Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.
El timoma y el carcinoma tímico (en conjunto llamados tumores epiteliales de timo [TET]) son tumores relativamente infrecuentes que surgen en el timo. Aunque son infrecuentes, los TET son los tumores más comunes en el mediastino anterior de adultos. Los TET, en especial los timomas, exhiben características biológicas únicas que se relacionan con enfermedades paraneoplásicas autoinmunitarias. Estos tumores tienen la carga mutacional más baja de todos los tumores sólidos en adultos; todos exhiben potencial maligno y pueden metastatizar. El comportamiento clínico de los TET oscila desde un crecimiento relativamente lento hasta un tipo de gran malignidad, lo que implica una variedad de desenlaces clínicos.
La cirugía es el tratamiento principal, en especial, para la enfermedad en estadio temprano. La terapia multimodal, incluso la quimioterapia y la radioterapia, se usa para tratar la enfermedad local avanzada, y la terapia sistémica solo se indica para los TET metastásicos.[1]
Incidencia y mortalidad
Los TET son tumores relativamente infrecuentes que representan de 0,2 a 1,5 % de todas las neoplasias malignas.[2] La incidencia general de timoma es de 0,13 casos por 100 000 años persona según los datos del National Cancer Institute Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program.[3] Los carcinomas tímicos representan alrededor de 20 % de todos los TET.[4] La supervivencia a 5 años para el carcinoma localmente avanzado inoperable es de 36 %; la supervivencia a 5 años para el timoma y el carcinoma tímico metastásicos es de 24 %.[5]
Enfermedades paraneoplásicas autoinmunitarias relacionadas con el timoma y el carcinoma tímico
Las enfermedades paraneoplásicas autoinmunitarias se relacionan con el timoma y de manera infrecuente con los carcinomas tímicos.[6,7,8,9]
La presencia de enfermedades paraneoplásicas autoinmunitarias en pacientes con timoma se relaciona con una selección defectuosa negativa de células T autorreactivas. La disminución en la expresión de AIRE, un gen regulador inmunitario, contribuye con este proceso.[10] La enfermedad paraneoplásica relacionada con timoma también implica una alteración en los subgrupos de células T en circulación.[11,12] La anomalía principal de las células T se relaciona con la adquisición de un fenotipo CD45RA+ en las células T CD4+ vírgenes durante la timopoyesis terminal intratumoral, seguida de expulsión de estas células T CD4+ hacia la circulación.[13]
Además de las imperfecciones en las células T, se ha observado linfopenia de células B y la presencia de anticuerpos contra citocinas en pacientes con inmunodeficiencia relacionada con un timoma, lo que conlleva aumento del riesgo de una infección oportunista.[6,14,15]
Las enfermedades paraneoplásicas autoinmunitarias más comunes relacionadas con timoma son la miastenia grave, la hipogammaglobulinemia y la aplasia pura de glóbulos rojos.
Muchas otras enfermedades paraneoplásicas autoinmunitarias de todos los sistemas orgánicos se relacionan con TET.[7,9]
Los pacientes con timoma y miastenia grave u otras enfermedades paraneoplásicas por lo general reciben el diagnóstico de enfermedad en estadio temprano y es más probable que se sometan a extirpación quirúrgica completa que los pacientes sin miastenia grave ni otras enfermedades paraneoplásicas autoinmunitarias.[9,20] Es posible que la timectomía no mejore de manera significativa la evolución de la enfermedad paraneoplásica autoinmunitaria relacionada con un timoma en todos los casos.[21,22] La presencia de una enfermedad paraneoplásica autoinmunitaria al parecer tampoco es un factor pronóstico independiente en los pacientes con TET.[9]
Características clínicas
En el momento del diagnóstico, la mayoría de los pacientes con timoma o carcinoma tímico son asintomáticos.[23] Cerca de un tercio de los pacientes exhiben síntomas causados por el tumor subyacente o por las enfermedades paraneoplásicas autoinmunitarias relacionadas. Los signos y síntomas característicos son tos, disnea, dolor torácico, ronquera, parálisis del nervio frénico y signos indicativos de síndrome de la vena cava superior.[24]
Evaluación diagnóstica y estadificación
Los TET se diferencian de varias neoplasias extratímicas que se manifiestan como masas mediastínicas como las siguientes:[25,26]
Las afecciones tímicas no neoplásicas que a veces también se manifiestan con masas mediastínicas son la hiperplasia tímica y los quistes tímicos.
Es posible que se usen las siguientes pruebas y procedimientos para el diagnóstico y la estadificación del timoma y el carcinoma tímico:
La apariencia del tumor en la TC quizás sea indicativa del tipo histológico del tumor.[25] En un estudio retrospectivo de 53 pacientes sometidos a timectomía por TET, la TC indicó que la presencia de contornos homogéneos y una forma redondeada fueron más indicativos de timomas de tipo A, y los contornos irregulares fueron más indicativos de carcinomas tímicos. La calcificación fue un indicador de timomas de tipo B. No obstante, en este estudio la TC resultó tener un valor limitado para diferenciar los timomas de tipo AB, B1, B2 y B3.[29]
El carcinoma tímico a veces metastatiza a los ganglios linfáticos regionales, los huesos, el hígado o los pulmones. Por lo anterior quizás se justifica la evaluación de los sitios de metástasis.
