Complicaciones gastrointestinales (PDQ®) información para profesionales de salud [NCI]

Descripción

Las complicaciones gastrointestinales, como el estreñimiento, la retención o impactación fecal, la obstrucción intestinal, la diarrea y la enteritis por radiación, son problemas comunes en el paciente de cáncer. El crecimiento y la propagación del cáncer, así como su tratamiento, contribuyen a estas afecciones.

El estreñimiento es el movimiento lento de las heces por el intestino grueso que tiene como consecuencia el paso de heces secas y duras. Esto tal vez cause molestia o dolor.[1] Mientras más largo es el tiempo del tránsito de las heces por el intestino grueso, mayor es la absorción de líquidos, y más secas y duras se tornan las heces.

Quizás las causas más comunes de estreñimiento sean la ingestión inadecuada de líquidos y los analgésicos. Es posible que la inactividad, la inmovilidad o los impedimentos físicos y sociales (en particular, inconvenientes en cuanto a la disponibilidad de sanitarios) contribuyan al estreñimiento. La depresión y la ansiedad causadas por el tratamiento del cáncer o por el dolor del cáncer quizás también produzcan estreñimiento. Muchas de estas afecciones que contribuyen a causarlo son manejables.

El estreñimiento tal vez sea molesto e incómodo, pero la retención fecal a veces pone la vida de la persona en peligro. La retención fecal es la acumulación de heces secas y endurecidas en el recto o en el colon. El paciente con retención fecal quizás presente síntomas circulatorios, cardíacos o respiratorios en vez de síntomas gastrointestinales.[2] Si no se detecta la retención fecal, es posible que los signos y síntomas progresen y provoquen la muerte.

A diferencia del estreñimiento y la retención fecal, la obstrucción intestinal es una oclusión parcial o completa del lumen intestinal por un proceso diferente al de la retención fecal. Las obstrucciones intestinales se clasifican según el tipo de obstrucción, el mecanismo de obstrucción y la parte del intestino que se encuentra obstruida.

Los trastornos estructurales, como las lesiones intraluminales y extraluminales del intestino causadas por tumores primarios o metastásicos, adherencias postoperatorias, vólvulo intestinal o hernia encarcelada afectan el peristaltismo y el funcionamiento normal del intestino. En ocasiones, estos trastornos obstruyen el intestino de forma total o parcial. Los pacientes sometidos a colostomía corren mayor riesgo de sufrir de estreñimiento. Si las evacuaciones fecales no se producen con regularidad (una o varias veces por día), se debe ampliar la investigación. Es posible que ocurra un bloqueo parcial o completo, sobre todo si no se evacuó ninguna ventosidad.[3]

La diarrea se presenta en cualquier momento durante la atención del cáncer y es posible que sus efectos sean devastadores desde el punto de vista físico y emocional. Aunque menos frecuente que el estreñimiento, la diarrea continúa siendo una carga sintomática apreciable para los enfermos de cáncer. Esta afección quizás ocasione lo siguiente:

• Alteración de las costumbres alimentarias.
• Deshidratación.
• Desequilibrios en el balance de electrolitos.
• Alteración de la funcionalidad.
• Cansancio crónico.
• Deterioro de la integridad de la piel.
• Limitación de las actividades.

Es posible que, en algunos casos, la diarrea sea mortal. Además, la diarrea se traduce en una carga mayor para la persona que cuida al enfermo.

Las definiciones específicas de la diarrea son muy diversas. La diarrea aguda se considera, por lo general, como un aumento anormal de líquido en las heces que dura más de 4 días, pero menos de 2 semanas. Otra definición indica que la diarrea es un aumento en la liquidez de las heces (>300 ml de heces) y su frecuencia (evacuación de más de tres deposiciones sin formar) durante un período de 24 horas.[4] La diarrea se considera crónica cuando persiste más de 2 meses.

La enteritis por radiación es un trastorno funcional de los intestinos grueso y delgado que se manifiesta durante o después de un ciclo de radioterapia dirigida al abdomen, la pelvis o el recto. En un informe también se documentó la diarrea inducida por radiación en personas con cánceres de pulmón o cabeza y cuello que estaban recibiendo radiación junto con quimioterapia o sin esta.[5]

Los intestinos grueso y delgado son sensibles a la radiación ionizante. Si bien la probabilidad de controlar el tumor aumenta con la dosis de radiación, también aumenta el daño a los tejidos normales. Los efectos secundarios agudos en los intestinos se manifiestan con dosis aproximadas de 10 Gy. Dado que las dosis curativas para muchos tumores abdominales o pélvicos oscilan entre 50 y 75 Gy, es probable que produzcan enteritis.[6]

En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con la evidencia científica y las prácticas referidas a los adultos. La evidencia y la aplicación a la práctica referida a los niños a veces difieren bastante de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

Referencias:

1. Culhane B: Constipation. In: Yasko J, ed.: Guidelines for Cancer Care: Symptom Management. Reston Publishing Company, Inc., 1983, pp 184-7.
2. Wright BA, Staats DO: The geriatric implications of fecal impaction. Nurse Pract 11 (10): 53-8, 60, 64-6, 1986.
3. Hampton BG, Bryant RA, eds.: Ostomies and Continent Diversions: Nursing Management. Mosby Year Book, Inc., 1992.
4. Tuchmann L, Engelking C: Cancer-related diarrhea. In: Gates RA, Fink RM, eds.: Oncology Nursing Secrets. 2nd ed. Hanley and Belfus, 2001, pp 310-22.
5. Sonis S, Elting L, Keefe D, et al.: Unanticipated frequency and consequences of regimen-related diarrhea in patients being treated with radiation or chemoradiation regimens for cancers of the head and neck or lung. Support Care Cancer 23 (2): 433-9, 2015.
6. Perez CA, Brady LW, eds.: Principles and Practice of Radiation Oncology. 3rd ed. Lippincott-Raven Publishers, 1998.

Estreñimiento

Etiopatogenia del estreñimiento

Los siguientes son factores comunes que contribuyen al estreñimiento en la población general:

• Alimentación.
• Alteración de los hábitos intestinales.
• Ingestión insuficiente de líquidos.
• Falta de ejercicio.

En ocasiones, el estreñimiento es uno de los síntomas del cuadro clínico inicial del cáncer, o se presenta después como un efecto secundario de un tumor en crecimiento o de su tratamiento. En pacientes de cáncer, entre los factores causantes adicionales se encuentran los siguientes:[1]

• El tumor en sí mismo.
• Problemas relacionados con el cáncer.
• Efectos de la terapia farmacológica para el cáncer o el dolor del cáncer.
• Otros procesos simultáneos, como una insuficiencia orgánica, la disminución de la movilidad y la depresión.

Entre los factores fisiológicos están los siguientes:

• Ingestión oral insuficiente.
• Deshidratación.
• Ingestión insuficiente de fibra en la dieta.
• Insuficiencia orgánica.

Es posible que el proceso de la enfermedad, el envejecimiento, el debilitamiento o el tratamiento sean la causa de cualquiera de estos factores.

Causas del estreñimiento

*Se observa con frecuencia en los pacientes de cáncer.

Medicamentos

• Quimioterapia (por ejemplo, cualquier medicamento que cause cambios en el sistema nervioso autónomo como los alcaloides de vinca, el oxaliplatino, los taxanos y la talidomida).*
• Opioides y sedantes.
• Preparaciones anticolinérgicas (por ejemplo, antiespasmódicos gastrointestinales, fármacos antiparkinsonianos y antidepresivos).
• Fenotiazinas.
• Antiácidos con calcio y aluminio.
• Diuréticos.
• Suplementos vitamínicos (por ejemplo, hierro y calcio).
• Tranquilizantes y somníferos.
• Anestesia general y bloqueos pudendos.

Régimen alimentario

• Ingestión insuficiente de líquidos.*

Alteración de los hábitos intestinales

• Ignorar repetidas veces el reflejo de defecación.
• Uso excesivo de laxantes, enemas o ambos.

Inmovilidad prolongada,* ejercicio inadecuado o ambos

• Lesión o compresión de la médula espinal, fracturas, fatiga, debilidad o inactividad (incluso el reposo en cama).
• Intolerancia por problemas respiratorios o cardiacos.

Trastornos intestinales

• Colon irritable, diverticulitis o tumor.*

Trastornos neuromusculares (alteración de la inervación que causa atonía intestinal)

• Lesiones neurológicas (tumores de encéfalo).
• Lesión o compresión de la médula espinal.*
• Paraplejia.
• Accidente cerebrovascular con paresia.
• Debilidad de los músculos abdominales.

Trastornos metabólicos

• Hipotiroidismo e intoxicación por plomo.
• Uremia.*
• Deshidratación.*
• Hipercalcemia.*
• Hipopotasemia.
• Hiponatremia.

Depresión

• Enfermedad crónica.
• Anorexia.
• Inmovilidad.
• Antidepresivos.

Incapacidad de aumentar la presión intrabdominal

• Enfisema.
• Cualquier deterioro neuromuscular del diafragma o de los músculos abdominales.
• Hernias abdominales masivas.

Atonía muscular

• Desnutrición.
• Caquexia, anemia o carcinoma.*
• Edad senil.

Factores ambientales

• Incapacidad para ir al baño sin ayuda.
• Ambiente desconocido o apresurado.
• Calor excesivo que conduce a la deshidratación.
• Modificación de las costumbres en el baño (por ejemplo, uso de una bacinilla).
• Falta de privacidad.

Estenosis del lumen del colon

• Relacionada con cicatrización por radioterapia, anastomosis quirúrgica o compresión por el crecimiento de un tumor extrínseco.

Con frecuencia, el estreñimiento es el resultado de una neuropatía autonómica causada por alcaloides de la vinca, oxaliplatino, taxanos y talidomida. Otros fármacos, como los analgésicos opioides o los anticolinérgicos (antidepresivos y antihistamínicos), a veces causan estreñimiento al provocar una disminución de la sensibilidad al reflejo de la defecación y la motilidad intestinal. Puesto que el estreñimiento es común con el uso de opioides, se deberá iniciar un régimen para mejorar el funcionamiento intestinal cuando se receten estos fármacos y se deberá continuar durante todo el tiempo que el paciente los tome. Los opioides producen grados variables de estreñimiento, lo que indica que se trata de un fenómeno relacionado con la dosis. En un estudio, se indica que los médicos no deberán recetar laxantes según la dosis de opioides sino, más bien, ajustar las dosis del laxante de acuerdo con el funcionamiento intestinal. Dosis menores de opioides u opioides más débiles, como la codeína, tienen la misma probabilidad de ocasionar estreñimiento.[2] Para obtener más información, consultar la sección Estreñimiento en El dolor y el cáncer.

