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Reclamos, autorizaciones y explicación de beneficios

Reclamos, autorizaciones y explicación de beneficios (EOB)

Cómo presentar un reclamo y leer tus informes de reclamos

El cuidado de la salud puede ser complicado. La buena noticia es que estamos aquí para ayudarte. A continuación, se incluyen algunos términos importantes que te ayudarán a comprender mejor tus facturas médicas y la cobertura de tu plan de salud.

¿Qué es un reclamo?

En muchos aspectos, un reclamo se asemeja a una factura. Se trata de una solicitud de pago por la atención. A veces, las personas dicen "presentar" o "enviar" un reclamo. Estas frases significan lo mismo.

Cuando recibimos un reclamo, consultamos con tu plan para asegurarnos de que los servicios están cubiertos. En algunos casos, necesitas la autorización previa de Cigna para un procedimiento o servicio antes de recibir la atención; de lo contrario, es posible que se deniegue el reclamo. Si compraste cobertura por tu cuenta a través de un mercado estatal o federal, el plan puede requerir que consultes a los proveedores de la red del plan. El reclamo puede denegarse por servicios fuera de la red.

Puedes ver el estado de tus reclamos en el sitio web myCigna®. Una vez aprobado el reclamo, le pagaremos al proveedor de cuidado de la salud o a ti, según quién haya presentado el reclamo. En la mayoría de los casos de cuidado dentro de la red, los proveedores presentan los reclamos por ti y tú recibirás una explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés). Tu EOB no es una factura, sino una explicación de cómo se pagó tu reclamo. El proveedor te enviará la factura directamente a ti por los montos adeudados conforme a tu plan. Ver más detalles sobre cómo presentar un reclamo

¿Qué es la autorización previa?

Según tu plan, es posible que ciertos servicios y equipos necesiten recibir la aprobación de tu plan de salud antes de que puedan ser cubiertos. Los servicios y equipos que requieren autorización previa se describen en los documentos del plan.

Autorización previa para medicamentos

Según tu plan, ciertos medicamentos necesitan la aprobación de tu plan de salud primero antes de que puedan ser cubiertos. Los medicamentos que requieren autorización previa tienen las iniciales PA (Prior Authorization) junto a ellos en la lista de medicamentos. Estos medicamentos solo estarán cubiertos por tu plan si tu médico solicita y recibe la aprobación de tu plan de salud.

Tipos de medicamentos que comúnmente necesitan aprobación:

  • Medicamentos que pueden ser poco seguros en combinación con otros medicamentos
  • Medicamentos que tienen alternativas disponibles de menor costo e igual eficacia
  • Medicamentos que solo deben usarse para determinadas condiciones de salud
  • Medicamentos que con frecuencia se usan equivocadamente o de los que se abusa

¿Cómo funciona el proceso de autorización previa?

En el caso de servicios y equipos para el cuidado de la salud, los proveedores dentro de la red manejarán el proceso por ti. Si usas un proveedor fuera de la red, eres responsable de comunicarte con el plan de salud y obtener la autorización previa.

Proceso de autorización previa para medicamentos

Para los medicamentos, el consultorio del médico suele encargarse de las autorizaciones previas, y trabajará directamente con tu plan de salud. Tu plan de salud se comunicará luego para notificar los resultados y hacerte saber si se ha aprobado o denegado la cobertura de tus medicamentos, o si necesitan más información.

Resultados de tu autorización previa

Si no estás satisfecho con los resultados de tu autorización previa, tú o tu proveedor de cuidado de salud pueden solicitar otra revisión de la decisión. O bien, tu proveedor de cuidado de la salud puede prescribir un tratamiento o medicamento diferente. En algunos casos, tu plan de salud recomendará un tratamiento o medicamento alternativo antes de la disponibilidad de la cobertura de la receta original de tu médico.

¿Qué es una explicación de beneficios (EOB), y cómo se relaciona con los reclamos?

