComas se presentan en varios sitios infrecuentes: gastrointestinal, pulmonar, ginecológico y genitourinario. Los PEComas de tejido blando, visceral y ginecológico se observan con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad y, por lo general, no se relacionan con el complejo de la esclerosis tuberosa.[300] La evolución de la enfermedad puede ser lenta.
Pronóstico
La mayoría de los PEComas tiene un curso clínico benigno, pero se ha informado de comportamiento maligno que se puede predecir de acuerdo al tamaño tumoral, el índice mitótico y la presencia de necrosis.[301]
Tratamiento
No se han definido las opciones de tratamiento. El tratamiento incluye cirugía u observación seguida de cirugía cuando el tumor es voluminoso.[302]
Se ha documentado bien la actividad clínica cuando se usan inhibidores mTOR, como el sirólimus, en tumores con indicios de activación de mTORC1 y pérdida de TSC, incluso linfangioleiomatosis y angiomiolipoma.[297] De manera similar, tres pacientes adultos con PEComas respondieron al sirólimus.[303]
Sarcoma indiferenciado o sin clasificar
Desde 1972 hasta 2006, los pacientes con sarcoma indiferenciado de tejido blando fueron aptos para participar en los ensayos de rabdomiosarcoma coordinados por el grupo IRS y el COG. La justificación fue la observación de que los pacientes con sarcoma indiferenciado de tejido blando tienen sitios de enfermedad y desenlaces similares a los de aquellos con rabdomiosarcoma alveolar. Los ensayos terapéuticos de adultos con sarcoma de tejido blando incluyen a pacientes con sarcoma indiferenciado de tejido blando y otras características histológicas, quienes reciben tratamientos semejantes, con ifosfamida y doxorrubicina y, en ocasiones, con otros fármacos quimioterapéuticos, cirugía y radioterapia.
En el ensayo ARST0332 (NCT00346164) del COG, los pacientes con sarcoma indiferenciado de grado alto se trataron con un régimen a base de ifosfamida y doxorrubicina. En el ensayo, los resultados de los pacientes con sarcoma indiferenciado de grado alto se notificaron junto con todos los sarcomas de tejido blando de grado alto. Para los sarcomas clasificados como de grado alto por la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer, la tasa estimada de SSC a 5 años fue de 64 % y la tasa de SG fue de 77 %.[304][Grado de comprobación: 3iiA]
En un informe de 32 pacientes de sarcoma de tejido blando indiferenciado que se incluyeron en el ensayo ARST0332 (NCT00346164), la mediana de edad en el momento de la inclusión fue de 13,6 años, y dos terceras partes de los pacientes eran varones. Los sitios primarios más frecuentes fueron la región paravertebral y las extremidades. De los pacientes, 5 presentaron enfermedad metastásica.[305]
Sarcoma pleomórfico indiferenciado e histiocitoma fibroso maligno (grado alto)
En un momento determinado, el histiocitoma fibroso maligno fue el tipo histológico más común en los adultos con sarcomas de tejido blando. Sin embargo, desde que se identificó en los primeros años de la década de 1960, ha persistido la controversia sobre el histiocitoma fibroso maligno en términos de su histiogénesis y su validez como una entidad clinicopatológica independiente. La última clasificación de la OMS ya no incluye el histiocitoma fibroso maligno como una categoría diagnóstica diferenciada, sino como un subtipo de sarcoma indiferenciado pleomórfico.[4,306]
Esta entidad representa de 2 a 6 % de todos los sarcomas de tejido blando en los niños.[307]
Características moleculares
En el pasado, el sarcoma pleomórfico indiferenciado se denominaba histiocitoma fibroso maligno. Tradicionalmente, ha sido difícil evaluar esta entidad debido a los criterios diagnósticos cambiantes. En un análisis de 70 casos diagnosticados como histiocitosis fibrosa maligna de ningún tipo específico, histiocitoma fibroso maligno estoriforme o pleomórfico, sarcoma pleomórfico o sarcoma pleomórfico indiferenciado, se observó un cariotipo muy complejo sin anomalías recurrentes específicas.[308]
Los sarcomas indiferenciados con la amplificación 12q13–15, como MDM2 y CDK4, se clasifican mejor como liposarcomas desdiferenciados;[308] la relación entre este tumor y la familia de tumores indiferenciados o sin clasificar con características morfológicas de células fusiformes permanece sin definir.
