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Cirrosis

Generalidades de la afección

¿Qué es la cirrosis?

La cirrosis es una afección muy grave en la cual cicatrices dañan el hígado. El hígado es un órgano grande que es parte del aparato digestivo. Se encarga de una amplia variedad de tareas complejas que son vitales para la vida. Por ejemplo, el hígado:

  • Produce muchas sustancias importantes, incluyendo la bilis para ayudar a digerir los alimentos y factores de coagulación para ayudar a detener el sangrado.
  • Filtra sustancias tóxicas de los alimentos.
  • Descompone (metaboliza) el alcohol y muchas drogas.
  • Controla las cantidades de azúcar, proteínas y grasa en el torrente sanguíneo.
  • Almacena importantes vitaminas y minerales, incluyendo el hierro.

Cuando una persona tiene cirrosis, el tejido cicatricial (fibrosis) reemplaza el tejido sano. Este tejido cicatricial evita que el hígado funcione como debería. Por ejemplo, el hígado puede dejar de producir suficientes factores de coagulación, lo cual puede llevar a sangrado (hemorragias) y a formación de moretones. Pueden acumularse bilis y sustancias tóxicas en la sangre. La cicatrización también puede causar presión sanguínea alta en la vena que transporta la sangre de los intestinos a través del hígado (hipertensión portal). Esto puede provocar sangrado grave en el tubo digestivo y otros problemas graves.

La cirrosis puede ser mortal. Pero el tratamiento oportuno puede ayudar a detener el daño al hígado.

¿Cuál es la causa de la cirrosis?

La cirrosis puede tener muchas causas. Algunas de las principales incluyen:

  • Consumo de grandes cantidades de alcohol a largo plazo.
  • Hepatitis viral crónica.
  • Enfermedades autoinmunitarias, como la hepatitis autoinmunitaria o la colangitis esclerosante primaria (PSC, por sus siglas en inglés).
  • Esteatohepatitis no alcohólica (NASH, por sus siglas en inglés).
  • Vías biliares obstruidas. Cuando las vías que transportan la bilis del hígado se inflaman y obstruyen se produce una enfermedad que se llama cirrosis biliar primaria.
  • Enfermedades hereditarias, como la enfermedad de Wilson, la fibrosis quística o la hemocromatosis.

Las causas menos comunes de la cirrosis incluyen reacciones graves a medicamentos o exposición prolongada a sustancias tóxicas, como el arsénico. Algunas personas tienen cirrosis sin una causa evidente.

¿Cuáles son los síntomas?

Es posible que no tenga ningún síntoma en las etapas iniciales de la cirrosis. A medida que empeora, puede producir una cantidad de síntomas, incluyendo:

  • Fatiga.
  • Manchas rojas pequeñas y líneas diminutas en la piel que se llaman angiomas vasculares.
  • Fácil formación de moretones.
  • Sangrados nasales abundantes.
  • Pérdida de peso.
  • Color amarillento en la piel (ictericia).
  • Comezón.
  • Hinchazón causada por la acumulación de líquido en las piernas (edema) y en el abdomen (ascitis).
  • Sangrado por dilatación de venas en el tubo digestivo.
  • Confusión.

¿Cómo se diagnostica la cirrosis?

El médico comenzará con un examen físico y preguntas sobre sus síntomas y sus antecedentes de salud. Si el médico sospecha de cirrosis, es posible que le hagan análisis de sangre y estudios por imágenes, como una ecografía o una tomografía computarizada (CT, por sus siglas en inglés). Estas pruebas pueden ayudar a su médico a averiguar qué está causando el daño hepático y la gravedad del mismo.

Para confirmar que usted tiene cirrosis, el médico puede hacerle una biopsia de hígado. Esto significa que usará una aguja para tomar una muestra de tejido hepático para analizar.

¿Cómo se trata?

El tratamiento puede incluir medicamentos, cirugía u otras opciones, según la causa de su cirrosis y los problemas que esté causando. Es importante que se trate la cirrosis lo antes posible. El tratamiento no puede curar la cirrosis. Pero, a veces, puede prevenir el daño hepático o retardar su progreso.