Factores pronósticos y pronóstico
La clasificación patológica para los tumores de timo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el estadio se correlacionan con el pronóstico.[25] El grado de invasión o el estadio tumoral por lo general se consideran los indicadores más importantes de la supervivencia general (SG).[27,35,36]
Timoma
La clasificación histológica del timoma no es suficiente para distinguir los timomas biológicamente poco activos de los timomas con comportamiento clínico maligno. Aunque algunos tipos histológicos de timoma tienen más probabilidades de ser muy malignos desde el punto de vista clínico, el resultado del tratamiento y la probabilidad de recidiva se correlacionan más con las propiedades invasivas o metastatizantes de las células tumorales.[25,35] Por lo tanto, algunos timomas que son relativamente benignos según los criterios histológicos quizás exhiban un comportamiento clínico muy maligno. Es posible combinar evaluaciones independientes de la capacidad de invasión (usando criterios de estadificación) y el tipo histológico del tumor para predecir la conducta clínica de un timoma.
La característica histológica de los timomas y el estadio quizás tengan importancia pronóstica independiente.[35,36] En algunas series se notificó la importancia pronóstica de las clasificaciones de la OMS. En 2 análisis retrospectivos numerosos, uno de 100 casos de timoma y otro de 178 casos de timoma, se observó que la supervivencia sin enfermedad a 10 años es variable (consultar el Cuadro 1).[37,38] En estas series, el estadio y la extirpación completa fueron factores pronósticos independientes significativos. En otro análisis se informó de 273 pacientes con timoma tratados durante un periodo de 44 años. Consultar el Cuadro 1 para obtener las tasas de supervivencia a 20 años.[35]
Estudio | Subtipo histológico | |||||
---|---|---|---|---|---|---|
| A | AB | B1 | B2 | B3 | C |
a Supervivencia sin enfermedad (SSE) a 10 años. | ||||||
b SSE a 20 años. | ||||||
[37](N = 100)a | 100 % | 100 % | 83 % | 83 % | 36 % | 28 % |
[38](N = 178)a | 95 % | 90 % | 85 % | 71 % | 40 % | |
[35](N = 273)b | 100 % | 87 % | 91 % | 59 % | 36 % |
Carcinoma tímico
Los carcinomas tímicos a menudo están en un estadio avanzado en el momento del diagnóstico.[39,40] Los carcinomas tímicos tienen una mayor propensión a la invasión capsular, las metástasis y la recidiva que los timomas. Los pacientes con carcinoma tímico tienen una supervivencia más precaria en comparación con los pacientes con timoma (tasa de supervivencia a 5 años, 30–50 %).[41] En un estudio retrospectivo de 40 pacientes con carcinoma tímico, las tasas de SG fueron de 38 % a los 5 años y de 28 % a los 10 años.[39] En otro estudio retrospectivo se evaluaron 43 casos de carcinoma tímico y se encontró que el pronóstico fue dependiente solo de la invasión tumoral de la arteria braquiocefálica.[40]
Seguimiento después del tratamiento del timoma
El timoma se relacionó con un aumento del riesgo de segundas neoplasias malignas. Debido a este riesgo y a que el timoma puede recidivar después de un intervalo prolongado, se debe considerar la vigilancia durante el resto de la vida.[22] La medición de la concentración de interferón α y anticuerpos contra la interleucina-2 ayuda a identificar a los pacientes con recidiva de timoma.[42]
En un estudio de 849 casos desde 1973 hasta 1998, se encontró exceso de riesgo de linfoma no Hodgkin y sarcoma de tejido blando después de un timoma.[43] El riesgo de segundas neoplasias malignas no se relacionó con la timectomía, la radioterapia o los antecedentes de miastenia grave.[22,43,44]
Sumario relacionado
Para obtener más información sobre el timoma consultar el siguiente sumario del PDQ:
Referencias:
La clasificación histológica de los tumores epiteliales de timo (TET) ha evolucionado y se basa en gran parte en la tercera edición de la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para los tumores de pulmón, pleura, timo y corazón publicada en 2004. La cuarta edición de la clasificación de la OMS, publicada en 2015, contiene criterios diagnósticos histológicos e inmunohistoquímicos perfeccionados y es la clasificación celular de mayor aceptación para los TET.[1,2] Los timomas surgen del epitelio del timo y están compuestos por células epiteliales mezcladas con células T inmaduras en proporciones variables. Los carcinomas tímicos son tumores epiteliales con atipia citológica evidente sin características organotípicas (es decir, tímicas).
Timoma
El componente epitelial de los timomas exhibe poca atipia evidente o no tiene atipia y conserva las características histológicas específicas del timo normal.[1] Hay un número variable de linfocitos inmaduros no neoplásicos según el tipo histológico del timoma.
En los Cuadros 2, 3, 4, 5 y 6 se describen las características morfológicas, moleculares y clínicas de los subtipos de timomas.
