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Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.
Propósito del sumario
El propósito del sumario es presentar un enfoque científico explícito con base en la evidencia que se utiliza para la redacción de los sumarios sobre los exámenes de detección. En las conclusiones, se sopesa la evidencia de los riesgos y beneficios. Sin embargo, no se tienen en cuenta los costos ni la eficacia en función de los costos. También se aborda la asignación de niveles de evidencia relacionados con los exámenes de detección.
Posibles beneficios y perjuicios
En general, el beneficio de los exámenes de detección del cáncer se deriva de la detección en estadios más tempranos y tratables; en consecuencia, se reduce la mortalidad por cáncer. Además, para algunos tipos de cáncer y modalidades de detección, como los exámenes endoscópicos de detección para el cáncer colorrectal y los frotis de Papanicolaou (Pap) para el cáncer de cuello de útero, la detección también puede prevenir la presentación de un cáncer mediante la identificación y eliminación de los precursores del cáncer. Además, es posible que los exámenes de detección reduzcan la morbilidad por cáncer cuando el tratamiento de un cáncer en estadio temprano se relaciona con menos efectos secundarios que el tratamiento de cánceres en estadios avanzados.
Hay perjuicios documentados de los exámenes de detección, como los siguientes:[
Debido a que los exámenes de detección del cáncer no suelen ser invasores, los perjuicios inmediatos de ellos por lo general son leves. La colonoscopia es una excepción porque es una prueba invasora que también sirve como un examen diagnóstico de seguimiento para otras modalidades de detección del cáncer colorrectal; por ejemplo, la prueba de sangre oculta en la materia fecal (FOBT).
Los exámenes de detección utilizados comúnmente, como la mamografía para el cáncer de mama o el antígeno prostático específico (PSA) para el cáncer de próstata, tienen tasas de resultados positivos falsos por prueba que oscilan de 5 a 10 %; cuando se repiten los exámenes de detección, las tasas acumuladas de resultados positivos falsos son mucho más altas.[
El sobrediagnóstico ocurre cuando los procedimientos de detección identifican cánceres que nunca se habrían manifestado en ausencia de tales procedimientos. Es una preocupación especial porque la identificación del cáncer no beneficia a la persona, pero los efectos secundarios de los procedimientos de diagnóstico y el tratamiento del cáncer pueden causar un daño importante. El perjuicio general del sobrediagnóstico se relaciona tanto con la frecuencia de su aparición como con las consecuencias posteriores del tratamiento subsiguiente. Por ejemplo, en los exámenes de detección del cáncer de próstata con PSA, hay una alta tasa de sobrediagnóstico de la enfermedad y los perjuicios del tratamiento curativo, incluso la impotencia y la incontinencia urinaria, son relativamente comunes, graves y duraderos. Por lo tanto, el sobrediagnóstico es una fuente importante de perjuicios en el examen del PSA.[
En general, el sobrediagnóstico es más común en personas mayores y en aquellas con una esperanza de vida limitada, ya que las lesiones de crecimiento lento de cánceres sobrediagnosticados tienen menos tiempo para manifestarse clínicamente. En consecuencia, se ha intentado desalentar la detección más allá de ciertos grupos de edad; por ejemplo, la mayoría de las recomendaciones para la detección mediante mamografías excluyen a las mujeres de 75 años o más o aquellas con menos de 10 años de esperanza de vida.[
En la redacción de los sumarios sobre los exámenes de detección del cáncer, el Consejo Editorial del PDQ sobre los exámenes de detección y la prevención utiliza las siguientes definiciones:
El PDQ no publica directrices de práctica clínica. Muchas organizaciones de salud pública establecen directrices para la atención médica y las actividades de detección; su calidad varía ampliamente. Algunas confían en la revisión sistemática de evidencia de calidad variable y algunas pueden estar influenciadas por los intereses profesionales, financieros e intelectuales de los autores y patrocinadores de las directrices que quizás entran en conflicto con el interés principal: el bienestar general del paciente.[
Las directrices de mayor calidad de acuerdo con Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) son aquellas basadas en las mejores revisiones sistemáticas clasificadas con los criterios de Assessment of Multiple Systematic Reviews (AMSTAR).