Es posible que otras enfermedades como la diabetes (con neuropatía autonómica) y el hipotiroidismo causen estreñimiento. Los trastornos metabólicos, como la hipopotasemia y la hipercalcemia, también predisponen al paciente con cáncer a padecer de estreñimiento. Una vez que se corrijan estos trastornos, el estreñimiento cederá.[1]

Evaluación del estreñimiento

Un ritmo intestinal normal es tener al menos 3 evacuaciones por semana y no más de 3 por día; sin embargo, estos criterios quizá sean inadecuados para los pacientes con cáncer.[1,3] El estreñimiento se observa como un síntoma subjetivo que implica quejas de disminución de la frecuencia y paso incompleto de heces secas y duras. Una historia clínica detallada del patrón intestinal del paciente, modificaciones en el régimen alimentario y los medicamentos junto con un examen físico quizás permita identificar las causas posibles del estreñimiento. El examen también incluye una evaluación de los síntomas relacionados, como distensión, meteorismo, cólicos o llenura rectal. El examen digital rectal se lleva a cabo para descartar la retención fecal a la altura del recto. Para determinar una posible lesión intraluminal, sería útil hacer una prueba de sangre oculta. Es necesario un examen de todo el tubo gastrointestinal si se sospecha que hay cáncer.[4]

Las siguientes preguntas proporcionan una guía útil para la evaluación:

1. ¿Qué se considera normal para el paciente (en relación con la frecuencia, la cantidad y el horario)?
2. ¿Cuándo fue la última evacuación intestinal? ¿Cuál fue la cantidad, la consistencia y el color? ¿Hubo evacuación de sangre con las heces?
3. ¿Ha tenido el paciente algún malestar abdominal, cólicos, náuseas o vómitos, dolor, gas excesivo o sensación de llenura rectal?
4. ¿Usa el paciente laxantes o enemas con regularidad? ¿Qué suele hacer el paciente para aliviar el estreñimiento? ¿Suele funcionar?
5. ¿Qué tipo de régimen alimentario sigue el paciente? ¿Cuánto y qué tipo de líquidos toma de manera regular?
6. ¿Qué medicamentos (dosis y frecuencia) está tomando el paciente?
7. ¿Es este síntoma un cambio reciente?
8. ¿Cuántas veces por día expulsa ventosidades?

El examen físico determinará la presencia o ausencia de ruidos intestinales, meteorismo o distensión abdominal. En pacientes con colostomías se evalúa también si hay estreñimiento. Se examinan los hábitos alimentarios, la ingestión de líquidos, los índices de actividad y el uso de opioides.

Tratamiento del estreñimiento

El tratamiento integral del estreñimiento incluye la prevención (si fuera posible), la eliminación de los factores causantes y el uso concienzudo de laxantes. Se puede recomendar a algunos pacientes que aumenten el consumo de fibra (frutas, vegetales de hojas verdes, cereales y pan 100 % integrales, y salvado) y líquidos, a media onza diaria por cada libra de peso corporal (si no hay contraindicación por enfermedad renal o cardiopatía). Para obtener más información, consultar La nutrición en el tratamiento del cáncer.

Un estudio en el que participaron pacientes geriátricos comparó la eficacia, el costo y la facilidad de administrar una mezcla de laxantes naturales (pasas, grosellas, ciruelas, higos, dátiles y concentrado de ciruela) con protocolos que usan ablandadores de heces, lactulosa y otros laxantes. Los resultados indicaron que los laxantes naturales cuestan menos, producen evacuaciones intestinales más naturales y regulares, y se administran con mayor facilidad. Aun cuando la generalización de estos hallazgos se vio limitada por el tamaño pequeño de la muestra, quizás sea útil una mayor exploración de los laxantes naturales en las poblaciones de pacientes con cáncer.[5] Más adelante se describe un programa de prevención del estreñimiento en pacientes de cáncer.

Evaluación:

• Establecer el ritmo y los hábitos intestinales normales del paciente (hora del día para evacuaciones normales, consistencia, color y cantidad).
• Averiguar hasta qué punto el paciente entiende y cumple las indicaciones relacionadas con el grado de ejercicio, la movilidad y el régimen alimentario (ingestión de líquidos, frutas y fibra).
• Determinar el uso normal o acostumbrado de laxantes, estimulantes o enemas.
• Determinar los valores de laboratorio fijándose de manera específica en el recuento de plaquetas.
• Llevar a cabo una evaluación física del recto (o el estoma) para descartar retención fecal.

Intervenciones de uso común:

• Anotar cada día las evacuaciones intestinales.
• Instar al paciente a que aumente la ingestión de líquidos con la meta de tomar 8 vasos de 8 oz (240 ml) de líquido al día, a menos que esté contraindicado.
• Fomentar el ejercicio regular, incluso ejercicios abdominales en cama o movimientos de la cama a la silla, si el paciente no es ambulatorio.
• Fomentar la ingestión adecuada de fibra. Los expertos recomiendan que:
  • Los adultos sanos consuman de 20 a 35 g de fibra por día (el consumo promedio es de 11 g).
  • Los niños y adolescentes hasta los 18 años consuman la misma cantidad de gramos de fibra que su edad más 5; por ejemplo, un niño de 10 años consume 15 g de fibra por día (10 + 5).

    Aunque no hay recomendaciones específicas sobre la fibra para pacientes de cáncer, también se les insta a consumir más alimentos con contenido alto de fibra, tales como frutas (por ejemplo, pasas de uva, ciruelas, duraznos y manzanas), vegetales (por ejemplo, calabaza, brócoli, zanahorias y apio) y cereales y panes 100 % integrales, y salvado. El aumento de la ingesta de fibra debe ir acompañado de mayor ingesta de líquidos para evitar el estreñimiento. La ingesta de grandes cantidades de fibra está contraindicada en los pacientes con riesgo alto de obstrucción intestinal, como aquellos con antecedentes de obstrucción o que se acaban de someter a una colostomía.

• Suministrar una bebida tibia o caliente alrededor de media hora antes de la hora en que el paciente suele defecar.
• Proporcionar privacidad y tranquilidad a la hora planeada o acostumbrada para la defecación del paciente.
• Proporcionar un inodoro o silla retrete al lado de la cama y aparatos apropiados de asistencia; evitar el uso del orinal de cama cuando fuera posible.

A continuación, se muestra otro enfoque dividido en dos partes, adaptado del algoritmo de consenso de práctica para la prevención y tratamiento del estreñimiento inducido por opioides del MD Anderson Cancer Center. Derechos de autor 2008, The University of Texas MD Anderson Cancer Center

Algoritmo para la prevención del estreñimiento inducido por opioides del MD Anderson Cancer Center

A menos que haya alteraciones en los patrones de las deposiciones (por ejemplo, obstrucción intestinal o diarrea), los pacientes que reciben opioides deben iniciarlos junto a un régimen con laxantes intestinales y educarse sobre la regulación intestinal. Usar un laxante estimulante más un ablandador de heces (por ejemplo, Senokot-S [8,6 mg de sen y 50 mg de docusato]), 2 tabletas por día y ajustar la dosis (9 tabletas por día como máximo). Asegurar la ingesta adecuada de líquidos y fibra, y la cantidad de ejercicio, si fuera posible. Considerar el jugo de ciruelas seguido de una bebida tibia.

Algoritmo para el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides del MD Anderson Cancer Center

1. Evaluar la posible causa del estreñimiento (por ejemplo, el aumento reciente de la dosis de un opioide, el uso de otros medicamentos para el estreñimiento o una nueva obstrucción intestinal).
2. Aumentar Senokot-S (o tabletas de sen y docusato, si se usan por separado), y una o ambas de las siguientes sustancias:
   1. Leche de magnesia concentrada oral (1170/5 ml), 10 ml por boca 2 a 4 veces por día.
   2. Polietilenglicol (MiraLAX), 17 g en 8 onzas de líquido por día.
3. Realizar un tacto rectal para descartar una obstrucción baja si no se obtiene una respuesta a lo mencionado con anterioridad. Continuar los pasos mencionados arriba Y:
   1. Si hay retención fecal: eliminar de forma manual si las heces son suaves. Si no, ablandar con un enema de aceite de vaselina antes de eliminar la obstrucción. Dar seguimiento con enemas de leche de melaza hasta que el intestino esté limpio, sin heces formadas.
   2. Considerar el uso de analgésicos de rescate antes de eliminar la obstrucción.
   3. Si no hay retención fecal durante el examen rectal, es posible que el paciente tenga una retención fecal en un nivel más alto; si los antecedentes lo justifican, considerar una imagen abdominal o administrar un enema de leche de melaza con 8 onzas de citrato de magnesio por vía oral. Considerar una consulta para el tratamiento del funcionamiento intestinal.
4. Si el paciente tiene neutropenia o trombocitopenia, planear una consulta para el tratamiento del funcionamiento intestinal.

• Iniciar uno de los siguientes regímenes si el paciente no ha tenido una deposición en 3 días o empezarlo el primer día en que el paciente comience a tomar medicamentos relacionados con el estreñimiento:
  • Ablandador de heces (es decir, docusato sódico, de 1 a 2 cápsulas por día). Para el estreñimiento inducido por opioides, es posible usar ablandadores de heces en combinación con un laxante estimulante. No se recomienda el uso de laxantes de masa en un régimen para contrarrestar el efecto de los opioides en el intestino.
  • Dos tabletas de una preparación de sen 2 veces por día.
  • Una tableta de bisacodilo a la hora de acostarse.
  • Leche de magnesia, de 30 a 45 ml, si no se logra defecación 24 horas después de utilizar otros métodos.
• Si la cantidad de heces aún no es adecuada, aumentar los ablandadores hasta 6 cápsulas por día o una preparación de sen de manera gradual hasta un máximo de 8 tabletas (4 tabletas 2 veces por día); el bisacodilo se puede incrementar de manera gradual a 3 tabletas.
• Si la cantidad de heces aún no es adecuada, se emplean con precaución supositorios de glicerina o bisacodilo, o enemas (fosfato/dihidrogenofosfato, retención de aceite o agua corriente), en especial en el paciente con neutropenia o trombocitopenia.

El tratamiento médico incluye la administración de laxantes salinos o químicos, supositorios, enemas o fármacos que aumentan el volumen de las heces.

Contraindicaciones

Los fármacos rectales se deben evitar en los pacientes que corren el riesgo de trombocitopenia, leucopenia o mucositis a causa del cáncer y su tratamiento. En el paciente inmunodeprimido, se debe evitar la manipulación del recto y el ano (es decir, no se realizan exámenes rectales ni se administran supositorios o enemas). Estas medidas a veces producen fisuras anales o abscesos que son puerta de entrada para las infecciones. Tampoco se debe manipular de manera innecesaria el estoma de un paciente con neutropenia.

El lavado transanal (LT) es una modalidad de tratamiento que se ha delineado hace poco con el objetivo de tratar la dismotilidad neurógena y anatómica crónica del colon que produce estreñimiento crónico e incontinencia fecal.[6] En varios estudios se encontró una eficacia mayor con el LT que con estrategias de tratamiento convencional para la disfunción neurógena de los intestinos;[7,8,9] sin embargo, en ningún estudio se observó eficacia o inocuidad en las personas con estreñimiento relacionado de forma directa con un tumor u ocasionado por el tratamiento del cáncer o de los efectos secundarios (por ejemplo, el estreñimiento inducido por opioides). Aunque las complicaciones son poco comunes en las poblaciones para las que se indica este tratamiento, estas incluyen la perforación del intestino.[10,11] Los antecedentes de cáncer de colon, cualquier cirugía colorrectal y la radiación pélvica se consideran contraindicaciones relativas o absolutas para el uso de LT.[6]

En la actualidad, la evidencia no sustenta el uso de LT para el tratamiento del estreñimiento crónico ni la incontinencia fecal por otra afección que no sea la disfunción neurógena en pacientes de cáncer o con antecedentes de cáncer.

Fármacos y productos médicos para el estreñimiento

Productores de masa

• Los productores de masa son polisacáridos naturales o semisintéticos y celulosa. Actúan con los procesos naturales del cuerpo para retener agua en el conducto intestinal, ablandar las heces e incrementar la frecuencia de las deposiciones. No se recomienda el uso de los productores de masa en un régimen que intenta contrarrestar los efectos de los opioides en el intestino.
• Inicio: de 12 a 24 horas (es posible que se retrase hasta 72 horas).
• Advertencia: los pacientes tomarán el productor de masa con 2 vasos de agua de 8 onzas (240 ml) y mantendrán una hidratación adecuada para evitar el riesgo de una obstrucción intestinal. Evitar la administración de psilio (Psyllium) con salicilatos, nitrofurantoína y digitálicos, ya que las preparaciones de psilio disminuyen la acción de estos medicamentos. Evitar su uso si se sospecha de obstrucción intestinal.
• Empleo: eficaz en el control del síndrome de intestino irritable.
• Fármacos y dosis:
  • Metilcelulosa (Cologel): 5 a 20 cc 3 veces por día con agua.
  • Extracto de malta de cebada (Maltsupex): 4 tabletas con las comidas y a la hora de acostarse, o 2 cucharadas de polvo o de líquido 2 veces por día durante 3 a 4 días; luego, 1 a 2 cucharadas a la hora de acostarse.
  • Psilio: varía entre 1 cucharada y 1 sobre, dependiendo de la marca, 1 a 3 veces por día.

