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Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.
El tratamiento intensivo de una enfermedad maligna puede producir efectos tóxicos inevitables en las células normales. La mucosa del tubo gastrointestinal, incluida la mucosa oral, es un objetivo primario de la toxicidad relacionada con el tratamiento a causa de su tasa rápida de renovación celular. La cavidad oral es muy susceptible a los efectos tóxicos directos e indirectos de la quimioterapia del cáncer y de la radiación ionizante.[
Es fundamental tener un enfoque multidisciplinario para el tratamiento oral del paciente de cáncer antes, durante y después del tratamiento. El enfoque multidisciplinario se hace necesario ya que la complejidad médica de estos pacientes afecta la planificación del tratamiento dental, su priorización y el momento oportuno para el cuidado dental. Además, algunos pacientes de cáncer (por ejemplo, por su estado postratamiento con dosis altas de radiación a la cabeza y el cuello), con frecuencia, tienen un riesgo de por vida de presentar complicaciones graves, como la osteorradionecrosis mandibular. Por lo tanto, la conformación de un equipo oncológico multidisciplinario que incluya oncólogos, enfermeros oncológicos, odontólogos generales y especializados, al igual que higienistas dentales, trabajadores sociales, asesores nutricionales y otros profesionales de la salud relacionados, puede, por lo general, lograr resultados terapéuticos y preventivos sumamente eficaces en el manejo de las complicaciones orales de estos pacientes.
Si bien las complicaciones orales pueden imitar ciertos trastornos sistémicos, se presentan ciertos efectos tóxicos orales únicos en el contexto de estructuras anatómicas orales específicas y sus funciones.
La frecuencia con que se presentan las complicaciones orales varía según el tratamiento del cáncer. En el Cuadro 1 se incluyen los porcentajes calculados.
| Complicaciones | Citas bibliográficas | Prevalencia ponderada |
|---|---|---|
| CCC = cáncer de cabeza y cuello; EAV = escala analógica visual; EORTC QLQ-C30 = European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire C30; MASCC/ISOO = Multinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology; QT = quimioterapia; RT = radioterapia; RTIM = radioterapia de intensidad modulada. | ||
| a El dolor es común en pacientes de CCC del cual dan cuenta aproximadamente la mitad de los pacientes antes del tratamiento, 81 % durante el tratamiento, 70 % al final del tratamiento y 36 % 6 meses después del tratamiento. | ||
| Osteonecrosis relacionada con los bisfosfonatos | [ |
6,1 % de todos los estudios (media) |
| Estudios con seguimiento documentado = 13,3 % | ||
| Estudios con seguimiento no documentado = 0,7 % | ||
| Estudios epidemiológicos = 1,2 % | ||
| Disgeusia | [ |
QT sola = 56,3 % (media) |
| RT sola = 66,5 % (media) | ||
| QT y RT combinadas = 76 % (media) | ||
| Infección oral micótica | [ |
De infección clínica oral micótica (todas las candidiasis orales): |
| Pretratamiento = 7,5 % | ||
| Durante el tratamiento = 39,1 % | ||
| Postratamiento = 32,6 % | ||
| De infección clínica por candidiasis oral por tratamiento del cáncer: | ||
| Durante CCC RT = 37,4 % | ||
| Durante QT 38 % | ||
| Infección vírica oral | [ |
En pacientes tratados con QT por neoplasias malignas hematológicas: |
| Pacientes con ulceraciones orales o muestreo de ulceraciones orales = 49,8 % | ||
| Muestreo de ulceraciones orales en el paciente = 33,8 % | ||
| Muestreo del paciente independientemente de la presencia de ulceraciones orales = 0 % | ||
| En pacientes tratados con RT: | ||
| Pacientes tratados con RT sola o muestreo de ulceraciones orales = 0 % | ||
| Pacientes con RT y QT complementarias, o muestreo de ulceraciones orales = 43,2 % | ||
| Enfermedad dental | [ |
Para las caries dentales en pacientes tratados con terapia del cáncer: |
| Todos los estudios = 28,1 % | ||
| QT sola = 37,3 % | ||
| Después de RT = 24 % | ||
| Después de QT y pos RT = 21,4 % | ||
| De gingivitis grave en pacientes sometidos a QT = 20,3 % | ||
| De infecciones o abscesos dentales en pacientes sometidos a QT = 5,8 % | ||
| Osteorradionecrosis | [ |
En RT convencional = 7,4 % |
| En RTIM = 5,2 % | ||
| En RT y QT = 6,8 % | ||
| En braquiterapia = 5,3 % | ||
| Trismo | [ |
Para RT convencional = 25,4 % |
| Para RTIM = 5 % | ||
| Para RT y combinadas QT = 30,7 % | ||
| Dolor orala | [ |
Grado de dolor EAV (0–100) en pacientes de CCC: |
| Pretratamiento = 12/100 | ||
| Inmediatamente después del postratamiento = 33/100 | ||
| 1 mes después del tratamiento = 20/100 | ||
| Grado de dolor EORTC QLQ-C30 (0–100) en pacientes de CCC: | ||
| Pretratamiento = 27/100 | ||
| 3 meses después del tratamiento = 30/100 | ||
| 6 meses después del tratamiento = 23/100 | ||
| 12 meses después del tratamiento = 24/100 | ||
| Hipofunción de glándula salival y xerostomía | [ |
De xerostomía en pacientes de CCC por tipo de RT: |
| Todos los estudios | ||
| Pre-RT = 6 % | ||
| Durante RT = 93 % | ||
| 1–3 meses después de RT = 74 % | ||
| 3–6 meses pos RT = 79 % | ||
| 6–12 meses después de RT = 83 % | ||
| 1–2 años después de RT = 78 % | ||
| >2 años después de RT = 85 % | ||
| RT convencional | ||
| Pre RT = 10 % | ||
| Durante RT = 81% | ||
| 1–3 meses después de RT = 71 % | ||
| 3–6 meses después de RT = 83 % | ||
| 6–12 meses después de RT = 72 % | ||
| 1–2 años después de RT = 84 % | ||
| >2 años después de RT = 91 % | ||
| RTIM | ||
| Pre RT = 12 % | ||
| Durante RT = 100 % | ||
| 1–3 meses después de RT = 89 % | ||
| 3–6 meses después de RT = 73 % | ||
| 6–12 meses después de RT = 90 % | ||
| 1–2 años después de RT = 66 % | ||
| >2 años después de RT = 68 % | ||
Las complicaciones orales más comunes relacionadas con los tratamientos del cáncer son mucositis, infecciones, disfunción de las glándulas salivales, disfunción del sentido del gusto y dolor. Estas complicaciones pueden, a su vez, producir otras secundarias como deshidratación, disgeusia y desnutrición. En los pacientes de cáncer mielodeprimidos, la cavidad oral también puede ser una fuente de infección sistémica. La irradiación dirigida a la cabeza y el cuello puede causar perjuicios irreversibles a la mucosa oral, la vasculatura, los músculos y los huesos, lo que da lugar a xerostomía, numerosas caries dentales, trismo, necrosis de los tejidos blandos y osteonecrosis.
Los efectos tóxicos orales graves pueden afectar la administración de protocolos oncoterapéuticos óptimos. Por ejemplo, puede ser necesario reducir la dosis del tratamiento o modificar su horario para permitir que se resuelvan las lesiones orales. En casos de morbilidad oral grave, es posible que el paciente no pueda continuar el tratamiento del cáncer y, entonces, este suele interrumpirse. Estos trastornos de la dosis a causa de las complicaciones orales pueden afectar directamente la supervivencia del paciente.
El tratamiento de las complicaciones orales a causa de la terapia del cáncer comprende la identificación de poblaciones de alto riesgo, la capacitación de los pacientes, la iniciación de intervenciones antes del tratamiento y el manejo oportuno de las lesiones. La evaluación del estado oral y la estabilización de la enfermedad oral antes del tratamiento del cáncer son medidas críticas para el cuidado completo del paciente. El cuidado debe ser tanto preventivo como terapéutico para reducir al mínimo el riesgo de complicaciones orales y de otras complicaciones sistémicas relacionadas.
Es necesario realizar futuras investigaciones sobre el desarrollo de tecnologías para:
El desarrollo de nuevas tecnologías para prevenir las complicaciones inducidas por el tratamiento del cáncer, sobre todo, la mucositis oral puede reducir de manera sustancial el riesgo de dolor oral, la presentación de infecciones sistémicas, y el tiempo de estadía en el hospital; además podría mejorar la calidad de vida y reducir los costos de salud. Las nuevas tecnologías podrían facilitar un entorno en que nuevos tipos de fármacos quimioterapéuticos utilizados en dosis mayores aumentarían notablemente las tasas de curación y duración de las remisiones de la enfermedad.
Como se ha hecho notar, es fundamental un enfoque multidisciplinario para el tratamiento oral del paciente con cáncer antes, durante y después de este. Esta colaboración es de importancia primordial para el avance de las investigaciones básicas, clínicas y traslacionales relacionadas con las complicaciones orales y los tratamientos del cáncer actuales y emergentes. La complejidad patobiológica de las complicaciones orales y el fundamento científico del tratamiento clínico en constante expansión requieren de este enfoque multidisciplinario integral.
En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con la evidencia científica y las prácticas referidas a los adultos. La evidencia y la aplicación a la práctica referida a los niños a veces difieren bastante de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.
Referencias:
Las complicaciones orales relacionadas con la quimioterapia y la radioterapia para el cáncer son el resultado de interacciones complejas entre factores múltiples. Los principales factores que contribuyen son la lesión letal y subletal de los tejidos orales, atenuación de los sistemas inmunitarios y de otros sistemas de protección, y la interferencia con el proceso normal de curación. Las causas principales se pueden, entonces, atribuir tanto a la estomatotoxicidad directa como a la indirecta. Los efectos tóxicos directos comienzan por la lesión primaria de los tejidos orales. La causa de los efectos tóxicos indirectos son efectos tóxicos que se originan fuera de la boca y afectan la cavidad oral de forma secundaria:
Cada vez se entienden mejor los mecanismos relacionados con las complicaciones orales. Desafortunadamente, no hay fármacos ni protocolos de eficacia universal que eviten la toxicidad. Sin embargo, la eliminación de infecciones dentales o periapicales, periodontales y de las mucosas preexistentes, la institución de protocolos integrados de higiene oral durante el tratamiento y la reducción de otros factores que puedan afectar la integridad de la mucosa oral (por ejemplo, trauma físico de los tejidos orales) pueden reducir la frecuencia y gravedad de las complicaciones orales de los pacientes de cáncer. Para obtener más información, consultar las secciones Tratamiento oral y dental antes del tratamiento del cáncer y Tratamiento oral y dental después del tratamiento del cáncer.[
Las complicaciones pueden ser agudas (aparecen durante el tratamiento) o crónicas (aparecen meses o años después del tratamiento). Por lo general, la quimioterapia del cáncer causa efectos tóxicos agudos que se resuelven después de la descontinuación de la terapia y recuperación de los tejidos lesionados. Por el contrario, los protocolos de radiación no solo suelen causar efectos tóxicos orales agudos, sino inducir lesiones tisulares permanentes que producen riesgos de por vida para el paciente.
Complicaciones inducidas por la quimioterapia
Los factores de riesgo de complicaciones orales (consultar el Cuadro 2) se derivan tanto de las lesiones directas a los tejidos orales, secundarias a la quimioterapia como de las lesiones indirectas causadas por toxicidad regional o sistémica. Por ejemplo, la toxicidad de la mucosa oral relacionada con el tratamiento se puede exacerbar por la microflora oral colonizante cuando la función inmunitaria local y sistémica está afectada simultáneamente. La frecuencia y la gravedad de las complicaciones orales están directamente relacionadas con el grado y el tipo de alteración sistémica.
| Complicación | Factores de riesgo directo | Factores de riesgo indirecto |
|---|---|---|
| CID = coagulación intravascular diseminada; VHS = virus del herpes simple. | ||
| Mucositis oral | Citotoxicidad de la mucosa | Inmunidad local o sistémica reducida: infecciones locales, reactivación del VHS |
| Trauma físico o químico | ||
| Infecciones orales: | ||
| Víricas | Inmunidad sistémica reducida | |
| Micóticas | Inmunidad de la mucosa oral o sistémica reducida | |
| Disfunción de las glándulas salivales | ||
| Alteración de la flora oral (reducción de la flora bacteriana) | ||
| Bacterianas | Higiene oral inadecuada | Inmunidad reducida de la mucosa oral o sistémica |
| Ruptura de la mucosa | Disfunción de las glándulas salivales | |
| Patógenos adquiridos | ||
| Disfunción del sentido del gusto | Toxicidad de los receptores del gusto | |
| Xerostomía | Toxicidad de las glándulas salivales | Fármacos anticolinérgicos |
| Neuropatías | Uso de fármacos como los alcaloides de la vinca, talidomida, bortezomib; el riesgo de toxicidad farmacológica específica es variable | Anemia, hipersensibilidad dental, disfunción temporomandibular/dolor miofacial |
| Crecimiento y desarrollo dental y esquelético (niños) | Toxicidad farmacológica específica | Etapa de maduración dental y esquelética |
| Mucositis gastrointestinal que produce cambios secundarios en el estado oral, como en el gusto, la higiene y la ingestión de alimentos | Citotoxicidad de la mucosa: radiación, quimioterapia | Náuseas y vómitos |
| Hemorragia | Mucositis oral | Trombocitopenia |
| Trauma físico | Reducción de factores coagulantes (por ejemplo, CID) | |
| Infecciones (por ejemplo, VHS) | ||
La mucositis oral ulcerativa se presenta en cerca del 40 % de los pacientes que reciben quimioterapia y en cerca del 50 % de estos pacientes, las lesiones son graves y requieren intervención médica, como la modificación del tratamiento citotóxico del cáncer. Se estima que el epitelio normal de la mucosa oral se remplaza completamente cada 9 o 16 días. La quimioterapia intensiva puede causar mucositis ulcerativa que surge inicialmente alrededor de dos semanas después de la iniciación de la quimioterapia de dosis alta.[
La quimioterapia perjudica directamente la multiplicación de las células epiteliales basales; también pueden influir otros factores, como las citocinas proinflamatorias y los productos metabólicos bacterianos. La mucosa labial, la mucosa yugal, la lengua, el piso de la boca y el paladar blando se ven afectados más gravemente por la quimioterapia que los tejidos fijos altamente queratinizados, como el paladar duro y las encías; esto puede obedecer a la tasa relativa de renovación de células epiteliales entre el tejido de la mucosa oral de riesgo alto versus de riesgo bajo. La crioterapia tópica puede mejorar la mucositis causada por fármacos, como el 5-fluorouracilo (5-FU) al reducir la administración vascular de estos fármacos tóxicos al epitelio oral que se está renovando.[
Es difícil predecir si un paciente presentará mucositis con base estrictamente en los tipos de fármacos que se le administran. Varios fármacos, como los siguientes, se relacionan con una propensión a lesionar la mucosa oral:
Hay pruebas anecdóticas que indican que los pacientes con mucositis en un régimen quimioterapéutico específico durante el primer ciclo continuarán presentando mucositis durante los ciclos posteriores de ese régimen.
Otras complicaciones orales suelen ser infecciones de la mucosa, la dentadura, los periápices y el periodoncio. La prevalencia de estas infecciones se ha comprobado en múltiples estudios.[
La resolución de la toxicidad oral, como la mucositis y la infección, coincide, por lo general, con la recuperación de los granulocitos. Esta relación puede ser temporal, pero no causal. Por ejemplo, la curación de la mucosa oral en los pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas depende solo parcialmente de la tasa de incorporación del injerto, especialmente, de neutrófilos.