Bases científicas para la redacción de los sumarios
Los sumarios sobre exámenes de detección del cáncer se basan en varios niveles de evidencia científica publicada y en la experiencia clínica colectiva. Se considera que el nivel de evidencia más alto es la reducción de la mortalidad obtenida en ensayos clínicos controlados aleatorizados. En la redacción de los sumarios, también se tienen en cuenta los resultados de estudios clínicos, estudios de casos y controles, estudios de cohortes y otra información. Además, se considera la incidencia del cáncer, la distribución por estadios, el tratamiento y las tasas de mortalidad. Los sumarios están sujetos a modificaciones a medida que se dispone de nueva evidencia.
Se necesita satisfacer dos requisitos para que los exámenes de detección sean eficaces.
Estos requisitos son necesarios, pero no suficientes para probar la eficacia del examen de detección, que exige una disminución de la mortalidad por causas específicas. Por ejemplo, un programa de detección del neuroblastoma infantil establecido en Japón permitió detectar esa neoplasia maligna en diez veces más lactantes que en poblaciones no examinadas, pero no produjo ninguna mejora en la mortalidad por causa específica.[
Detección
La observación visual directa o asistida con instrumentos es el examen más ampliamente disponible para la detección del cáncer. Es útil para identificar lesiones sospechosas en la piel, la retina, los labios, la boca, la laringe, los genitales externos y el cuello uterino.
El segundo procedimiento de detección más común disponible es la palpación para detectar bultos, nódulos o tumores en la mama, la boca, las glándulas salivales, la tiroides, los tejidos subcutáneos, el ano, el recto, la próstata, los testículos, los ovarios y el útero, así como los ganglios linfáticos agrandados en el cuello, la axila o la ingle.
Para los cánceres internos, se necesitan procedimientos y pruebas como la endoscopia, la radiografía, las imágenes por resonancia magnética o la ecografía. En la detección de cánceres específicos se han empleado pruebas de laboratorio, como el frotis de Pap o la FOBT.
La eficacia de un examen de detección se suele medir según los siguientes parámetros:
La prevalencia de la enfermedad en la población sometida a exámenes de detección modifica el VPP y, en menor medida el VPN. Para una sensibilidad y especificidad determinadas, cuanto mayor es la prevalencia, mayor es el VPP.
Poblaciones de riesgo alto
Si bien el riesgo de cáncer aumenta con la edad, algunas personas tienen un riesgo más alto; por ejemplo, las siguientes:[
En general, el equilibrio entre los beneficios y los perjuicios es más favorable para las personas con mayor riesgo, ya que tienen una mayor probabilidad de beneficiarse de la detección mientras que, en general, tienen una probabilidad similar de sufrir los perjuicios. Las recomendaciones para la detección, incluso la edad de inicio y, en algunos casos, la decisión de hacer o no un examen de detección en ocasiones difieren según el grupo de riesgo. Por ejemplo, el examen de detección del cáncer de pulmón se recomienda solo para las personas con antecedentes de consumo de tabaco persistente y el examen detección del cáncer colorrectal se recomienda que comience a una edad más temprana para las personas con antecedentes familiares de la enfermedad.
Recidiva del cáncer
Para obtener más información sobre la recidiva de determinados tipos de cáncer, consulte los Sumarios del PDQ sobre tratamiento en adultos.
Estadio del cáncer como factor pronóstico
Para casi todos los cánceres, las opciones de tratamiento y la supervivencia se relacionan con el estadio, que se caracteriza por la extensión anatómica de la enfermedad definida por el tamaño del tumor, la invasión de los ganglios linfáticos y las metástasis a distancia. Sobre esta base, se asume que la detección temprana del cáncer en un estadio temprano produce mejores desenlaces.
Sin embargo, las características celulares biológicas del cáncer, como el grado, la sensibilidad hormonal y la sobrexpresión génica se reconocen como factores pronósticos importantes del comportamiento del cáncer. Por ejemplo, el cáncer de grado alto a veces es de crecimiento rápido y se metastatiza pronto, de forma independiente al estadio en el momento del diagnóstico. En consecuencia, la detección de estos cánceres cuando son pequeños quizás no afecte el desenlace. Los ensayos controlados aleatorizados son más definitivos para determinar los beneficios de los exámenes de detección.
