Depresión (PDQ®) información para profesionales de salud [NCI]

Aspectos generales

La depresión es un síndrome comórbido incapacitante que afecta hasta cerca del 25 % de los pacientes con cáncer.[1,2,3] Esta prevalencia excede significativamente la prevalencia en la población general.[4] Sin embargo, la mayoría de pacientes no recibe tratamientos que puedan ser eficaces, y solo el 5 % acuden a servicios profesionales de la salud mental.[2]

A diferencia de la depresión en la población general, se cree que la depresión afecta de igual manera a los hombres y a las mujeres con cáncer.[5] Las personas y las familias que se enfrentan a un diagnóstico de cáncer experimentan diversos grados de estrés y perturbación emocional. La depresión no solo afecta a los pacientes de cáncer, también tiene un gran efecto negativo en sus familiares.

Definiciones: cuando se observa una serie de síntomas específicos como afecto, alteración del sueño y configuraciones de pensamiento, se sospecha la presencia de depresión. Estos síntomas se especifican en la clasificación de los trastornos psiquiátricos o del comportamiento en la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.[6]

Por lo general, la respuesta emocional inicial que muestra el paciente ante un diagnóstico de cáncer suele ser breve: dura varios días o semanas, y es posible que incluya sentimientos de incredulidad, negación o desesperación. Esta respuesta es normal y forma parte de un conjunto de síntomas depresivos que van desde la tristeza normal a un trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido hasta una depresión mayor.[6] Otros trastornos descritos son los siguientes:

• Distimia: trastorno afectivo crónico caracterizado por un estado de ánimo deprimido casi todos los días durante por lo menos 2 años.
• Depresión subsindrómica (también conocida como depresión menor o depresión subclínica): trastorno agudo del estado de ánimo que es menos intenso (se presentan algunos síntomas diagnósticos, pero no todos) que una depresión mayor.

Posibles causas de síntomas depresivos en personas con cáncer

• Tener o anticipar una pérdida.
• Dolor descontrolado.[7][Nivel de evidencia: II]
• Anomalías metabólicas:
  • Hipercalcemia.
  • Desequilibrio de sodio o potasio.
  • Anemia.
  • Deficiencia de vitamina B12 o de folato.
  • Fiebre.
• Tumores del sistema nervioso central primarios o metastásicos.
• Alteración del sueño causada por los tratamientos médicos.
• Anomalías endocrinas:
  • Hipertiroidismo o hipotiroidismo.
  • Insuficiencia suprarrenal.
• Medicamentos:[8];[9][Nivel de evidencia: II][10]
  • Corticosteroides.
  • Citocinas endógenas y exógenas, como el interferón α y la aldesleucina (interleucina-2 [IL-2]).[11]
  • Metildopa.
  • Reserpina.
  • Barbitúricos.
  • Propranolol.
  • Algunos antibióticos (por ejemplo, anfotericina B).
  • Algunos fármacos quimioterapéuticos (por ejemplo, procarbazina, asparaginasa).
  • Terapia hormonal (por ejemplo, terapia de privación androgénica).[12][Nivel de evidencia: III]

En una encuesta de mujeres con cáncer de mama realizada en Inglaterra se observó que, entre varios factores, la depresión fue el factor pronóstico más importante de problemas emocionales y de comportamiento en sus hijos.[13] El miedo a la muerte, la interrupción de los planes de vida, los cambios en la imagen corporal y la autoestima, los cambios en el rol social y el estilo de vida, y las preocupaciones financieras y legales son temas importantes en la vida de cualquier persona con cáncer; sin embargo, no todos quienes reciben un diagnóstico de cáncer experimentan depresión o ansiedad grave. No obstante, es posible que muchos pacientes con cáncer experimenten depresión y ansiedad moderadamente graves. Por ejemplo, en un estudio de 256 mujeres sometidas a quimioterapia para el cáncer de mama en estadio temprano, el 26 % y el 41 % de las participantes en el estudio notificaron depresión y ansiedad más bien graves, respectivamente. Esta fase de tratamiento justifica un seguimiento detallado del bienestar psicológico de las pacientes.[14]

La terapia hormonal y la terapia de antiandrógenos de segunda generación también se relacionan con el aumento del riesgo de depresión. En un estudio retrospectivo de 210 804 pacientes con cáncer de próstata identificados en las bases de datos de Medicare vinculadas al Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) y al Medicare and Texas Cancer Registry, el 3 % de los pacientes recibieron terapia de antiandrógenos de segunda generación.[12][Nivel de evidencia: III] Con el uso de un modelo de riesgos instantáneos proporcionales de Cox multivariable, se encontró que los pacientes que recibieron terapia de antiandrógenos de segunda generación presentaron un aumento del riesgo de depresión mucho mayor que el grupo que no recibió terapia hormonal, coeficiente de riesgos instantáneos (CRI) de 2,15 (intervalo de confianza [IC] 95 % , 1,79–2,59; P < 0,001) y que un grupo que recibió terapia hormonal tradicional, CRI de 2,26 (IC 95 %, 1,88–2,73; P < 0,001)[12][Nivel de evidencia: III] Aunque este análisis secundario fue una limitación de este estudio, el gran tamaño de la muestra justifica el seguimiento de la depresión en los pacientes que reciben terapia hormonal, en particular si es terapia de antiandrógenos de segunda generación.

En un estudio de 149 mujeres con cáncer de mama no metastásico, el 40 % informó depresión, al menos leve, al terminar la quimioterapia.[15] Hasta 5,6 años posquimioterapia, el 23 % había recibido un diagnóstico psiquiátrico, el 62 % había recibido recetas para psicotrópicos y el 21 % había recibido servicios especializados de salud mental.

Del mismo modo que los pacientes necesitan evaluación constante en relación con la depresión y la ansiedad en el curso del tratamiento, también es necesaria la evaluación de los familiares a cargo de la atención. En un estudio de miembros de la familia a cargo de la atención de los pacientes en la fase paliativa de la enfermedad, tanto los varones como las mujeres a cargo de la atención padecieron mucha más ansiedad que una muestra de personas que no cumplían con esa función, mientras que la incidencia de la depresión, según la define la Hospital Anxiety and Depression Scale, aumentó entre las mujeres.[16]

A veces, algunas personas tienen más dificultades para adaptarse al diagnóstico de cáncer que otras y sus respuestas al diagnóstico serán distintas. La tristeza y la pena son reacciones normales a las crisis que hay que enfrentar durante un cáncer. Todas las personas tendrán estas reacciones de forma periódica. Dado que la tristeza es común, es importante distinguir entre los grados normales de tristeza y los trastornos depresivos. Una revisión sobre un artículo del panel de consenso sobre la atención en la etapa final de la vida describe los detalles relacionados con esta importante distinción e ilustra los puntos principales mediante el uso de viñetas de casos.[17] Un elemento fundamental en el tratamiento del paciente es reconocer los índices de depresión para poder establecer el grado apropiado de intervención, que puede abarcar desde una orientación breve a grupos de apoyo, medicación o psicoterapia. Por ejemplo, la relajación y las intervenciones de orientación mostraron que reducen síntomas psicológicos en mujeres con un diagnóstico reciente de cáncer ginecológico.[18]

La depresión mayor es más común en los pacientes de cáncer que en la población general [3] y presenta síntomas identificables cuyo diagnóstico y tratamiento son importantes ya que afectan la calidad de vida.[19] Es posible que la depresión mayor también afecte la supervivencia. En un estudio grande de 20 582 pacientes que recibían tratamiento por cánceres de mama, colorrectal, ginecológico y de próstata en Escocia (Reino Unido), en todos los diagnósticos de cáncer, padecer una depresión mayor se asoció a una supervivencia peor (cociente de riesgos instantáneos combinado, 1,41; intervalo de confianza [IC] 95 %, 1,29–1,54; P < 0,001).[20][Nivel de evidencia: II] Asimismo, la depresión es un trastorno subdiagnosticado en la población general. Es posible que los síntomas que son evidentes en el momento de un diagnóstico de cáncer representen un trastorno preexistente y se justifica su evaluación y tratamiento separados.

La depresión y los trastornos de ansiedad son comunes en los pacientes que reciben cuidados paliativos y disminuyen de manera muy importante su calidad de vida.[21] En la Canadian National Palliative Care Survey, se evaluaron la depresión y los trastornos de ansiedad de pacientes de cáncer que recibían cuidados paliativos (N = 381) y el modo en que esos trastornos afectaban su calidad de vida. El instrumento principal de evaluación fue una versión modificada de la Primary Care Evaluation of Mental Disorders. Un número importante de participantes (24,4 %; IC 95 %, 20,2 %–29,0 %) satisfacía los criterios diagnósticos de por lo menos un trastorno depresivo o de ansiedad (20,7 % de prevalencia de trastorno depresivo y 13,1 % de trastorno de ansiedad).

Los participantes diagnosticados con un trastorno depresivo o de ansiedad exhibían las siguientes características:

• Eran mucho más jóvenes que los otros participantes (P = 0,002).
• Tenían un estado funcional más bajo (P = 0,017).
• Disponían de redes sociales más pequeñas (P = 0,008).
• Participaban menos en servicios religiosos organizados (P = 0,007).

También notificaron un sufrimiento más intenso por síntomas físicos, preocupaciones sociales y temas existenciales, lo que indica un efecto negativo importante sobre otros aspectos de su calidad de vida.[21]

La importancia de los aspectos psicológicos se destacó en otro estudio con pacientes de cáncer en estadio terminal (n = 211) y una esperanza de vida de menos de 6 meses.[22] Los investigadores evaluaron "la sensación de ser una carga para otros" del paciente y su correlación con los aspectos físicos, psicológicos y existenciales mediante el uso de métodos psicométricos específicos validados (por ejemplo, escala visual analógica). Las variables que se correlacionaron con más fuerza con la sensación de ser una carga para otros fueron las siguientes:

• Depresión (r = 0,460, P < 0,0001).
• Desesperanza (r = 0,420, P < 0,0001).
• Perspectivas (r = 0,362, P < 0,0001).

En un análisis de regresión múltiple, surgieron cuatro variables que pronosticaron la percepción de ser una carga para otros:

• Depresión.
• Desesperanza.
• Grado de fatiga.
• Calidad de vida actual.

Como no se encontró un vínculo entre la sensación de ser una carga para otros y el grado verdadero de dependencia física, esto significa que esta percepción es principalmente el resultado del sufrimiento psicológico y los aspectos existenciales. En un subanálisis de grupos de pacientes de diferentes entornos, se indicó que dichos hallazgos con muy pocas variaciones fueron congruentes tanto en los entornos de pacientes hospitalizados como ambulatorios.[22]

La respuesta emocional al diagnóstico de cáncer (o una recaída del cáncer) puede comenzar con un período disfórico caracterizado por un aumento de la agitación. La persona experimentará trastornos del sueño y del apetito, ansiedad, rumiación y temor al futuro. Sin embargo, en estudios epidemiológicos se indica que al menos la mitad de todas las personas con cáncer se adaptarán de manera satisfactoria.

Las estrategias para promover una adaptación psicológica al diagnóstico de cáncer y a otras enfermedades crónicas son las siguientes:[23]

• Permanecer lo más activo e involucrado posible en la vida cotidiana.
• Expresar emociones de forma que se logre una introspección.
• Tener autocontrol (que incluya una alimentación saludable y ejercicio).
• Enfocarse en los posibles resultados positivos de la enfermedad.

En algunos estudios se indica una relación entre los estilos inapropiados para enfrentar situaciones difíciles y los índices más altos de depresión, ansiedad y síntomas de fatiga.[24,25] Los siguientes son ejemplos de comportamientos inapropiados ante situaciones difíciles:

• Evitar enfrentar esas situaciones o negarlas.
• Declaraciones de autocontrol negativas.
• Preocupación por los síntomas físicos.
• Considerar todo como una catástrofe.

En un estudio llevado a cabo con un grupo de 86 pacientes, la mayoría en estadio terminal, se indicó que los estilos inapropiados de enfrentar situaciones difíciles y los índices más altos de síntomas de depresión son posibles factores pronósticos en el momento de la progresión de la enfermedad.[25] En otro estudio, en el que se examinaron las diferentes estrategias para sobrellevar situaciones difíciles de mujeres con cáncer de mama (n = 138), se concluyó que las pacientes con las mejores destrezas para enfrentarlas, como las afirmaciones positivas, tienen índices más bajos de síntomas de depresión y ansiedad.[24] En el mismo estudio se encontraron diferencias raciales en el uso de esas destrezas: las mujeres afroamericanas notificaron y se beneficiaron más al utilizar estrategias religiosas, como la oración y la esperanza, que las mujeres blancas.[24]

Los datos preliminares indican un efecto beneficioso de la espiritualidad en la depresión relacionada, según los resultados del cuestionario Functional Assessment of Chronic Illness Therapy—Spiritual Well-Being y la Hamilton Depression Rating Scale.[26]

Los siguientes indicadores señalan la necesidad de efectuar una intervención temprana:

• Antecedentes de depresión.
• Sistema precario de apoyo social (soltero, pocos amigos, ambiente laboral solitario),
• Creencias irracionales persistentes o pensamientos negativos con respecto al diagnóstico.
• Pronóstico más grave.
• Mayor disfunción relacionada con el cáncer.

Según se observó en un estudio de pacientes adultos con cáncer (n = 48) y sus familiares adultos (n = 99), el funcionamiento de la familia es un factor importante que afecta el sufrimiento del paciente y la familia. Las familias que pudieron actuar de manera abierta, expresar sus sentimientos de forma directa y resolver los problemas de manera eficaz, presentaron índices más bajos de depresión; la comunicación directa de la información en el seno de la familia se vinculó con índices más bajos de ansiedad.[27] Los síntomas depresivos en los cónyuges de pacientes con cáncer también pueden tener un efecto negativo en su comunicación marital. En un estudio preliminar, se investigaron 19 factores pronósticos potenciales de depresión en los cónyuges (n = 206) de mujeres con cáncer de mama no metastásico.[28] Los cónyuges estuvieron más propensos a presentar síntomas depresivos si:

• Eran de edad más avanzada.
• Tenían menor educación.
• Estaban recién casados.
• Indicaban que temían mucho por la salud de su esposa.
• Se preocupaban por su desempeño laboral.
• Experimentaban incertidumbre sobre su futuro.
• Su matrimonio no estaba bien adaptado.