Factores de riesgo
Estos tumores pueden surgir en sitios previamente irradiados o como una neoplasia secundaria en pacientes de retinoblastoma.[309]
Cuadro clínico inicial y tratamiento
Estos tumores se presentan principalmente en la segunda década de vida. En una serie de10 pacientes, la mediana de edad fue de 10 años y, por lo general, el tumor se localizó en las extremidades. En esta serie, todos los tumores eran localizados y 5 de 9 pacientes (en quienes se dispuso del seguimiento) estaban vivos y en la primera remisión.[307] En otra serie de 17 pacientes pediátricos con histiocitoma fibroso maligno, la mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 5 años y se presentó compromiso de las extremidades en 8 casos.[310] Todos los pacientes con enfermedad metastásica murieron y dos pacientes experimentaron una respuesta clínica al régimen de doxorrubicina.
(Para mayor información sobre el tratamiento del histiocitoma fibroso maligno óseo, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del osteosarcoma y el sarcoma pleomórfico indiferenciado óseo).
Sarcomas de células redondas indiferenciados con reordenamientosBCOR-CCNB3
(Para obtener más información, consultar las secciones sobre Sarcomas indiferenciados de células redondas con reordenamientos BCOR-CCNB3 y Características genómicas del sarcoma de Ewing del sumario del PDQ Tratamiento del sarcoma de Ewing y los sarcomas indiferenciados de células redondas pequeñas de hueso y tejido blando).
Sarcomas indiferenciados de células redondas con reordenamientosCIC-DUX4
(Para obtener más información, consultar las secciones sobre Sarcomas indiferenciados de células redondas con reordenamientos CIC-DUX4 y Características genómicas del sarcoma de Ewing del sumario del PDQ Tratamiento del sarcoma de Ewing y los sarcomas indiferenciados de células redondas pequeñas de hueso y tejido blando).
Sarcomas indiferenciados de células redondas con reordenamientosCIC-NUTM1
(Para obtener más información, consultar la sección sobre Sarcomas indiferenciados de células redondas con reordenamientos CIC-NUTM1 del sumario del PDQ Tratamiento del sarcoma de Ewing y los sarcomas indiferenciados de células redondas pequeñas de hueso y tejido blando).
Tumores vasculares
Los tumores vasculares varían desde los hemangiomas, que siempre se consideran benignos, hasta los angiosarcomas, que son muy malignos.[311] Los tumores vasculares malignos incluyen los siguientes subtipos:
Hemangioendotelioma epitelioide
Incidencia y desenlace
En 1982, Weiss y Enzinger describieron por primera vez el hemangioendotelioma epitelioide en el tejido blando. Estos tumores a veces se presentan en pacientes más jóvenes, pero la incidencia máxima se ubica en la cuarta y quinta décadas de vida. Los tumores pueden tener una evolución poco activa o de gran malignidad; la tasa de supervivencia general a 5 años es de 73 %. Hay informes de casos de pacientes con lesiones múltiples que no recibieron tratamiento y que presentaron una evolución muy benigna. Sin embargo, otros pacientes presentan una evolución muy maligna. Si bien algunos patólogos han tratado de estratificar a los pacientes para evaluar los riesgos y ajustar el tratamiento, se necesita llevar a cabo más investigación sobre este tema.[312,313,314,315,316,317,318]
En una serie de casos multiinstitucional se informó de 24 pacientes en edades de 2 a 26 años con hemangioendoteliomas epitelioides.[319][Nivel de evidencia: 3iiiDii] La mayoría de los pacientes presentaba enfermedad multiorgánica. Se observó progresión en 63 % de los pacientes, con un tiempo medio transcurrido hasta la progresión de 18,4 meses (intervalo, 0–72 meses).
La presencia de efusiones, un tamaño tumoral mayor de 3 cm y un índice mitótico alto (>3 mitosis/50 campos de gran aumento) se han relacionado con desenlaces desfavorables.[314]
Cuadro clínico inicial y evaluación diagnóstica
Los sitios comunes de compromiso son: solo el hígado (21 %), hígado y pulmón (18 %), solo el pulmón (12 %) y solo el hueso (14 %).[314,320,321] El cuadro clínico inicial depende del sitio comprometido, como sigue:
Características histopatológicas y moleculares
Se encontró la fusión génica WWTR1-CAMTA1 en la mayoría de los pacientes. Con menos frecuencia, se notificó la fusión génica YAP1-TFE3.[312] No es posible dirigir el efecto de los medicamentos actuales de forma específica a estas fusiones. Se ha descrito monoclonalidad en las lesiones hepáticas múltiples, lo que indicaría un proceso metastásico.