SG = supervivencia general. | |
Porcentaje del subtipo histológico de todos los timomas en el estudio citado.[3,4] | Alrededor de 4–7 %. |
Relacionado con miastenia grave.[3] | Alrededor de 17 %. |
Características morfológicas.[2] | Formado por células epiteliales fusiformes simples (por lo menos focalmente) con escasez o ausencia de células T inmaduras (TdT+) en todo el tumor. |
Características moleculares.[5,6] | Cuando se presentan anormalidades cromosómicas, a veces se correlacionan con una evolución clínica de gran malignidad; por ejemplo las siguientes: pérdida del cromosoma 6q25, pérdida del cromosoma 6p23 (FOXC1), sobreexpresión de C19MC, mutaciones enGTF2I, mutaciones enHRAS(G13V) y aumento de miR-515. |
Pronóstico y supervivencia.[3,4] | Excelente, con una tasa de SG a ≥15 años de 100 %. |
SG = supervivencia general. | |
Porcentaje del subtipo histológico de todos los timomas en el estudio citado.[3,4] | Alrededor de 28–34 %. |
Relacionado con miastenia grave.[3] | Alrededor de 16 %. |
Características morfológicas.[2] | Formado por células epiteliales fusiformes simples (por lo menos focalmente) con abundancia de células T inmaduras (TdT+) focalmente o por todo el tumor. |
Características moleculares.[5,6] | Incluye la pérdida del cromosoma 6q25, pérdida del cromosoma 6p23 (FOXC1), pérdida del cromosoma 7p15, sobreexpresión de C19MC y mutaciones enGTF2I. |
Pronóstico y supervivencia.[3,4] | Buena, tasa de SG ≥15 años de alrededor de 90 %. |
SG = supervivencia general. | |
Porcentaje del subtipo histológico de todos los timomas en el estudio citado.[3,4] | Alrededor de 9–20 %. |
Relacionado con miastenia grave.[3] | Alrededor de 57 %. |
Características morfológicas.[2] | Los tumores exhiben una arquitectura tímica y características citológicas de abundancia de células T inmaduras, áreas de diferenciación medular (islas medulares) y escasez de células epiteliales poligonales o dendríticas sin conglomerados (es decir, <3 células epiteliales contiguas). |
Características moleculares.[5] | Incluye la pérdida de los cromosomas 1p, 2q, 3q, 6q. |
Pronóstico y supervivencia.[3,4] | Buena, tasa de SG ≥20 años de alrededor de 90 %. |
SG = supervivencia general. | |
Porcentaje del subtipo histológico de todos los timomas en el estudio citado.[3,4] | Alrededor de 20–36 %. |
Relacionado con miastenia grave.[3] | Alrededor de 71 %. |
Características morfológicas.[2] | Tumores compuestos por cantidades altas de células epiteliales dendríticas o poligonales aisladas o en conglomerados entremezcladas con abundantes células T inmaduras. |
Características moleculares.[5] | Incluye la pérdida del cromosoma 6q25, pérdida del cromosoma 6p23 (FOXC1), ganancia del cromosoma 1q y mutaciones enKRAS(G12A). |
Pronóstico y supervivencia.[3] | Son más precarias que para el timoma de los tipos A, AB y B1; la SG a 20 años (definida como ausencia de muerte por el tumor) es de alrededor de 60 %. |
SG = supervivencia general. | |
Porcentaje del subtipo histológico de todos los timomas en el estudio citado.[3,4] | Alrededor de 10–14 %. |
Relacionado con miastenia grave.[3] | Alrededor de 46 %. |
Características morfológicas.[2] | Compuesto de manera predominante por capas de células epiteliales poligonales con atipia leve a moderada, escasez o ausencia de puentes intercelulares y escasez o ausencia de células T TdT+ entremezcladas. |
Características moleculares.[5] | Incluye la pérdida del cromosoma 6q25, pérdida del cromosoma 6p23 (FOXC1), pérdida del cromosoma 11q4, ganancia del cromosoma 1q, translocación cromosómica t(11;X), ganancia en el número de copias deBCL2(18q21.33), ganancia en el número de copias deMCL1, pérdida en el número de copias deCDKN2A/B(9p21.3), y mutaciones enBCORy enPHF15. |
Pronóstico y supervivencia.[3] | La SG a 20 años (definida como ausencia de muerte por el tumor) es de alrededor de 40 %. |
Carcinoma tímico
El carcinoma tímico es un TET que presenta una atipia citológica inequívoca y un conjunto de características citológicas que ya no son específicas del timo, sino más bien similares a las características citológicas que se observan en los carcinomas de otros órganos. En contraste con los timomas de tipo A y B, los carcinomas tímicos carecen de linfocitos inmaduros. Todos los linfocitos están maduros y por lo general están mezclados con células plasmáticas.[1]
Las características de los subtipos de carcinoma tímico se describen en el Cuadro 7.
