Consumo de cigarrillo: riesgos para la salud y cómo dejar de fumar (PDQ®) : Prevención - información para profesionales de salud [NCI]

Aspectos generales

Nota: También se dispone de un sumario del PDQ separado sobre Niveles de evidencia de los estudios sobre los exámenes de detección y la prevención del cáncer.

Los sumarios del PDQ sobre prevención tratan de la prevención del cáncer, definida como una reducción de la incidencia de esta enfermedad. El PDQ contiene sumarios que se clasifican, en general, por tipo histológico de cáncer, en especial, cuando hay factores de riesgo conocidos para los tipos específicos de cáncer. Este sumario aborda un factor de riesgo específico: el consumo de tabaco, que se relaciona con un número alto de diferentes tipos de cáncer (y de otras enfermedades crónicas) y que, de manera inequívoca, contiene carcinógenos humanos.[1] El enfoque de este sumario son las intervenciones clínicas de los profesionales de atención de la salud que disminuyen el consumo de tabaco.

Efectos de abandonar el consumo de tabaco

De acuerdo a evidencia sólida, el consumo de cigarrillo produce cáncer de pulmón, de cavidad oral y faringe, de laringe, de esófago, de vejiga, de riñón, de páncreas, de estómago, de cuello uterino y leucemia mieloide aguda.[2] Evitar fumar o dejar de hacerlo disminuye la incidencia de cáncer y la mortalidad por esta enfermedad.

Descripción de la evidencia

Diseño del estudio: evidencia obtenida en un ensayo controlado aleatorizado.

Validez interna: buena.

Congruencia: buena.

Magnitud de los efectos en los resultados de salud: el riesgo relativo (RR) de varios tipos de cáncer es mucho mayor en los fumadores de cigarrillo en comparación con quienes no fuman (según el sitio anatómico del cáncer, y la intensidad y la duración del consumo, el RR puede ser entre 2 y 10 veces mayor en poblaciones de fumadores). Se observa una disminución del 15 % en el RR de mortalidad por todas las causas en los fumadores consuetudinarios que se someten a intervenciones clínicas para dejar de fumar.

Validez externa: buena.

Orientación para dejar de fumar

De acuerdo a evidencia sólida, la orientación de un profesional de atención de la salud aumenta las tasas de abandono del consumo de tabaco.

Descripción de la evidencia

Diseño del estudio: evidencia obtenida en ensayos controlados aleatorizados.

Validez interna: buena.

Congruencia: buena.

Magnitud de los efectos en los resultados de salud: la orientación mejora las tasas de abandono del consumo de tabaco (oportunidad relativa [OR], 1,56; intervalo de confianza [IC] 95 %, 1,32–1,84).[3,4]

Validez externa: buena.

Orientación del médico para dejar de fumar

De acuerdo a evidencia sólida, la orientación básica de un médico para dejar de fumar mejora las tasas de abandono del consumo de tabaco.

Diseño del estudio: evidencia obtenida en ensayos controlados aleatorizados.

Validez interna: buena.

Congruencia: buena.

Magnitud de los efectos en los resultados de salud: la orientación de un médico mejora las tasas de abandono del consumo de tabaco (RR, 1,66; IC 95 %, 1,42–1,94).[3]

Validez externa: buena.

Farmacoterapias para dejar de fumar

De acuerdo a evidencia sólida, las farmacoterapias, incluidas las terapias de reemplazo con nicotina (goma de mascar, parches, aerosoles, pastillas e inhaladores), las terapias antidepresivas seleccionadas (por ejemplo, bupropión) y la terapia con agonistas del receptor de nicotina (vareniclina), tienen mejores tasas de abandono del consumo de tabaco que el placebo.

Descripción de la evidencia

Diseño del estudio: evidencia obtenida en ensayos controlados aleatorizados.

Validez interna: buena.

Congruencia: buena.

Magnitud de los efectos en los resultados de salud: las terapias de reemplazo con nicotina, solas o combinadas, mejoran las tasas de abandono del consumo de tabaco sobre el placebo después de 6 meses (RR, 1,58; IC 95 %, 1,50–1,66).[5] El tratamiento con bupropión mejora las tasas de abandono del consumo de tabaco en comparación con el placebo después de 6 meses (OR, 1,94; IC 95 %, 1,72–2,19).[6] El tratamiento con vareniclina mejora las tasas de abandono del consumo de tabaco en comparación con el placebo después de 6 meses (RR, 2,33; IC 95 %, 1,95–2,80).[7]

Validez externa: buena.

Referencias:

1. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans: Tobacco smoke and involuntary smoking. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum 83: 1-1438, 2004.
2. The Health Consequences of Smoking: A Report of the Surgeon General. U.S. Department of Health and Human Services, CDC, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2004. Also available online. Last accessed February 7, 2022.
3. Lancaster T, Stead L: Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev (4): CD000165, 2004.
4. Lemmens V, Oenema A, Knut IK, et al.: Effectiveness of smoking cessation interventions among adults: a systematic review of reviews. Eur J Cancer Prev 17 (6): 535-44, 2008.
5. Silagy C, Lancaster T, Stead L, et al.: Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev (3): CD000146, 2004.
6. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T: Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev (1): CD000031, 2007.
7. Cahill K, Stead LF, Lancaster T: Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev (3): CD006103, 2008.

Evidencia de los beneficios

Antecedentes

En los Estados Unidos, las enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco producen aproximadamente 480 000 defunciones por año.[1] (Esta referencia también está disponible en inglés aquí). En promedio, estas defunciones ocurren 12 años antes de lo esperado; por lo tanto, la pérdida anual agregada supera los 5 millones de años de vida.[2] Estas defunciones se deben, principalmente a la función del consumo de tabaco como causa principal de cáncer, enfermedades cardiovasculares y enfermedades pulmonares crónicas. Los efectos adversos conocidos para la salud también incluyen otras enfermedades y síntomas respiratorios, cataratas nucleares, fracturas de cadera, reducción de la fertilidad femenina y menoscabo del estado de salud. El consumo de tabaco durante el embarazo se relaciona con restricción del crecimiento fetal, bajo peso al nacer y complicaciones del embarazo.[3] Alrededor del 30 % de las defunciones por cáncer [4] y del 20 % de todas las defunciones prematuras en los Estados Unidos se atribuyen al consumo de tabaco.[5]

Los productos del tabaco son la única causa principal de cáncer que se puede evitar y que genera más de 155 000 defunciones por año de fumadores estadounidenses debidas a distintos cánceres.[6] La mayoría de los cánceres de pulmón, tráquea, bronquios, laringe, faringe, cavidad oral, cavidad nasal y esófago, se atribuyen a los productos del tabaco; en particular, los cigarrillos. El consumo de tabaco también tiene una relación causal con cánceres de páncreas, riñón, vejiga, estómago y cuello uterino, y con leucemia mieloide.[3,7]

El consumo de tabaco también tiene efectos considerables en la salud de las personas que no fuman. El humo de tabaco en el ambiente o consumo de tabaco pasivo tiene como consecuencia el cáncer de pulmón y la cardiopatía coronaria.[8] En los niños, la exposición pasiva al humo de tabaco en el ambiente tiene una relación causal con el síndrome de muerte súbita del lactante, las enfermedades de las vías respiratorias inferiores, la otitis media, el derrame del oído medio, la exacerbación del asma y otros efectos respiratorios, como la tos, las sibilancias y la disnea.[8]