Complicaciones inducidas por la radiación a la cabeza y el cuello
La radiación a la cabeza y el cuello puede producir una amplia gama de complicaciones orales (consultar la lista a continuación de las complicaciones orales del tratamiento). La mucositis oral ulcerativa es un efecto tóxico virtualmente generalizad o a raíz de este tratamiento; hay semejanzas clínicas considerables, así como diferencias en comparación con la mucositis oral producida por la quimioterapia.[
La radiación a la cabeza y el cuello puede también provocar lesiones que causan la disfunción permanente de la vasculatura, el tejido conjuntivo, las glándulas salivales, los músculos y los huesos. La pérdida de la vitalidad ósea se presenta:
Estos cambios pueden producir necrosis de los tejidos blandos y osteonecrosis que conlleva a exposición ósea, infección secundaria y dolor intenso.[
Complicaciones orales de la radioterapia
Sin embargo, a diferencia de la quimioterapia, las lesiones por radiación son específicas al sitio anatómico; la toxicidad está ubicada en los volúmenes de tejidos irradiados. El grado de lesión depende de los factores relacionados con el régimen terapéutico, como el tipo de radiación utilizada, la dosis total administrada y el tamaño o fraccionamiento del campo. Las lesiones inducidas por la radiación también difieren de las modificaciones inducidas por la quimioterapia en que el tejido irradiado tiende a manifestar lesiones permanentes, las cuales ponen al paciente en riesgo continuo de secuelas orales. De esta forma, los tejidos orales se lesionan más fácilmente con los fármacos tóxicos posteriores a la exposición a la radiación; los mecanismos de reparación fisiológica normales se ven afectados como resultado de las lesiones celulares permanentes.
Referencias:
La higiene bucal precaria suele estar relacionada con un aumento de la incidencia y gravedad de las complicaciones orales en los pacientes con cáncer, por tanto se hace necesaria la adopción de un enfoque dinámico para estabilizar el cuidado oral antes del tratamiento.[
No hay un protocolo dental previo al tratamiento del cáncer que sea universalmente aceptado debido a la carencia de estudios o ensayos clínicos que evalúen la eficacia de un protocolo específico. En un análisis sistemático de la literatura médica, se revelaron dos artículos sobre protocolos del cuidado oral antes del tratamiento del cáncer.[
La participación de un equipo dental experimentado en oncología oral puede reducir el riesgo de complicaciones orales mediante el examen directo del paciente o la consulta con un odontólogo de la comunidad. La evaluación debe realizarse lo más pronto posible antes del tratamiento.[
Pacientes que reciben quimioterapia
La evaluación oral y el tratamiento de los pacientes que han de someterse a quimioterapia mielosupresora se deben realizar tan pronto como sea posible antes de iniciar la terapia (consultar la lista sobre la estabilización de la enfermedad oral antes de la quimioterapia o el trasplante de células madre hematopoyéticas a continuación). Para obtener resultados máximos, el equipo oncológico debe advertir bien al odontólogo del estado médico del paciente y del plan para el tratamiento oncológico. Por su parte, el equipo dental debe delinear y comunicar un plan de atención para manejar la enfermedad oral antes, durante y después del tratamiento oncológico.[
Estabilización de la enfermedad oral antes de la quimioterapia o del trasplante de células madre hematopoyéticas
El objetivo general es determinar un plan integral de atención oral que elimine o estabilice la enfermedad oral que, de otra manera, podría producir complicaciones durante la quimioterapia o después de esta. Lo más probable es que el logro de esta meta reduzca el riesgo de efectos tóxicos orales y genere la disminución del riesgo de secuelas sistémicas, la reducción de los costos del cuidado del paciente y la mejora de la calidad de vida. Si el paciente no puede recibir los cuidados orales médicamente necesarios en su comunidad, el equipo oncológico debe asumir la responsabilidad del tratamiento oral.
Es importante tener en cuenta que los planes de tratamiento dental deben ser realistas en relación con el tipo y extensión de la enfermedad dental, y a su posible duración antes de reasumir el cuidado dental rutinario. Por ejemplo, es posible que los dientes con caries menores no necesiten una restauración antes de que comience el tratamiento del cáncer, sobre todo, si se pueden poner en práctica estrategias para la estabilización de la enfermedad (por ejemplo, protocolos intensivos de fluoruro tópico, restauraciones temporales o sellantes dentales).
Las intervenciones específicas se dirigen a los siguientes problemas:
Se pueden emplear estas pautas para extracciones dentales, manejo endodóntico e intervenciones relacionadas (consultar el Cuadro 3) según sea apropiado.[
| Estado médico | Pauta | Comentarios |
|---|---|---|
| IV = intravenoso; RSC = recuento sanguíneo completo. | ||
| a Supone que todos los demás parámetros de coagulación están dentro de los límites normales y que el recuento de plaquetas se mantendrá en el índice especificado o por encima de este hasta que ocurra la estabilización o curación inicial. | ||
| Pacientes con vías de acceso venosas implantadas (por ejemplo, Hickman). | Recomendaciones antibióticas profilácticas de la AHA (riesgo bajo). | No hay una prueba científica clara que detalle el riesgo de infección para estas vías después de procedimientos dentales. Esta es una recomendación empírica. |
| Neutrófilos | Hacer un RSC con diferencial. | |
| >2000/mm3 | No se requieren antibióticos profilácticos. | |
| 1000–2000/mm3 | Recomendaciones antibióticas profilácticas de la AHA (riesgo bajo). | La opinión clínica es fundamental. Si hay infección o no se sabe si la hay, se indica una terapia antibiótica más intensiva. |
| <1000/mm3 | 150 mg/m2 de amikacina 1 hora antes de la cirugía, 75 mg/kg de ticarcilina IV, ½ hora antes de la cirugía. Ambas se repiten 6 horas después de la cirugía. | Si se sabe o se presume que hay organismos, los ajustes adecuados se deben fundamentar en las sensibilidades. |
| Plaquetasa | Hacer un recuento de plaquetas y exámenes de coagulación. | |
| >60 000/mm3 | No se necesita apoyo adicional. | |
| 30 000–60 000/mm3 | La transfusión de plaquetas es optativa en casos de tratamiento no invasivo; considerar su administración preoperatoria y 24 horas después para el tratamiento quirúrgico (por ejemplo, extracción dental). Las transfusiones adicionales se basan en el curso clínico. | Usar técnicas para fomentar el establecimiento y mantenimiento del control de la hemorragia (es decir, suturas, pesos para ejercer presión, reducir trauma al mínimo). |
| <30 000/mm3 | Se debe hacer una transfusión de plaquetas 1 hora antes del procedimiento; obtener recuento inmediato de plaquetas después de la infusión; transfusión con regularidad para mantener recuentos de 30 000–40 000/ mm3 hasta que comience a sanar. En algunas instancias, se requerirán recuentos de plaquetas >60,000/mm3. | Además de lo anterior, considerar el uso de fármacos hemostáticos (por ejemplo, colágeno microfibrilar, trombina tópica). El ácido aminocaproico podría ayudar a estabilizar los coágulos no duraderos. Observar sitios con cuidado. |
Evaluación de los pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas
Se han descrito etapas de evaluación respecto al paciente con trasplante de células madre hematopoyéticas (ver Cuadro 4).[
En estos pacientes se han usado regímenes de acondicionamiento determinados que se caracterizan por la intensidad reducida de la mielodepresión. Por lo general, estos regímenes se han distinguido por su capacidad de reducir de manera significativa la gravedad de las complicaciones orales muy pronto después del trasplante, en especial, de la mucositis y los riesgos de infección. Las pautas que se enumeran en el Cuadro 4 pueden adaptarse a fin de reflejar estos grados variables de riesgo, con base en el régimen de acondicionamiento específico que se utilizará.
| Fase del trasplante | Complicación oral |
|---|---|
| EICH = enfermedad de injerto contra huésped. | |
| Fase I. Preacondicionamiento | Infecciones orales: caries dentales; infecciones endodónticas; enfermedad periodontal (gingivitis, periodontitis); infecciones de las mucosas (es decir, víricas, micóticas, bacterianas). |
| Infiltrados leucémicos gingivales. | |
| Cáncer metastásico. | |
| Hemorragia oral. | |
| Ulceración oral: úlceras aftosas; eritema multiforme. | |
| Disfunción temporomandibular. | |
| Fase II. Acondicionamiento; fase neutropénica | Mucositis orofaríngea. |
| Infecciones orales: infecciones de las mucosas (es decir, víricas, micóticas, bacterianas); infecciones periodontales. | |
| Hemorragia. | |
| Xerostomía. | |
| Disfunción del sentido del gusto. | |
| Neurotoxicidad: dolor dental; temblor muscular (por ejemplo, mandíbula, lengua). | |
| Disfunción temporomandibular (dolor mandibular, cefalea, artralgias). | |
| Fase III. Incorporación del injerto y recuperación hematopoyética | Infecciones orales: infecciones de la mucosa (es decir, víricas, micóticas, bacterianas). |
| EICH grave. | |
| Xerostomía. | |
| Hemorragia. | |
| Neurotoxicidad: dolor dental, temblor muscular (por ejemplo, mandíbula, lengua). | |
| Disfunción temporomandibular (dolor mandibular, cefaleas, artralgias). | |
| Granulomas o papilomas. | |
| Fase IV. Reconstitución inmunitaria; postrasplante tardío | Infecciones orales: infecciones de la mucosa (es decir, víricas, micóticas, bacterianas). |
| EICH crónica. | |
| Alteraciones del desarrollo y el crecimiento esquelético o dental (niños). | |
| Xerostomía. | |
| Lesiones orales relacionadas con la recaída. | |
| Neoplasias malignas secundarias. | |
| Fase V. Supervivencia a largo plazo | Recaída o tumores secundarios. |
| Alteraciones del desarrollo y el crecimiento esquelético o dental. | |
Fase I: antes de la quimioterapia
Las complicaciones orales están relacionadas con la salud oral y sistémica actual, las manifestaciones orales de enfermedad subyacente y las complicaciones orales del tratamiento del cáncer u otra terapia médica recientes. Durante este período, se deben eliminar el trauma oral y las infecciones de importancia clínica, incluso caries dentales, enfermedad periodontal e infección de la pulpa. Además, se debe capacitar al paciente respecto a la variedad y el tratamiento de las complicaciones orales que pueden aparecer durante las fases posteriores. Se deben dar instrucciones de higiene oral básica. Es muy importante determinar si los pacientes han sido tratados con bisfosfonatos (por ejemplo, pacientes con mieloma múltiple) y planificar su tratamiento de acuerdo con esto.
Fase II: fase neutropénica
Las complicaciones orales surgen principalmente de estomatotoxicidad directa e indirecta relacionada con la quimioterapia de dosis alta o la quimiorradioterapia y sus secuelas. Predominan la mucositis, la xerostomía y las lesiones relacionadas con la mielodepresión, la trombocitopenia y la anemia. Esta fase se caracteriza por ser un período de alta prevalencia y gravedad de complicaciones orales.
La mucositis oral suele comenzar entre 7 y 10 días después del inicio de la terapia citotóxica y permanece activa por alrededor de dos semanas después de la terminación de esta terapia. Pueden surgir infecciones víricas, micóticas y bacterianas, cuya incidencia depende del uso de regímenes profilácticos, del estado oral previo a la quimioterapia y de la duración o gravedad de la neutropenia. La frecuencia de infección disminuye al resolverse la mucositis y al regenerarse los neutrófilos. Este fenómeno parece ser más una relación temporal que causal, con base en las pruebas predominantes. A pesar de la recuperación medular inicial, el paciente puede permanecer en riesgo de infección según el estado de su reconstitución inmunitaria general.
La hipoactividad de las glándulas salivales o xerostomía, secundarias a los fármacos anticolinérgicos y la disfunción del sentido del gusto se detectan inicialmente en esta fase; la toxicidad se suele resolver en 2 o 3 meses.
En los pacientes de trasplante alogénico, aunque con poca frecuencia, se pueden presentar enfermedad de injerto contra huésped (EICH) hiperaguda y ruptura, que pueden complicar el curso oral de los pacientes. La presentación clínica, por lo general, no será suficientemente diferente del diagnóstico de la lesión. La evaluación clínica se suele fundamentar en la presentación de una mucositis más grave de lo que esperaba que, a menudo, no se sana en el tiempo de recuperación normal de la mucosa, relacionada con la mucositis oral a causa de la quimioterapia.
Fase III: recuperación hematopoyética
La frecuencia y la gravedad de las complicaciones orales agudas suelen comenzar a disminuir en aproximadamente 3 o 4 semanas después del cese de la quimioterapia. La curación de la mucositis oral ulcerativa en el marco de la regeneración medular contribuye a esta dinámica. Aunque la reconstitución inmunitaria está en proceso, es posible que las defensas inmunitarias de la mucosa oral no sean óptimas. Se ha establecido de manera general que la reconstitución inmunitaria toma entre 6 y 9 meses para los pacientes con trasplante autógeno y entre 9 y 12 meses para los pacientes con trasplante alogénico que no presentan EICH crónica. De esta forma, el paciente permanece en riesgo de ciertas infecciones, como infección por cándida y por el virus del herpes simple.
Durante esta fase, las infecciones mucosas bacterianas se presentan con menor frecuencia, a menos que se difiera la incorporación del injerto, el paciente presente EICH aguda o esté en tratamiento para la EICH. La mayoría de los centros usarán profilaxis de la infección sistémica durante este período (y, en muchos casos, por más tiempo) para reducir el riesgo de infección en general, una práctica que influye de manera positiva la tasa y la gravedad tanto de las infecciones orales locales como sistémicas.
El paciente con trasplante de células madre hematopoyéticas representa una cohorte singular en este momento. Por ejemplo, el riesgo de EICH oral aguda suele surgir durante esta fase en los pacientes que han recibido un injerto alogénico.
Fase IV: reconstitución o recuperación inmunitaria de la toxicidad sistémica
Las lesiones orales están relacionadas principalmente con efectos tóxicos vinculados con regímenes de acondicionamiento crónico (de quimioterapia con radioterapia o sin esta) y con la EICH en el paciente alogénico. Predominan las infecciones víricas tardías y la xerostomía. Las infecciones bacterianas de la mucosa no son frecuentes a menos que el paciente permanezca neutropénico o presente una EICH crónica grave.
Hay riesgo de fracaso del injerto, recidiva del cáncer y aparición de neoplasias malignas secundarias. El paciente de trasplante de células madre hematopoyéticas puede presentar manifestaciones orales de la EICH crónica durante este período.
Fase V: supervivencia a largo plazo
Los sobrevivientes de cáncer a largo plazo que se trataron con dosis altas de quimioterapia sola o con quimiorradioterapia tienen, por lo general, pocas complicaciones orales permanentes importantes.
El riesgo de complicaciones crónicas inducidas por la radiación está relacionado con la dosis total y el programa de radioterapia. Los regímenes que incorporan la irradiación corporal total pueden ocasionar hipoactividad o xerostomía de las glándulas salivales,[
Referencias:
La higiene oral sistemática rutinaria es importante para reducir la incidencia y la gravedad de las secuelas orales del tratamiento del cáncer. Se debe explicar al paciente el motivo por el cual debe seguir el programa de higiene oral e informarle sobre los posibles efectos secundarios de la quimioterapia y la radioterapia del cáncer. La higiene oral eficaz es importante durante todo el tratamiento del cáncer, con énfasis en comenzar la higiene oral antes del inicio del tratamiento.[
El tratamiento de los pacientes que reciben quimioterapia de dosis altas o radiación al manto superior comparten ciertos principios comunes basados en el cuidado oral básico (consultar la lista de sugerencias para la Higiene oral sistemática más abajo) y la reducción del trauma físico a la mucosa oral (consultar la lista de Pautas para el tratamiento de dentaduras postizas y dispositivos ortodónticos en los pacientes que reciben dosis elevadas de terapia del cáncer más abajo).