Laxantes salinos

• La alta osmolaridad de los compuestos en los laxantes salinos atrae agua al lumen intestinal. La acumulación de líquidos altera la consistencia de las heces, distiende el intestino e induce el movimiento peristáltico. A veces se presentan cólicos.
• Inicio: de 0,5 a 3 horas.
• Advertencia: su uso repetido puede alterar el equilibrio de líquidos y electrolitos. Se deben evitar los laxantes que contienen magnesio en pacientes con insuficiencia renal. Evitar laxantes que contengan sodio en pacientes con edema, insuficiencia cardiaca congestiva, megacolon o hipertensión.
• Empleo: en general, como preparación intestinal para limpiar los intestinos antes de los exámenes rectales o intestinales.
• Fármacos y dosis:
  • Sulfato de magnesio: 15 g en un vaso de agua.
  • Leche de magnesia: 10 a 20 cc, si es concentrada; 15 a 30 cc, si es regular.
  • Citrato de magnesio: 240 cc.
  • Fosfato sódico: 4 a 8 g disueltos en agua.
  • Fosfato monobásico y dibásico sódico (fosfosoda de Fleet): 20 a 40 ml mezclados en 4 oz de agua fría.

Laxantes estimulantes

• Los laxantes estimulantes aumentan la actividad motriz intestinal por medio de acción directa sobre los intestinos.
• Inicio: de 6 a 10 horas.
• Advertencia: el uso prolongado de estos fármacos causa dependencia de los laxantes y pérdida del funcionamiento intestinal normal. El uso prolongado de dantrón pigmenta la mucosa rectal y mancha de rojo la orina alcalina. El bisacodilo debe excretarse en la bilis para que sea activo y no es eficaz ante una obstrucción o derivación biliar. Evitar el bisacodilo si se sabe o se sospecha que hay lesiones ulcerativas del colon. Estos medicamentos pueden causar cólicos.
• Interacción de los fármacos: evitar tomar bisacodilo 1 hora antes o después de haber tomado antiácidos, leche o cimetidina ya que éstos causan disolución prematura de la capa entérica, lo que da lugar a estimulación gástrica o duodenal. La absorción del dantrón es mayor cuando se administra con docusato.
• Empleo: para evacuar el intestino antes de los exámenes rectales o intestinales. La mayoría de estos laxantes actúan en el colon.
• Fármacos y dosis:
  • Dantrón: 37,5 a 150 mg con la cena o 1 hora después de esta.
  • Sales de calcio de senósidos: 12 a 24 mg a la hora de acostarse; sen: Senolax, Seneson, o Black-Draught (2 tabletas); Senokot (2 tabletas o 10–15 cc a la hora de acostarse).
  • Bisacodilo: 10 a 15 mg ingeridos enteros, no masticados, o en supositorio de 10 mg.

Laxantes lubricantes

• Los laxantes lubricantes humedecen la mucosa intestinal y ablandan las heces.
• Advertencia: administrar con el estómago vacío a la hora de acostarse. El aceite de vaselina impide la absorción de vitaminas y fármacos liposolubles. En el paciente mayor, la posibilidad de aspiración indica que se evite el aceite de vaselina ya que puede causar neumonitis lipídica. A veces interfiere con la cicatrización postoperatoria de la cirugía anorrectal. Evitar administrarlo con docusato sódico, ya que intensifica la absorción sistémica del aceite de vaselina.
• Empleo: en forma profiláctica para evitar el tenesmo en los pacientes para quienes este esfuerzo sería peligroso.
• Fármacos y dosis:
  • Aceite de vaselina: 5 a 30 cc a la hora de acostarse.

Ablandadores fecales

• Los ablandadores fecales facilitan la retención de agua en la masa fecal y ablandan así las heces. Los ablandadores fecales y los laxantes emolientes son de uso limitado debido a la reabsorción colónica del agua de las heces.
• Los ablandadores fecales no se usan como régimen único, pero quizás sean útiles en combinación con laxantes estimulantes.
• Inicio: hasta 3 días.
• Advertencia: puede aumentar la absorción sistémica del aceite de vaselina cuando se administran juntos.
• Empleo: en forma profiláctica para evitar el tenesmo en el paciente. Son más beneficiosos cuando las heces son duras.
• Fármacos y dosis:
  • Docusato sódico: 50 a 240 mg con un vaso lleno de agua.
  • Docusato cálcico: 240 a diario hasta que la evacuación intestinal sea normal.
  • Docusato potásico: 100 a 300 mg por día hasta que la evacuación intestinal sea normal; aumentar la ingestión diaria de líquidos.
  • Poloxamer 188: 188 mg (480 mg a la hora de acostarse).

Lactulosa (Colac, Cefulac)

• La lactulosa es un disacárido sintético que pasa al colon sin ser digerido. Cuando se descompone en el colon, produce ácido láctico, ácido fórmico, ácido acético y dióxido de carbono. Estos productos aumentan la presión osmótica, con lo cual aumenta la cantidad de agua en las heces, se ablandan las heces y aumenta la frecuencia de las deposiciones.
• Inicio: de 24 a 48 horas.
• Advertencia: en cantidades excesivas pueden causar diarrea con pérdidas de electrolitos. Evitar su administración a pacientes con abdomen agudo, retención fecal u obstrucción.
• Dosis: 15 a 30 cc por día (contiene 10–20 g de lactulosa).

Polietilenglicol y electrolitos (Goliteli, Colite)

• Se mezclan 5 paquetes en un galón (3,785 L) de agua corriente y contiene lo siguiente: polietilenglicol (227,1 g), cloruro de sodio (5,53 gr), cloruro de potasio (2,82 g), bicarbonato de sodio (6,36 g) y sulfato de sodio (anhidro; 21,5 g). No añadir saborizantes. Servir helado para mejorar el gusto. Se puede almacenar hasta 48 horas en el refrigerador.
• Empleo: para limpiar el intestino con pérdida o absorción mínima de agua y sodio.

Antagonistas opioides (naloxona, metilnaltrexona, naldemedina)

• Precaución: administrar solo si otros medicamentos fallaron. Este fármaco está contraindicado en pacientes con obstrucción intestinal.
• Metilnaltrexona subcutánea, 0,15 mg por kilogramo de peso corporal, puede administrarse cada día o día por medio para tratar el estreñimiento inducido por opioides.
• Inicio: en un estudio de pacientes que recibían cuidados paliativos, que incluyó pacientes con cáncer y sin cáncer, cerca de la mitad de los pacientes defecaron en el transcurso de 4 horas después de haber recibido la inyección; el 30 % de los pacientes presentaron evacuación intestinal durante los primeros 30 minutos.
• En dos estudios con pacientes que recibían cuidados paliativos (uno fue un ensayo de una sola dosis y el otro, un ensayo de dos semanas con dosis día por medio) no hubo indicios de síndrome de abstinencia u otros efectos centrales de los opioides y las puntuaciones de dolor no cambiaron.[12,13]
• Los efectos secundarios más frecuentes son mareos, náuseas, dolor abdominal, flatulencia y diarrea.
• En un estudio con naloxona de acción prolongada con una proporción oxicodona:naloxona de 2:1 (resultados promedios de 40:20 mg, 60:30 mg, y 80:40 mg de combinación de oxicodona:naloxona con relación al placebo), se observó una mejora del funcionamiento intestinal sin revertir la analgesia.[14]
• En un estudio en el que se administró una dosis oral diaria de naldemedina, 0,2 mg por 2 semanas, se demostró una mejora del funcionamiento intestinal desde el inicio en comparación con el placebo. No se observó una relación con la abstinencia de opioides o la disminución de la analgesia por opioides.[15]

Otros medicamentos (lubiprostona, linaclotida, prucaloprida)

• En general, en las directrices de la Multinational Association for Supportive Care in Cancer se recomienda que la lubiprostona, la linaclotida y la prucaloprida se prescriban bajo receta, y que el seguimiento lo realicen médicos con experiencia en el uso de estos medicamentos especializados.[16] Es posible considerar el uso de estos fármacos si los pacientes con estreñimiento funcional o secundario no responden al tratamiento con laxantes convencionales de primera línea. La lubiprostona y la prucaloprida quizás también se deban considerar en los pacientes con estreñimiento inducido por opioides que no responden al tratamiento con antagonistas de los opioides.

  Lubiprostona
  

  • Precaución: Este medicamento está contraindicado en pacientes con obstrucción intestinal. A veces se presenta disnea y opresión torácica en los primeros 30 a 60 minutos posteriores a la primera dosis, y se resuelven en unas pocas horas. También es posible que se presente síncope e hipotensión que, en algunos casos, requiere hospitalización.
  • La lubiprostona es un activador de los canales de cloruro que aumenta la secreción de líquidos intestinales y mejora el tránsito fecal, lo que contrarresta los efectos antisecretores de los opiáceos.
  • Inicio: 24 a 48 horas en el estreñimiento crónico.[17]
  • Los efectos secundarios más frecuentes son diarrea, náuseas, cefalea y dolor abdominal.
  • Uso: estreñimiento idiopático crónico, síndrome de colon irritable (SCI) con estreñimiento y estreñimiento inducido por opioides.
  • Posología: 24 µg por vía oral 2 veces al día (8 µg por vía oral 2 veces al día para el SCI).

  Linaclotida
  

  • Precaución: Este medicamento está contraindicado en pacientes menores de 2 años y en pacientes con obstrucción gastrointestinal mecánica. A veces causa diarrea intensa asociada a síncope, hipertensión y anomalías electrolíticas.
  • La linaclotida es una agonista de la guanilato–ciclasa C que aumenta la secreción de cloruro y bicarbonato dentro del lumen intestinal, lo que aumenta el líquido intestinal y el tránsito gastrointestinal.
  • Inicio: información no disponible.
  • Los efectos secundarios más frecuentes son diarrea, cefalea y dolor abdominal.
  • Uso: estreñimiento idiopático crónico y SCI con estreñimiento.
  • Posología: 145 µg por vía oral una vez al día (72 µg por vía oral una vez al día si hay problemas de tolerabilidad o 290 µg por vía oral una vez al día para el SCI).

  Prucaloprida
  

  • Precaución: Este medicamento está contraindicado en pacientes con perforación u obstrucción intestinal debido a un trastorno estructural o funcional de la pared del intestino, íleo obstructivo y afecciones inflamatorias graves.
  • La prucaloprida es un agonista selectivo del receptor 5-HT4 que estimula el reflejo peristáltico y aumenta las secreciones intestinales, así como la motilidad gastrointestinal.
  • Inicio: información no disponible.
  • Los efectos secundarios más frecuentes son diarrea, náuseas, cefalea y dolor abdominal.
  • Uso: estreñimiento idiopático crónico.
  • Posología: 2 mg por vía oral una vez al día.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

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17. Thayalasekeran S, Ali H, Tsai HH: Novel therapies for constipation. World J Gastroenterol 19 (45): 8247-51, 2013.