El humo de tabaco en el ambiente tiene los mismos componentes que el humo que se inhala directamente, aunque en concentraciones absolutas más bajas: entre el 1 % y el 10 %, según el componente. Entre los compuestos carcinógenos del humo de tabaco, se incluyen los hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP), como el carcinógeno benzo[a]pireno (BaP) y la nitrosamina específica del tabaco, derivada de la nicotina, 4-(metilnitrosamina)-1-(3-piridil)-1-butanona (NNK).[9] En los fumadores pasivos o que se exponen al humo del tabaco en el ambiente, se observan concentraciones elevadas de biomarcadores de exposición al tabaco, como la cotinina urinaria, los metabolitos carcinógenos relacionados con el tabaco y los aductos carcinógenos de proteínas.[8,10,11,12]

En 2014, el 18,8 % de los hombres adultos y el 14,8 % de las mujeres adultas en los Estados Unidos eran fumadoras activos.[13] (Esta referencia también está disponible en inglés aquí). El consumo de cigarrillo es particularmente frecuente en los amerindios de los Estados Unidos y en los nativos de Alaska. La prevalencia del consumo de tabaco también varía de forma inversa a la educación y fue más alta en adultos con un diploma de Desarrollo Educativo General (GED) (43,0 %) y, en general, disminuyó entre más años de educación se tuvieran.[13] (Esta referencia también está disponible en inglés aquí). De 2011 a 2014, se presentaron descensos notables en el consumo de cigarrillos entre los estudiantes de los primeros años de la escuela secundaria (4,3 % a 2,5 %) y de los últimos años de la escuela secundaria (15,8 % a 9,2 %).[14] Si bien la prevalencia del consumo de tabaco entre los estudiantes de secundaria de ambos sexos aumentó de manera considerable en la década de 1990 en todos los grupos étnicos con tasas que oscilaron entre el 20 % y el 30 %, pero para 2019 había disminuido a 6 %.[4,15,16] (Esta referencia también está disponible en inglés aquí).

El efecto del consumo de tabaco en los desenlaces de salud poblacional se ilustra en el ejemplo de las tendencias de mortalidad por cáncer de pulmón. El consumo de tabaco en las mujeres aumentó entre 1940 y principios de la década de 1960, lo que resultó en un aumento de más del 600 % de mortalidad femenina por cáncer de pulmón desde 1950. En la actualidad, el cáncer de pulmón es la causa principal de muerte por cáncer en las mujeres.[15,17] En los últimos 30 años, la prevalencia del consumo de tabaco activo ha disminuido en general, pero con mayor rapidez en los hombres. La mortalidad masculina por cáncer de pulmón llegó a su punto más alto en los años 80 y, desde entonces, ha estado descendiendo; esta disminución se ve reflejada de forma predominante en los carcinomas de células escamosas y de células pequeñas, que son los tipos histológicos que tienen una relación más estrecha con el consumo de tabaco.[15] Las variaciones en las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón por estado también son más o menos paralelas a las diferencias en el consumo de tabaco a largo plazo, específicas por estado. Entre los hombres, las tasas promedio anuales de defunciones por cáncer de pulmón ajustadas por edad de 2014 a 2018 fueron más altas en Kentucky (75,3 por 100 000),[4] donde el 25 % de los hombres eran fumadores activos en 2016; las tasas más bajas correspondieron a Utah (21,8 por 100 000), donde solo el 10,5 % de los hombres fumaba. Entre las mujeres, las tasas más altas de mortalidad por cáncer de pulmón se presentaron en Kentucky (49,0 por 100 000), donde el 24 % de mujeres eran fumadoras; las tasas más bajas correspondieron a Utah (14,9 por 100 000), donde solo el 7,1 % de las mujeres fumaban.[4,15,18]

Intervenciones para dejar de fumar

Muchos de los riesgos para la salud relacionados con el consumo de tabaco se pueden reducir al dejar de fumar. Las personas que dejan de fumar antes de los 50 años tienen hasta la mitad del riesgo de morir en el transcurso de 15 años en comparación con quienes continúan fumando; el riesgo de morir se reduce, en gran medida, incluso en las personas que dejan de fumar después de los 70 años.[19] Después de 10 años de abstinencia el riesgo de cáncer de pulmón es del 30 % al 50 % más bajo que el de las personas que continúan fumando y el riesgo de cáncer de boca y esófago se reduce a la mitad 5 años después del abandono del consumo de tabaco.[19] Los fumadores que dejan de fumar también disminuyen el riesgo de cáncer de cuello uterino, estómago y vejiga.[3,17,19]

Se han intentado varios abordajes en el ámbito político, legislativo y normativo para reducir ampliamente o prevenir el inicio del consumo de tabaco. Se ha dado crédito a distintos esfuerzos en el ámbito comunitario, estatal y nacional en la reducción de la prevalencia del consumo de tabaco a medida que pasa el tiempo. Estos esfuerzos incluyen la reducción del acceso de los menores de edad a los productos del tabaco, la diseminación eficaz de programas de prevención en las escuelas junto con estrategias en los medios de comunicación, el aumento del precio de los productos del tabaco, el uso de los impuestos al tabaco para financiar intervenciones comunitarias, como en los medios masivos de comunicación, la provisión de estrategias probadas para el abandono del consumo de tabaco a través de organizaciones de atención de la salud, así como la adopción de leyes y políticas antitabáquicas.[20,21]

Lung Health Study

En un ensayo aleatorizado con fumadores consuetudinarios, los resultados del seguimiento a largo plazo demostraron que, en comparación con el grupo en el que no se realizó ninguna intervención (n = 1964), quienes se asignaron al azar a una intervención para dejar de fumar (n = 3923), presentaron una reducción del 15 % en las tasas de mortalidad por todas las causas (8,83 vs. 10,38 por 1000 años-persona; P = 0,03).[22] La intervención para dejar de fumar consistió en un mensaje firme del médico además de 12 sesiones grupales y goma de mascar con nicotina, administrados en un período de 10 semanas. Las disminuciones del riesgo de cáncer de pulmón y otros cánceres, así como de cardiopatía coronaria, enfermedad cardiovascular y enfermedad respiratoria beneficiaron al grupo que se asignó al azar a la intervención para dejar de fumar.

Intervenciones en las escuelas

Las intervenciones en las escuelas por sí solas no han demostrado un efecto a largo plazo en la prevención del consumo de tabaco.[23] Uno de los estudios de más alta calidad fue un ensayo aleatorizado grande en el que los niños se sometieron a un programa teórico en el que se incorporaron distintos abordajes de influencia social desde el tercer hasta el duodécimo grado, sin diferencias observadas en los resultados de consumo de tabaco en el grado 12 o después de 2 años de terminar la escuela secundaria entre los distritos escolares sometidos a la intervención y los grupos de control.[24]

Edad legal mínima para acceder a los productos de tabaco

El aumento de la edad legal mínima (ELM) para acceder a los productos de tabaco es una opción de política de control del tabaco que ha ganado impulso. En la actualidad, la ELM establecida por el gobierno federal es de 18 años, pero los estados y las municipalidades pueden aumentarla hasta edades mayores. Hawái se convirtió en el primer estado que elevó la ELM a 21 años; muchos municipios, entre ellos, Boston y Nueva York, han promulgado legislación sobre la ELM de 21 años. En un informe del Institute of Medicine se notificó sobre la evaluación de las consecuencias para la salud pública del aumento de la ELM.[25] En ausencia de pruebas directas sobre este tema, el informe se basó en una serie de supuestos sobre el efecto del aumento de la ELM en la reducción y la demora del inicio del consumo de tabaco. Estos supuestos se incorporaron en modelos estadísticos para pronosticar el efecto del aumento de la ELM en la prevalencia de consumo de tabaco y las muertes prematuras causadas por este durante el siglo XXI. Incluso a partir de los resultados de la Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network, que es una red más conservadora, se calculó que un aumento de la ELM a 21 años en 2015 podría evitar 249 000 muertes prematuras causadas por el consumo de tabaco hasta el año 2100, en el marco de una cohorte de nacimiento hipotética en los Estados Unidos.