Interpretación de los cambios en la supervivencia con el paso del tiempo
Las mejoras en la supervivencia del cáncer a lo largo del tiempo son difíciles de interpretar, incluso cuando se basan en datos de registros de tumores, como el programa Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), que incluye todos los casos de una población determinada. Estos datos pueden reflejar los beneficios de la detección temprana o la mejora en el tratamiento, pero también es posible que resulten de los sesgos de anticipación diagnóstica y de sobrediagnóstico, que se presentan comúnmente con la detección.
El sesgo de anticipación diagnóstica da como resultado un cálculo de supervivencia más prolongada para personas con cánceres identificados por los exámenes de detección porque ese cálculo incluye el tiempo que hubiera precedido al diagnóstico clínico del cáncer en ausencia de dichos exámenes.
El sobrediagnóstico obedece a la identificación de cánceres que nunca se habrían manifestado clínicamente. Por definición, estos tumores se relacionan con una supervivencia específica por cáncer de 100 %. Por ejemplo, en series de autopsias de hombres de edad avanzada se observa un porcentaje alto de carcinomas de próstata ocultos en estadio temprano.[
Con la supervivencia relativa se compara la supervivencia por todas las causas observada en una cohorte de pacientes con cáncer con la supervivencia por todas las causas esperada en una población comparable (emparejada por edad, sexo y raza). Es posible que el uso de exámenes de detección produzca una elevación artificial de las tasas de supervivencia relativas de pacientes con cáncer en estadio temprano porque las personas que eligen hacer una prueba a menudo están más preocupadas por su salud que la población general y, además de la detección, tienen una variedad de hábitos saludables. Por ejemplo, en un informe de datos del SEER se notificó una tasa relativa de supervivencia a 10 años de más de 100 % en pacientes con cáncer de próstata, tiroides o mama en estadio temprano, así como de carcinoma ductal in situ y melanoma. Estos 5 tumores con frecuencia se diagnostican mediante exámenes de detección en los Estados Unidos.[
Diseño de los estudios
Para respaldar un sumario determinado se utilizan los hallazgos de estudios en los que se emplean varios diseños. El diseño más sólido es el de un ensayo controlado aleatorizado, aunque no es práctico realizar un ensayo de este tipo para abordar todas las preguntas en el campo de la detección. En cada afirmación sobre evidencia utilizada en los sumarios, se menciona la solidez relacionada con los diseños de los estudios. Hay 5 diseños de estudios que se usan generalmente para juzgar la evidencia. En orden de solidez del diseño, los 5 niveles de evidencia son los siguientes:
Los ensayos experimentales se diseñan para corregir o eliminar los siguientes tipos de sesgos: de selección, de anticipación diagnóstica, de duración y de voluntarios sanos. El nivel de evidencia científica más alto y el mayor beneficio es la reducción de la mortalidad obtenida en un ensayo controlado aleatorizado. En muchas situaciones, no se obtiene ese nivel de evidencia debido al tamaño de la muestra, el costo y la duración necesaria. Los estudios de casos y controles y de cohorte proporcionan evidencia indirecta de la eficacia de los exámenes de detección, pero quizás se vean limitados por el sesgo de selección y el sesgo de voluntarios sanos. Por ejemplo, se ha demostrado que las personas que se someten a exámenes de detección presentan una mortalidad más baja por razones que no están relacionadas con esos exámenes que aquellos que no se sometieron a exámenes de detección, probablemente causada por mejores perfiles de comportamiento relacionados con la salud en general. Por consiguiente, las diferencias que se observaron en cuanto a la supervivencia o mortalidad según los antecedentes de detección tal vez se deben a estos factores y no a la detección propiamente dicha.[
Con los estudios ecológicos se puede demostrar una relación entre la detección y la mejora en la estadificación del cáncer y la supervivencia; la adopción de los exámenes de detección del cáncer de cuello uterino es un ejemplo excelente.[
En ocasiones, los estudios descriptivos no controlados basados en la experiencia de médicos individuales, hospitales y registros no poblacionales pueden generar información útil sobre los exámenes de detección. Por lo general, las características del rendimiento de varios exámenes de detección, como la sensibilidad, la especificidad y los VPP se notifican primero en estos estudios descriptivos. La primera evidencia de la eficacia de la detección son el aumento en la incidencia de cánceres tempranos y la reducción de la incidencia de cánceres metastásicos en estadio tardío (cambio de estadio); más adelante, es posible que se presente una reducción del número de muertes. En estos estudios descriptivos no se establece la eficacia debido a la ausencia de un grupo de control apropiado y porque no se aborda la pregunta de si la iniciación temprana del tratamiento afecta los desenlaces en los pacientes (para obtener más información sobre el programa japonés de detección del neuroblastoma, consultar la sección de este sumario sobre Posibles beneficios y perjuicios).
