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Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.
Las complicaciones gastrointestinales, como el estreñimiento, la retención o impactación fecal, la obstrucción intestinal, la diarrea y la enteritis por radiación, son problemas comunes en el paciente de cáncer. El crecimiento y la propagación del cáncer, así como su tratamiento, contribuyen a estas afecciones.
El estreñimiento es el movimiento lento de las heces por el intestino grueso que tiene como consecuencia el paso de heces secas y duras. Esto tal vez cause molestia o dolor.[
Quizás las causas más comunes de estreñimiento sean la ingestión inadecuada de líquidos y los analgésicos. Es posible que la inactividad, la inmovilidad o los impedimentos físicos y sociales (en particular, inconvenientes en cuanto a la disponibilidad de sanitarios) contribuyan al estreñimiento. La depresión y la ansiedad causadas por el tratamiento del cáncer o por el dolor del cáncer quizás también produzcan estreñimiento. Muchas de estas afecciones que contribuyen a causarlo son manejables.
El estreñimiento tal vez sea molesto e incómodo, pero la retención fecal a veces pone la vida de la persona en peligro. La retención fecal es la acumulación de heces secas y endurecidas en el recto o en el colon. El paciente con retención fecal quizás presente síntomas circulatorios, cardíacos o respiratorios en vez de síntomas gastrointestinales.[
A diferencia del estreñimiento y la retención fecal, la obstrucción intestinal es una oclusión parcial o completa del lumen intestinal por un proceso diferente al de la retención fecal. Las obstrucciones intestinales se clasifican según el tipo de obstrucción, el mecanismo de obstrucción y la parte del intestino que se encuentra obstruida.
Los trastornos estructurales, como las lesiones intraluminales y extraluminales del intestino causadas por tumores primarios o metastásicos, adherencias postoperatorias, vólvulo intestinal o hernia encarcelada afectan el peristaltismo y el funcionamiento normal del intestino. En ocasiones, estos trastornos obstruyen el intestino de forma total o parcial. Los pacientes sometidos a colostomía corren mayor riesgo de sufrir de estreñimiento. Si las evacuaciones fecales no se producen con regularidad (una o varias veces por día), se debe ampliar la investigación. Es posible que ocurra un bloqueo parcial o completo, sobre todo si no se evacuó ninguna ventosidad.[
La diarrea se presenta en cualquier momento durante la atención del cáncer y es posible que sus efectos sean devastadores desde el punto de vista físico y emocional. Aunque menos frecuente que el estreñimiento, la diarrea continúa siendo una carga sintomática apreciable para los enfermos de cáncer. Esta afección quizás ocasione lo siguiente:
Es posible que, en algunos casos, la diarrea sea mortal. Además, la diarrea se traduce en una carga mayor para la persona que cuida al enfermo.
Las definiciones específicas de la diarrea son muy diversas. La diarrea aguda se considera, por lo general, como un aumento anormal de líquido en las heces que dura más de 4 días, pero menos de 2 semanas. Otra definición indica que la diarrea es un aumento en la liquidez de las heces (>300 ml de heces) y su frecuencia (evacuación de más de tres deposiciones sin formar) durante un período de 24 horas.[
La enteritis por radiación es un trastorno funcional de los intestinos grueso y delgado que se manifiesta durante o después de un ciclo de radioterapia dirigida al abdomen, la pelvis o el recto. En un informe también se documentó la diarrea inducida por radiación en personas con cánceres de pulmón o cabeza y cuello que estaban recibiendo radiación junto con quimioterapia o sin esta.[
Los intestinos grueso y delgado son sensibles a la radiación ionizante. Si bien la probabilidad de controlar el tumor aumenta con la dosis de radiación, también aumenta el daño a los tejidos normales. Los efectos secundarios agudos en los intestinos se manifiestan con dosis aproximadas de 10 Gy. Dado que las dosis curativas para muchos tumores abdominales o pélvicos oscilan entre 50 y 75 Gy, es probable que produzcan enteritis.[
En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con la evidencia científica y las prácticas referidas a los adultos. La evidencia y la aplicación a la práctica referida a los niños a veces difieren bastante de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.
Referencias:
Etiopatogenia del estreñimiento
Los siguientes son factores comunes que contribuyen al estreñimiento en la población general:
En ocasiones, el estreñimiento es uno de los síntomas del cuadro clínico inicial del cáncer, o se presenta después como un efecto secundario de un tumor en crecimiento o de su tratamiento. En pacientes de cáncer, entre los factores causantes adicionales se encuentran los siguientes:[
Entre los factores fisiológicos están los siguientes:
Es posible que el proceso de la enfermedad, el envejecimiento, el debilitamiento o el tratamiento sean la causa de cualquiera de estos factores.
Causas del estreñimiento
*Se observa con frecuencia en los pacientes de cáncer.
