El dolor y el cáncer (PDQ®) información para profesionales de salud [NCI]

Información general sobre el dolor producido por el cáncer

El dolor es uno de los síntomas más comunes de los pacientes de cáncer y, a menudo tiene un efecto negativo sobre el estado funcional y la calidad de vida (CV). El objetivo del siguiente resumen es proporcionar información práctica, actualizada y basada en la evidencia sobre el tratamiento del dolor producido por el cáncer.

En general, el tratamiento eficaz del dolor se logra cuando se siguen los siguientes pasos:[1]

1. Exámenes regulares de detección para asegurar que el dolor del paciente se reconozca temprano. Para obtener más información, consultar la sección Evaluación del dolor.
2. Caracterización adecuada del dolor para identificar aspectos fisiopatológicos subyacentes que podrían influir significativamente en las opciones de tratamiento. Para obtener más información, consultar la sección Clasificación del dolor.
   • ¿El dolor es agudo o crónico?
   • ¿Es consecuencia del cáncer, el tratamiento del cáncer, otras causas o una combinación?
   • ¿Es somático, visceral, neuropático o mixto?
   • ¿Tiene un componente esporádico?
   • ¿Hay dolor intercurrente?
3. Determinar si es necesario tratar el dolor con farmacoterapia u otras modalidades de tratamiento. A menudo, el dolor es de naturaleza multifactorial, de modo que se deberán evaluar los factores que suelen modular la expresión de dolor, como el sufrimiento psicológico y el consumo de sustancias. Para obtener más información, consultar la sección Antecedentes y definiciones.
   • ¿Cuál es el efecto del dolor en el paciente?
   • ¿Es probable que el beneficio del tratamiento supere los riesgos?
4. Identificación de las opciones óptimas de farmacoterapia analgésica y de otro tipo, incluso derivaciones a especialistas si fueran necesarias. Para obtener más información, consultar las secciones Farmacoterapias analgésicas y Modalidades de control del dolor: Otros abordajes. El dolor complejo a menudo exige evaluaciones e intervenciones interdisciplinarias y multidimensionales. Hay muchos aspectos a considerar que sirven para determinar el tratamiento más adecuado, como los siguientes:
   • Tratamientos analgésicos anteriores.
   • Pronóstico del paciente.
   • Factores pronósticos del control del dolor (por ejemplo, sufrimiento psicológico).
   • Efecto en el funcionamiento.
   • Comorbilidades (por ejemplo, insuficiencia renal o hepática).
   • Riesgo de uso indebido o adicción a los analgésicos.
   • Preferencia del paciente.
5. Proporcionar una educación adecuada sobre el tratamiento, incluso la administración de medicamentos, los efectos secundarios esperados y los tratamientos relacionados, y cuándo los pacientes pueden esperar mejoras. Si se considera administrar opioides, se deberá tener en cuenta si hay miedo a los opioides o riesgo de su uso indebido. Los pacientes y sus cuidadores deberán educarse sobre la seguridad de su almacenamiento, uso y eliminación. En un estudio, se demostró que el uso, almacenamiento y eliminación inapropiados de los opioides son comunes en los pacientes de cáncer.[2]
6. Seguimiento longitudinal del paciente con nuevas consultas para evaluar o ajustar los tratamientos. Los pacientes con dolor por cáncer u otro motivo que necesitan tratamiento crónico se vigilan de cerca para optimizar el tratamiento y reducir al mínimo la probabilidad de complicaciones por el uso de opioides, incluso el uso inadecuado o el abuso. Los riesgos y beneficios del uso de opioides se evalúan con regularidad, y el médico discute abiertamente sus impresiones con el paciente.

Antecedentes y definiciones

La International Association for the Study of Pain define el dolor como "una experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada, o similar a la relacionada, con daño real o posible en un tejido".[3] Es común que los pacientes de cáncer experimenten dolor. Su evaluación adecuada exige tener en cuenta los siguientes aspectos:

• Determinar la localización, la intensidad, las características y otros factores relacionados con el dolor.
• Precisar el efecto del dolor en los dominios psicológico, social, espiritual y existencial del paciente.
• Establecer el cumplimiento con el tratamiento y el grado de respuesta.

La intensidad del dolor se evalúa a menudo solicitando a los pacientes que califiquen su dolor en una escala de valoración numérica (EVN) de 0 a 10. En esta escala, 0 indica ausencia de dolor y 10 se define como el peor dolor imaginable. Aunque esta escala es muy subjetiva, tiene una posible utilidad para los profesionales médicos al momento de evaluar el estado del dolor de un paciente.[4] Un enfoque muy utilizado para el tratamiento del dolor es el de la pain relief ladder de la Organización Mundial de la Salud, en el que se clasifica la intensidad del dolor de acuerdo con su gravedad y se recomienda analgésicos según su potencia.[5]

Se necesita conocimiento amplio de las características farmacocinéticas de los opioides, su dosificación equianalgésica y sus efectos adversos para un uso inocuo y eficaz de estos medicamentos. La analgesia óptima exige el uso apropiado de las intervenciones farmacológicas adyuvantes y de otro tipo.

Prevalencia

El dolor se presenta en un 20 % a un 50 % de los pacientes de cáncer.[6] Aproximadamente el 80 % de los pacientes de cáncer en estadio avanzado sufren dolor moderado a intenso.[7] En un metanálisis en el que se analizaron datos conjuntos de 52 estudios, se halló que más de la mitad de los pacientes tenía dolor.[8] Es más probable que los pacientes más jóvenes experimenten dolor por el cáncer y exacerbación del dolor que los pacientes de más edad.[9]

Causas del dolor del cáncer: cáncer, tratamientos del cáncer y comorbilidades

En un estudio en el que se evaluaron las características de los pacientes (n = 100) con cáncer avanzado que acudieron a un servicio de cuidados paliativos, se encontró que el tumor primario era la causa principal del dolor en un 68 % de los pacientes.[10] La mayor parte del dolor fue somático, y fue tan probable que el dolor fuera continuo como intermitente.

El dolor puede obedecer a los siguientes procedimientos:

• Cirugía.
• Radioterapia.
• Quimioterapia.
• Terapia dirigida.
• Tratamientos complementarios.
• Procedimientos de diagnóstico.

