Reclamos, autorizaciones previas y explicación de beneficios

Reclamos, autorizaciones previas y explicaciones de beneficios (EOB)

Obtén la información que necesitas para presentar un reclamo y descubre cómo las autorizaciones previas y explicaciones de beneficios son importantes en el proceso.

El cuidado de la salud puede resultar confuso, así que estamos aquí para ayudarte a comprender mejor tus facturas médicas y la cobertura del plan de salud.

Reclamos

¿Qué es un reclamo?

Un reclamo es similar a una solicitud de pago por cuidado. También se conoce como “presentar un reclamo” o “iniciar un reclamo”.

En algunos casos, es posible que necesites presentar un reclamo, según tu tipo de plan y si recibiste cuidado dentro o fuera de la red. Para obtener más información, selecciona tu tipo de plan a continuación:

Planes HMO, EPO o de la red

Dentro de la red

Para la mayoría de los servicios cubiertos por tu plan, no eres responsable de presentar un reclamo. Solo muestra tu tarjeta ID de Cigna y (si corresponde) paga el copago al momento del servicio, o coseguro después de procesar el reclamo.

Es una buena idea comparar tu factura médica y EOB antes de pagar una factura para asegurarte de que los cargos son los correctos.

Fuera de la red

La mayoría de los planes HMO, de red y EPO solo incluyen cobertura fuera de la red para atención de emergencia. Algunos planes también pueden ofrecer cobertura para servicios de cuidado de urgencia, según lo definido en tus documentos del plan.

En este caso, por lo general tendrás que presentar un reclamo, ya que a los proveedores fuera de la red no se les requiere presentar un reclamo en tu nombre.

Planes de punto de servicio (POS, por sus siglas en inglés)

Dentro de la red

No eres responsable de presentar un reclamo. Simplemente, muestra tu tarjeta de identificación de Cigna y paga cualquier copago al momento del servicio.

Es una buena idea comparar tu factura médica y EOB antes de pagar una factura para asegurarte de que los cargos son los correctos.

Fuera de la red

Siempre tendrás que presentar un reclamo.

Planes de indemnidad

Tú o tu proveedor tendrán que presentar un reclamo.

Según el proveedor, es posible que debas pagar el costo de tus servicios para el cuidado de la salud cuando los recibas, o que se te facture directamente por todo servicio brindado.

Sin embargo, tu proveedor con frecuencia se encargará de presentar un reclamo ante Cigna para que recibas el reembolso. Si tu proveedor no presenta un reclamo, deberás presentar uno para recibir el reembolso. En ambos casos, se te reembolsará según el monto cubierto por tu plan y conforme a los requisitos de deducible, copago o coseguro de tu plan.

Proceso de reclamos

Cuando recibimos un reclamo, consultamos con tu plan para asegurarnos de que los servicios están cubiertos. En algunos casos, necesitas la autorización previa de Cigna para un procedimiento, medicamento o establecimiento antes de recibir la atención; de lo contrario, es posible que se deniegue el reclamo. Esto se conoce como autorización previa.

Si compraste cobertura por tu cuenta a través de un mercado estatal o federal, el plan puede requerir que consultes a los proveedores de la red del plan. El reclamo podría ser denegado para los servicios fuera de la red.

Puedes ver el estado de tus reclamos en el sitio web myCigna®. Una vez aprobado el reclamo, le pagaremos al proveedor de cuidado de la salud directamente o lo harás tú, según quién haya presentado el reclamo. En la mayoría de los casos de cuidado dentro de la red, los proveedores presentan los reclamos por ti y tú recibirás una explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés).

Tu EOB no es una factura, sino una explicación de cómo se pagó tu reclamo. El proveedor te enviará la factura directamente a ti por los montos adeudados conforme a tu plan.

Presentar un reclamo

Denegaciones de reclamos retroactivas

Una denegación retroactiva es un reclamo pagado por Cigna y posteriormente denegado, que requiere que pagues por los servicios.

Una denegación retroactiva puede darse por los siguientes motivos:

  • Problemas de elegibilidad
  • Servicio(s) que se determinó que no está(n) cubierto(s) por tu plan
  • Rescisión (o cancelación) de la cobertura

Modos de evitar reclamos denegados:

  • Si compraste cobertura por tu cuenta a través de un mercado estatal o federal, paga tu prima mensual a tiempo.
  • Presenta tu tarjeta de identificación en el momento del servicio y asegúrate que tu proveedor tenga tu información actualizada
  • Si tu plan lo requiere, permanece dentro de la red.
  • Si tu plan lo requiere, obtén la autorización previa.

Qué hacer si tu reclamo es denegado retroactivamente:

  • Cigna te notificará por escrito acerca de tus derechos de apelación
  • Para obtener asistencia adicional, llama a Servicio al cliente al 1 (800) 244-6224

Más información sobre apelaciones y quejas

Autorizaciones previas

¿Qué es una autorización previa?

Ciertos servicios, medicamentos recetados, establecimientos y equipos médicos podrían necesitar la aprobación de tu plan de salud antes de que puedan ser cubiertos y tú puedas presentar un reclamo.

Algunos servicios y medicamentos recetados que requieren autorización previa son:

  • Medicamentos que pueden ser poco seguros cuando se combinan con otros medicamentos
  • Tratamientos médicos que tienen alternativas disponibles de menor costo e igual eficacia
  • Tratamientos médicos y medicamentos que solo deberían usarse para ciertas condiciones de salud
  • Tratamientos médicos y medicamentos que suelen usarse mal o de un modo abusivo

Proceso de autorización previa

Tu proveedor de cuidado de la salud te informará si necesitas autorización previa.

    • Los proveedores dentro de la red se encargarán del proceso por ti.
    • Si usas un proveedor fuera de la red, eres responsable de comunicarte con el plan de salud y obtener la autorización previa.

Tu plan de salud se comunicará luego para notificar los resultados y hacerte saber si se ha aprobado o denegado la autorización previa, o si necesitan más información.

Si no estás satisfecho con los resultados de tu autorización previa, hay algunas opciones:

      • Tú o tu proveedor de cuidado de la salud pueden solicitar otra revisión de la decisión.
      • Tu proveedor de cuidado de la salud puede prescribir un tratamiento o medicamento diferente.
      • Tu plan de salud puede recomendar un tratamiento o medicamento alternativo antes de la disponibilidad de la cobertura de la receta o el tratamiento original.

Más información sobre la autorización previa

EOB

¿Qué es una EOB?

Una explicación de beneficios (EOB) es un informe de reclamo que Cigna te envía después de una visita o un procedimiento de cuidado de la salud para mostrar cómo se pagó tu reclamo.

Una EOB no es una factura. Es un documento que te ayuda a comprender el costo de cada servicio, la cobertura que ofrecerá tu plan y el monto que deberás pagar cuando recibas una factura de tu proveedor de cuidado médico u hospital.

Incluye lo siguiente:

      • Un desglose detallado de tu visita de cuidado con una página con información del reclamo en un formato fácil de leer.
      • El monto que has pagado para el deducible del plan (si corresponde) y los límites de desembolso
      • Una página de resumen con el monto ahorrado y la cantidad que debes

Recuerda guardar tus EOB para propósitos de impuestos y como un registro de las fechas y los servicios del cuidado.

Obtén más información sobre las EOB