Medicamentos
Régimen alimentario
Alteración de los hábitos intestinales
Inmovilidad prolongada,* ejercicio inadecuado o ambos
Trastornos intestinales
Trastornos neuromusculares (alteración de la inervación que causa atonía intestinal)
Trastornos metabólicos
Depresión
Incapacidad de aumentar la presión intrabdominal
Atonía muscular
Factores ambientales
Estenosis del lumen del colon
Con frecuencia, el estreñimiento es el resultado de una neuropatía autonómica causada por alcaloides de la vinca, oxaliplatino, taxanos y talidomida. Otros fármacos, como los analgésicos opioides o los anticolinérgicos (antidepresivos y antihistamínicos), a veces causan estreñimiento al provocar una disminución de la sensibilidad al reflejo de la defecación y la motilidad intestinal. Puesto que el estreñimiento es común con el uso de opioides, se deberá iniciar un régimen para mejorar el funcionamiento intestinal cuando se receten estos fármacos y se deberá continuar durante todo el tiempo que el paciente los tome. Los opioides producen grados variables de estreñimiento, lo que indica que se trata de un fenómeno relacionado con la dosis. En un estudio, se indica que los médicos no deberán recetar laxantes según la dosis de opioides sino, más bien, ajustar las dosis del laxante de acuerdo con el funcionamiento intestinal. Dosis menores de opioides u opioides más débiles, como la codeína, tienen la misma probabilidad de ocasionar estreñimiento.[
Es posible que otras enfermedades como la diabetes (con neuropatía autonómica) y el hipotiroidismo causen estreñimiento. Los trastornos metabólicos, como la hipopotasemia y la hipercalcemia, también predisponen al paciente con cáncer a padecer de estreñimiento. Una vez que se corrijan estos trastornos, el estreñimiento cederá.[
Evaluación del estreñimiento
Un ritmo intestinal normal es tener al menos 3 evacuaciones por semana y no más de 3 por día; sin embargo, estos criterios quizá sean inadecuados para los pacientes con cáncer.[
Las siguientes preguntas proporcionan una guía útil para la evaluación:
El examen físico determinará la presencia o ausencia de ruidos intestinales, meteorismo o distensión abdominal. En pacientes con colostomías se evalúa también si hay estreñimiento. Se examinan los hábitos alimentarios, la ingestión de líquidos, los índices de actividad y el uso de opioides.
Tratamiento del estreñimiento
El tratamiento integral del estreñimiento incluye la prevención (si fuera posible), la eliminación de los factores causantes y el uso concienzudo de laxantes. Se puede recomendar a algunos pacientes que aumenten el consumo de fibra (frutas, vegetales de hojas verdes, cereales y pan 100 % integrales, y salvado) y líquidos, a media onza diaria por cada libra de peso corporal (si no hay contraindicación por enfermedad renal o cardiopatía). Para obtener más información, consultar La nutrición en el tratamiento del cáncer.
Un estudio en el que participaron pacientes geriátricos comparó la eficacia, el costo y la facilidad de administrar una mezcla de laxantes naturales (pasas, grosellas, ciruelas, higos, dátiles y concentrado de ciruela) con protocolos que usan ablandadores de heces, lactulosa y otros laxantes. Los resultados indicaron que los laxantes naturales cuestan menos, producen evacuaciones intestinales más naturales y regulares, y se administran con mayor facilidad. Aun cuando la generalización de estos hallazgos se vio limitada por el tamaño pequeño de la muestra, quizás sea útil una mayor exploración de los laxantes naturales en las poblaciones de pacientes con cáncer.[
Evaluación:
Intervenciones de uso común:
Aunque no hay recomendaciones específicas sobre la fibra para pacientes de cáncer, también se les insta a consumir más alimentos con contenido alto de fibra, tales como frutas (por ejemplo, pasas de uva, ciruelas, duraznos y manzanas), vegetales (por ejemplo, calabaza, brócoli, zanahorias y apio) y cereales y panes 100 % integrales, y salvado. El aumento de la ingesta de fibra debe ir acompañado de mayor ingesta de líquidos para evitar el estreñimiento. La ingesta de grandes cantidades de fibra está contraindicada en los pacientes con riesgo alto de obstrucción intestinal, como aquellos con antecedentes de obstrucción o que se acaban de someter a una colostomía.
A continuación, se muestra otro enfoque dividido en dos partes, adaptado del algoritmo de consenso de práctica para la prevención y tratamiento del estreñimiento inducido por opioides del MD Anderson Cancer Center. Derechos de autor 2008, The University of Texas MD Anderson Cancer Center
Algoritmo para la prevención del estreñimiento inducido por opioides del MD Anderson Cancer Center
A menos que haya alteraciones en los patrones de las deposiciones (por ejemplo, obstrucción intestinal o diarrea), los pacientes que reciben opioides deben iniciarlos junto a un régimen con laxantes intestinales y educarse sobre la regulación intestinal.
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Algoritmo para el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides del MD Anderson Cancer Center
El tratamiento médico incluye la administración de laxantes salinos o químicos, supositorios, enemas o fármacos que aumentan el volumen de las heces.
Contraindicaciones
Los fármacos rectales se deben evitar en los pacientes que corren el riesgo de trombocitopenia, leucopenia o mucositis a causa del cáncer y su tratamiento. En el paciente inmunodeprimido, se debe evitar la manipulación del recto y el ano (es decir, no se realizan exámenes rectales ni se administran supositorios o enemas). Estas medidas a veces producen fisuras anales o abscesos que son puerta de entrada para las infecciones. Tampoco se debe manipular de manera innecesaria el estoma de un paciente con neutropenia.
El lavado transanal (LT) es una modalidad de tratamiento que se ha delineado hace poco con el objetivo de tratar la dismotilidad neurógena y anatómica crónica del colon que produce estreñimiento crónico e incontinencia fecal.[
En la actualidad, la evidencia no sustenta el uso de LT para el tratamiento del estreñimiento crónico ni la incontinencia fecal por otra afección que no sea la disfunción neurógena en pacientes de cáncer o con antecedentes de cáncer.
Fármacos y productos médicos para el estreñimiento
Productores de masa
Laxantes salinos
Laxantes estimulantes
Laxantes lubricantes
Ablandadores fecales
Lactulosa (Colac, Cefulac)
Polietilenglicol y electrolitos (Goliteli, Colite)
Antagonistas opioides (naloxona, metilnaltrexona, naldemedina)
Otros medicamentos (lubiprostona, linaclotida, prucaloprida)
Lubiprostona
Linaclotida
Prucaloprida
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Referencias:
Etiopatogenia de la retención fecal
Los siguientes son los cinco factores principales que causan la retención fecal:
Los laxantes que se emplean para reducir el estreñimiento son los fármacos que más contribuyen al desarrollo del mismo y la retención fecal. Las dosis de laxantes repetidas y en aumento disminuyen la sensibilidad del colon a los reflejos intrínsecos estimulados por la distensión. Para obtener información sobre las causas de estreñimiento que quizás produzcan retención fecal, consultar la sección Etiopatogenia del estreñimiento.