En una revisión sistemática de la bibliografía, se identificaron notificaciones de dolor en el 59 % de los pacientes que reciben tratamiento antineoplásico y el 33 % de los pacientes después de los tratamientos curativos.[8] La prevalencia del dolor crónico por causas diferentes al cáncer (como lumbalgia crónica, dolor por artrosis, fibromialgia y cefaleas crónicas diarias) no se ha caracterizado bien en los pacientes de cáncer. Se ha notificado que este tipo de dolor oscila entre el 2 y el 76 %, de acuerdo con la población de pacientes y el método de evaluación del dolor.[11,12,13,14]

Dolor posoperatorio

El dolor es una consecuencia esperada de la cirugía. Las preocupaciones sobre la prevalencia del uso indebido de opioides han llamado cada vez más la atención sobre la prescripción de los opioides en entornos habituales, incluso en el entorno posoperatorio. En los estudios se indica una amplia variación en las modalidades de prescripción de opioides en este entorno.[15] En un estudio sobre el uso de opioides después de procedimientos de cirugía ortopédica y general se encontró que, en promedio, solo se utilizaba entre el 19 % y el 34 % de los opioides prescritos y que la cantidad de opioides prescritos después de un procedimiento variaba mucho según el proveedor.[15] Este hallazgo condujo a la evaluación de los datos de utilización y las recomendaciones para estandarizar la cantidad de opioides prescritos para cinco procedimientos comunes de cirugía general.[16] Una intervención educacional basada en esas recomendaciones se vinculó con una disminución del 53 % de los opioides recetados después de los cinco procedimientos de cirugía general: 1 solo paciente de una cohorte de 246 pacientes necesitó renovar la receta de opioides.[17]

La epidemia de abuso de opioides también planteó dudas sobre si el uso posoperatorio de opioides suele conducir a un uso indebido. De los pacientes que nunca habían tomado opioides, entre el 6 % y el 8 % presentan un nuevo uso persistente de opioides.[18,19,20] En el análisis de un estudio numeroso de pacientes sometidos a cirugía de cáncer con intención curativa, el 10,4 % de los pacientes que nunca habían usado opioides presentaron un nuevo uso persistente de opioides, que se define como el uso de recetas de opioides entre 90 y 180 días después de la cirugía. Luego de 1 año de la cirugía, estos pacientes estaban usando un promedio de 6 comprimidos de 5 mg de hidrocodona (o su equivalente) por día. Entre los factores de riesgo evaluados, solo el uso de quimioterapia adyuvante aumentó el riesgo de un nuevo uso persistente de opioides (15–21 % de riesgo con quimioterapia adyuvante vs. 7–11 % de riesgo sin quimioterapia).[21] En resumen, es posible que 1 de cada 10 pacientes sometidos a cirugía de cáncer con intención curativa estén en riesgo del uso posoperatorio persistente de opioides.

Síndromes de dolor relacionadas con la infusión

La infusión de quimioterapia intravenosa produce los siguientes cuatro síndromes de dolor:[22,23,24]

• Espasmo venoso, que se trata mediante la aplicación de una compresa caliente o la disminución en la velocidad de la infusión.
• Flebitis química, a causa de infusiones de quimioterapia o de otro tipo de infusiones, como de cloruro de potasio y soluciones hiperosmóticas.[23]
• Extravasación vesicante, que suele producir un dolor intenso seguido de descamación y ulceración.[22]
• Reacción eritematosa relacionada con antraciclinas, es decir una reacción venosa que suele producir la doxorrubicina, y causa urticaria local, dolor o escozor.[24]

Algunos fármacos quimioterapéuticos, como la vinorelbina, causan dolor en el sitio del tumor.[25]

Mucositis relacionada con el tratamiento

La mucositis grave a menudo se presenta como consecuencia de la quimioterapia mielosupresora y la terapia de intensidad estándar.[26] Los citotóxicos que a menudo producen mucositis son la citarabina, la doxorrubicina, el etopósido, el fluorouracilo (5-FU) y el metotrexato. Los inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), los inhibidores multidirigidos de tirosina–cinasas y los inhibidores del blanco de la rapamicina en los mamíferos también producen mucositis.[27,28] Los factores de riesgo de mucositis incluyen enfermedades orales preexistentes, higiene dental precaria y edad más joven.[26]

Dolor óseo relacionado con factores de crecimiento de glóbulos blancos

El filgrastim y el pegfilgrastim son factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF) recombinantes que aumentan la proliferación y diferenciación de los precursores de neutrófilos. La ostealgia es un efecto adverso importante causado por los G-CSF que se presenta en el 20 % al 71 % de los pacientes.[29] El dolor óseo comienza dentro de los 2 días de una dosis de pegfilgrastim y dura 2 a 4 días. Aunque se desconoce en gran medida el mecanismo por el cual los G-CSF causan dolor óseo, se presume que la liberación de histamina, que crea inflamación y edema locales, desempeña un papel. En un ensayo de fase II, se asignó al azar a pacientes que habían experimentado dolor óseo con pegfilgrastim a recibir 10 mg diarios de loratadina durante 7 días o placebo equivalente después de las dosis posteriores de pegfilgrastim.[30] No hubo una diferencia significativa desde el punto de vista estadístico entre los dos grupos.

En un segundo ensayo de fase II, se asignó al azar a pacientes que recibían pegfilgrastim para recibir naproxeno, loratadina o ningún fármaco preventivo.[31] El porcentaje de pacientes que experimentaron cualquier grado de dolor óseo fue del 40,3 % en el grupo de naproxeno, del 42,5 % en el grupo de loratadina y del 46,6 % en el grupo que no recibió profilaxis. Aunque no hubo una diferencia estadística significativa entre los grupos, los autores concluyeron que la administración de loratadina tuvo un perfil favorable para el beneficio en función del riesgo y que se debe considerar el uso de este medicamento.

Los analgésicos convencionales también se han estudiado en esta área. En un ensayo de fase III con enmascaramiento doble y controlado con placebo de naproxeno para prevenir el dolor óseo inducido por el pegfilgrastim, se asignó al azar a los pacientes a recibir 500 mg de naproxeno 2 veces por día durante 5 a 8 días después de la administración de pegfilgrastim o placebo.[32] En comparación con el placebo, el naproxeno redujo la intensidad general y la duración del dolor.

