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¿Qué es la Explicación de beneficios (EOB)?

Artículo | Julio de 2018

Qué es la Explicación de beneficios (EOB)

Saber cómo leer la EOB te ayuda a entender tu plan de seguro de salud.

¿Qué es la Explicación de beneficios?

La EOB es un documento de tu plan de seguro de salud que describe cuáles costos cubrirán por la atención médica o los productos que has recibido. La EOB se genera cuando tu proveedor presenta un reclamo por los servicios que tú recibiste.

La compañía de seguro envía tu EOB para ayudar a explicar:

  • El costo del cuidado que recibiste
  • El dinero ahorrado por consultar proveedores dentro de la red
  • Los gastos médicos adicionales que debes pagar

¿Mi Explicación de beneficios es una factura?

No. Es simplemente un documento de los servicios médicos que recibiste y los detalles de cómo tú y tu plan compartirán los gastos. No sirve para pagar una factura pendiente.

Cómo leer la EOB

Recuerda que la EOB describe los costos asociados con tu cuidado, pero no es una factura. Este documento es de uso común en las compañías de seguro. Cada EOB incluye lo siguiente:

La página 1 resume:

  • Tus detalles como paciente
  • Los servicios médicos que recibiste y de parte de quién
  • Monto facturado: costo de los servicios
  • Descuentos: el dinero ahorrado por acceder a cuidado o productos médicos dentro de la red de proveedores de tu plan
  • Monto pagado por tu plan de seguro de salud
  • Monto no cubierto: los costos que tu plan de salud no cubrió
  • Monto que podría haber sido pagado de las cuentas de gastos, como la cuenta de reembolso de salud (HRA, por sus siglas en inglés), si corresponde
  • Todo monto pendiente que eres responsable de pagar

La página 2 contiene un glosario de los términos y las definiciones incluidas en tu EOB, así como las instrucciones para apelar un reclamo, de ser necesario.

La página 3 provee detalles más específicos sobre el costo del cuidado que recibiste.

Según tu plan de salud, la página 3 también puede reflejar qué parte de tus gastos de desembolso por gastos médicos cuenta hacia tu deducible anual.

La información adicional puede incluir instrucciones para asistencia idiomática, así como detalles más específicos sobre cómo presentar una apelación en el estado en el cual resides.

¿Cómo funciona la EOB?

El proveedor de cuidado de la salud facturará a tu compañía de seguro por los cuidados que recibiste. Luego, recibirás la EOB. Además, podrías recibir una factura por separado con el monto que debes. Esa factura incluirá las instrucciones sobre a quién enviar el pago, al proveedor de cuidado de la salud o a tu compañía de seguro de salud.

La EOB es una herramienta que muestra el valor de tu plan de seguro de salud. Puedes ver el costo de los servicios que recibiste y los ahorros que tu plan te ayudó a obtener. Además, la EOB te ayuda a medir cuánto dinero te podría quedar en las cuentas relacionadas con tu plan. En algunos planes, la EOB también muestra qué tan cerca estás de alcanzar tu deducible anual. Una vez que alcanzas el deducible, tu plan comienza a ayudarte a pagar por los servicios.