Higiene oral sistemática
Pautas para el manejo de prótesis dentales y aparatos ortodónticos en pacientes que reciben dosis altas de tratamiento del cáncer [
Dadas las escasas pruebas que se han publicado, hay variaciones considerables de una institución a otra relacionadas con abordajes del cuidado oral básico sin fármacos específicos. En la mayoría de los protocolos de higiene oral sin fármacos, se usan enjuagues tópicos frecuentes (cada 4–6 horas) con solución salina al 0,9 %. Otras intervenciones comprenden cepillado dental con dentífrico, limpieza con hilo dental, hielo picado y enjuagues con bicarbonato de sodio. El cumplimiento del paciente de estos aspectos se puede aumentar al máximo con la supervisión integrada del profesional de atención de la salud.
Los pacientes que usan prótesis dentales removibles o dispositivos ortodónticos tienen riesgo de dañar la mucosa o de provocar infecciones. Este riesgo se puede eliminar o reducir sustancialmente antes del tratamiento del cáncer con dosis altas. Para obtener más información, consultar la lista de las Pautas para el tratamiento de prótesis dentales y aparatos ortodónticos en pacientes que reciben dosis altas de terapia del cáncer.
El cepillado de los dientes y el hilo dental representan dos métodos simples y eficaces en función del costo para controlar la placa bacteriana dental. Esta estrategia está diseñada para reducir el riesgo de infección de los tejidos blandos orales durante la mielosupresión. Los equipos oncológicos en algunos centros promueven su uso, mientras que los equipos de otros centros hacen que sus pacientes descontinúen el cepillado dental y el uso del hilo dental cuando los componentes de la sangre periférica disminuyen por debajo de los umbrales definidos (por ejemplo, plaquetas <30 000/mm3). No hay pruebas amplias que respalden un enfoque óptimo. Muchos centros adoptan la estrategia que indica que los beneficios obtenidos por cepillarse los dientes y usar hilo dental para reducir el riesgo de infecciones de las encías superan los riesgos.
Las infecciones periodontales (gingivitis y periodontitis) aumentan el riesgo de hemorragia oral; los tejidos sanos no deberían sangran. La descontinuación del cepillado dental y de la limpieza con hilo dental puede aumentar el riesgo de hemorragia gingival, infecciones orales y bacteriemia. Por lo tanto, el riesgo de infecciones y hemorragia gingival se reduce al eliminar las infecciones gingivales antes del tratamiento y al fomentar la higiene oral diaria con la eliminación de la placa bacteriana por medio de una abrasión leve con un cepillo de dientes suave o ultrasuave durante el tratamiento. El control mecánico de la placa no solo contribuye a la salud gingival, sino que también puede disminuir el riesgo de exacerbación de la mucositis oral secundaria a la colonización microbiana de las superficies mucosas lesionadas.
El cepillado y la limpieza con hilo dental se deben realizar diariamente bajo la supervisión del personal profesional.
Los pacientes que sepan usar bien el hilo dental sin lesionar los tejidos gingivales pueden continuar su uso durante la administración de la quimioterapia. La limpieza con hilo dental permite retirar la placa bacteriana interproximal y así, contribuir a la salud de las encías. Al igual que con el cepillado dental, esta intervención se debe realizar bajo la supervisión del personal profesional para asegurar su inocuidad.
Se debe limpiar la cavidad oral después de las comidas:
Es importante evitar la resequedad labial para reducir el riesgo de lesión tisular. La respiración por la boca o la xerostomía secundaria a los fármacos anticolinérgicos que se usan para tratar las náuseas pueden inducir esta afección. La EICH de los labios puede contribuir también a su resequedad en los trasplantes alogénicos de los pacientes. Los productos para el cuidado labial contienen aceites y ceras a base de petróleo que pueden ser útiles. Sin embargo, las cremas y ungüentos a base de lanolina pueden ser más eficaces al humectar o lubricar los labios y, por lo tanto, proteger contra este tipo de traumas.
Referencias:
A menudo, los términos mucositis oral y estomatitis se usan indistintamente en el entorno clínico, pero no se refieren a procesos idénticos.
Mucositis oral:
Estomatitis:
El riesgo de mucositis oral se ha caracterizado tradicionalmente por variables con base en el paciente o en el tratamiento.[
La mucositis eritematosa suele aparecer 7 o 10 días después de comenzar el tratamiento del cáncer de dosis altas. Los médicos deben permanecer alerta a la posibilidad de un aumento de toxicidad con dosis intensificadas o duración extendida del tratamiento en ensayos clínicos que muestran toxicidad de la mucosa gastrointestinal. La quimioterapia de dosis alta, como la que se utiliza en el tratamiento de la leucemia y en los regímenes del trasplante de células madre hematopoyéticas, puede producir mucositis grave. Esta enfermedad es de resolución espontánea si no se complica por una infección y suele sanar en 2 a 4 semanas después del cese de la quimioterapia citotóxica.
La evaluación sistemática de la cavidad oral después del tratamiento permite identificar las lesiones temprano.[
En un esfuerzo por normalizar la medición de la integridad de las mucosas, se han creado escalas de evaluación oral para determinar el grado de estomatitis al caracterizar las alteraciones de los labios, la lengua, las membranas mucosas, las encías, los dientes, la faringe, la calidad de la saliva y la voz.[
Pacientes que reciben quimiorradioterapia y trasplante de células madre hematopoyéticas
Tratamiento de la mucositis
Los profesionales de la salud deben emplear medidas profilácticas y opciones de tratamiento con los pacientes en un entorno clínico adecuado. Las siguientes son las recomendaciones específicas para disminuir la mucositis oral:
En 2007, se publicaron las pautas actualizadas de la American Society of Clinical Oncology para la prevención y tratamiento de la mucositis [
Las siguientes son las recomendaciones específicas contra prácticas particulares:
La mucositis oral en pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas, produce efectos tóxicos de importancia clínica que requieren la intervención de profesionales especialistas en múltiples campos.[
Una vez se presenta mucositis, su gravedad y el estado hematológico del paciente determinan el tratamiento oral. Es fundamental tener una higiene oral meticulosa y aliviar los síntomas. Entre las pautas establecidas para el cuidado oral, se incluyen la evaluación oral dos veces al día de los pacientes hospitalizados y el cuidado oral continuo (mínimo cada cuatro horas y a la hora de acostarse), cuya frecuencia debe aumentar según aumenta la gravedad de la mucositis.
Los protocolos de higiene oral comprenden, por lo general, la limpieza no traumática de la mucosa oral, el mantenimiento de la lubricación de los labios y los tejidos orales y el alivio del dolor y la inflamación. Varias organizaciones de profesionales de la salud han producido pautas con base en pruebas sobre la mucositis oral. Estas organizaciones incluyen las siguientes, pero no se limitan a estas:
En muchos casos, las recomendaciones de todas estas organizaciones son similares. Sin embargo, la Cochrane Collaboration usa un enfoque de metanálisis y, por lo tanto, proporciona un contexto único para los propósitos de creación de pautas.
La palifermina (Kepivance), también conocida como factor de crecimiento del queratinocito 1, se aprobó para disminuir la incidencia y la duración de la mucositis oral grave en pacientes con cánceres hematológicos que se someten a acondicionamiento con quimioterapia de dosis alta, con radioterapia o sin ésta, seguida de tratamiento con células madre hematopoyéticas de último recurso.[
En dos ensayos aleatorizados controlados con placebo de pacientes con cáncer de cabeza o cuello sometidos a quimioterapia posoperatoria y de pacientes sometidos a quimiorradioterapia definitiva para el cáncer de cabeza o cuello localmente avanzado, la palifermina intravenosa administrada semanalmente durante 8 semanas redujo la mucositis oral grave,[
Las pruebas obtenidas de varios estudios han respaldado la posible eficacia del tratamiento con láser de grado bajo, además del cuidado oral para disminuir la duración de la mucositis oral inducida por la quimioterapia en los niños.[
Tratamiento de la mucositis
El tratamiento de la mucositis oral por vía tópica se debe enfocar en la eficacia, la aceptación del paciente y la dosificación apropiada. Se suele usar un enfoque escalonado con evolución de una etapa a otra de la manera siguiente:
La solución salina normal se prepara agregando aproximadamente una cucharadita de sal de mesa a 32 oz de agua. La solución se puede administrar a temperatura ambiente o refrigerada, de acuerdo con la preferencia del paciente. El paciente se debe enjuagar y hacer gárgaras con aproximadamente una cucharada de solución en la boca, y después escupirla; esto se puede repetir tantas veces como sea necesario para mantener el bienestar oral. Se puede agregar bicarbonato de sodio (1 a 2 cucharadas/cuarto), si la saliva está viscosa. La solución salina puede mejorar directamente la lubricación oral, así como estimular las glándulas salivales para aumentar el flujo de saliva.
Para mantener la higiene oral, se debe utilizar un cepillo suave que se debe remplazar con frecuencia.[
Con base en los estudios sobre la capacidad de curación de las lesiones en la mucosa no oral, no se recomienda el uso preventivo repetido de enjuagues de peróxido de hidrógeno para la higiene bucal diaria, sobre todo, si hay mucositis debido a las posibles lesiones a los fibroblastos y queratinocitos, que pueden ocasionar retraso en la cicatrización de la lesión.[
Se prefiere la aplicación tópica focal de fármacos anestésicos a la administración tópica oral amplia, a menos que el paciente requiera mayor alivio del dolor. Los siguientes productos pueden dar alivio:
El uso de enjuagues tópicos anestésicos preparados debe ponderarse cuidadosamente con relación al costo de su preparación y su eficacia real.
La irrigación se debe hacer antes de administrar el medicamento tópico, ya que quitar los residuos y la saliva permite recubrir mejor los tejidos orales y evita que el material se acumule. Los enjuagues frecuentes limpian y lubrican los tejidos, evitan la formación de costras y alivian el dolor de las mucosas y las encías.
Cuando las estrategias anestésicas tópicas ya no son suficientes para producir un alivio clínico, se deben administrar analgésicos sistémicos. Se suelen usar opioides;[
Aunque la mucositis sigue siendo uno de los efectos tóxicos limitantes de la dosis de fluorouracilo (5-FU), la crioterapia puede ser una opción para prevenir la mucositis oral. Dado que la semivida del FU-5 es corta (5–20 minutos), se indica a los pacientes a tener hielo picado en la boca durante 30 minutos, comenzando 5 minutos antes de la administración del 5-FU.[
Se han promovido muchos fármacos y protocolos para tratar o evitar la mucositis.[
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Referencias:
El dolor en los pacientes con cáncer puede surgir a partir de la aparición de la enfermedad y durante la supervivencia y obedecer a los siguientes factores:[
El dolor del cáncer ocasiona un aumento de la morbilidad, una disminución del estado funcional, un aumento de la ansiedad y la depresión y una disminución de la calidad de vida (CV). Las siguientes son las dimensiones del dolor agudo o crónico:
El tratamiento del dolor de la cabeza y el cuello, y del dolor oral puede ser especialmente complicado debido a que comer, hablar, deglutir y otras funciones motoras de la cabeza, el cuello y la orofaringe desencadenan dolor de manera constante.
Dolor orofacial debido al cáncer
El dolor agudo y crónico del cáncer puede obedecer a varios factores, como los siguientes:
Con frecuencia, el dolor en el momento del diagnóstico es de baja intensidad, pero se suele tornar más frecuente y grave conforme avanza la enfermedad. Los efectos de tumores locales o distantes pueden causar el dolor del cáncer. La invasión directa del cáncer puede ocasionar dolor como resultado de mecanismos neuropáticos e inflamatorios. Para lograr la prevención y el tratamiento eficaces del dolor del cáncer, es necesario conocer los factores y mecanismos implicados.
Se calcula que entre el 45 % y el 80 % de todos los pacientes de cáncer tienen un manejo inadecuado del dolor. Del 75 % al 90 % de los pacientes de cáncer terminal o avanzado pueden sentir dolor, el cual puede estar presente en hasta el 85 % de los pacientes con cánceres de cabeza y cuello (CCC) en el momento del diagnóstico.
El dolor orofacial relacionado con el tratamiento del cáncer es un efecto adverso bien conocido del tratamiento. El dolor que produce la mucositis oral es la queja más frecuente de los pacientes durante el tratamiento del cáncer. La mucositis grave y dolorosa está relacionada con un ingreso hospitalario adicional y durante tiempo más prolongado, lo que conlleva a una dilación, interrupción o alteración de los protocolos terapéuticos de cáncer que pueden afectar el pronóstico, la CV y costo del tratamiento. La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) es una complicación habitual del trasplante de células hematopoyéticas (TCH), que se presenta en el 25 % al 70 % de los pacientes; por lo general, las lesiones orales son dolorosas.
Además de los CCC, las manifestaciones orales de la leucemia y el linfoma pueden causar dolor y pérdida de la funcionalidad. Los linfomas y las leucemias pueden inducir dolor mediante la infiltración de estructuras sensibles a este y mediante infecciones orales secundarias. El mieloma múltiple, con frecuencia, se presenta con dolor y cuando está relacionado con los dientes, representa un reto para el diagnóstico. Las neoplasias malignas intracraneales pueden dar origen al dolor orofacial y a las cefaleas. Aun en pacientes con diagnóstico de cáncer, es difícil predecir las metástasis intracraneales a partir de una cefalea nueva o cambiante.
El dolor se puede presentar de forma similar a la neuralgia trigeminal clásica. El dolor en la mandíbula puede ser a causa del cáncer metastásico y de los tumores que surgen de la mama, la próstata, la tiroides, el pulmón y el riñón, son propensos a diseminarse a los huesos de la cabeza y el cuello; esto se observa, con mayor frecuencia, en la mandíbula posterior. En más del 60 % de los pacientes, la primera indicación de una neoplasia maligna distante sin descubrir, puede ser una metástasis en la región oral. Los pacientes con cáncer de la nasofaringe dan cuenta de un dolor que puede reflejarse en la región de la articulación temporomandibular y pasar como un trastorno temporomandibular. Hay informes de que el dolor orofacial se ha presentado en pacientes con cáncer distante no metastásico, por lo general, en los pulmones.
Se piensa que el mecanismo del dolor es consecuencia del compromiso del nervio vago o frénico. Los procesos paraneoplásicos se pueden presentar con neuropatía periférica, en particular, en pacientes de cáncer de pulmón y linfoma. Habitualmente, se informa de neuropatías en pacientes con neoplasias malignas (1,7–5,5 %) debido a los efectos directos del tumor, los síndromes paraneoplásicos y los efectos tóxicos relacionados con el tratamiento.
Dolor orofacial debido al tratamiento del cáncer
El efecto secundario oral agudo más común de la radioterapia o la quimioterapia del cáncer es la mucositis oral. La mucositis oral y los dolores relacionados son los síntomas que causan mayor aflicción en los pacientes que reciben radioterapia a la cabeza y el cuello y regímenes quimioterapéuticos intensivos que inducen neutropenia. La combinación de radioterapia y quimioterapia produce un aumento de la frecuencia, gravedad y duración de la mucositis. Para obtener más información, consultar la sección de Mucositis oral.
El dolor provocado por la mucositis puede interferir con las actividades cotidianas en por lo menos un tercio de los pacientes, y con las actividades sociales y el humor en más de la mitad de estos. El dolor de la mucosa puede persistir mucho tiempo después de que desaparezca la mucositis. Son comunes los informes que dan cuenta de sensibilidad en la mucosa al año de seguimiento, lo que indica que los síntomas crónicos pueden tener relación con el cambio en los tejidos, como la atrofia epitelial o la neuropatía.
El dolor orofacial después del tratamiento del CCC puede obedecer a síndromes musculoesqueléticos, como los trastornos temporomandibulares relacionados con fibrosis muscular, cicatrización y desalineamiento de la mandíbula. La cirugía ablativa puede conllevar a defectos tisulares que pueden causar pérdida significativa de la función orofacial. El resecado del maxilar superior y el inferior conlleva una disfunción sensorial y más de la mitad de los pacientes presentan hiperalgesia regional o alodinia. Los puntajes del dolor luego de una cirugía de CCC son más altos para los cánceres de la cavidad oral, seguidos de los cánceres de laringe u orofaringe.
