Bulimia nerviosa

Causa

La causa de la bulimia no está clara, pero es probable que sea el resultado de una combinación de factores genéticos, comportamientos familiares, valores sociales (como admiración por la delgadez) y otras cosas que puedan hacer que una persona corra el riesgo de tenerla (como el perfeccionismo).

Su riesgo de llegar a tener bulimia aumenta si su padre o madre, hermana o hermano tienen la afección. Sin embargo, es posible que los antecedentes familiares sean solo parte de la causa.

Situaciones estresantes de la vida, como una mudanza, un divorcio o la muerte de un ser querido, pueden desencadenar bulimia en algunas personas.

Muchas mujeres jóvenes, como las que estudian en la universidad o en la escuela secundaria, tienen actitudes no saludables respecto de la comida y de sus cuerpos. Socialmente, podrían aceptar y alentar conductas destructivas, como hacer dietas extremas o darse atracones y purgarse. Estas creencias y conductas no son normales ni saludables. Pueden desempeñar un papel en el desarrollo de trastornos de la alimentación que necesitan tratamiento. Las mujeres que comienzan a restringir drásticamente su alimentación para bajar de peso están en riesgo de tener bulimia.

La bulimia, como todos los trastornos de la alimentación, es una afección compleja física y psicológica. La recuperación requiere tratamiento que le ayude a cambiar su conducta y que, además, se ocupe de las actitudes y sentimientos más profundos que causan que usted se dé atracones y se purgue.

Síntomas

Los síntomas de la bulimia incluyen:

• Darse atracones de comida o comer mayor cantidad de comida de lo que comería la mayoría de la gente en una situación similar, en un corto período de tiempo (2 horas o más) en forma reiterada.
• Eliminar frecuentemente las calorías que ingirió (purgarse) provocándose el vómito, ayunando, haciendo demasiado ejercicio o haciendo uso indebido de laxantes, diuréticos, jarabe de ipecacuana o enemas. El uso indebido de estos medicamentos puede ocasionar problemas de salud graves e incluso la muerte.
• Sentir una pérdida de control respecto de la cantidad de comida que ingiere.
• Sentirse avergonzado por comer en exceso y sentir mucho temor de aumentar de peso.
• Basar su autoestima y valía en la forma y el peso de su cuerpo.
• Pensar tanto en comida, el cuerpo o hacer dieta que le distrae de otras tareas.

Cualquiera de los síntomas mencionados arriba puede ser una señal de bulimia o de otro trastorno de la alimentación que necesita tratamiento. Si usted o alguien que conoce tiene cualquiera de estos síntomas, hable de inmediato con un médico, un amigo o un familiar acerca de sus inquietudes.

La bulimia y demás trastornos de la alimentación pueden ser difíciles de diagnosticar, debido a que con frecuencia, las personas mantienen en secreto pensamientos y conductas no saludables, y pueden negar que tienen un problema. Con frecuencia, una persona no se somete a una evaluación ni recibe tratamiento hasta que alguien más advierte las señales de bulimia y alienta a la persona a buscar la ayuda que necesita.

Otras señales de que una persona podría tener bulimia

Las señales comunes de que una persona podría tener bulimia son cuando la persona:

• Es muy reservada acerca de lo que come y no come en presencia de otras personas.
• Oculta o esconde comida en la casa. Es posible que usted note que faltan grandes cantidades de comida.
• Tiene frecuentes cambios en el peso. Por ejemplo, la persona podría aumentar y bajar mucho de peso en cortos períodos de tiempo.
• Tiene ciclos menstruales irregulares.
• Parece preocupada por hacer ejercicio.
• Con frecuencia habla de hacer dieta, del peso y de la forma del cuerpo.
• Parece estar usando laxantes y diuréticos en forma excesiva.
• Tiene niveles bajos de potasio u otros desequilibrios electrolíticos en la sangre.
• Parece enferma o tiene síntomas, como:
  • Caries o desgaste del esmalte de los dientes.
  • Dolor de encías o llagas en la boca.
  • Piel seca.
  • Piel floja.
  • Cabello debilitado u opaco.
  • Hinchazón de las glándulas salivales.
  • Abotagamiento o llenura.
  • Falta de energía.
  • Marcas de dientes en el dorso de las manos o callos en los nudillos por provocarse el vómito.
• Se siente deprimida, ansiosa o culpable.
• Roba comida, laxantes o diuréticos.
• Bebe grandes cantidades de alcohol o usa drogas ilegales y podría tener un problema de abuso de sustancias

Las afecciones que ocurren comúnmente con la bulimia, como depresión, uso indebido de sustancias o trastornos de ansiedad, pueden hacer que el tratamiento de la bulimia sea más difícil. La recuperación de la bulimia puede llevar mucho tiempo, y las recaídas son frecuentes. Si la persona se siente extremadamente desanimada, asegúrese de decírselo de inmediato al médico, para que la persona pueda recibir ayuda inmediata.