Pese a la evidencia hipotética sólida del beneficio hipotético implícito en el informe del Institute of Medicine, la falta de pruebas directas del aumento de la ELM hace difícil discernir el efecto concreto de ese aumento en los entornos del mundo real. Needham (Massachusetts) se convirtió en el primer municipio de los Estados Unidos en elevar la ELM a 21 años en abril de 2005. Para evaluar el efecto del aumento de la ELM, los investigadores utilizaron un enfoque de serie temporal de un período único posterior a una intervención para comparar la prevalencia del consumo de tabaco en el entorno de la zona con estudiantes de secundaria de Needham con 16 municipios de los alrededores que tenían una ELM uniforme de 18 años.[26] La fuente de datos de la prevalencia del consumo de tabaco fue una encuesta bienal administrada a estudiantes de los grados 9 a 12; se presentaron datos de 2006, 2008, 2010 y 2012. Durante este período de 6 años, la disminución de la prevalencia de consumo de tabaco en Needham (7,4 %) fue solo un poco mayor que en los 16 municipios circundantes (6,3 %). Hay numerosas limitaciones que debilitan las pruebas aportadas por este estudio, incluso la evaluación de las pruebas realizada solo después de más de un año de que se promulgara la ELM de 21 años; esto es de especial importancia en el ejemplo de Needham porque la ELM se había aumentado gradualmente a 19 años en 2003 y 20 años en 2004. Al ignorar estos aumentos anteriores, los hallazgos estarían sesgados hacia la nulidad. La falta de pruebas directas de alta calidad de la evaluación del efecto en la salud pública del aumento de la ELM acentúa la necesidad de pruebas directas más sólidas sobre este tema en el futuro.

Community Intervention Trial for Smoking Cessation

El Community Intervention Trial for Smoking Cessation (COMMIT) es un estudio de gran escala, financiado por el Instituto Nacional del Cáncer para evaluar una combinación de intervenciones comunitarias diseñadas para ayudar a los fumadores a dejar de fumar. En el COMMIT, se incluyeron 11 pares de comunidades emparejadas en América del Norte, que se asignaron al azar a someterse a una intervención activa para toda la comunidad o a un grupo de control (sin intervención activa).[27] La intervención, que duró 4 años, incluyó mensajes en canales de medios de comunicación establecidos, organizaciones comunitarias importantes y consejos de instituciones sociales capaces de influir en el comportamiento de consumo de tabaco en grupos grandes de personas. Las intervenciones se pusieron en práctica en cada comunidad a través de un consejo comunitario local que supervisó y administró las actividades del COMMIT.

En el COMMIT, no hubo diferencia en la tasa media de abandono de los fumadores consuetudinarios en las comunidades del grupo de intervención (18,0 %) en comparación con aquellas del grupo de control (18,7 %). Las tasas de abandono de los fumadores leves a moderados presentaron una diferencia estadísticamente significativa: promedios del 30,6 % y el 27,5 % para la comunidad en la que se realizó la intervención y el grupo de control, respectivamente (P = 0,004). Aunque no se observaron diferencias importantes en las tasas de abandono entre los sexos, los fumadores ligeros a moderados con menor grado de escolaridad fueron más receptivos a la intervención que aquellos con educación universitaria y hábito de consumo de tabaco de ligero a moderado.[28,29]

Las intervenciones clínicas dirigidas a individuos han mostrado resultados más prometedores. En un metanálisis de ensayos controlados aleatorizados, se observa que las tasas de abandono a los 6 meses mejoraron notablemente con la terapia de reemplazo con productos con nicotina (TRN), en comparación con placebo o sin ninguna intervención (riesgo relativo [RR] resumido, 1,58 ; intervalo de confianza [IC] de 95 %, 1,50–1,66).[30] Los beneficios de los productos de TRN se observaron de forma constante, independientemente de su presentación (parches, goma de mascar, aerosoles nasales, inhaladores o pastillas).[30] La orientación para dejar de fumar por sí sola también es eficaz;[31] incluso una intervención corta por parte de un profesional de la salud aumenta, en gran medida, la tasa de abandono del consumo de tabaco.[32]

Una cuestión importante es determinar si las farmacoterapias son más eficaces cuando se brinda orientación. En un ensayo aleatorizado se compararon los siguientes tres niveles de intervención que combinaban la farmacoterapia libre (parche de nicotina o bupropión) con asesoramiento o sin este: 1) la farmacoterapia sola; 2) farmacoterapia con un máximo de 2 sesiones de orientación cada 6 meses, y 3) farmacoterapia con un máximo de 6 sesiones de orientación cada 6 meses. Durante el estudio de 24 meses, se propuso a cada grupo una intervención asignada al azar al principio del estudio, 6 meses, 12 meses y 18 meses más tarde. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre las intervenciones para el criterio principal de valoración del estudio de prevalencia puntual de 7 días de abstinencia del consumo de tabaco después de 24 meses de seguimiento.[33] Los resultados de este estudio indican que la combinación de farmacoterapia con orientación no es mejor que una intervención sola.

La promoción del abandono del consumo de tabaco en los sobrevivientes de cáncer es fundamental porque los efectos nocivos para la salud que causa el consumo de cigarrillos repercuten en el pronóstico, tanto a corto como a largo plazo. En un ensayo controlado aleatorizado de una intervención para dejar de fumar con sobrevivientes de cáncer infantil realizada por otros sobrevivientes, se observó una tasa de abandono a 12 meses significativamente más alta en el grupo de intervención (15 % vs. 9 %; P < 0,01).[34]

Directrices para dejar de fumar

En 1996, la antigua Agencia para la Investigación de los Cuidados de la Salud (AHCPR), que ahora se llama Agencia para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud, publicó un conjunto importante de directrices clínicas para dejar de fumar con el fin de ayudar a los pacientes dependientes de la nicotina y a los proveedores de atención de la salud. Actualmente, con el patrocinio del Servicio de Salud Pública, está disponible en línea una guía de orientación en inglés actualizada en 2008, "Treating Tobacco Use and Dependence".[35] Los siguientes son los aspectos generales de estas directrices:

1. Los médicos deben documentar los hábitos de consumo de tabaco de cada paciente.
2. Los médicos deben evaluar la disposición para dejar de fumar de los pacientes que consumen tabaco y ayudar a aquellos que desean hacerlo al establecer una fecha para el cese.
3. A los pacientes que fuman se les debe realizar al menos una de las intervenciones eficaces y breves para dejar de fumar que estén disponibles.
4. En general, las intervenciones más intensivas son más eficaces que las que son menos intensivas para lograr la abstinencia del tabaco a largo plazo, lo que refleja la relación dosis-respuesta entre la intervención y su resultado.
5. En el tratamiento para dejar de fumar, se debe incluir uno o más de los tres elementos terapéuticos identificados como particularmente eficaces:
   1. Apoyo social de los médicos mediante estímulo y ayuda.
   2. Formación de aptitudes o solución de problemas (técnicas de cese o abstinencia).
   3. Farmacoterapia, como terapia de reemplazo con nicotina (por ejemplo, parches o goma de mascar).
6. A fin de ser eficaces, los sistemas de atención de la salud deben adoptar cambios institucionales en los que se identifiquen sistemáticamente a los fumadores y se realicen intervenciones con estos pacientes en cada visita.