Si bien las opiniones de las autoridades son útiles, es posible que presenten las mismas debilidades descritas antes (para conocer la opinión del PDQ con respecto a las directrices para la práctica clínica, consultar la sección sobre Bases científicas para la redacción de los sumarios de este sumario).
Modelos de simulación
Otro abordaje para recabar datos sobre exámenes de detección es el uso de modelos de simulación. Los modelos generan información sobre exámenes de detección de cáncer en circunstancias en las que se carece de evidencia empírica. Se han creado diversos modelos probabilísticos y de simulación por computador para los siguientes fines:
Un esfuerzo importante en esta área son los modelos de simulación del programa de la Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network (CISNET) del Instituto Nacional del Cáncer. Los ejemplos de los modelos formulados para investigar el efecto de los exámenes de detección de distintos cánceres son los siguientes:
Sin embargo, es imperativo que los resultados de los modelos se interpreten con cautela. Los modelos serán tan válidos como lo sean las suposiciones en las que se fundamenten; en especial, aquellas suposiciones sobre la evolución natural de la enfermedad en estudio. Muchos modelos son complejos; en particular, con respecto a la interacción de los componentes y la generación de resultados. Asimismo, cuando se usan múltiples modelos para el mismo escenario de detección a menudo se obtiene una variedad amplia de resultados cuantitativos. Por otra parte, los modelos con frecuencia producen resultados que son extrapolaciones fuera del alcance de los datos de entrada de los modelos.
Toma de decisiones médicas fundamentadas y compartidas
Las directrices para los exámenes de detección mencionan cada vez más la importancia de que las personas se informen bien para decidir si participan en la detección y la manera de adoptar las decisiones. Para que el paciente esté bien informado antes de decidir, necesita información objetiva y equilibrada sobre los beneficios y perjuicios posibles de la prevención, la detección y el tratamiento.
En una encuesta nacional sobre el proceso para tomar decisiones fundamentadas durante las conversaciones entre el proveedor de salud y el paciente sobre los exámenes de detección de cáncer colorrectal, de mama y de próstata, los pacientes se consideraron a sí mismos como bien informados, pero con frecuencia no conocían los riesgos y beneficios de los exámenes de detección. Los pacientes informaron que no se les solía preguntar sobre sus preferencias con respecto a los exámenes de detección del cáncer. Aunque en más de 90 % de las conversaciones se abordaron las ventajas de la detección, en 30 % o menos se abordaron sus desventajas.[
En muchas de las decisiones sobre la detección, se sugiere un proceso compartido para la toma de decisiones que permita al proveedor ayudar al paciente a escoger opciones fundamentadas en información y principios personales cuando hay dos o más alternativas razonables desde el punto de vista médico.[
Los diferentes medios de ayuda al paciente pueden ser útiles porque alientan al paciente a interpretar la evidencia en el contexto de sus propias metas y preocupaciones, y facilitan la toma de decisiones con sus médicos. Los medios que ayudan a tomar decisiones están disponibles en forma de panfletos, folletos, videos y páginas de Internet. La International Patient Decision Aid Standards (IPDAS) Collaboration formuló un método para evaluar la calidad de los medios de ayuda para la toma de decisiones.[
En una revisión de Cochrane de 115 ensayos controlados aleatorizados sobre el proceso compartido para la toma de decisiones con la ayuda de un medio de decisión, se indicó que, en general, estos medios mejoran los conocimientos del paciente sobre opciones y riesgos, reducen los conflictos al tomar decisiones cuando un paciente se siente desinformado o confundido por sus principios personales, y estimulan la participación más activa de los pacientes en la toma de decisiones. Se ha notado que, en algunos casos, estos medios de decisión reducen el número de pacientes que eligen una cirugía mayor invasora electiva en vez de otras opciones más conservadoras, y que menos pacientes eligen exámenes de detección del cáncer. Es posible que el uso de medios de decisión prolonguen o acorten la duración de la consulta.[