Es posible que los factores de riesgo sean diferentes, sobre todo el dolor u otros síntomas físicos.[29] Cuando el médico comienza a sospechar que un paciente está deprimido, deberá evaluar sus síntomas. Algunos grados leves o subclínicos de depresión que incluyen algunos de los criterios para el diagnóstico de una depresión mayor, pero no todos, pueden causar un sufrimiento considerable y justificar intervenciones como la orientación psicológica o grupal, ya sea con un profesional de la salud mental o mediante la participación en un grupo de apoyo de autoayuda.[30]

En recomendaciones fundamentadas en la evidencia, se describieron distintos abordajes de los problemas de fatiga, anorexia, depresión y disnea relacionados con el cáncer.[31] Incluso cuando no hay síntomas, muchos pacientes manifiestan interés en la orientación de apoyo; los médicos pueden derivar a estos pacientes a profesionales de la salud mental idóneos. Sin embargo, cuando los síntomas son más intensos, duran más o reaparecen después de su aparente resolución, es esencial que se traten para aliviarlos.[19,32,33] La ansiedad y la depresión al principio del tratamiento son buenos indicadores de que volverán a presentarse en 6 meses.[34] En un estudio con mujeres de edad avanzada con cáncer de mama, un diagnóstico reciente de depresión se vinculó con una mayor probabilidad de no haber recibido un tratamiento definitivo del cáncer y una supervivencia más precaria.[35]

En este resumen, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con la evidencia científica y las prácticas referidas a los adultos. La evidencia y la aplicación a la práctica referida a los niños a veces difieren bastante de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

Referencias:

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Evaluación y diagnóstico

Síntomas y factores de riesgo

Hay 2 clasificaciones principales de los síntomas de depresión mayor: neurovegetativos y emocionales-cognitivos. En los pacientes de cáncer cuyos síntomas neurovegetativos estén afectados por la evolución o el tratamiento de la enfermedad, es probable que la evaluación de los síntomas emocionales-cognitivos de su depresión produzca un diagnóstico más preciso y prevenga resultados positivos falsos. Los síntomas son los siguientes:

• Estado de ánimo deprimido casi todo el día y la mayoría de los días.
• Disminución del placer o interés por la mayoría de las actividades.
• Cambio importante en los patrones de sueño y apetito.
• Agitación o lentitud psicomotora.
• Fatiga.[1]
• Sentimiento de inutilidad o culpa excesiva o inadecuada.
• Falta de concentración.
• Pensamientos recurrentes sobre la muerte o el suicidio.

Es posible que los síntomas cognitivos se manifiesten en forma de pensamientos repetidos y que no cesan tales como "Yo mismo me lo busqué", "Dios me está castigando" o "Estoy defraudando a mi familia", y expectativas fatalistas con respecto al pronóstico, a pesar de las pruebas realistas en su contra. Quizás estos pensamientos predominen o alternen con pensamientos más realistas y, aun así, sigan produciendo mucha tensión. Algunas personas comunican sus pensamientos negativos con libertad y la familia a veces es consciente de ellos. Otros pacientes no expresan de forma espontánea estos pensamientos pero responden a preguntas breves como las siguientes (consultar otros ejemplos en el Cuadro 1):

• "Muchas personas se dan cuenta de que no cesan de pensar sobre su cáncer. ¿Qué tipo de pensamientos tiene usted?".
• "¿Ha pensado en algún momento cosas como 'Yo mismo me lo busqué'. 'Dios me está castigando'? ¿Con cuánta frecuencia? ¿Solo algunas veces en la semana o todo el tiempo? ¿Cree que estos pensamientos son ciertos?".
• "¿A pesar de estos pensamientos, puede seguir su vida normal y hallar placer en ella? ¿O está tan preocupado que no puede dormir o siente que ya no tiene esperanzas?".

Es posible que el médico o el personal de enfermería hagan este tipo de preguntas sin participar en la orientación. El solo hecho de preguntar expresa preocupación y aumenta la probabilidad de que el paciente acepte las sugerencias de buscar más orientación.

Después de hacer estas preguntas, se puede expresar un comentario como el siguiente: "Muchas personas con cáncer se sienten así a veces. Usted no está solo. Hablar de esto con otra persona puede ayudar muchísimo. Me gustaría sugerirle que lo considere. ¿Estaría dispuesto a hablar con alguien que tiene mucha experiencia en ayudar a la gente a lidiar con el estrés de tener cáncer?".

Es preferible en este momento alentar a los pacientes a buscar a alguien que ya conocen e informarles sobre otras fuentes de recursos en la comunidad. En particular, para los pacientes que han completado su tratamiento y cuyos síntomas físicos son manejables, mientras más alta sea la percepción de que hay servicios de apoyo social disponibles, menores son los síntomas de depresión.[2] En ciertos casos es apropiado derivar al paciente a un clérigo o a un terapeuta. Casi todos los terapeutas pueden tratar temas generales sobre la aflicción que produce la pérdida de un ser querido o el miedo a la muerte; algunos se especializan en psicología clínica, trabajo social clínico e incluso en pacientes de cáncer. Para el paciente indeciso, es posible que sugerirle varios recursos asistenciales aumente la probabilidad de que busque la ayuda que necesita. Para otros pacientes, tal vez sea más adecuado hacer una derivación directa y formal.

La evaluación de la depresión en personas con cáncer incluye una identificación cuidadosa de los siguientes aspectos:

• Síntomas.
• Efectos del tratamiento.
• Resultados de las pruebas de laboratorio.
• Estado físico.
• Estado mental.

Aunque se desconoce la mayor parte de la etiología de la depresión, se conocen muchos de sus factores de riesgo, como los que se indican a continuación.

• Factores de riesgo relacionados con el cáncer:
  • Depresión en el momento del diagnóstico del cáncer.[3,4]
  • Control precario del dolor.[5]
  • Estadio avanzado del cáncer.[5]
  • Aumento del deterioro o molestias físicas.
  • Cáncer de páncreas.[6]
  • Ser soltero y padecer de cáncer de cabeza y cuello.[7]
  • Tratamiento con ciertos fármacos quimioterapéuticos:
    • Corticosteroides.
    • Procarbazina.
    • Asparaginasa.
    • Interferón-α.[8,9]
    • Interleucina-2 (IL-2).[8,9,10]
    • Anfotericina B.
• Factores de riesgo sin relación con el cáncer:
  • Antecedentes de depresión:
    • Dos o más episodios durante la vida.
    • Primer episodio en los primeros o últimos años de vida.
  • Carencia de apoyo familiar.[3]
  • Factores estresantes simultáneos adicionales.[11]
  • Antecedentes familiares de depresión o suicidio.
  • Intentos previos de suicidio.
  • Antecedentes de alcoholismo u otro tipo de trastorno por consumo de sustancias.
  • Enfermedades concomitantes que producen síntomas depresivos (por ejemplo, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio).
  • Tratamiento previo por problemas psicológicos.[12]

Datos limitados indican que la sintomatología depresiva en los pacientes de cáncer sometidos a terapia de citocinas con interferón-α e IL-2 quizás obedezca a cambios en la disponibilidad de precursores de neurotransmisores.[9] En pacientes de cáncer de cabeza y cuello tratados con intención curativa, se pueden utilizar las ocho variables previas al tratamiento descritas a continuación para predecir cuáles pacientes tienen mayores probabilidades de deprimirse, incluso 3 años después de terminar el tratamiento:[13,14]

• Estadio del tumor.
• Sexo.
• Síntomas de depresión.
• Disposición para hablar de su cáncer con la familia.
• Percepción del apoyo disponible.
• Apoyo emocional recibido.
• Síntomas relacionados con el tumor.
• Tamaño de la red social informal.

Detección y evaluación de la depresión

Debido a lo común que resulta la falta de reconocimiento y el subtratamiento de la depresión en los pacientes de cáncer,[15] es posible emplear instrumentos que conduzcan a una evaluación más completa.[16] Entre los que se encuentran físicamente enfermos, no ha podido demostrarse que los instrumentos utilizados para medir la depresión, sean más útiles de forma clínica que una entrevista y un examen detallado del estado mental. El simple hecho de preguntarle al paciente si está deprimido mejora la identificación de la depresión.

Por lo común, se usan los siguientes instrumentos de detección:

• Entrevista compuesta por una sola pregunta. Se encontró que en las personas con cáncer avanzado una entrevista de este tipo tiene propiedades psicométricas aceptables y resulta útil. Un ejemplo es preguntar "¿Está deprimido?"[17] Otro ejemplo es pedir que el paciente haga lo siguiente: "Por favor piense en su estado de ánimo la semana pasada y otorgue una puntuación de 0 a 100, donde 100 equivale a cómo se siente normalmente cuando está relajado". Una puntuación de 60 es suficiente para pasar la prueba.[18]
• Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Es posible que la HADS sea útil para evaluar la depresión y la ansiedad de pacientes con síntomas neurovegetativos comórbidos debido a su enfermedad o tratamiento pues ayuda a evitar resultados positivos falsos en la escala causados por estos síntomas.[19,20,21]
• Cuestionario sobre la salud del paciente-9 (PHQ-9).[22]
• Psychological Distress Inventory.[23]
• Edinburgh Depression Scale.[24]
• Brief Symptom Inventory.[25]
• Zung Self-Rating Depression Scale.[26]
• Distress Thermometer.[27]

En un estudio de mujeres con cáncer de mama recién diagnosticado (n = 236), se utilizaron con éxito los instrumentos de detección breve, como el Distress Thermometer y el PHQ-9 para identificar a las mujeres que necesitaban evaluación adicional a fin de descubrir grados de importancia clínica de aflicción y síntomas psiquiátricos.[28]

En un estudio de 321 mujeres con diagnóstico reciente de cáncer de mama en estadios I a III, se investigó la capacidad del Distress Thermometer de un solo punto para predecir en forma específica la depresión, según las mediciones del cuestionario autonotificado de los nueve síntomas indicados en la 4.ª edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) de un trastorno depresivo mayor. Se evaluaron las características de sensibilidad y especificidad, y se identificó un puntaje óptimo límite de 7 que produjo una sensibilidad de 0,81 y una especificidad de 0,85 para detectar la depresión. Por tanto, los individuos con un puntaje de 7 o más, se deberán someter a una evaluación psicosocial más minuciosa.[29]

El Impact Thermometer, una modificación y complemento del Distress Thermometer, mejoró la especificidad para la detección de los trastornos de adaptación o de depresión mayor en comparación con el Distress Thermometer. La revisión de este instrumento indica que tiene una capacidad de detección comparable a la de la HADS que es breve, lo que podría convertirla en una herramienta eficaz para el examen rutinario en los entornos oncológicos.[30] El Mood Evaluation Questionnaire, un instrumento para la detección de la depresión sobre una base cognitiva, tiene una correlación moderada con la entrevista clínica estructurada según la 3.ª edición revisada del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-III-R) y una buena aceptación en la población que recibe cuidados paliativos. Con una mayor validación, se podría convertir en una alternativa útil para esta población porque la pueden usar los médicos sin especialización en el campo de la psiquiatría.[31]

Es importante validar los instrumentos de detección en poblaciones con cáncer y utilizarlos en combinación con las entrevistas estructuradas de diagnóstico.[32] En estudio piloto de 25 pacientes, se utilizó un diseño de escala visual analógica simple, reproducible de forma fácil, que indica los beneficios de un abordaje con un solo elemento para detectar la depresión. Esta escala consta de una línea de 10 cm con un dibujo de una cara triste en un extremo y una cara feliz en el otro para que los pacientes hagan una marca para indicar su estado de ánimo. A pesar de que los resultados indican que es posible que una escala visual analógica sea útil como instrumento para detectar la depresión, las conclusiones de este estudio estuvieron limitadas por el pequeño número de pacientes y la falta de entrevistas clínicas. Más aún, a pesar de que se informó una alta correlación con la HADS (r = 0,87), no se proporcionaron indicaciones de valores de corte. Por último, se subraya el hecho de que tal instrumento tiene como fin indicar la necesidad de una evaluación profesional más profunda. Sin embargo, si se validara más a fondo, este abordaje sencillo podría mejorar en gran medida la evaluación y el manejo de la depresión en pacientes de cáncer en estadio avanzado cognitivamente intactos.[33,34]

En un estudio alemán de 2141 pacientes de cáncer, la HADS y el PHQ-9 tuvieron resultados parecidos en cuanto a la sensibilidad (89 % y 83 %, respectivamente) y especificidad (43 % y 61 %, respectivamente) para detectar un trastorno depresivo mayor según el DSM-IV en los umbrales sugeridos sobre la base de curvas características operativas del receptor.[35]

Es posible utilizar otros instrumentos breves para evaluar la depresión. Con el fin de ayudar al paciente a distinguir entre las reacciones normales de ansiedad y la depresión, la evaluación incluye conversaciones sobre los síntomas comunes que experimentan los pacientes de cáncer. La depresión se vuelve a evaluar con el tiempo.[36] Debido al aumento de riesgo de trastornos de adaptación y depresión mayor en los pacientes de cáncer, se recomienda la detección sistemática con aumento de la vigilancia del paciente en los momentos de aumento de estrés (por ejemplo, diagnóstico, recidivas y progresión de la enfermedad).[37] Los factores generales de riesgo de depresión se indicaron en la lista anterior. Otros factores de riesgo se pueden vincular con poblaciones específicas; por ejemplo, pacientes de cáncer de la cabeza y el cuello [13] y mujeres con riesgo alto de presentar cáncer de mama.[38]

Entrevista clínica

Cuadro 1. Sugerencias de preguntas para la evaluación de síntomas depresivos en adultos con cáncer^a

Pregunta	Síntoma
a Adaptado de Roth et al.[39]
Síntomas depresivos
¿Cómo cree que está enfrentando el cáncer? ¿Bien? ¿Mal?	Bienestar
¿Cómo está su humor desde el diagnóstico? ¿Durante el tratamiento? ¿Triste? ¿Deprimido?	Estado de ánimo
¿Llora algunas veces? ¿Con qué frecuencia? ¿Únicamente cuando está solo?	Estado de ánimo
¿Todavía hay cosas que le gusta hacer o ha perdido el gusto por las cosas que antes disfrutaba?	Anhedonia
¿Cómo ve el futuro? ¿Brillante? ¿Desalentador?	Desesperanza
¿Piensa que puede influir en la atención que recibe o esa atención está totalmente bajo el control de otras personas?	Impotencia
¿Se preocupa sobre si es una carga para su familia o amigos durante el tratamiento del cáncer?	Culpa
¿Piensa que los demás estarían mejor sin usted?	Inutilidad
Síntomas físicos (evaluar en el contexto de los síntomas relacionados con el cáncer)
¿Tiene dolor que no está controlado?	Dolor
¿Cuánto tiempo pasa en cama?	Fatiga
¿Se siente débil? ¿Se fatiga fácilmente? ¿Se siente descansado después de dormir? ¿Hay alguna relación entre cómo se siente y algún cambio en el tratamiento o cómo se siente físicamente en otras circunstancias?	Fatiga
¿Qué tal duerme? ¿Tiene problemas para dormir? ¿Se despierta temprano? ¿Se despierta con frecuencia?	Insomnio
¿Cómo está su apetito? ¿Le sabe bien la comida? ¿Perdió o aumentó de peso?	Apetito
¿Se interesa por el sexo? ¿Grado de actividad sexual?	Libido
¿Piensa o se mueve más lento de lo normal?	Lentitud psicomotora

Los Organic Mood Syndromes or Mood Syndromes Related to Another Medical Condition (MSRAMC), según se mencionan en la 5.ª edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5),[40] imitan con frecuencia la presentación de los síndromes de estado de ánimo. Se supone (quizás según su evolución en el tiempo o los datos de laboratorio) que un factor orgánico o clínico desempeña una función en la etiología del síndrome. En el DSM-5, se indica que las anomalías cognitivas prominentes quizás sean factores acompañantes y que, por lo tanto, son útiles para hacer el diagnóstico. También se debería considerar la obtención de datos de laboratorio para ayudar a identificar desequilibrios electrolíticos o endocrinos, o la presencia de deficiencias nutricionales. La experiencia clínica indica que la farmacoterapia es más ventajosa que la psicoterapia sola para el tratamiento de la depresión debida a factores médicos; en particular, si las dosificaciones del/los fármaco(s) causal(es) (es decir, corticosteroides, antibióticos u otros medicamentos) no se pueden disminuir o suspender.[41]

Diagnóstico

Para hacer un diagnóstico de depresión, el médico confirma que estos síntomas duraron por lo menos 2 semanas y que se presentan casi todos los días. El diagnóstico de depresión en personas con cáncer puede ser difícil debido a los problemas inherentes a la distinción entre los síntomas biológicos o físicos de la depresión y los síntomas de la enfermedad misma o los efectos secundarios tóxicos del tratamiento. Esto es especialmente cierto para las personas que reciben tratamiento activo o tienen la enfermedad en estadio avanzado.