Signos y síntomas de retención fecal
El paciente puede presentar síntomas similares al estreñimiento o síntomas que no están relacionados con el sistema gastrointestinal. Si la retención fecal ejerce presión sobre los nervios sacros, el paciente puede experimentar dolor de espalda. Cuando la retención fecal ejerce presión sobre los uréteres, la vejiga o la uretra, se pueden presentar síntomas urinarios, como retención de orina así como el aumento o la disminución de la frecuencia o urgencia de orinar.
En ocasiones, cuando hay distensión abdominal, se afecta el movimiento del diafragma, lo que conduce a oxigenación insuficiente con hipoxia o disfunción del ventrículo izquierdo subsiguientes. A su vez, la hipoxia a veces precipita angina o taquicardia. Si la presión de la retención fecal estimula una respuesta vasovagal, es posible que el paciente padezca mareos e hipotensión.
El movimiento de las heces alrededor de la retención fecal puede ocasionar diarrea, a veces explosiva. La tos o las actividades que aumentan la presión intrabdominal a veces causan fuga de heces. Esta fuga fecal puede ir acompañada de náuseas, vómitos, dolor abdominal y deshidratación y, en la práctica, diagnostica esta afección. De esta manera, el paciente con una retención fecal puede presentar un estado agudo de confusión y desorientación, con signos de taquicardia, diaforesis, fiebre, presión sanguínea elevada o baja y llenura o rigidez abdominal.
Evaluación de la retención fecal
La evaluación incluye las preguntas que se enumeraron antes para el paciente con estreñimiento. También se auscultan los ruidos intestinales para determinar si están presentes, ausentes, si son hiperactivos o hipoactivos. Se inspecciona el abdomen para determinar la presencia de distensión y se palpa de forma suave para buscar masas, rigidez o sensibilidad. El examen rectal determinará la presencia de heces en el recto o en el colon sigmoideo. La radiografía abdominal (en decúbito y de pie) mostrará la pérdida de marcas de las haustras, la configuración gaseosa que refleja la cantidad total de heces y la dilatación proximal a la retención fecal.[
Si el diagnóstico de retención fecal es dudoso, una serie de análisis de laboratorio permite descartar otros problemas. Se puede efectuar un recuento celular sanguíneo completo, análisis químicos sanguíneos apropiados, radiografías del tórax y electrocardiogramas. Si el paciente está deshidratado, los niveles en la sangre de nitrógeno ureico, creatinina y osmolalidad sérica serán elevados. En ocasiones, se observan concentraciones elevadas de hemoglobina y hematocrito, lo cual indica hemoconcentración. Si hay fiebre, el recuento de leucocitos quizás sea un poco más alto. Si el número de leucocitos es muy alto y el paciente presenta fiebre alta y dolor abdominal, se debe descartar una obstrucción, perforación, infección o proceso inflamatorio. Cuando hay distensión marcada del ciego (diámetro ≥12 cm), hay riesgo de perforación intestinal.
Tratamiento de la retención fecal
El tratamiento principal para la retención fecal es hidratar y ablandar las heces de manera que puedan eliminarse o evacuarse. Los enemas (retención de aceite, agua corriente o fosfato hipertónico) lubrican el intestino y ablandan las heces. Se debe tener precaución ya que es posible que la retención fecal irrite la pared intestinal y el empleo excesivo de enemas quizás produzca una perforación del intestino. A veces, es necesario realizar una desobstrucción dactilar si las heces están al alcance. La mejor forma de realizarla es al cabo de la administración de un enema para lubricar el intestino.
Los ablandadores intestinales no estimulantes, como el docusato, pueden emplearse para ayudar a ablandar las heces en la parte superior del colon. Es posible administrar aceite de oliva o mineral para aflojar las heces. Hay que tener cuidado si se administra docusato sódico con aceite de vaselina porque podrían aumentar la absorción sistémica del aceite de vaselina y producir granulomas lípidos sistémicos.[
Ensayos clínicos en curso
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Referencias:
Los siguientes son los cuatro tipos de obstrucción:
La obstrucción simple es un bloqueo en un solo lugar, la obstrucción de asa cerrada está obstruida en dos lugares. Se presenta una obstrucción en asa cerrada cuando el intestino se enrosca en torno a sí mismo, aísla la sección del intestino que forma un asa y obstruye la sección por encima. La obstrucción estrangulada produce menor flujo de sangre al intestino que, si no se remedia, produce una obstrucción encarcelada y necrosis del intestino.
El mecanismo de obstrucción puede ser mecánico o no.