A más de seis meses de la cirugía, se puede observar una disfunción que obedece a dolor moderado o intenso en aproximadamente un tercio de los pacientes. Por lo habitual, se usan analgésicos y fisioterapia para el tratamiento del dolor de estos pacientes. Los supervivientes a largo plazo de CCC (>3 años) continúan presentando más dolor y problemas funcionales. El dolor relacionado con la cirugía implica mecanismos del dolor inflamatorio y neuropático.
La osteonecrosis posradiación y la osteonecrosis relacionada con bisfosfonatos son complicaciones orales reconocidas por su capacidad de provocar dolor; sus presentaciones clínicas incluyen dolor, edema y exposición ósea. La EICH oral representa una manifestación local de enfermedad sistémica después del TCH que puede causar dolor artrítico y de las mucosas. La reactivación vírica de los virus del herpes puede causar dolor. La neuralgia posherpética puede producir dolor crónico que ocasiona disestesias dolorosas en el área afectada, que pueden persistir por años.
Tratamiento del dolor en los pacientes de cáncer
El tratamiento del dolor se debe dirigir al diagnóstico de los factores etiológicos, los mecanismos del dolor implicados y la intensidad del dolor. Para obtener más información, consultar El dolor y el cáncer. Los siguientes son los mecanismos del dolor del cáncer:
Tratamiento del dolor por mucositis oral
El dolor de la mucositis oral se relaciona con una liberación de citocinas proinflamatorias y neurotransmisores que activan los nocirreceptores en el sitio de la lesión y puede aumentar por una infección secundaria de la mucosa. El dolor se ve influido por el grado de ansiedad, depresión, variaciones socioculturales, y calidad y cantidad del sueño.
Enfoques tópicos para el alivio del dolor de la mucosa
Los anestésicos tópicos presentan un efecto de duración limitada en el dolor de la mucositis (15–30 minutos), puede escocer sobre la mucosa dañada, y afectar el gusto y el reflejo de arcada. Algunos pacientes aplican anestesia local directamente al sitio específico de ulceración, pero no se tienen informes de estudios controlados.
Con frecuencia, los anestésicos tópicos se mezclan con sustancias de recubrimiento microbianas, como la leche de magnesia, la difenhidramina o la nistatina, pero no han sido objeto de estudios controlados. Sin embargo, estas mezclas causan la dilución de cada componente, que podría limitar el efecto terapéutico. Además, varias sustancias en la mezcla pueden interactuar, al reducir los efectos de los componentes.
La benzidamina tópica (que no está disponible en los Estados Unidos), es un fármaco antinflamatorio analgésico y anestésico que ha mostrado reducir el dolor de la mucositis oral y la necesidad de analgésicos sistémicos en estudios controlados aleatorizados.[
Hay ciertas sustancias tópicas para reducir el dolor de la mucositis. Las sustancias recubiertas, como el sucralfato, pueden desempeñar una función en el tratamiento del dolor de las mucosas, pero no reducen el daño tisular.
Medicamentos sistémicos
Las siguientes son las estrategias para el tratamiento del dolor dirigidas al mecanismo del diagnóstico y el dolor:
Las siguientes son las técnicas adicionales que no involucran fármacos para el manejo del dolor en oncología:
Las siguientes son las sugerencias para el uso de opioides para el dolor del cáncer:
La Escalera analgésica de la OMS es una estrategia de tres pasos para el manejo del dolor en los pacientes de cáncer.[
Los analgésicos se deben administrar de forma contingente de corta duración a fin de crear un estado continuo de analgesia; cuando se hace necesario, el medicamento debe estar disponible para manejar el dolor intercurrente. Se deben tomar en cuenta medicamentos adyuvantes, como los antidepresivos tricíclicos, la gabapentina y otros medicamentos analgésicos de acción central, particularmente, a la luz del entendimiento de los mecanismos neuropáticos comunes involucrados en el dolor de cáncer (ver la lista de mecanismos del dolor).[
El fentanilo transcutáneo se usa ampliamente en el tratamiento de duración prolongada para el manejo del dolor en el entorno ambulatorio. La ciclooxigenasa-2 (COX-2) se regula en sentido ascendente en la mucositis; por lo tanto, los inhibidores del COX-2 constituyen posibles fármacos que pueden incidir en el dolor y en la evolución de la mucositis.
Se deben administrar medicamentos adyuvantes además de analgésicos. En un ensayo controlado aleatorizado, se estudiaron pacientes con dolor neuropático del cáncer y que recibían amitriptilina además de morfina.[
La gabapentina es un bloqueador del canal de calcio dependiente de voltaje que se usa en el manejo de una variedad de afecciones dolorosas y puede mejorar el control del dolor cuando se usa junto con la morfina en los pacientes de cáncer. Los medicamentos que afectan el receptor de N-metil-D-aspartato pueden afectar el dolor neuropático; la gabapentina es uno de estos y es bien tolerada. Los siguientes son otros fármacos que se pueden usar en el tratamiento del dolor:
En general, la adicción en el tratamiento con opioides no es una preocupación para los pacientes de cáncer; el enfoque debe ser la intensificación a opioides más fuertes según se necesite (con base en la evaluación) y en enfoques adyuvantes para proveer un alivio adecuado del dolor. Sin embargo, los médicos siempre deben estar alerta de posibles conductas en las que el paciente busque el medicamento.
La tolerabilidad y los efectos secundarios físicos, como el estreñimiento, las náuseas, los vómitos, la obnubilación mental, se presentan con opioides y se debe tratar, de ser posible, de forma profiláctica. Se deben iniciar los ablandadores de heces y otros enfoques para el tratamiento de los intestinos junto con la receta inicial de opioides. Se debe evaluar con regularidad qué tan adecuado es este enfoque.
Estrategias para el tratamiento no farmacológico del dolor
En ensayos aleatorizados, la hipnosis ha mostrado ser una estrategia útil para el tratamiento del dolor en los pacientes de cáncer. Se han descrito técnicas psicológicas adicionales, como la orientación, la distracción, las técnicas de relajación y otros programas de entrenamiento conductual y cognoscitivo (ver la lista de enfoques psicológicos para las técnicas de tratamiento del dolor).
El tratamiento físico del dolor orofacial comprende el uso de hielo picado para refrescar la boca, compresas frías y fisioterapia. La acupuntura, la estimulación nerviosa transcutánea, la terapia de grupo, autohipnosis, la relajación, la imaginería, el entrenamiento conductual cognoscitivo y la terapia de masaje, se han tenido en cuenta en el alivio del dolor de los pacientes con cáncer. La relajación y la imaginería pueden aliviar el dolor ocasionado por la mucositis oral.[
Resumen sobre el dolor orofacial
El dolor orofacial es común en los pacientes con cáncer y puede obedecer al cáncer mismo y a su tratamiento. El dolor orofacial se relaciona, a menudo, con el cáncer locorregional, pero también puede ser un signo de cáncer sistémico o distante.
El tratamiento del dolor requiere de un diagnóstico de las diversas causas y mecanismos del dolor en los pacientes con cáncer. Los médicos deben obtener, con regularidad, una evaluación del dolor durante el tratamiento de pacientes con dolor relacionado con el cáncer. Debido a que el dolor es, con frecuencia, multifactorial el abordaje de cada una de las dimensiones del dolor del paciente puede mejorar el control del dolor. Se debe prestar atención al estado general de salud del paciente, así como a su salud oral.
Es importante reconocer y manejar los efectos secundarios del tratamiento analgésico, en especial, aquellos inducidos por los opioides y los medicamentos adyuvantes. El uso de un tratamiento tópico eficaz para el dolor con la lesión mucosa oral inicial permitiría una reducción de la duración o de la dosis de los medicamentos sistémicos. Es esencial estar consciente de los enfoques adyuvantes para el tratamiento; se deben tener en cuenta tanto los fármacos como los tratamientos complementarios con pruebas de su efecto.
Referencias:
Las funciones múltiples de la barrera protectora relacionadas con la mucosa oral normal afectan directamente el riesgo de infección aguda. La mucosa oral normal reduce los índices de microorganismos orales que colonizan la mucosa al mudar la capa de superficie y también limita la penetración de muchos compuestos en el epitelio al mantener una barrera química.[
En el paciente inmunodeprimido, la mucositis oral se puede complicar con infecciones. Algunos organismos específicos pueden tener una función en la regulación hacia arriba de las citocinas proinflamatorias por medio de los productos metabólicos bacterianos, como los liposacáridos. Además, los organismos orales se pueden diseminar sistémicamente en el ámbito de la mucositis oral ulcerativa y de la neutropenia profunda y prolongada.[
Tanto la microflora endógena como los patógenos adquiridos en el hospital, se han relacionado con bacteriemia e infecciones sistémicas. Al reducirse la cantidad absoluta de neutrófilos por debajo de 1000/mm3, aumenta la incidencia y gravedad de las infecciones.[
Otros sitios orales, incluso la dentadura, los periápices y el periodoncio, pueden también infectarse gravemente durante la mielodepresión como resultado de las dosis altas de quimioterapia.[
Infección bacteriana
Se han presentado cambios en las características infecciosas de los pacientes mielodeprimidos en las tres últimas décadas. Esta característica epidemiológica en evolución ha sido provocada por varios factores, como el uso de regímenes antimicrobianos profilácticos y terapéuticos, así como una reducción del grado y la duración de la mielodepresión con la terapia del factor de crecimiento.[
Los pacientes con enfermedad periodontal crónica sometidos a mielosupresión pueden presentar infecciones periodontales agudas y sus correspondientes secuelas sistémicas.[
Las infecciones pulpares y periapicales de origen dental pueden producir complicaciones en el paciente que recibe quimioterapia.[
Los dispositivos prostéticos removibles que no ajusten bien pueden dañar la mucosa oral y aumentar el riesgo de invasión microbiana a los tejidos más profundos. Las tazas para remojar las dentaduras se pueden colonizar fácilmente con una variedad de patógenos, como P. aeruginosa, E. coli, especies de Enterobacter, Staphylococcus aureus, especies de Klebsiella y Candida albicans. Se debe evaluar la dentadura antes del inicio de la quimioterapia y ajustarla según sea necesario para reducir el riesgo de trauma. Las soluciones de limpieza dental se deben cambiar diariamente. Por lo general, las dentaduras postizas no se deben emplear cuando el paciente tiene mucositis ulcerativa y está neutropénico (es decir, un conteo absoluto de neutrófilos <500 células/mm3).
Infecciones micóticas
Candidiasis
La candidiasis suele obedecer al sobrecrecimiento oportunista de C. albicans, un habitante normal de la cavidad oral en una gran proporción de individuos. Hay muchas variables que contribuyen a su expresión clínica, como la inmunodepresión inducida por fármacos o enfermedad, las lesiones mucosas y el compromiso salival. Además, el uso de antibióticos puede alterar la flora oral, por lo que crea un ambiente favorable para el crecimiento micótico.[
En una revisión sistemática se indicó que la media de prevalencia ponderada de infección micótica oral clínica durante la quimioterapia es del 38 %.[
Los fármacos antimicóticos orales tópicos, como el enjuague de nistatina y las tabletas de clotrimazol, se usan con frecuencia, pero parecen presentar una eficacia variable en la prevención o el tratamiento de las infecciones micóticas en los pacientes neutropénicos.[
Aunque los fármacos tópicos pueden ser útiles en los casos de candidiasis oral superficial, los fármacos sistémicos se deben usar para los casos de infecciones micóticas persistentes y en pacientes con inmunodepresión significativa. El fluconazol sistémico es sumamente eficaz en la profilaxis y el tratamiento de la infección micótica en la población de pacientes con cáncer.[
Infecciones no candidiásicas
Hay un número creciente de organismos micóticos diferentes que se relacionan con infecciones orales en el paciente inmunodeprimido con cáncer; estos incluyen infección por especies de Aspergillus, Mucoraceae y Rhizopus.[
Infecciones víricas
Virus del herpes
Las infecciones vírales por el grupo de los herpes, incluso aquellas producidas por lesiones orales, pueden producir diferentes enfermedades que oscilan entre afecciones leves a graves en pacientes que reciben tratamiento del cáncer.[
En la mayoría de los casos, las infecciones por el virus del herpes simple (VHS), el virus de la varicela zóster (VVZ) y el virus de Epstein-Barr (VEB) son el resultado de la reactivación de virus latente, mientras que las infecciones por citomegalovirus (CMV) pueden ser el producto de la reactivación de un virus latente o recientemente adquirido. Las infecciones víricas pueden causar lesiones en la mucosa oral. Se encontró que la prevalencia de las infecciones por VHS fue más alta en presencia que en ausencia de úlceras.[
El Mucositis Study Group (MSG) realizó una revisión sistemática de la Multinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology.[
Al reconocerse el aumento en el riesgo de reactivación del VHS y VVZ en los pacientes seropositivos de los que se espera una inmunodepresión profunda durante el tratamiento del cáncer, la profilaxis con medicamentos antivíricos ha reducido de forma drástica la incidencia de la enfermedad, principalmente, en pacientes que reciben quimioterapia de dosis alta y en tratamiento con trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH). En la revisión sistemática del MSG, se identificó una serie de ensayos controlados aleatorizados en los que se analizaron varios protocolos profilácticos antivíricos.[
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA), y la American Society for Blood and Marrow Transplantation (ASBMT) han publicado pautas para la prevención de infecciones oportunistas en los pacientes sometidos a TCMH, que se han convertido en un punto de referencia en este campo.[
Estas pautas se extienden más allá de la revisión sistemática del MSG, que no logró aportar suficientes pruebas (es decir, en lo relacionado con las infecciones por CMV, VVZ y VEB), ya que las pruebas disponibles no son específicas a las infecciones con compromiso oral. Las pautas de estas tres sociedades estadounidenses son congruentes con las recomendaciones de la Sociedad Alemana de Hematología [
El diagnóstico y el tratamiento rápidos siguen siendo la clave del manejo terapéutico. Desafortunadamente, las publicaciones disponibles [
Virus del herpes simple
Las lesiones herpéticas orales pueden variar entre el herpes labialis habitual y la estomatitis grave, que causa ulceraciones dolorosas grandes en toda la boca. La gravedad de las lesiones aumenta drásticamente con el aumento gradual de la depresión inmunitaria. La incidencia de las lesiones orales del VHS recidivantes en los pacientes de cáncer mielodeprimidos se ha reducido considerablemente con el uso profiláctico de regímenes de aciclovir y valaciclovir.[
Las infecciones intercurrentes no son comunes, pero pueden ocurrir. Si bien hay una resistencia real a los antivíricos, la infección clínica ante la terapia antivírica es más probable a raíz de una dosificación insuficiente o de la absorción gastrointestinal comprometida de aciclovir oral. La introducción de valaciclovir parece haber reducido la incidencia de infecciones orales intercurrentes por VHS. La terapia tópica sola, por lo general, no es eficaz en el paciente inmunodeprimido.
En pacientes que no reciben profilaxis antivírica, las lesiones orales generalmente surgen de forma simultánea con la quimioterapia o la quimiorradioterapia durante el período de depresión inmunitaria más significativo (nadir de glóbulos blancos). En pacientes con TCMH, esto suele representarse en el período de unos pocos días previos al trasplante hasta el día 35 posterior al trasplante. El riesgo de reactivación del VHS continúa siendo mayor que el normal hasta el momento de la reconstitución inmunitaria. Se observan patrones similares de riesgo en pacientes que reciben dosis altas de quimioterapia (inmunodepresora).