Para las intervenciones individuales, las directrices [35] indican un modelo a partir de los resultados de seis ensayos clínicos importantes de intervenciones para dejar de fumar realizadas por médicos, a finales de los años 80:[36] el modelo ASK, ADVISE, ASSESS, ASSIST y ARRANGE (pregunte, oriente, evalúe, ayude y organice). El médico realiza una intervención corta que comprende preguntar sobre el consumo de tabaco en cada visita, aconsejar abstenerse de fumar, ayudar a determinar una fecha para dejar de fumar, proporcionar materiales de autoayuda y recomendar TRN, y programar una visita de seguimiento. Consultar a continuación una descripción breve y otra detallada de la intervención. Las recomendaciones también respaldan firmemente la utilidad de derivar a orientación más intensiva.

Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange: elementos clave

1. Ask (pregunte)
   • Identifique la situación de consumo de tabaco en cada visita o en el momento de la admisión.
2. Advise (oriente)
   • Recomendación mínima: "Como su médico, debo aconsejarle que fumar es malo para su salud y es importante que deje de hacerlo".
   • Recomendación más firme: "Por su enfermedad (__________), es muy importante que deje de fumar. Si deja de fumar ahora, (explíquele al paciente los beneficios básicos para la salud de dejar de fumar)".
3. Assess (evalúe)
   • Evaluación mínima: pregúntele a cada fumador si desea intentar dejar de fumar en ese momento.
   • Evaluación más intensiva: evalúe las características de los antecedentes y los patrones de consumo de tabaco.
     • Cantidad de tabaco que se fuma.
     • Antecedentes de abandono del consumo de tabaco.
     • Estado del cambio:
       • Etapa previa de consideración: no se tienen intenciones serias de dejar de fumar.
       • Etapa de consideración: se considera seriamente dejar de fumar en un período de 3 a 6 meses.
       • Preparación: se considera seriamente dejar de fumar entre la semana o el mes siguiente y ya se han hecho cambios, como disminuir la frecuencia.
       • Acción: se ha dejado de fumar recientemente (en los últimos 6 meses).
       • Recaída: se ha dejado de fumar al menos por 48 horas, pero se vuelve a fumar de nuevo.
       • Mantenimiento: se ha dejado de fumar al menos por 6 meses, pero todavía se es vulnerable a recaer hasta por 1 año.
     • Adicción a la nicotina: Fagerstrom Test para la dependencia a la nicotina.
     • Patrones conductuales: Escala "¿Por qué fuma?".
4. Assist (ayude u oriente)
   • Ayuda mínima: proporcione materiales de autoayuda, evalúe el interés en dejar de fumar y en usar ayudas farmacológicas, así como su pertinencia.
   • Ayuda más amplia: preste una orientación breve de 5 a 7 minutos enfocada en el paciente. Más adelante, se presenta un resumen del contenido de la orientación.
5. Arrange (organice el apoyo de seguimiento)
   • Apoyo de seguimiento mínimo: organice un solo contacto de seguimiento mediante una visita o una llamada telefónica en aproximadamente dos semanas; derive a un profesional o grupo de orientación para dejar de fumar.
   • Apoyo de seguimiento extendido: haga un contrato para "dejar de fumar" con una fecha establecida. Organice tres o más contactos de seguimiento mediante visitas o llamadas telefónicas.

Orientación enfocada en el paciente: elementos clave

• Motivación
  • Pregunta básica:
    • "¿Cómo se siente con respecto a fumar?"
  • Preguntas de seguimiento:
    • "¿Cómo se siente con respecto a dejar de fumar?"
    • "¿Alguna vez ha intentado dejar de fumar?" "¿Qué pasó?"
    • "¿Qué le gusta de fumar?"
    • "¿Qué no le gusta de fumar?"
• Problemas anticipados
  • Pregunta básica:
    • "¿Qué problemas tendría si dejara de fumar?"
  • Preguntas de seguimiento:
    • "¿Algo más?"
    • "En el cuestionario ‘¿Por qué fuma?', tuvo un puntaje alto en (_______). ¿Cómo cree que puede manejar ese tipo de situación?"
• Recursos para hacer frente a los problemas
  • Pregunta básica:
    • "¿Cómo cree usted que puede manejarlo?"
  • Preguntas de seguimiento:
    • "¿Qué otra cosa puede hacer?"
    • "¿Cómo espera que su (familia/pareja/amigos) lo ayude(n)?"

Farmacoterapia para dejar de fumar

Se han usado con éxito fármacos para ayudar a dejar de fumar a la población general.[37] Desde que se publicaron las directrices originales de AHCPR [38] en 1996, se han aprobado varios productos de reemplazo con nicotina de venta libre y también se ha publicado más información sobre la eficacia de las terapias para dejar de fumar.[39,40,41,42] La farmacoterapia para dejar de fumar, que incluye TRN (goma de mascar, parches, aerosoles, pastillas e inhaladores) y medicamentos sin nicotina (por ejemplo, bupropión y vareniclina), causan aumentos estadísticamente significativos de las tasas de abandono del consumo de tabaco en comparación con un placebo. A partir de una síntesis de los resultados de 110 ensayos aleatorizados, los investigadores encontraron que los tratamientos con TRN solos o combinados mejoraron las tasas de abandono en comparación con los placebos a los 6 meses (RR, 1,58; IC 95 %, 1,50–1,66).[30] Los resultados de un metanálisis de tres ensayos aleatorizados controlados en los que se probaron intervenciones con TRN combinado versus TRN solo indicaron que la combinación de otro tipo de TRN, como pastillas de nicotina, con el parche de nicotina fue más eficaz que el parche de nicotina solo (oportunidad relativa [OR], 1,43; IC 95 %, 1,08–1,91).[43] Sin embargo, este resultado no se confirmó en un ensayo aleatorizado posterior en el que se comparó una intervención con un parche de nicotina más pastilla de nicotina con un parche de nicotina solo.[44] Hubo poca diferencia en la prevalencia puntual de 7 días de abstinencia después de 26 semanas de seguimiento (27 % vs. 23 %; P = 0,25) y tampoco un beneficio adicional después de 52 semanas de seguimiento (20 % vs. 21 %; P = 0,86) entre los participantes en la intervención de la combinación de TRN y aquellos en la intervención del parche de nicotina solo.