Factores mecánicos son todos los que causan estenosis del lumen intestinal, como los siguientes: [
Factores no mecánicos, incluyen aquellos que interfieren con la acción muscular o inervación de los intestinos, como los siguientes:
En el intestino delgado se presenta el 80 % de las obstrucciones intestinales; el otro 20 % se presenta en el colon.[
Etiopatogenia de la obstrucción intestinal
Las neoplasias malignas más comunes que causan obstrucción intestinal son los cánceres de colon, de estómago y de ovario. Los cánceres extrabdominales (como cánceres de pulmón, de mama y melanoma) a veces se diseminan al abdomen y causan obstrucción intestinal.[
Evaluación y diagnóstico de la obstrucción intestinal
El examen del paciente determina la presencia o ausencia de dolor abdominal, vómitos, y el paso de ventosidades o heces. Se obtiene un recuento completo de los glóbulos sanguíneos, análisis de electrolitos y urianálisis para evaluar el desequilibrio de líquido y electrólitos o sepsis. Un recuento elevado de glóbulos blancos (15 000–20 000/mm3) indica la presencia de necrosis intestinal. Es posible que se necesiten radiografías abdominales, en decúbito y de pie, así como un enema de bario para determinar la localización de la obstrucción. Aunque aún resulta polémico, la serie gastrointestinal superior está contraindicada cuando se presenta obstrucción aguda porque tal vez cause que la obstrucción parcial se convierta en completa o complique todavía más una obstrucción total. Si el paciente presenta deshidratación, oliguria o choque, tal vez tenga una perforación del intestino, y lo indicado es la intervención médica o quirúrgica inmediatas.
Tratamiento de la obstrucción intestinal aguda
Para tratar a un paciente con síntomas abdominales progresivos que quizás son causados por una obstrucción intestinal aguda, es necesario llevar a cabo exámenes concienzudos en serie. En este marco, los principios del cuidado complementario comprenden restitución del volumen sanguíneo, corrección de alteraciones de electrolitos y apoyo con transfusiones (de ser necesario). Estas medidas pueden preceder o acompañar los esfuerzos de descompresión.
Cuando la obstrucción intestinal es parcial, es posible intentar descomprimir el intestino distendido mediante sondas nasogástricas o intestinales. A pesar de que es posible que estas sondas reduzcan el edema, remedien la acumulación de líquido y gas, o disminuyan la necesidad de procedimientos de múltiples etapas,[
Tratamiento de la obstrucción intestinal maligna crónica
Los pacientes con cáncer avanzado pueden presentar obstrucción intestinal progresiva crónica e inoperable.[
Para algunos pacientes con obstrucciones malignas del tubo digestivo, el uso de endoprótesis metálicas expansibles puede brindar paliación de los síntomas obstructivos. Entre las endoprótesis disponibles, se encuentran la esofágica, biliar, gastroduodenal y colorrectal.[
Cuando no es posible el uso de prótesis ni cirugía, la acumulación de las secreciones que no son absorbidas produce náuseas, vómitos, dolor y cólicos como resultado de la oclusión parcial o total del lumen. En este caso, se suele utilizar una sonda de gastrostomía para descomprimir y sacar el aire y el líquido acumulados que causan distensión y dolor viscerales. La sonda de gastrostomía se coloca en el estómago y se conecta a una bolsa de drenaje que se puede disimular debajo de la ropa. Cuando la válvula entre el tubo de gastrostomía y la bolsa está abierta, el paciente puede comer y beber por la boca sin molestia, ya que los alimentos se evacuan de forma directa en la bolsa. Se recomienda tener moderación con la dieta para minimizar el riesgo de que los alimentos sólidos obstruyan el tubo. Si la obstrucción mejora, la válvula puede cerrarse y el paciente puede disfrutar una vez más de una nutrición entérica.
Algunas veces la descompresión resulta difícil, aun con una sonda de gastrostomía. Este problema quizás se deba a la acumulación de líquido, ya que es posible que se produzcan varios litros diarios de secreciones gastrointestinales. Para aliviar el dolor abdominal continuo, es posible que se necesite administrar analgésicos opioides mediante infusiones subcutáneas o intravenosas continuas. En esta situación, los antiespasmódicos más eficaces son los anticolinérgicos (como el butilbromuro de hioscina) [
La octreotida se suele administrar de manera subcutánea en una dosis de 50 a 200 µg 3 veces por día, y puede reducir las náuseas, los vómitos y el dolor abdominal que produce la obstrucción intestinal maligna. En determinados pacientes, cuando la octreotida sola no es eficaz, la adición de un anticolinérgico como la escopolamina es útil para reducir el cólico doloroso relacionado con la obstrucción intestinal maligna. Cuando se usa escopolamina u octreotida como fármacos únicos, estos resultan ineficaces.[
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Referencias:
La incidencia y la gravedad notificadas de la diarrea en pacientes con cáncer varían mucho. Algunos regímenes quimioterapéuticos, en especial aquellos que contienen fluoropirimidinas o irinotecán, están relacionados con tasas de diarrea que alcanzan del 50 % al 80 %.[
Es posible que las consecuencias de la diarrea sean importantes y hasta pongan la vida en peligro. Según los Criterios de terminología común para los efectos adversos del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), más de la mitad de los pacientes que reciben quimioterapia para el cáncer colorrectal tuvo diarrea de grado 3 o grado 4, y necesitó modificaciones en el tratamiento o la reducción, el retraso o la interrupción de la terapia (consultar el Cuadro 1).[
Grado | Descripción |
---|---|
AVD = actividades de la vida diaria. | |
a Adaptado del Instituto Nacional del Cáncer.[ |
|
b Definición: trastorno caracterizado por aumento en la frecuencia de las evacuaciones intestinales, o heces sueltas o acuosas. | |
c Las actividades instrumentales de la vida diaria incluyen preparar comidas, comprar comestibles o ropa, usar el teléfono, administrar el dinero, etc. | |
d Las actividades de la vida diaria de autocuidado incluyen bañarse, vestirse y desvestirse, comer, usar el inodoro, tomar medicamentos y deambular. | |
1 | Aumento de <4 deposiciones por día en comparación con el valor inicial; aumento leve en la cantidad de secreciones de la ostomía en comparación con el valor inicial |
2 | Aumento de 4–6 deposiciones por día en comparación con el valor inicial; aumento moderado en la cantidad de secreciones de la ostomía en comparación con el valor inicial; limitación de las AVDc instrumentales |
3 | Aumento de ≥7 deposiciones por día en comparación con el valor inicial; se indica la hospitalización; aumento excesivo en la cantidad de secreciones de la ostomía en comparación con el valor inicial; limitación de las AVDd de autocuidado |
4 | Consecuencias que ponen en peligro la vida; se indica intervención urgente |
5 | Muerte |
Etiopatogenia de la diarrea
En el paciente que recibe tratamiento contra el cáncer, por lo general la causa de la diarrea es el tratamiento.[
Otras causas de la diarrea aguda son las siguientes:[
Las infecciones más comunes son de origen viral, bacteriano, protozoario, parasitario o micótico; la causa también puede ser una colitis pseudomembranosa, una causa de diarrea que con frecuencia no responde al tratamiento.[
Otras causas de diarrea en los pacientes de cáncer son el cáncer subyacente, la respuesta ante la dieta o las enfermedades simultáneas (consultar el Cuadro 2). Entre las causas comunes de diarrea en los pacientes que reciben cuidados paliativos está la dificultad para ajustarse al régimen de laxantes y una retención fecal que conlleva a la fuga de materia fecal alrededor de la obstrucción.
