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Transición del cuidado y continuidad del cuidado

Transición y continuidad del cuidado

Si eres un cliente nuevo de Cigna o te cambiaste de plan y tu proveedor no es parte de la red del nuevo plan de Cigna, o bien ya eres cliente, pero tu proveedor está por abandonar la red del plan, podrás seguir recibiendo tratamiento de su parte por un período definido a través de la transición o continuidad del cuidado siempre que cumplas ciertas condiciones médicas.

¿Que es la transición del cuidado?

Con la transición del cuidado, podrás seguir recibiendo servicios para condiciones médicas o del comportamiento específicas por parte de proveedores de cuidado de la salud que no estén dentro de la red de tu plan, dentro de los niveles de cobertura dentro de la red. Este cuidado es por un período definido hasta que se pueda realizar la transferencia segura del cuidado a un médico o centro dentro de la red. Debes solicitar la transición del cuidado al momento de la inscripción o cuando haya un cambio en tu plan médico de Cigna. Debes presentar la solicitud a más tardar 30 días después de la fecha de vigencia de tu cobertura.

¿Qué es la continuidad del cuidado?

Con la continuidad del cuidado, podrás seguir recibiendo servicios para condiciones médicas o del comportamiento específicas en los niveles de cobertura dentro de la red en caso de que tu proveedor de cuidado de la salud abandone la red del plan. Debe haber motivos clínicos sólidos que impidan la transferencia inmediata del cuidado a otro proveedor de cuidado de la salud. Este cuidado es por un período definido. Debes solicitar la continuidad del cuidado dentro de los 30 días a partir de la fecha de terminación del contrato del proveedor (la fecha en que deje la red de Cigna).

Si estás inscrito en un plan de la red o HMO de Cigna HealthCare of California, Inc. y vives en California, la información anterior podría no aplicarse en tu caso.

Encuentra información adicional sobre los planes de la red y HMO de Cigna HealthCare of California.

Funcionamiento de la Transición del cuidado y la Continuidad del cuidado

  • Debes estar bajo tratamiento por la condición identificada en el formulario de solicitud de transición o continuidad del cuidado
  • Si se aprueba la solicitud para condiciones médicas o del comportamiento:
    • El nivel de cobertura para el tratamiento de la condición específica se definirá en tu póliza y/o el acuerdo de servicios, o en los documentos del plan. Si tienes preguntas sobre la cobertura y la posible responsabilidad de los cargos, habla con el administrador de casos que te ha sido asignado (si no tienes uno, comunícate con Cigna directamente).
    • Es posible que tu plan no incluya cobertura fuera de la red. En este caso, y si decides continuar con el cuidado fuera de la red luego del período aprobado por Cigna, es posible que no tengas cobertura para esos servicios. Consulta los documentos del plan para conocer qué servicios están cubiertos y cuáles no.
    • La transición/continuidad del cuidado solo es válida para el tratamiento de la condición médica especificada y el proveedor de cuidado de la salud identificado en el formulario de solicitud (para todas las otras condiciones, el tratamiento se debe realizar con un proveedor dentro de la red para recibir cobertura dentro de la red).
  • Disponibilidad de la transición y continuidad del cuidado:
    • No garantiza que el tratamiento sea médicamente necesario
    • No constituye autorización previa de los servicios médicos que se deben proporcionar
    • Según la solicitud actual, puede que de todas maneras se requiera una determinación de necesidad médica y una autorización previa para poder cubrir determinado servicio

¿Para qué condiciones se puede solicitar la transición o continuidad del cuidado?