Las infecciones orales recidivantes por VHS que se manifiestan simultáneamente con mucositis oral inducida por la terapia del cáncer pueden producir ulceraciones de la mucosa confluentes amplias, similares clínicamente a la estomatitis herpética primaria. Como tal, la estomatitis por VHS se puede confundir con mucositis ulcerativa inducida por la terapia del cáncer. Los cultivos víricos de las lesiones en pacientes seropositivos al VHS son esenciales para el diagnóstico preciso. También puede ser útil realizar pruebas que produzcan resultados más rápidos, como la inmunofluorescencia directa, el análisis con tubo de cultivo y la inmunovaloración específica para el antígeno del VHS o la biopsia.
A diferencia de los pacientes de cáncer mielodeprimidos, la incidencia de reactivación del VHS en pacientes sometidos a radiación de la cabeza y el cuello es muy baja.[
Virus de la varicela-zóster
La infección por VVZ se suele propagar por los dermatomas, si bien las manifestaciones clínicas se pueden alterar en pacientes inmunodeprimidos y se observan lesiones en dermatomas múltiples o una distribución más generalizada de las lesiones. En el caso de los pacientes sometidos a dosis altas de quimioterapia, las lesiones orofaciales por VVZ se observan, en general, varias semanas después de la interrupción de la quimioterapia. Esto a diferencia del VHS, el cual suele ocurrir entre 2 y 3 semanas después de la descontinuación de la quimioterapia. Por razones que no están totalmente claras, el período de riesgo aumentado para la reactivación del VVZ se extiende principalmente desde aproximadamente 3 a 12 meses después del trasplante; los receptores de trasplantes alogénicos son los que tienen el mayor riesgo. Aciclovir, valaciclovir y famciclovir son los medicamentos primarios que se utilizan en el tratamiento.[
Citomegalovirus
Las lesiones orales relacionadas con el CMV se han documentado en pacientes inmunodeprimidos, incluso aquellos sometidos a un trasplante de médula ósea.[
La apariencia no es patognomónica y se caracteriza por ulceraciones múltiples leves o moderadas con márgenes irregulares. La lesión inicialmente se presenta durante los primeros periodos de regeneración medular (por ejemplo, tres semanas después de la descontinuación de la quimioterapia) y se caracteriza por ulceraciones inespecíficas pseudomembranosas cubiertas por exudado de fibrina con base granulomatosa. Los cultivos superficiales por hisopo pueden producir resultados negativos falsos, quizás debido a la propensión de los virus de infectar las células endoteliales y los fibroblastos lo que produce concentraciones bajas del virus libre.
Los tubos de cultivo pueden mejorar la identificación del CMV, pero la tinción inmunohistoquímica específica al CMV de los especímenes de biopsia sigue siendo el método de referencia. En la actualidad, el ganciclovir es el tratamiento preferido para la infección aguda por CMV. Las medidas profilácticas mejoradas han reducido la incidencia de infecciones primarias y recurrentes por CMV.[
Virus de Epstein-Barr
El VEB está relacionado con el crecimiento del tumor.[
El VEB se ha relacionado con carcinomas nasofaríngeos.[
Infecciones víricas no herpéticas
Las infecciones producidas por virus no herpéticos son más comunes en pacientes inmunodeprimidos, con un riesgo de infección, aparentemente, en aumento con la profundidad y la duración de la inmunodepresión. Se han descrito las lesiones orales producidas por el adenovirus y el virus del papiloma humano (VPH) orales.[
La restauración de la función inmunitaria suele producir una digresión y, posiblemente, la desaparición de las lesiones de la mucosa oral. La cirugía láser o la crioterapia se suelen utilizar para eliminar lesiones orales por el VPH cuando sea necesario por razones médicas o estéticas; las inyecciones intralesionales de interferón α pueden ser eficaces en las lesiones recidivantes. Se puede presentar infección por los virus Coxsackie pero, generalmente, se considera poco frecuente. Aunque las infecciones por adenovirus se ven, por lo general, implicadas como posible causa de lesiones orales, se desconoce su verdadera incidencia.[
Referencias:
La hemorragia puede ocurrir durante la trombocitopenia o la coagulopatía inducidas por el tratamiento y es un aspecto de preocupación para aquellos pacientes que reciben dosis altas de quimioterapia o que se someten a un trasplante de células madre hematopoyéticas.[
La hemorragia oral, aunque en muy pocos casos es grave, puede preocupar al paciente y a su familia. La hemorragia oral puede ser leve (por ejemplo, petequias situadas en los labios, el paladar blando o el piso de la boca) o grave (por ejemplo, hemorragia gingival persistente o sangrado debido a úlceras provocadas por el virus del herpes simple (VHS) ante trombocitopenia grave).
No es inusual que se indique a los pacientes de cáncer que no utilicen cepillos de dientes e hilo dental cuando su recuento plaquetario desciende por debajo de 40 000/mm3. A menos que se trate de circunstancias atenuantes, no es un buen consejo. Los tejidos gingivales sanos no sangran a menos que presenten trauma. La interrupción de la higiene oral habitual puede no solo aumentar el riesgo de infección que facilite la hemorragia, sino también el riesgo de infección local y sistémica debido a la acumulación de placa bacteriana, con lo cual se producen infecciones periodontales y ruptura del tejido. Estos asuntos respaldan aún más la utilidad de los tratamientos dentales previos a la terapia oncológica con el propósito de reducir o eliminar las condiciones gingivales o periodontales.
El grado de supervisión que dan los profesionales de la salud a los pacientes trombocitopénicos es una consideración importante en relación con el riesgo de procedimientos mecánicos de higiene; con supervisión integrada los pacientes pueden a menudo cepillarse los dientes y utilizar hilo dental inocuamente durante un episodio trombocitopénico. Si bien suele recomendarse el uso de cepillos de esponja para reducir el riesgo de hemorragia, por lo general, no es un buen consejo. Los estudios han mostrado que los cepillos de esponja no pueden eliminar adecuadamente la placa dental a lo largo de márgenes gingivales, con lo cual se promueve la infección y la hemorragia gingival.
El tratamiento de hemorragias orales gira en torno al uso de vasoconstrictores, fármacos de coagulación y protectores tisulares:
Los pacientes que tienden a formar coágulos friables y desplazados fácilmente se beneficiarán con la aplicación tópica de ácido aminocaproico; en algunos casos, es posible la administración intravenosa a fin de mejorar la coagulación y la formación de coágulos estables.
La aplicación de agua oxigenada al 3 % y salina al 0,9 % (de 1:2 a 1:3 por volumen) puede ayudar a limpiar heridas y a eliminar restos de sangre superficiales. Hay que tener cuidado de no perturbar los coágulos, cuya eliminación puede aumentar la hemorragia.[
Referencias:
Ciertas clases de quimioterapia, como las de los alcaloides de la vinca, vincristina y vinblastina, pueden causar neurotoxicidad directa. Además, los fármacos como la talidomida y la lenalidomida están relacionados con las neuropatías periféricas que pueden afectar la cara y la mandíbula. Puede haber dolor mandibular profundo con latidos. Debido a que este síntoma también ocurre con la enfermedad aguda de la pulpa dental, es importante que se tomen los antecedentes completos y se realice un examen físico oral cuando hay dolor; por lo general, se necesitan radiografías y exámenes de la vitalidad de la pulpa dental. Después de que se diagnostica correctamente la neurotoxicidad, esta se trata con orientación y apoyo para el dolor al paciente. Los síntomas generalmente se resuelven en una semana después de descontinuar la quimioterapia causal.
Ocasionalmente, se puede presentar hipersensibilidad dental semanas o meses después de la descontinuación de la quimioterapia. Además, se ha observado que pacientes tratados con ciclosporina para la enfermedad de injerto contra huésped informan un aumento en la sensibilidad térmica. Se desconocen los mecanismos de esta respuesta. Afortunadamente, los estímulos térmicos se resuelven por sí solos después de la interrupción o el retiro de la terapia, si bien pueden persistir por varios meses. La aplicación tópica de fluoruro o dentífrico desensibilizador puede reducir la incomodidad.
Los pacientes tal vez sufran de dolor por disfunción temporomandibular que incluye los músculos de la masticación, las articulaciones temporomandibulares o los dientes. Esta afección no es exclusiva de los pacientes de cáncer y se correlaciona con hábitos de estrés y disfuncionales, incluso bruxismo y el apretar la mandíbula. La tensión y la perturbación del sueño parecen ser los factores etiológicos más frecuentes. Los métodos estándar para tratar este trastorno son el uso prudente de relajantes musculares o de fármacos reductores de ansiedad acompañados de fisioterapia (aplicaciones de calor húmedo, masaje y estiramiento suave). Para los pacientes con propensión a apretar los dientes y bruxismo durante el sueño, puede ser útil usar tablillas oclusivas hechas a la medida.
Los pacientes que han recibido trasplantes alogénicos o compatibles no emparentados tienen riesgo de presentar la enfermedad de injerto contra huésped (EICH).[
La EICH aguda se puede presentar incluso 2 o 3 semanas después del trasplante; sus manifestaciones típicas son eritema, erosión o ulceración de la mucosa. Los cambios de la EICH oral crónica se pueden reconocer incluso en el día 70 posterior al trasplante.[
La biopsia de la mucosa oral o de las glándulas salivales labiales puede ser útil para establecer un diagnóstico final.[
El tratamiento tópico de las lesiones de las mucosas puede incluir esteroides, azatioprina y psoraleno oral y el tratamiento ultravioleta A (PUVA) (Consultar la lista sobre el tratamiento de la EICH oral ).[
La fibrosis submucosa o dérmica se puede presentar en casos persistentes de EICH crónica. Esta complicación tipo esclerodermia puede ser sutil y aparecer como un ligero endurecimiento de la piel o la mucosa o puede convertirse en un engrosamiento de la piel y fibrosis. Se ha notado que las bandas fibróticas intraorales de la submucosa restringen de manera significativa la abertura bucal. Un tratamiento eficaz de la EICH con terapia sistémica, por lo general, produce una resolución simple o significativa de este problema. Sin embargo, en raros casos, pueden ser necesarias técnicas quirúrgicas o químicas para deteriorar las bandas fibróticas y mejorar la abertura oral.
Tratamiento de la EICH oral
Referencias:
Se debe tener cautela respecto al tratamiento dental para los pacientes de trasplante hasta que se reponga el sistema inmunitario; el tiempo de esta reconstitución puede variar de 6 a 12 meses. Aunque los parámetros hematológicos, incluso el recuento sanguíneo completo y diferencial, pueden estar dentro de los límites normales, todavía puede haber anomalías inmunitarias funcionales. Los pacientes no deben retomar el tratamiento dental de rutina, incluso escamado y pulido dentales, hasta que la reconstitución inmunológica adecuada haya tenido lugar, lo que incluye recuperación de la enfermedad de injerto contra huésped. La aerosolización de residuos y bacterias durante el uso de instrumentos cortantes ultrasónicos o rotatorios de alta velocidad puede implicar un riesgo de neumonía por aspiración para el paciente; además, las bacteriemias se presentan, a menudo, como resultado de tratamiento odontológico y su efecto puede ser notorio.
Para los pacientes que necesitan tratamiento dental urgente o de emergencia, se deben usar antibióticos profilácticos y estrategias para reducir la posible influencia de los aerosoles dentales aspirantes. La administración adicional de antibióticos se debe determinar según el riesgo de infección ocasionado por la presentación de un trastorno o como secuela del tratamiento.
Antes de que se lleven a cabo procedimientos orales de tipo invasivo, hay que considerar ampliamente la atención apropiada de apoyo (como antibióticos, administración de inmunoglobulina G, ajuste de dosis de esteroides o transfusión de plaquetas).
Los infiltrados gingivales, las infecciones orales o la hemorragia desproporcionada a la etiología local pueden indicar una posible recaída de la enfermedad, especialmente, en los pacientes que han sido tratados por leucemia o linfomas. Además, se han observado plasmocitomas orales localizados en pacientes en recaída temprana después de un trasplante autógeno por mieloma múltiple. También la linfadenopatía unilateral indolora puede representar recidiva en los pacientes de linfoma tratado previamente. Las enfermedades linfoproliferativas que se presentan como segundas neoplasias malignas primarias después del trasplante se deben tomar en consideración por las masas de tejido blando y la linfadenopatía que se observan en los pacientes sometidos a trasplantes.
La incidencia de neoplasias malignas secundarias aumenta de forma sostenida en la medida en que los pacientes de cáncer sobreviven por más tiempo después del trasplante. La exposición previa a la quimioterapia y a la radioterapia y las alteraciones de la función inmunitaria, la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) y la terapia de EICH contribuyen colectivamente al riesgo de una neoplasia maligna secundaria. El carcinoma oral de células escamosas es la neoplasia maligna secundaria que se presenta con mayor frecuencia en los pacientes de trasplante; los labios y la lengua son los sitios que se notifican con mayor frecuencia.
En los pacientes con trasplante de células madre, la disgeusia se puede presentar de forma secundaria al acondicionamiento de quimioterapia o quimiorradiación, o de enfermedad de injerto contra huésped. Para recomendaciones de tratamiento, consultar la sección Disgeusia en Condiciones afectadas por la quimioterapia y la radiación dirigida a la cabeza y el cuello.
Osteonecrosis de la mandíbula relacionada con los medicamentos (ONM)
Los informes de los primeros casos de osteonecrosis de la mandíbula relacionados con los medicamentos (ONM) se observaron en los pacientes que toma bisfosfonatos.[
Las pruebas en la bibliografía médica y odontológica revelan varios casos de ONM con el uso de medicamentos diferentes de los bisfosfonatos como los siguientes:[
| Nombre farmacológico (marca comercial) | Fabricante (Indicación) | Clase de fármaco | Mecanismo de acción | ¿Se notifica que causa ONM? |
|---|---|---|---|---|
| TEGI = tumores de estroma gastrointestinal ONM = osteonecrosis de la mandíbula relacionada con medicamentos; RANKL = receptor activador del ligando del factor nuclear K β; FCEV = factor de crecimiento vascular endotelial. | ||||
| Ácido zoledrónico (Zometa, Reclast) | Novartis (metástasis ósea; pérdida ósea por el tratamiento de cáncer) | Bisfosfonato (inhibidor de la resorción) | Inhibidor de los osteoclastos | Si |
| Pamidronato (Aredia) | Novartis | Bisfosfonato (inhibidor de la resorción) | Inhibidor de los osteoclastos | Si |
| Alendronato (Fosamax) | Merck (pérdida ósea por el tratamiento del cáncer) | Bisfosfonato (inhibidor de la resorción) | Inhibidor de los osteoclastos | Si |
| Denosumab (Prolia, XGeva) | Amgen, Inc. (metástasis ósea; osteoporosis; pérdida ósea por el tratamiento del cáncer) | Anticuerpo monoclonal humanizado (inhibidor de la resorción) | Supresión de la remodelación ósea por inhibición de RANKL | Si |
| Bevacizumab (Avastin) | Genentech BioOncology (cáncer avanzado: cáncer colorrectal metastásico; cáncer de pulmón de células no escamosas no pequeñas; glioblastoma; carcinoma metastásico de células renales) | Antiangiogénico | Inhibidor de la angiogénesis al impedir la acción del FCEV | Si |
| Sunitinib (Sutent) | Pfizer Oncology (carcinoma renal avanzado; TEGI) | Antiangiogénico | Inhibidor de la angiogénesis al impedir la acción del FCEV | Si |
| Sorafenib (Nexavar) | Bayer Health Care Pharmaceuticals (carcinoma de célula renal; carcinoma hepatocelular) | Antiangiogénico | Inhibidor de la angiogénesis al impedir la acción de la tirosina–cinasa del FCEV | Si, cuando se combina con inhibidores de la resorción |
Con la aprobación de un nuevo medicamento inhibidor de la resorción, denosumab, un anticuerpo monoclonal totalmente humanizado que tiene como objetivo el RANKL y que cuenta con indicaciones similares a la de los bisfosfonatos, informes adicionales confirmaron que este fármaco nuevo puede causar también ONM. Posteriormente, la introducción de medicamentos antiangiogénicos en los ensayos clínicos oncológicos reveló que estas sustancias se pueden relacionar con la presentación de ONM, ya sea solos o utilizados en combinación con otros inhibidores de la resorción. Cuando los antiangiogénicos se usan en combinación con bisfosfonatos, el riesgo de ONM aumento de modo significativo.[
Por tanto, la osteonecrosis de la mandíbula ya no es un problema exclusivamente relacionado con el uso de bisfosfonatos; también se relaciona con el uso de otros medicamentos como el anticuerpo monoclonal denosumab y de antiangiogénicos como el bevacizumab y el sorafenib. Por esta razón, se propone que la nomenclatura que se refiere a esta patología se cambié a ONM, que significa osteonecrosis de la mandíbula relacionada con los medicamentos.
