Cómo presentar una apelación o queja

En Cigna Healthcare^SM, queremos que estés satisfecho con tu plan de cuidado de la salud. Por eso hemos implementado un proceso para atender tus inquietudes y quejas. Cigna también cuenta con un proceso de tres pasos para apelar o solicitar la revisión de las decisiones de cobertura.

1. Llama al Servicio al cliente al número que aparece en tu tarjeta ID.
2. Si el Servicio al cliente no puede resolver tu inquietud, consulta al representante sobre cómo apelar.
3. Si no estás de acuerdo, te proporcionaremos información sobre otras opciones que posiblemente estén disponibles.

Si tu plan de beneficios es a través de tu empleador, es posible que puedas disponer de una revisión externa independiente adicional de las decisiones de cobertura sobre necesidad médica o tratamientos experimentales. Recibirás una notificación por escrito sobre el tipo de revisión disponible para ti.

Cómo presentar una apelación o queja:

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Cómo solicitar una apelación si tienes un plan a través de tu empleador 

El proceso de apelación que debes seguir está determinado por el plan de beneficios que tu empleador haya seleccionado y cumple con las normas estatales y federales específicas de tu plan de beneficios. Si solicitas la revisión de una decisión de cobertura, recibirás un documento en el que se describe el proceso de apelación. También puedes consultar tu Acuerdo de servicio grupal, el Certificado de seguro de grupo u otro documento del plan de beneficios, o llamar al Servicio al cliente para obtener información adicional.

A continuación se incluye una descripción general del proceso de apelación interno de un nivel para las decisiones de cobertura.

1. Para comenzar el proceso, llama al Servicio al cliente al número de teléfono que aparece en tu tarjeta ID dentro de los 180 días calendario a partir de la fecha del pago inicial o del aviso de denegación.
   • Explica por qué crees que se debe reconsiderar la decisión inicial.
   • Junto con tu solicitud de apelación escrita (o inmediatamente después de solicitar una apelación por teléfono), incluye cualquier documentación que respalde tu argumento. Los requisitos estatales podrían ser diferentes a este proceso.
2. Tu solicitud será revisada por alguien que no haya participado en la decisión inicial y que tenga autoridad para adoptar una acción correctiva, de ser necesario.
   • Las decisiones se tomarán según los términos de tu plan de beneficios.
   • Un médico participará en cualquier revisión relacionada con una necesidad médica.
   • Si tu situación requiere cuidado de urgencia, se agilizarán la revisión y la respuesta.
3. Recibirás una notificación por escrito sobre la decisión de la apelación en un plazo de 30 días calendario para las apelaciones de necesidad médica previa y posterior al servicio, y en un plazo de 60 días para apelaciones administrativas posteriores al servicio.

Revisiones externas independientes

Si aún no estás satisfecho después de completar el proceso de apelaciones internas, tú o tu representante pueden tener la opción de presentar la disputa para la resolución (que es vinculante para Cigna Healthcare y el plan) por parte de un revisor externo independiente para apelaciones que requieran un criterio médico. Podría haber otras opciones disponibles según el tipo de plan que tu empleador haya elegido.

Si la apelación implica una decisión de cobertura sobre problemas de necesidad médica o tratamiento experimental, tal vez podrías solicitar una revisión independiente por parte de una organización de revisión externa. Si la revisión externa es una opción disponible para ti, se te proporcionarán instrucciones (después de la apelación interna final) sobre cómo solicitar esta revisión. La decisión del revisor externo es vinculante para Cigna Healthcare o tu empleador, pero no para ti.

Si tienes cobertura de una póliza de seguro de salud o un plan de salud ofrecido por una Organización para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés), el departamento estatal de seguros u otro organismo gubernamental pueden ayudarte a resolver la disputa. Si tu plan de beneficios es autoasegurado por tu empleador, tu empleador puede haber elegido no ofrecer la revisión externa. Consulta a tu empleador o revisa el resumen de la descripción del plan para conocer más opciones.

En la mayoría de los casos, debes completar el proceso de apelación interno de Cigna Healthcare que se describió anteriormente antes de iniciar un proceso de arbitraje o acción legal. También puedes considerar la posibilidad de aprovechar la revisión externa independiente que podría estar disponible. Para obtener más información sobre el proceso de apelación, llama al Servicio al cliente al número que aparece en tu tarjeta ID.