Hay cosas que puede hacer para ayudar a limitar el daño al hígado y controlar los síntomas:

  • No tome nada de alcohol. Si no deja de beber por completo, el daño hepático puede empeorar rápidamente.
  • Hable con su médico antes de tomar cualquier medicamento. Esto incluye medicamentos tanto recetados como de venta libre, vitaminas, suplementos y hierbas. Los medicamentos que pueden dañarle el hígado incluyen acetaminofén (como Tylenol) y otros analgésicos (medicamentos para el dolor), como aspirina, ibuprofeno (como Advil o Motrin) y naproxeno (Aleve).
  • Asegúrese de tener las vacunas al día. Corre un riesgo más alto de contraer infecciones.
  • Siga una dieta con bajo contenido de sodio. Esto puede ayudar a prevenir la acumulación de líquido, un problema común de la cirrosis que puede volverse potencialmente mortal.

Es posible que los síntomas no aparezcan hasta que un problema sea grave. De modo que es importante que vea a su médico para controles regulares y pruebas de laboratorio. También puede necesitar hacerse análisis para detectar posibles problemas, como dilatación de venas en el tubo digestivo o cáncer de hígado.

Si la cirrosis se vuelve potencialmente mortal, entonces un trasplante de hígado puede ser una opción. Pero un trasplante es costoso, es difícil encontrar órganos y no siempre funciona.

Los cuidados paliativos son un tipo de atención para las personas que tienen enfermedades graves. Son diferentes de los cuidados que recibe para curar su enfermedad. Su meta es mejorar la calidad de vida, no solo en el cuerpo, sino también en la mente y el espíritu.

Si su cirrosis está empeorando, tal vez quiera tomar decisiones importantes relacionadas con el final de la vida, como escribir un testamento vital. Puede ser reconfortante saber que usted recibirá el tipo de atención que desea.

Puede ser difícil el enfrentar que tiene cirrosis. Si usted se siente muy triste o desesperanzado, no dude en hablar con su médico. Es posible que pueda conseguir asesoría psicológica u otros tipos de ayuda. Considere unirse a un grupo de apoyo. Hablar con otras personas que tienen cirrosis puede ser de gran ayuda.

Herramientas de salud

Herramientas de salud

Las Herramientas de salud le permiten tomar decisiones acertadas sobre salud o tomar medidas para mejorar su salud.

Las Medidas prácticas le ayudan a la gente a participar activamente en la gestión de una condición de salud.
Síntomas

Síntomas

Las personas que tienen cirrosis a veces no tienen síntomas hasta que el daño hepático es extenso. Los síntomas de la cirrosis y sus complicaciones pueden incluir:

  • Fatiga.
  • Color amarillento en la piel (ictericia).
  • Comezón.
  • Hinchazón por la acumulación de líquido en las piernas (edema).
  • Fácil formación de moretones y sangrados nasales abundantes.
  • Enrojecimiento de las palmas de las manos.
  • Manchas rojas pequeñas y líneas diminutas en la piel que se llaman angiomas vasculares.
  • Pérdida de peso y atrofia muscular.
  • Dolor o molestia abdominal.
  • Infecciones frecuentes.
  • Confusión.

Complicaciones de la cirrosis

El tejido cicatricial de la cirrosis puede obstruir la circulación adecuada de la sangre proveniente de los intestinos a través del hígado. Las cicatrices pueden llevar a un aumento de la presión en las venas que irrigan esta zona. Esto se llama hipertensión portal. Puede provocar otras complicaciones, que pueden incluir:

  • Acumulación de líquido en el abdomen (ascitis).
  • Sangrado de venas dilatadas (várices) en el tubo digestivo. Esto se llama hemorragia digestiva por rotura de várices esofágicas.
  • Aumento del tamaño del bazo. Esto puede causar un recuento bajo de plaquetas en la sangre.
  • Infección del líquido en el abdomen (peritonitis bacteriana espontánea, o SBP, por sus siglas en inglés).
  • Alteración de la actividad cerebral (encefalopatía). Esto suele ocurrir solamente en personas que tienen hipertensión portal avanzada.
  • Síndrome hepatorrenal. Puede producirse insuficiencia renal en casos de enfermedad del hígado avanzada.
  • Síndrome hepatopulmonar. La hipertensión portal puede causar problemas pulmonares, como una dilatación de los vasos sanguíneos en los pulmones. Esto hace que la sangre se mueva con demasiada rapidez por los pulmones como para que recojan suficiente oxígeno.
  • Hidrotórax hepático. Puede acumularse líquido entre los pulmones y el pecho (derrame pleural) y presionar sobre los pulmones.