La ONM es una complicación oral de la terapia con inhibidores de la resorción administrada a pacientes de cáncer.[
En estudio en el que se evaluó la literatura médica hasta diciembre de 2008, se encontró que la prevalencia de la ONM varía de acuerdo con el diseño del estudio y el tipo de bisfosfonato que se use. Por ejemplo, los estudios en los que la evaluación de los pacientes y el seguimiento se llevan a cabo por odontólogos profesionales muestran una prevalencia general del 7,3 %, mientras que los estudios de encuestas de grandes poblaciones de pacientes muestran una prevalencia de menos del 1 %. Si la prevalencia se calcula sobre la base del tipo de bisfosfonato utilizado, entonces la prevalencia de los casos de ONM en los que se usa una combinación de ácido zoledrónico y pamidronato en el transcurso del tratamiento puede llegar al 24,5 %.[
En un análisis de tres ensayos de fase III, se evaluaron la incidencia, los factores de riesgo, los desenlaces de la ONM en pacientes que presentaban enfermedad metastásica ósea secundaria a tumores sólidos o mieloma y quienes recibían tratamientos inhibidores de la resorción.[
Cuando se comparó el denosumab con el placebo en un estudio de hombres con enfermedad sin metástasis, el cáncer de próstata de riesgo alto resistente a la castración en que los pacientes recibieron tratamiento por lo menos durante 24 meses, la incidencia de ONM fue del 4,6 % en los pacientes tratados con denosumab; no hubo casos de ONM en el grupo de placebo.[
Los siguientes son los factores de riesgo de la ONM:
La incidencia de ONM se puede reducir mediante la adopción de medidas dentales preventivas antes del inicio del tratamiento con bisfosfonatos en pacientes con tumores sólidos y metástasis óseas.[
Diagnóstico de la osteonecrosis relacionada con los bisfosfonatos
El diagnóstico de la osteonecrosis relacionada con bisfosfonatos (ONM puede presentar un desafío clínico. Las siguientes son los cuadros clínicos más comunes:
Lo primero que se debe realizar es un tratamiento endodóntico y periodontal. Se le debe advertir al paciente sobre la posibilidad de ONM y se le debe capacitar sobre los procedimientos de higiene bucal. Si se recomienda una extracción dental, se le debe explicar al paciente la posibilidad de ONM subclínica. Por tanto, se debe tener en cuenta una dilación o ausencia de curación después de la extracción como un riesgo de presentar finalmente ONM. Antes de llevar a cabo un procedimiento invasivo, se debe conversar con el médico del paciente sobre el riesgo de sangrado excesivo o de infección a causa de la supresión de la médula ósea y formular las medidas preventivas apropiadas.
Tratamiento de la osteonecrosis relacionada con los bisfosfonatos
La osteonecrosis relacionada con los bisfosfonatos ONM confirmada con hueso expuesto en la cavidad oral se debe tratar inicialmente en forma conservadora, con desbridamiento y extracción local de los márgenes filosos del hueso. Esto reduce el riesgo de traumatismo en el tejido blando, como en la lengua. Los antibióticos sistémicos se deben administrar cuando se presenta una infección activa con secreción purulenta, tumefacción e inflamación de los tejidos blandos circundantes, y dolor. El tratamiento inicial se debe llevar a cabo con un solo antibiótico, pero no hay acuerdo con respecto al medicamento preferido. Las opciones incluyen los siguientes medicamentos:
Además, se puede administrar terapia oral tópica mediante enjuagues bucales de clorhexidina al 0,12 %, o enjuagues de tetraciclina (62,5 mg/oz) dos veces al día. Se debe recalcar la necesidad de una higiene bucodental meticulosa con cepillado y uso de hilo dental después de las comidas.[
El paciente se debe reevaluar a las dos semanas. Se pueden interrumpir los antibióticos sistémicos cuando mejoran los signos y síntomas clínicos. Sin embargo, se deben mantener las medidas locales como parte de los procedimientos corrientes de higiene oral, que incluyen cepillado y uso de hilo dental.
En los casos de ONM resistentes al tratamiento, se debe mantener a los pacientes con tratamiento de largo plazo con antibióticos. Con estos pacientes, se puede considerar una combinación de diferentes antibióticos, como la penicilina y el metronidazol. Otra posibilidad es usar clindamicina o una combinación de amoxicilina y ácido clavulánico en lugar de la amoxicilina. Cuando el proceso infeccioso se extiende hasta áreas más críticas de la cabeza y el cuello, es posible que el paciente necesite hospitalización y tratamiento con antibióticos por vía intravenosa; también es posible que se necesite una resección quirúrgica extensa de las áreas afectadas.[
Los informes indican que la ONM se puede tratar de manera satisfactoria mediante el resecado quirúrgico y el cierre de la herida primaria, especialmente en casos de tratamiento resistente a la terapia conservadora.[
El uso de la terapia con oxígeno hiperbárico (OHB) para tratar casos establecidos de ONM no parece ser eficaz.[
Otro enfoque posible implica la manipulación quirúrgica y el uso del marcado óseo con tetraciclina. En esta modalidad, el paciente se trata con una dosis estándar de tetraciclina unos días antes de la cirugía. Durante la cirugía, cuando se expone el hueso, este se ilumina con la lámpara de Wood. El hueso necrótico no se muestra fluorescente y se extrae. El procedimiento continúa hasta que se observe fluorescencia, lo que indica la presencia de huesos vitales.[
La American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons propuso un sistema de estadificación para la ONM e indicó estrategias de tratamiento (consultar el Cuadro 6, adaptado del documentos con las pautas [
| Estadificación BRONJ (ONM) | Estrategias de tratamiento |
|---|---|
| BRONJ = osteonecrosis de la mandíbula relacionada con bisfosfonatos; IV = intravenoso; ONM = osteonecrosis de la mandíbula relacionada con medicamentos | |
| Categoría de riesgo: o hay apariencia de hueso necrosado en pacientes que han sido tratados con bisfosfonatos administrados por vía oral o IV. | No se indica tratamiento; educación del paciente. |
| Estadio 0: no hay prueba clínica de hueso necrosado, pero hay manifestaciones clínicas no específicas y síntomas. | Tratamiento sistémico, como el uso de medicamentos para el dolor y antibióticos. |
| Estadio 1: hueso expuesto o necrótico en pacientes asintomáticos y que no presentan pruebas de infección. | Enjuague bucal antibacteriano; seguimiento médico trimestral; educación del paciente y revisión de las indicaciones para la terapia continuada con bisfosfonatos. |
| Estadio 2: hueso expuesto y necrótico relacionado con una infección, como lo muestra el dolor y el eritema en la región del hueso expuesto, con drenado purulento o sin este. | Tratamiento sintomático con antibióticos orales; enjuague bucal antibacteriano; control del dolor; limpieza superficial para aliviar la irritación del tejido blando. |
| Estadio 3: hueso expuesto y necrótico en pacientes con dolor, infección y uno o más de lo siguiente: hueso expuesto y necrótico que se extiende más allá de la región alveolar del hueso (es decir, borde inferior y la rama mandibular, el seno maxilar y la apófisis cigomática de la mandíbula superior), lo que produce fractura patológica, fístula extraoral, comunicación sinusal oral/nasal oral u osteólisis que se extiende al borde inferior de la mandíbula del piso del seno nasal. | Enjuague bucal antibacteriano; tratamiento con antibióticos y control del dolor; desbridamiento quirúrgico/resección para la paliación a largo plazo del dolor y la infección. |
Interrupción definitiva del tratamiento con bisfosfonatos
La bibliografía no respalda la interrupción del tratamiento con bisfosfonatos para mejorar el proceso curativo. Los bisfosfonatos se acumulan en el esqueleto del paciente y pueden permanecer activos durante varios años, especialmente en pacientes que han sido tratados con un bisfosfonato intravenoso por más de un año. Hay pruebas anecdóticas de que, incluso con la interrupción del tratamiento con ácido zoledrónico en los pacientes de ONM, el proceso osteonecrótico progresa clínicamente y se puede extender a sitios contiguos. Sin embargo, algunos autores preconizan la interrupción del tratamiento con bisfosfonato, especialmente cuando se planifica un procedimiento para tratar la ONM.[
Algunos médicos creen que se puede ser beneficioso interrumpir el medicamento en los pacientes que se someterán a cirugía para tratar el área necrótica, aunque esta opinión no tiene el respaldo de estudios científicos. Se recomienda que se mantenga la interrupción temporal del fármaco hasta que se observen pruebas clínicas de cicatrización.[
En resumen, se debe considerar la posible interrupción temporal del fármaco en los pacientes a los que se les administra bisfosfonatos en el contexto de la presencia o ausencia de osteonecrosis. En vista de la carencia de pruebas científicas provenientes de estudios controlados aleatorizados, los riesgos o los beneficios de la interrupción de un fármaco lo debe determinar el médico que lo recetó. Para los pacientes en tratamiento con bisfosfonatos y que requieren procedimientos invasivos, no hay información científica que sustente una interrupción temporal del fármaco y que este prevenga la formación de ONM. La interrupción temporaria del fármaco puede ser beneficiosa para los pacientes con osteonecrosis que necesiten procedimientos invasivos.[
Es aconsejable determinar con el médico del paciente si el descontinuar el tratamiento con bisfosfonato no pone en riesgo la salud general del paciente. Es importante obtener el consentimiento informado del paciente antes de la ejecución de la propuesta para descontinuar el tratamiento.
Osteonecrosis espontánea y asintomática
Los pacientes pueden presentar un hueso necrótico expuesto asintomático en cualquier lugar de la cavidad oral, aunque la placa milohioidea de la mandíbula posterior y la protuberancia mandibular sean los sitios afectados con mayor frecuencia. En este caso, es importante tomar medidas locales y adoptar una higiene oral eficaz, así como la reevaluar sistemáticamente al paciente para asegurar su resolución.
Efectos sobre la calidad de vida
El número de pacientes que presentan ONM es pequeño en comparación con el gran número de personas que toman bisfosfonatos. Sin embargo, algunas lesiones pueden progresar hasta volverse mayores y causar cambios graves en la calidad de vida del paciente.[
Consumo de tabaco y ONM
Se ha recomendado la suspensión del consumo de tabaco para favorecer el proceso curativo.[
Referencias:
Los pacientes tratados con radiación a la cabeza y el cuello son un reto importante en relación con la intraterapia y las complicaciones orales posteriores a la terapia que resultan de la radioterapia. A diferencia de las complicaciones orales de la quimioterapia, las cuales tienen duración menos prolongada y son significativas solo por un período breve (de unas pocas semanas a dos meses) después de la interrupción de la terapia, las complicaciones orales de la radiación a la cabeza y el cuello son más predecibles, a menudo más graves, y pueden producir cambios permanentes en los tejidos, con lo cual se pone al paciente en riesgo de complicaciones crónicas graves.
Evaluación dental previa a la radiación y estabilización de la enfermedad oral
La eliminación de la enfermedad oral y la adopción de esta, el tratamiento oral se determinará de la siguiente forma:
La evaluación oral continua y el tratamiento de las complicaciones son fundamentales porque la radiación a los tejidos orales, por lo general, conlleva un riesgo de por vida de complicaciones orales. Además, los procedimientos orales invasivos causan secuelas adicionales. El tratamiento dental, por lo general, necesita alterarse debido al daño tisular inducido por la radiación crónica subyacente.
A los pacientes se les debe realizar una evaluación oral completa varias semanas antes del inicio de la radiación de dosis altas al manto superior. Este lapso de tiempo proporciona un intervalo apropiado para la curación del tejido en caso de que sea necesario realizar procedimientos orales invasivos, como extracciones dentales, escamado y pulido dental, y terapia endodóntica. La meta de esta evaluación es identificar dientes con riesgo significativo de infección o ruptura que finalmente necesitarían tratamiento dental intensivo o invasivo durante la radiación o después de esta, que aumenta el riesgo de necrosis de los tejidos blandos y de osteonecrosis. La probabilidad de estas lesiones después de la radiación aumenta durante la vida del paciente, al tiempo que se incrementa el riesgo de enfermedad dental significativa (reconstituyente, periodontal y endodóntica). Con frecuencia, se presentan hipofunción de la glándula salival y xerostomía después de la radiación. Por tanto, es de gran importancia que se pongan en práctica las estrategias de cuidado dental prerradiación para reducir el efecto de las complicaciones por la disminución marcada de la secreción salival y el riesgo alto relacionado con las caries dentales.
Además, surgen tres asuntos específicos a la radiación:
Complicaciones orales de la radiación a la cabeza y el cuello
Las complicaciones orales de la radiación a la cabeza y el cuello se pueden dividir en dos grupos según el momento usual de su presentación:
Las siguientes son las complicaciones agudas:
Ocasionalmente se puede observar necrosis tisular hacia el final de la terapia, pero esto es relativamente poco frecuente.
Las complicaciones agudas incluyen lo siguiente:
Tratamiento de la mucositis oral
La etiopatogenia de la mucositis ocasionada por radiación a la cabeza y el cuello parece similar pero no idéntica a la de la mucositis por la quimioterapia de dosis altas.[
La duración extensa y la gravedad de la mucositis por radiación combinadas con el tratamiento ambulatorio de la mayoría de los pacientes sometidos a radiación complican el tratamiento del dolor. En la medida en que aumenta la gravedad de la mucositis y las estrategias de tratamiento del dolor son menos eficaces, se torna cada vez más necesario depender de analgésicos sistémicos para el manejo del dolor de la mucositis oral por radiación:[
Las dosis de AINE se ajustan hasta el límite de dosificación recomendado; por otra parte, los opioides se ajustan para la mitigación eficaz del dolor. Los analgésicos sistémicos se administran a horas determinadas a fin de lograr índices estables en sangre que mitiguen adecuadamente el dolor.
Además, se administran medicamentos complementarios a fin de ofrecer analgesia auxiliar y manejar los efectos secundarios de los AINE y los opioides. Los complementos de zinc, cuando se usan durante la radioterapia, pueden ayudar a tratar la mucositis y la dermatitis.[
Infecciones tempranas
En una revisión sistemática se indicó que la mediana de prevalencia ponderada de la candidiasis oral clínica durante la radioterapia a la cabeza y el cuello es del 37,4 % y podría ser significativamente más alta en los pacientes que reciben quimioterapia simultánea.[
Debido a que estos pacientes no son, por lo general, neutropénicos, los fármacos antimicóticos tópicos como los enjuagues o las pastillas de nistatina y las pastillas para la garganta de clotrimazol pueden ser muy eficaces. El uso de una pastilla para la garganta podría verse limitado por xerostomía significativa. A los pacientes que reciben antimicóticos tópicos se les debe pedir que no beban, coman o se enjuaguen la boca al menos por 30 minutos después de su uso. Los pacientes con dentaduras postizas deben sacarse la dentadura antes de usar un antimicótico tópico y también aplicarle un tratamiento a la dentadura para evitar repetir la colonización del tejido oral por organismos micóticos de las dentaduras.
Para las lesiones persistentes, los fármacos sistémicos como el fluconazol son muy eficaces.