Otra estrategia para categorizar las causas de la diarrea toma en cuenta los mecanismos putativos subyacentes. Estos mecanismos son los exudados (es decir, en el tubo digestivo entra un exceso de sangre o mucosidad), la absorción insuficiente, la dismotilidad, los factores osmóticos y secretores (a causa del aumento de secreción de electrólitos y líquido; con probabilidad, el mecanismo subyacente de la diarrea provocada por la quimioterapia) o combinaciones de estos factores.[
La cirugía, que es una modalidad de tratamiento primario para muchos tipos de cáncer, puede afectar el cuerpo mediante alteraciones mecánicas, funcionales y fisiológicas. Las siguientes son las complicaciones posquirúrgicas de la cirugía gastrointestinal que afectan el funcionamiento intestinal normal y que pueden contribuir a la diarrea:[
Ciertos fármacos quimioterapéuticos modifican las funciones normales de absorción y secreción del intestino delgado; esto produce diarrea a raíz del tratamiento.[
La radioterapia dirigida a los campos abdominales, pélvicos, lumbares o paraórticos puede producir cambios en el funcionamiento intestinal normal. Los factores que contribuyen a la presentación y gravedad de las complicaciones intestinales dependen de los siguientes factores:
Los efectos secundarios comunes de la enteritis intestinal son los siguientes:
Los efectos secundarios intestinales agudos se presentan con alrededor de 10 Gy y pueden durar hasta 8 a 12 semanas luego del tratamiento. La enteritis por radiación crónica a veces se presenta meses o años después de la finalización del tratamiento y se necesita modificar la alimentación, la farmacoterapia y, en algunas instancias, es necesaria una intervención quirúrgica. Para obtener más información, consultar la sección Enteritis por radiación.
La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) es una complicación grave del trasplante alogénico y, por lo general, afecta el tubo intestinal, la piel y el hígado. Los síntomas de la EICH gastrointestinal incluyen náuseas y vómitos, dolor y cólicos abdominales graves, y diarrea acuosa de color verde.[
Cáncer[ |
Síndrome carcinoide |
Cáncer de colon | |
Linfoma | |
Carcinoma de tiroides medular | |
Cáncer de páncreas; en especial, tumores de las células de los islotes (síndrome de Zollinger-Ellison) | |
Feocromocitoma | |
Cirugías o procedimientos[ |
Bloqueo del plexo celíaco |
Colecistectomía, esofagogastrectomía | |
Gastrectomía, duodenopancreatectomía (procedimiento de Whipple) | |
Resección intestinal (absorción insuficiente por el síndrome de intestino corto) | |
Vagotomía | |
Quimioterapia[ |
Capecitabina, cisplatino, arabinósido de citosina, ciclofosfamida, daunorrubicina, docetaxel, doxorrubicina, 5-fluorouracilo, interferón, irinotecán, leucovorina, metotrexato, oxaliplatino, paclitaxel, topotecán, lapatinib, pertuzumab |
Radioterapia (para obtener más información, consultar la sección Enteritis por radiación).[ |
Radiación dirigida al abdomen, las regiones paraórtica, lumbar y pélvica, o radiación para cánceres de pulmón, cabeza y cuello |
Trasplante de médula ósea[ |
Quimioterapia de acondicionamiento, irradiación corporal total, enfermedad de injerto contra huésped después de trasplantes alogénicos de médula ósea o de células madre de sangre periférica |
Efectos adversos de los fármacos[ |
Antibióticos, antiácidos con magnesio, antihipertensivos, colchicina, digoxina, lactulosa, laxantes, metildopa, metoclopramida, misoprostol, suplementos de potasio, propranolol, teofilina |
Enfermedades concurrentes[ |
Diabetes, hipertiroidismo, enfermedad inflamatoria del intestino (enfermedad de Crohn, diverticulitis, gastroenteritis, VIH/SIDA, colitis ulcerativa), obstrucción (relacionada con el tumor) |
Infección[ |
Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Rotavirus |
Retención fecal[ |
Estreñimiento que provoca obstrucción |
Régimen alimentario o dieta[ |
Bebidas alcohólicas, leche y productos lácteos (en especial en pacientes con intolerancia a la lactosa) |
Productos que contienen cafeína (café, té, chocolate), jugos de fruta específicos (jugo de ciruelas pasas, jugo de manzana sin colar, jugo de chucrut) | |
Alimentos con alto contenido de fibra (frutas y verduras crudas, nueces, semillas, productos integrales, legumbres secas); alimentos con alto contenido graso (alimentos fritos por inmersión, alimentos con alto contenido graso) | |
Intolerancia a la lactulosa o alergias a los alimentos | |
Alimentos que contienen sorbitol (dulces y goma de mascar); alimentos picantes y condimentados; alimentos y bebidas formadores de gases (verduras crucíferas, legumbres secas, melones, bebidas carbonatadas) | |
Factores psicológicos[ |
Tensión nerviosa |
Evaluación de la diarrea
Es imperativo realizar una evaluación rápida pero completa de la diarrea porque es posible que sea mortal. Hay pocos mecanismos normalizados de evaluación y es por eso que la evaluación normalizada escasea en el entorno clínico.[
La anamnesis incluye también preguntas respecto a la frecuencia de las evacuaciones del intestino durante las últimas 24 horas, el carácter de la materia fecal y el curso temporal del desarrollo de la diarrea.[
A los pacientes se les pregunta sobre los síntomas relacionados que podrían indicar compromiso hemodinámico o una causa subyacente. Hay preguntas específicas que incluyen información sobre los siguientes síntomas:
Estos síntomas se clasifican como complejos y simples, y el tratamiento se fundamenta en estas clasificaciones.[
Los síntomas simples incluyen la diarrea de grado 1 o 2 sin otros signos o síntomas. El tratamiento es conservador.