Los siguientes síntomas cognitivos son probablemente los más útiles para diagnosticar la depresión de personas enfermas de cáncer:

• Culpa.
• Inutilidad.
• Desesperanza.
• Sensación de impotencia.
• Pensamientos suicidas.
• Incapacidad de disfrutar de las actividades.

En un estudio alemán en el que se compararon pacientes de cáncer con trastornos afectivos presentes con aquellos que mostraban un solo síntoma depresivo mediante un análisis multivariante, se encontró que la falta de interés seguida de un estado de ánimo deprimido produce el mayor poder de discriminación entre los dos grupos.[42]

La evaluación de la depresión en personas con cáncer también incluye los siguientes aspectos:

• Evaluación minuciosa de la percepción que tiene la persona de su enfermedad.
• Antecedentes médicos.
• Antecedentes familiares o personales de depresión o pensamientos suicidas.
• Estado mental y estado físico actuales, así como efectos del tratamiento y la enfermedad.
• Factores vitales simultáneos de estrés.
• Disponibilidad de apoyo social en su entorno.

Más del 90 % de los pacientes indican que prefieren conversar sobre aspectos emocionales con su médico, pero más de una cuarta parte de estos piensan que el médico debe iniciar cualquier conversación sobre ese tema.[43]

La ideación suicida no es infrecuente entre los pacientes con cáncer y, cuando tiene lugar, es aterradora para el paciente, el proveedor de la salud y la familia. En un estudio de 354 proveedores de atención de la salud que trabajaban con pacientes oncológicos en Alemania, el 83,3 % notificó haber tenido en el último año al menos un paciente con ideaciones suicidas, y el 59 % notificó haber tenido entre 1 y 3 pacientes suicidas por año. Esta experiencia fue angustiosa para el 88,1 % de los proveedores; además, más del 20 % de los mismos notificaron que se sentían abrumados cuando tenían que tratar a un paciente suicida.[44][Nivel de evidencia: II]

Las declaraciones suicidas oscilan desde los comentarios casuales, debidos a la frustración o el disgusto por un ciclo de tratamiento —"Si me tienen que hacer otra aspiración de médula ósea este año, me tiraré por la ventana"—, hasta reflejar la desesperación y una situación emergente —"No puedo soportar más lo que esta enfermedad nos está haciendo a todos, y me voy a suicidar"—. Es de suma importancia analizar la seriedad de estos pensamientos. Si se cree que los pensamientos suicidas son graves, es imperativo remitir de inmediato al paciente a un psiquiatra o psicólogo y prestar atención a la seguridad del paciente.[43] Para obtener más información, consultar la sección Riesgo de suicidio en pacientes de cáncer.

La forma más común de sintomatología depresiva en personas con cáncer es un trastorno de la adaptación con estado de ánimo deprimido, que a veces se llama depresión reactiva. Este trastorno se manifiesta cuando una persona tiene un estado de ánimo disfórico acompañado de incapacidad para llevar a cabo sus actividades cotidianas.[45][Nivel de evidencia: II] Los síntomas parecen ser prolongados y excesivos en comparación con una reacción normal esperada, pero no cumplen con los criterios de un episodio de depresión mayor. Cuando estos síntomas interfieren en forma significativa con el funcionamiento diario de una persona, tal como asistir al trabajo o a las actividades escolares, las compras o la atención del hogar, se deberán tratar de la misma forma que se trata la depresión mayor (es decir, con una intervención en la crisis, psicoterapia de apoyo y medicación; en particular, con fármacos que alivian rápido los síntomas de sufrimiento). Basar el diagnóstico en estos síntomas puede resultar problemático cuando la persona padece de una enfermedad en estadio avanzado y es la enfermedad misma la que socava el funcionamiento.

También es importante diferenciar la fatiga de la depresión, que a menudo se interrelacionan. Es posible tratar en forma separada los diferentes mecanismos que originan estos trastornos.[1] Durante el estadio más avanzado de la enfermedad, se hace más fácil diagnosticar la depresión cuando el enfoque se concentra en la desesperación, los pensamientos de culpa y una ausencia total del goce en la vida. Para obtener más información, consultar Adaptación al cáncer: ansiedad y sufrimiento.

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Intervención

La decisión de empezar a tratar la depresión depende de la probabilidad de que el paciente se recupere de forma espontánea en las próximas 2 a 4 semanas, el grado de deterioro funcional, y la gravedad y duración de los síntomas depresivos.[1] Es importante evaluar la naturaleza del sufrimiento emocional y los factores que contribuyen a la sintomatología de la depresión (por ejemplo, factores psicosociales, desmoralización y síntomas simultáneos como el dolor o la fatiga). Las decisiones sobre las intervenciones dependen de la gravedad de la depresión y de los factores que impulsan la sintomatología de la depresión.[2] En los estudios se observó que el tratamiento de la depresión mayor se optimiza mediante una combinación de farmacoterapia y psicoterapia.[2] Así, aun cuando un médico de cabecera o un oncólogo toma a su cargo el tratamiento de los síntomas depresivos con medicamentos, se deberá considerar la derivación del paciente a psicoterapia u orientación de apoyo.

Se deberá considerar la derivación de las personas a una consulta psiquiátrica por las siguientes razones:[3,4]

• El médico de cabecera o el oncólogo no se sienten competentes para tratar la depresión del paciente debido a características clínicas específicas de su presentación (es decir, si se presentan tendencias suicidas marcadas).
• Los síntomas depresivos tratados por el médico de cabecera son resistentes a las intervenciones farmacológicas después de 2 a 4 semanas de intervención.
• Los síntomas depresivos empeoran en vez de mejorar.
• El comienzo del tratamiento con antidepresivos, el ajuste de las dosis de medicamentos o la continuación del tratamiento se interrumpen o se tornan problemáticos debido a efectos adversos atribuibles a la medicación.
• Los síntomas depresivos interfieren en la capacidad del paciente para cooperar con el tratamiento médico.

Además, entre los pacientes que han completado el tratamiento del cáncer y tienen depresión comórbida, el uso de antidepresivos puede disminuir el riesgo de recidiva del cáncer. Por ejemplo, en un estudio poblacional se realizó un seguimiento durante más de 20 años a hombres con cáncer de próstata y trastorno depresivo documentado (n = 10 017). Los investigadores observaron que aquellos que tomaban antidepresivos tenían tasas de recidiva del cáncer de próstata más bajas que los que no los tomaban.[5] Aunque esta evidencia es interesante, son necesarios ensayos e investigaciones prospectivos y confirmatorios para comprender mejor estos hallazgos y los mecanismos subyacentes.

Intervención farmacológica

Aspectos generales

Hay escasez de ensayos clínicos aleatorizados, controlados con placebo que evalúen los riesgos y beneficios de los antidepresivos en pacientes con cáncer y depresión, o síntomas depresivos. Además, estos estudios están limitados por retos metodológicos y una carencia de representación más amplia de niños, adolescentes, adultos de edad más avanzada y grupos minoritarios.[6] Sin embargo, en una revisión sistemática y un metanálisis de los estudios disponibles, se indica que los antidepresivos, con independencia de su clase (por ejemplo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS] o los antidepresivos tricíclicos [ADT] son más eficaces que un placebo para tratar la depresión en pacientes de cáncer.[7] La evidencia también indica que la eficacia del tratamiento antidepresivo se relaciona con la presencia de sintomatología depresiva de importancia clínica;[8] por este motivo, se recomienda que los antidepresivos se reserven para pacientes con depresión clínica.

En una encuesta sobre patrones de prescripción para pacientes ambulatorios de cáncer realizada durante 2 años, se encontró que se recetaron antidepresivos al 14 % de los pacientes.[9] En una revisión sistemática de las farmacoterapias más nuevas para el tratamiento de la depresión en adultos, la tasa de respuesta al tratamiento con antidepresivos fue de alrededor del 54 %.[10] La eficacia de las farmacoterapias más nuevas es similar a la de los antidepresivos más antiguos para los pacientes en general, incluso los adultos de edad avanzada y aquellos con comorbilidades físicas o psiquiátricas.[10] La tasa de abandono del tratamiento debido a los efectos adversos es de cerca del 11 % con los antidepresivos más nuevos y del 16 % con los antidepresivos más antiguos.[10]

Debido a la carencia relativa de datos relacionados con el uso de antidepresivos en entornos oncológicos, hay una variabilidad considerable en la práctica clínica para recetar antidepresivos a pacientes de cáncer. Aunque en algunos estudios por lo general se indica que cerca del 25 % de los pacientes de cáncer están deprimidos, en un estudio se encontró que solo el 16 % de estos pacientes recibían medicación antidepresiva.[11] Sin embargo, entre los pacientes con depresión que tenían cáncer avanzado a los que se hospitalizó de forma no planificada, aquellos a los que se les trató con un antidepresivo recetado tuvieron hospitalizaciones más breves que los pacientes que no recibieron ese tratamiento.[12]

Clases de antidepresivos

Los antidepresivos se dividen en varias clases según sus mecanismos subyacentes. La mayoría inhiben la recaptación de neurotransmisores; algunos también tienen un efecto directo en los receptores celulares (consultar el Cuadro 2).

Cuadro 2. Medicamentos antidepresivos^a y terapias farmacológicas complementarias

ADT = antidepresivo tricíclico; CYP = enzima citocromo P450; IMAO = inhibidor de la monoaminoxidasa; IRSN = inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina; ISRS = inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina; IRND = inhibidores de la recaptación de la serotonina-norepinefrina; LI = liberación inmediata; LL = liberación lenta; LP = liberación prolongada.
a Todos los antidepresivos llevan una etiqueta de advertencia sobre el riesgo de pensamientos y comportamientos suicidas, riesgo de manía y riesgo de interacción farmacológica cuando se combinan con IMAO (para obtener más información, consultar la sección Inhibidores de la monoaminoxidasa).
b Para obtener más información sobre los efectos secundarios vinculados con los IRSN, consultar la sección Inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina).
ISRS
Medicamento	Dosis inicial (mg/día)	Dosis de mantenimiento (mg/día)	Comentarios
Citalopram	10–20	20–40	Mejor perfil de inocuidad y tolerabilidad que otros antidepresivos.
			Posible prolongación del intervalo QTc (aumento limitado de la dosis en pacientes con problemas cardíacos).
Escitalopram	5–10	10–20	Mejor perfil de inocuidad y tolerabilidad que otros antidepresivos.
Fluoxetina	10–20	20–60	Riesgo mínimo de síndrome de discontinuación de serotonina debido a su larga semivida.
			Inhibidor importante de CYP2D6.
Fluvoxamina	25–50	100–300	Mejores propiedades ansiolíticas que otros ISRS.
			Inhibidor importante de CYP2D6 y CYP3A4.
Paroxetina	10–20	20–60	Riesgo alto de síndrome de discontinuación de serotonina.
			Propiedades anticolinérgicas moderadas.
			Inhibidor importante de CYP2D6.
Sertralina	25–50	100–200	Riesgo alto de efectos secundarios gastrointestinales.
			Inhibición de CYP2D6 dependiente de la dosis.
Vilazodona	10	20–40	Riesgo de efectos secundarios gastrointestinales.
			Posiblemente menor riesgo de disfunción sexual, pero las pruebas no son concluyentes.
IRSNb
Medicamento	Dosis inicial (mg/día)	Dosis de mantenimiento (mg/día)	Comentarios
Desvenlafaxina	50	50–100	Efecto positivo en los sofocos.
Duloxetina	30	30–60	Primera línea de tratamiento para pacientes con dolor neuropático concomitante (en dosis de hasta 120 mg).
			Riesgo más alto de efectos secundarios gastrointestinales e hipertensión.
			Riesgo de hepatotoxicidad.
Levomilnaciprán	20	40–120	Efectos noradrenérgicos más potentes, efectos activadores.
			Útil para síntomas cognitivos y de dolor concomitantes.
			Aumento de riesgo de efectos secundarios cardiovasculares, sudoración y disuria inicial.
Venlafaxina (LI y LP)	37,5–75	150–225	Tratamiento de primera línea para pacientes con sofocos concomitantes.
			Riesgo más alto de síndrome de discontinuación de serotonina.
ADT
Medicamento (solo se incluyen los ADT de uso más frecuente)	Dosis inicial (mg/día)	Dosis de mantenimiento (mg/día)	Comentarios
Amitriptilina	10–25	150–300	Sedación y efectos anticolinérgicos fuertes.
			Aumento de peso.
			Hipotensión ortostática.
			Mareos.
Clomipramina	25	100–250	Más efectos serotoninérgicos, menos sedación y menos efectos anticolinérgicos que otros ADT.
Desipramina	25–50	100–300	Sedación leve.
			Efectos anticolinérgicos mínimos.
Doxepina	10–25	75–300	Sedación y efectos anticolinérgicos fuertes.
			Aumento de peso.
			Hipotensión ortostática.
			Mareos.
Imipramina	25–50	75–300	Sedación moderada.
			Aumento de peso.
			Efectos anticolinérgicos.
			Hipotensión ortostática.
			Mareos.
Nortriptilina	10–25	90–150	Sedación leve.
			Efectos anticolinérgicos moderados.
IRND
Medicamento	Dosis inicial (mg/día)	Dosis de mantenimiento (mg/día)	Comentarios
Bupropión (LI, LL y LP)	100–150 (LL y LP)	150–450	Efectos estimulantes y ausencia de disfunción sexual.
			Riesgo de crisis convulsiva dependiente de la dosis (poco frecuente), insomnio, cefaleas y pérdida de peso.
			LL y LP se usan por lo general para evitar efectos ansiogénicos y riesgo alto de crisis convulsivas vinculadas a la LI.
Antidepresivos atípicos
Medicamento	Dosis inicial (mg/día)	Dosis de mantenimiento (mg/día)	Comentarios
Mirtazapina	7,5–15	30–45	Se usa con frecuencia para pacientes de cáncer con insomnio y caquexia concurrentes. Conocida por sus efectos contra las náuseas.
			Disminución de la eliminación en los ancianos.
			Sedación, aumento de peso y mareos.
			Riesgo de hepatotoxicidad y neutropenia.
Trazodona	25–50	50–200	Se usa principalmente como complemento de otros antidepresivos. Útil para el insomnio y la ansiedad simultáneos.
			Sedación importante y efectos ansiolíticos.
			Riesgo de hipotensión ortostática, mareos y priapismo (poco frecuente).
IMAO /Psicoestimulantes como terapias complementarias de los antidepresivos/ Otras terapias complementarias	Para obtener más información, consultar el texto que sigue.