Luego de usar un medio para la toma de decisiones que incluyó información de sobredetección del cáncer de mama, más mujeres alcanzaron el umbral para determinar un conocimiento general adecuado sobre los riesgos y beneficios de la detección. Las mujeres que recibieron medios para tomar decisiones con información sobre la sobredetección expresaron menos entusiasmo sobre la detección y fue menos probable que se sometieran a un examen de detección.[
Criterios de valoración de la mortalidad por enfermedad específica y por todas las causas
Cuando se utiliza la mortalidad por enfermedad específica, el criterio de valoración aceptado de manera más amplia en los ensayos clínicos aleatorizados de detección del cáncer, se asume que la causa de la muerte se puede determinar con exactitud, y que la detección y el tratamiento subsiguiente tienen efectos insignificantes sobre otras causas de muerte. En contraste, la mortalidad por todas las causas depende solo de la fecha y la determinación exacta de la muerte. Debido a que las muertes por cáncer generalmente comprenden solo una pequeña fracción de todas las muertes en un ensayo de detección, la potencia estadística para detectar una reducción significativa en la mortalidad por todas las causas en cualquier ensayo individual, o incluso en algunos metanálisis, suele ser baja. De todos modos, se debe considerar la mortalidad por todas las causas junto con la mortalidad por enfermedad específica para reducir la posibilidad de que quede oculto un efecto importante de la detección debido a una clasificación errónea de la causa de muerte. En el National Lung Screening Trial sobre la detección del cáncer de pulmón con TC de dosis baja, se demostró una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas y, en un metanálisis de ensayos de sigmoidoscopia flexible también se observó un beneficio significativo para la mortalidad por todas las causas.[
Mediciones del riesgo
En la investigación del cáncer se utilizan varias mediciones del riesgo. El riesgo absoluto o la tasa absoluta miden el riesgo de cáncer o la tasa real de cáncer en una población o subgrupo (por ejemplo, la población de los Estados Unidos, las personas blancas o afroamericanas). Por ejemplo, en el SEER Program se notifican el riesgo y la tasa de cáncer en zonas geográficas específicas de los Estados Unidos.
Las tasas se suelen ajustar (por ejemplo, tasas ajustadas por edad) para permitir comparar con mayor exactitud las tasas en el transcurso del tiempo o entre grupos. El propósito del ajuste es asemejar más los grupos con respecto a características importantes que pueden afectar las conclusiones. Por ejemplo, cuando en el SEER Program se comparan tasas de cáncer en el transcurso del tiempo en los Estados Unidos, las tasas se ajustan de acuerdo con una distribución por edad porque las tasas de cáncer suelen ser más altas en los grupos de edad más avanzada.
El riesgo relativo (RR) permite comparar el riesgo de que presenten cáncer las personas que tienen una característica o una exposición particular con el riesgo de las personas que no las tienen. El RR se expresa como un cociente de riesgos o tasas. Cuando el RR es igual a 1, el riesgo es el mismo para ambos grupos; si el RR es mayor que 1, la exposición o la característica se relaciona con un riesgo más alto de cáncer; si el RR es inferior a 1, se relaciona con un riesgo más bajo de cáncer. El riesgo relativo se suele usar en los ensayos clínicos de prevención y detección del cáncer para calcular la reducción del riesgo de cáncer o el riesgo de muerte, respectivamente.
La oportunidad relativa (OR) se suele usar como un cálculo del RR. Este también indica si hay una relación entre una exposición o característica y el cáncer. El OR permite comparar las probabilidades de una exposición o característica en los casos de cáncer con las probabilidades de un grupo comparativo sin cáncer.
La incertidumbre en una OR estimada (o RR) se presenta a veces como un intervalo de confianza (IC), que representa el conjunto de valores posibles para la OR (o RR) tomando en cuenta los datos observados en el estudio. Si el intervalo del IC incluye el 1, indica que el dato observado no sería infrecuente si los dos grupos realmente no difieren en cuanto a sus probabilidades (o riesgo) de experimentar el evento.