También hay farmacoterapias sin nicotina que han sido eficaces para dejar de fumar, como el bupropión y la vareniclina. A partir de los resultados de 31 ensayos aleatorizados en los que se comparó el antidepresivo bupropión con un placebo, después de 6 meses de seguimiento, el bupropión se relacionó con un aumento estadísticamente significativo de las probabilidades de dejar de fumar (OR, 1,94; IC 95 %, 1,72–2,19).[45] Las pruebas no son suficientes para respaldar la idea de que combinar el bupropión con TRN aumenta las tasas de abandono del consumo de tabaco en comparación con la TRN sola (resumen de OR), 1,37; IC 95 %, 0,65–2,91).[45]

La vareniclina es un agonista parcial del subtipo α-4 β2 del receptor nicotínico de acetilcolina. En dos ensayos controlados aleatorizados para dejar de fumar, se determinó el valor de la vareniclina a una dosis de 1,0 mg dos veces al día y se comparó con 150 mg de bupropión de acción prolongada (AP) dos veces al día y con un grupo al que se le administró placebo.[46,47] El tratamiento duró 12 semanas, con 40 semanas adicionales de seguimiento postratamiento. En ambos estudios, la vareniclina fue más eficaz que el bupropión y el placebo para lograr la abstinencia continua del consumo de tabaco a las 9 a 12 semanas y a las 9 a 24 semanas de seguimiento. A las 9 a 52 semanas de seguimiento, la vareniclina fue más eficaz que el placebo en ambos estudios.[46,47] A las 52 semanas de seguimiento, la prevalencia en el punto de los 7 días de abstinencia del consumo de tabaco fue un 46 % más alta en el grupo de vareniclina que en el de bupropión AP (OR, 1,46; IC 95 %, 1,04–2,06).[46] En el otro estudio también se observó una abstinencia continua del 46 % más alta en el grupo de vareniclina (OR, 1,46; IC 95 %, 0,99–2,17).[47] Aproximadamente el 30 % de los participantes que se asignaron al azar a recibir vareniclina notificaron más del doble de náuseas que en los grupos de bupropión y el triple de lo que se observó en los grupos de placebo. En un ensayo aleatorizado en el que se comparó vareniclina con nicotina transdérmica, la abstinencia continua fue mayor en el grupo de vareniclina que en el de nicotina transdérmica al final del tratamiento (56 vs. 43 %; P < 0,001) y en el seguimiento posterior al tratamiento (26 % vs. 20 %; P = 0,06).[48] La prevalencia de náuseas en el grupo de vareniclina (37 %) fue más del triple que en el grupo de nicotina transdérmica (10 %). No obstante, este resultado no se confirmó en un ensayo aleatorizado posterior en el que se comparó la vareniclina con el parche de nicotina.[44] Hubo poca diferencia en la prevalencia puntual de 7 días de abstinencia después de 26 semanas (24 % vs. 23 %; P = 0,82) o 52 semanas (19 % vs. 21 %; P = 0,61) entre quienes se asignaron al azar a la intervención con vareniclina y aquellos asignados a la intervención con parche de nicotina.

De acuerdo con la vigilancia posterior a la comercialización, el 1 de julio de 2009, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) exigió agregar a las advertencias una descripción del riesgo de síntomas neuropsiquiátricos graves relacionados con estos productos en los envases de bupropión y vareniclina. Los síntomas son: "cambios de comportamiento, hostilidad, agitación, depresión, pensamientos o comportamientos suicidas e intento de suicidio". Además, la FDA recomienda que los importantes beneficios para la salud de dejar de fumar "se deben sopesar con el riesgo bajo, pero real, de episodios adversos graves por el uso de vareniclina o bupropión". En un metanálisis de ensayos aleatorizados con enmascaramiento doble, controlados con placebo de vareniclina administrada durante al menos una semana (ensayos N = 14), se indicó que la vareniclina se relacionó con un aumento importante de episodios cardiovasculares adversos (RR, 1,72; IC 95 %, 1,09–2,71).[49] Esta conclusión es particularmente digna de atención porque casi todos los ensayos aleatorizados incluidos en el metanálisis tienen las siguientes características en común: los pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) se excluyeron al inicio; la edad promedio habitual de las poblaciones de pacientes (alrededor de 40 años) era temprana para presentar ECV; la vareniclina se administró, con frecuencia, solo por 12 semanas o menos y la vareniclina es eficaz para dejar de fumar, lo que tendría un efecto en la disminución del riesgo de ECV.

Hay un aumento en el número de farmacoterapias que han mostrado ser eficaces por tasas significativamente crecientes de abandono del consumo de tabaco. La elección del tratamiento se debe personalizar de acuerdo con varios factores, como experiencias anteriores, preferencias del paciente o el médico y los posibles efectos secundarios de las sustancias. En la medida en que se conoce más sobre las variantes genéticas específicas que influyen en la respuesta de un fumador a las farmacoterapias para de dejar de fumar, como polimorfismos en los genes que codifican las enzimas involucradas en el metabolismo de la nicotina, dicha información podría, con el tiempo, integrarse a la planificación de tratamientos para dejar de fumar.[50] Actualmente, estas pruebas no son suficientes para integrarse en la práctica clínica.

Las siguientes secciones resumen las intervenciones farmacológicas disponibles para ayudar a dejar de fumar. Se encuentra información más detallada en los prospectos del envase de los productos.

Intervenciones farmacológicas para ayudar a dejar de fumar

Terapia de reemplazo con nicotina

Estos productos están diseñados para ayudar con los síntomas de abstinencia relacionados con la nicotina. Se deben tener varias precauciones antes de comenzar la terapia, pero se debe aclarar que estas no representan contraindicaciones absolutas. En particular, son necesarias ciertas consideraciones especiales en algunos grupos de pacientes (por ejemplo, aquellos con afecciones médicas, como arritmias, hipertensión descontrolada, esofagitis, enfermedad de úlcera péptica, diabetes tratada con insulina o asma, mujeres embarazadas o en lactancia y adolescentes fumadores).[51]

Cuadro 1. Parches de nicotina

​	Marca	Dosis	Efectos secundarios	Comentarios
MVL = medicamento de venta libre; Rp. = receta.
Rp.	Habitrol	7–21 mg/día	Eritema	Usar por 6–12 semanas
MVL	Nicoderm CQ	7–21 mg/día	Prurito	Usar por 6–12 semanas
MVL	Nicotrol	5–15 mg/día	Ardor en el sitio	Usar por 14–20 semanas
Rp.	ProStep	11–22 mg/día	Irritación local	Usar por 6–12 semanas

Las directrices actuales recomiendan 8 semanas de terapia con nicotina transdérmica. Las conclusiones de dos ensayos aleatorizados controlados con placebo de terapia transdérmica divergen con respecto a si la terapia prolongada (22–24 vs. 8 semanas) mejora las tasas de abandono del consumo de tabaco.[52,53]

Cuadro 2. Goma de mascar con polacrilex

​	Marca	Dosis	Efectos secundarios	Comentarios
MVL = medicamento de venta libre.
MVL	Nicorette	18–24 mg/día	Estomatitis, dolor de garganta	Máx. 30 piezas/día; disminuir 1 pieza cada 4–7 días
MVL	Nicorette DS	36–48 mg/día	Dolor de mandíbula	Máx. 20 piezas/día; disminuir 1 pieza cada 4–7 días