Retención fecal

Etiopatogenia de la retención fecal

Los siguientes son los cinco factores principales que causan la retención fecal:

• Analgésicos opioides.
• Inactividad prolongada.
• Alteraciones en el régimen alimentario.
• Enfermedad psiquiátrica.
• Uso crónico de fármacos para el estreñimiento.[1]

Los laxantes que se emplean para reducir el estreñimiento son los fármacos que más contribuyen al desarrollo del mismo y la retención fecal. Las dosis de laxantes repetidas y en aumento disminuyen la sensibilidad del colon a los reflejos intrínsecos estimulados por la distensión. Para obtener información sobre las causas de estreñimiento que quizás produzcan retención fecal, consultar la sección Etiopatogenia del estreñimiento.

Signos y síntomas de retención fecal

El paciente puede presentar síntomas similares al estreñimiento o síntomas que no están relacionados con el sistema gastrointestinal. Si la retención fecal ejerce presión sobre los nervios sacros, el paciente puede experimentar dolor de espalda. Cuando la retención fecal ejerce presión sobre los uréteres, la vejiga o la uretra, se pueden presentar síntomas urinarios, como retención de orina así como el aumento o la disminución de la frecuencia o urgencia de orinar.

En ocasiones, cuando hay distensión abdominal, se afecta el movimiento del diafragma, lo que conduce a oxigenación insuficiente con hipoxia o disfunción del ventrículo izquierdo subsiguientes. A su vez, la hipoxia a veces precipita angina o taquicardia. Si la presión de la retención fecal estimula una respuesta vasovagal, es posible que el paciente padezca mareos e hipotensión.

El movimiento de las heces alrededor de la retención fecal puede ocasionar diarrea, a veces explosiva. La tos o las actividades que aumentan la presión intrabdominal a veces causan fuga de heces. Esta fuga fecal puede ir acompañada de náuseas, vómitos, dolor abdominal y deshidratación y, en la práctica, diagnostica esta afección. De esta manera, el paciente con una retención fecal puede presentar un estado agudo de confusión y desorientación, con signos de taquicardia, diaforesis, fiebre, presión sanguínea elevada o baja y llenura o rigidez abdominal.

Evaluación de la retención fecal

La evaluación incluye las preguntas que se enumeraron antes para el paciente con estreñimiento. También se auscultan los ruidos intestinales para determinar si están presentes, ausentes, si son hiperactivos o hipoactivos. Se inspecciona el abdomen para determinar la presencia de distensión y se palpa de forma suave para buscar masas, rigidez o sensibilidad. El examen rectal determinará la presencia de heces en el recto o en el colon sigmoideo. La radiografía abdominal (en decúbito y de pie) mostrará la pérdida de marcas de las haustras, la configuración gaseosa que refleja la cantidad total de heces y la dilatación proximal a la retención fecal.[2] Para obtener más información, consultar la sección Evaluación del estreñimiento.

Si el diagnóstico de retención fecal es dudoso, una serie de análisis de laboratorio permite descartar otros problemas. Se puede efectuar un recuento celular sanguíneo completo, análisis químicos sanguíneos apropiados, radiografías del tórax y electrocardiogramas. Si el paciente está deshidratado, los niveles en la sangre de nitrógeno ureico, creatinina y osmolalidad sérica serán elevados. En ocasiones, se observan concentraciones elevadas de hemoglobina y hematocrito, lo cual indica hemoconcentración. Si hay fiebre, el recuento de leucocitos quizás sea un poco más alto. Si el número de leucocitos es muy alto y el paciente presenta fiebre alta y dolor abdominal, se debe descartar una obstrucción, perforación, infección o proceso inflamatorio. Cuando hay distensión marcada del ciego (diámetro ≥12 cm), hay riesgo de perforación intestinal.

Tratamiento de la retención fecal

El tratamiento principal para la retención fecal es hidratar y ablandar las heces de manera que puedan eliminarse o evacuarse. Los enemas (retención de aceite, agua corriente o fosfato hipertónico) lubrican el intestino y ablandan las heces. Se debe tener precaución ya que es posible que la retención fecal irrite la pared intestinal y el empleo excesivo de enemas quizás produzca una perforación del intestino. A veces, es necesario realizar una desobstrucción dactilar si las heces están al alcance. La mejor forma de realizarla es al cabo de la administración de un enema para lubricar el intestino.

Los ablandadores intestinales no estimulantes, como el docusato, pueden emplearse para ayudar a ablandar las heces en la parte superior del colon. Es posible administrar aceite de oliva o mineral para aflojar las heces. Hay que tener cuidado si se administra docusato sódico con aceite de vaselina porque podrían aumentar la absorción sistémica del aceite de vaselina y producir granulomas lípidos sistémicos.[3] También se usan supositorios de glicerina. Se evita cualquier laxante que estimule el intestino o cause cólicos a fin de no producir mayor daño al intestino.

Ensayos clínicos en curso

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Referencias:

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3. Brandt LJ: Gastrointestinal Disorders of the Elderly. Raven Press, 1984.

Obstrucción del intestino grueso o delgado

Los siguientes son los cuatro tipos de obstrucción:

1. Simple.
2. En asa cerrada.
3. Estrangulada.
4. Encarcelada.

La obstrucción simple es un bloqueo en un solo lugar, la obstrucción de asa cerrada está obstruida en dos lugares. Se presenta una obstrucción en asa cerrada cuando el intestino se enrosca en torno a sí mismo, aísla la sección del intestino que forma un asa y obstruye la sección por encima. La obstrucción estrangulada produce menor flujo de sangre al intestino que, si no se remedia, produce una obstrucción encarcelada y necrosis del intestino.

El mecanismo de obstrucción puede ser mecánico o no.

Factores mecánicos son todos los que causan estenosis del lumen intestinal, como los siguientes: [1]

• Inflamación o trauma en el intestino.
• Neoplasias.
• Adherencias.
• Hernias.
• Vólvulos.
• Compresión exterior al tubo intestinal.

Factores no mecánicos, incluyen aquellos que interfieren con la acción muscular o inervación de los intestinos, como los siguientes:

• Íleo paralítico.
• Émbolo o trombo mesentérico.
• Hipopotasemia.

En el intestino delgado se presenta el 80 % de las obstrucciones intestinales; el otro 20 % se presenta en el colon.[2] Las obstrucciones intestinales se observan con frecuencia en el íleon. Las obstrucciones del intestino delgado suelen ser causadas por adherencias o hernias, mientras que las del intestino grueso se deben a carcinomas, vólvulos o diverticulitis. La presentación de la obstrucción depende del intestino afectado, ya sea el delgado o el grueso.

Etiopatogenia de la obstrucción intestinal

Las neoplasias malignas más comunes que causan obstrucción intestinal son los cánceres de colon, de estómago y de ovario. Los cánceres extrabdominales (como cánceres de pulmón, de mama y melanoma) a veces se diseminan al abdomen y causan obstrucción intestinal.[3] También corren mayor riesgo de obstrucción intestinal los pacientes que se sometieron a cirugía abdominal o que recibieron radiación abdominal.[2] Las obstrucciones intestinales son más comunes durante las etapas avanzadas de la enfermedad.

Evaluación y diagnóstico de la obstrucción intestinal

El examen del paciente determina la presencia o ausencia de dolor abdominal, vómitos, y el paso de ventosidades o heces. Se obtiene un recuento completo de los glóbulos sanguíneos, análisis de electrolitos y urianálisis para evaluar el desequilibrio de líquido y electrólitos o sepsis. Un recuento elevado de glóbulos blancos (15 000–20 000/mm³) indica la presencia de necrosis intestinal. Es posible que se necesiten radiografías abdominales, en decúbito y de pie, así como un enema de bario para determinar la localización de la obstrucción. Aunque aún resulta polémico, la serie gastrointestinal superior está contraindicada cuando se presenta obstrucción aguda porque tal vez cause que la obstrucción parcial se convierta en completa o complique todavía más una obstrucción total. Si el paciente presenta deshidratación, oliguria o choque, tal vez tenga una perforación del intestino, y lo indicado es la intervención médica o quirúrgica inmediatas.

Tratamiento de la obstrucción intestinal aguda

Para tratar a un paciente con síntomas abdominales progresivos que quizás son causados por una obstrucción intestinal aguda, es necesario llevar a cabo exámenes concienzudos en serie. En este marco, los principios del cuidado complementario comprenden restitución del volumen sanguíneo, corrección de alteraciones de electrolitos y apoyo con transfusiones (de ser necesario). Estas medidas pueden preceder o acompañar los esfuerzos de descompresión.

Cuando la obstrucción intestinal es parcial, es posible intentar descomprimir el intestino distendido mediante sondas nasogástricas o intestinales. A pesar de que es posible que estas sondas reduzcan el edema, remedien la acumulación de líquido y gas, o disminuyan la necesidad de procedimientos de múltiples etapas,[4] la cirugía quizás se necesite dentro de las primeras 24 horas, si hubiera obstrucción aguda completa. Se comprobó que el uso de endoprótesis autoexpansibles para descomprimir de manera completa la obstrucción intestinal aguda maligna disminuye la frecuencia de cirugías innecesarias al permitir la estadificación de la enfermedad, aumentar la tasa de anastomosis primaria con la colostomía y disminuir la morbilidad en pacientes con neoplasias malignas del colon izquierdo y el recto. Es indispensable llevar a cabo más estudios, incluso análisis de costo.[5]

Tratamiento de la obstrucción intestinal maligna crónica

Los pacientes con cáncer avanzado pueden presentar obstrucción intestinal progresiva crónica e inoperable.[6,7] La causa más frecuente de este carácter no operable es la presencia de tumores extensos y obstrucciones parciales múltiples.[8,9][Nivel de evidencia: II][10] En una revisión retrospectiva, se evaluó la paliación quirúrgica de la obstrucción intestinal maligna secundaria a una carcinomatosis peritoneal en 63 pacientes con cánceres no ginecológicos. La capacidad de tolerar comida sólida en el momento del alta hospitalaria fue el criterio de una paliación exitosa. En varios análisis de regresión logística, se identificó que la ausencia de ascitis y la obstrucción que no comprometía el intestino delgado fueron criterios de predicción de una paliación quirúrgica exitosa en esta población. Se logró paliación exitosa en el 45 % de los pacientes y se mantuvo en el 76 % de este grupo durante una mediana de seguimiento de 78 días con una tasa general de éxito del 35 %. La tasa de mortalidad postoperatoria fue del 15 % y las complicaciones postoperatorias se presentaron en el 44 % de los pacientes.[11]

Para algunos pacientes con obstrucciones malignas del tubo digestivo, el uso de endoprótesis metálicas expansibles puede brindar paliación de los síntomas obstructivos. Entre las endoprótesis disponibles, se encuentran la esofágica, biliar, gastroduodenal y colorrectal.[5,12,13,14,15,16,17] Las endoprótesis pueden colocarse bajo guía endoscópica, con fluoroscopia o sin ella, o por un radiólogo de intervención que utilice la fluoroscopia. Es posible que la morbilidad por colocación de endoprótesis sea menor que con cirugía. Se recomienda obtener imágenes de la estenosis en sí y del tubo digestivo distal a la estenosis para evaluar el largo de la estenosis, detectar una enfermedad multifocal y determinar si es apropiado colocar una endoprótesis.[18,19][Nivel de evidencia: II][20]

Cuando no es posible el uso de prótesis ni cirugía, la acumulación de las secreciones que no son absorbidas produce náuseas, vómitos, dolor y cólicos como resultado de la oclusión parcial o total del lumen. En este caso, se suele utilizar una sonda de gastrostomía para descomprimir y sacar el aire y el líquido acumulados que causan distensión y dolor viscerales. La sonda de gastrostomía se coloca en el estómago y se conecta a una bolsa de drenaje que se puede disimular debajo de la ropa. Cuando la válvula entre el tubo de gastrostomía y la bolsa está abierta, el paciente puede comer y beber por la boca sin molestia, ya que los alimentos se evacuan de forma directa en la bolsa. Se recomienda tener moderación con la dieta para minimizar el riesgo de que los alimentos sólidos obstruyan el tubo. Si la obstrucción mejora, la válvula puede cerrarse y el paciente puede disfrutar una vez más de una nutrición entérica.