Subtipo | Características |
---|---|
ACE = antígeno carcinoembrionario; CK = citoqueratina; AME = antígeno de membrana epitelial; PAS = ácido peryódico de Schiff; FAP = fosfatasa alcalina placentaria. | |
a Adaptación de[7,8]. | |
Carcinoma de células escamosas (CCE) | Es el subtipo más común de carcinoma tímico, el CCE exhibe características citológicas inequívocas de atipia y se asemeja a los CCE que se originan en otros órganos. No todos los casos presentan indicios claros de queratinización. Los CCE carecen de linfocitos T inmaduros. La mayoría de CCE en timo expresan CD5, CD70, CD117, FoxN1 y CD205. |
Carcinoma basaloide | Se compone de lóbulos compactos de células tumorales que exhiben empalizada periférica y un patrón de tinción en general basofílico causado por un cociente alto entre núcleo y citoplasma. El carcinoma basaloide tiende a originarse en quistes tímicos multiloculares, expresan queratina y AME, a veces expresan CD5, pero no expresan S-100 ni marcadores neuroendocrinos. |
Carcinoma de tipo linfoepitelioma | El crecimiento sincitial de las células del carcinoma indiferenciado se acompaña de infiltración linfoplasmocítica como en el carcinoma indiferenciado de vías respiratorias. El carcinoma de tipo linfoepitelioma a veces es positivo para el virus de Epstein-Barr. Los tumores exhiben una positividad fuerte para CK ácidas identificadas con AE1, y exhiben negatividad para CK básicas identificadas con AE3. El resultado también es negativo para CK7 y CK20. Es común la expresión de BCL-2. Hay expresión focal de CD5 o no hay expresión. Las células linfoides son CD3+, CD5+, CD1a-, CD99- y hay células T TdT maduras. En el estroma hay una pequeña cantidad de células B CD20+. |
Carcinoma tímico sarcomatoide | El tumor se asemeja de manera total o parcial a uno de los tipos de sarcoma de tejido blando. El carcinoma sarcomatoide incluye el carcinoma de células fusiformes (es decir, transformación maligna de un timoma de tipo A), la transformación sarcomatoide de un carcinoma tímico previo y un carcinosarcoma verdadero con uno o más componentes heterógenos. |
Carcinoma tímico de células claras | Tipo de carcinoma tímico compuesto de manera predominante o exclusiva por células con citoplasma claro en el microscopio óptico. Las células tumorales por lo general exhiben una positividad citoplasmática fuerte a PAS con diastasa lábil. Los carcinomas de células claras son positivos para queratina. En 20 % de los casos expresan AME. En algunos casos expresan CD5. Son negativos para PLAP, vimentina, ACE y S-100. |
Carcinoma tímico mucoepidermoide | Está compuesto de células escamosas, células productoras de moco y células de tipo intermedio; se parece al carcinoma mucoepidermoide de otros órganos. Exhiben una translocación del genMAML2 que ayuda a diferenciarlo de otros carcinomas adenoescamosos y de los adenocarcinomas. |
Adenocarcinoma tímico papilar | Crece de manera papilar. Desde el punto de vista histológico a veces cuenta con formación de cuerpos de samoma lo que produce una marcada similitud con el carcinoma papilar de glándula tiroidea. Se observa expresión variable de Leu M1 y BerEP4. A veces es positivo para ACE y CD5. No exhibe CD20, tiroglobulina, apoproteína del surfactante pulmonar ni calretinina. |
Carcinoma tímico indiferenciado | Tipo poco frecuente de carcinoma tímico que crece en forma sólida e indiferenciada, pero no exhibe características sarcomatoides (células fusiformes ni pleomórficas). |
Carcinoma con translocación t(15;19) (carcinomaNUT) | Carcinoma de gran malignidad e infrecuente del que no se conoce su histiogénesis. Se caracteriza por la presencia de células indiferenciadas de tamaño intermedio con intensa mitosis. Expresa marcadores pancitoqueratínicos. Hay positividad focal para vimentina, AME y ACE. Es negativo para CD30, CD45, PLAP, HMB45, S100 y marcadores neuroendocrinos. Se observa la translocación t(15;19) que produce el oncogén de fusiónBRD4–NUT. Las pruebas inmunohistoquímicas deNUTson muy sensibles y se debe considerar su uso en cualquier cáncer indiferenciado, en especial si se observa diferenciación escamosa focal. |
Características moleculares del timoma y el carcinoma tímico
Los TET tienen la carga mutacional más baja de todos los tumores sólidos en adultos. En los análisis de múltiples plataformas se revelaron cuatro subtipos moleculares que se relacionan con supervivencias específicas y con los subtipos histológicos de la OMS. Se han observado mutaciones en HRAS, NRAS, TP53 y GTF2I. Las mutaciones susceptibles de terapia dirigida son infrecuentes. También se ha identificado sobreexpresión tumoral de autoantígenos musculares y aumento de la aneuploidía, lo que establece un vínculo molecular entre el timoma y la miastenia grave.[6]
Referencias:
La evaluación del grado de invasión del timoma implica el uso de criterios de estadificación que indican la presencia y grado de invasión contigua, la presencia de implantes tumorales, y de compromiso ganglionar o metástasis a distancia, con independencia del tipo histológico. El sistema de estadificación más utilizado lo propuso Masaoka en 1981 y lo modificó Koga en 1994. El International Thymic Malignancies Interest Group (ITMIG) recomienda el uso de este sistema modificado (consultar el Cuadro 8).[1,2] Para establecer congruencia en la estadificación de los tumores epiteliales de timo (TET), el American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la Union for International Cancer Control (UICC) adoptaron un nuevo sistema de clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) formulado por la International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) y el ITMIG.[3,4,5]
Estadio | Descripción |
---|---|
a[2] | |
I | Vista macroscópica: completamente encapsulado; vista microscópica: sin invasión capsular. |
II | Invasión macroscópica en el tejido adiposo circundante o la pleura mediastínica; invasión microscópica en la cápsula. |
III | Invasión macroscópica en los órganos vecinos (pericardio, pulmones y grandes vasos). |
IVa | Diseminación pleural o pericárdica. |
IVb | Metástasis linfógenas o hematógenas. |
Agrupamiento por estadios y definiciones TNM del American Joint Committee on Cancer
Estadio | Tb,c Nb M | Descripción |
---|---|---|
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | ||
a Adaptación de AJCC: Thymus. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 423–9. | ||
Las explicaciones de los superíndices b y c están al final del Cuadro 12. | ||
I | T1a,b, N0, M0 | T1 = tumor encapsulado o con extensión a la grasa mediastínica; es posible que comprometa la pleura mediastínica. |
–T1a = tumor sin compromiso de la pleura mediastínica. | ||
–T1b = tumor con invasión directa a la pleura mediastínica. | ||
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
M0 = sin metástasis pleurales, pericárdicas ni a distancia. |
Estadio | Tb,c Nb M | Descripción |
---|---|---|
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | ||
a Adaptación de AJCC: Thymus. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 423–9. | ||
Las explicaciones de los superíndices b y c están al final del Cuadro 12. | ||
II | T2, N0, M0 | T2 = tumor con invasión directa al pericardio (parcial o de todo el espesor). |
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
M0 = sin metástasis pleurales, pericárdicas ni a distancia. |
Estadio | Tb,c Nb M | Descripción |
---|---|---|
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | ||
a Adaptación de AJCC: Thymus. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 423–9. | ||
Las explicaciones de los superíndices b y c están al final del Cuadro 12. | ||
IIIA | T3, N0, M0 | T3 = tumor con invasión directa en cualquiera de los siguientes sitios: pulmón, vena braquiocefálica, vena cava superior, nervio frénico, pared torácica o arterias o venas pulmonares extrapericárdicas. |
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
M0 = sin metástasis pleurales, pericárdicas ni a distancia. | ||
IIIB | T4, N0, M0 | T4 = tumor con invasión en cualquier de los siguientes sitios: aorta (ascendente, arco o descendente), vasos del arco, arteria pulmonar intrapericárdica, miocardio, tráquea y esófago. |
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
M0 = sin metástasis pleurales, pericárdicas ni a distancia. |
Estadio | Tb,c Nb M | Descripción |
---|---|---|
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | ||
a Adaptación de AJCC: Thymus. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 423–9. | ||
b Si es posible se debe confirmar el compromiso mediante examen microscópico para la estadificación patológica. | ||
c Las categorías T se definen según losgrados de invasión; ellas son un reflejo del grado más alto de invasión sin importar la cantidad de otras estructuras (grado más bajo) que presentan invasión. T1, estructuras de grado 1: timo, grasa mediastínica anterior, pleura mediastínica; T2, estructura de grado 2: pericardio; T3, estructuras de grado 3: pulmón, vena braquiocefálica, vena cava superior, nervio frénico, pared torácica, vasos del hilio pulmonar; T4, estructuras de grado 4: aorta (ascendente, arco o descendente), vasos del arco, arteria pulmonar intrapericárdica, miocardio, tráquea y esófago. | ||
IVA | Cualquier T, N1, M0 | TX = tumor primario no evaluable. |
T0 = sin indicios de tumor primario. | ||
T1 = tumor encapsulado o con extensión a la grasa mediastínica; es posible que comprometa la pleura mediastínica. | ||
–T1a = tumor sin compromiso de la pleura mediastínica. | ||
–T1b = tumor con invasión directa a la pleura mediastínica. | ||
T2 = tumor con invasión directa al pericardio (parcial o de todo el espesor). | ||
T3 = tumor con invasión directa en cualquiera de los siguientes sitios: pulmón, vena braquiocefálica, vena cava superior, nervio frénico, pared torácica o arterias o venas pulmonares extrapericárdicas. | ||
T4 = tumor con invasión en cualquier de los siguientes sitios: aorta (ascendente, arco o descendente), vasos del arco, arteria pulmonar intrapericárdica, miocardio, tráquea y esófago. | ||
N1 = metástasis en ganglios linfáticos anteriores (pretímicos). | ||
M0 = sin metástasis pleurales, pericárdicas ni a distancia. | ||
Cualquier T, N0, 1, M1a | Cualquier T = consultar las descripciones para el estadio IVA en este cuadro. | |
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