En las secciones siguientes se describen las clases más importantes de antidepresivos, sus mecanismos subyacentes, sus perfiles de inocuidad/tolerabilidad y su posible uso en pacientes de cáncer.[7,13]

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se utilizan con mayor frecuencia en pacientes con cáncer porque tienen mejores perfiles de inocuidad y tolerabilidad que otros antidepresivos. Los ISRS impiden la reabsorción de serotonina (también llamada 5-hidroxitriptamina o 5-HT) por las neuronas presinápticas al bloquear los transportadores de serotonina. Esto aumenta la cantidad de serotonina disponible para unirse a los receptores de la neurona postsináptica. Los medicamentos como citalopram, escitalopram y paroxetina funcionan principalmente mediante el bloqueo del transportador de serotonina. Otros ISRS tienen mecanismos adicionales subyacentes a sus efectos antidepresivos. Por ejemplo, la fluoxetina se une a un receptor específico de serotonina denominado receptor 5-HT_2c, la sertralina bloquea los transportadores de dopamina y la vilazodona tiene un agonismo parcial con el receptor de serotonina 5-HT_1a. Los fármacos de esta clase son similares en cuanto a su eficacia. Los efectos secundarios más habituales relacionados con esta clase de medicamento son los siguientes:

• Efectos secundarios gastrointestinales (por ejemplo, náuseas, diarrea o estreñimiento).
• Disfunción sexual (por ejemplo, eyaculación tardía, anorgasmia o disminución de la libido).

Sin embargo, los fármacos difieren en la gravedad de estos efectos secundarios y surten efectos adicionales por su repercusión en otros sistemas neurobiológicos como los siguientes:

• Efectos anticolinérgicos (por ejemplo, dificultades cognitivas, confusión, xerostomía, xerosis, estreñimiento, visión borrosa o retención urinaria).
• Sedación.
• Insomnio.

En general, los ISRS se someten a metabolismo hepático y eliminación renal, y difieren mucho en términos de semivida. La semivida del ISRS específico depende de las semividas del compuesto original y el metabolito. El síndrome de discontinuación de serotonina, un síndrome vinculado a la interrupción abrupta de los ISRS, se relaciona con la semivida del ISRS y sus metabolitos activos. Cuanto más corta es la semivida del ISRS y sus metabolitos, más alto es el riesgo de síndrome de discontinuación de serotonina. Para obtener más información, consultar la sección Síndrome de discontinuación de serotonina.

Inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina

Los diversos inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) aumentan las concentraciones de 5-HT y norepinefrina (NE) en la sinapsis al bloquear la recaptación de estos neurotransmisores por sus respectivos transportadores. Los IRSN difieren en la manera en que bloquean los transportadores de 5-HT y NE, según su afinidad por estos transportadores. La venlafaxina es principalmente serotoninérgica a dosis más bajas, con efectos mezclados de 5-HT y NE a dosis más altas. Se sabe que la duloxetina y la desvenlafaxina bloquean tanto los transportadores de 5-HT como de NE a dosis bajas, mientras que el levomilnaciprán tiene mayores efectos noradrenérgicos a dosis más bajas, en comparación con otros IRSN. Es posible que estos diferentes efectos de 5-HT y NE estén asociados a perfiles de eficacia y efectos secundarios diferentes en distintas poblaciones de pacientes. Por ejemplo, los efectos serotoninérgicos quizás sean más beneficiosos en el tratamiento de la depresión con ansiedad comórbida, mientras que los efectos noradrenérgicos tal vez sean más beneficiosos en el tratamiento de la depresión con características atípicas, como hipersomnia, falta de energía o ausencia de motivación.

Muchos de los IRSN también se conocen por su efecto positivo en los síndromes de dolor, incluso el dolor neuropático relacionado con la quimioterapia. Al igual que los ISRS, los IRSN pueden causar efectos secundarios gastrointestinales y sexuales. Otros efectos secundarios vinculados con los IRSN obedecen a sus propiedades anticolinérgicas y antihistamínicas e incluyen los siguientes:

• Sedación.
• Xerostomía.
• Estreñimiento.
• Mareos (debidos a hipotensión ortostática).
• Visión borrosa.
• Retención urinaria.

Los mecanismos subyacentes precisos de estos efectos secundarios siguen siendo desconocidos. Otros efectos secundarios de los IRSN son la hipertensión diastólica relacionada con la dosis y el aumento del riesgo de efectos secundarios cardiovasculares, principalmente derivados de sus efectos noradrenérgicos. Por este motivo, se recomienda realizar un electrocardiograma (ECG) de referencia en algunos casos. Los IRSN también se relacionan con un mayor riesgo de cefaleas y sudoración excesiva. Algunos IRSN, en particular, la venlafaxina y la desvenlafaxina, se conocen para el tratamiento de los sofocos vinculados con los síntomas menopáusicos.

Antidepresivos tricíclicos

Al igual que los IRSN, los antidepresivos tricíclicos (ADT) también aumentan los niveles de 5-HT y NE en la sinapsis al bloquear la recaptación de estos neurotransmisores por sus respectivos transportadores. Los ADT se convierten en metabolitos de aminas secundarias por desmetilación en el hígado. Tanto las aminas primarias como sus metabolitos amínicos secundarios son compuestos activos. Los metabolitos activos de las aminas secundarias de la imipramina (desipramina) y la amitriptilina (nortriptilina) son inhibidores mucho más potentes de la recaptación de NE.

Los ADT no suelen utilizarse como fármacos de primera línea debido al alto riesgo de cardiotoxicidad y neurotoxicidad, incluido el riesgo de convulsiones. El uso de ADT requiere extrema precaución porque las sobredosis, incluso de pequeñas cantidades, pueden resultar mortales. Se recomienda realizar un ECG de referencia para examinar las anomalías de conducción cardíaca preexistentes. Otros efectos secundarios son el riesgo de aumento de peso y los efectos anticolinérgicos. Estos efectos secundarios son más importantes con ADT que con IRSN.

Los ADT se utilizan de manera principal como coadyuvantes en el tratamiento de la depresión refractaria y en el tratamiento de comorbilidades como las cefaleas, la neuropatía y el insomnio. Los ADT también conllevan un riesgo de síndrome de serotonina y de síndrome de discontinuación de serotonina cuando se produce una interrupción repentina de la administración.

Síndrome de discontinuación de serotonina

El síndrome de discontinuación se relaciona con la interrupción de la administración de antidepresivos serotoninérgicos, tanto de los ISRS como de los IRSN.[14] Este síndrome se vincula en particular con la interrupción repentina de la administración de estos medicamentos, pero en ciertos casos ocurre incluso con una disminución progresiva. El síndrome incluye síntomas como los siguientes:

• Disforia.
• Ansiedad.
• Cefaleas.
• Mareos.
• Confusión.
• Agitación.
• Trastornos sensitivos (como parestesias).
• Insomnio.
• Inestabilidad autonómica y crisis convulsivas en casos poco frecuentes.

En general, este síndrome remite de modo espontáneo, pero en casos muy poco frecuentes exige atención médica. El tratamiento puede incluir la reiniciación de medicamentos serotoninérgicos en dosis más bajas, con una disminución progresiva durante un período de tiempo largo. Se recomienda de forma enérgica la disminución progresiva de todos los medicamentos serotoninérgicos, en particular aquellos con semivida corta como la paroxetina, para evitar el síndrome de discontinuación. Cuando se recomiendan cronogramas de disminución progresiva, también es fundamental considerar las características de cada paciente, como los antecedentes de estos síndromes.

Síndrome de serotonina

El síndrome de serotonina [15] puede obedecer a una dosis alta de un fármaco serotoninérgico. Con más frecuencia, se produce por el uso simultáneo inadvertido de 2 o más medicamentos serotoninérgicos (por ejemplo, antidepresivos serotoninérgicos con tramadol, fentanilo, triptanos, hierba de San Juan o inhibidores de la monoaminoxidasa [IMAO]). Este síndrome puede incluir los siguientes trastornos:

• Síntomas gastrointestinales (por ejemplo, náuseas, vómitos y diarrea).
• Síntomas neuromusculares (por ejemplo, rigidez, temblores, mioclono e hiperreflexia).
• Inestabilidad neurovegetativa en casos extremos (por ejemplo, presión arterial inestable, taquicardia, hipertermia y rubefacción).
• Cambios en el estado mental en casos extremos (por ejemplo, agitación, delirium y coma).

Se recomienda la revisión cuidadosa de todos los medicamentos antes de agregar cualquier fármaco serotoninérgico al régimen de medicación de un paciente.

Inhibidores de la recaptación de norepinefrina-dopamina

El bupropión es el único medicamento con este mecanismo de acción. Bloquea el transportador de dopamina mientras que su metabolito primario, 6-hidroxibupropión, es un potente inhibidor de la recaptación de la norepinefrina (NE). Es posible que el bupropión sea más eficaz para tratar la depresión atípica (es decir, depresión con fatiga e hipersomnia). Es una alternativa única a los ISRS y los IRSN para tratar a personas con depresión y cáncer; en particular, cuando la depresión se acompaña de fatiga. A diferencia de los antidepresivos serotoninérgicos, el bupropión no se relaciona con disfunción sexual. En consecuencia, puede ser útil para tratar a pacientes que desean mantener la actividad sexual y para aquellos que sufrieron disfunción sexual con otros antidepresivos.

El bupropión está disponible en las siguientes tres formulaciones de acuerdo con la frecuencia de administración:[16]

• Liberación inmediata (3 veces por día).[17]
• Liberación lenta (2 veces por día).[18]
• Liberación prolongada (1 vez por día).[19]

Las formulaciones de liberación lenta y prolongada se prescriben con más frecuencia por la facilidad de administración y menor riesgo de ciertos efectos secundarios, como ansiedad y crisis convulsivas. El riesgo de crisis convulsivas con bupropión es bajo, pero es posible que aumente de modo sustancial por factores predisponentes como los que se mencionan a continuación:[16,17,18,19]

• Antecedentes de crisis convulsivas.
• Traumatismo craneal.
• Tumor encefálico.
• Trastornos alimentarios.

El uso de bupropión se debe evitar en pacientes con enfermedades malignas que afectan el encéfalo, y antecedentes de trauma craneal o trastornos convulsivos,[16] y está contraindicado en personas con antecedentes de bulimia.[20][Nivel de evidencia: II] Otros efectos secundarios posibles del bupropión incluyen ansiedad e insomnio.

Antidepresivos con propiedades farmacológicas mixtas

Los antidepresivos de esta categoría tienen múltiples propiedades farmacológicas, incluso combinaciones de bloqueo de transportadores de monoaminas, así como propiedades agonistas o antagonistas directas en el receptor.[7,13]

Mirtazapina

La mirtazapina es un antagonista del receptor adrenérgico α-2, bloquea varios receptores de la serotonina (5-HT_2a, 5-HT_2c y 5-HT₃) y es un potente antagonista del receptor de histamina H₁. Su bloqueo de los receptores adrenérgicos presinápticos α-2 provoca la liberación de NE que, a su vez, provoca la liberación de 5-HT. Este aumento de NE y 5-HT así como el bloqueo de los receptores 5-HT_2c y 5 HT₃, se vincularon con los efectos antidepresivos de la mirtazapina. Los potentes efectos antihistamínicos de la mirtazapina pueden producir una sedación importante. Además, su bloqueo de receptores histamínicos y 5-HT _2c se ha relacionado con aumento de apetito o de peso; su bloqueo de receptores 5-HT₃ produce efectos antieméticos leves. La mirtazapina representa un riesgo mínimo de interacciones farmacológicas porque no tiene un efecto importante en las enzimas del citocromo P450. La sedación y los efectos secundarios de aumento de apetito o de peso pueden ser beneficiosos para pacientes de cáncer que padecen de insomnio y caquexia.

La mirtazapina se utiliza con frecuencia para pacientes con cáncer; en particular, para el tratamiento de la depresión con insomnio y pérdida de peso concomitantes. También es útil en esta población de pacientes debido a los siguientes aspectos:

• Riesgo mínimo de interacciones farmacológicas.
• Efectos antieméticos leves.
• Poca repercusión en la función sexual.

La mirtazapina produce agranulocitosis, neutropenia y, en casos infrecuentes, aumento de las enzimas hepáticas. Es necesario controlar los recuentos sanguíneos y las enzimas hepáticas; en particular, cuando los pacientes presentan riesgo de sufrir estos efectos secundarios a causa de afecciones concomitantes y otros tratamientos contra el cáncer. En casos muy poco frecuentes, la mirtazapina conlleva el riesgo de síndrome de serotonina sobre todo cuando se toma en combinación con otros fármacos potentes; no se vincula con el síndrome de discontinuación de serotonina. Para obtener más información, consultar la sección Síndrome de serotonina.

Trazodona

La trazodona es un antagonista de los receptores 5-HT_2a y 5-HT_2c, así como un inhibidor débil de la recaptación de serotonina. Puede ser muy beneficioso como un complemento del tratamiento de la depresión con insomnio y ansiedad concomitantes. Tiene potentes efectos sedantes, incluso en dosis bajas, porque bloquea la histamina, los receptores 5-HT_2c y los receptores α-1. La trazodona se utiliza principalmente en dosis bajas (25–150 mg) para tratar el insomnio con depresión o ansiedad, o sin estas. Solo las dosis altas (150–600 mg) de trazodona se relacionan con efectos antidepresivos. Sin embargo, estas dosis elevadas conllevan un alto riesgo de efectos secundarios, en especial, riesgo importante de sedación diurna, mareos debidos a hipotensión ortostática y otros riesgos cardiovasculares.

Inhibidores de la monoaminoxidasa

Los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) aumentan de modo simultáneo las tres monoaminas (dopamina, serotonina y NE) por la inhibición de las enzimas monoaminoxidasas (MAO). Las MAO más antiguas producen la inhibición irreversible de las enzimas MAO-A y MAO-B. Estos medicamentos pueden ser muy eficaces, en particular para el tratamiento de la depresión resistente y los síntomas de ansiedad. Sin embargo, los IMAO se utilizan principalmente como último recurso debido al riesgo de efectos secundarios graves, interacciones farmacológicas múltiples y restricciones alimentarias importantes que deben cumplir los pacientes al usar estos fármacos.

Varias clases de medicamentos están contraindicados o se emplean con extrema precaución con los IMAO por su riesgo de interacciones graves e, incluso, mortales debido al síndrome de serotonina y a la crisis hipertensiva. Estas clases de medicamentos incluye los siguientes:

• Simpaticomiméticos.
• Anestésicos.
• Otros fármacos noradrenérgicos.
• Serotoninérgicos.
• Dopaminérgicos.

Los opioides con propiedades serotoninérgicas, como la meperidina y la metadona, también se deben evitar con los IMAO. Los pacientes que toman IMAO deben cumplir con restricciones alimentarias estrictas para evitar crisis hipertensivas potencialmente mortales. Es muy importante evitar el consumo de alimentos que contengan grandes cantidades de tiramina (por ejemplo, queso y carnes curadas) cuando se toman estos medicamentos. La crisis hipertensiva por IMAO se vincula con el aumento rápido de las concentraciones de NE porque las enzimas de la MAO no procesan la tiramina. Otros efectos secundarios comunes son hipotensión ortostática, mareos, efectos secundarios anticolinérgicos y cefaleas.

Los IMAO incluyen la selegilina, la fenelzina y la tranilcipromina. La selegilina, un IMAO reversible, está disponible como parche transdérmico. Es dosis bajas, es de manera principal un inhibidor selectivo de la MAO-B y, por lo tanto, no se necesitan imponer restricciones alimentarias (dosis de hasta 9 mg). Debido a la liberación transdérmica de la selegilina, en dosis todavía más altas pasa por alto la mayor parte de la enzima MAO-A intestinal mientras que inhibe la MAO-A y MAO-B en el encéfalo que son necesarias para obtener efectos antidepresivos. Sin embargo, los pacientes que reciben dosis altas deben cumplir con las restricciones alimentarias por la posible inhibición de la enzima MAO-A en el intestino. Las dosis más altas llevan advertencias relacionadas con las interacciones farmacológicas y otros efectos secundarios similares a los de los IMAO más antiguos.