Algunas veces la descompresión resulta difícil, aun con una sonda de gastrostomía. Este problema quizás se deba a la acumulación de líquido, ya que es posible que se produzcan varios litros diarios de secreciones gastrointestinales. Para aliviar el dolor abdominal continuo, es posible que se necesite administrar analgésicos opioides mediante infusiones subcutáneas o intravenosas continuas. En esta situación, los antiespasmódicos más eficaces son los anticolinérgicos (como el butilbromuro de hioscina) [21] y quizás los corticoesteroides y fármacos de acción central. Si se cree que el origen de la obstrucción intestinal es de tipo funcional (en vez de mecánico) el fármaco preferido es la metoclopramida, debido al efecto procinético en los intestinos. Cuando hay una obstrucción intestinal completa que se considera irreversible, se puede probar un antiespasmódico como la hiosciamina para ver si reduce las contracciones intestinales y, por ende, alivia el dolor. Otra opción para tratar el dolor resistente al tratamiento, las náuseas o ambos, es la octreotida, un análogo sintético de la somatostatina. Este fármaco inhibe la liberación de varias hormonas gastrointestinales y reduce las secreciones gastrointestinales.[22,23][Nivel de evidencia: I][24,24]

La octreotida se suele administrar de manera subcutánea en una dosis de 50 a 200 µg 3 veces por día, y puede reducir las náuseas, los vómitos y el dolor abdominal que produce la obstrucción intestinal maligna. En determinados pacientes, cuando la octreotida sola no es eficaz, la adición de un anticolinérgico como la escopolamina es útil para reducir el cólico doloroso relacionado con la obstrucción intestinal maligna. Cuando se usa escopolamina u octreotida como fármacos únicos, estos resultan ineficaces.[12,25,26,27] Los corticoesteroides se usan mucho para el tratamiento de la obstrucción intestinal, pero la corroboración empírica es limitada.[28] Estos fármacos a veces son útiles como antieméticos y analgésicos adyuvantes en este entorno y se administran igual que la dexametasona en una dosis inicial subcutánea o intravenosa de 6 a 10 mg, 3 o 4 veces por día.[12,25]

Ensayos clínicos en curso

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Diarrea

La incidencia y la gravedad notificadas de la diarrea en pacientes con cáncer varían mucho. Algunos regímenes quimioterapéuticos, en especial aquellos que contienen fluoropirimidinas o irinotecán, están relacionados con tasas de diarrea que alcanzan del 50 % al 80 %.[1,2] La diarrea es también común en pacientes con diagnóstico de tumores carcinoides que reciben radioterapia dirigida a campos abdominales o pélvicos, o que se someten a un trasplante de médula ósea o una intervención quirúrgica en el tubo digestivo.[3] En una muestra heterogénea grande de pacientes de cáncer en varias etapas de tratamiento, la incidencia de diarrea, de moderada a grave, fue del 14 %.[4] Entre el 7 % y 10 % de los pacientes de cáncer que son admitidos a un centro de atención para pacientes con enfermedad terminal tienen diarrea.[5] Entre los niños con cáncer, el 19 % tuvieron diarrea durante el último mes de vida.[6]

Es posible que las consecuencias de la diarrea sean importantes y hasta pongan la vida en peligro. Según los Criterios de terminología común para los efectos adversos del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), más de la mitad de los pacientes que reciben quimioterapia para el cáncer colorrectal tuvo diarrea de grado 3 o grado 4, y necesitó modificaciones en el tratamiento o la reducción, el retraso o la interrupción de la terapia (consultar el Cuadro 1).[7,8] En una revisión de varios ensayos clínicos de irinotecán con dosis altas de fluorouracilo y leucovorina para el cáncer colorrectal, se encontraron tasas de mortalidad temprana del 2,2 % al 4,8 %, debida de manera principal a toxicidad gastrointestinal.[9] Con el advenimiento de tratamientos más intensivos contra el cáncer, es posible que se expandan las posibles consecuencias físicas y psicosociales de la diarrea y su repercusión indirecta en el resultado del tratamiento del cáncer.[10]

Cuadro 1. Criterios de terminología común para los efectos adversos del Instituto Nacional del Cáncer: diarrea^a,b

Grado	Descripción
AVD = actividades de la vida diaria.
a Adaptado del Instituto Nacional del Cáncer.[8]
b Definición: trastorno caracterizado por aumento en la frecuencia de las evacuaciones intestinales, o heces sueltas o acuosas.
c Las actividades instrumentales de la vida diaria incluyen preparar comidas, comprar comestibles o ropa, usar el teléfono, administrar el dinero, etc.
d Las actividades de la vida diaria de autocuidado incluyen bañarse, vestirse y desvestirse, comer, usar el inodoro, tomar medicamentos y deambular.
1	Aumento de <4 deposiciones por día en comparación con el valor inicial; aumento leve en la cantidad de secreciones de la ostomía en comparación con el valor inicial
2	Aumento de 4–6 deposiciones por día en comparación con el valor inicial; aumento moderado en la cantidad de secreciones de la ostomía en comparación con el valor inicial; limitación de las AVDc instrumentales
3	Aumento de ≥7 deposiciones por día en comparación con el valor inicial; se indica la hospitalización; aumento excesivo en la cantidad de secreciones de la ostomía en comparación con el valor inicial; limitación de las AVDd de autocuidado
4	Consecuencias que ponen en peligro la vida; se indica intervención urgente
5	Muerte

Etiopatogenia de la diarrea

En el paciente que recibe tratamiento contra el cáncer, por lo general la causa de la diarrea es el tratamiento.[11] Los siguientes, son los métodos tradicionales de tratamiento que producen diarrea:

• Cirugía.
• Quimioterapia.
• Inmunoterapia.
• Radioterapia.
• Trasplante de médula ósea.

Otras causas de la diarrea aguda son las siguientes:[12]

• Tratamiento antibiótico.
• Tensión y ansiedad relacionada con el diagnóstico de cáncer y el tratamiento.
• Infección.

Las infecciones más comunes son de origen viral, bacteriano, protozoario, parasitario o micótico; la causa también puede ser una colitis pseudomembranosa, una causa de diarrea que con frecuencia no responde al tratamiento.[3]Clostridium difficile es una causa común de la colitis pseudomembranosa.

Otras causas de diarrea en los pacientes de cáncer son el cáncer subyacente, la respuesta ante la dieta o las enfermedades simultáneas (consultar el Cuadro 2). Entre las causas comunes de diarrea en los pacientes que reciben cuidados paliativos está la dificultad para ajustarse al régimen de laxantes y una retención fecal que conlleva a la fuga de materia fecal alrededor de la obstrucción.

Otra estrategia para categorizar las causas de la diarrea toma en cuenta los mecanismos putativos subyacentes. Estos mecanismos son los exudados (es decir, en el tubo digestivo entra un exceso de sangre o mucosidad), la absorción insuficiente, la dismotilidad, los factores osmóticos y secretores (a causa del aumento de secreción de electrólitos y líquido; con probabilidad, el mecanismo subyacente de la diarrea provocada por la quimioterapia) o combinaciones de estos factores.[13]

La cirugía, que es una modalidad de tratamiento primario para muchos tipos de cáncer, puede afectar el cuerpo mediante alteraciones mecánicas, funcionales y fisiológicas. Las siguientes son las complicaciones posquirúrgicas de la cirugía gastrointestinal que afectan el funcionamiento intestinal normal y que pueden contribuir a la diarrea:[14,15]

• Aumento del tránsito fecal.
• Gastroparesia.
• Absorción insuficiente de lípidos.
• Intolerancia a la lactosa.
• Desequilibrio de líquidos y electrolitos.
• Síndrome de evacuación gástrica rápida.

Ciertos fármacos quimioterapéuticos modifican las funciones normales de absorción y secreción del intestino delgado; esto produce diarrea a raíz del tratamiento.[7] Ejemplos de fármacos de quimioterapia con potencial diarreico se enumeran en el Cuadro 2. Los pacientes que reciben al mismo tiempo radioterapia abdominal y pélvica o que se recuperan de cirugía gastrointestinal reciente a menudo tendrán una diarrea más grave.

La radioterapia dirigida a los campos abdominales, pélvicos, lumbares o paraórticos puede producir cambios en el funcionamiento intestinal normal. Los factores que contribuyen a la presentación y gravedad de las complicaciones intestinales dependen de los siguientes factores:

• Dosis total.
• Fragmentación.
• Extensión del intestino irradiado.
• Quimioterapia simultánea.

Los efectos secundarios comunes de la enteritis intestinal son los siguientes:

• Diarrea.
• Absorción insuficiente.
• Meteorismo.
• Timpanismo.
• Cólicos.

Los efectos secundarios intestinales agudos se presentan con alrededor de 10 Gy y pueden durar hasta 8 a 12 semanas luego del tratamiento. La enteritis por radiación crónica a veces se presenta meses o años después de la finalización del tratamiento y se necesita modificar la alimentación, la farmacoterapia y, en algunas instancias, es necesaria una intervención quirúrgica. Para obtener más información, consultar la sección Enteritis por radiación.

La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) es una complicación grave del trasplante alogénico y, por lo general, afecta el tubo intestinal, la piel y el hígado. Los síntomas de la EICH gastrointestinal incluyen náuseas y vómitos, dolor y cólicos abdominales graves, y diarrea acuosa de color verde.[16] El volumen de la diarrea concomitante relacionada con la EICH puede llegar hasta 10 L por día y es un indicador del grado y el alcance del daño a la mucosa.[17] La EICH grave se manifiesta casi siempre dentro de los 100 días posteriores al trasplante, aun cuando ocurre tan pronto como 7 a 10 días después del trasplante. Es posible que se resuelva o se vuelva crónica, y que requiera tratamiento a largo plazo y regulación de la alimentación.