Desde el punto de vista histológico, estas lesiones se caracterizan como lesiones epitelioides dispuestas en nidos, hebras y trabéculas, con pocos espacios vasculares. Las características que quizá se relacionen con un comportamiento clínico muy maligno incluyen atipia celular, una o más mitosis por 10 campos de gran aumento, un incremento en la proporción de células fusiformes, necrosis focal y formación ósea metaplásica.[314]
El número de pacientes pediátricos notificados en la bibliografía es limitado.
Tratamiento del hemangioendotelioma epitelioide
Las opciones de tratamiento del hemangioendotelioma epitelioide son las siguientes:
Para los casos de poca malignidad, se justifica la observación. La cirugía se realiza siempre que la resección sea posible. El trasplante de hígado se ha utilizado para lesiones hepáticas muy malignas, con metástasis o sin estas.[314,322,323,324]
Para los casos de gran malignidad se han usado medicamentos múltiples, como el interferón, talidomida, sorafenib, pazopanib y sirólimus.[322,325,326] Los casos de una malignidad aún mayor se tratan con quimioterapia del tipo que se usa para el angiosarcoma.
En una serie de casos multiinstitucional se informó de 24 pacientes en edades de 2 a 26 años con hemangioendotelioma epitelioide.[319][Nivel de evidencia: 3iiiDii] Entre ellos, 3 pacientes que se trataron con sirólimus alcanzaron una enfermedad estable o una respuesta parcial por más de 2,5 años. Un informe de 2020 sobre el tratamiento con sirólimus en niños tuvo como objetivo aportar información a la experiencia previa con sirólimus en adultos. En una revisión retrospectiva, se identificaron 6 pacientes pediátricos con hemangioendotelioma epitelioide diseminado tratados con sirólimus. En 4 de los 6 pacientes, se observaron respuestas parciales o estabilización de la enfermedad.[327]
Los pacientes o familiares que deseen explorar otras terapias para la enfermedad deben contemplar la participación en ensayos con abordajes terapéuticos nuevos porque no hay fármacos estándar que hayan demostrado actividad clínica significativa.
Independientemente de si se decide continuar con una terapia dirigida a la enfermedad en el momento de la progresión, el objetivo principal del tratamiento sigue siendo el cuidado paliativo. Esto garantiza que se aumenta al máximo la calidad de vida mientras se intenta reducir el estrés de la enfermedad terminal.
Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el hemangioendotelioma epitelioide
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación se presenta un ejemplo de un ensayo clínico nacional o institucional en curso:
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Angiosarcoma de tejido blando
Incidencia y cuadro clínico inicial
El angiosarcoma es un tumor vascular raro (representa 2 % de los sarcomas) y de gran malignidad que a veces se presenta en cualquier parte del cuerpo, pero es más común en los tejidos blandos. Se calcula que la incidencia del angiosarcoma es de 2 casos por millón de personas. En los Estados Unidos, cada año afecta a alrededor de 600 personas que suelen tener entre 60 y 70 años.[328]
Los angiosarcomas son muy infrecuentes en los niños. No está claro si la fisiopatología de los angiosarcomas en niños es diferente a la de los angiosarcomas en adultos. Se notificaron casos en recién nacidos y lactantes mayores que presentaron al inicio lesiones cutáneas y hepáticas múltiples, algunas de las cuales expresan GLUT1.[329,330,331,332] La mayoría de los angiosarcomas comprometen la piel y el tejido blando superficial, aunque también afectan el hígado, el bazo y el pulmón; con poca frecuencia afectan el hueso.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo establecidos incluyen los siguientes:[333]
Características histopatológicas y moleculares
Los angiosarcomas son tumores mayormente aneuploides. Los escasos casos de angiosarcoma que surgen de lesiones benignas, como los hemangiomas, siguen una vía distintiva que se necesita investigar. En el angiosarcoma inducido por radiación, se observa amplificación de MYC. Las mutaciones KDR-VEGFR2 y las amplificaciones de FLT4-VEGFR3 se han observado con una frecuencia de menos del 50 %.[333]