En algunos casos, las personas que tienen un trastorno de la alimentación podrían tener ganas de suicidarse.

• Las señales de advertencia de un posible suicidio en los niños y en los adolescentes pueden incluir estar preocupados por la muerte o por el suicidio, regalar pertenencias, aislarse, estar enojados o tener notas bajas.
• Las pueden incluir uso indebido del alcohol o de sustancias, depresión, regalar pertenencias, pérdida reciente del trabajo o divorcio.

Si usted o alguien que usted conoce muestra señales de advertencia de suicidio, busque ayuda de inmediato.

La bulimia es diferente de la anorexia. Las personas con anorexia tienen un peso corporal extremadamente bajo. Pero la mayoría de las personas con bulimia están dentro de sus límites de peso normal. Algunas personas que tienen anorexia se producen el vómito, pero es un trastorno de la alimentación diferente. Para obtener más información, vea el tema Anorexia nerviosa.

Qué sucede

Cuando una persona tiene bulimia, es muy crítica del peso y de la forma de su cuerpo. Como ayuda para sobrellevar estos sentimientos, sigue una dieta estricta para tratar de bajar de peso. Pero con el tiempo, el hambre como consecuencia de la dieta desencadena atracones. Los atracones también pueden estar desencadenados por un evento estresante, cuando la comida la hace sentir reconfortada. Sentirse culpable y avergonzada por darse atracones puede hacer que la persona se purgue para evitar aumentar de peso. Esto comienza el ciclo de darse atracones y purgarse que se convierte en un hábito.

A medida que se desarrolla la bulimia, es posible que no coma al comienzo del día. Sin embargo, después es posible que se dé atracones para reconfortarse, especialmente al final de un día estresante.

Vomitar hace que el cuerpo libere endorfinas, que son sustancias químicas naturales que hacen que se sienta bien. Con el tiempo, es posible que se provoque el vómito, aunque no haya comido en exceso, para sentirse bien. Pronto, perderá el control del ciclo atracones-purgas. Vomitar reiteradamente, ayunar, hacer demasiado ejercicio o hacer uso indebido de laxantes, diuréticos, jarabe de ipecacuana o enemas provoca con el tiempo problemas de salud graves a largo plazo.

Después de que la bulimia se convierte en un patrón, es muy difícil volver a comer normalmente sin ayuda. Las conductas alimentarias no saludables pueden continuar durante muchos años antes de que una persona busque tratamiento.

Si no se trata, la bulimia puede ocasionar problemas de salud graves a largo plazo. Es común que las personas escondan la afección de la vista de las demás personas durante muchos años. Para cuando las demás personas descubren el trastorno, muchas personas con bulimia ya tienen problemas graves. Estos varían de leves a graves, según el tipo de conductas relacionadas con las purgas y el tiempo que se hayan prolongado. Los problemas de salud causados por la bulimia incluyen:

• Caries, dolor de muelas, encías hinchadas, enfermedad de las encías (gingivitis) y desgaste del esmalte de los dientes. Estos síntomas son causados por el ácido que queda en la boca por el vómito.
• Osteoporosis.
• Desequilibrios electrolíticos y cambios en el metabolismo que pueden ocasionar problemas del corazón, como arritmia e incluso la muerte.
• Deshidratación, que puede ocasionar debilidad, desmayos o daño en los riñones.
• Inflamación o desgarros del esófago, que podría causar vómito sanguinolento (con sangre).
• Hinchazón de las glándulas salivales.
• Desmayos o pérdida del conocimiento, por lo general debido a presión arterial baja.
• Baja temperatura corporal.
• Riesgo de suicidio al sentirse desanimado por tener bulimia o una recaída, o por tener continuos problemas con su imagen corporal.
• Problemas a largo plazo con evacuaciones del intestino debido al uso indebido de laxantes.

