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¿Qué es el desembolso máximo?

Artículo | Mayo de 2019

¿Qué es el desembolso máximo y cómo funciona?

Un desembolso máximo es un tope, o un límite, en el monto de dinero que tienes que pagar por los servicios para el cuidado de la salud cubiertos en un año del plan. Si alcanzas ese límite, tu plan de salud pagará el 100% de todos los costos de cuidado de la salud cubiertos para el resto del año del plan. Algunos de los planes de seguro de salud lo denominan límite de desembolso. Un año del plan consiste en los 12 meses entre la fecha en que tu cobertura entra en vigencia y la fecha de su finalización.

Si tienes dependientes en tu plan, podrías tener desembolsos máximos individuales y un desembolso máximo familiar. Esto depende de las condiciones del plan.

¿Cómo funciona el desembolso máximo?

Los costos que pagas por tus servicios para el cuidado de la salud cubiertos cuentan para tu desembolso máximo. Esto podría incluir los costos que cuentan para el deducible y el coseguro de tu plan. También es posible que se incluya todo copago que debas cuando visites a los médicos.

A continuación, te damos un ejemplo de cómo podría funcionar un desembolso máximo, según el plan de salud:

  • Juana G. tiene un plan de salud con un deducible de $2,500, un 20% de coseguro y $4,000 de desembolso máximo.
  • Al inicio de su año del plan, tiene una enfermedad inesperada. Consulta con regularidad al médico y a varios especialistas. Debe hacerse muchas pruebas médicas.
  • Recibe una factura médica por un total de $2,500 y paga los costos. Esto alcanza su deducible. Como paga con dinero de su bolsillo, también cuenta para su desembolso máximo.
  • Continúa viendo especialistas regularmente y debe hacerse otra ronda de pruebas.
  • Paga un 20% de coseguro y su parte de los costos médicos, mientras que su plan de salud paga el 80% restante. Su factura suma $1,500. Esto también cuenta para el desembolso máximo.
  • A esta altura, Juana lleva gastados un total de $4,000 y ha alcanzado su desembolso máximo.
  • Ahora, su plan de salud comenzará a pagar el 100% de sus costos de cuidado cubierto para el resto del año del plan.

¿Qué tipos de gastos de cuidado de la salud cuentan para un desembolso máximo?

 Los siguientes son gastos de cuidado de la salud que, a menudo, cuentan para un desembolso máximo:

  • Deducible: Estos son costos que pagas de tu propio bolsillo y que cuentan para tu deducible. Como la mayoría de los planes cubren todos los costos de cuidado preventivo, estos costos son generalmente para el cuidado cubierto dentro de la red que no es preventivo. Algunos planes podrían no permitirte que tu deducible cuente para el desembolso máximo. Consulta los detalles de tu plan.
  • Coseguro: Una vez que alcanzas tu deducible, tu plan de salud empieza a compartir los costos contigo. Este es tu coseguro. Tu parte de estos costos también cuenta para tu desembolso máximo.

¿Hay algún gasto que no cuente para un desembolso máximo?

Existe un número de gastos que no contarían para un desembolso máximo:

  • El cuidado y los servicios que no están cubiertos: Tu plan de salud podría no cubrir algunos servicios. Entre los cuales pueden incluirse tratamientos cosméticos, cirugía para perder peso y algunas medicinas alternativas.
  • Costos que superan la cantidad permitida: La mayoría de los planes establecen una cantidad permitida para diversos servicios. Si un médico o institución cobra más que esa cantidad, tu plan no cubrirá ese costo. Esto significa que tampoco contará para tu desembolso máximo. Asegúrate de consultar los detalles de tu plan.
  • Servicios y cuidados fuera de la red: La mayoría de los planes de salud tienen una red de médicos. Estos médicos aceptan ofrecer tarifas con descuentos a los clientes de los planes que usen sus servicios. Si visitas a médicos o instituciones que no participan en la red de tu plan, es posible que tus costos no estén cubiertos.* Lo que pagas por cuidado fuera de la red podría no contar para el desembolso máximo. Es importante que te asegures de que los proveedores están en la red de tu plan antes de visitarlos.
  • Primas de los planes: Si contratas un plan de salud por tu cuenta y no a través de tu empleador, en general, tienes una prima del plan mensual. Este costo no cuenta para tu desembolso máximo.
  • Mayoría del cuidado preventivo: Muchos planes de salud cubren la mayoría del cuidado preventivo al 100%, como parte de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés). Estos son cuidado de rutina, como un chequeo anual, algunos análisis de laboratorio, vacunas contra la gripe y algunas otras vacunas, y controles de rutina, como una mamografía y colonoscopía anuales. Tu plan de salud paga estos servicios preventivos, por lo tanto esos costos no cuentan para tu desembolso máximo.
  • Deducibles de planes (en algunos casos): Para algunos planes de salud, el desembolso máximo podría no incluir los costos que aplican para tu deducible. Asegúrate de conocer los detalles de tu plan de salud cuando elijas la cobertura.

¿Todos los planes de salud tienen un desembolso máximo?

Es requisito para los planes que cumplen con los estándares de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) tener desembolsos máximos. Como la industria de seguros de salud cambia, podría haber planes fuera de la ACA que no cumplen con estos estándares.

¿Cuál es la diferencia entre un desembolso máximo individual o familiar?

Los planes de salud que cubren a más de una persona en un plan, con frecuencia, tienen desembolsos máximos individuales, así como un desembolso máximo familiar.

  • Desembolso máximo individual: Si alguien en el plan alcanza su desembolso máximo individual, el plan comienza a pagar el 100% de sus cuidados cubiertos para el resto del año del plan. Todos los gastos que pagan los individuos también cuentan para el desembolso máximo familiar.
  • Desembolso máximo familiar: Los costos de desembolso para cada individuo cuentan para el desembolso máximo familiar. Esto podría incluir los costos de deducibles, coseguro y copagos. Si se alcanza el desembolso máximo familiar, el plan se hace cargo de pagar el 100% de los gastos cubiertos de cada miembro para el resto del año del plan.

Si contratas un plan por tu cuenta y no a través de tu empleador, hay límites fijos para estos desembolsos máximos. Esto es parte de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA).**

¿La mayoría de las personas alcanzan sus desembolsos máximos?

Cómo usas tu plan de salud y para qué necesitas tu cobertura son temas importantes al momento de alcanzar el desembolso máximo:

  • Si en general eres saludable y solo realizas un control anual, es posible que nunca llegues a tu deducible. Tu plan de salud paga la mayoría del cuidado preventivo, así que tus gastos serán bajos.
  • Si necesitas mucho cuidado médico que no sean cuidados de rutina, entonces tus facturas médicas podrían acumularse. En este caso, es posible que alcances tu desembolso máximo.

El desembolso máximo es el monto máximo que pagarás en un año del plan antes de que tu plan comience a cubrir tu cuidado. Es importante que entiendas cómo funciona el desembolso máximo con el resto de tu plan de salud, incluso los deducibles, coseguros y copagos. Cuando elijas un plan de salud, asegúrate de considerar todos estos factores, así como tus necesidades de salud previstas.

*A menos que sea una verdadera condición médica de emergencia, según la definición de tu plan.

La información ofrecida es solo para fines educativos. No constituye asesoramiento médico. Consulta siempre a tu médico para los exámenes, tratamientos, pruebas y recomendaciones de cuidado apropiados.

 

** HealthCare.gov, Out-of-pocket maximum/limit, https://www.healthcare.gov/glossary/out-of-pocket-maximum-limit/, consultado el 22 de abril de 2019.