N1 = metástasis en ganglios linfáticos anteriores (pretímicos). | ||
M1a = uno o más nódulos pleurales o pericárdicos separados. | ||
IVB | Cualquier T, N2, M0, M1a | Cualquier T = consultar las descripciones para el estadio IVA en este cuadro. |
N2 = metástasis en ganglios linfáticos intratorácicos profundos o cervicales. | ||
M0 = sin metástasis pleurales, pericárdicas ni a distancia. | ||
M1a = uno o más nódulos pleurales o pericárdicos separados. | ||
Cualquier T, cualquier N, M1b | Cualquier T = consultar las descripciones para el estadio IVA en este cuadro. | |
NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables. | ||
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
N1 = metástasis en ganglios linfáticos anteriores (pretímicos). | ||
N2 = metástasis en ganglios linfáticos intratorácicos profundos o cervicales. | ||
M1b = nódulo pulmonar intraparenquimatoso o metástasis en órganos a distancia. |
Cuando el sistema de estadificación de Masaoka se usó en una serie de 85 pacientes tratados quirúrgicamente se confirmó su utilidad para determinar el pronóstico, con tasas de supervivencia a 5 años de 96 % para la enfermedad en estadio I, 86 % para la enfermedad en estadio II, 69 % para la enfermedad en estadio III y 50 % para la enfermedad en estadio IV.[1] En un estudio retrospectivo amplio de 273 pacientes con timoma, se notificaron tasas de supervivencia a 20 años (definida como ausencia de muerte por tumor) de acuerdo con el sistema de estadificación de Masaoka de 89 % para la enfermedad en estadio I, 91 % para la enfermedad en estadio II, 49 % para la enfermedad en estadio III y 0 % para la enfermedad en estadio IV.[6]
El sistema de estadificación TNM, que se puede usar para timoma y carcinoma tímico, se formuló a partir de una base de datos mundial grande de más de 10 000 personas, en lugar de las series más pequeñas de menos de 100 pacientes que se usaron para formular los sistemas de estadificación más antiguos. El sistema TNM también se benefició de un análisis estadístico estricto de un gran conjunto de datos y de la contribución de un grupo multidisciplinario de expertos. La tasa de recidiva de la enfermedad fue de 5 % en los pacientes con enfermedad en estadio I, 18 % para la enfermedad en estadio II, 32 % para la enfermedad en estadio III, 59 % para la enfermedad en estadio IVA, y 49 % para la enfermedad en estadio IVB. La tasa de mortalidad fue de 7 % en los pacientes con enfermedad en estadio I, 16 % para la enfermedad en estadio II, 18 % para la enfermedad en estadio III, 30 % para la enfermedad en estadio IVA, y 33 % para la enfermedad en estadio IVB.[5]
Referencias:
El tratamiento primario estándar para los pacientes con timoma y carcinoma tímico es la extirpación quirúrgica, si es posible, con resección en bloque de los tumores invasivos.[1,2,3] De acuerdo con el estadio tumoral, es posible usar opciones de tratamiento multimodal (que incluyen el uso de radioterapia y quimioterapia con o sin cirugía).[4,5] Todavía se desconoce la estrategia óptima para la terapia de inducción, que reduzca al mínimo la morbimortalidad quirúrgica, y optimice las tasas de resecabilidad, y en última instancia, la supervivencia. Se publicó una revisión del tratamiento de los tumores epiteliales de timo.[1]
Estadio | Opciones de tratamiento estándar |
---|---|
Timoma en estadios I y II | Cirugía |
Cirugía con radioterapia posoperatoria (RTPO) o sin esta | |
Timoma en estadios III y IV (operable) | Cirugía seguida de radioterapia |
Quimioterapia de inducción seguida de cirugía y radioterapia | |
Timoma en estadios III y IV (inoperable) | Quimioterapia |
Quimioterapia seguida de radioterapia | |
Quimioterapia seguida de cirugía (si es operable) y radioterapia | |
Carcinoma tímico (operable) | Cirugía(resección en bloque) seguida de radioterapia posoperatoria con quimioterapia posoperatoria o sin esta. |
Carcinoma tímico (inoperable) | Quimioterapia |
Quimiorradioterapia | |
Quimioterapia seguida de cirugía (si es operable) y radioterapia | |
Timoma y carcinoma tímico recidivantes | Quimioterapia |
Terapias biológicas | |
Cirugíao radioterapiaen casos seleccionados cuidadosamente |
Referencias:
Para los pacientes que presentan una masa mediastínica muy sugestiva de un tumor epitelial de timo (TET) en estadio temprano que potencialmente es resecable, la resección quirúrgica es el tratamiento inicial preferido.[1] En estos casos, la resección quirúrgica sirve como procedimiento diagnóstico y terapéutico. La resección completa del tumor se logra en casi todos los pacientes con TET en estadio I y estadio II.
La radioterapia posoperatoria (RTPO) se relaciona con beneficio de supervivencia y por lo general se recomienda para los pacientes con enfermedad en estadios II o III.[2] A los pacientes con enfermedad en estadio IVA por lo general se les ofrece terapia multimodal compuesta de quimioterapia de inducción seguida de cirugía (si la enfermedad es resecable) y RTPO.[3,4,5,6] Los pacientes con enfermedad en estadio IVB se tratan con quimioterapia definitiva.[7,8,9,9,10] La cirugía y la radioterapia por lo general no tienen una función en el tratamiento primario de la enfermedad avanzada.