Dolor osteomuscular relacionado con la quimioterapia

El paclitaxel genera un síndrome de artralgias y mialgias difusas en el 10 % al 20 % de los pacientes.[33] Al cabo de 1 a 2 días de la infusión, se presenta dolor articular y muscular difuso que dura una mediana de 4 a 5 días. El dolor surge en la espalda, las caderas, los hombros, los muslos, las piernas y los pies. Soportar peso, caminar o el contacto táctil exacerba el dolor. Es posible que los corticoesteroides reduzcan la tendencia a presentar mialgias y artralgias. Entre las terapias hormonales, los inhibidores de la aromatasa causan síntomas osteomusculares, fracturas osteoporóticas, artralgias y mialgias.[34]

Complicaciones dermatológicas y quimioterapia

Los inhibidores de EGFR causan dermatitis y dolor.[35] La incidencia de la neuralgia posherpética aguda es mayor en los pacientes de cáncer, en especial en aquellos con neoplasias hematológicas y los que reciben tratamientos inmunodepresores.[36] Por lo general, el dolor se resuelve dentro de los 2 meses siguientes, pero en ocasiones persiste y se convierte en neuralgia posherpética. El síndrome de eritrodisestesia palmoplantar se observa en relación con una infusión continua de 5-FU, capecitabina,[37] doxorrubicina liposomal[38] y paclitaxel.[39] Los fármacos dirigidos, como el sorafenib y el sunitinib también se relacionan con un síndrome similar al palmoplantar.[40] Los pacientes presentan hormigueo o ardor palmoplantar, seguidos de una erupción eritematosa. Para el tratamiento de las complicaciones, a menudo es necesario suspender o reducir la dosis de tratamiento.

Tratamientos complementarios y dolor

Los tratamientos complementarios suelen causar dolor, como lo ejemplifica la osteonecrosis de la mandíbula relacionada con los bisfosfonatos.[41] El uso de corticoesteroides también se relacionó con la necrosis avascular.[42]

Dolor inducido por radiación

La radiación se relaciona con varios síndromes inconfundibles de dolor. En primer lugar, los pacientes a veces presentan dolor por la braquiterapia y por la posición adoptada durante el tratamiento (es decir, ubicación en la camilla de tratamiento con radiación). En segundo lugar, el daño tisular tardío como mucositis, inflamación de la mucosa en las áreas que reciben la radiación y dermatitis quizás produzca dolor. En tercer lugar, el empeoramiento temporario del dolor en el área tratada (crisis de dolor) es un posible efecto secundario de la radioterapia dirigida a las metástasis óseas.[43] En un ensayo aleatorizado, se demostró que la dexametasona (8 mg en el día de radioterapia y cada día durante los 4 días siguientes) reduce la incidencia de las crisis de dolor en comparación con un placebo.[44] Para obtener más información, consultar la sección Radioterapia de haz externo.

Efecto en el funcionamiento y la calidad de vida

El dolor del cáncer se relaciona con un aumento del sufrimiento emocional. La duración del dolor y la intensidad del dolor se correlacionan con el riesgo de depresión. Los pacientes de cáncer se incapacitan durante un promedio de 12 a 20 días por mes; el 28 % al 55 % no pueden trabajar debido a su cáncer.[45] Los sobrevivientes de cáncer a veces presentan angustia cuando su dolor persiste de forma inesperada después de la finalización de los tratamientos del cáncer.[46] Los sobrevivientes también experimentan pérdida del apoyo de su equipo de atención de la salud previo a medida que los oncólogos dejan a los pacientes a cargo de proveedores de atención primaria.

En un estudio, entre el 20 % y el 50 % de los pacientes de cáncer continuaron experimentando dolor y limitaciones funcionales años después del tratamiento.[47] El dolor no tratado conduce a solicitudes de suicidio asistido por el médico.[48] El dolor no tratado también conduce a hospitalizaciones innecesarias y visitas a los servicios de urgencias.[49]

Referencias:

1. Hui D, Bruera E: A personalized approach to assessing and managing pain in patients with cancer. J Clin Oncol 32 (16): 1640-6, 2014.
2. Reddy A, de la Cruz M, Rodriguez EM, et al.: Patterns of storage, use, and disposal of opioids among cancer outpatients. Oncologist 19 (7): 780-5, 2014.
3. Raja SN, Carr DB, Cohen M, et al.: The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain 161 (9): 1976-1982, 2020.
4. Oldenmenger WH, de Raaf PJ, de Klerk C, et al.: Cut points on 0-10 numeric rating scales for symptoms included in the Edmonton Symptom Assessment Scale in cancer patients: a systematic review. J Pain Symptom Manage 45 (6): 1083-93, 2013.
5. Davis MP, Walsh D: Epidemiology of cancer pain and factors influencing poor pain control. Am J Hosp Palliat Care 21 (2): 137-42, 2004 Mar-Apr.
6. Fischer DJ, Villines D, Kim YO, et al.: Anxiety, depression, and pain: differences by primary cancer. Support Care Cancer 18 (7): 801-10, 2010.
7. Bruera E, Kim HN: Cancer pain. JAMA 290 (18): 2476-9, 2003.
8. van den Beuken-van Everdingen MH, de Rijke JM, Kessels AG, et al.: Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol 18 (9): 1437-49, 2007.
9. Green CR, Hart-Johnson T: Cancer pain: an age-based analysis. Pain Med 11 (10): 1525-36, 2010.
10. Gutgsell T, Walsh D, Zhukovsky DS, et al.: A prospective study of the pathophysiology and clinical characteristics of pain in a palliative medicine population. Am J Hosp Palliat Care 20 (2): 140-8, 2003 Mar-Apr.
11. Caraceni A, Portenoy RK: An international survey of cancer pain characteristics and syndromes. IASP Task Force on Cancer Pain. International Association for the Study of Pain. Pain 82 (3): 263-74, 1999.
12. Barbera L, Molloy S, Earle CC: Frequency of non-cancer-related pain in patients with cancer. J Clin Oncol 31 (22): 2837, 2013.
13. Childers JW, King LA, Arnold RM: Chronic Pain and Risk Factors for Opioid Misuse in a Palliative Care Clinic. Am J Hosp Palliat Care 32 (6): 654-9, 2015.
14. Massaccesi M, Deodato F, Caravatta L, et al.: Incidence and management of noncancer pain in cancer patients referred to a radiotherapy center. Clin J Pain 29 (11): 944-7, 2013.
15. Kim N, Matzon JL, Abboudi J, et al.: A Prospective Evaluation of Opioid Utilization After Upper-Extremity Surgical Procedures: Identifying Consumption Patterns and Determining Prescribing Guidelines. J Bone Joint Surg Am 98 (20): e89, 2016.
16. Hill MV, McMahon ML, Stucke RS, et al.: Wide Variation and Excessive Dosage of Opioid Prescriptions for Common General Surgical Procedures. Ann Surg 265 (4): 709-714, 2017.
17. Hill MV, Stucke RS, McMahon ML, et al.: An Educational Intervention Decreases Opioid Prescribing After General Surgical Operations. Ann Surg 267 (3): 468-472, 2018.
18. Clarke H, Soneji N, Ko DT, et al.: Rates and risk factors for prolonged opioid use after major surgery: population based cohort study. BMJ 348: g1251, 2014.
19. Soneji N, Clarke HA, Ko DT, et al.: Risks of Developing Persistent Opioid Use After Major Surgery. JAMA Surg 151 (11): 1083-1084, 2016.
20. Brummett CM, Waljee JF, Goesling J, et al.: New Persistent Opioid Use After Minor and Major Surgical Procedures in US Adults. JAMA Surg 152 (6): e170504, 2017.
21. Lee JS, Hu HM, Edelman AL, et al.: New Persistent Opioid Use Among Patients With Cancer After Curative-Intent Surgery. J Clin Oncol 35 (36): 4042-4049, 2017.
22. Sauerland C, Engelking C, Wickham R, et al.: Vesicant extravasation part I: Mechanisms, pathogenesis, and nursing care to reduce risk. Oncol Nurs Forum 33 (6): 1134-41, 2006.
23. Pucino F, Danielson BD, Carlson JD, et al.: Patient tolerance to intravenous potassium chloride with and without lidocaine. Drug Intell Clin Pharm 22 (9): 676-9, 1988.
24. Curran CF, Luce JK, Page JA: Doxorubicin-associated flare reactions. Oncol Nurs Forum 17 (3): 387-9, 1990 May-Jun.
25. Long TD, Twillman RK, Cathers-Schiffman TA, et al.: Treatment of vinorelbine-associated tumor pain. Am J Clin Oncol 24 (4): 414-5, 2001.
26. Peterson DE, Lalla RV: Oral mucositis: the new paradigms. Curr Opin Oncol 22 (4): 318-22, 2010.
27. Lacouture ME, Anadkat MJ, Bensadoun RJ, et al.: Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of EGFR inhibitor-associated dermatologic toxicities. Support Care Cancer 19 (8): 1079-95, 2011.
28. Boers-Doets CB, Epstein JB, Raber-Durlacher JE, et al.: Oral adverse events associated with tyrosine kinase and mammalian target of rapamycin inhibitors in renal cell carcinoma: a structured literature review. Oncologist 17 (1): 135-44, 2012.
29. Moore DC, Pellegrino AE: Pegfilgrastim-Induced Bone Pain: A Review on Incidence, Risk Factors, and Evidence-Based Management. Ann Pharmacother 51 (9): 797-803, 2017.
30. Moukharskaya J, Abrams DM, Ashikaga T, et al.: Randomized phase II study of loratadine for the prevention of bone pain caused by pegfilgrastim. Support Care Cancer 24 (7): 3085-93, 2016.
31. Kirshner JJ, McDonald MC, Kruter F, et al.: NOLAN: a randomized, phase 2 study to estimate the effect of prophylactic naproxen or loratadine vs no prophylactic treatment on bone pain in patients with early-stage breast cancer receiving chemotherapy and pegfilgrastim. Support Care Cancer 26 (4): 1323-1334, 2018.
32. Kirshner JJ, Heckler CE, Janelsins MC, et al.: Prevention of pegfilgrastim-induced bone pain: a phase III double-blind placebo-controlled randomized clinical trial of the university of rochester cancer center clinical community oncology program research base. J Clin Oncol 30 (16): 1974-9, 2012.
33. Loprinzi CL, Maddocks-Christianson K, Wolf SL, et al.: The Paclitaxel acute pain syndrome: sensitization of nociceptors as the putative mechanism. Cancer J 13 (6): 399-403, 2007 Nov-Dec.
34. Coleman RE, Bolten WW, Lansdown M, et al.: Aromatase inhibitor-induced arthralgia: clinical experience and treatment recommendations. Cancer Treat Rev 34 (3): 275-82, 2008.
35. Lynch TJ, Kim ES, Eaby B, et al.: Epidermal growth factor receptor inhibitor-associated cutaneous toxicities: an evolving paradigm in clinical management. Oncologist 12 (5): 610-21, 2007.
36. Portenoy RK, Duma C, Foley KM: Acute herpetic and postherpetic neuralgia: clinical review and current management. Ann Neurol 20 (6): 651-64, 1986.
37. Gressett SM, Stanford BL, Hardwicke F: Management of hand-foot syndrome induced by capecitabine. J Oncol Pharm Pract 12 (3): 131-41, 2006.
38. Alberts DS, Garcia DJ: Safety aspects of pegylated liposomal doxorubicin in patients with cancer. Drugs 54 (Suppl 4): 30-5, 1997.
39. Vukelja SJ, Baker WJ, Burris HA, et al.: Pyridoxine therapy for palmar-plantar erythrodysesthesia associated with taxotere. J Natl Cancer Inst 85 (17): 1432-3, 1993.
40. Chu D, Lacouture ME, Fillos T, et al.: Risk of hand-foot skin reaction with sorafenib: a systematic review and meta-analysis. Acta Oncol 47 (2): 176-86, 2008.
41. Prommer EE: Toxicity of bisphosphonates. J Palliat Med 12 (11): 1061-5, 2009.
42. Mattano LA, Devidas M, Nachman JB, et al.: Effect of alternate-week versus continuous dexamethasone scheduling on the risk of osteonecrosis in paediatric patients with acute lymphoblastic leukaemia: results from the CCG-1961 randomised cohort trial. Lancet Oncol 13 (9): 906-15, 2012.
43. Ripamonti CI, Bossi P, Santini D, et al.: Pain related to cancer treatments and diagnostic procedures: a no man's land? Ann Oncol 25 (6): 1097-106, 2014.
44. Chow E, Meyer RM, Ding K, et al.: Dexamethasone in the prophylaxis of radiation-induced pain flare after palliative radiotherapy for bone metastases: a double-blind, randomised placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 16 (15): 1463-72, 2015.
45. Brown LF, Kroenke K, Theobald DE, et al.: The association of depression and anxiety with health-related quality of life in cancer patients with depression and/or pain. Psychooncology 19 (7): 734-41, 2010.
46. Jim HS, Andersen BL: Meaning in life mediates the relationship between social and physical functioning and distress in cancer survivors. Br J Health Psychol 12 (Pt 3): 363-81, 2007.
47. Harrington CB, Hansen JA, Moskowitz M, et al.: It's not over when it's over: long-term symptoms in cancer survivors--a systematic review. Int J Psychiatry Med 40 (2): 163-81, 2010.
48. Foley KM: The relationship of pain and symptom management to patient requests for physician-assisted suicide. J Pain Symptom Manage 6 (5): 289-97, 1991.
49. Mayer DK, Travers D, Wyss A, et al.: Why do patients with cancer visit emergency departments? Results of a 2008 population study in North Carolina. J Clin Oncol 29 (19): 2683-8, 2011.