Los síntomas complejos incluyen la diarrea de grado 1 o 2 con cualquiera de los siguientes factores de riesgo:
La diarrea en grado 3 o 4 también se clasifica como complicada. Amerita una evaluación completa y vigilancia cercana.[
El curso temporal de la diarrea y la aparición de síntomas simultáneos son clave para determinar la causa subyacente.[
Efecto adverso | Grado | Descripción |
---|---|---|
IV = intravenoso; NPT = nutrición parenteral total. | ||
a Adaptado del Instituto Nacional del Cáncer.[ |
||
b Definición: trastorno caracterizado por una sensación de tener el estómago revuelto o deseo de vomitar. | ||
c Definición: trastorno caracterizado por el acto reflejo de expulsar el contenido del estómago a través de la boca. | ||
Náuseasb | 1 | Pérdida de apetito sin alteración de los hábitos de alimentación. |
2 | Ingesta oral reducida sin pérdida de peso, deshidratación o desnutrición importantes. | |
3 | Ingesta oral de calorías o líquidos insuficiente; se indica NPT u hospitalización. | |
4 | No se asignó el grado. | |
5 | No se asignó el grado. | |
Vómitosc | 1 | No se indica intervención. |
2 | Hidratación IV ambulatoria; se indica intervención médica. | |
3 | Se indica alimentación por sonda, NPT u hospitalización. | |
4 | Consecuencias que ponen en peligro la vida; se indica una intervención urgente. | |
5 | Muerte. |
El examen físico tiene como objetivo identificar las posibles causas de la diarrea y sus complicaciones tan pronto como sea posible con el fin de reducir la morbilidad. El examen físico incluye los signos vitales y la evaluación de la turgencia de la piel y de la mucosa oral para determinar el estado hemodinámico y la deshidratación. Durante el examen abdominal, se debe evaluar el dolor de descompresión, la defensa abdominal, los sonidos intestinales hiperactivos o hipoactivos, y tomar una muestra de las heces. El examen rectal puede descartar la retención fecal, pero se realiza con criterio en pacientes con neutropenia o trombocitopenia.[
Las pruebas de laboratorio son, entre otros, cultivos de materia fecal con el fin de identificar patógenos como bacterias, hongos y virus. Es posible que un panel químico completo con perfil hematológico brinde información relacionada con los efectos de la diarrea en el funcionamiento renal y los electrolitos, a la vez que identifique cambios en el recuento de glóbulos blancos en respuesta a una infección. Un urianálisis con densidad específica puede proporcionar información relacionada con el estado de hidratación. También sería posible medir la osmolalidad de la materia fecal.[
En algunos casos se llevan a cabo procedimientos radiográficos para identificar íleo, obstrucción y otras anomalías. En raras ocasiones se indica una endoscopia.
Tratamiento de la diarrea
Se realizó una revisión de la mortalidad tóxica temprana en dos ensayos cooperativos auspiciados por el NCI con irinotecán más dosis altas de fluorouracilo y leucovorina para el cáncer colorrectal avanzado. Esto llevó a una revisión de las pautas sobre la práctica clínica para el tratamiento de la diarrea inducida por el tratamiento del cáncer, con un alto énfasis en la evaluación e intervenciones tempranas intensivas. Las pautas hacen distinción entre la diarrea complicada y la simple.[
Síntomas simples
El tratamiento de la diarrea relacionada con el cáncer suele ser empírico y no específico. Siempre que sea posible, se tratan las causas subyacentes como la retención fecal o la modificación del régimen de laxantes estimulantes según sea necesario. Los medicamentos como los laxantes de masa y los fármacos que estimulan la motilidad (por ejemplo, la metoclopramida) se descontinúan. Las modificaciones en el régimen alimentario a menudo se realizan para interrumpir o disminuir la gravedad de la diarrea inducida por el tratamiento del cáncer.[
En los casos de diarrea leve, la dieta BRAT (bananas, arroz, compota de manzana, tostadas) puede reducir la frecuencia de las deposiciones. Cuando presentan diarrea, se debe instar a los pacientes a que aumenten el consumo de líquidos trasparentes hasta alcanzar al menos 3 L por día (por ejemplo, agua, bebidas para deportistas, caldo, tés descafeinados y suaves, refrescos sin cafeína, jugos transparentes y gelatina).[
Mientras en algunos informes de casos se indica la eficacia de la glutamina para aliviar la diarrea y otros síntomas gastrointestinales relacionados con el tratamiento del cáncer, en un ensayo controlado aleatorizado en el que se usó glutamina oral para prevenir la diarrea inducida por radiación dirigida a la pelvis, no se demostró ningún beneficio.[
La terapia farmacológica tiene como objetivo inhibir la motilidad intestinal, reducir las secreciones intestinales y estimular la absorción. Los absorbentes incluyen productos que forman una masa gelatinosa que le da densidad a la materia fecal. Lo más común es utilizar metilcelulosa y pectina, pero hay pocos datos que corroboran su eficacia. Es posible que estos compuestos no sean bien tolerados por algunos pacientes porque se necesita un gran volumen para el efecto terapéutico y por la incomodidad y la distensión abdominal relacionadas. Los absorbentes, como el caolín, las arcillas y los carbones activados se utilizan mucho, pero los datos no sustentan su uso. Además, puede que inhiban la absorción de otros antidiarreicos orales que se administren.