Disfunción del gusto
En la medida en que la mucosa oral y faríngea se exponen a la radiación, los receptores del gusto se dañan y se compromete cada vez más la discriminación del gusto.[
Referencias:
Las complicaciones tardías de la radioterapia surgen principalmente a causa de una lesión crónica a la vasculatura, las glándulas salivales, la mucosa, el tejido conjuntivo y los huesos.[
Lesiones mucosas
Las lesiones mucosas incluyen atrofia epitelial, vascularización reducida y fibrosis submucosa. Estos trastornos producen una barrera friable atrófica. La fibrosis que involucra el músculo, la dermis y la articulación temporomandibular da lugar al compromiso de la función oral. Los cambios en el tejido salival comprenden pérdida de células acinares, alteración del epitelio ductal, fibrosis y degeneración liposa. La vascularización comprometida y la capacidad remodeladora de los huesos pueden poner al paciente en riesgo de osteonecrosis.
Hipofunción y xerostomía de la glándula salival
La radiación ionizante en las glándulas salivales produce efectos inflamatorios y degenerativos en el parénquima de las glándulas salivales, especialmente es las células acinares serosas. La respuesta temprana del tejido de la glándula salival a la radiación produce una disminución de las tasas de flujo salival en la primera semana de tratamiento y la xerostomía (la sensación subjetiva de sequedad oral) se torna obvia cuando las dosis exceden 10 Gy.
El grado de disfunción está relacionado con la dosis de radiación y el volumen de tejido glandular en el campo de radiación. En general, se considera que dosis mayores de 54 Gy inducen una disfunción irreversible. Las glándulas parótidas serosas pueden ser más susceptibles a los efectos de la radiación que las glándulas mandibulares no serosas, sublinguales y los tejidos menores de las glándulas salivales. Las estrategias de tratamiento que se describen para las complicaciones tardías de las glándulas salivales son válidas, por lo general, para las complicaciones agudas en el paciente de radiación a la cabeza y el cuello. Para obtener más información, consultar la sección Tratamiento oral y dental del paciente con xerostomía.
La hipofunción de la glándula salival (disminución en la secreción de la glándula salival) y la xerostomía están entre los efectos secundarios más graves a largo plazo de la radioterapia a la región de la cabeza y el cuello. Los efectos adversos tendrán un efecto significativo en la calidad de vida del paciente por el resto de su vida luego de la radioterapia.[
La xerostomía es el resultado de la hipofunción de la glándula salival. La saliva es necesaria para la ejecución normal de funciones orales tales como el gusto, la deglución y el habla. Una tasa de flujo salival total sin estímulo menor de 0,1 ml por minuto se considera patológicamente baja (la tasa de flujo salival normal es = 0,3–0,5 ml/min).[
Los cambios tardíos en el tejido salival inducidos por la radioterapia son pérdida de células acinares, alteración del conducto epitelial, fibrosis y esteatosis. La respuesta temprana a la radiación, que produce una marcada disminución de la tasa de flujo salival durante la primera semana del tratamiento, es seguida por una mayor disminución de la secreción de saliva y un empeoramiento de la xerostomía luego de la radioterapia (entre 1 y 3 meses postratamiento) mientras que la secreción salival y la xerostomía se recobran gradualmente con el tiempo (recuperación máxima de 1 a 2 años postratamiento), según la dosis total de radiación al tejido glandular.[
Es de resaltar que la hipofunción de la glándula salival y la xerostomía pueden ser secuelas de otros regímenes radioterapéuticos, por ejemplo, tratamiento con yodo radiactivo para el cáncer de tiroides e irradiación corporal total preacondicionante para los casos de trasplante de células madre hematopoyéticas durante el tratamiento de las neoplasias malignas hematológicas, aunque en un grado mucho menos grave.[
Los siguientes son los síntomas y signos de la hipofunción de la glándula salival:
Los tejidos de las glándulas salivales que se excluyen del portal de radiación se pueden tornar hiperplásicos, lo que compensa parcialmente las glándulas no funcionales en otros sitios de la boca.
La hipofunción de la glándula salival también altera la capacidad de limpieza mecánica y de amortiguación de la boca, de allí su contribución a aumentar el riesgo de aceleración de las caries dentales y de la enfermedad periodontal. Asimismo, la progresión de las caries dentales se acelera por la reducción de proteínas antimicrobiales que normalmente contiene la saliva.
En resumen, la hipofunción de las glándulas salivales produce los siguientes cambios en la boca que, juntos, generan la incomodidad del paciente y aumentan el riesgo de lesiones orales:
Tratamiento oral y dental del paciente con xerostomía
Los pacientes con hipofunción de la glándula salival y xerostomía deben mantener una higiene oral excelente para reducir al mínimo el riesgo de lesiones orales. La enfermedad periodontal se puede acelerar y la caries desenfrenarse si no se toman medidas preventivas. Se deben considerar múltiples estrategias preventivas.
Protocolo de higiene dental
Practicar la higiene dental sistemática por lo menos cuatro veces al día (luego de las comidas y a la hora de acostarse):
Fluoruros
se deben utilizar los fluoruros de concentración terapéutica, ya que las preparaciones no terapéuticas de fluoruros no son adecuadas en vista de un riesgo moderado a alto de caries dentales. Si el agua potable no tiene suficiente fluoruro para evitar el deterioro dental, entonces se debe proporcionar fluoruro oral (es decir, gotas o vitaminas).
El uso tópico del fluoruro ofrece ventajas comprobadas en la reducción al mínimo de la formación de caries. Se ha recomendado que, durante el tratamiento de radiación, se aplique diariamente un gel tópico de fluoruro de sodio al 1 % en los protectores bucales que se colocan sobre los dientes superiores e inferiores. Estos dispositivos deben permanecer en la boca durante cinco minutos, después de lo cual el paciente debe esperar 30 minutos antes de comer o beber.
Soluciones remineralizantes:
Tratamiento de la xerostomía
Prevención de la hipofunción de la glándula salival y la xerostomía
Para prevenir o reducir la extensión de la hipofunción de la glándula salival y la xerostomía, se recomienda la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) que proteja la parótida, como enfoque estándar en el cáncer de cabeza y cuello (CCC), si es oncológicamente viable. Además, los tratamientos se deben enfocar en abordajes para reducir aún más las dosis de radiación submandibular y a las glándulas salivales menores, ya que estas glándulas son las mayores contribuyentes a la humectación de los tejidos orales.[
Otra estrategia preventiva para reducir la hipofunción de las glándulas salivales y la xerostomía inducidas por la radiación es la transferencia quirúrgica de una glándula submandibular al espacio submentoniano no incluido en el portal de la radiación en determinados pacientes de cáncer de orofaringe e hipofaringe o laringe.[
La amifostina es un tiofosfato orgánico aprobado para la protección de tejidos normales contra los efectos dañinos de la radiación o la quimioterapia, que incluye la reducción de la xerostomía aguda o tardía en pacientes con CCC. En algunos estudios se ha informado sobre varios grados de eficacia.[
Alivio de la xerostomía
El tratamiento de la hipofunción de la glándula salival y la xerostomía inducida por la radioterapia es principalmente sintomático. El alivio de la xerostomía incluye tomar con frecuencia sorbos de agua o rociar con agua la cavidad oral, el uso de sustitutos de la saliva, o el estímulo de la producción de saliva a partir del tejido intacto de la glándula salival por gusto o masticación, sialagogos farmacológicos o acupuntura.[
El uso de sustitutos o preparaciones artificiales de saliva (por ejemplo, enjuagues orales que contienen hidroxietilcelulosa, hidroxipropilcelulosa o carmelosa, poliglicerilmetacrilato, mucina o goma xantana) son sustancias paliativas que alivian la incomodidad de la xerostomía al humedecer temporalmente la mucosa oral.[
Las pastillas sin azúcar, los caramelos ácidos o la goma de mascar pueden producir alivio temporal de la xerostomía al estimular la capacidad residual del tejido de la glándula salival (los productos ácidos pueden producir desmineralización de los dientes y no son recomendables en los pacientes con dientes).[
La pilocarpina es el único fármaco aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos para uso como sialagogo (tabletas de 5 mg de clorhidrato de pilocarpina) para xerostomía por radiación. El tratamiento se inicia con 5 mg por vía oral tres veces al día; la dosis se ajusta entonces hasta alcanzar una respuesta clínica óptima y reducir al mínimo los efectos adversos. Algunos pacientes pueden obtener mayores beneficios con dosis diarias más elevadas; sin embargo, la incidencia de efectos adversos aumenta proporcionalmente con la dosis. La dosis nocturna del paciente se puede aumentar a 10 mg en una semana después de comenzar la pilocarpina. Después, las dosis de la mañana y la tarde también se pueden aumentar hasta un máximo de 10 mg/dosis (30 mg al día). La tolerabilidad del paciente se confirma esperando siete días entre incrementos.
El efecto adverso más común con dosis de utilidad clínica de pilocarpina es la hiperhidrosis (transpiración excesiva); su incidencia y gravedad son proporcionales a la dosis. También se ha observado lo siguiente con dosis mayores de 5 mg tres veces al día:
La pilocarpina suele aumentar el flujo salival por unos 30 minutos después de la ingestión. La respuesta máxima se puede presentar solo después de su uso continuo (>8 semanas).[
Se ha indicado que la pilocarpina luego de la radioterapia puede reducir la disfunción de la glándula salival y la xerostomía durante el tratamiento o después de este. Sin embargo, en un estudio aleatorizado de 249 pacientes con CCC, el uso simultáneo de pilocarpina durante la radiación no tuvo un efecto positivo en la calidad de vida o en la evaluación del paciente de su función salival, a pesar del mantenimiento del flujo salival.[
En informes anecdóticos, la cevimelina (30 mg tres veces al día) también parece ser eficaz en el tratamiento de la xerostomía inducida por la radiación.[
La acupuntura parece intervenir en el tratamiento de la xerostomía inducida por la radiación en pacientes con una capacidad de funcionamiento residual de las glándulas salivales y es una modalidad de tratamiento sin efectos adversos graves.[
La estimulación eléctrica intraoral que administra una corriente eléctrica de baja intensidad y, por tanto, que estimula la secreción de la glándula salival al enervar las neuronas aferentes del reflejo salival y las neuronas eferentes (es decir, el nervio lingual), está en elaboración y se ha probado, con resultados iniciales promisorios en la paliación de la xerostomía.[
Caries
El riesgo de caries dental aumenta como consecuencia de un número de factores, como el cambio a una flora cariogénica, la reducción en las concentraciones de proteínas salivales antimicrobianas, y la pérdida de los componentes mineralizantes.[
Las estrategias de tratamiento se deben dirigir a cada componente del proceso de caries. Se debe mantener una higiene oral óptima. Se debe tratar la xerostomía siempre que sea posible por medio de sustitutos o remplazos salivales. La resistencia a la caries se puede reforzar con el uso de fluoruros tópicos o sustancias remineralizantes. La eficacia de los productos tópicos se puede optimizar al aumentar el tiempo de contacto en los dientes mediante transportadores de vinilo. A los pacientes que no logren hacer un uso eficaz de las bandejillas de fluoruro, se les debe enseñar a usar cepillos con gel y los enjuagues.
Esta mayor colonización de Streptococcus mutans y especies de Lactobacillus aumenta el riesgo de caries. La información obtenida en el cultivo puede ser útil para definir el grado de riesgo relacionado con las características de la colonización. Los fluoruros tópicos y los enjuagues de clorhexidina pueden reducir el índice de Streptococcus mutans, pero no de Lactobacillus. Debido a la interacción adversa de los fármacos, se debe separar la administración de las dosis de fluoruro y clorhexidina por varias horas.
Las sustancias remineralizantes con alta concentración de fosfato de calcio y fluoruro han producido efectos saludables clínicos e in vitro. La intervención puede mejorarse al administrar el fármaco por medio de portadores vinílicos personalizados. Este método extiende el tiempo de contacto del fármaco activo con la estructura dental, lo que produce mayor absorción en el esmalte.
En una revisión sistemática del tratamiento de la caries dental en los pacientes posradioterapéuticos se obtuvieron las siguientes conclusiones:[
Osteorradionecrosis
El riesgo de osteorradionecrosis (ORN) está directamente relacionado con la dosis de radiación y el volumen de tejido irradiado. La administración vascular unilateral a cada mitad de la mandíbula causa ORN posradiación, con mayor frecuencia, con compromiso de la mandíbula en comparación con el maxilar. Las siguientes son las características clínicas de presentación:
Se puede presentar fractura patológica debido a que el hueso comprometido no se puede someter a una reparación adecuada en los sitios comprometidos. El riesgo de necrosis tisular se relaciona, en parte, con el trauma de infección oral; sin embargo, también se pueden presentar casos idiopáticos. Los pacientes que han recibido dosis altas de radiación a la cabeza y el cuello tienen un riesgo de por vida de ORN, con un riesgo general de aproximadamente el 15 %.
De manera ideal, el tratamiento de la ORN se basa en la prevención que comienza con la atención oral y odontológica integrales antes de la radiación. Se deben examinar completamente la dentadura, el periodoncio, las periápices y la mucosa para identificar la enfermedad oral, que puede producir infecciones graves de carácter odontogénico, periodontal o de la mucosa que necesitarían cirugía al cabo de la radiación. Se debe eliminar la enfermedad oral antes del tratamiento. La dentadura con pronóstico precario y que se encuentra dentro de campos de dosis alta, se debe extraer antes de la radioterapia. Lo ideal es que transcurran por lo menos 7 a 14 días antes de iniciar la radiación para que sane la extracción, se ha indicado incluso dejar pasar hasta 21 días. La técnica quirúrgica debe ser lo menos traumática posible y utilizar el cierre de la herida principal.
Los pacientes con ORN se deben tratar de forma amplia a fin de:
Los antibióticos (por ejemplo, tetraciclina) o antisépticos (por ejemplo, clorhexidina) tópicos pueden contribuir a la resolución de la herida. Cuando sea posible, se debe cubrir el hueso expuesto con mucosa. A menudo, es eficaz controlar el dolor con analgésicos. Puede ser posible la resección local de secuestros óseos.
Se recomienda la terapia de oxígeno hiperbárico (OHB) para el tratamiento de la ORN, si bien no se ha aceptado universalmente. Se ha informado que la terapia de ORN aumenta la oxigenación del tejido irradiado, estimula la angiogénesis y aumenta la repoblación de osteoblastos y la función de los fibroblastos. La terapia de OHB se suele prescribir en forma de 20 a 30 inmersiones en oxígeno al 100 % y de 2 a 2,5 atmósferas de presión. De ser necesaria la cirugía, se recomienda 10 inmersiones posquirúrgicas de la terapia de OHB. Desafortunadamente, la tecnología de la terapia de OHB no siempre está disponible para los pacientes que, de otra forma, podrían beneficiarse de ella debido a la falta de unidades disponibles y el alto costo del procedimiento.
Se publicó un análisis sistemático sobre la frecuencia relacionada con el tratamiento, las estrategias de tratamiento actuales y los estudios futuros.[
El OHB puede tener una función en el tratamiento de la ORN. Sin embargo, no se han podido establecer recomendaciones claras para la prevención o el tratamiento de la ORN sobre la base de la bibliografía consultada. En esta revisión se concluyó que las nuevas modalidades del tratamiento del cáncer, como la RTIM y la quimiorradioterapia simultánea han tenido un efecto mínimo en la prevalencia de ORN. En ningún estudio se ha abordado de forma sistemática la incidencia de la ORN sobre la calidad de vida o sobre el costo del tratamiento. Es necesaria investigación que aborde estos asuntos.
La mandibulectomía parcial puede ser necesaria en casos graves de ORN. La mandíbula se puede reconstruir para ofrecer continuidad estética y funcionalidad. Es necesario un equipo oncológico multidisciplinario que incluya oncólogos, enfermeros oncológicos, prostodoncistas oncólogos, odontólogos generales, higienistas y fisioterapeutas para el manejo apropiado de estos pacientes.