Para los pacientes de cáncer, el uso de IMAO se limita a casos muy resistentes al tratamiento ya que presentan otros factores de riesgo del cáncer y su tratamiento (por ejemplo, afecciones cardiovasculares concomitantes producidas por ciertos tratamientos contra el cáncer y el uso de analgésicos como el tramadol y la metadona). En la mayoría de los casos, los IMAO son prescritos y administrados por médicos psiquiátricos a esta población de pacientes debido a los múltiples riesgos señalados más arriba. Como mínimo, se recomienda mucho la participación directa de psiquiatras prescriptores y las consultas farmacéuticas al comenzar la ingesta de los IMAO y durante el tratamiento con los mismos.

Estrategias de potenciación farmacológica

Es posible que un paciente mejore con el tratamiento antidepresivo primario, pero esta mejora puede ser inadecuada desde el punto de vista clínico debido a la importante sintomatología residual que afecta el bienestar y el funcionamiento del paciente. En estos casos, quizás sean útiles ciertas estrategias de potenciación farmacológica.[21] Sin embargo, antes de considerar cualquier estrategia de potenciación, es fundamental asegurar la adecuación del antidepresivo primario, de manera especial en términos de dosificación y duración. La selección de la estrategia de potenciación farmacológica se debe guiar por la sintomatología residual o concomitante. En las siguientes secciones se describen ciertos fármacos y estrategias para su aumento.

Benzodiacepinas

Es posible usar las benzodiacepinas para tratar con eficacia la ansiedad que se relaciona con la depresión. En los pacientes que reciben medicamentos antidepresivos y benzodiacepinas en forma simultánea, estos últimos fármacos se pueden interrumpir después de que los síntomas depresivos de los pacientes comiencen a disminuir; sin embargo, es posible continuar con ambos fármacos de modo inocuo si fuera necesario. Las benzodiacepinas no se deben interrumpir de forma abrupta porque a veces se presentan síntomas de abstinencia con posibles crisis convulsivas. La dosis de benzodiacepina se elimina de a poco, con una tasa de disminución del 25 % cada 3 a 4 días.

Psicoestimulantes

La experiencia clínica indica que los fármacos analépticos (por ejemplo, metilfenidato y dextroanfetamina) son útiles cuando se administran en dosis bajas a pacientes cuyos síntomas incluyen los siguientes:[22][Nivel de evidencia: II]

• Estado de ánimo depresivo.
• Apatía.
• Disminución de la energía.
• Falta de concentración.
• Debilidad.

Estos fármacos se suelen prescribir en dosis bajas y como complementos de los antidepresivos. Los analépticos, en particular, son útiles para pacientes de cáncer en estadio avanzado con una esperanza de vida limitada (pocas semanas o meses). Los psicoestimulantes a menudo exhiben efectos contra la fatiga a los pocos días del inicio del tratamiento. Pueden ser útiles para contrarrestar los efectos sedantes de los opioides.

Los efectos adversos relacionados con los analépticos son efectos secundarios neuropsiquiátricos tales como insomnio, inestabilidad del estado de ánimo, ansiedad, agitación, anorexia y hasta síntomas psicóticos. También se vinculan con efectos cardiovasculares adversos como la hipertensión y la arritmia. Se recomienda la realización de un ECG de referencia. Es posible que estos medicamentos también reduzcan el umbral de las convulsiones. Por último, existe el riesgo de presentar tolerancia, uso indebido y dependencia con relación a estos medicamentos. Al considerar los riesgos y los beneficios, es de suma importancia determinar el momento oportuno para el uso de estos fármacos. Estos medicamentos, utilizados en casos apropiados y dosis óptimas tienen repercusiones muy favorables en la calidad de vida de los pacientes; en particular, en el caso de pacientes de cánceres en estadio avanzado.

Medicamentos complementarios para tratar trastornos físicos o psiquiátricos concomitantes

Los trastornos físicos y psiquiátricos concomitantes (por ejemplo, neuropatía, síntomas menopáusicos y síntomas de trauma) quizás desempeñen un papel en la gravedad de la depresión. Estas afecciones con frecuencia mantienen una interacción bidireccional con la depresión: una agrava la otra y viceversa. Los medicamentos que no son antidepresivos con los que se tratan las comorbilidades físicas o psiquiátricas pueden desempeñar un papel crucial en el manejo de la depresión de pacientes con trastornos psiquiátricos comórbidos. Por ejemplo, es posible usar la gabapentina como un complemento de los antidepresivos para tratar el dolor neuropático, los síntomas menopáusicos y los síntomas de ansiedad concomitantes.

Medicamentos complementarios para tratar casos resistentes al tratamiento

La evidencia de la bibliografía que no se refiere al cáncer (psiquiatría general) indica que otros fármacos y clases de fármacos cumplen una función como complementos de los antidepresivos en el tratamiento de casos resistentes.[21] Entre ellos, los siguientes:

• Antipsicóticos.
• Hormona tiroidea.
• Litio.
• Buspirona.
• Ciertas estrategias de combinación con diferentes clases de antidepresivos.

La buspirona se utiliza principalmente como complemento para el tratamiento de los síntomas de ansiedad comórbida. Algunos de estos medicamentos (por ejemplo, antipsicóticos y litio) producen una carga importante de efectos secundarios. Se recomienda mucho la derivación o el compromiso exhaustivo de los psiquiatras para los casos resistentes al tratamiento; en particular, si estos medicamentos y clases de medicamentos se consideran complementarios.

Selección y control de la medicación antidepresiva

Varios factores generales relacionados con el cáncer y con el tratamiento del cáncer desempeñan un papel importante en la elección y el manejo de los antidepresivos para pacientes de cáncer.[23,24] El principio de las alternativas con respecto a los riesgos y beneficios generales es aún más crucial para la selección del tratamiento de la depresión en esta población de pacientes. Además, el consentimiento informado pleno y la participación activa de los pacientes en las decisiones sobre sus tratamientos son fundamentales en la selección y el manejo del tratamiento de la depresión, así como para el éxito de cualquier ensayo con antidepresivos.

Síntomas específicos

El predominio o la ausencia de síntomas específicos de depresión (por ejemplo, fatiga, insomnio y dificultades cognitivas) y los trastornos psiquiátricos relacionados (por ejemplo, trastornos de ansiedad) juegan un papel en la selección de un antidepresivo.[24] Por ejemplo, los pacientes con fatiga como aspecto predominante de su sintomatología depresiva se pueden beneficiar de un ensayo con bupropión. En algunos casos, es posible que los efectos secundarios de los antidepresivos sean ventajosos desde el punto de vista clínico. Por ejemplo, la sedación y el aumento de peso asociados con la mirtazapina o ciertos ADT pueden beneficiar a pacientes deprimidos con insomnio y pérdida de peso concomitantes.

Selección de fármacos para evitar efectos secundarios

Es común que los pacientes de cáncer luchen contra múltiples efectos adversos físicos y psicológicos relacionados con el cáncer y su tratamiento. Es fundamental seleccionar antidepresivos para evitar un mayor empeoramiento de su estado de salud, ya sea por la adición de efectos secundarios debido a los antidepresivos o la exacerbación de los problemas existentes. Por ejemplo, los pacientes de cáncer pueden estar luchando con problemas relacionados con su función sexual. Los antidepresivos que agudizan la disfunción sexual pueden aumentar la angustia, lo que puede empeorar la depresión. Algunos pacientes quizás se esfuerzan por enfrentar los efectos secundarios gastrointestinales del cáncer y su tratamiento. Quizás sea necesario que estos pacientes eviten algunos antidepresivos con riesgos conocidos de efectos secundarios gastrointestinales importantes, tales como náuseas y diarrea (por ejemplo, sertralina y duloxetina).

Enfermedades concomitantes

La presencia o ausencia de ciertas enfermedades concomitantes pueden guiar la selección de antidepresivos.[24] Por ejemplo, los fármacos como el citalopram, que tiene una advertencia sobre la prolongación del intervalo QTc, o los antidepresivos noradrenérgicos potentes, como el levomilnaciprán, tal vez se deban evitar en pacientes con trastornos cardiovasculares concomitantes importantes. En pacientes con depresión con neuropatía comórbida relacionada con la quimioterapia, es posible que la duloxetina sea beneficiosa porque se dirige tanto a la depresión como a los síntomas neuropáticos. De manera similar, las pacientes con síntomas de depresión y menopausia quizás se beneficien si participan en un ensayo de venlafaxina porque se sabe que trata ambos.

Características farmacológicas de los antidepresivos

Los antidepresivos, incluso los de la misma clase, presentan diferencias farmacológicas importantes. Pueden diferir en su absorción; semivida, incluso la semivida de sus metabolitos activos; así como la vía de su metabolismo y su efecto en distintas enzimas del citocromo P450. Estas diferencias pueden tener un papel importante según los tipos de cáncer y los tratamientos del cáncer.

Medicamentos simultáneos

La consideración de las interacciones farmacodinámicas y farmacocinéticas con los medicamentos clínicos y psiquiátricos simultáneos es de importancia crucial al contemplar la administración de un antidepresivo. Por ejemplo, no es deseable administrar antidepresivos fuertemente sedantes, como la mirtazapina, combinados con medicamentos sedantes simultáneos, como los opiáceos y las benzodiacepinas. Los inhibidores enzimáticos del citocromo P450 potentes, como la paroxetina y la duloxetina, no se recomiendan para los pacientes que reciben tamoxifeno por las preocupaciones sobre sus efectos en la eficacia del tamoxifeno (debido a la inhibición de la conversión del tamoxifeno al endoxifeno, su metabolito activo).

Ensayos de antidepresivos para el paciente y sus familiares biológicos

Es posible que la información recolectada de pacientes y familiares acerca de la experiencia con antidepresivos (es decir, respuestas favorables o experiencias desfavorables como efectos secundarios) sean cruciales para elegir un antidepresivo. Los antecedentes genéticos (por ejemplo, polimorfismo del transportador de serotonina) compartidos por el paciente y los familiares biológicos quizás jueguen un papel en la capacidad de respuesta a fármacos específicos o clases de fármacos. La información sobre antidepresivos que funcionaron con éxito o fallaron en los familiares biológicos puede jugar un papel importante en la selección de un antidepresivo.

Fórmulas farmacéuticas

Es posible que la disponibilidad de formas farmacéuticas de antidepresivos cumpla con un papel crucial en la selección de un antidepresivo en ciertas poblaciones que padecen de cáncer. Por ejemplo, los pacientes de cánceres de cabeza y cuello quizás tengan dificultad para tragar por la enfermedad o el tratamiento. En tales casos, se necesita utilizar antidepresivos en forma líquida (por ejemplo, citalopram y fluoxetina) o en forma parenteral (por ejemplo, amitriptilina inyectable).

Biodisponibilidad

Ciertos cánceres pueden afectar la absorción del medicamento (por ejemplo, cánceres gastrointestinales) o su metabolismo (por ejemplo, cánceres de hígado y riñón). Por lo tanto, es posible que la selección de antidepresivos se defina por el perfil farmacocinético de los antidepresivos individuales para evitar cualquier problema. En algunos casos, quizás sea necesario ajustar las dosis de antidepresivos más allá de las pautas recomendadas para obtener el máximo beneficio terapéutico.

Ajuste posológico inicial y manejo de la dosis

Por lo general, hay un período largo de latencia (3–6 semanas) desde el momento en que se comienza el tratamiento con medicamentos antidepresivos hasta el inicio de una respuesta terapéutica.[13] El tratamiento con antidepresivos comienza con dosis bajas seguidas de un período de ajuste gradual de la dosis para lograr una respuesta individualizada óptima. Las dosis bajas al empezar quizás ayuden a evitar los efectos secundarios iniciales, pero es posible que sea necesario el aumento de las dosis para obtener efectos terapéuticos. En el caso de algunos fármacos, hay una ventana terapéutica durante la que las concentraciones de plasma se correlacionan con la respuesta antidepresiva del paciente (por ejemplo, la nortriptilina). Para los pacientes que reciben estos fármacos, el control seriado de la concentración de fármacos guía la terapia y ayuda a proporcionar una prueba terapéutica adecuada porque las concentraciones plasmáticas más altas o bajas que definen los intervalos terapéuticos se relacionan con la falla del tratamiento, respuestas subóptimas y, en el caso de concentraciones altas de fármacos, efectos secundarios o reacciones adversas innecesarias.

Se recomienda que se continúe con un antidepresivo durante por lo menos 1 año en el caso de episodio depresivo mayor. Continuar con un antidepresivo más allá de 1 año depende de varios factores, como el estado psicológico del paciente en ese momento, sus antecedentes psiquiátricos, el estado del cáncer y su tratamiento y, lo que es más importante, sus pensamientos y experiencia con el antidepresivo. Como en la iniciación, las decisiones se individualizan según el principio de las alternativas de beneficios en función de los riesgos y la elección del paciente.

Cambio o interrupción de la administración de antidepresivos

Con frecuencia, se indica un cambio de un antidepresivo a otro o la interrupción de los antidepresivos debido a efectos adversos intolerables o a la falta de respuesta al tratamiento. Hay varios factores que cumplen una función en las estrategias que se emplean durante el cambio o la interrupción de un antidepresivo. Estos factores dependen sobre todo del riesgo del síndrome de serotonina (para obtener más información, consultar la sección Síndrome de serotonina) y del síndrome de discontinuación de serotonina (para obtener más información, consultar la sección Síndrome de discontinuación de serotonina). Estos factores que se relacionan con los antidepresivos y con el paciente o la enfermedad son los siguientes:[25,26]

Factores relacionados con los antidepresivos

• Semivida del antidepresivo (es decir, la semivida más breve se relaciona con un riesgo más alto de síntomas de abstinencia).
• Dosis del antidepresivo (es decir, para una dosis más alta es necesario un período de disminución progresiva más largo).
• Duración (es decir, si el período de uso de un antidepresivo es más largo, es posible que se necesite un período de disminución progresiva más largo).

Factores relacionados con el paciente o la enfermedad

• Antecedentes de síntomas de abstinencia por la interrupción de los antidepresivos.
• Antecedentes de aumento de la sensibilidad a los efectos secundarios de la medicación.
• Gravedad de la sintomatología psiquiátrica (es decir, el grado de cautela aumenta según la gravedad).
• Morbilidades clínicas y físicas concurrentes.
• Fármacos simultáneos.

Por lo general, al cambiar antidepresivos se recomienda: 1) interrumpir un antidepresivo y comenzar con el nuevo enseguida o 2) disminuir de forma progresiva la dosis de un antidepresivo mientras se aumenta la dosis de otro que lo sustituye. Sin embargo, debido a la falta de datos controlados, la estrategia de cambio es muy individualizada y obedece tanto a las propiedades farmacológicas de los antidepresivos como a factores específicos relacionados con el paciente y la enfermedad.[27] Las opiniones en cuanto a la duración exacta y el ajuste posológico son divergentes debido a que no hay evidencia de ensayos controlados que aborden estos cambios.[27]

El cambio de un antidepresivo serotoninérgico con una semivida más larga (o de uno que tenga un metabolito activo con una semivida más larga como, por ejemplo, la fluoxetina) a otro antidepresivo serotoninérgico conlleva un riesgo de presentar síndrome de serotonina, según el momento en que se interrumpe un fármaco y se empieza con el siguiente. El riesgo de síndrome de serotonina en estos casos también dependerá de las dosis de ambos fármacos y el cronograma de transición gradual cruzada.[27] Para obtener más información, consultar la sección Síndrome de serotonina.