Los opioides se adhieren a receptores dentro del tubo digestivo y reducen la diarrea al disminuir el tiempo de tránsito intestinal. La loperamida es el opioide de uso más común, ya que es fácil de obtener y produce pocos efectos cognitivos, aunque la codeína y otros opioides también pueden ser eficaces.[
Los inhibidores de prostaglandinas de la mucosa, conocidos también como fármacos antisecretorios, son los siguientes:
Otras terapias farmacológicas para el alivio de la diarrea pueden ser específicas al mecanismo subyacente. La diarrea retrasada (>24 horas) ocurre con el irinotecán y puede ser grave en el 25 % de los pacientes.[
Además de los fármacos antidiarreicos y los inmunodepresores, se debe instituir una dieta especializada de 5 fases para tratar con eficacia la diarrea relacionada con la enfermedad de EICH.[
Probióticos
Los probióticos son suplementos nutricionales que contienen una cantidad definida de microorganismos viables y su administración proporciona un beneficio para el paciente.[
En un estudio con enmascaramiento doble, aleatorizado, controlado de 450 adultos con cáncer que estaban recibiendo radiación dirigida a la región pélvica, se los asignó al azar para recibir la mezcla del producto probiótico VSL #3 o un placebo durante la radioterapia. Los autores notificaron un descenso de la incidencia y la gravedad de la diarrea. No se informó sobre efectos adversos.[
Síntomas complejos
Aunque la dosis óptima de octreotida no se ha determinado, un panel de expertos recomendó que los casos complejos de diarrea se traten con líquidos intravenosos (IV), octreotida a una dosis subcutánea (SC) inicial de 100 a 150 μg 3 veces por día o 25 a 50 μg/hora IV con un incremento de la dosis a 500 μg 3 veces por día, y administración de antibióticos. Este régimen continúa hasta que el paciente esté sin diarrea por al menos 24 horas.[
La octreotida, un análogo de la somatostatina, es el fármaco más prometedor en estos momentos para el tratamiento de la diarrea grave ocasionada por una variedad de enfermedades y tratamientos. Las dosis utilizadas en ensayos clínicos varían mucho. Con independencia de la falta de consenso en cuanto a la dosis óptima, la octreotida mostró ser eficaz en aliviar la diarrea relacionada con el SIDA, el síndrome carcinoide y los tumores que producen polipéptido intestinal vasoactivo.[
En varios ensayos sin anonimato, controlados y aleatorizados de la octreotida como fármaco para la diarrea provocada por la quimioterapia se demostró la eficacia de esta terapia.[
Un grupo de expertos recomendó el uso de dosis altas de loperamida (2 mg cada 2 horas) el primer día de la diarrea de grado bajo (grado 1 o 2) provocada por la quimioterapia, seguida de octreotida (100 –150 µg cada 8 horas).[
Situaciones particulares
Irinotecán
Se sabe que el irinotecán causa diarrea. Este medicamento se relaciona con diarrea aguda (ocurre de forma inmediata después de la administración del fármaco) y diarrea diferida (ocurre más de 24 horas después de la administración del fármaco). La diarrea aguda se asocia a un efecto colinérgico repentino y responde bien a la atropina. Por el contrario, la diarrea diferida en general se controla con antidiarreicos y otras medidas complementarias, como se describió antes en este sumario.[
Inhibidores de puntos de control inmunitarios
La colitis inmunitaria es un posible efecto secundario de los inhibidores de puntos de control inmunitarios (ICI). Los inhibidores de CTLA-4 causan diarrea y colitis con más frecuencia que los inhibidores de PD-1 y PD-L1; las tasas más altas de colitis se observaron en pacientes que recibieron una combinación de ICI.[
Inhibidores de la fosfatidilinositol-3-cinasa
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprobó 4 inhibidores de la fosfatidilinositol-3-cinasa (PI3K), de los cuales 2 (idelalisib y duvelisib) incluyen una advertencia sobre complicaciones gastrointestinales, incluso diarrea.[
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Referencias:
Etiopatogenia de la enteritis por radiación
Casi todos los pacientes que reciben radiación dirigida al abdomen, la pelvis o el recto mostrarán signos de enteritis aguda. Desde el punto de vista clínico, las lesiones evidentes durante el primer ciclo de radiación y hasta 8 semanas después se consideran agudas.[
Los factores que repercuten en la manifestación y la gravedad de la enteritis por radiación son los siguientes:
En general, cuanta más alta es la dosis diaria y total para el intestino normal y cuanto más grande es el volumen de intestino normal tratado, mayor es el riesgo de enteritis por radiación. Por otra parte, es posible que las variables individuales del paciente que se mencionaron con anterioridad disminuyan el flujo vascular a la pared intestinal y dificulten la motilidad intestinal, lo que aumenta la posibilidad de lesión por radiación.