En la diferencia de riesgo o de tasa (exceso de riesgo) se compara el riesgo o la tasa real de cáncer entre por lo menos dos grupos de personas, según una característica o exposición importantes, mediante la sustracción de los riesgos o las tasas entre sí (por ejemplo, para calcular el exceso de riesgo de cáncer de pulmón debido al consumo de tabaco se sustraen las tasas de cáncer de pulmón en los no fumadores de las tasas de cáncer en los fumadores de cigarrillos). Esta diferencia se puede usar en el campo de la salud pública para calcular el número de casos de cáncer que se podrían evitar si se redujera o eliminara una exposición en la población.
El riesgo atribuible a la población mide la proporción de cánceres que se pueden atribuir a una exposición o característica particular. La información sobre el RR del cáncer relacionado con una exposición particular se combina con la prevalencia de esa exposición en la población, y se calcula la proporción de casos de cáncer en una población que se podrían evitar si se redujera o eliminara una exposición.
El número que es necesario para la detección (NND) es una medida de la eficiencia de la detección definida como la cantidad de personas que deben participar en un programa de detección para evitar una muerte durante un intervalo de tiempo definido. Los cálculos del NND se suelen derivar de los datos de un ensayo de detección. Un NND para prevenir un caso cáncer también es una medida útil para las modalidades de detección que sirven para prevenir el cáncer y para detectarlo de manera temprana, como la detección endoscópica del cáncer colorrectal.
El promedio de años de vida ganados permite calcular el número de años que una intervención salva, por término medio, para una persona que se somete a la intervención. Esto refleja la reducción de la mortalidad y la extensión de la vida (o las muertes prematuras que se evitan).
Efecto de los exámenes de detección en las mediciones del riesgo
Cuando se produce un sobrediagnóstico excesivo con los exámenes de detección, las mediciones de riesgo absolutas y relativas calculadas a partir de estudios con participantes cuya enfermedad se detectó mediante dichos exámenes se deben interpretarse con cautela. Si la probabilidad de un diagnóstico como resultado del examen de detección (ya sea debido al examen en sí o a la evaluación diagnóstica derivada de un resultado positivo) se correlaciona de modo positivo con un factor dado, las medidas de riesgo se inflarán en relación con las calculadas a partir de poblaciones no examinadas. El grado de inflación depende de la prevalencia de la detección y el grado de correlación. A medida que se adoptan los exámenes de detección en entornos poblacionales, los datos de tendencias para el riesgo se verán afectados de manera similar.[
Muchos de los estudios de observación innovadores para la etiología del cáncer se realizaron antes de que se adoptaran ampliamente los exámenes de detección del cáncer. Dada la amplia aceptación de la detección de ciertos cánceres, los estudios etiológicos de observación realizados recientemente incluyen a muchos participantes cuya enfermedad se detectó a través de dichos exámenes. Es posible que esto produzca un sesgo en los resultados de estos ensayos.
Por ejemplo, si suponemos que los hombres con ojos azules tienen más probabilidades de participar en el examen de detección del PSA y están más dispuestos a someterse a una biopsia de próstata, entonces se detectarán más cánceres en los hombres de ojos azules porque se someten a exámenes de detección pese a la ausencia de una relación biológica entre los ojos azules y el cáncer de próstata. Dado que muchos cánceres de próstata pueden permanecer sin diagnóstico ni tratamiento de manera segura, muchos de estos cánceres en hombres de ojos azules representarían un sobrediagnóstico.
Cuando se produce un sobrediagnóstico debido a exámenes de detección, y cuando el comportamiento de detección o la disposición para buscar una evaluación diagnóstica se correlacionan con los factores de riesgo, es posible que las medidas del riesgo relativo generadas por estos estudios sean exageradas y los resultados sean confusos.
Referencias:
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Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de la evidencia científica de los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
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Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre los exámenes de detección y la prevención. PDQ Aspectos generales de los exámenes de detección del cáncer. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/deteccion/aspectos-generales-deteccion-pro-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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Última revisión: 2022-07-14
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