El uso excesivo de medicamentos (como jarabe de ipecacuana) para provocarse vómitos puede ocasionar diarrea, debilidad, presión arterial baja, dolor en el pecho y dificultad para respirar. Una persona puede morir por el uso excesivo de estos medicamentos.

Otros problemas de salud mental ocurren a menudo junto con la bulimia, lo que podría hacer que el tratamiento lleve más tiempo o que la bulimia sea más difícil de tratar.^{nota 1} Estas afecciones incluyen:

Aunque la bulimia es un trastorno a largo plazo vinculado a problemas de salud graves, puede ser tratada con éxito. La mayoría de las personas que buscan tratamiento por bulimia logran mejorar. Muchas personas que tienen bulimia se recuperan por completo con el tratamiento.

Aunque el tratamiento suele tener éxito, la bulimia es un trastorno a largo plazo, y pueden ocurrir retrocesos. Un regreso de los síntomas (recaída) podría ocurrir. Pero con tratamiento continuo y paciencia, la mayoría de las personas finalmente pueden superar la bulimia.

La bulimia entre los adolescentes con diabetes tipo 1 se está haciendo cada vez más común. Estos adolescentes a menudo bajan de peso antes de que su diabetes sea descubierta, luego aumentan rápidamente de peso cuando comienza el tratamiento. Algunos aprenden que pueden bajar de peso saltándose las dosis de insulina. Esto causa un control deficiente de su diabetes y puede provocar problemas graves que pueden ocasionar ceguera o insuficiencia renal.

Qué aumenta el riesgo

El riesgo de tener bulimia u otro trastorno de la alimentación es mayor si una persona:^{nota 2}

• Tiene un padre o madre, hermano o hermana biológicos que tiene un trastorno de la alimentación o que tiene sobrepeso u obesidad.
• Está sumamente preocupada con su peso o tiene dificultades para sobrellevar síntomas de depresión.
• Tiene sobrepeso y está comenzando una dieta restrictiva.
• Tiene determinados rasgos personales, como el perfeccionismo.
• Lucha contra factores culturales y sociales, como la admiración de la delgadez.

Cuándo pedir ayuda

Llame al 911 o a otros servicios de emergencia de inmediato si:

• Tiene anorexia grave y la inanición se ha convertido en una amenaza para su vida.
• Usted o alguien a quien conoce está pensando seriamente en suicidarse o ha intentado suicidarse recientemente. Las señales graves incluyen estos pensamientos:
  • Ha decidido de qué forma suicidarse, como con un arma o medicamentos.
  • Ha establecido una hora y un lugar para hacerlo.
  • Piensa que no hay otra manera de resolver el problema o de poner fin al dolor.
• Usted siente que no puede evitar lastimarse a sí mismo o a otra persona.

Dónde conseguir ayuda las 24 horas del día, 7 días a la semana

Si usted o alguien que conoce habla de suicidio, autolesionarse, una crisis de salud mental, una crisis por consumo de sustancias o cualquier otro tipo de angustia emocional, consiga ayuda de inmediato. Usted puede:

• Marcar 988 para llamar a la línea de prevención del suicidio y crisis.
• Llamar al 1-800-273-TALK (1-800-273-8255).
• Enviar un mensaje de texto que diga HOME al 741741 para acceder a la línea de mensajes de texto en casos de crisis.

Considere guardar estos números en su teléfono.

Visite 988lifeline.org para obtener más información o conversar en línea.

Llame al médico de inmediato si le han diagnosticado bulimia y ahora:

• No puede orinar.
• Nota que su corazón se salta latidos o late más lento de lo normal.
• Tiene dolor abdominal intenso, vomita sangre o tiene heces negras y pegajosas que parecen alquitrán. Estas señales pueden significar que hay sangrado en el tubo digestivo.

Llame al médico para hablar sobre la bulimia si usted:

• Se atraca y luego se purga para deshacerse de la comida.
• Ha perdido mucho peso y no puede dejar de perder peso.
• Le atemoriza aumentar incluso una pequeña cantidad de peso y esto interfiere con el consumo de comidas saludables.
• Nota que es reservado o miente acerca de sus hábitos alimenticios.
• Piensa que está gordo y siente que debe hacer dieta, incluso cuando otras personas dicen que se ve demasiado delgado.
• Se ha estado haciendo vomitar o está abusando de laxantes o diuréticos.
• No tiene sus períodos menstruales cuando debería.
• Siente la necesidad de hacer mucho ejercicio y no se da tiempo para curarse o descansar cuando está lesionado o exhausto.