Clasificación del dolor

Dolor total

El concepto de dolor total captura su naturaleza multidimensional al incluir explícitamente los componentes físicos, psicológicos, sociales y espirituales del dolor.[1,2,3,4] Las consecuencias inmediatas de interés para el médico son múltiples, entre ellas, las siguientes:

1. Para tratar eficazmente el dolor y anticipar las barreras para el alivio del dolor, es necesaria una evaluación completa del dolor que incluya la detección de sufrimiento psicológico, trastornos sociales y crisis existenciales.
2. Las descripciones del dolor que son desproporcionadas en relación con las características patológicas conocidas podrían ser la representación de otros síndromes, como la depresión y la angustia existencial.[5]
3. Los pacientes que sufren de dolor a menudo necesitan intervenciones multidimensionales de servicios complementarios como los cuidados paliativos, la capellanía o la psicoterapia.[6]
4. El concepto de dolor total no indica que la única causa del dolor son trastornos psicológicos o existenciales, sino que los componentes psicológicos y espirituales pueden exacerbar o mejorar la experiencia del dolor. Si el médico sospecha una somatización, se indica una derivación para una evaluación psiquiátrica o psicológica.

Mecanismos del dolor

El dolor se clasifica según los mecanismos fisiopatológicos subyacentes, la duración o la descripción de los síndromes relacionados con el dolor que se pueden reconocer.[7] Los tres mecanismos que subyacen a la fisiopatología del dolor son los siguientes:

• Nociceptivo.
• Neuropático.

El dolor nociceptivo, de naturaleza somática o visceral, se origina en una lesión tisular por una sustancia química, o una acción mecánica o térmica que estimula los receptores de dolor; estos transmiten una señal al sistema nervioso central (SNC) que produce la percepción de dolor. Los receptores del dolor se encuentran en los tejidos somáticos (por ejemplo, cutáneos u óseos) y los tejidos viscerales. La cantidad de inervación sensorial visceral y la difusión de las señales de dolor visceral en el cerebro explican la dificultad que experimentan los pacientes para describir o localizar el dolor visceral en comparación con el dolor somático. Un tipo específico de dolor visceral es el dolor referido, que se explica por el agrupamiento de las fibras nerviosas de los nociceptores somáticos y viscerales a la altura de la médula espinal. Los pacientes interpretan erróneamente el dolor como originado en el tejido somático inervado. El dolor visceral a veces se acompaña de signos autonómicos como sudoración, palidez o bradicardia. El dolor somático es más fácil de localizar.

El dolor neuropático es el dolor causado por un daño en el sistema nervioso periférico o el SNC (médula espinal o encéfalo). Las causas de dolor neuropático de especial relevancia para el cáncer incluyen la quimioterapia (por ejemplo, alcaloides de vinca), la infiltración del tumor en las raíces de los nervios o el daño a las raíces nerviosas (radiculopatía) o grupos de raíces nerviosas (plexopatía) debido a masas tumorales o complicaciones del tratamiento (por ejemplo, plexopatía por radiación).[8] El dolor puede ser evocado por estímulos o ser espontáneo. Los pacientes que experimentan dolor por estímulos inocuos se clasifican como que padecen de alodinia. La hiperalgesia conlleva un aumento de sensaciones de dolor que son desproporcionadas en comparación con las que se sienten habitualmente.

El sufrimiento emocional también contribuye a la experiencia del dolor. La mayoría de los pacientes con cáncer y dolor no tienen un trastorno somatomorfo. Sin embargo, si las quejas de dolor parecen ser desproporcionadas en relación con el estímulo del dolor subyacente, es importante evaluar el sufrimiento psicológico y existencial que contribuye a la queja del dolor, el afrontamiento de los problemas con sustancias químicas y el trastorno por el uso de sustancias.

Dolor del cáncer agudo y crónico

Con frecuencia, el dolor se clasifica como agudo o crónico, o por la forma en que varía con el tiempo con términos tales como intercurrente, persistente o esporádico. El dolor agudo suele obedecer a una lesión tisular, comienza repentinamente con la lesión y disminuye con el tiempo a medida que el tejido cicatriza. Si bien no tiene una duración definida, el dolor agudo por lo general se resuelve en 3 a 6 meses.[9] El tratamiento del dolor agudo se enfoca en el bloqueo de las vías nociceptivas mientras se recupera el tejido.

El dolor crónico suele persistir incluso después de que la lesión ha sanado, aunque en los pacientes con artropatía crónica, por ejemplo, el daño tisular es persistente y, por tanto, experimentar dolor crónico. El dolor se vuelve crónico cuando se presentan las siguientes condiciones:

• Continúa durante más de 1 mes después de la curación de las lesiones desencadenantes.
• Persiste o se vuelve recidivante en el transcurso de meses.
• Se origina en lesiones que probablemente no remiten ni se curan.