Cuadro 2. Posibles factores que contribuyen a la diarrea en pacientes de cáncer

Cáncer[5,18]	Síndrome carcinoide
	Cáncer de colon
	Linfoma
	Carcinoma de tiroides medular
	Cáncer de páncreas; en especial, tumores de las células de los islotes (síndrome de Zollinger-Ellison)
	Feocromocitoma
Cirugías o procedimientos[14]	Bloqueo del plexo celíaco
	Colecistectomía, esofagogastrectomía
	Gastrectomía, duodenopancreatectomía (procedimiento de Whipple)
	Resección intestinal (absorción insuficiente por el síndrome de intestino corto)
	Vagotomía
Quimioterapia[19,20,21];[22][Nivel de evidencia: IV]	Capecitabina, cisplatino, arabinósido de citosina, ciclofosfamida, daunorrubicina, docetaxel, doxorrubicina, 5-fluorouracilo, interferón, irinotecán, leucovorina, metotrexato, oxaliplatino, paclitaxel, topotecán, lapatinib, pertuzumab
Radioterapia (para obtener más información, consultar la sección Enteritis por radiación).[23,24,25]	Radiación dirigida al abdomen, las regiones paraórtica, lumbar y pélvica, o radiación para cánceres de pulmón, cabeza y cuello
Trasplante de médula ósea[26]	Quimioterapia de acondicionamiento, irradiación corporal total, enfermedad de injerto contra huésped después de trasplantes alogénicos de médula ósea o de células madre de sangre periférica
Efectos adversos de los fármacos[5,18]	Antibióticos, antiácidos con magnesio, antihipertensivos, colchicina, digoxina, lactulosa, laxantes, metildopa, metoclopramida, misoprostol, suplementos de potasio, propranolol, teofilina
Enfermedades concurrentes[5,18]	Diabetes, hipertiroidismo, enfermedad inflamatoria del intestino (enfermedad de Crohn, diverticulitis, gastroenteritis, VIH/SIDA, colitis ulcerativa), obstrucción (relacionada con el tumor)
Infección[27]	Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Rotavirus
Retención fecal[5,18]	Estreñimiento que provoca obstrucción
Régimen alimentario o dieta[5,18]	Bebidas alcohólicas, leche y productos lácteos (en especial en pacientes con intolerancia a la lactosa)
	Productos que contienen cafeína (café, té, chocolate), jugos de fruta específicos (jugo de ciruelas pasas, jugo de manzana sin colar, jugo de chucrut)
	Alimentos con alto contenido de fibra (frutas y verduras crudas, nueces, semillas, productos integrales, legumbres secas); alimentos con alto contenido graso (alimentos fritos por inmersión, alimentos con alto contenido graso)
	Intolerancia a la lactulosa o alergias a los alimentos
	Alimentos que contienen sorbitol (dulces y goma de mascar); alimentos picantes y condimentados; alimentos y bebidas formadores de gases (verduras crucíferas, legumbres secas, melones, bebidas carbonatadas)
Factores psicológicos[18]	Tensión nerviosa

Evaluación de la diarrea

Es imperativo realizar una evaluación rápida pero completa de la diarrea porque es posible que sea mortal. Hay pocos mecanismos normalizados de evaluación y es por eso que la evaluación normalizada escasea en el entorno clínico.[3] Para una evaluación completa, un autor sugiere obtener información de los antecedentes del paciente que incluya el tipo y el grado del cáncer, el tratamiento del cáncer, factores de comorbilidad, síntomas simultáneos, percepciones del paciente y el prestador de atención y una descripción completa de la diarrea. Se indica por lo menos una supervisión semanal estricta durante la utilización de fármacos quimioterapéuticos que se sabe ocasionan diarrea.[9] Los Criterios de terminología común para los efectos adversos del NCI (Cuadro 1) permiten evaluar la diarrea de la siguiente manera:[8]

• Número de deposiciones por día.
• Incontinencia.
• Aumento de la cantidad de secreciones en la ostomía en comparación con el valor inicial.
• Interferencia en las actividades de la vida diaria.

La anamnesis incluye también preguntas respecto a la frecuencia de las evacuaciones del intestino durante las últimas 24 horas, el carácter de la materia fecal y el curso temporal del desarrollo de la diarrea.[28] Un autor desarrolló un mecanismo visual para asistir al paciente y su familia a caracterizar la consistencia de las heces.[29] Seis diagramas ilustran la consistencia de la materia fecal que varía desde heces bien formadas, formadas, y semiformadas hasta sueltas, muy sueltas y líquidas.

A los pacientes se les pregunta sobre los síntomas relacionados que podrían indicar compromiso hemodinámico o una causa subyacente. Hay preguntas específicas que incluyen información sobre los siguientes síntomas:

• Mareos.
• Síntomas ortostáticos.
• Letargo.
• Cólicos.
• Dolor abdominal.
• Náuseas.
• Vómitos.
• Fiebre.
• Hemorragia rectal.

Estos síntomas se clasifican como complejos y simples, y el tratamiento se fundamenta en estas clasificaciones.[30]

Los síntomas simples incluyen la diarrea de grado 1 o 2 sin otros signos o síntomas. El tratamiento es conservador.

Los síntomas complejos incluyen la diarrea de grado 1 o 2 con cualquiera de los siguientes factores de riesgo:

• Cólico de moderado a grave.
• Náuseas y vómitos de grado 2 o más alto (Cuadro 3).
• Disminución del estado funcional.
• Fiebre.
• Septicemia.
• Neutrocitopenia.
• Hemorragia franca.
• Deshidratación.

La diarrea en grado 3 o 4 también se clasifica como complicada. Amerita una evaluación completa y vigilancia cercana.[30]

El curso temporal de la diarrea y la aparición de síntomas simultáneos son clave para determinar la causa subyacente.[28] Los fármacos y la ingestión alimentaria, al igual que los antecedentes de viajes recientes, pueden aportar ideas adicionales relacionadas con las características etiológicas. La pérdida de peso y la reducción del flujo de orina proveen datos adicionales de la gravedad de los efectos de la diarrea.

Cuadro 3. Criterios de terminología común para los efectos adversos del Instituto Nacional del Cáncer: náuseas y vómitos^a

Efecto adverso	Grado	Descripción
IV = intravenoso; NPT = nutrición parenteral total.
a Adaptado del Instituto Nacional del Cáncer.[8]
b Definición: trastorno caracterizado por una sensación de tener el estómago revuelto o deseo de vomitar.
c Definición: trastorno caracterizado por el acto reflejo de expulsar el contenido del estómago a través de la boca.
Náuseasb	1	Pérdida de apetito sin alteración de los hábitos de alimentación.
	2	Ingesta oral reducida sin pérdida de peso, deshidratación o desnutrición importantes.
	3	Ingesta oral de calorías o líquidos insuficiente; se indica NPT u hospitalización.
	4	No se asignó el grado.
	5	No se asignó el grado.
Vómitosc	1	No se indica intervención.
	2	Hidratación IV ambulatoria; se indica intervención médica.
	3	Se indica alimentación por sonda, NPT u hospitalización.
	4	Consecuencias que ponen en peligro la vida; se indica una intervención urgente.
	5	Muerte.

El examen físico tiene como objetivo identificar las posibles causas de la diarrea y sus complicaciones tan pronto como sea posible con el fin de reducir la morbilidad. El examen físico incluye los signos vitales y la evaluación de la turgencia de la piel y de la mucosa oral para determinar el estado hemodinámico y la deshidratación. Durante el examen abdominal, se debe evaluar el dolor de descompresión, la defensa abdominal, los sonidos intestinales hiperactivos o hipoactivos, y tomar una muestra de las heces. El examen rectal puede descartar la retención fecal, pero se realiza con criterio en pacientes con neutropenia o trombocitopenia.[5]

Las pruebas de laboratorio son, entre otros, cultivos de materia fecal con el fin de identificar patógenos como bacterias, hongos y virus. Es posible que un panel químico completo con perfil hematológico brinde información relacionada con los efectos de la diarrea en el funcionamiento renal y los electrolitos, a la vez que identifique cambios en el recuento de glóbulos blancos en respuesta a una infección. Un urianálisis con densidad específica puede proporcionar información relacionada con el estado de hidratación. También sería posible medir la osmolalidad de la materia fecal.[5]

En algunos casos se llevan a cabo procedimientos radiográficos para identificar íleo, obstrucción y otras anomalías. En raras ocasiones se indica una endoscopia.

Tratamiento de la diarrea

Se realizó una revisión de la mortalidad tóxica temprana en dos ensayos cooperativos auspiciados por el NCI con irinotecán más dosis altas de fluorouracilo y leucovorina para el cáncer colorrectal avanzado. Esto llevó a una revisión de las pautas sobre la práctica clínica para el tratamiento de la diarrea inducida por el tratamiento del cáncer, con un alto énfasis en la evaluación e intervenciones tempranas intensivas. Las pautas hacen distinción entre la diarrea complicada y la simple.[30]

Síntomas simples

El tratamiento de la diarrea relacionada con el cáncer suele ser empírico y no específico. Siempre que sea posible, se tratan las causas subyacentes como la retención fecal o la modificación del régimen de laxantes estimulantes según sea necesario. Los medicamentos como los laxantes de masa y los fármacos que estimulan la motilidad (por ejemplo, la metoclopramida) se descontinúan. Las modificaciones en el régimen alimentario a menudo se realizan para interrumpir o disminuir la gravedad de la diarrea inducida por el tratamiento del cáncer.[7,24,26,31] En algunos casos, los cambios en el régimen alimentario incluyen la orientación de los pacientes sobre el consumo de comidas pequeñas y frecuentes, y evitar lo siguiente:[32]

• Alimentos que contienen lactosa (leche y productos lácteos).
• Comidas picantes.
• Bebidas alcohólicas.
• Alimentos y bebidas que contienen cafeína.
• Ciertos jugos de frutas.
• Alimentos y bebidas que producen gases.
• Alimentos con alto contenido en fibra.
• Alimentos con alto contenido en grasa.

En los casos de diarrea leve, la dieta BRAT (bananas, arroz, compota de manzana, tostadas) puede reducir la frecuencia de las deposiciones. Cuando presentan diarrea, se debe instar a los pacientes a que aumenten el consumo de líquidos trasparentes hasta alcanzar al menos 3 L por día (por ejemplo, agua, bebidas para deportistas, caldo, tés descafeinados y suaves, refrescos sin cafeína, jugos transparentes y gelatina).[12,33] Para obtener más información, consultar la sección Estrategias conductuales para el tratamiento sintomático en el sumario La nutrición en el tratamiento del cáncer.

Mientras en algunos informes de casos se indica la eficacia de la glutamina para aliviar la diarrea y otros síntomas gastrointestinales relacionados con el tratamiento del cáncer, en un ensayo controlado aleatorizado en el que se usó glutamina oral para prevenir la diarrea inducida por radiación dirigida a la pelvis, no se demostró ningún beneficio.[34][Nivel de evidencia: I][35,36]

La terapia farmacológica tiene como objetivo inhibir la motilidad intestinal, reducir las secreciones intestinales y estimular la absorción. Los absorbentes incluyen productos que forman una masa gelatinosa que le da densidad a la materia fecal. Lo más común es utilizar metilcelulosa y pectina, pero hay pocos datos que corroboran su eficacia. Es posible que estos compuestos no sean bien tolerados por algunos pacientes porque se necesita un gran volumen para el efecto terapéutico y por la incomodidad y la distensión abdominal relacionadas. Los absorbentes, como el caolín, las arcillas y los carbones activados se utilizan mucho, pero los datos no sustentan su uso. Además, puede que inhiban la absorción de otros antidiarreicos orales que se administren.

Los opioides se adhieren a receptores dentro del tubo digestivo y reducen la diarrea al disminuir el tiempo de tránsito intestinal. La loperamida es el opioide de uso más común, ya que es fácil de obtener y produce pocos efectos cognitivos, aunque la codeína y otros opioides también pueden ser eficaces.[18] Las dosis usuales de loperamida comienzan con 4 mg, seguidos de 2 mg después de cada deposición de heces no formadas, hasta un máximo aproximado de 12 mg/día.[5,28] Sin embargo, con independencia de la dosis, la loperamida podría ser menos eficaz en los pacientes con diarrea en grado 3 o 4.[37][Nivel de evidencia: I]

Los inhibidores de prostaglandinas de la mucosa, conocidos también como fármacos antisecretorios, son los siguientes:

• La aspirina quizás sea útil para la diarrea provocada por la radiación.
• El subsalicilato de bismuto se cree que tiene efectos antimicrobianos directos sobre la Escherichia coli, de ahí que se use de manera profiláctica para la diarrea del viajero. Este fármaco se contraindica para pacientes que no deben tomar aspirina y las dosis grandes pueden producir concentraciones tóxicas de salicilato.
• Los corticoesteroides reducen el edema relacionado con la obstrucción y la colitis por radiación, y en ocasiones reducen la influencia hormonal de algunos tumores endocrinos.
• La octreotida.