Las personas que tienen cirrosis también corren un riesgo mayor de padecer cáncer de hígado, principalmente el carcinoma hepatocelular.

Exámenes y pruebas

Exámenes y pruebas

Su médico le hará un examen físico y le preguntará sobre sus antecedentes de salud para ver si tiene síntomas de enfermedad hepática y para descubrir causas posibles del daño al hígado.

Si su médico piensa que usted puede tener cirrosis, es posible que le hagan análisis de sangre y estudios por imágenes. También pueden hacerle una biopsia de hígado. Este análisis puede revelar con seguridad si usted tiene cirrosis.

Análisis de sangre para revisar la actividad hepática

La medición de los niveles de determinadas sustancias químicas producidas por el hígado puede indicar lo bien que le está funcionando el hígado. Los análisis de sangre pueden usarse para medir:

  • Albúmina y proteína sérica total. La albúmina es un tipo de proteína. Las enfermedades hepáticas pueden causar un descenso en los niveles de proteínas en la sangre.
  • Tiempo de tromboplastina parcial o tiempo de protrombina/INR. Estas pruebas miden los factores de coagulación de la sangre que se producen en el hígado.
  • Bilirrubina. Se produce cuando el hígado descompone la hemoglobina, la sustancia que transporta el oxígeno en los glóbulos rojos. La cirrosis puede producir altos niveles de bilirrubina, que causa ictericia.

Análisis de sangre para detectar inflamación del hígado

Pueden hacerle análisis de sangre para revisarle las enzimas del hígado. Estos pueden ayudar a revelar si ha tenido inflamación del hígado por mucho tiempo. Estos exámenes de sangre incluyen:

  • Aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT) y lactato deshidrogenasa (LDH). Un aumento en el nivel de estas enzimas puede significar lesión al hígado y la muerte de células hepáticas.
  • Fosfatasa alcalina (ALP, por sus siglas en inglés). Un aumento en el nivel de ALP puede significar obstrucción de las vías biliares.
  • Gamma glutamil transferasa (GGT), también llamada gamma glutamil transpeptidasa (GGTP). Un aumento de nivel puede ocurrir por consumo de alcohol o enfermedades de las vías biliares.

Algunas personas con cirrosis tienen enzimas hepáticas normales.

Análisis de sangre para diagnosticar una causa de cirrosis

Las pruebas para detectar afecciones que pueden causar cirrosis incluyen:

  • Anticuerpos antinucleares (ANA). La prueba de ANA y la de anticuerpos antimúsculo liso (ASMA, por sus siglas en inglés) pueden ayudar a detectar la hepatitis crónica autoinmunitaria.
  • La prueba de anticuerpos antimitocondriales (AMA), la cual puede ayudar a detectar la cirrosis biliar primaria.
  • Análisis de ferritina y hierro. Estos pueden ayudar a diagnosticar exceso de hierro o hemocromatosis.
  • Pruebas para detectar hepatitis B y hepatitis C o pruebas para detectar una infección con virus de hepatitis. Estas pruebas pueden ayudar a diagnosticar una infección con determinados virus de hepatitis.
  • Pruebas de nivel de alcohol en la sangre (BAL, por sus siglas en inglés). Estas pruebas pueden revelar consumo de alcohol, que puede causar cirrosis alcohólica.
  • Análisis de ceruloplasmina sérica, que puede ayudar a diagnosticar la enfermedad de Wilson.
  • Nivel de alfa1-antitripsina. Esto ayuda a diagnosticar una afección en la cual las personas carecen de esta proteína (deficiencia de alfa1-antitripsina).

Exámenes que muestran una imagen del hígado

Los estudios por imágenes pueden detectar tumores y vías biliares obstruidas. También pueden usarse para examinar el tamaño del hígado y la circulación de la sangre por el hígado. Estos exámenes incluyen:

  • Ecografía abdominal.
  • Tomografía computarizada (CT, por sus siglas en inglés) del abdomen (incluyendo el hígado, la vesícula biliar y el bazo).
  • Imagen por resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés) del abdomen.
  • Gammagrafía del hígado y el bazo (raramente se hace).