La transición del dolor agudo al dolor crónico se concibe como una serie de cambios relativamente discretos en el SNC,[9] pero es claro que hay factores de confusión del ámbito comportamental en la génesis del dolor crónico. El dolor crónico implica la activación de mecanismos secundarios como la sensibilización de las neuronas de segundo orden por la regulación positiva de los canales de ácido N-metil-D-aspartato y la alteración en la citoarquitectura de la microglia. El dolor crónico, con sus múltiples factores de perpetuación, a menudo se beneficia de un abordaje multidisciplinario de tratamiento.

Dolor intercurrente

En la atención de los pacientes con dolor, el dolor intercurrente se distingue del dolor de fondo.[10,11] El dolor intercurrente obedece a un aumento transitorio o exacerbación del dolor en el contexto de un dolor agudo o crónico relativamente bien controlado.[12] El dolor transitorio es un tipo de dolor intercurrente que a menudo se relaciona con ciertas actividades o factores como el movimiento que aumenta el dolor de los cuerpos vertebrales por una enfermedad metastásica. A menudo, este tipo de dolor es difícil de tratar de manera eficaz debido a su naturaleza episódica.[13] En un estudio, el 75 % de los pacientes experimentaron dolor intercurrente; el 30 % fue transitorio, el 26 % no fue transitorio, el 16 % fue causado por esfumación de la respuesta analgésica y el resto por distintas causas.[14]

Referencias:

1. Richmond C: Dame Cicely Saunders. Br Med J 331 (7510): 238, 2005. Also available online. Last accessed Feb. 9, 2024.
2. Mehta A, Chan LS: Understanding of the concept of "total pain": a prerequisite for pain control. J Hosp Palliat Nurs 10 (1): 26-32, 2008.
3. Syrjala KL, Jensen MP, Mendoza ME, et al.: Psychological and behavioral approaches to cancer pain management. J Clin Oncol 32 (16): 1703-11, 2014.
4. Merskey H, Bogduk N, eds.: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 2nd ed. IASP Press, 1994. Also available online. Last accessed Feb. 9, 2024.
5. Porter LS, Keefe FJ: Psychosocial issues in cancer pain. Curr Pain Headache Rep 15 (4): 263-70, 2011.
6. Wachholtz A, Makowski S: Spiritual dimensions of pain and suffering. In: Moore RJ, ed.: Handbook of Pain and Palliative Care: Biobehavioral Approaches for the Life Course. Springer, 2013, pp 697-713.
7. Chang VT, Janjan N, Jain S, et al.: Update in cancer pain syndromes. J Palliat Med 9 (6): 1414-34, 2006.
8. Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham MC, et al.: Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch Neurol 60 (11): 1524-34, 2003.
9. Voscopoulos C, Lema M: When does acute pain become chronic? Br J Anaesth 105 (Suppl 1): i69-85, 2010.
10. Portenoy RK, Hagen NA: Breakthrough pain: definition, prevalence and characteristics. Pain 41 (3): 273-81, 1990.
11. Narayana A, Katz N, Shillington AC, et al.: National Breakthrough Pain Study: prevalence, characteristics, and associations with health outcomes. Pain 156 (2): 252-9, 2015.
12. Caraceni A, Martini C, Zecca E, et al.: Breakthrough pain characteristics and syndromes in patients with cancer pain. An international survey. Palliat Med 18 (3): 177-83, 2004.
13. Mercadante S: Managing difficult pain conditions in the cancer patient. Curr Pain Headache Rep 18 (2): 395, 2014.
14. Gutgsell T, Walsh D, Zhukovsky DS, et al.: A prospective study of the pathophysiology and clinical characteristics of pain in a palliative medicine population. Am J Hosp Palliat Care 20 (2): 140-8, 2003 Mar-Apr.

Evaluación del dolor

Reacciones notificadas por los pacientes

El tratamiento eficaz del dolor se inicia con la detección en cada cita y una evaluación completa si hay dolor. La autonotificación del paciente es el estándar de atención para evaluar el dolor.[1]

Se han creado muchos instrumentos para cuantificar la intensidad del dolor. Los instrumentos más utilizados son los siguientes:

• Escala de valoración numérica (0–10: 0 = sin dolor, 10 = peor dolor imaginable).
• Escala cualitativa (ninguno, leve, moderado e intenso).
• Escala analógica visual (0 a 100 mm: 0 mm = sin dolor, 100 mm = peor dolor imaginable).

Se crearon instrumentos multidimensionales de evaluación del dolor, como el McGill Pain Questionnaire, el Brief Pain Inventory [2] y el PROMIS-PI (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System—Pain Interference) [3] para evaluar el dolor y su interferencia en las funciones diarias. Aunque estos instrumentos son importantes, dada su complejidad y exigencia significativa de tiempo, son más aplicables en los entornos de investigación.

Se han formulado instrumentos de evaluación del dolor para poblaciones especiales, como los niños y las personas con deterioro cognitivo. Para obtener más información, consultar la sección Consideraciones especiales.

La intensidad del dolor se puede evaluar para diferentes marcos temporales, como "ahora", "últimas 24 horas" o "la semana pasada". Además de la intensidad promedio del dolor, también se evalúa la intensidad más alta o la intensidad más baja. La evaluación de la intensidad del dolor en cada cita permitiría a los médicos controlar los cambios y la respuesta al tratamiento. También se suelen utilizar escalas de intensidad del dolor para crear una meta personalizada de dolor (MPD).[4] Una MPD es una meta para el tratamiento del dolor en una escala de 0 a 10 que informa el paciente y se usa para identificar la intensidad máxima del dolor que el paciente considera tolerable.[5] La MPD es una herramienta relativamente simple, que tiene una sensibilidad del 83 % y una especificidad del 77 % cuando se usa para medir el alivio del dolor.[6]