Otras terapias farmacológicas para el alivio de la diarrea pueden ser específicas al mecanismo subyacente. La diarrea retrasada (>24 horas) ocurre con el irinotecán y puede ser grave en el 25 % de los pacientes.[38] En un estudio pequeño de 7 pacientes, 6 lograron alivio con 1000 mg de neomicina oral 3 veces por día. Este alivio ocurrió sin reducción del metabolito activo del irinotecán, SN-38, así que el antibiótico mal metabolizado no alteró la eficacia del fármaco quimioterapéutico.[39][Nivel de evidencia: II] En otro ensayo pequeño con 37 pacientes de cáncer pulmonar de células no pequeñas, que estaban recibiendo irinotecán, los investigadores alcalinizaron las heces mediante la administración oral de bicarbonato sódico, agua básica y ácido ursodesoxicólico. Al mismo tiempo, apresuraron el período de tránsito de los metabolitos de los fármacos mediante el uso de óxido de magnesio (lo que se cree que reduce el daño al lumen intestinal porque disminuye la estasis del medicamento). La incidencia de diarrea retrasada se redujo de manera significativa en este grupo en comparación con los 32 pacientes que recibieron el mismo régimen quimioterapéutico sin la alcalización oral y el control de la defecación.[40][Nivel de evidencia: III]

Además de los fármacos antidiarreicos y los inmunodepresores, se debe instituir una dieta especializada de 5 fases para tratar con eficacia la diarrea relacionada con la enfermedad de EICH.[26]

1. La fase 1 comprende el descanso total del intestino hasta que se reduce la diarrea. A veces las pérdidas de nitrógeno inducidas por la diarrea son graves y se complican con las dosis altas de corticoesteroides utilizadas para el tratamiento de la EICH.
2. La fase 2 introduce de nuevo la alimentación oral que comprende bebidas isotónicas, con baja concentración de residuos y sin lactosa para compensar la pérdida de enzimas provocada por las alteraciones en las vellosidades y la mucosa intestinal.
3. Si las bebidas de la fase 2 se toleran bien, en la fase 3 se pueden volver a introducir alimentos sólidos que contienen una concentración mínima de lactosa, baja concentración de fibra y grasa, acidez total baja, y se evitan los irritantes gástricos.
4. En la fase 4, las restricciones en la dieta se reducen de manera progresiva a medida que se introducen de nuevo alimentos de manera gradual y se establece la tolerancia.
5. La fase 5 incluye la reanudación del régimen alimentario normal del paciente, no obstante, la mayoría de los pacientes continúan manifestando intolerancia a la lactosa.

Probióticos

Los probióticos son suplementos nutricionales que contienen una cantidad definida de microorganismos viables y su administración proporciona un beneficio para el paciente.[41] El uso de comidas funcionales que contienen probióticos (microorganismos vivos beneficiosos) para modificar la microflora intestinal se indicó para afecciones clínicas relacionadas con la diarrea, la disfunción de la barrera intestinal y la respuesta inflamatoria.[42] Hay un gran número de cepas de probióticos diferentes; sin embargo, la mayoría de las investigaciones clínicas estudiaron las especies que pertenecen a la familia de Lactobacillus y Bifidobacterium. Se favorecieron los probióticos en las siguientes situaciones:[43,44,45,46,47,48]

• Prevención de la diarrea inducida por antibióticos y rotavirus.
• Tratamiento o prevención de la enfermedad intestinal inflamatoria, el síndrome del colon irritable y la gastroenteritis.
• Tratamiento de la enterocolitis necrosante en lactantes prematuros.

En un estudio con enmascaramiento doble, aleatorizado, controlado de 450 adultos con cáncer que estaban recibiendo radiación dirigida a la región pélvica, se los asignó al azar para recibir la mezcla del producto probiótico VSL #3 o un placebo durante la radioterapia. Los autores notificaron un descenso de la incidencia y la gravedad de la diarrea. No se informó sobre efectos adversos.[49]

Síntomas complejos

Aunque la dosis óptima de octreotida no se ha determinado, un panel de expertos recomendó que los casos complejos de diarrea se traten con líquidos intravenosos (IV), octreotida a una dosis subcutánea (SC) inicial de 100 a 150 μg 3 veces por día o 25 a 50 μg/hora IV con un incremento de la dosis a 500 μg 3 veces por día, y administración de antibióticos. Este régimen continúa hasta que el paciente esté sin diarrea por al menos 24 horas.[30] En particular, cuando los pacientes reciben quimioterapia, la evaluación adicional incluye análisis de las heces (que incluya sangre, leucocitos fecales, C. difficile, Salmonella, E. coli, Campylobacter y colitis infecciosa), recuento sanguíneo completo y perfil electrolítico.[30] Este análisis y tratamiento también se toma en cuenta para los pacientes que evolucionan de diarrea en grado 3 al 4 mientras toman loperamida. El mismo panel indicó que es posible que la diarrea grave inducida por la radioterapia no requiera hospitalización (una unidad ambulatoria alternativa o de asistencia domiciliaria intensiva podría proveer el mismo grado de cuidado y vigilancia) pero los síntomas del paciente determinan el análisis apropiado o si se debe indicar ya sea líquidos administrados vía IV o el uso de octreotida.

La octreotida, un análogo de la somatostatina, es el fármaco más prometedor en estos momentos para el tratamiento de la diarrea grave ocasionada por una variedad de enfermedades y tratamientos. Las dosis utilizadas en ensayos clínicos varían mucho. Con independencia de la falta de consenso en cuanto a la dosis óptima, la octreotida mostró ser eficaz en aliviar la diarrea relacionada con el SIDA, el síndrome carcinoide y los tumores que producen polipéptido intestinal vasoactivo.[50][Nivel de evidencia: II][18]

En varios ensayos sin anonimato, controlados y aleatorizados de la octreotida como fármaco para la diarrea provocada por la quimioterapia se demostró la eficacia de esta terapia.[51,52,53][Nivel de evidencia: I]; [54,55,56][Nivel de evidencia: II] En un ensayo con 32 pacientes que tenían diarrea provocada por la quimioterapia y resistente a la loperamida, 100 µg de octreotida SC 3 veces por día lograron la resolución completa en 30 pacientes. La resolución ocurrió rápido: 5 pacientes respondieron en las siguientes 24 horas, 14 pacientes respondieron en las siguientes 48 horas y 11 pacientes respondieron en las siguientes 72 horas. No se observó ningún efecto adverso.[57] También se mostró que la octreotida es eficaz para el tratamiento de la diarrea relacionada con la EICH.[58,59]

Un grupo de expertos recomendó el uso de dosis altas de loperamida (2 mg cada 2 horas) el primer día de la diarrea de grado bajo (grado 1 o 2) provocada por la quimioterapia, seguida de octreotida (100 –150 µg cada 8 horas).[28] Si el paciente presenta diarrea grave (grado 3 o 4), la terapia de primera línea es la administración de una dosis de octreotida (500 –1500 µg por vía SC o IV cada 8 horas). En un estudio con enmascaramiento doble en fase III sobre la octreotida de efecto prolongado para la prevención de la diarrea durante el tratamiento de la irradiación pélvica no se observó beneficio.[60] De hecho, es posible que algunos síntomas gastrointestinales como los cólicos fueran peores. A veces se indica la hidratación parenteral y la administración de electrolitos y, en casos graves, se inicia la nutrición parenteral total. Para obtener más información, consultar La nutrición en el tratamiento del cáncer.

Situaciones particulares

Irinotecán

Se sabe que el irinotecán causa diarrea. Este medicamento se relaciona con diarrea aguda (ocurre de forma inmediata después de la administración del fármaco) y diarrea diferida (ocurre más de 24 horas después de la administración del fármaco). La diarrea aguda se asocia a un efecto colinérgico repentino y responde bien a la atropina. Por el contrario, la diarrea diferida en general se controla con antidiarreicos y otras medidas complementarias, como se describió antes en este sumario.[61]

Inhibidores de puntos de control inmunitarios

La colitis inmunitaria es un posible efecto secundario de los inhibidores de puntos de control inmunitarios (ICI). Los inhibidores de CTLA-4 causan diarrea y colitis con más frecuencia que los inhibidores de PD-1 y PD-L1; las tasas más altas de colitis se observaron en pacientes que recibieron una combinación de ICI.[62] El inicio es impredecible, pero por lo general ocurren dentro de las primeras 10 dosis de un ICI y es posible que se presenten luego de suspender el tratamiento.[63] Los síntomas se tratan según el grado de la diarrea o colitis. Los pacientes con diarrea o colitis leve reciben tratamiento sintomático con líquidos y antidiarreicos. Las diarreas o colitis más graves quizás necesiten un tratamiento sistémico con corticosteroides e incluso la interrupción permanente de la terapia con ICI. El tratamiento detallado de la diarrea causada por ICI se describe en la National Comprehensive Cancer Network guidelines for the management of immunotherapy-related toxicities.[64]

Inhibidores de la fosfatidilinositol-3-cinasa

La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprobó 4 inhibidores de la fosfatidilinositol-3-cinasa (PI3K), de los cuales 2 (idelalisib y duvelisib) incluyen una advertencia sobre complicaciones gastrointestinales, incluso diarrea.[65,66] Dada la gravedad de la diarrea que a veces se observa con el idelalisib, un grupo de expertos se reunió para formular estrategias de abordaje para la diarrea relacionada con este medicamento.[67] Los expertos resaltaron que no está claro si la diarrea es un efecto de grupo de los inhibidores de PI3K. Los autores notificaron que con el idelalisib se observan 2 tipos de diarrea. El primer tipo es autolimitada, y ocurre dentro de las 8 primeras semanas de tratamiento; el segundo tipo suele responder poco a los antidiarreicos y se presenta más adelante, alrededor de 7 meses después de comenzar el tratamiento. En el segundo tipo de diarrea, las características histológicas del colon son compatibles con la colitis linfocítica. Por lo tanto, el grupo recomendó que se considere el tratamiento con corticoides o budesonida.[67]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

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Enteritis por radiación

Etiopatogenia de la enteritis por radiación

Casi todos los pacientes que reciben radiación dirigida al abdomen, la pelvis o el recto mostrarán signos de enteritis aguda. Desde el punto de vista clínico, las lesiones evidentes durante el primer ciclo de radiación y hasta 8 semanas después se consideran agudas.[1] La enteritis por radiación crónica a veces se presenta meses o años después de la finalización del tratamiento o comienza como enteritis aguda y persiste después de la interrupción del tratamiento. Solo del 5 % al 15 % de las personas tratadas con radiación dirigida al abdomen padecerán problemas crónicos.[2]

Los factores que repercuten en la manifestación y la gravedad de la enteritis por radiación son los siguientes:

• Dosis y fraccionamiento.
• Tamaño y grado del tumor.
• Volumen del intestino normal tratado.
• Quimioterapia concomitante.
• Implantes intracavitarios de radiación.
• Variables individuales del paciente (por ejemplo, cirugía abdominal o pélvica anterior, hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad inflamatoria de la pelvis, nutrición inadecuada).[3,4]

En general, cuanta más alta es la dosis diaria y total para el intestino normal y cuanto más grande es el volumen de intestino normal tratado, mayor es el riesgo de enteritis por radiación. Por otra parte, es posible que las variables individuales del paciente que se mencionaron con anterioridad disminuyan el flujo vascular a la pared intestinal y dificulten la motilidad intestinal, lo que aumenta la posibilidad de lesión por radiación.