Timoma en estadios I y II
Opciones de tratamiento estándar del timoma en estadios I y II
Las opciones de tratamiento estándar del timoma en estadio I y estadio II (operable) son las siguientes:
Cirugía (estadio I)
Se obtiene una excelente supervivencia a largo plazo después de una extirpación quirúrgica completa de un timoma en estadio patológico I. Pareciera que no se obtiene beneficio de la radioterapia adyuvante después de una resección completa de tumores encapsulados no invasivos.[1,11]
Cirugía con radioterapia posoperatoria (RTPO) o sin esta (estadio II)
Para los pacientes con timomas en estadio II con invasión capsular demostrada en el examen patológico, la radioterapia adyuvante después de la escisión quirúrgica completa se ha considerado el tratamiento estándar pese a la falta de ensayos clínicos prospectivos sobre este tema.[12,13] En la mayoría de los estudios se usan 40 a 70 Gy con un esquema de fraccionamiento estándar (1,8–2,0 Gy por fracción).
Se deben estudiar más a fondo la función y los riesgos de la radioterapia adyuvante para los pacientes con timomas en estadio II completamente resecados. Con el fin de evitar la posible morbilidad y los costos relacionados con la radiación torácica, se puede reservar la RTPO para los pacientes en estadio II cuyos órganos adyacentes están a pocos milímetros o se incluyen en el margen quirúrgico (márgenes quirúrgicos positivos o estrechos), de acuerdo con lo determinado en los hallazgos patológicos e intraoperatorios.
Datos probatorios (cirugía seguida de PORT):
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Timoma en estadios III y IV
Opciones de tratamiento del timoma en estadios III y IV operable o potencialmente operable
Las mejoras en las técnicas de imágenes se traducen en una estadificación más exacta de los TET. Sin embargo, en ocasiones, es posible que el timoma en estadio III sea difícil de identificar antes de la cirugía, y la invasión a las estructuras adyacentes quizás se identifique solo durante el procedimiento quirúrgico.
La resección quirúrgica con intención curativa se debe sopesar para todos los pacientes en quienes se considere el diagnóstico de timoma en estadio III después de la evaluación diagnóstica inicial. Se ofrece RTPO a todos los pacientes sin importar el estado de los márgenes quirúrgicos porque se relaciona con una supervivencia general (SG) más prolongada.[2]
El tratamiento de modalidad combinada que abarque inducción con quimioterapia seguida de cirugía y radioterapia se debe considerar para todos los pacientes con timoma en estadio III irresecable. No se ha definido la estrategia óptima para el tratamiento de inducción que permita optimizar las tasas de resecabilidad, y en última instancia, la supervivencia. No obstante, un régimen de quimioterapia de inducción de uso frecuente comprende combinaciones de cisplatino, doxorrubicina y ciclofosfamida, o cisplatino y etopósido. Las tasas de respuesta a la quimioterapia de inducción oscilan de 79 a 100 %, y las tasas de resecabilidad posteriores oscilan de 36 a 69 %.[3,4,5,6,7,22,23,24,25]
Las opciones de tratamiento del timoma en estadios III y IV operable o potencialmente operable son las siguientes:
Datos probatorios (tratamiento del timoma en estadios III y IV operable o potencialmente operable):
Opciones de tratamiento del timoma en estadios III y IV inoperable
Las opciones de tratamiento de los pacientes con timoma en estadios III y IV inoperables son las siguientes:
La función de la citorreducción quirúrgica para los pacientes de enfermedad en estadios III o IVA es polémica. La información de fase II indica que se puede obtener una supervivencia prolongada con quimioterapia y radioterapia solas en muchos pacientes que presentan un timoma local avanzado o incluso metastásico.[24] La utilidad de la cirugía es cuestionable cuando no se puede obtener una extirpación que por lo menos llegue a ser casi completa.
Datos probatorios (tratamiento del timoma en estadios III y IV inoperable):
Referencias:
El tratamiento óptimo del carcinoma tímico permanece indefinido debido a su escasa frecuencia. Para los pacientes con enfermedad resecable bien definida, la resección quirúrgica es a menudo la intervención terapéutica inicial. Para pacientes con lesiones clínicamente dudosas o directamente irresecables, se han usado la quimioterapia neoadyuvante (preoperatoria), la radioterapia torácica o ambas.[1] Los pacientes que presentan enfermedad local avanzada se evalúan con cuidado y se someten a terapia multimodal. En general, los pacientes con estado funcional precario y alto riesgo operatorio por lo general no se consideran aptos para estos tipos de tratamientos intensivos. Los pacientes con enfermedad metastásica a veces responden a la quimioterapia combinada.