Para interrumpir los antidepresivos serotoninérgicos, se recomienda con firmeza disminuir los antidepresivos de forma progresiva a fin de reducir al mínimo el riesgo de síndrome de discontinuación de serotonina. Para obtener más información, consultar la sección Síndrome de discontinuación de serotonina.

Al igual que con el cambio de antidepresivos, se deben considerar los factores específicos relacionados con la medicación, y aquellos relacionados con el paciente o la enfermedad cuando a los pacientes se les retira de forma gradual los antidepresivos; sin embargo, la estrategia precisa de disminución es altamente individualizada. La semivida de los antidepresivos es un factor de suma importancia en la interrupción. Por lo general, cuanto más corta es la semivida de un antidepresivo, mayor es el riesgo de síndrome de discontinuación). Para obtener una lista de antidepresivos e información sobre el riesgo de síndrome de discontinuación de serotonina, consultar el Cuadro 3 de este resumen.

Cuadro 3. Antidepresivos y riesgo de discontinuación de serotonina

Fármaco	Riesgoa	Comentario(s)
ADT = antidepresivo tricíclico; IMAO = inhibidor de la monoaminoxidasa; IRSN = inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina; ISRS = inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina; + = riesgo bajo; ++ = riesgo moderado; +++ = riesgo alto.
a Riesgo basado en la semivida del antidepresivo.
ISRS
Citalopram	++
Escitalopram	++
Fluoxetina		Semivida muy larga; por lo general, no requiere disminución progresiva
Fluvoxamina	++
Paroxetina	+++
Sertralina	++
Vilazodona	++
IRSN
Desvenlafaxina	+	~2 % de riesgo
Duloxetina	++
Levomilnaciprán	++
Venlafaxina	+++
ADT
Clomipramina	++	ADT más serotoninérgico
Otros ADT	+
Otros antidepresivos
Bupropión		Riesgo escaso o nulo
IMAO
Mirtazapina		Riesgo escaso o nulo
Trazodona		Riesgo escaso o nulo en dosis <150 mg/d

Durante el cambio o la interrupción de los antidepresivos, es fundamental educar a los pacientes acerca de lo que deben esperar, realizar un seguimiento clínico cercano y reasegurarlos con frecuencia. Por lo general, se recomienda consultar con los servicios farmacéuticos o psiquiátricos para cambiar o interrumpirlos. En una minoría de casos y a pesar de la disminución progresiva, los pacientes experimentan síntomas graves de abstinencia que, a veces, duran varias semanas. En tales casos, se recomienda una consulta inmediata con los servicios psiquiátricos.

Depresión relacionada con el interferón

La mayoría de los antidepresivos se recetan para tratar un trastorno depresivo existente o síntomas depresivos graves. Sin embargo, en un estudio se apoya la idea del uso de antidepresivos para prevenir la depresión en aquellos pacientes que reciben altas dosis de interferón como terapia complementaria para el melanoma maligno.[28][Nivel de evidencia: I] La lógica de este enfoque es que el tratamiento con dosis altas de interferón se relaciona con una tasa particularmente alta de depresión en esta población de pacientes; las citocinas proinflamatorias que participan en los cambios biológicos que llevan a la depresión se pueden reducir de forma directa mediante el uso de antidepresivos.

En un estudio con enmascaramiento doble de pacientes que recibían dosis altas de interferón, 2 de 18 pacientes del grupo de paroxetina presentaron depresión durante las primeras 12 semanas de terapia en comparación con 9 de un total de 20 pacientes en el grupo que recibió placebo (riesgo relativo [RR] = 0,24; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,08–0,93). Más aún, hubo mucho menos interrupción del tratamiento en el grupo de paroxetina (5 vs. 35 % RR = 0,14; IC 95 %, 0,05–0,85).[28] Son necesarios más estudios para confirmar estos hallazgos y determinar si el uso profiláctico de antidepresivos tiene algún beneficio en otros entornos de tratamiento.

Medicamentos antidepresivos y riesgo de suicidio

Durante los últimos años, han surgido preocupaciones importantes acerca del riesgo de pensamientos y comportamientos suicidas debidos al uso de antidepresivos en niños, adolescentes y adultos jóvenes. En octubre de 2004, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ordenó a las empresas farmacéuticas que agregaran una "advertencia especial" en las etiquetas de todos los antidepresivos para indicar un mayor riesgo de tendencias suicidas en los pacientes pediátricos que tomaban antidepresivos. La FDA volvió a considerar esta advertencia para incluir a los adultos jóvenes menores de 25 años.[29] La revisión, redactada de forma cuidadosa, enfatizó que el riesgo de tendencias suicidas se relaciona tanto con los antidepresivos como con la depresión. Además de exponer las inquietudes con respecto a un aumento de riesgo de tendencias suicidas en niños, adolescentes y adultos jóvenes, en la advertencia se reconoce un efecto protector importante de los antidepresivos en adultos de 65 años y más.

En el metanálisis que condujo a la advertencia inicial para los pacientes pediátricos, se llegó a la conclusión de que los antidepresivos se relacionan con un aumento doble de ideación y comportamientos suicidas en comparación con la administración de placebo a niños y adolescentes.[30] En un metanálisis importante, publicado en el Journal of the American Medical Association, se volvieron a analizar los datos de los estudios de niños y adolescentes (incluso siete estudios no incorporados en el metanálisis inicial) mediante un modelo de efectos aleatorios.[31][Nivel de evidencia: I] Mientras que en este nuevo análisis se encontró un mayor riesgo general de comportamiento suicida o de ideación suicida compatible con el metanálisis anterior, las diferencias de riesgos compartidas resultaron ser más pequeñas y estadísticamente insignificantes.

Se han expuesto preocupaciones de que la consecuencia no intencional de las advertencias será el uso demasiado restringido de los antidepresivos entre los que más se benefician y, en consecuencia, un aumento del riesgo de suicidio que la advertencia busca prevenir.

En resumen, el principio de beneficios en función de los riesgos favorece el uso apropiado de los antidepresivos con una vigilancia cuidadosa de las tendencias suicidas. Ninguno de los estudios que condujeron a la advertencia especial incluyó a pacientes tratados por cáncer o se enfocaron en ellos. Aunque no hay ningún ensayo clínico controlado amplio para apoyar esta posición, la experiencia clínica y los resultados de ensayos clínicos pequeños indican que los antidepresivos pueden ser administrados con inocuidad a pacientes adultos de cáncer. Cuando se recetan antidepresivos a pacientes de cáncer, se debe considerar establecer un plan cuidadoso de seguimiento ejecutado por personas con pericia y derivar para consulta a los pacientes que no responden como se había previsto o que presentan otras preocupaciones.

Psicoterapia

Aspectos generales

Tradicionalmente, la sintomatología depresiva se controlaba con psicoterapia orientada al autoanálisis, que es bastante útil para algunas personas con cáncer. Para muchas otras, estos síntomas se manejan mejor con una combinación de intervención para la crisis, psicoterapia breve de apoyo y técnicas cognitivas-conductuales.

Se ha ofrecido la psicoterapia para la depresión de varias formas. La mayoría de las intervenciones han estado limitadas por el tiempo (intervalo, 4–30 horas), se han ofrecido en formatos individuales y en grupos pequeños, y han incluido un componente educativo estructurado sobre el cáncer o un componente específico de relajación.[32]

La psicoterapia cognitiva-conductual ha sido uno de los tipos de terapias estudiadas más destacados. Las intervenciones cognitivas-conductuales se enfocan en los siguientes aspectos:

• Alteración de estrategias específicas dirigidas a mejorar la adaptación general.
• Pensamientos específicos y su relación con las emociones y los comportamientos.

Comprender y modificar los pensamientos propios puede cambiar las reacciones emocionales y los comportamientos que las acompañan. Por ejemplo, los pensamientos frecuentes, compulsivos e incontrolables sobre pérdida, cambios en la vida o muerte pueden causar problemas de concentración y desencadenar sentimientos de tristeza, culpa e inutilidad. A su vez, estos sentimientos pueden aumentar el sueño, el retraimiento y el aislamiento. Una intervención cognitiva-conductual que se enfoca en los pensamientos compulsivos a menudo permite cuestionar su precisión o racionalidad, y señalar las configuraciones específicas de las distorsiones cognitivas. Al mismo tiempo, los pacientes formulan estrategias cognitivas específicas de adaptación diseñadas para alterar las reacciones emocionales y los comportamientos que las acompañan. El resultado final es una mejora en la adaptación a situaciones difíciles y mejor calidad de vida general.

Otras metas de la psicoterapia son las siguientes:[33][Nivel de evidencia: II]; [34,35,36][Nivel de evidencia: I][37]

• Mejorar las destrezas para enfrentar situaciones difíciles.
• Reducir de manera directa el sufrimiento.
• Mejorar las destrezas para resolver problemas.
• Movilizar el apoyo.
• Reformular los pensamientos negativos o autodestructivos.
• Crear un vínculo personal estrecho con un proveedor de atención de la salud informado y empático.

Es posible que la consulta con un miembro del clero o de un departamento de atención pastoral sea útil para ayudar a algunas personas.

Las metas específicas de estas terapias son las siguientes:

• Atender a las personas con cáncer y a sus familias respondiendo preguntas sobre la enfermedad y su tratamiento, aclarar la información, corregir malentendidos, inspirar confianza sobre la situación y normalizar las respuestas a la enfermedad y su efecto en las familias del paciente. Explorar la situación actual con la persona y la relación que esta situación tiene con sus experiencias anteriores con el cáncer.
• Ayudar a solucionar problemas, reforzar las defensas habituales de adaptación del paciente, y ayudar a este y a la familia a crear mejores mecanismos de apoyo y adaptación a situaciones difíciles. Identificar mecanismos inadecuados de adaptación y ayudar a la familia a formular estrategias alternativas. Explorar áreas relacionadas que producen estrés (por ejemplo, el papel de la familia y los cambios en el estilo de vida) y animar a los miembros de la familia a que se apoyen y compartan sus preocupaciones entre ellos.
• Cuando el enfoque del tratamiento cambia de la cura a la paliación, hacer hincapié enfáticamente en que, si bien el tratamiento curativo terminó, el equipo tratará con energía los síntomas como parte del plan de paliación; que la persona y la familia no serán abandonados y que el personal trabajará muy de forma ardua para mantener la comodidad, controlar el dolor y mantener la dignidad del paciente y sus familiares.

Los grupos de apoyo para personas con cáncer pueden ser terapias complementarias útiles para el tratamiento de pacientes de cáncer.[38][Nivel de evidencia: II] Las intervenciones de grupos de apoyo han demostrado lo siguiente:[39]

• Efectos importantes en los trastornos del estado de ánimo.
• Uso de estrategias de afrontamiento positivas.
• Mejora de la calidad de vida.
• Respuestas inmunitarias favorables.

Los grupos de apoyo pueden encontrarse a través de la Cancer Support Community, la Sociedad Americana contra el Cáncer y muchos otros recursos comunitarios, como los departamentos de trabajo social de centros médicos y hospitales.

Estudios empíricos sobre la eficacia de la psicoterapia

La psicoterapia como tratamiento de la depresión en salud mental de la población adulta general ha sido objeto de mucha investigación y se ha determinado su eficacia.[40] En revisiones recientes, también se concluyó que la psicoterapia es una intervención eficaz para los pacientes de cáncer que padecen de depresión.[41][Nivel de evidencia: II][32] En estudios diseñados para prevenir la presentación de la depresión (es decir, pacientes no seleccionados por sus síntomas depresivos) los efectos de la intervención son favorables, si bien se han notificado grados pequeños a moderados (intervalo de la magnitud del efecto, 0,19–0,54).[32] No obstante, en esos estudios en los que se seleccionó de manera intencional a pacientes porque presentaban síntomas depresivos, los efectos de las intervenciones fueron fuertes (magnitud del efecto, 0,94).[41] Una magnitud del efecto de 0,94 indica que el paciente promedio en el grupo de tratamiento tuvo ventajas, en comparación con casi el 82 % de los pacientes en el grupo de control.

En un ensayo clínico aleatorizado bien diseñado de una intervención cognitiva-conductual para pacientes de cáncer deprimidos, se investigó el efecto del entrenamiento para resolver los problemas causados por los síntomas de depresión.[42][Nivel de evidencia: I] La intervención incluyó 10 sesiones individuales semanales de terapia de 1,5 horas de duración enfocadas en el entrenamiento para resolver problemas de forma eficaz. Se hizo hincapié en las tareas para la solución de problemas, incluso destrezas para los siguientes aspectos:

• Definir y formular mejor la naturaleza de los problemas.
• Generar una gama amplia de soluciones alternativas.
• Evaluar de manera sistemática las consecuencias de una solución mientras se toma una decisión sobre la opción óptima.
• Evaluar el desenlace después de la aplicación de una solución.

Entre las sesiones, se encargaron tareas para el hogar pertinentes a cada paso y se proporcionó a los pacientes un manual escrito y se los instó a consultarlo a medida que surgiesen problemas. Se asignó al azar 132 pacientes de cáncer al tratamiento para la solución de problemas o a un grupo de control con una lista de espera. Los resultados generales revelaron mejor capacidad para solucionar problemas y disminuciones considerables en los síntomas de depresión desde el punto de vista clínico.[42]

Una posible intervención para abordar la depresión en los sobrevivientes de cáncer es la meditación basada en la conciencia plena y la educación sobre la supervivencia. En un ensayo clínico aleatorizado de 247 sobrevivientes de cáncer de mama jóvenes, comparados con un grupo de control en lista de espera, se observó una disminución de la depresión desde antes de la intervención hasta después de esta en ambos grupos.[43][Nivel de evidencia: I] Cabe destacar que las mejoras se mantuvieron hasta los 6 meses después de la intervención. También se observó en el grupo de mediación basada en la conciencia plena mejoras constantes por más de 6 meses para la fatiga, el insomnio y los síntomas vasomotores (por ejemplo, sofocos y sudoración nocturna). Es posible que este tipo de intervenciones sean beneficiosas para otras poblaciones del cáncer.