Enteritis por radiación aguda

Diagnóstico

La radioterapia tiene un efecto citotóxico, sobre todo en las células epiteliales de proliferación rápida, como las que revisten los intestinos grueso y delgado. De 12 a 24 horas después de una dosis diaria de 1,5 a 3 Gy se observa necrosis en la pared de las células de las criptas. En los días y las semanas posteriores se manifiesta la pérdida progresiva de células, la atrofia de las vellosidades y la dilatación quística de las criptas. Los pacientes que padecen enteritis aguda pueden quejarse de náuseas, vómitos, cólicos abdominales, tenesmo y diarrea acuosa. Con la diarrea, se modifican o pierden las funciones digestivas y de absorción del tubo digestivo, por lo que hay absorción insuficiente de la grasa, la lactosa, las sales biliares y la vitamina B₁₂. A raíz del daño producido por la radiación dirigida al ano o el recto, se pueden observar síntomas de proctitis, como secreción rectal mucoide, dolor rectal y hemorragia rectal (si hay ulceración de la mucosa).

En un estudio de radiación para los cánceres de pulmón, y de cabeza y cuello, con quimioterapia o sin esta, se notificó diarrea importante pese a no haber recibido radiación directa en el intestino grueso o delgado. Las tasas más altas se observaron más por la quimiorradiación (42 %) que por la radioterapia sola (29 %). Además, esta diarrea inducida por radiación se relacionó con desenlaces más precarios de salud y un aumento de la utilización de recursos. Las personas con diarrea moderada o peor fueron más propensas a tener una sonda de gastrostomía, pérdida de peso, visitas al consultorio no planificadas, más días de hospitalización e interrupciones más largas de la radiación. Este informe temprano exige realizar estudios de validación adicionales para evaluar bien la prevalencia y el efecto de este fenómeno.[5]

Los síntomas de la enteritis aguda suelen resolverse de 2 a 3 semanas después de finalizado el tratamiento y la mucosa puede parecer casi normal.[6]

Evaluación

El examen y la evaluación del paciente debido a la enteritis por radiación comprende lo siguiente:[7]

1. El patrón usual de eliminación.
2. El patrón de diarrea, que incluye:
   1. Comienzo.
   2. Duración.
   3. Frecuencia, cantidad y carácter de las heces.
   4. Presencia de otros síntomas como meteorismo, cólicos, náuseas, distensión abdominal, tenesmo, hemorragia y excoriación rectal.
3. La situación nutricional del paciente, que comprende:
   1. Estatura y peso.
   2. Hábitos usuales de alimentación, todo cambio en los hábitos de alimentación y cantidad de residuo en el régimen alimentario.
   3. Signos de deshidratación, como turgencia deficiente de la piel, desequilibrio de los electrolitos séricos, mayor debilidad o fatiga.
4. Grado actual de tensión, patrones de adaptación e impacto de los signos y los síntomas de la enteritis en los patrones de vida normales.

Tratamiento médico

El tratamiento médico comprende el control de la diarrea, la deshidratación, la absorción deficiente y los malestares abdominales o rectales. Los síntomas suelen resolverse con medicamentos, cambios en el régimen alimentario y descanso. Si los síntomas se agravan a pesar de estas medidas, se justifica una interrupción del tratamiento.

Los medicamentos son los siguientes:

• Kaopectato, medicamento antidiarreico. Dosis: de 30 a 60 cc, administrado por vía oral después de cada evacuación de heces blandas.
• Lomotil (clorhidrato de difenoxilato con sulfato de atropina). Dosis normal: 1 o 2 comprimidos por vía oral cada 4 horas, según sea necesario. La dosis se puede adaptar a los pacientes y los patrones de diarrea individuales. Por ejemplo, un paciente puede lograr el control de la diarrea con 1 comprimido, 3 veces por día, mientras que otro paciente tal vez necesite 2 comprimidos cada 4 horas. Los pacientes no deben tomar más de 8 comprimidos de Lomotil en un período de 24 horas.
• Paregórico, medicamento antidiarreico. Dosis normal: 1 cucharadita por vía oral, 4 veces por día, según sea necesario para la diarrea. Se puede alternar el paregórico con Lomotil.
• Colestiramina, fármaco que capta las sales biliares. Dosis: 1 paquete por vía oral después de cada comida y antes de acostarse.
• Donnatal, medicamento antiespasmódico anticolinérgico para aliviar los cólicos intestinales. Dosis: 1 a 2 comprimidos cada 4 horas según sea necesario.
• Imodium (clorhidrato de loperamida), medicamento antidiarreico sintético. Dosis inicial recomendada: 2 cápsulas (4 mg) por vía oral cada 4 horas, seguidas de 1 cápsula (2 mg) por vía oral después de cada evacuación no formada. La dosis total diaria no debe superar los 16 mg (8 cápsulas).

Además de estos medicamentos, es posible ofrecer opioides para aliviar el dolor abdominal. En caso de proctitis, una espuma de esteroides administrada por vía rectal puede aliviar los síntomas. En último término, si los pacientes con cáncer de páncreas tienen diarrea durante la radioterapia, se evaluarán en relación con el reemplazo de enzimas pancreáticas, dado que las deficiencias en estas enzimas en sí pueden producir diarrea.

La función de la nutrición

El daño a las vellosidades intestinales a raíz de la radioterapia lleva a una reducción o pérdida de enzimas; una de las más importantes de estas es la lactasa. La lactasa es esencial en la digestión de la leche y los productos lácteos. Si bien no hay datos de que una dieta con contenido restringido de lactosa evitará la enteritis por radiación, una dieta sin lactosa, con bajo contenido de grasa y bajo contenido de residuos puede constituir una modalidad eficaz en el tratamiento de los síntomas.[8][Nivel de evidencia: I]

Alimentos que se deben evitar

• Leche y productos lácteos. Las excepciones son el suero de leche y el yogur, que suelen ser tolerados porque la lactosa es modificada por la presencia de Lactobacilo. El queso procesado también se tolera porque se elimina la lactosa con el suero cuando se separa del requesón. Es posible consumir los suplementos de malteadas, como Ensure, que no tienen lactosa.
• Pan y cereal de salvado integral.
• Nueces, semillas y cocos.
• Alimentos fritos, grasos.
• Fruta fresca y seca y algunos jugos de fruta como jugo de ciruelas pasas.
• Vegetales crudos.
• Pasteles muy condimentados.
• Palomitas de maíz, papas fritas y galletas saladas (pretzels).
• Especias y hierbas fuertes.
• Chocolate, café, té y refrescos con cafeína.
• Bebidas alcohólicas y tabaco.

Alimentos recomendados

• Pescado, aves de corral y carne cocidos, asados o al horno.
• Bananas, compota de manzanas, manzanas peladas y jugos de manzana y uva.
• Pan blanco y tostadas.
• Macarrones y fideos.
• Papas al horno, hervidas o en puré.
• Verduras cocidas suaves, como puntas de espárragos, habichuelas y judías verdes, zanahorias, espinaca y calabaza.
• Queso procesado suave, huevos, mantequilla de maní suave, suero de leche y yogur.

Sugerencias útiles:

• Consumir los alimentos a temperatura ambiente.[7]
• Beber 3000 cc de líquido por día. Dejar que las bebidas carbonatadas pierdan su efervescencia antes de beberlas.
• Agregar nuez moscada a los alimentos a fin de ayudar a disminuir el movimiento del tubo digestivo.
• Comenzar una dieta con bajo contenido de fibra el primer día de la radioterapia.[Nivel de evidencia: IV]

Enteritis por radiación crónica

Diagnóstico

Solo del 5 % al 15 % de los pacientes tratados con irradiación abdominal o pélvica padecerán enteritis por radiación crónica. Los siguientes son los signos y los síntomas:

• Dolor abdominal con cólico.
• Diarrea hemorrágica.
• Tenesmo.
• Esteatorrea.
• Pérdida de peso.
• Náuseas y vómitos.

Con menos frecuencia, se presentan obstrucción intestinal, fistulas, perforación de los intestinos y hemorragia rectal masiva.[9]

Los signos y los síntomas iniciales se presentan de 6 a 18 meses después de la radioterapia. Los hallazgos radiológicos comprenden el engrosamiento de la submucosa, estenosis simple o múltiple, adherencias y formación de senos o fístulas.[10] Los hallazgos microscópicos comprenden vellosidades fibróticas o destrucción de las vellosidades. La ulceración es común, abarca desde la pérdida de las capas epiteliales a úlceras que penetran hasta diferentes profundidades de la pared intestinal, incluso hasta la serosa. El tejido linfático suele atrofiarse o estar ausente. La submucosa está muy enferma. Las arteriolas y las arterias pequeñas muestran cambios profundos, con hialinización del espesor en toda la pared. La capa muscular suele estar distorsionada o se reemplaza con focos de fibrosis.

Puede ser difícil establecer el diagnóstico de la enteritis por radiación crónica. Desde el punto de vista clínico y radiológico, es necesario descartar un tumor recidivante. Dada la latencia posible de la enfermedad, es esencial que se obtenga una historia detallada del ciclo de radioterapia del paciente. Suele ser aconsejable incluir al médico que administra la radioterapia en el tratamiento ininterrumpido del paciente.

Tratamiento

Se indica el tratamiento médico de los síntomas del paciente (que son similares a los síntomas de la enteritis por radiación aguda) y se reserva el tratamiento con cirugía para el daño grave.[8][Nivel de evidencia: I] Menos de un 2 % del 5 % al 15 % de los pacientes que fueron tratados con radiación abdominal o pélvica necesitarán intervención quirúrgica.[11]

El momento oportuno y la elección de las técnicas quirúrgicas continúan siendo, de alguna manera, temas polémicos. Se notificó una mortalidad quirúrgica (21 vs. 10 %) e incidencia más bajas de la dehiscencia anatómica (36 vs. 6 %) con la derivación intestinal en comparación con la resección.[12][Nivel de evidencia: II][13,13] Los que prefieren la resección indican que la remoción del intestino enfermo disminuye la tasa de mortalidad para la resección y se compara con el procedimiento de derivación.[12] Todos están de acuerdo en que la lisis simple de las adhesiones es inadecuada y que las fístulas requieren anastomosis.

La cirugía se realiza solo después de la evaluación minuciosa del estado clínico del paciente y el grado del daño de la radiación porque la cicatrización de las heridas suele retardarse y se necesita la alimentación parenteral prolongada postoperatoria. Incluso después de operaciones en apariencia satisfactorias, es posible que los síntomas persistan en una porción considerable de los pacientes.[14]

Prevención

Las técnicas para el tratamiento que quizás reduzcan al mínimo el riesgo de enteritis por radiación grave comprenden las siguientes:

1. Técnicas de radioterapia como las siguientes:
   1. Uso de una técnica de 3 a 4 campos (a diferencia de una técnica de 2 campos) para reducir al mínimo la cantidad del intestino delgado expuesto al tratamiento.
   2. Tratamiento del paciente en una posición corporal que ayudará a extraer tanto intestino delgado del campo del tratamiento como sea posible (es decir, el tratamiento de un paciente con una vejiga llena todos los días para ayudar a empujar el intestino delgado hacia arriba y fuera de la pelvis cuando se administra la radiación pélvica).
   3. Tratamiento diario de todos los campos da como resultado una dosis integral menor y distribución más homogénea de la dosis.
   4. Uso de dosimetría computarizada de radiación para lograr un diseño más apropiado del plan terapéutico y uso de aparatos de tratamiento de energía alta como los aceleradores lineales que propinan una dosis alta en relación con el volumen tumoral mientras que evitan las estructuras normales.[15]
2. Cirugía. Colocación de clips en áreas muy vulnerables para definir mejor la ubicación actual o anterior del tumor y contribuir a la planificación del tratamiento con radiación.
3. Modificación de la secuencia del tratamiento. Un área para la exploración es la secuencia de la radiación, la quimioterapia y la cirugía y su influencia en la gravedad de la enteritis.

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Modificaciones a este sumario (09 / 30 / 2022)

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Última revisión: 2022-09-30