Cuadro 3. Pastillas de nicotina

​	Marca	Dosis	Efectos secundarios	Comentarios
MVL = medicamento de venta libre.
MVL	Commit	40–80 mg/día	Irritación local (calor y cosquilleo)	Usar por 12 semanas; máx. 20 piezas/día. Semanas 1–6: 1–2 pastillas cada 1–2 horas; semanas 7–9: 1 pastilla cada 2–4 horas; semanas 10–12: 1 pastilla cada 4–8 horas

Cuadro 4. Inhaladores de nicotina

​	Marca	Dosis	Efectos secundarios	Comentarios
Rp. = receta.
Rp.	Inhalador Nicotrol	Personalizada	Irritación local	Usar durante 24 semanas como máximo

Cuadro 5. Aerosol nasal de nicotina

​	Marca	Dosis	Efectos secundarios	Comentarios
Rp. = receta.
Rp.	Nicotrol NS	Máx. 40 mg/día	Irritación nasal	Usar durante 3 meses como máximo

Productos sin nicotina

Clorhidrato de bupropión

El clorhidrato de bupropión, que también se usa como antidepresivo, es una ayuda para dejar de fumar sin nicotina. Es un inhibidor relativamente débil de la captación neuronal de norepinefrina, serotonina y dopamina, y no inhibe la monoamina oxidasa. Se desconoce el mecanismo exacto por el cual el clorhidrato de bupropión aumenta la capacidad de los pacientes de abstenerse de fumar; sin embargo, se presume que esta acción es mediada por mecanismos noradrenérgicos o dopaminérgicos.

Cuadro 6. Clorhidrato de bupropión

​	Marca	Dosis	Efectos secundarios	Advertencias o precauciones
Rp. = receta.
Rp.	Zyban	150 mg/día × 3 días, luego aumentar a 300 mg/día × 7–12 semanas	Insomnio, xerostomía, mareo, rinitis	No tomar con Wellbutrin o con Wellbutrin AP
				Mayor incidencia de convulsiones en pacientes tratados por bulimia o anorexia
				No prescribir >300 mg/día a pacientes en tratamiento por bulimia

Cuadro 7. Vareniclina

​	Marca	Dosis	Efectos secundarios	Advertencias o precauciones
Rp. = receta.
Rp.	Chantix	0,5 mg/día, día 1–3; 0,5 mg 2 veces al día, día 4–7; luego, 1,0 mg 2 veces al día hasta la semana 12	Náuseas, insomnio	Riesgo mayor de toxicidad en pacientes con alteración del funcionamiento renal
				No se ha probado en niños o mujeres embarazadas

Fluoxetina

Aunque Zyban (clorhidrato de bupropión) es el único antidepresivo aprobado por la FDA para dejar de fumar, Prozac (fluoxetina HCI) ha mostrado ser eficaz.[54]

Cuadro 8. Fluoxetina

​	Marca	Dosis	Efectos secundarios	Comentarios
Rp. = receta.
Rp.	Prozac	30–60 mg/día	Insomnio, mareo, anorexia, disfunción sexual, confusión	Datos limitados disponibles sobre su uso en combinación con terapia cognitiva-conductual

Citisina

La citisina es un compuesto natural aislado hace más de 50 años de la planta Cytisus laburnum, un agonista parcial del receptor nicotínico de acetilcolina.[55] Tiene una larga historia de uso para dejar de fumar en Bulgaria y otros países del este de Europa, incluso en ensayos clínicos publicados en la década de 1970. A medida de que se han encontrado estas pruebas más antiguas, se han conducido ensayos más recientes en los países occidentales; en una revisión sistemática y un metanálisis, se observó un beneficio claro de la citisina en comparación con un placebo.[55] Considerando todos los ensayos combinados (n = 9 ensayos; 2141 participantes asignados a citisina, 1879 participantes asignados a placebo), el RR combinado para abstenerse de fumar en el seguimiento más largo de citisina fue de 1,59 (IC 95 %, 1,43–1,75), en comparación con el placebo. Cuando los análisis se limitaron a dos ensayos de alta calidad publicados desde 2008, el RR combinado para abstenerse de fumar fue de 3,29 (IC 95 %, 1,84–5,90).[55] Si bien no ha habido ninguna prueba de efectos adversos graves, los síntomas gastrointestinales han sido más frecuentes en el grupo de citisina (12 %) en comparación con los del grupo de placebo (7 %).[55]

En un ensayo aleatorizado realizado en Nueva Zelanda, se comparó la citisina (n = 655) con la TRN (n = 655).[56] En comparación con el grupo sometido a TRN, el grupo de citisina logró una abstinencia continua más alta 1 mes después de la intervención (40 vs. 31%; diferencia de riesgo, 9 %; IC 95 %, 4–15%), a los 2 meses (31 % vs. 22 %; diferencia de riesgo, 9 %; IC 95 %, 4–14%) y a los 6 meses (22 % vs. 15 %; diferencia de riesgo, 7 %; IC 95 %, 2–11%).[56] Pese a que no hubo diferencia entre los grupos para los episodios adversos graves, al comparar el grupo de citisina con el grupo de TRN, las náuseas y vómitos (28 vs. 2 episodios) y los trastornos del sueño (28 vs. 2 episodios) fueron más frecuentes en el grupo de citisina.[56] Este ensayo es notable debido a los siguientes resultados:

1. Se fortaleció de modo considerable un cuerpo ya sustancial de pruebas que indica que la citisina es una terapia farmacológica eficaz para dejar de fumar.
2. Se demostró que la citisina es más eficaz que los productos de TRN conocidos por su eficacia.

Cuadro 9. Citisina

​	Marca comercial	Dosis	Efectos secundarios	Comentarios
mg = miligramo; MVL = medicamento de venta libre; Rp. = receta.
Citisina (Rp. y MVL)	Tabex, Desmoxan	1,5–9,0 mg/día	Náuseas, vómitos, perturbaciones del sueño	Usar durante 3–4 semanas: día 1–3: 1 comprimido cada 2 horas; día 4–12: 1 comprimido cada 2,5 horas; día 13–16: 1 comprimido cada 3 horas; día 17–20: 1 comprimido cada 4 horas; día 21–25: 1 comprimido cada 6 horas

Lobelina

La lobelina (Bantron) se clasifica como una sustancia de categoría III de la FDA, segura pero sin eficacia comprobada. No se recomienda este producto para su uso en programas para dejar de fumar debido a su falta de eficacia.[57]

Otros fármacos

Se han propuesto la clonidina y la nortriptilina como farmacoterapias de segunda línea posiblemente útiles, pero la FDA no las ha aprobado para dejar de fumar. La nortriptilina es un antidepresivo sin nicotina. En un metanálisis de cinco ensayos controlados aleatorizados, se encontró que los fumadores que recibieron nortriptilina tenían 2,4 veces más probabilidades (IC 95 %, 1,7–3,6) que los fumadores que recibieron placebo de continuar con la abstinencia del consumo de tabaco después de 6 meses.[58]

Reducción del consumo de tabaco

Entre los fumadores que están interesados en dejar de fumar, pero no están listos para intentarlo de inmediato, fumar cada vez menos cigarrillos diarios antes del intento de abandonar por completo podría ser una estrategia de intervención viable. Este enfoque de "fumar menos para dejar" se puso a prueba en el contexto de un ensayo controlado aleatorizado. En este estudio, tanto el grupo de intervención como el grupo de control recibieron orientación con el objetivo de reducir en el 75 % o más el número de cigarrillos fumados por día en la semana 8 y dejar de fumar por completo en la semana 12.[59] El grupo de intervención (n = 760) también se sometió a terapia farmacológica para dejar de fumar (dosis de mantenimiento de vareniclina de 1 mg, 2 veces por día durante 24 semanas), mientras que el grupo de control (n = 750) recibió comprimidos de placebo. Para el criterio principal de valoración de abstinencia de fumar autonotificada durante las semanas 15 a 24, se observó una diferencia de riesgo estadísticamente significativa del 25,2 % (grupo vareniclina 32,1 % vs. grupo de placebo 6,9 %; IC 95 %, 21,4–29,0 %). Este hallazgo es de importancia clínica porque se comprueba el beneficio de una intervención farmacoterapéutica reforzada que tiene como objetivo motivar a los fumadores interesados en dejar de fumar que no están listos para hacerlo, para que reduzcan poco a poco el número de cigarrillos diarios y de esta forma facilitar el consiguiente intento de cese.