Conducta expectante

La conducta expectante es un enfoque de esperar y ver qué sucede. No es una buena opción si cree que usted o alguien a quien conoce puede tener un trastorno alimentario. Llame al médico o a una línea directa de trastornos alimentarios para hablar sobre sus inquietudes y saber qué puede hacer para ayudar.

Exámenes y pruebas

No existe ninguna prueba que pueda diagnosticar la bulimia ni ningún otro trastorno de la alimentación. Sin embargo, estas enfermedades podrían tener un efecto visible en su salud y en sus hábitos alimentarios.

Si su médico piensa que usted puede tener un trastorno de la alimentación, él o ella revisará si tiene señales de problemas causados por su dieta y purgas, como desnutrición y desequilibrios electrolíticos. Él o ella también puede hacerle preguntas sobre su bienestar mental. Es común que otro problema de salud mental (como depresión, ansiedad o trastorno obsesivo-compulsivo) tenga algo que ver en un trastorno alimentario.

Los exámenes y pruebas comunes para detectar un posible trastorno de la alimentación incluyen:

• Preguntas acerca de sus antecedentes de salud, que incluyen su salud física y emocional, tanto presente como pasada.
• Un examen físico para revisar el corazón, los pulmones, la presión arterial, el peso, la boca, la piel y el cabello para detectar problemas de alimentación.
• Preguntas de detección sobre sus hábitos alimentarios y de cómo se siente acerca de su salud.
• Una evaluación de salud mental para detectar depresión o ansiedad.
• Análisis de sangre para detectar señales de desnutrición, como niveles bajos de potasio u otros desequilibrios químicos.
• Radiografías, que pueden mostrar si sus huesos se han debilitado (baja densidad ósea) debido a la desnutrición.

Una persona puede tener bulimia y tener un peso por debajo del normal, peso promedio o sobrepeso. La mayoría de las personas con bulimia están dentro de sus límites de peso normal. Muchas se dan atracones en secreto y niegan que pudieran tener un problema. Estos factores pueden hacer que la bulimia sea difícil de diagnosticar.

Las personas con bulimia buscan a menudo atención médica debido a inquietudes relacionadas con la salud, como fatiga o problemas estomacales causados por vomitar reiteradamente.

Detección temprana

Un diagnóstico y un tratamiento tempranos y exactos de la bulimia pueden reducir las probabilidades de problemas de salud a largo plazo e incluso la muerte en casos graves. Desafortunadamente, no existe ninguna prueba de detección de rutina para los trastornos de la alimentación. Es común que una persona con bulimia trate de esconder los síntomas, lo que puede hacer más difícil detectarlos. La mayoría de las veces un ser querido cree que hay un problema y busca ayuda para la bulimia. Es común que una persona tenga bulimia durante mucho tiempo y que empiece a tener problemas de salud graves antes de que alguien se dé cuenta de que dicha persona tiene el trastorno.

Generalidades del tratamiento

El tratamiento para la bulimia consiste en asesoría psicológica y, a veces, medicamentos, como antidepresivos. Por lo general, el tratamiento no requiere hospitalización, aunque a veces es necesaria. Tanto la asesoría psicológica profesional como los medicamentos antidepresivos pueden ayudar a reducir los episodios de atracones y purgas y ayudarle a recuperarse de la bulimia. Ambos son tratamientos a largo plazo que podrían requerir semanas o meses antes de que se noten resultados significativos. Usted podría necesitar tratamiento con asesoría psicológica y, posiblemente, medicamentos durante más de un año.

Podría llevar más tiempo tratar la bulimia si esta ocurre con otra afección. Y es posible que se necesite más de un tipo de tratamiento. Si tiene otra afección que con frecuencia ocurre con la bulimia, como la depresión o el uso indebido de sustancias, es posible que su médico prefiera tratar primero esa afección.