Los síntomas de dolor notificados por el paciente y evaluados por el médico a veces no concuerdan; las discrepancias en la evaluación y la interpretación de los síntomas quizás sean importantes al tomar decisiones sobre el tratamiento del cáncer. En un estudio de pacientes de cáncer de mama que estaban recibiendo una intervención de ejercicio y que recibieron cuatro regímenes diferentes de quimioterapia (por ejemplo, regímenes con antraciclina y paclitaxel), se evaluaron por síntomas de neuropatía periférica inducida por la quimioterapia (NPIQ) mediante una autonotificación del paciente (formulario Patient-Reported Symptom Monitoring, una escala de síntomas de 5 puntos) y mediante la evaluación del médico (formulario Common Terminology Criteria for Adverse Events, una escala de clasificación de episodios adversos de 5 puntos).[7] Los síntomas de dolor notificados por el paciente se compararon para determinar la concordancia con los episodios adversos evaluados por el médico; hubo un acuerdo mínimo (índice κ de Cohen ponderado = 0,34) entre los puntajes de efectos tóxicos de NPIQ notificados por el paciente y la evaluación del médico. La discrepancia entre la NPIQ notificada por el paciente y la evaluada por el médico subraya la necesidad de tener en cuenta tanto la perspectiva del paciente como la del médico con respecto a este efecto tóxico común y posiblemente discapacitante de la quimioterapia en pacientes de cáncer de mama. Los cambios en el tratamiento y las dosis reducidas de regímenes con antraciclina y paclitaxel se podrían impulsar con la inclusión de los síntomas notificados por el paciente, que quizás sirvan como un indicador mejor de los efectos tóxicos de la NPIQ.

Evaluación clínica

Es posible que la falta de una evaluación adecuada del dolor conduzca a un tratamiento insuficiente. La evaluación incluye la observación clínica y la notificación del paciente. El objetivo de la evaluación inicial del dolor es determinar las características fisiopatológicas del dolor, así como determinar la intensidad del dolor y su efecto en el funcionamiento del paciente. Es importante reconocer que los aspectos psicosociales a veces exacerban o mejoran la experiencia del dolor.[8] Estos aspectos psicosociales no son fácilmente tratables con abordajes farmacológicos; por lo tanto, es fundamental que los médicos los incluyan en los exámenes iniciales y posteriores de los pacientes con dolor para asegurar derivaciones a recursos de tratamiento adecuados. Además, en una evaluación multidimensional del dolor, quizás se necesiten distintos componentes culturales, como el modo en que la cultura influye en la experiencia del dolor, la comunicación del dolor y la respuesta profesional a la expresión del dolor.[9,10,11,12]

Es importante identificar las características etiológicas del dolor para su control. Los médicos que tratan a pacientes de cáncer deben identificar los síndromes comunes del dolor del cáncer. Para obtener más información, consultar las secciones Abordaje del dolor somático, Abordaje del dolor visceral y Abordaje del dolor neuropático.

El tratamiento eficaz del dolor requiere una estrecha vigilancia de la respuesta del paciente después de iniciar el tratamiento. En una revisión de 1612 pacientes referidos a un centro ambulatorio de cuidados paliativos, más de la mitad de los pacientes con dolor moderado a intenso no mostraron alivio del dolor (una reducción de 2 de cada 10 puntos o una disminución del 30 % en la escala de dolor) después de la consulta de atención paliativa inicial.[13] Además, un tercio de los pacientes con dolor leve progresó a dolor moderado e intenso en el momento de su primera cita de seguimiento. El estudio también identificó la intensidad del dolor inicial, la fatiga y la carga de síntomas según el Edmonton Symptom Assessment System como factores que pronostican la respuesta.[13]

De modo ideal, la evaluación integral del dolor incluye una conversación sobre las metas y expectativas del paciente para el control del dolor. Esta conversación puede conducir a un debate fructífero sobre el equilibrio entre el control de la intensidad del dolor y otros objetivos de los pacientes, como el estado de alerta mental. La evaluación integral del dolor también incluye los antecedentes del dolor, la intensidad del dolor, las características del dolor y su ubicación. La configuración del dolor por radiación se evalúa en cada lugar. También es importante que el proveedor conozca el plan de tratamiento analgésico actual del paciente y la forma en que ha reaccionado; esto incluye el grado de alivio del dolor intercurrente o episódico con el tratamiento vigente. Una evaluación completa también analiza los tratamientos previos y las razones de la suspensión; otros síntomas relacionados, como dificultades para dormir, fatiga, depresión y ansiedad; insuficiencia funcional y cualquier información relevante de datos de laboratorio e imágenes diagnósticas. Un examen físico específico incluye la observación clínica de los comportamientos de dolor, la localización del dolor y las limitaciones funcionales.

Los factores psicosociales y existenciales que afectan el dolor también se evalúan y tratan de manera apropiada. La depresión y la ansiedad a veces afectan mucho la experiencia del dolor. Mediante el análisis de diferentes tipos de dolor, la investigación ha demostrado la importancia de considerar el sentido de autoeficacia del paciente con respecto a su dolor: es probable que la autoeficacia baja o la concentración en soluciones exclusivamente farmacológicas conduzca al aumento del uso de analgésicos.[14,15] Además de la estrategia psicológica de convertir el dolor en una catástrofe, se demostró aumento del dolor cuando el paciente exhibe un modelo de pensamiento irracional según el cual el desenlace de cualquier experiencia siempre será peor de lo que es más probable. Los pacientes que suelen convertir el dolor en una catástrofe (por ejemplo, pacientes que informan que el dolor es superior a 10 en una escala de 10 puntos ["¡Mi dolor es un 12!"] o que creen que cualquier síntoma menor e inespecífico indica una recidiva del cáncer [16]) son más propensos a exigir dosis más altas de los medicamentos que los pacientes que no lo hacen. La sensación de catástrofe está muy relacionada con una baja autoeficacia y dependencia más alta a estrategias de afrontamiento de los problemas mediante sustancias químicas.[16,17,18,19,20] Por otra parte, la evaluación del efecto del dolor en la vida de las personas y los factores personales relacionados con la exacerbación o el alivio del dolor pueden revelar la forma en que los problemas psicosociales afectan los niveles de dolor del paciente.

La evaluación del dolor incluye una revisión de los antecedentes personales y familiares relacionados con el consumo de sustancias y el grado de afrontamiento de los problemas mediante sustancias químicas, antes y después del diagnóstico de cáncer. El grado de afrontamiento de los problemas mediante sustancias químicas, como la dependencia a sustancias legales (por ejemplo, nicotina, alcohol y pastillas para dormir), a veces indica antecedentes de dependencia a sustancias químicas para aliviar el sufrimiento. Ello también proporciona al médico información sobre el consumo de nicotina, que afecta el modo en que ciertos opioides se metabolizan y la cantidad de opiáceos necesaria para controlar el dolor.[21] Incluso los antecedentes antiguos de trastorno por uso de sustancias afectan la intensidad del dolor actual y la necesidad de analgésicos. El consumo muy antiguo de sustancias en ocasiones acarrea consecuencias a largo plazo con respecto a la sensibilidad al dolor, incluso si el paciente tiene antecedentes de abstinencia prolongada del uso de opioides.[22] En conjunto, el consumo personal y familiar de sustancias brinda información para la evaluación del riesgo del abuso de medicamentos, las posibles necesidades de analgésicos y el desvío y uso indebido de medicamentos de prescripción controlada.