Para el fumador que quiere dejar de fumar, la pregunta práctica más importante es si la probabilidad de éxito es más alta al abandonar de manera repentina el consumo de cigarrillos que al disminuir de forma gradual el número de cigarrillos diarios antes de un intento de dejar de fumar por completo. Según las directrices estadounidenses basadas en pruebas, se recomienda el abandono repentino como la estrategia preferida,[60] pero las directrices de otros países varían al respecto. En una revisión sistemática sobre este tema hubo bastante heterogeneidad en las conclusiones de diferentes estudios; sin embargo en los resultados se observó que el abandono gradual del consumo de tabaco se relaciona con una probabilidad de dejar de fumar un 6 % más baja, pero sin significación estadística (RR, 0,94; IC 95 %, 0,79–1,13), en comparación con el abandono repentino.[61] Con el fin de examinar de manera directa este tema, en 31 centros de atención primaria en Inglaterra se inscribieron 697 fumadores que querían dejar de fumar y se los asignó al azar a una intervención de abandono gradual o repentino del consumo de tabaco.[62] En este ensayo de ausencia de inferioridad, ambos grupos tuvieron acceso a la terapia de reemplazo con nicotina durante las 2 semanas antes del día previsto para dejar de fumar. En el grupo de abandono gradual se proyectó que hasta el día previsto para dejar de fumar se disminuyera en un 75 % el número de cigarrillos por día; en cambio, al grupo de abandono repentino se le recomendó continuar con el patrón usual de consumo de cigarrillos hasta dejar de fumar por completo en la fecha prevista. Ambos grupos recibieron terapia de reemplazo con nicotina después del día en que dejaron de fumar hasta el final del ensayo. Para el criterio principal de valoración de abstinencia de fumar prolongada confirmada a las 4 semanas, se encontró que fue menos probable que el grupo de abandono gradual dejara de fumar que el grupo de abandono repentino (39,2 % vs. 49,0 %), dicha diferencia fue estadísticamente significativa (diferencia de riesgo, -9,8 %; IC 95 %, 2,5–17,1 %). La probabilidad más baja de dejar de fumar en el grupo de intervención con abandono gradual versus el de abandono repentino fue estadísticamente significativa y se mantuvo durante el seguimiento a las 8 semanas (29,2 % vs. 36,6 %; diferencia de riesgo, -7,4 %; IC 95%, 0,4–14,3 %) y a los 6 meses (15,5 % vs. 22,0 %; diferencia de riesgo, -6,5%; IC 95%, 0,7 –12,2 %). En el análisis de la preferencia inicial de los pacientes sobre el intento de abandono gradual o repentino se observó que los fumadores que prefieren el método de intento gradual tienen una probabilidad más baja de abstenerse de fumar a las 4 semanas (38 % vs. 52 %), esto indica que la preferencia de los pacientes sobre los métodos quizá sea un marcador de otros factores vinculados con el cese definitivo del consumo de tabaco, como la motivación para dejar de fumar. No obstante, incluso cuando se estratificó a los pacientes según su preferencia inicial, el método de abandono gradual se tradujo en una probabilidad más baja de abandono tanto en las personas que prefirieron el método de cese gradual (34,6 % vs. 42,0 %) como en las que prefirieron el método de cese repentino (45,8 % vs. 58,1 %). Este estudio es de importancia clínica general porque comprueba que, para los fumadores interesados en dejar de fumar que lo intentan en un entorno asistido con farmacoterapias, el abandono repentino es una estrategia más eficaz que la reducción gradual del número de cigarrillos antes de tratar de dejar de fumar por completo; esto se comprobó sin importar el método de preferencia de los fumadores. Nunca se debe desalentar a un fumador que intenta dejar de fumar sin importar el método que use, aunque parece que el abandono repentino es la estrategia más eficaz. En este caso, el abandono repentino es diferente de intentar dejar de fumar sin ayuda (es decir, dejar de fumar de golpe).[61]

La abstinencia total es la meta principal de los fumadores dependientes. Incluso en casos en los que no se logra la abstinencia total, las farmacoterapias para dejar de fumar pueden beneficiar la salud del individuo (y, a la larga, la salud pública) si la persona reduce el número de cigarrillos que fuma. La relación entre el consumo de cigarrillo y el cáncer de pulmón, y otras neoplasias malignas relacionadas con el consumo de tabaco es altamente dependiente de la dosis. Por consiguiente, un fumador que no logre abstenerse o que no esté motivado a dejar de fumar se puede beneficiar de las farmacoterapias (o de otros medios) para reducir el número de cigarrillos al día. Por ende, las TRN han generado atención como medios factibles de "reducción de los perjuicios". En estudios en los que se asignó al azar a personas que no intentaban dejar de fumar a TRN o a placebo, una mayor proporción de aquellos asignados a TRN comparados con placebo redujo el número de cigarrillos al día.[63,64] Sin embargo, el efecto de las TRN en la reducción del consumo de tabaco no parece permanecer a largo plazo.[65] Hay menos pruebas disponibles para el bupropión, la vareniclina y las intervenciones psicológicas como medios para reducir los perjuicios. Un posible problema con dicha estrategia de reducción de perjuicios sería que se previniera el abandono del consumo de tabaco en las personas que hubieran dejado de fumar de otro modo. Las pruebas muestran que la reducción de la frecuencia de fumar, de hecho, se relaciona con mayores probabilidades de abandono del consumo de tabaco en el futuro.[64,66] Otro posible aspecto negativo de la reducción de daños sería si las personas redujeran el número de cigarrillos consumidos al día, pero modificaran la forma en que fuman, de tal manera que la exposición a las toxinas del tabaco, en realidad, no se redujera (por ejemplo, al inhalar de modo más profundo). Los comportamientos compensatorios, como inhalar más profundamente o fumar más de un cigarrillo, son intentos del fumador de tratar de mantener las concentraciones de nicotina, entonces presuntamente, el uso de TRN complementarias previene esto. En las pruebas de los estudios de reducción de la frecuencia de fumar con TRN, en las que se midieron biomarcadores del consumo de tabaco, indican compensación, pero no hasta el punto que se esperaría para contrarrestar la reducción de la exposición a un número reducido de cigarrillos al día.[63]

Programas que ofrecen incentivos económicos para dejar de fumar

Los programas que ofrecen incentivos económicos pueden representar un apoyo adicional a los esfuerzos para dejar de fumar. De acuerdo con los resultados de un ensayo aleatorizado reciente, es posible que la eficacia de dichos programas esté muy influenciada por la manera en que se desembolsan las retribuciones.[67,68]