Las personas que buscan tratamiento para la bulimia o para otro trastorno de la alimentación podrían tener otros problemas de salud causados por el trastorno. Si ha tenido bulimia durante mucho tiempo sin tratamiento, o si ha usado sustancias, como laxantes, diuréticos o jarabe de ipecacuana para purgarse, entonces podría tener un problema de salud, como deshidratación, que debe tratarse primero. En casos graves, estas afecciones relacionadas con la bulimia podrían requerir que usted pase un tiempo en el hospital.

Tratamiento inicial

El tratamiento inicial depende de lo grave que sea la bulimia y durante cuánto tiempo la ha tenido.

Si no tiene otras afecciones que deban tratarse primero, entonces el tratamiento para la bulimia suele consistir en:

• Medicamentos. Los antidepresivos, como fluoxetina (Prozac, por ejemplo), a veces se usan para reducir los ciclos atracón-purga y aliviar los síntomas de depresión que a menudo ocurren junto con los trastornos de la alimentación. Dan mejores resultados cuando se combinan con asesoría psicológica.
• Asesoría psicológica. Dos tipos de asesoría son útiles para tratar la bulimia. Son la terapia cognitivo-conductual (CBT, por sus siglas en inglés) y la psicoterapia interpersonal (IPT, por sus siglas en inglés). En la CBT se aprende a cambiar los pensamientos negativos que se puedan tener acerca de la comida, el peso, el cuerpo o creencias sobre uno mismo. En la IPT se aprende cómo afectan las relaciones —y los sentimientos acerca de esas relaciones— a los atracones y las purgas.

Las metas de la CBT son:

• Usar asesoría nutricional para ayudarle a aprender a comer tres comidas y dos refrigerios al día y evitar dietas que no son saludables.
• Reducir sus inquietudes acerca del peso y la forma de su cuerpo.
• Comprender y reducir los factores desencadenantes de los atracones examinando sus relaciones y emociones.
• Desarrollar un plan para aprender las habilidades adecuadas para sobrellevar la bulimia, a fin de prevenir futuras recaídas.

Las metas de la IPT son:

• Identificar las relaciones que están conectadas con los atracones y las purgas.
• Aprender cómo se relacionan las emociones que surgen de estas relaciones con los atracones y las purgas.
• Ayudar a corregir estos patrones en las relaciones, de modo que usted no se dé atracones o purgue como reacción a malos sentimientos.

Tratamiento continuo

El tratamiento continuo dependerá del tiempo que haya tenido bulimia y de lo grave que sea. Por lo general, el tratamiento continuo consiste en:

• Asesoría psicológica, como psicoterapia interpersonal o terapia cognitivo-conductual (CBT, por sus siglas en inglés).
• Medicamentos antidepresivos. Los antidepresivos pueden ayudar a reducir la cantidad de ciclos atracón-purga que tenga y también pueden usarse para tratar otra afección relacionada, como depresión o ansiedad.

Tratamiento si la afección empeora

Si empieza a tener otros problemas de salud, como deshidratación o desgarro del esófago debido a la bulimia, es posible que deba hospitalizarse o permanecer en un establecimiento que brinde tratamiento para trastornos de la alimentación.

A veces, las personas con bulimia se desaniman debido a que la recuperación puede llevar mucho tiempo y las recaídas son comunes. Si usted o la persona con bulimia se sienten muy desanimados o tienen pensamientos suicidas, llame a un médico o a otro profesional de la salud de inmediato para obtener ayuda.

Para pensar

El tratamiento con antidepresivos solamente podría no ser suficiente. Los antidepresivos dan mejores resultados cuando se combinan con asesoría psicológica.^{nota 3}

Los trastornos de la alimentación son difíciles de tratar. La recuperación podría llevar de meses a años. Cuanto antes se comience el tratamiento, mayor será la probabilidad de lograr una recuperación completa.

Desafortunadamente, muchas personas no buscan tratamiento para los problemas de salud mental. Es posible que usted no busque tratamiento debido a que cree que los síntomas no son tan graves o porque cree que puede resolver las cosas por su propia cuenta. Pero recibir tratamiento es importante.

Prevención

No hay una manera conocida de prevenir la bulimia. Es posible que el tratamiento temprano sea la mejor manera de prevenir que el trastorno avance. Conocer las señales de la bulimia y buscar atención médica inmediata puede ayudarle a prevenir problemas de salud a largo plazo causados por la bulimia.