Es posible que el diagnóstico histopatológico sea muy difícil porque a veces hay áreas de atipia variada. Una característica común del angiosarcoma es una red irregular de canales en un modelo de disección a lo largo de haces de colágeno dérmico. Hay variación de forma celular, tamaño celular, mitosis, múltiples capas de endotelio y formación papilar. También puede haber células epitelioides. La necrosis y la hemorragia son comunes. Los tumores se tiñen para analizar el factor VIII, el CD31 y el CD34. Algunas lesiones hepáticas se parecen a los hemangiomas infantiles y tienen expresión focal de GLUT1. La nomenclatura de estas lesiones hepáticas ha sido difícil y confusa con el uso de la terminología antigua que se propuso en 1971 (por ejemplo, hemangioendotelioma tipo I: hemangioma infantil; hemangioendotelioma tipo II: angiosarcoma de grado bajo; hemangioendotelioma de tipo III: angiosarcoma de grado alto).[330]
Tratamiento del angiosarcoma del tejido blando
Las opciones de tratamiento del angiosarcoma de tejido blando son las siguientes:
Es posible curar la enfermedad localizada mediante cirugía radical. La resección quirúrgica completa parece ser fundamental para la supervivencia a largo plazo de pacientes con angiosarcomas y linfangiosarcomas, pese a las pruebas de que el tumor se encoge en algunos pacientes tratados con terapia local o sistémica.[331,334,335,336] En una revisión de 222 pacientes (mediana de edad de 62 años; intervalo de 15–90 años), se observó una tasa de supervivencia general específica para la enfermedad (SEE) del 38 % a los 5 años. La tasa de SEE a 5 años fue del 44 % en 138 pacientes con tumores localizados resecados, pero solo del 16 % en 43 pacientes con metástasis en el momento del diagnóstico.[336] Hay poca información sobre el uso del trasplante de hígado para los angiosarcomas localizados.[337][Nivel de evidencia: 3iiA]
Es posible tratar la enfermedad localizada con radioterapia, en especial los angiosarcomas cutáneos. La mayoría de los casos notificados son de adultos.[338]
El tratamiento multimodal con cirugía, quimioterapia sistémica y radioterapia se utiliza para la enfermedad metastásica, a pesar de que rara vez es curativo.[339,340] El objetivo del tratamiento en pacientes con angiosarcomas metastásicos es el control de la enfermedad. La supervivencia sin progresión publicada es entre 3 y 7 meses [341] y la mediana de supervivencia general (SG) es de 14 a 18 meses.[342] En adultos y niños, las tasas de SG a 5 años son del 20 % al 35 %.[331,332,343]
Un niño con diagnóstico de angiosarcoma secundario a una transformación maligna de un hemangioma infantil, respondió al tratamiento con bevacizumab (anticuerpo monoclonal contra el factor de crecimiento endotelial vascular) combinado con quimioterapia sistémica.[329,339] En un informe de 8 casos de angiosarcomas de hígado en niños, se resaltó el uso indebido del término hemangioendotelioma así como la importancia del diagnóstico y tratamiento tempranos de estos tumores.[344]
Los inhibidores biológicos de la angiogénesis han mostrado actividad en adultos con angiosarcomas.[330,343]
Se notificó el caso de 1 paciente pediátrico con angiosarcoma cardiaco metastásico que recibió tratamiento exitoso con quimioterapia convencional, radiación, cirugía y terapias dirigidas, incluso pazopanib.[345]
Los pacientes o las familias que deseen una terapia adicional dirigida a la enfermedad deberían considerar la participación en ensayos sobre abordajes terapéuticos novedosos ya que con ninguno de los fármacos tradicionales se ha demostrado una actividad clínicamente significativa.
Independientemente de si se decide continuar con una terapia dirigida a la enfermedad en el momento de la progresión, el objetivo principal del tratamiento sigue siendo el cuidado paliativo. Esto garantiza que se aumenta al máximo la calidad de vida mientras se intenta reducir la tensión relacionada con la enfermedad terminal.
Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el angiosarcoma de tejido blando
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Referencias:
Las opciones de tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil metastásico son las siguientes:
Para opciones de tratamiento, consultar en el sumario las secciones para cada tipo de tumor.