Enteritis por radiación aguda
Diagnóstico
La radioterapia tiene un efecto citotóxico, sobre todo en las células epiteliales de proliferación rápida, como las que revisten los intestinos grueso y delgado. De 12 a 24 horas después de una dosis diaria de 1,5 a 3 Gy se observa necrosis en la pared de las células de las criptas. En los días y las semanas posteriores se manifiesta la pérdida progresiva de células, la atrofia de las vellosidades y la dilatación quística de las criptas. Los pacientes que padecen enteritis aguda pueden quejarse de náuseas, vómitos, cólicos abdominales, tenesmo y diarrea acuosa. Con la diarrea, se modifican o pierden las funciones digestivas y de absorción del tubo digestivo, por lo que hay absorción insuficiente de la grasa, la lactosa, las sales biliares y la vitamina B12. A raíz del daño producido por la radiación dirigida al ano o el recto, se pueden observar síntomas de proctitis, como secreción rectal mucoide, dolor rectal y hemorragia rectal (si hay ulceración de la mucosa).
En un estudio de radiación para los cánceres de pulmón, y de cabeza y cuello, con quimioterapia o sin esta, se notificó diarrea importante pese a no haber recibido radiación directa en el intestino grueso o delgado. Las tasas más altas se observaron más por la quimiorradiación (42 %) que por la radioterapia sola (29 %). Además, esta diarrea inducida por radiación se relacionó con desenlaces más precarios de salud y un aumento de la utilización de recursos. Las personas con diarrea moderada o peor fueron más propensas a tener una sonda de gastrostomía, pérdida de peso, visitas al consultorio no planificadas, más días de hospitalización e interrupciones más largas de la radiación. Este informe temprano exige realizar estudios de validación adicionales para evaluar bien la prevalencia y el efecto de este fenómeno.[
Los síntomas de la enteritis aguda suelen resolverse de 2 a 3 semanas después de finalizado el tratamiento y la mucosa puede parecer casi normal.[
Evaluación
El examen y la evaluación del paciente debido a la enteritis por radiación comprende lo siguiente:[
Tratamiento médico
El tratamiento médico comprende el control de la diarrea, la deshidratación, la absorción deficiente y los malestares abdominales o rectales. Los síntomas suelen resolverse con medicamentos, cambios en el régimen alimentario y descanso. Si los síntomas se agravan a pesar de estas medidas, se justifica una interrupción del tratamiento.
Los medicamentos son los siguientes:
Además de estos medicamentos, es posible ofrecer opioides para aliviar el dolor abdominal. En caso de proctitis, una espuma de esteroides administrada por vía rectal puede aliviar los síntomas. En último término, si los pacientes con cáncer de páncreas tienen diarrea durante la radioterapia, se evaluarán en relación con el reemplazo de enzimas pancreáticas, dado que las deficiencias en estas enzimas en sí pueden producir diarrea.
La función de la nutrición
El daño a las vellosidades intestinales a raíz de la radioterapia lleva a una reducción o pérdida de enzimas; una de las más importantes de estas es la lactasa. La lactasa es esencial en la digestión de la leche y los productos lácteos. Si bien no hay datos de que una dieta con contenido restringido de lactosa evitará la enteritis por radiación, una dieta sin lactosa, con bajo contenido de grasa y bajo contenido de residuos puede constituir una modalidad eficaz en el tratamiento de los síntomas.[
Alimentos que se deben evitar
Alimentos recomendados
Sugerencias útiles:
Enteritis por radiación crónica
Diagnóstico
Solo del 5 % al 15 % de los pacientes tratados con irradiación abdominal o pélvica padecerán enteritis por radiación crónica. Los siguientes son los signos y los síntomas:
Con menos frecuencia, se presentan obstrucción intestinal, fistulas, perforación de los intestinos y hemorragia rectal masiva.[
Los signos y los síntomas iniciales se presentan de 6 a 18 meses después de la radioterapia. Los hallazgos radiológicos comprenden el engrosamiento de la submucosa, estenosis simple o múltiple, adherencias y formación de senos o fístulas.[
Puede ser difícil establecer el diagnóstico de la enteritis por radiación crónica. Desde el punto de vista clínico y radiológico, es necesario descartar un tumor recidivante. Dada la latencia posible de la enfermedad, es esencial que se obtenga una historia detallada del ciclo de radioterapia del paciente. Suele ser aconsejable incluir al médico que administra la radioterapia en el tratamiento ininterrumpido del paciente.
Tratamiento
Se indica el tratamiento médico de los síntomas del paciente (que son similares a los síntomas de la enteritis por radiación aguda) y se reserva el tratamiento con cirugía para el daño grave.[
El momento oportuno y la elección de las técnicas quirúrgicas continúan siendo, de alguna manera, temas polémicos. Se notificó una mortalidad quirúrgica (21 vs. 10 %) e incidencia más bajas de la dehiscencia anatómica (36 vs. 6 %) con la derivación intestinal en comparación con la resección.[
La cirugía se realiza solo después de la evaluación minuciosa del estado clínico del paciente y el grado del daño de la radiación porque la cicatrización de las heridas suele retardarse y se necesita la alimentación parenteral prolongada postoperatoria. Incluso después de operaciones en apariencia satisfactorias, es posible que los síntomas persistan en una porción considerable de los pacientes.[
Prevención
Las técnicas para el tratamiento que quizás reduzcan al mínimo el riesgo de enteritis por radiación grave comprenden las siguientes:
Referencias:
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PDQ® sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos. PDQ Complicaciones gastrointestinales. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/efectos-secundarios/estrenimiento/complicaciones-gi-pro-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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Última revisión: 2022-09-30
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