Otras pruebas

También pueden hacerse otras pruebas para confirmar la cirrosis o para detectar posibles complicaciones. Estas incluyen:

  • Biopsia de hígado. Esta es la única prueba que puede confirmar la cirrosis. Observar el tejido del hígado también puede revelar señales de inflamación.
  • Paracentesis. Este examen puede ayudar a diagnosticar la causa de acumulación de líquido en el abdomen o detectar infección en el líquido (peritonitis bacteriana espontánea).
  • Endoscopia. Detecta venas dilatadas (várices) y sangrado (hemorragia digestiva por rotura de várices esofágicas) en el tubo digestivo.
  • Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP, por sus siglas en inglés), para examinar dentro de los conductos (vías biliares) que drenan el hígado, el páncreas y la vesícula biliar. La ERCP puede hacerse si su médico piensa que una afección que se llama colangitis esclerosante primaria (PSC, por sus siglas en inglés) podría estar causando sus problemas hepáticos.
  • Prueba de alfafetoproteína (AFP), para detectar cáncer de hígado. Es un análisis de sangre.
  • Análisis de amoníaco. Esta prueba detecta el exceso de amoníaco en la sangre, el cual puede causar alteración de la actividad cerebral (encefalopatía).
Generalidades del tratamiento

Generalidades del tratamiento

Ningún tratamiento cura la cirrosis ni repara la cicatrización que ya ha tenido lugar en el hígado. Pero el tratamiento a veces puede prevenir o retrasar daño adicional al hígado. El tratamiento consiste en cambios en el estilo de vida, medicamentos o visitas periódicas al médico. En algunos casos, es posible que tengan que operarlo para tratar complicaciones causadas por la cirrosis.

Cambios en el estilo de vida

Su médico le recomendará algunos cambios en el estilo de vida para ayudar a prevenir más daño al hígado.

  • Deje de beber alcohol. Tiene que abandonarlo totalmente.
  • Hable con su médico acerca de todos los medicamentos que toma, incluyendo medicamentos de venta libre, como acetaminofén (por ejemplo, Tylenol), aspirina, ibuprofeno (por ejemplo, Advil o Motrin) y naproxeno (Aleve). Estos podrían aumentar el riesgo de daño hepático y sangrado.
  • Vacúnese (si no lo ha hecho todavía) contra la hepatitis A y la hepatitis B, la gripe y el neumococo.
  • Comience a seguir una dieta con bajo contenido de sodio si tiene acumulación de líquido (ascitis). Reducir el consumo de sodio puede ayudar a prevenir la acumulación de líquido en el abdomen y en el pecho.

Tratamiento para complicaciones de la cirrosis

La cirrosis puede causar otros problemas (complicaciones) que necesitan tratamiento con medicamentos o procedimientos. Las complicaciones incluyen:

  • Acumulación de líquido en el abdomen (ascitis). Puede ser mortal si no se controla. El tratamiento puede incluir:
    • Seguir una dieta con bajo contenido de sodio.
    • Medicamentos, como diuréticos y antibióticos.
    • Extraer líquido con una aguja (paracentesis).
    • Derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS, por sus siglas en inglés). Este procedimiento desvía el líquido del abdomen.
  • Sangrado de venas dilatadas. La hemorragia digestiva por rotura de várices esofágicas en el tubo digestivo puede tratarse con:
    • Medicamentos betabloqueantes y vasoconstrictores.
    • Desviaciones para sacar la sangre y otros líquidos del abdomen.
    • Ligadura endoscópica de várices esofágicas o escleroterapia para detener el sangrado.
    • Taponamiento con globo. Un médico inserta e infla un globo en la parte inferior del esófago o parte superior del estómago. Esto detiene el sangrado al presionar contra las venas.
  • Cambios en la actividad mental. Puede producirse una encefalopatía cuando el hígado no puede filtrar sustancias tóxicas del torrente sanguíneo. A medida que estas toxinas se acumulan en la sangre, pueden afectar la actividad cerebral. Es posible que tenga que:
    • Comer una cantidad limitada de proteína. Demasiada proteína puede hacer que se acumulen toxinas.
    • Tomar lactulosa. Este medicamento ayuda a prevenir la acumulación de amoníaco y otras toxinas en el intestino grueso.
    • Evitar sedantes, como pastillas para dormir, ansiolíticos y opioides. Estos pueden empeorar los síntomas de la encefalopatía.

Visitas de seguimiento

Es importante que colabore con su médico para observar su afección, especialmente porque es posible que los síntomas no empiecen hasta que el problema se haya vuelto grave. Además de los controles regulares y de las pruebas de laboratorio, también necesitará pruebas periódicas de detección para venas dilatadas (várices) y cáncer de hígado (carcinoma hepatocelular).