El pronóstico de los niños con sarcomas de tejido blando metastásico es precario;[1,2,3,4,5,6] estos niños deben recibir tratamiento combinado con quimioterapia, radioterapia y resección quirúrgica de las metástasis pulmonares. En un ensayo prospectivo aleatorizado, la quimioterapia con vincristina, dactinomicina, doxorrubicina y ciclofosfamida, con dacarbazina o sin esta, produjo respuestas favorables de los tumores en un tercio de los pacientes con enfermedad irresecable o metastásica. Sin embargo, la tasa calculada de supervivencia a 4 años fue precaria y menos de un tercio de los niños sobrevivió.[6,7,8]
Metástasis pulmonares
En general, se deberá considerar un procedimiento quirúrgico para los niños con metástasis pulmonares aisladas con el fin de resecar toda la enfermedad macroscópica.[9] En los pacientes con metástasis pulmonares múltiples o recidivantes, se pueden llevar a cabo procedimientos quirúrgicos adicionales si se considera que la morbilidad es aceptable. En una revisión retrospectiva, los pacientes con sarcoma sinovial y metástasis pulmonares en quienes fue posible resecar completamente todas las lesiones metastásicas del pulmón presentaron una supervivencia superior a la de aquellos en los que no fue posible realizar resecciones completas.[9][Grado de comprobación: 3iiiA] Son innecesarias la segmentectomía formal, la lobectomía y la disección de ganglio linfático mediastínico.[10]
Un abordaje alternativo es la radioterapia enfocada (radioterapia estereotáctica fraccionada), que se usó de forma exitosa en adultos para controlar las lesiones. La tasa de supervivencia a 5 años calculada después de una toracotomía con metastasectomía pulmonar osciló entre 10 y 58 % en los estudios de adultos.[11]
Referencias:
Con la posible excepción de los lactantes con fibrosarcoma infantil, el pronóstico para los pacientes con enfermedad progresiva o recidivante es precario. En ningún ensayo prospectivo se demostró que un mejor control local del sarcoma de tejido blando infantil mejorará en último término la supervivencia. Por consiguiente, el tratamiento se debe individualizar según el sitio de recidiva, las características biológicas del tumor (por ejemplo, grado, capacidad de infiltración y tamaño), tratamientos previos y consideraciones individuales del paciente. Todos los pacientes con tumores recidivantes se deberán tener en cuenta para participar en ensayos clínicos.
Las opciones de tratamiento de la enfermedad progresiva o recidivante son las siguientes:
Se aprobó el pazopanib para el tratamiento del sarcoma de tejido blando recidivante. El ensayo clínico utilizado para obtener la autorización se limitó a adultos; en este, si bien se observó una estabilización de la enfermedad y un tiempo prolongado hasta la progresión, no se observó mejora de la supervivencia general.[10]
Un niño de 13 años y una niña de 14 años con sarcoma sinovial recidivante y metástasis pulmonares múltiples presentaron respuesta al pazopanib durante 14 y 15 meses, respectivamente.[11][Grado de comprobación: 3iiDi]
La resección es el tratamiento estándar del sarcoma de tejido blando infantil no rabdomiosarcomatoso recidivante. Si el paciente aún no se ha sometido a radioterapia, se debe considerar el uso de la radiación posoperatoria tras la resección local del tumor recidivante. Se han evaluado procedimientos para conservar una de las extremidades con braquiterapia posoperatoria en adultos, pero no se han estudiado de forma extensa en niños. Para algunos niños con sarcoma en las extremidades sometidos antes a radioterapia, la amputación puede ser la única opción terapéutica.
En los resultados publicados de dos estudios se abordan los desenlaces de niños con sarcoma sinovial recidivante. La mayoría de los pacientes en un estudio presentaron recaída a distancia (29 de 44 pacientes),[14] mientras que la mayoría de los pacientes en un segundo estudio presentaron recaída local (27 de 37 pacientes).[15] La recidiva a distancia resultó ser una variable de pronóstico precario, mientras que la resecabilidad del tumor en el momento de la recidiva (según se manifestó por recidiva en una extremidad) se relacionó con desenlaces más favorables en ambos estudios.
Opciones de tratamiento en evaluación clínica
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Referencias:
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PDQ® sobre el tratamiento pediátrico. PDQ Tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/sarcoma-de-tejido-blando/pro/tratamiento-tejido-blando-infantil-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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Última revisión: 2021-12-17
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