Opciones de tratamiento estándar del carcinoma tímico
Las opciones de tratamiento estándar de los pacientes con carcinoma tímico operable son las siguientes:[2]
Las opciones de tratamiento estándar para los pacientes con carcinoma tímico inoperable (estadio III y estadio IV con obstrucción de la vena cava, compromiso pleural, implantes pericárdicos, etc.) incluyen los siguientes procedimientos:
En la mayoría de los estudios publicados, después de la cirugía se administró radioterapia adyuvante.[3,4] No se ha identificado el intervalo de la dosis de prescripción. En la mayoría de los estudios se usan 40 a 70 Gy con un esquema de fraccionamiento estándar (1,8–2,0 Gy por fracción).
Datos probatorios (cirugía seguida de RTPO con quimioterapia posoperatoria o sin esta):
Los resultados de estos estudios ponen en entredicho el pensamiento tradicional sobre la eficacia de un abordaje multimodal intensivo que incluya citorreducción, radioterapia y quimioterapia a base de cisplatino.[6,7,8] En otros estudios se respalda la adición de radioterapia adyuvante y quimioterapia, por lo tanto está por determinarse los regímenes de tratamiento óptimos.
La quimioterapia es la modalidad de tratamiento principal para los pacientes con carcinoma tímico localmente avanzados. La mayoría de los regímenes usados son similares a los que se usan para tratar el timoma e incluyen un derivado del platino con o sin antraciclina (PAC [cisplatino, doxorrubicina y ciclofosfamida], VIP [etopósido, ifosfamida y cisplatino], ADOC [doxorrubicina, cisplatino, vincristina y ciclofosfamida], cisplatino y etopósido, carboplatino y paclitaxel).[1,9,10,11,12,13,14]
Datos probatorios (quimioterapia):
Ensayos clínicos en curso
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Referencias:
Opciones de tratamiento estándar del timoma y carcinoma tímico recidivantes
Las opciones de tratamiento estándar para los pacientes con timoma y carcinoma tímico recidivantes son las siguientes:
Quimioterapia
En varios estudios se demostró que ciertos medicamentos de quimioterapia en monoterapia o terapia combinada inducen respuestas tumorales. Estos medicamentos son pemetrexed, gemcitabina, taxanos, capecitabina y fluorouracilo con etopósido. En general, las tasas más altas de respuesta se notificaron con las combinaciones; sin embargo, no se han realizado ensayos aleatorizados. En la mayoría de los casos de enfermedad recidivante inoperable, se prefiere la terapia sistémica con un solo fármaco. La quimioterapia combinada se considera en casos seleccionados para pacientes con buena respuesta previa, un intervalo sin recidiva largo, buen estado funcional y que, de recibir un régimen con antraciclina, no hayan recibido antes dosis acumuladas altas que pudieran socavar la inocuidad, en especial por toxicidad cardíaca.[1]
Datos probatorios (quimioterapia en monoterapia):
Datos probatorios (quimioterapia combinada):
Terapias biológicas
La octreotida con prednisona o sin esta a veces induce respuestas en pacientes con un timoma con resultado positivo en la gammagrafía con octreotida. También se han notificado tasas de respuesta objetiva con sunitinib y everólimus en pacientes con TET recidivantes.
Octreotida con prednisona o sin esta
Datos probatorios (octreotida con prednisona o sin esta):
Sunitinib
Datos probatorios (sunitinib):
Everólimus
Datos probatorios (everólimus):
Lenvatinib
El lenvatinib es un inhibidor de multicinasa, que se administra de forma oral, dirigido a los receptores del factor de crecimiento endotelial vascular, el receptor α del factor de crecimiento derivado de plaquetas, los receptores del factor de crecimiento de fibroblastos, el c-KIT y el protooncogén RET.
Datos probatorios (lenvatinib):
Cirugía
Es posible repetir la resección quirúrgica, en especial para las recidiva locales y, en algunos casos, implantes pleurales y pericárdicos. Los pacientes con timomas recidivantes sometidos a una nueva resección de la enfermedad recidivante a veces obtienen una supervivencia prolongada si se logra una resección completa.[9] Sin embargo, solo una minoría de los pacientes son aptos para la resección.
Datos probatorios (cirugía):
Cabe destacar que algunos de los pacientes de estas series recibieron quimioterapia o radioterapia además de la cirugía.
Radioterapia
La radioterapia posoperatoria se ha usado para pacientes con resecciones incompletas y en pacientes seleccionados después de una resección completa de un timoma recidivante.[9] La radioterapia también está indicada para la paliación de los síntomas como dolor por invasión de la pared torácica y síndrome de la vena cava superior.
Opciones de tratamiento en evaluación clínica del timoma y carcinoma tímico recidivantes
El uso de pembrolizumab (anticuerpo anti ligando 1 de muerte programada) se ha evaluado en pacientes con TET recidivantes.
La terapia con inhibidores de puntos de control inmunitario está en evaluación clínica y se debe usar en el entorno de un ensayo clínico.
Ensayos clínicos en curso
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Referencias:
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Timoma y carcinoma tímico recidivantes
Se añadió Lenvatinib como una subsección nueva.
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PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del timoma y carcinoma tímico en adultos. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/timoma/pro/tratamiento-timoma-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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Última revisión: 2020-10-15
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