Actividad física

En el ensayo clínico aleatorizado Physical Activity for Cancer Survivors (PACES) se estudió la actividad física para el tratamiento de los síntomas de depresión en personas que habían completado el tratamiento de cáncer de mama. En el ensayo se incluyó a 336 participantes, de 3 meses a 10 años después del tratamiento de cáncer de mama, que se evaluaron como insuficientemente activos físicamente (es decir, menos de 150 minutos por semana de actividad física de moderada a vigorosa).[44][Nivel de evidencia: I] Mediante el método de aleatorización por bloques, se asignó a los participantes a 1 de las 16 cohortes, cuyas intervenciones abarcaban desde recibir solo material educativo sobre la actividad física (todos los participantes) hasta el cuadro completo de componentes de la intervención PACES: material educativo, vida activa todos los días (ALED; 12 sesiones educativas quincenales), acceso a instalaciones (es decir, 6 meses de membresía en un gimnasio local), usar un dispositivo Fitbit y ejercicio supervisado. En los análisis se utilizó un modelo lineal de efectos mixtos con el Quick Inventory of Depression Symptomology como medida del resultado. Los síntomas depresivos mejoraron con el tiempo en todos los participantes. La mejora más importante se produjo en el componente de intervención ALED. Este estudio proporciona algunas pruebas de que es posible que el compromiso con la actividad física, en especial a través de un programa educativo de apoyo como el ALED, beneficie a las personas con síntomas depresivos que han completado el tratamiento de cáncer de mama.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

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Riesgo de suicidio en pacientes de cáncer

Características demográficas y estadísticas

En estudios epidemiológicos realizados en varios países, se indica que el cáncer es un factor de riesgo de suicidio.[1,2,3][Nivel de evidencia: III] En un estudio retrospectivo de cohorte (N = 3 594 750), se encontró que los pacientes de cáncer tenían casi el doble de incidencia de suicidio que la población general.[1] Se han documentado aumentos en las tasas de ideas suicidas, comportamientos suicidas e intentos de suicidio en pacientes de cáncer en comparación con la población general.[3][Nivel de evidencia: III][4,5] Es probable que la incidencia real de suicidio en los pacientes de cáncer se subestime porque puede haber reticencia a informar de la muerte por suicidio en estas circunstancias y por los aspectos metodológicos relacionados con la validez de las estadísticas de suicidio.[6]

Debido a que el suicidio tiene una tasa de prevalencia más alta en los pacientes con cáncer que en la población general, es importante diferenciar entre la ideación suicida, el intento de suicidio y el suicidio real cuando se evalúa a los pacientes con un riesgo mayor de suicidio. La ideación suicida se define vagamente como pensamientos, ideas, contemplaciones, deseos y preocupaciones relacionadas con la muerte y el suicidio. Es posible que algunos pacientes presenten ideas suicidas pasivas, que consisten en el deseo general de terminar con la vida sin tener un plan específico. Un intento de suicidio es la iniciación planeada de un suicidio que no termina en una muerte. El suicidio real es la muerte causada mediante una autolesión.[7]

En pacientes de cáncer, se identificaron ciertos factores de riesgo clínicos y sociodemográficos.[3][Nivel de evidencia: III][8] Al igual que en la población general, el riesgo de suicidio es más alto en los pacientes de cáncer hombres que en las mujeres.[3][Nivel de evidencia: III] Sin embargo, en los adolescentes y los adultos jóvenes (AAJ), el riesgo de suicidio es más alto en las pacientes mujeres, según un estudio en el que se usaron datos del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER).[9][Nivel de evidencia: III] El riesgo de suicidio se midió mediante el cálculo de la razón estandarizada de mortalidad (REM) y la oportunidad relativa (OR). En concreto, la REM es un porcentaje del número de muertes (por suicidio en este análisis) entre las tasas de muerte específicas a la edad y el sexo que se esperan en una población estándar. La OR se calculó para los factores demográficos y clínicos relacionados con los suicidios en AAJ. Cabe notar que hubo más suicidios reales en los AAJ hombres; esto fue congruente con la población adulta.

La edad avanzada es otro importante factor de riesgo. Un grupo de investigación encontró que el riesgo de suicidio aumentaba con la edad y que los hombres mayores tenían el riesgo más alto.[1] En este estudio se observó que la tasa de suicidio ajustada por edad fue de 52,4 por 100 000 años-persona entre los pacientes de 80 a 84 años, en comparación con 22,0 por 100 000 años-persona para el mismo grupo de edad en la población general. Cabe destacar que la tasa de suicidios de hombres con cáncer en este grupo de edad fue bastante mayor (100,3 por 100 000 años-persona) que la tasa de suicidio entre las mujeres. La raza y el estado civil también juegan un papel importante. Los hombres blancos solteros, divorciados o viudos tienen un riesgo más alto de suicidio que otras poblaciones de pacientes.[10]

El riesgo de suicidio también difiere según los determinantes sociales y estructurales de la salud. Una investigación de más de 5,3 millones de personas con cáncer en 635 condados incluidos en la base de datos SEER 18 descubrió que, entre las 6357 personas que se suicidaron, el cociente estandarizado de mortalidad (CEM) de suicidio entre los que se encontraban en los condados de ingresos más bajos, en comparación con los de ingresos más altos, era significativamente mayor (CEM, 1,94; intervalo de confianza [IC] 95 %, 1,76–2,13 vs. CEM, 1,30; IC 95 %, 1,26–1,34).[11] [Nivel de evidencia: III] Del mismo modo, en comparación con las personas con cáncer en los condados urbanos (CEM, 1,35; IC 95 %, 1,32–1,39), los de los condados rurales tenían un CEM más alto de 1,81 (IC 95 %, 1,70–1,92). Además, las tasas de suicidio entre las personas con cáncer fueron más altas en los condados que tenían niveles educativos más bajos, mayores tasas de desempleo y un mayor porcentaje de residentes negros.

Otro factor de riesgo congruente se relaciona con el tiempo transcurrido desde el diagnóstico. En los estudios se encontró de modo fiable un riesgo de suicidio más alto en el primer año después del diagnóstico, de forma especial en los primeros 6 meses.[3][Nivel de evidencia: III][12,13] Si bien en general el riesgo disminuye con el paso del tiempo, hay evidencia de que, en el caso de ciertos cánceres, hay un aumento de riesgo de suicidio a largo plazo muchos años después del diagnóstico.[2]

Los siguientes tipos de cáncer se relacionaron con un riesgo más alto de suicidio:[1,13,14,15][Nivel de evidencia: III]; [16][Nivel de evidencia: III]

• Cáncer de cabeza y cuello.
• Cáncer de vejiga.
• Cáncer de páncreas.
• Cáncer de pulmón.
• Cánceres de las vías digestivas superiores.
• Cáncer de encéfalo.
• Cáncer de cuello uterino.

Otros factores de riesgo son la enfermedad no localizada y un cáncer de gran malignidad o en estadio avanzado con una tasa de supervivencia de menos de 5 años.[8] Ciertas afecciones concomitantes, como las siguientes, también se han relacionado con un riesgo más alto de suicidio:[17,18]

• Trastorno de abuso de sustancias.
• Dolor por cáncer.
• Comorbilidades psiquiátricas; en especial, la depresión y la ansiedad.

En un estudio de pacientes de cáncer japoneses (n = 220) diagnosticados con depresión mayor después de haber sido derivados a una consulta psiquiátrica, cerca del 50 % notificaron ideación suicida. En un análisis retrospectivo de factores predisponentes de ideación suicida, los investigadores encontraron que era más probable que aquellos con más síntomas de depresión mayor y funcionamiento físico más precario informaran tener ideas suicidas.[19]

Los factores de riesgo de suicidio en la población con cáncer son los siguientes:[20]

• Factores sociodemográficos:
  • Sexo masculino.
  • Edad más avanzada.
  • Estado civil soltero, divorciado o viudo.
• Factores clínicos:
  • Enfermedad en estadio avanzado, no localizada o de mayor malignidad.
  • Pronóstico precario (tasa de supervivencia, <5 años).
  • Diagnostico reciente de cáncer (riesgo más alto dentro de los 3–5 meses posteriores al diagnóstico).
  • Sitio del cáncer; por ejemplo, próstata, pulmón, cabeza y cuello, y páncreas.
  • Síntomas físicos; por ejemplo, dolor incontrolable.
  • Disminución del funcionamiento y el estado funcional.
  • Dolor sin control adecuado.
• Factores psiquiátricos y psicosociales:
  • Depresión o ansiedad concomitantes.
  • Sentimientos de inutilidad.
  • Desmoralización.
  • Agresión; ausencia de alianza terapéutica con el equipo de tratamiento.
  • Antecedentes de enfermedades psiquiátricas.
  • Abuso simultáneo de sustancias.
  • Antecedentes de intentos de suicidio.
  • Antecedentes familiares de suicidio.
  • Apoyo social precario.
  • Pérdida de la independencia y sensación de ser una carga; culpa relacionada.

Además, los veteranos sobrevivientes de cáncer de cabeza y cuello tienen un riesgo especialmente alto de suicidio. En un estudio de 7803 estadounidenses sobrevivientes veteranos de cáncer de cabeza y cuello (98,4 % hombres; media de edad, 65 años) [15][Nivel de evidencia: III], la tasa de violencia suicida autodirigida fue de 922,7 por cada 100 000 personas. La tasa de muerte por suicidio fue de 653,6 por cada 100 000 personas. Estas tasas superan con amplitud las relacionadas con el sexo masculino y la edad avanzada.[1] Los sobrevivientes veteranos que recibieron tratamiento por cáncer de cabeza y cuello deben someterse a un examen de detección de riesgo de suicidio.

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9. Heynemann S, Thompson K, Moncur D, et al.: Risk factors associated with suicide in adolescents and young adults (AYA) with cancer. Cancer Med 10 (20): 7339-7346, 2021.
10. Llorente MD, Burke M, Gregory GR, et al.: Prostate cancer: a significant risk factor for late-life suicide. Am J Geriatr Psychiatry 13 (3): 195-201, 2005.
11. Suk R, Hong YR, Wasserman RM, et al.: Analysis of Suicide After Cancer Diagnosis by US County-Level Income and Rural vs Urban Designation, 2000-2016. JAMA Netw Open 4 (10): e2129913, 2021.
12. Yousaf U, Christensen ML, Engholm G, et al.: Suicides among Danish cancer patients 1971-1999. Br J Cancer 92 (6): 995-1000, 2005.
13. Innos K, Rahu K, Rahu M, et al.: Suicides among cancer patients in Estonia: a population-based study. Eur J Cancer 39 (15): 2223-8, 2003.
14. Lu D, Fall K, Sparén P, et al.: Suicide and suicide attempt after a cancer diagnosis among young individuals. Ann Oncol 24 (12): 3112-7, 2013.
15. Nugent SM, Morasco BJ, Handley R, et al.: Risk of Suicidal Self-directed Violence Among US Veteran Survivors of Head and Neck Cancer. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 147 (11): 981-989, 2021.
16. Potter AL, Haridas C, Neumann K, et al.: Incidence, Timing, and Factors Associated With Suicide Among Patients Undergoing Surgery for Cancer in the US. JAMA Oncol 9 (3): 308-315, 2023.
17. Henriksson MM, Isometsä ET, Hietanen PS, et al.: Mental disorders in cancer suicides. J Affect Disord 36 (1-2): 11-20, 1995.
18. Akechi T, Nakano T, Akizuki N, et al.: Clinical factors associated with suicidality in cancer patients. Jpn J Clin Oncol 32 (12): 506-11, 2002.
19. Akechi T, Okamura H, Yamawaki S, et al.: Why do some cancer patients with depression desire an early death and others do not? Psychosomatics 42 (2): 141-5, 2001 Mar-Apr.
20. Anguiano L, Mayer DK, Piven ML, et al.: A literature review of suicide in cancer patients. Cancer Nurs 35 (4): E14-26, 2012 Jul-Aug.

Evaluación y abordaje de los pacientes con tendencias suicidas

Evaluación

La evaluación del suicidio se realiza con frecuencia a lo largo del continuo del cáncer. A continuación, se enumeran los componentes de la evaluación del suicidio:[1,2,3]

• Evaluación de los factores de riesgo.
• Estado mental del paciente.
• Contexto social.
• Signos no verbales de sufrimiento o depresión intensos (como el contacto visual precario, la agitación o el exceso de desaceleración).

La desesperanza es un factor pronóstico potente de la ideación suicida y de los suicidios consumados en la población general y en los pacientes de cáncer.[4] Para detectar el riesgo de suicidio en la población general y en pacientes con enfermedad mental, se utilizan ciertos instrumentos de detección de suicidio como los siguientes:[5]

• Beck Hopelessness Scale.
• Suicide Intent Scale.
• Columbia-Suicide Severity Rating Scale.

Sin embargo, estos instrumentos no se encuentran validados para pacientes de cáncer.[2]

Otros factores que complican la evaluación del suicidio son el síndrome de desmoralización y el deseo de una muerte rápida.[6,7] El concepto de síndrome de desmoralización señala la presencia de una incapacidad persistente para hacer frente a los sentimientos de desesperanza, desamparo y pérdida del sentido de la vida.[8] Este síndrome se puede evaluar con la Demoralization Scale.[9] Las pruebas indican que el síndrome de desmoralización puede estar presente con sintomatología depresiva o sin esta en los pacientes de cáncer.[10] En un estudio realizado en pacientes taiwaneses (n = 200), se encontró que la desmoralización pronosticaba mejor la ideación suicida que la sintomatología depresiva.[6] En el estudio se halló que la pérdida de sentido fue un factor fundamental del efecto de la desmoralización en la ideación suicida.

La relación entre la ideación suicida y el deseo de una muerte rápida, los pedidos de suicidio asistido por el médico o la eutanasia son complejos y no se comprenden bien.[7,11] Para obtener más información, consultar la sección Solicitud de acelerar la muerte en Etapa final de la vida. El deseo de una muerte rápida refleja la esperanza de que la muerte venga pronto. Este deseo se pude clasificar de la siguiente manera:[12,13]

• Deseo psicopatológico, como expresión de desesperación con un plan de salida (idea de suicidio).
• Deseo social de no ser una carga para la familia o los amigos.
• Proceso sano de cierre; es decir, una manifestación de abandono de una preocupación.

Los pacientes en quienes se detectan tendencias suicidas necesitan una cuidadosa evaluación adicional (consultar el Cuadro 4). El riesgo de suicidio aumenta cuando el paciente informa que sufre de ideación (por ejemplo, pensamientos suicidas) y de un plan elaborado (por ejemplo, descripción de los medios para llevarlo a cabo). El riesgo continúa en aumento hasta el punto en que el plan se convierte en mortal.[3] La letalidad se determina mediante la evaluación de las probabilidades de que se consiga la muerte, si dicho plan se lleva a cabo.

Los factores que se consideran para evaluar la letalidad son los siguientes:

• Disponibilidad de los medios.
• Reversibilidad de los medios. (Una vez empezado, ¿se puede detener?).
• Proximidad de la ayuda.

Para un paciente de cáncer que notifica ideas suicidas, es esencial determinar si las ideas se corresponden con una de las siguientes causas:[7]

• Una enfermedad depresiva.
• Un deseo de muerte rápida.
• Una expresión del deseo de tener el control final sobre los síntomas intolerables.

La identificación y el tratamiento rápidos de la depresión mayor son esenciales para disminuir el riesgo de suicidio en pacientes de cáncer. Los factores de riesgo, en particular la desesperanza (que es un factor pronóstico aún más fuerte de la ideación suicida y los suicidios consumados que la depresión), exige una cuidadosa evaluación.[4] La evaluación de la desesperanza no es directa en el paciente con enfermedad en estadio avanzado sin esperanza de curación. Es importante evaluar las razones subyacentes de la desesperanza, que a veces se relacionan con un control precario de los síntomas, el temor a una muerte dolorosa o el sentimiento de abandono.[14]

El establecimiento de una buena relación es de importancia vital para trabajar con pacientes de cáncer con tendencias suicidas, pues sirve como base para otras intervenciones. El médico tiene que creer en que el hecho de hablar sobre suicidio no va a causar que el paciente lo intente. Al contrario, hablar sobre el suicidio otorga legitimidad a esta preocupación y permite a los pacientes describir sus sentimientos y temores, proporcionándoles un sentido de control.[2,7] Se mantiene una relación terapéutica de apoyo que refleja la actitud de que se pueden hacer muchas cosas para aliviar el dolor emocional y físico. Para obtener más información, consultar El dolor y el cáncer.