Existen muchas maneras en que los adultos pueden ayudar a los niños y a los adolescentes a formar una visión saludable de sí mismos y a aprender a abordar la comida y el ejercicio con una actitud positiva. Hacer esto podría prevenir que algunos niños y adolescentes lleguen a tener este trastorno.

Cuidado personal

El tratamiento en el hogar es muy importante para las personas que tienen bulimia. Junto con su médico, dietista registrado y consejero profesional, usted se fijará metas individuales. Algunas de estas metas podrían incluir:

Los familiares también tendrán que apoyar las metas de sanación de la persona con bulimia. Aprender acerca del trastorno será útil para toda la familia. Además, demuestre su apoyo a un ser querido que tiene bulimia. Ofrézcale apoyo si la persona se desalienta por el tiempo que está llevando el tratamiento. Escuche a la persona cuando exprese sus sentimientos.

Medicamentos

Los medicamentos, como los antidepresivos, podrían reducir la frecuencia de los episodios de atracones-purgas de la bulimia. Además, es posible que se usen para tratar otros problemas de salud mental, como la depresión, que a menudo ocurren durante la bulimia. Y usted podría necesitar antiácidos para reducir el ácido estomacal o laxantes formadores de masa, como Citrucel, para reemplazar el uso excesivo de laxantes más fuertes.

Opciones de medicamentos

Los antidepresivos se usan para reducir la frecuencia de los ciclos de atracones-purgas y tratar la depresión o la ansiedad relacionadas con este trastorno.

Para pensar

A veces, se prueban varios antidepresivos antes de encontrar el más eficaz. El tratamiento con medicamentos es más eficaz cuando se combina con asesoría psicológica, que incluye asesoría nutricional.^{nota 4}

Cirugía

No existe un tratamiento quirúrgico para la bulimia.

Otro tratamiento

Asesoría

Además de la terapia cognitivo-conductual (CBT, por sus siglas en inglés) y la psicoterapia interpersonal (IPT), varios tipos de asesoría pueden ser útiles en el tratamiento de los trastornos de la alimentación. Otras terapias que pueden ser útiles incluyen:

• Asesoría nutricional, la cual enseña a la persona a comer tres comidas y dos refrigerios al día y a evitar dietas que no son saludables.
• Terapia conductual dialéctica, la cual es un método a largo plazo que se concentra en ayudar a la persona a regular sus emociones. Sobrellevar mejor los desafíos de la vida y las emociones negativas debería ayudarle a reducir los comportamientos de atracón-purga.
• La asesoría grupal, la cual puede enriquecer la terapia individual. A menudo es útil hablar con otras personas que tengan esta afección.
• Terapia familiar. Los miembros de la familia pueden ayudar mucho en la recuperación de su ser querido, especialmente en el caso de un adolescente con bulimia. La terapia familiar enseña sobre el trastorno y maneras de ayudar.

Programas de cuidado personal

Los programas organizados que ofrecen materiales de autoayuda, como manuales o actividades realizadas en computadora, pueden ser de utilidad para tratar los trastornos de la alimentación. Sin embargo, la mayoría de las personas que tienen un trastorno de la alimentación también necesitan asesoría psicológica y, posiblemente, medicamentos.

Manejo del estrés

Aunque no es parte del tratamiento de la bulimia, aliviar el estrés puede ayudar durante la recuperación. Las técnicas para el manejo del estrés incluyen:

• Escribir. Expresarse por escrito puede ser una manera muy eficaz de reducir su nivel de estrés.
• Expresar sus sentimientos. Hablar, reír, llorar y expresar ira son partes normales del proceso de sanación emocional.
• Hacer algo que disfrute. Un pasatiempo u otra actividad de esparcimiento saludable que sea significativa para usted puede ayudarle a relajarse. El trabajo voluntario o trabajo que ayude a otros puede ser un poderoso estímulo contra el estrés.
• Aprender relajación centrada en el cuerpo. Esto incluye , ejercicios de relajación muscular, masajes, aromaterapia, yoga y los ejercicios tradicionales de relajación chinos, llamados tai chi y qi gong.
• Aprender actividades para reducir el estrés. Estas incluyen aprender a relajar el cuerpo mediante la reducción del estrés mediante actividades de conciencia plena, meditación, ejercicios de imágenes, escuchar música relajante y usar el humor.