Necrosis tisular
La necrosis y la infección secundaria de tejidos previamente irradiados son una complicación grave de los pacientes que han recibido radioterapia para tumores de la cabeza y el cuello.[
La necrosis de los tejidos blandos puede afectar cualquier superficie de mucosa oral, si bien las superficies no queratinizadas parecen tener un riesgo moderadamente más alto. El trauma y las lesiones se suelen relacionar con lesiones necróticas de tejido blando que no cicatrizan, si bien se informa también sobre lesiones espontáneas. La necrosis de tejido blando comienza como una ruptura ulcerativa en la superficie de la mucosa y se puede propagar en diámetro y profundidad. El dolor se suele tornar más intenso con el deterioro de la necrosis de tejido blando. La infección secundaria es un riesgo.
Disfunción mandibular
Se pueden presentar síndromes musculoesqueléticos secundarios a la radiación y a la cirugía. Las lesiones incluyen fibrosis de los tejidos blandos, discontinuidad mandibular inducida por la cirugía y hábitos parafuncionales relacionados con tensión emocional a causa del cáncer y su tratamiento. Los pacientes pueden recibir instrucciones durante las intervenciones fisioterapéuticas que incluyan ejercicios para estirar la mandíbula y el uso de aparatos prostéticos ideados para reducir la gravedad de la fibrosis. Es importante poner en práctica estos enfoques antes de la presentación de trismo. De presentarse alteraciones clínicas importantes, se pueden considerar varios enfoques, como los siguientes:
Trismo
El trismo se ha relacionado con una morbilidad significativa después de la radioterapia, con implicaciones sanitarias significativas, como nutrición reducida debido a la disfunción al masticar, dificultad para hablar y compromiso de la higiene oral.[
La pérdida de funcionalidad y amplitud de motilidad mandibular por radioterapia parece estar relacionada con la fibrosis y el daño a los músculos de la masticación. En algunos estudios se ha demostrado que una proliferación anormal de fibroblastos es una función inicial importante en estas reacciones. Además, podría haber tejidos cicatrizados a causa de la radioterapia o la cirugía, daño a los nervios, o una combinación de estos factores. Independiente de la causa inmediata, la hipomobilidad mandibular producirá finalmente degeneración de ambos músculos y de las uniones temporomandibulares.
La radioterapia que abarca la articulación temporomandibular, los músculos pterigoides, o el músculo masetero tiene muchas probabilidades de convertirse en trismo.[
La prevalencia del trismo aumenta conforme se incrementa la dosis de radiación; los grados que exceden 60 Gy tienen mayores probabilidades de causar trismo.[
La capacidad limitada para abrir la boca, por lo general, reduce el estado nutricional. Estos pacientes pueden presentar una pérdida importante de peso y déficit nutricional.[
Finalmente la limitación para abrir la mandíbula puede ocasionar compromiso de la higiene oral. Los pacientes sometidos a radioterapia que compromete las glándulas salivales deben mantener una excelente higiene oral para prevenir las caries dentales. La carencia de higiene oral puede agravar las mucosas y los problemas dentales, con el riesgo posterior de ORN mandibular. Además, el trabajo dental y otras medidas de cuidado dental profesional, como la cirugía, se pueden dificultar, lo que puede comprometer el seguimiento oncológico.
La prevalencia ponderada del trismo con radiación convencional se calcula en el 25 %, pero el 5 % con IMRT sola. La prevalencia del trismo en los estudios de quimiorradiación es de aproximadamente el 30 %.[
Estrategias de prevención
El tratamiento temprano del trismo tiene el potencial de prevenir o reducir al mínimo la mayoría de las consecuencias de esta afección. Si el examen clínico revela la presencia de una capacidad limitada para abrir la boca y el diagnóstico determina que el trastorno es trismo, se debe comenzar el tratamiento tan pronto como sea práctico. En la medida en que la restricción se torne más grave y, probablemente irreversible, la necesidad de tratamiento se torna más urgente.
Por años, los médicos han intentado prevenir o tratar el trismo con una amplia gama de instrumentos, que incluyen los siguientes:
Estos equipos varían ampliamente en costo. Algunos aparatos, como los de movimiento pasivo continuo, deben ser hechos a la medida de cada paciente; otros se alquilan por días o por semanas, por un costo de varios cientos de dólares semanales. La opción menos costosa es el uso de un depresor de la lengua que se ha usado por muchos años para movilizar la mandíbula. Sin embargo, en una búsqueda de la bibliografía, no se encontró ningún estudio que demuestre una mejora significativa en el tratamiento del trismo con un depresor de la lengua.
Enfoque curativo
Algunas intervenciones terapéuticas parecen mostrar cierta eficacia en la disminución de la intensidad del tratamiento de cáncer relacionado con el trismo (por ejemplo, pentoxifilina,[
Recomendaciones para futuras investigaciones
Los libros de texto sobre radiación oncológica, por lo regular, no mencionan el trismo como secuela de la radioterapia en los pacientes de CCC, lo cual contribuye a la falta de reconocimiento de la prevalencia e importancia de este trastorno. Hay un esfuerzo en curso del Radiation Therapy Oncology Group y la European Organization for Research and Treatment of Cancer para la creación de la escala de morbilidad de efectos tardíos en el tejido normal (LENT). Las conferencias de consenso del Instituto Nacional del Cáncer introdujeron la clasificación de toxicidad tardía subjetividad, objetividad, tratamiento, análisis (SOMA). Sin embargo, ambas escalas se enfocan en órganos mayores y lesiones dermatológicas y no se aborda el trismo. Esto se debe corregir en las revisiones futuras de estas escalas.
Dada la alta prevalencia del trismo en estudios publicados y el déficit en la calidad de vida relacionada con el trismo, es de esperarse un aumento en los esfuerzos de educación, prevención y opciones de tratamiento temprano para los pacientes. Son necesarios ensayos prospectivos numerosos que incluyan la prevención y el tratamiento del trismo para mejorar su manejo y para confirmar el beneficio de la IMRT en la reducción del trismo inducido por la radiación, la mejora de la calidad de vida y el efecto económico de esta secuela oral de la radiación que suele ser muy común.
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Referencias:
Hipofunción de las glándulas salivales y xerostomía
La radioterapia puede dañar las glándulas salivales, y causar hipofunción salival y xerostomía. Para obtener más información, consultar la sección Complicaciones orales de la radioterapia a la cabeza y el cuello. Además, los fármacos quimioterapéuticos seleccionados (únicos o en combinación) han ocasionado disfunción salivar y xerostomía. [
Disfagia
La disfagia y la odinofagia son comunes en los pacientes de cáncer y pueden estar presentes antes, durante y después del tratamiento:
Todos estos problemas más la percepción del paciente de las dificultades para deglutir disminuyen significativamente la calidad de vida relacionada con la salud.[
La disfagia es más prominente en los pacientes con cánceres de cabeza y cuello, pero también se puede presentar en pacientes con otras neoplasias malignas como síntoma de la mucositis o la infección de la orofaringe o del esófago. Además, la disfagia puede estar relacionada con la enfermedad de injerto contra huésped.
La prevalencia y la gravedad de la disfagia antes del tratamiento relacionada con los tumores de la cabeza y el cuello depende del estadio del tumor y de su ubicación.[
La gravedad de la disfagia inducida por la radiación depende de los siguientes factores:[
Los programas intensificados y el uso de radioquimioterapia han mostrado mejorar el control locorregional y la supervivencia, pero implican efectos secundarios agudos y crónicos más graves. La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) ha surgido como una técnica eficaz para suministrar las dosis de radiación total al tumor y a las regiones en riesgo mientras se reduce la exposición a los tejidos saludables circundantes. Sin embargo, la preservación anatómica no se traduce necesariamente en la preservación de la función de deglución.[
Es posible que la mucositis inducida por la radioquimioterapia o la quimioterapia sola, el edema, el dolor, el espesor de la mucosa y la hiposalivación, la dermatitis por radiación y las infecciones contribuya a la disfagia aguda. El uso de inhibidores del factor de crecimiento epidérmico no parece estar relacionado con el aumento de la mucositis y la disfagia agudas.[
Tres meses después del tratamiento se han resuelto, en gran medida, los efectos clínicos agudos y, en la mayoría de pacientes, se comienza a restablecer la función de una deglución normal. Desafortunadamente, en los pacientes de cáncer de cabeza y cuello tratados con quimiorradiación, una cascada continua de citocinas inflamatorias desencadenadas por tensión oxidativa e hipoxia pueden dañar el tejido expuesto, y puede surgir disfagia aun años después de completar el tratamiento. Las siguientes son las secuelas tardías que pueden producir disfagia crónica:
Para un tratamiento eficaz de la disfagia se requiere lo siguiente:
Se ha identificado la disfagia y las estructuras relacionadas con la aspiración; la reducción de la radiación a estos tejidos circundantes mejora la deglución.[
Se ha adoptado un modelo de pronóstico para la disfunción persistente de la deglución luego de la radioquimioterapia para el cáncer de cabeza y cuello.[
Disgeusia
La disgeusia puede ser un síntoma importante en los pacientes que reciben quimioterapia o radiación a la cabeza o el cuello.[
Los pacientes que reciben quimioterapia pueden sentir un sabor desagradable secundario a la difusión del fármaco en la cavidad oral. Además, los pacientes de quimioterapia suelen notificar disgeusia en las primeras semanas después del cese de la terapia citotóxica. En general, este síntoma es reversible y la sensación de sabor se normaliza en pocos meses.
No obstante, una dosis total de radiación fraccionada mayor de 3000 Gy reduce la agudeza de la sensación de los sabores dulces, agrios, amargos y salados. Se ha propuesto que el daño a la microvellosidad y a la superficie externa de las células gustativas como el mecanismo principal de la pérdida del sentido del gusto. En muchos casos, la agudeza del sabor se recupera dos o tres meses después del cese de la radiación. Sin embargo, muchos otros pacientes presentan hipogeusia permanente. Se ha observado que la complementación con zinc (220 mg de sulfato de zinc 2 veces al día) es útil para algunos pacientes, pero todavía no se sabe exactamente cuáles serán los beneficios generales de este tratamiento.[
Consideraciones nutricionales
Los pacientes con cáncer de cabeza y cuello tienen riesgo alto de problemas nutricionales. Los siguientes son los riesgos que contribuyen a la desnutrición:[
En los pacientes de cáncer, la pérdida de apetito se puede presentar como algo secundario a la mucositis, xerostomía, pérdida del gusto, disfagia, náuseas y vómitos. La calidad de vida se ve comprometida en la medida en que comer se torna más problemático. El dolor oral que se presenta al comer puede llevar a seleccionar comidas que no agravan los tejidos orales, muchas veces a expensas de una nutrición adecuada. Las deficiencias nutricionales se pueden disminuir al modificar la textura y consistencia de la dieta y al añadir comidas más frecuentes y meriendas para aumentar las calorías y la proteína. Una constante evaluación y consejería sobre la nutrición con un asesor nutricional profesional debe ser parte del plan de tratamiento del paciente.[
Muchos pacientes que reciben radioterapia sola pueden tolerar comidas suaves; sin embargo, en la medida en que el tratamiento avanza, la mayoría de los pacientes deben pasar a dietas líquidas usando complementos líquidos ricos en proteínas y calorías, y algunos pueden necesitar tubos de alimentación enteral para satisfacer las necesidades nutricionales. Casi todos los pacientes que reciben quimioterapia y radioterapia de manera simultánea dependerán completamente de la nutrición enteral en 3 a 4 semanas de tratamiento. En varios estudios se han demostrado los beneficios de la nutrición enteral que empieza al inicio del tratamiento, antes de que se presente una pérdida de peso significativa.[
La nutrición oral se restablece una vez concluya el tratamiento y el sitio de radiación se haya sanado de forma adecuada. A menudo, la nutrición oral requiere de un enfoque de equipo. La ayuda de un terapeuta de lenguaje y un terapeuta de deglución que evalúen cualquier disfunción en la deglución producto de la cirugía o el tratamiento es, por lo general, necesaria y beneficiosa para facilitar las necesidades de transición a la comida sólida. La alimentación por sonda se puede disminuir a medida que el paciente aumenta la ingesta oral; la alimentación por sonda se puede interrumpir cuando el paciente satisface oralmente el 75 % de sus necesidades alimentarias. Aunque la mayoría de los pacientes retoman una ingesta oral adecuada, muchos continuarán presentando complicaciones crónicas, como cambios en el gusto, xerostomía y varios grados de disfagia que pueden afectar su estado nutricional y calidad de vida.[
Fatiga
Los pacientes de cáncer sometidos a quimioterapia de dosis altas o radioterapia pueden sentir fatiga relacionada ya sea con la enfermedad o con su tratamiento.[
Referencias:
Las complicaciones orales del cáncer, incluida la mucositis oral[
Cuando se interviene con fármacos psicotrópicos en el tratamiento de estos pacientes, es importante que los fármacos que se elijan mejoren o al menos no empeoren las complicaciones orales. Por ejemplo, en el tratamiento de la depresión se deben evitar los fármacos altamente anticolinérgicos en los pacientes con xerostomía y problemas salivales. Para obtener más información, consultar Adaptación al cáncer: ansiedad y sufrimiento y Depresión.
Los cuidados de apoyo, como la capacitación y el manejo de los síntomas, son importantes para los pacientes con complicaciones orales relacionadas con la terapia del cáncer. Es importante observar de cerca el grado de sufrimiento de cada paciente, su capacidad de enfrentar las situaciones y su respuesta al tratamiento. Este enfoque proporciona un ambiente al profesional de la salud para demostrar preocupación por las complicaciones del paciente y capacitar tanto al paciente como a quien cuida de él. Los cuidados de apoyo integrados por parte del personal y de la familia pueden mejorar la capacidad del paciente de hacer frente al cáncer y sus complicaciones.
Referencias:
Una complicación que se presenta con frecuencia en los sobrevivientes de cáncer a largo plazo que recibieron quimioterapia o radioterapia de dosis altas al cuello y la cabeza para neoplasias malignas infantiles es el crecimiento y desarrollo dental alterados.[
Los trastornos del desarrollo en los niños tratados antes de los 12 años, por lo general, afectan el tamaño, la forma y la dentición al igual que el desarrollo craneofacial:
Debido a que los cambios pueden ser simétricos, el efecto no siempre es clínicamente manifiesto. El análisis cefalométrico suele ser necesario para delinear el alcance de la afección.
La extensión y la ubicación de anomalías dentales y craneofaciales dependen en gran medida de la edad a la que se inició el tratamiento del cáncer y el régimen utilizado. Los niños menores de 5 o 6 años en el momento del tratamiento (particularmente aquellos que se someten a quimioterapia y radioterapia a la cabeza y el cuello simultáneas) muestran una mayor incidencia de anomalías dentales y craneofaciales que los pacientes mayores y aquellos que se someten solo a quimioterapia.[
La función y el plan del tratamiento ortodóntico en los pacientes que han tenido maloclusiones relacionadas con trasplantes u otras alteraciones del crecimiento y desarrollo dentales no se ha establecido completamente. El número de intervenciones ortodónticas manejadas con éxito parece estar en aumento; sin embargo, las pautas específicas para el manejo, incluso la fuerza óptima y el ritmo con que los dientes se deben mover, permanece sin definirse. La influencia de la hormona del crecimiento relativa al mejoramiento del desarrollo de estructuras maxilares y mandibulares todavía no se ha estudiado a fondo. Estos estudios pueden influir en las recomendaciones para el tratamiento ortodóntico. Para obtener más información, consultar Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.
El tratamiento de las complicaciones orales en los niños es aún más problemático debido a las relativamente pocas investigaciones sobre los efectos tóxicos orales. Por lo tanto, se necesitan nuevos estudios comprensivos de investigación.
Referencias:
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Última revisión: 2023-11-30
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