Se inicia una estrategia psicoterapéutica orientada a intervenir en la crisis que ponga en movimiento al máximo el sistema de apoyo del paciente.[2] Los síntomas que contribuyen (por ejemplo, el dolor), se controlan de modo enérgico y se tratan la depresión, la psicosis, la agitación y las causas subyacentes del delirium.[2,7]. Estos problemas se tratan con mayor frecuencia en el hospital o en la casa. Aunque poco frecuente, la hospitalización psiquiátrica puede ser útil cuando hay una indicación clara y el cuadro clínico del paciente es estable.[2]

Cuadro 4. Sugerencias de preguntas para la evaluación de síntomas suicidas en pacientes de cáncer^a

Preguntas	Evaluación
a Adaptado de Roth et al.[15]
La mayoría de las personas con cáncer tienen pensamientos suicidas pasajeros tales como, "Puede ser que haga algo si se vuelve muy difícil".	Aceptar que es normal comenzar con una declaración que reconoce que una conversación no incrementa el riesgo
¿Ha tenido pensamientos de ese tipo? ¿Pensamientos de no querer vivir o deseos de que la enfermedad acelere su muerte?	Grado de riesgo
¿Tiene pensamientos suicidas? ¿Ha pensado en la forma en que lo haría? ¿Piensa causarse daño?	Grado de riesgo
¿Ha estado alguna vez deprimido o ha intentado suicidarse?	Antecedentes
¿Ha sido tratado alguna vez por otros problemas psiquiátricos o ha sido hospitalizado en un centro psiquiátrico antes de su diagnóstico de cáncer?	Antecedentes
¿Ha tenido algún problema con el alcohol o las drogas?	Drogodependencia
¿Ha perdido recientemente a un ser querido? (familiares, amigos u otros con cáncer)	Duelo

Abordaje

En la práctica clínica, la meta de la atención de pacientes con tendencias suicidas es prevenir el suicidio que surge impulsado por la desesperación debido al control insuficiente de los síntomas. Un sufrimiento prolongado puede conducir a la desesperación. Por lo tanto, es primordial un alivio eficaz de los síntomas para evitar la angustia en pacientes de cáncer con tendencias suicidas.[2,7] Es posible que los pacientes que se encuentran en la etapa final de la vida se vean imposibilitados de mantenerse alerta sin experimentar grados altos de dolor físico y emocional. Con frecuencia, esto los lleva a experimentar pensamientos suicidas o a pedir ayuda para morir. Tales pacientes pueden necesitar sedación para aliviar su sufrimiento.

Cuando hay riesgo de suicidio, habrá veces en que será de suma importancia limitar el acceso del paciente a ciertos medicamentos con potencial de ser mortales. Cuando se impone la limitación a los fármacos mencionados, es importante sopesar el efecto que esto puede tener en el control adecuado de los síntomas contra el riesgo de suicidio, porque su alivio inadecuado quizás contribuya al riesgo mismo. Aún más, con frecuencia los pacientes con tendencias suicidas dispondrán de otros medios para llevar a cabo su intento de suicidio; esto también se debe evaluar. Entre las estrategias para disminuir el riesgo de suicidio, se incluyen el contacto frecuente para reevaluar el riesgo de suicidio y lograr el control de los síntomas, así como la entrega regular de cantidades limitadas de medicamento que facilitan un rápido ajuste de la dosis cuando se necesita un alivio eficaz de síntomas controlados de manera precaria. En aquellos pacientes que reciben opioides por vía parenteral o intratecal, el uso de bombas programables y con acceso limitado a su programación, y cartuchos inaccesibles o encerrados bajo llave, puede proporcionar un elemento adicional de seguridad.

Las estrategias para disminuir el riesgo de suicidio en los pacientes de cáncer son las siguientes:

• Hacer una derivación a un psicólogo u otro profesional de la salud mental.
• Usar medicamentos que actúen rápido para aliviar el sufrimiento (por ejemplo, una benzodiacepina para la ansiedad o un estimulante para la fatiga) mientras se esperan los efectos clínicos de la terapia antidepresiva.
• Prestar atención escrupulosa al control de los síntomas.
• Limitar el acceso, según sea necesario, a las cantidades de medicamentos que son mortales en sobredosis y asegurar que la familia tenga un estuche casero de naloxona en estados o localidades donde esté disponible.
• Mantener un contacto frecuente con el paciente y supervisarlo de cerca.
• Evitar que el paciente pase largos períodos de tiempo solo.
• Buscar apoyo para el paciente.
• Evaluar de forma cuidadosa las respuestas psicológicas del paciente en cada punto de crisis durante el curso de la enfermedad.

Referencias:

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2. K Hughes M: Suicide Screening in the Oncology Population. J Adv Pract Oncol 7 (1): 101-104, 2016 Jan-Feb.
3. Morriss R, Kapur N, Byng R: Assessing risk of suicide or self harm in adults. BMJ 347: f4572, 2013.
4. Abbey JG, Rosenfeld B, Pessin H, et al.: Hopelessness at the end of life: the utility of the hopelessness scale with terminally ill cancer patients. Br J Health Psychol 11 (Pt 2): 173-83, 2006.
5. Bolton JM, Gunnell D, Turecki G: Suicide risk assessment and intervention in people with mental illness. BMJ 351: h4978, 2015.
6. Fang CK, Chang MC, Chen PJ, et al.: A correlational study of suicidal ideation with psychological distress, depression, and demoralization in patients with cancer. Support Care Cancer 22 (12): 3165-74, 2014.
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8. Clarke DM, Kissane DW: Demoralization: its phenomenology and importance. Aust N Z J Psychiatry 36 (6): 733-42, 2002.
9. Kissane DW, Wein S, Love A, et al.: The Demoralization Scale: a report of its development and preliminary validation. J Palliat Care 20 (4): 269-76, 2004.
10. Lee CY, Fang CK, Yang YC, et al.: Demoralization syndrome among cancer outpatients in Taiwan. Support Care Cancer 20 (10): 2259-67, 2012.
11. Anguiano L, Mayer DK, Piven ML, et al.: A literature review of suicide in cancer patients. Cancer Nurs 35 (4): E14-26, 2012 Jul-Aug.
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13. Nissim R, Gagliese L, Rodin G: The desire for hastened death in individuals with advanced cancer: a longitudinal qualitative study. Soc Sci Med 69 (2): 165-71, 2009.
14. Breitbart W, Passik SD: Psychiatric aspects of palliative care. In: Doyle D, Hanks GW, MacDonald N, eds.: Oxford Text Book of Palliative Medicine. Oxford University Press, 1993, pp 609-26.
15. Roth AJ, Holland JC: Psychiatric complications in cancer patients. In: Brain MC, Carbone PP, eds.: Current Therapy in Hematology-Oncology. 5th ed. Mosby-Year Book, Inc., 1995, pp 609-18.

Consideraciones sobre la depresión infantil

La información sobre la incidencia de la depresión en niños sanos es limitada. En un estudio en niños que asistieron a una consulta general, se observó que el 38 % tuvieron problemas que necesitaron una intervención psiquiátrica importante. En otro estudio de niños de 7 a 12 años, se observó una incidencia de depresión del 1,9 %. Si esto se aplicara a la población general de los Estados Unidos, los resultados mostrarían que 40 000 niños de 12 años estarían deprimidos. Los maestros han calculado que entre un 10 % y un 15 % de sus estudiantes están deprimidos. La Joint Commission on Mental Health of Children indica que 1,4 millones de niños menores de 18 años necesitan ayuda inmediata por trastornos como la depresión; sin embargo, solo una tercera parte de estos niños recibe ayuda por sus trastornos.[1]

La mayoría de los niños pueden lidiar con el caos emocional ocasionado por el cáncer y no solo dan muestras de adaptación sino, también, de crecimiento y desarrollo psicosocial positivo. Sin embargo, una minoría de estos presenta los siguientes problemas psicológicos:[2]

• Depresión.
• Ansiedad.
• Trastornos del sueño.
• Dificultad para mantener relaciones interpersonales.
• Incumplimiento del tratamiento.

Estos niños necesitan ser derivados para que intervenga un especialista en salud mental.

En uno de los primeros estudios sobre la depresión en niños con cáncer, se estudió a 114 niños y adolescentes; se encontró que el 59 % tenían problemas psiquiátricos leves.[3] En un estudio de 17 adolescentes y 21 pacientes de pediatría oncológica a los que se le administró un inventario de autoinforme psicosocial sobre los acontecimientos psicosociales de su vida, se observó que las muestras de los adolescentes tenían un grado medio de síntomas depresivos similar a los de la población general. La muestra de pediatría oncológica mostró un índice de síntomas depresivos mucho más bajo comparado al de la población general.[4][Nivel de evidencia: II] Se evaluó a 41 sobrevivientes adolescentes de cáncer infantil mediante cuestionarios y entrevistas para determinar el estado psicosocial de los sobrevivientes; la mayoría de los sobrevivientes funcionaban bien y los casos de depresión fueron poco frecuentes.[5]

En un estudio de sobrevivientes de cáncer a largo plazo y sus madres, se comparó a los sobrevivientes con un grupo de 92 niños sanos. Se observó que el funcionamiento de la mayoría de los sobrevivientes estaba dentro de los límites normales. No fue sorprendente que los niños con efectos tardíos graves exhibiesen más síntomas depresivos.[6][Nivel de evidencia: II] Un investigador analizó las características de las consultas psiquiátricas en un centro de oncología pediátrica y encontró que el trastorno de adaptación fue el principal diagnóstico psicosocial. Este hallazgo es similar a los resultados obtenidos en pacientes adultos de cáncer. En este estudio también se encontró que las reacciones de ansiedad fueron más comunes en los pacientes pediátricos más jóvenes y que los trastornos depresivos fueron más comunes en los pacientes de edad más avanzada.[7] En un estudio realizado en 1988 con una muestra de 30 adolescentes con cáncer, se encontró que la tasa de depresión mayor no fue superior a la de la población en general.[8][Nivel de evidencia: II] En una revisión se notificó una incidencia de depresión del 17 %, según los criterios establecidos en la 3.ª edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.[9]

La mayoría de los sobrevivientes de cáncer exhibieron una mayor capacidad de adaptación y un ajuste psicológico exitoso tanto a la enfermedad como al tratamiento. Pese a las pruebas de adaptaciones exitosas, en la mayoría de los estudios se documentan dificultades psicológicas en un subconjunto importante de sobrevivientes de cáncer.

Evaluación y diagnóstico de la depresión infantil

Evaluación

El término depresión se refiere a un síntoma, un síndrome, un grupo de respuestas psicológicas o una enfermedad.[1] La duración e intensidad de la manifestación conductual (por ejemplo, tristeza) determinará la diferencia entre los síntomas y el trastorno. Por ejemplo, una actitud de tristeza puede ser la respuesta de niño ante el trauma y suele tener corta duración; en contraste, una enfermedad depresiva se caracteriza por una duración prolongada y se relaciona con las siguientes manifestaciones:

• Insomnio.
• Irritabilidad.
• Cambio en los hábitos alimenticios.
• Deterioro importante en la adaptación escolar y social del niño.

Siempre que un problema conductual sea persistente, se debe considerar la depresión. La depresión no se refiere a períodos transitorios de tristeza sino, más bien, a un trastorno que afecta el desarrollo e interfiere con el logro del potencial innato del niño.[1]

Algunas de las manifestaciones de depresión en el niño de edad escolar son las siguientes:[1]

• Anorexia.
• Letargo.
• Tristeza.
• Agresión.
• Llanto.
• Hiperactividad.
• Somatización.
• Miedo a la muerte.
• Frustración.
• Sentimientos de tristeza o desesperanza.
• Autocrítica.
• Ensoñación frecuente.
• Autoestima baja.
• Rechazo escolar.
• Problemas de aprendizaje.
• Movimientos lentos.
• Hostilidad vacilante hacia padres y maestros.
• Pérdida de interés en actividades que antes resultaban placenteras.

Es importante diferenciar estos síntomas de las conductas de las etapas normales del desarrollo.

La evaluación de la depresión incluye determinar los siguientes aspectos de la vida del niño:[10]

• Situación familiar.
• Grado de madurez emocional.
• Capacidad de lidiar con la enfermedad y el tratamiento.
• Edad.
• Etapa de desarrollo.
• Experiencia previa con otras enfermedades.
• Fortaleza del ego.

Una evaluación exhaustiva de la depresión infantil es la base para el diagnóstico y tratamiento adecuados. La evaluación de la situación personal y familiar del niño se enfoca en los antecedentes pediátricos de salud, las conductas del niño observadas por el profesional mismo o notificadas por otros (como los padres y maestros), entrevistas con el niño y el uso juicioso de pruebas tales el Beck Depression Inventory o la Child Behavior Checklist.[10]

Diagnóstico

Al hablar sobre el diagnóstico de la depresión infantil, los expertos hacen hincapié en la importancia de entender la depresión infantil como una entidad distinta de la depresión en los adultos porque los aspectos del desarrollo en la niñez difieren de forma clara de los de la edad adulta.[11]

En un modelo de trastornos afectivos infantiles, se utilizan los siguientes criterios explícitos:[12]

• Estado de ánimo disfórico (los niños menores de 6 años de edad deben exhibir también una expresión facial triste).
• Por lo menos 4 de las siguientes signos o síntomas presentes cada día durante por lo menos 2 semanas:
  • Alteración del apetito.
  • Insomnio o hipersomnia.
  • Agitación o retardo psicomotor.
  • Pérdida de interés o placer en sus actividades cotidianas (los niños menores de 6 años deben exhibir también signos de apatía).
  • Fatiga o pérdida de energía.
  • Sentimientos de inutilidad, autorreproche o sentimientos de culpa excesivos o inapropiados.
  • Reducción de la capacidad de pensar o concentrarse.
  • Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio.

Abordaje de la depresión infantil

Los regímenes de tratamiento administrados para la depresión infantil reflejan modelos teóricos, etiología y manifestaciones del trastorno.[1] Por lo general, se utiliza psicoterapia individual o grupal como modalidad de tratamiento inicial; se dirigen a ayudar al niño a dominar sus dificultades y hacer que el niño se desarrolle de forma óptima. Es posible usar la ludoterapia como un medio para explorar la visión que tiene un niño pequeño de sí mismo, de la enfermedad y de su tratamiento. El niño necesita recibir ayuda desde el principio para explorar y entender, en un grado apropiado para su edad de desarrollo, el diagnóstico de cáncer y los tratamientos necesarios.[1]

Como en el caso de la depresión de adultos con cáncer, hay muy pocos estudios, si es que hubiera alguno, que revelen el uso de antidepresivos en niños con cáncer. Un autor describió respuestas clínicas rápidas con dosis bajas (<2 mg por kg/día) de imipramina o amitriptilina usadas en 8 niños con depresión y cáncer.[13][Nivel de evidencia: III] Otro autor describió el uso de las benzodiacepinas como lorazepam, diazepam, alprazolam y clonazepam para el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Los ensayos con benzodiacepinas son de corto plazo. Las dosis de estos medicamentos se reducen de manera gradual antes de interrumpirse.[14]

Tratamiento farmacológico

Se informó sobre el uso combinado de antidepresivos tricíclicos y neurolépticos en la atención de 3 niños con síntomas graves de depresión y ansiedad. Los niños estudiados se encontraban en la fase terminal de su enfermedad y se trataron con una combinación de amitriptilina y haloperidol en dosis bajas. Los grados de ansiedad y depresión disminuyeron, y esta intervención permitió al paciente y sus familiares lidiar con los aspectos relacionados con la muerte y el morir.[15][Nivel de evidencia: III]

Referencias:

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14. Coffey BJ: Review and update: benzodiazepines in childhood and adolescence. Psychiatr Ann 23 (6): 332-9, 1993.
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Última revisión: 2023-09-29