Una explicación de beneficios (EOB) es un documento que Cigna te envía después de una visita a un médico o un procedimiento en el que se indican los costos y la cobertura relacionados con tu cuidado. Una EOB no es una factura. Es un documento que te ayuda a comprender el costo de cada servicio, la cobertura que ofrecerá tu plan y el monto que deberás pagar cuando recibas una factura de tu médico u hospital. Incluye lo siguiente:

  • Un desglose caso por caso de tu visita de cuidado con una página de detalles del reclamo en un formato fácil de leer.
  • El monto que has pagado para el deducible del plan (si corresponde) y los límites de desembolso.
  • Una página de resumen con el monto ahorrado y la cantidad que debes.

Cigna ofrece una guía para comprender tu EOB [PDF] (en inglés).

Recuerda guardar tu EOB para propósitos de impuestos y como un registro de las fechas y los servicios del cuidado.

Denegaciones de reclamos

Una denegación retroactiva es un reclamo pagado por Cigna y posteriormente denegado, que requiere que pagues por los servicios.

Una denegación retroactiva puede darse por los siguientes motivos:

  • Problemas de elegibilidad
  • Servicio(s) que se determinó que no está(n) cubierto(s) por tu plan
  • Revocación (o cancelación) de la cobertura

Maneras de evitar reclamos denegados:

  • Si compraste cobertura por tu cuenta a través de un mercado estatal o federal, paga tu prima mensual a tiempo.
  • Presenta tu tarjeta de identificación cuando recibas servicios. Asegúrate que tu proveedor tenga la información de tu tarjeta ID actualizada.
  • Si el plan lo requiere, permanece dentro de la red.
  • Si el plan lo requiere, obtén la autorización previa.

¿Qué hacer si tu reclamo se deniega retroactivamente?

  • Cigna te notificará por escrito acerca de tus derechos de apelación.
  • Para obtener asistencia adicional, llama al Servicio al cliente al 1 (800) Cigna24 (1 (800) 244-6224), oprime el 8 para español.

Más información sobre apelaciones y quejas.

¿Cómo saber si necesito presentar un reclamo?

En algunos casos, es posible que necesites presentar un reclamo, según tu tipo de plan y si recibiste cuidado dentro o fuera de la red.

Si tienes un plan a través de tu empleador, consulta tu paquete de beneficios para obtener más información sobre los detalles asociados a tu cobertura. Si compraste cobertura por tu cuenta a través de un mercado estatal o federal, revisa los documentos del plan para conocer detalles sobre tu cobertura.

Planes HMO, EPO o de la red

Dentro de la red

Para la mayoría de los servicios cubiertos, no eres responsable de presentar un reclamo. Solo muestra tu tarjeta ID de Cigna y (si corresponde) paga el copago al momento del servicio, o coseguro después de procesar el reclamo.

Es una buena idea comparar tu factura médica y EOB antes de pagar una factura para asegurarte de que los cargos son los correctos.

Fuera de la red

La mayoría de los planes HMO, de red y EPO solo incluyen cobertura fuera de la red para atención de emergencia. Algunos planes también pueden ofrecer cobertura para servicios de cuidado de urgencia, según lo definido en los documentos del plan. En este caso, por lo general, necesitarás presentar un reclamo ya que no se exige que los proveedores fuera de la red envíen un reclamo en tu nombre.

Planes de punto de servicio

Dentro de la red

No eres responsable de presentar un reclamo. Simplemente muestra tu tarjeta de identificación de Cigna y (si corresponde) paga el copago al momento del servicio.

Es una buena idea comparar tu factura médica y EOB antes de pagar una factura para asegurarte de que los cargos son los correctos.

Fuera de la red

Deberás presentar un reclamo.

Planes de indemnidad

Tú o tu proveedor necesitarán presentar un reclamo. Dependiendo del proveedor, es posible que debas pagar el costo de tus servicios para el cuidado de la salud cuando los recibas, o podrías recibir la factura directamente por los servicios prestados. Sin embargo, tu proveedor con frecuencia se encargará de presentar un reclamo ante Cigna para que recibas el reembolso. Si tu proveedor no presenta un reclamo, deberás hacerlo tú para recibir el reembolso. En ambos casos, se te reembolsará según el monto cubierto por tu plan y conforme a los requisitos de deducible, copago o coseguro de tu plan.

Obtener ayuda con la presentación de un reclamo