Entre algunas de las condiciones médicas y del comportamiento de gravedad para las que se puede solicitar la transición o continuidad del cuidado, se encuentran las siguientes:

  • Embarazo en el segundo o tercer trimestre a la fecha de inicio o la terminación del contrato del proveedor de cuidado de la salud
  • El embarazo se considera "de alto riesgo" si la madre tiene 35 años de edad o más o si la paciente tiene o ha experimentado lo siguiente:
    • Parto prematuro (tres semanas) en el embarazo anterior
    • Diabetes gestacional (hipertensión inducida por el embarazo)
    • Varias admisiones como paciente internada durante este embarazo
    • Hipertensión inducida por el embarazo
  • Cáncer recientemente diagnosticado o reincidencia del cáncer en medio de la quimioterapia, radioterapia o reconstrucción
  • Traumatismo
  • Candidatos para trasplante, receptores inestables o receptores que necesiten cuidado continuo debido a complicaciones relacionadas con un trasplante
  • Cirugías mayores recientes durante el período de seguimiento (generalmente de seis a ocho semanas)
  • Condiciones graves bajo tratamiento activo, como infartos, derrames cerebrales o condiciones crónicas inestables
    • El "tratamiento activo" se define como una visita al médico o estadía en el hospital con cambios documentados en el régimen terapéutico. Debe tener lugar dentro de los 21 días previos a la fecha de inicio o la fecha de terminación del proveedor de cuidado de la salud
  • Confinamiento hospitalario en la fecha de inicio (solo para los planes que no tengan cláusulas de extensión de cobertura)
    ¿Qué servicios no están cubiertos?
  • Exámenes de rutina, vacunas y evaluaciones de salud
  • Condiciones crónicas estables, como diabetes, artritis, alergias, asma, hipertensión y glaucoma
  • Enfermedades agudas menores, como resfrío, dolor de garganta e infección de oído

Cirugías voluntarias programadas, como la remoción de una lesión, corrección de juanete, la reparación de una hernia y una histerectomía

Preguntas frecuentes

¿Qué tiempo tengo para transferirme a un nuevo proveedor de cuidado de la salud dentro de la red?

Si Cigna determina que no es seguro o recomendable realizar una transición a un proveedor de cuidado de la salud para las condiciones permitidas, se autorizarán los servicios prestados por el proveedor fuera de la red durante un tiempo específico (por lo general, 90 días), o bien se aprobarán esos servicios hasta que se haya completado el tratamiento o la transición a un proveedor de cuidado de la salud dentro de la red, lo que suceda primero.

Si me han aprobado la transición o continuidad del cuidado para una enfermedad, ¿puedo recibir cobertura dentro de la red para una condición no relacionada?

Las autorizaciones otorgadas como parte de la transición o continuidad del cuidado son para una enfermedad o condición específica únicamente y no son válidas para otras. Se debe completar un nuevo formulario de transición o continuidad del cuidado para cada enfermedad o condición no relacionada dentro de un plazo de no más de 30 días a partir de la fecha de inicio del plan o en que el proveedor de cuidado de la salud abandone la red del plan.

¿Puedo solicitar la transición o continuidad del cuidado si actualmente no estoy bajo tratamiento ni atendiéndome con un proveedor de cuidado de la salud?

Debes estar actualmente bajo tratamiento por la condición identificada en el formulario de solicitud de transición o continuidad del cuidado.

¿Cómo solicito la cobertura de la transición o continuidad del cuidado?

Las solicitudes deben presentarse por escrito a través del formulario de solicitud de transición o continuidad del cuidado. Este documento se debe presentar al momento de la inscripción, un cambio en el plan médico de Cigna o cuando el proveedor de cuidado de la salud abandone la red de Cigna. No se lo puede presentar una vez pasados los 30 días a partir de la fecha de inicio del plan o la terminación del proveedor. Luego de recibir la solicitud, Cigna revisará y evaluará la información proporcionada. Luego, enviaremos una carta informándote si la solicitud ha sido aprobada o denegada. La denegación incluirá información sobre cómo apelar la determinación.

Formularios relacionados

Formulario de transición/continuidad del cuidado (con salud mental)

Formulario de transición/continuidad del cuidado (sin salud mental)