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¿Qué es la autorización previa?

Artículo | Julio de 2018

¿Qué es una autorización previa y cómo funciona el proceso?

¿Qué es la autorización previa?

Según planes médicos y de medicamentos recetados, ciertos medicamentos podrían necesitar la aprobación de tu compañía de seguros de salud antes de que sean cubiertos. Por ejemplo, si eres un cliente de Cigna, estos medicamentos tienen un (PA) al lado en tu lista de medicamentos.

¿Qué tipos de medicamentos comúnmente necesitan aprobación?

  • Aquellos que pueden ser poco seguros cuando se combinan con otros medicamentos
  • Medicamentos que tienen alternativas disponibles de menor costo e igual eficacia
  • Los que solo deben usarse para ciertas condiciones de salud
  • Los que con frecuencia se usan de mala manera o de los que se abusa
  • Medicamentos que a menudo se usan con fines cosméticos

Tu plan solo cubrirá los medicamentos que requieran aprobación si tu médico pide y recibe la aprobación de tu compañía de seguros de salud.

¿Cuál es la diferencia entre la autorización previa y la preaprobación?

Ninguna, estos términos significan lo mismo y se usan de manera intercambiable. Sin embargo, muchas compañías de seguro utilizan el término "autorización previa" en vez de "preaprobación".

¿Cómo funciona el proceso de autorización previa?

Las autorizaciones previas para medicamentos recetados son manejadas por el consultorio de tu médico y tu compañía de seguro de salud. Tu compañía de seguro te contactará con los resultados para dejarte saber si la cobertura del medicamento fue aprobada o denegada, o si necesitan más información.

Si no estás conforme con los resultados de tu autorización previa, tú o tu médico pueden solicitar una revisión sobre la decisión. O bien, tu médico puede recetarte un medicamento diferente, pero igual de efectivo. En algunos casos, tu compañía de seguro de salud te recomendará que intentes un medicamento alternativo más económico, pero igual de efectivo, antes de que se apruebe la medicación originalmente recetada por tu médico.

¿Quién revisará mi autorización previa en mi compañía de seguro?

Los médicos y farmacéuticos clínicos de la compañía de seguro están capacitados para revisar autorizaciones previas.

¿Se requiere autorización previa en situaciones de emergencia?

No. Si tienes una emergencia y necesitas medicamentos, no es necesario una autorización previa. Sin embargo, la cobertura de los costos de las emergencias médicas están sujetos a los términos de tu plan de salud.

¿Cuándo se debe iniciar el proceso de autorización previa?

Generalmente, se requiere autorización previa si necesitas un medicamento recetado o tratamiento complejo. Dado que la cobertura no se autorizará sin ella, es importante comenzar el proceso de autorización previa con tiempo. Pregúntale a tu médico si tu medicamento recetado necesitará autorización previa, para que puedan comenzar con el proceso inmediatamente.

¿Cómo obtengo una autorización previa?

Tu médico comenzará el proceso de autorización previa. Generalmente, ellos se comunican con tu compañía de seguro de salud, quienes revisarán la recomendación de tu médico y luego aprobarán o rechazarán la solicitud de autorización. En algunos casos, tu compañía de seguro le pedirá más información a tu médico para tomar una decisión.

¿Qué sucede si mi autorización previa es rechazada?

Por lo general, luego de 5 a 10 días hábiles de haberse comunicado con tu médico, tu compañía de seguro de salud aprobará o denegará la solicitud de autorización previa. Si es rechazada, tú o tu médico pueden pedir una revisión de la decisión. Tu médico también puede sugerir un medicamento alternativo, igual de efectivo y que esté cubierto por tu plan.

¿En qué basan las autorizaciones previas las compañías de seguros de salud?

Existen muchas razones por las cuales tu compañía de seguro puede requerir que ciertos medicamentos sean revisados y aprobados antes de que tu plan los cubra.

El proceso de autorización previa le permite a tu compañía de seguro de salud analizar cuán necesario puede ser cierto medicamento para tratar tu condición médica. Por ejemplo, algunos medicamentos de marca son muy costosos. Durante el proceso de revisión, la compañía de seguro podría decidir si un medicamento genérico u otra alternativa más económica podría ser igual de efectivo para tratar tu condición médica. Otros tipos de medicamentos son peligrosos cuando se combinan con otros que ya estés tomando, algunos son muy adictivos, etc.

Para evitar pagar el costo total de los medicamentos que no están cubiertos, consulta a tu médico si la medicación que estás tomando está cubierta por tu plan. Si no lo está, pídele por una alternativa.

La autorización previa parece ser un proceso que requiere mucho tiempo, ¿cuáles son los beneficios?

La autorización previa puede ayudar a reducir el costo de recetas costosas al requerirte, en primer lugar, que pruebes con un medicamento alternativo más económico pero igual de efectivo. El proceso también le permite a tu compañía de seguro de salud revisar tus recetas y detectar cualquier posible interacción entre medicamentos que tu médico no haya tenido en cuenta cuando lo recetó.

La autorización previa está diseñada para ayudar a evitar que te receten medicamentos que tal vez no necesitas, que pueden ser peligros en combinación con otros medicamentos que estés tomando, o que puedan ser adictivos. Además, es una manera de que tu compañía de seguro de salud maneje los costos de medicamentos que de lo contrario serían costosos.

Además de los medicamentos recetados, ¿qué otras cosas necesitan autorización previa según mi plan?

La autorización previa también puede aplicarse a ciertos tratamientos, servicios o suministros de cuidado de la salud. Si usas un proveedor de cuidado de la salud de la red de tu plan, el proveedor es responsable de conseguir la aprobación de tu compañía de seguros de salud. Si no usas un proveedor de la red de tu plan, tú eres responsable de obtener la aprobación. Si no obtienes una autorización previa, es posible que el servicio o el suministro no estén cubiertos o que debas pagar más de tu bolsillo. Revisa los documentos de tu plan o llama al número que se encuentra en tu tarjeta ID del plan de salud para obtener más información sobre los tratamientos, servicios y suministros que requieren autorización previa según tu plan.