  • El Colegio Americano de Gastroenterología (American College of Gastroenterology) recomienda hacer controles de várices con endoscopias a todas las personas a quienes les hayan diagnosticado cirrosis. Si su examen inicial no detecta várices, puede hacerse otro en 2 o 3 años. Si ya tiene várices grandes, es posible que tenga que hacerse pruebas con más frecuencia y seguir un tratamiento con medicamentos betabloqueantes para tratar de prevenir episodios de sangrado en el futuro. nota 1
  • Los estudios para detectar cáncer de hígado suelen llevarse a cabo cada 6 meses. Es probable que le hagan un análisis de alfafetoproteína y una ecografía de hígado o una prueba de imagen por resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés).

Trasplante de hígado

Recibir un hígado de un donante de órganos (trasplante de hígado) es el único tratamiento que restablecerá el funcionamiento normal al hígado y que cura la hipertensión portal. Un trasplante de hígado suele considerarse solamente cuando el daño hepático es grave y pone en peligro su vida.

Antes de que su estado se vuelva grave, es conveniente que hable con su médico acerca de si usted es un buen candidato para un trasplante de hígado si su enfermedad pasa a una etapa avanzada.

La operación de trasplante de hígado es muy costosa. Tal vez tenga que esperar mucho tiempo para un trasplante, porque hay disponibles muy pocos órganos. Incluso si tiene lugar un trasplante, es posible que no funcione. Considerando estas cosas, los médicos deben decidir quién se beneficiará más al recibir un hígado. Los buenos candidatos incluyen aquellos que no han abusado de alcohol ni drogas ilegales durante los 6 meses anteriores y aquellos que cuentan con un buen sistema de apoyo de familiares y amigos.

Hable con su médico sobre las medidas que puede tomar ahora para mejorar su salud general para poder aumentar sus probabilidades de ser considerado un buen candidato.

Cuidados paliativos

Los cuidados paliativos son un tipo de atención para las personas que tienen una enfermedad grave. Son diferentes de los cuidados que recibe para curar su enfermedad. Su meta es mejorar la calidad de vida, no solo en el cuerpo, sino también en la mente y el espíritu. Usted puede utilizar estos cuidados junto con el tratamiento para curar su enfermedad.

Los proveedores de cuidados paliativos se esforzarán por ayudar a controlar el dolor o los efectos secundarios. Pueden ayudarle a decidir qué tipo de tratamiento desea o no desea tener. Y pueden ayudar a que sus seres queridos comprendan cómo brindarle apoyo.

Si le interesa recibir cuidados paliativos, hable con su médico.

Para obtener más información, vea el tema Cuidados paliativos.

Cuidados al final de la vida

Puede llegar un momento en el que el tratamiento de su enfermedad ya no parezca una buena opción. Esto puede deberse a que los efectos secundarios, la duración y los costos del tratamiento son mayores que la promesa de obtener una cura o alivio. Pero usted aún puede recibir tratamiento para que esté lo más cómodo posible durante el tiempo que le queda. Usted y su médico pueden decidir cuándo es posible que esté listo para cuidados paliativos al final de la vida.

Para obtener más información, vea los temas:

  • Programas de cuidados paliativos al final de la vida.
  • Cuidados al final de la vida.
Tratamiento en el hogar

Tratamiento en el hogar

Puede reducir síntomas causados por complicaciones de la enfermedad y quizás retrasar nuevo daño hepático con cambios en su estilo de vida.

Abandone el alcohol

Si le han diagnosticado cirrosis, es de suma importancia que deje de beber alcohol por completo, aun si el alcohol no fuera la causa de su cirrosis. Si no deja de beber, el daño hepático puede empeorar rápidamente. Para obtener información sobre cómo dejar el alcohol, vea Abuso y dependencia del alcohol.

Cambie su alimentación

Es posible que tenga que limitar la cantidad de sal o de proteínas que come.

Si su organismo está reteniendo líquido, el cambio más importante que necesita hacer en su alimentación es reducir la ingesta de sodio. Puede hacer esto reduciendo la cantidad de sal en su alimentación. Las personas con daño hepático tienden a retener sodio. Esto puede hacer que el líquido se acumule en su abdomen (ascitis).