En el estudio, se asignaron al azar 2538 participantes a uno de cuatro programas que ofrecen incentivos, o a la atención habitual. Los cuatro programas eran combinaciones de varias posibilidades de cobertura (dos estaban dirigidos a personas individuales; los otros dos estaban dirigidos a grupos de seis participantes) y de la estructura de incentivos (uno de los programas dirigidos a personas individuales, y uno de los dirigidos a grupos, otorgaron retribuciones de aproximadamente $800 a los participantes que lograron dejar de fumar pasados 6 meses; en los demás casos, era necesario dejar un depósito inicial reembolsable de $150, complementado por $650 de retribución otorgada por dejar de fumar de manera eficaz). La justificación para los cuatro grupos de intervención partió de observaciones conductuales: 1) las personas son más reacias a una pérdida que a solicitar beneficios y 2) la colaboración o competencia con otros puede aumentar la eficacia de la intervención.[67]

En este estudio se evaluaron dos dimensiones principales de los efectos de la intervención:

1. Aceptación de la intervención.
2. Eficacia de la intervención.

Se realizaron tanto análisis por intención de tratar, como análisis por protocolo, y en este último se hizo un minucioso análisis de sensibilidad en busca de posibles sesgos. En los análisis por intención de tratar (que evaluó la eficacia general de las intervenciones), todos los grupos de tratamiento que recibieron incentivos económicos demostraron tener una tasa de abstinencia significativamente mayor a los 6 meses, que los grupos de atención habitual (9,4–16 %, en comparación con el 6 % de la atención habitual). Las tasas de abstinencia a los 6 meses fueron similares entre los participantes de los programas dirigidos a grupos de personas y los participantes de programas dirigidos a personas individuales (13,7 % y 12,1 %, respectivamente; P = 0,29); sin embargo los programas basados en retribuciones se relacionaron con tasas de abstinencia más altas que los basados en depósitos (15,7 % vs. 10,2 %; P < 0,001).[67]

No obstante, los análisis por protocolo explican la tasa de aceptación drásticamente inferior de las intervenciones a base de depósitos en comparación con las intervenciones a base de retribuciones (14 % vs. 90 %); entre un 13,7 % de los participantes que se determinó serían partícipes de cada tipo de programa, se calculó que la tasas de abstinencia a los 6 meses de los programas de depósitos podrían estar 13,2 puntos porcentuales (IC 95 %, 3,1–22,8) por encima de las tasas de los programas de retribuciones. Esto es, las intervenciones de depósitos son más eficaces que las que ofrecen retribuciones; pero tal vez sea más difícil hacer que las personas se comprometan con tal participación.[67]

Cambios en el mercado de productos del tabaco y dispositivos de administración de nicotina

La expansión del mercado de productos del tabaco y de dispositivos de administración de nicotina implica nuevos retos para el control del consumo de tabaco.[69,70,71,72,73] Algunos ejemplos de productos de tabaco que no son tradicionales en el mercado estadounidense son los cigarros pequeños, las pipas de agua ("narguile") y los tipos nuevos de productos de tabaco sin humo con sabores creados a partir del snus sueco. Uno de los dispositivos más populares de administración de nicotina sin tabaco son los cigarrillos electrónicos (e-cig), cuyo uso ha aumentado de forma rápida; en la actualidad, las principales compañías tabacaleras estadounidenses comercializan estos dispositivos.[69,70] La vigilancia de esta expansión de productos, de la forma en que se usan (por ejemplo, cambiar de producto, usar varios productos o usarlos para dejar de fumar cigarrillos de tabaco), y de los perjuicios y beneficios relacionados con su uso en comparación con el consumo de cigarrillos de tabaco, es fundamental para la creación de estrategias de control más eficaces.

Tan solo recientemente se han comenzado a investigar estos nuevos productos para determinar sus posibles riesgos y beneficios, y los hallazgos iniciales son contradictorios.[74,75] Los beneficios potenciales del cigarrillo electrónico como una ayuda para abandonar el consumo de tabaco para los fumadores adultos se complica aún más por dos factores adicionales. En primer lugar, ha habido un marcado aumento en el uso de los cigarrillos electrónicos por parte de los adolescentes y el uso actual (últimos 30 días) de cigarrillos electrónicos por parte de los estudiantes del último año de la secundaria aumentó drásticamente en los últimos 3 años hasta un 27,5 % en 2019.[76] En segundo lugar, el producto ha evolucionado con rapidez, mediante sistemas nuevos de suministro de nicotina, como JUUL, que suministra nicotina a los pulmones de forma más rápida y eficaz e imita aún mejor a los cigarrillos en cuanto a su farmacocinética.

En un estudio, 886 adultos que asistieron a los servicios para dejar de fumar del U.K. National Health Service se asignaron de manera aleatoria a paquetes iniciales de medicamentos de reemplazo de nicotina o cigarrillos electrónicos. Al año, la abstinencia confirmada mediante análisis bioquímico fue del 18,0 % en el grupo del cigarrillo electrónico en comparación con el 9,9 % en el grupo del reemplazo de nicotina (P < 0,001). Sin embargo, un año después, el 80 % de los usuarios de cigarrillo electrónico abstinentes todavía utilizaban cigarrillos electrónicos, en comparación con el 9 % de los usuarios de medicación de reemplazo de nicotina abstinentes que todavía usaban sus productos.[77] En contraste, en un ensayo pragmático reciente, se asignó al azar a fumadores empleados en 54 compañías a elegir entre 1 de 4 situaciones: atención habitual (información y mensajes de texto con motivaciones), medicamentos para dejar de fumar aprobados por la FDA, cigarrillos electrónicos, e incentivos económicos. Los autores encontraron que los incentivos económicos sumados a los medicamentos gratuitos para dejar de fumar aprobados por la FDA produjeron tasas de abandono más altas que solo los medicamentos para dejar de fumar. Además, entre los fumadores que recibieron la atención habitual, no se encontró beneficio adicional al agregar medicamentos gratuitos para dejar de fumar o cigarrillos electrónicos.[78]

La evidencia indica que las intervenciones para dejar de fumar administradas durante las visitas pediátricas de los niños a los padres que fumaban aumentan las tasas de abandono del consumo de tabaco.[60] En un ensayo clínico reciente aleatorizado por grupos [79] se demostraron tasas más altas de abandono 2 años después de que se realizaran las intervenciones para dejar de fumar durante las visitas pediátricas, aunque el número de grupos incluídos en el ensayo fue limitado (n = 10).

Referencias:

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Modificaciones a este sumario (04 / 07 / 2022)

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Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y fundamentada en evidencia científica sobre la prevención, el abandono y el control del consumo de tabaco. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

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El Consejo editorial del PDQ sobre los exámenes de detección y la prevención, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:

• tratar en una reunión,
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Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de la evidencia científica de los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No se comunique con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Niveles de evidencia científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el nivel de evidencia científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia científica que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El Consejo editorial del PDQ sobre los exámenes de detección y la prevención emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del nivel de evidencia científica.

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Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre los exámenes de detección y la prevención. PDQ Consumo de cigarrillo. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/causas-prevencion/riesgo/tabaco/dejar-fumar-pro-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Última revisión: 2022-04-07