  • Alimentación saludable: Cómo consumir menos sodio
  • Dietas con bajo contenido de sal: Al comer afuera

Si usted corre el riesgo de tener alteración de la actividad mental (encefalopatía) como consecuencia de una enfermedad hepática avanzada, es posible que su médico le recomiende que limite la cantidad de proteínas que consume por un tiempo. Usted todavía necesitará proteínas en su dieta para estar bien nutrido. Pero posiblemente tenga que obtener la mayoría de sus proteínas de origen vegetal (más que de origen animal). Y quizá tenga que evitar comer grandes cantidades de proteínas al mismo tiempo.

Evite medicamentos perjudiciales

Algunos medicamentos deberían utilizarse con cuidado, o las personas que tienen cirrosis no deberían tomarlos. Por ejemplo, el acetaminofén (como el Tylenol) puede acelerar el daño hepático. La aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) —por ejemplo, ibuprofeno (como Motrin o Advil) y naproxeno (Aleve)— aumentan el riesgo de hemorragia digestiva por rotura de várices esofágicas si tiene venas dilatadas (várices) en el tubo digestivo. Los AINE también pueden elevar su riesgo de ascitis. Hable con su médico o farmacéutico acerca de qué medicamentos son seguros para usted.

Algunos medicamentos con receta que se usan para tratar otras afecciones pueden ser perjudiciales si usted tiene cirrosis. Asegúrese de que su médico sepa de todos los medicamentos (incluyendo todos los medicamentos de venta libre, vitaminas, hierbas y suplementos) que esté tomando.

Mejore su estado de salud general

Tomar otras medidas para mejorar su salud general puede ayudarlo a sobrellevar los síntomas de la cirrosis.

  • Deje de fumar. Abandonar el consumo de tabaco mejorará su salud general, lo cual puede ayudar a que sea un mejor candidato para un trasplante de hígado si necesita uno.
  • Su médico puede alentarlo a que tome un multivitamínico. No tome uno que contenga hierro adicional, salvo que se lo indique el médico. Y no tome un suplemento de hierro a menos que su médico se lo recomiende.
  • Cepíllese los dientes y pásese el hilo dental todos los días para evitar problemas dentales que pudiesen causar una infección (absceso). Use el hilo dental con suavidad para no hacer sangrar las encías.
  • Asegúrese de haberse vacunado contra:
    • La gripe. Vacúnese contra la gripe todos los años. Las personas con cirrosis corren un riesgo mayor de presentar complicaciones graves debido a la gripe.
    • La hepatitis A y la hepatitis B.
    • El neumococo, el cual puede causar neumonía o una infección abdominal (peritonitis). Pregúntele a su médico con qué frecuencia debería volver a vacunarse.

Use medicamentos complementarios y alternativos con prudencia

En general, usted debería evitar la mayoría de los suplementos herbarios y de otro tipo, los cuales pueden empeorar las enfermedades hepáticas. La kava es especialmente perjudicial para personas que tienen problemas del hígado.

Se ha demostrado en limitadas investigaciones que el suplemento herbario cardo lechoso ("milk thistle") puede ayudar a proteger el hígado, pero otros estudios no han indicado ningún beneficio. nota 2 El cardo lechoso no revierte el daño hepático existente ni cura una infección con el virus de la hepatitis B o de la hepatitis C. Las personas que tienen complicaciones por la cirrosis (como hemorragia por rotura de las várices esofágicas o ascitis) no deben usar el cardo lechoso. Hable con su médico acerca de si debiera probar el cardo lechoso (o algún otro tratamiento alternativo).

Referencias

Referencias

Citas bibliográficas

  1. Garcia-Tsao G, et al. (2007). Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. American Journal of Gastroenterology, 102(9): 2086–2102.
  2. Milk thistle (2005). Review of Natural Products. St. Louis: Wolters Kluwer Health.

Otras obras consultadas

  • Angulo P, Lindor KD (2010). Primary biliary cirrhosis. In M Feldman et al., eds., Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., vol. 2, pp. 1477–1488. Philadelphia: Saunders.
  • Bacon BR (2015). Cirrhosis and its complications. In DL Kasper et al., eds., Harrison's Principles of Internal Medicine, 19th ed., vol. 2, pp. 2058–2067. New York: McGraw-Hill Education.
  • Carithers RL, McClain CJ (2010). Alcoholic liver disease. In M Feldman et al., eds., Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., vol. 2, pp. 1383–1400. Philadelphia: Saunders.

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