Puntajes pronósticos del dolor

Diversos factores relacionados con el dolor y con el paciente predicen la respuesta al tratamiento del dolor. Específicamente, a menudo es más difícil controlar el dolor de intensidad alta al inicio, el dolor neuropático y el dolor intercurrente.[23] Además, varias características de los pacientes se relacionan con una expresión más alta de dolor, dosis más altas de opioides y un periodo más prolongado hasta el control del dolor. Estas características incluyen los siguientes antecedentes personales o familiares:

• Uso de drogas ilícitas.[24]
• Alcoholismo.[24,25]
• Consumo de tabaco.[26,27,28]
• Somatización.[29]
• Trastornos mentales como depresión o ansiedad.[30]
• Disfunción cognitiva.[31,32,33]

A partir de estos factores predictivos, se formularon varios puntajes de riesgo para ayudar a los médicos en la práctica clínica, como el Edmonton Classification System for Cancer Pain (ECS-CP) [23,34] y la Cancer Pain Prognostic Scale (CPPS).[35]

• El ECS-CP evalúa los siguientes aspectos: 1) dolor neuropático, 2) dolor intercurrente, 3) trastornos psicológicos, 4) adicción y 5) deterioro cognitivo. La presencia de cualquiera de estos factores indica que el dolor es más difícil de controlar. El ECS-CP se validó en varios entornos para el dolor del cáncer.[36]
• La CPPS incluye cuatro variables en una fórmula para determinar el puntaje de riesgo, incluso peor intensidad del dolor (Brief Pain Inventory), bienestar emocional según la Functional Assessment of Cancer Therapy - General (FACT-G), la dosis equivalente inicial de morfina (≤60 mg/día; > 60 mg/día) y el síndrome de dolor mixto. Los puntajes de la CPPS varían de 0 a 17; un puntaje más alto indica una mayor posibilidad de alivio del dolor.

Los factores pronósticos sirven para ayudar a personalizar el tratamiento del dolor del cáncer. En especial en los pacientes con un pronóstico precario de control del dolor, los médicos quizás consideren analizar metas realistas para el alivio del dolor y enfocarse en la función y el uso de intervenciones multimodales. Es posible que los médicos consideren un abordaje alternativo para el tratamiento del dolor cuando el paciente repite las dosis de analgésicos o aumenta las dosis sin lograr mejora del dolor.

Consideraciones especiales

Si bien la autonotificación se acepta como el criterio de referencia para la evaluación del dolor, en ciertas poblaciones vulnerables, como los niños, las personas con problemas de aprendizaje y los que tienen deterioro cognitivo, la autonotificación no es factible ni confiable. También es útil conocer las percepciones culturales y la información sobre el dolor.

Niños

Mientras que para los adultos y niños mayores de 7 años es posible usar de manera eficaz la escala de valoración numérica, los niños pequeños y las personas con deterioro cognitivo se suelen beneficiar del uso de una escala gráfica, como la Faces Pain Scale.[37]

Deterioro cognitivo

El deterioro cognitivo a veces inhibe la capacidad de una persona para describir el dolor, recordar episodios de dolor o entender las herramientas que se utilizan para evaluar el dolor, lo que lleva a estos pacientes a recibir más o menos analgesia de la adecuada.[38,39,40] La American Society for Pain Management Nursing formuló una declaración de posición sobre la evaluación del dolor en el paciente que no es capaz de comunicarse que incluye recomendaciones clínicas.[41] La evaluación del dolor se hace mediante observación directa, notificación de la familia o cuidador y la valoración de la respuesta a las intervenciones de alivio del dolor. Para los pacientes con demencia avanzada, hay instrumentos que dependen de la evaluación del dolor por cuidadores profesionales a partir de la observación de los comportamientos.[42,43,44] Aunque se ha cuestionado la validez y la fiabilidad de estas herramientas, a menudo se recomienda su uso para pacientes con demencia avanzada que no son capaces de notificar su dolor. En combinación con la autonotificación de otros grupos con deterioro cognitivo, es posible que estas herramientas mejoren la evaluación del dolor y eviten su infratratamiento.

El deterioro cognitivo afecta desde los pacientes con demencia hasta aquellos con tumores encefálicos y delirium, que son complicaciones comunes del cáncer en estadio avanzado. En estos pacientes, se prefieren la Faces Pain Scale [45] y la Coloured Analogue Scale, [46] así como la orientación vertical en lugar de horizontal de las escalas al uso de las escalas de valoración numérica.[47]

Cultura

La cultura también desempeña un papel en la experiencia del paciente y la notificación del dolor. Por ejemplo, en algunas culturas asiáticas, los pacientes no suelen notificar el dolor.[9] Quejarse de dolor a veces se percibe como un signo de debilidad. Las personas quizás oculten el dolor a los familiares para evitar agobiarlos. Para algunos pacientes, el dolor tiene un valor espiritual que los hace aceptarlo, en lugar de atenuarlo con la medicación.[48] Por lo tanto, al evaluar el dolor, es importante comprender los antecedentes espirituales y culturales de cada paciente sin hacer suposiciones.

En un estudio transversal, la experiencia del dolor del cáncer de los pacientes blancos fue individual e independiente, mientras que la de los pacientes de minorías étnicas se orientó hacia la familia. Los pacientes que pertenecen a minorías recibieron el apoyo de sus familias durante el tratamiento del cáncer y se enfrentaron a este por sus familias. Las familias se involucraron mucho en la toma de decisiones relacionadas con el tratamiento del cáncer y el dolor.[10] En otros estudios se indica que los pacientes asiáticos experimentan mayores obstáculos para controlar el dolor y muestran un fatalismo mayor que el de los pacientes occidentales.[11,12]

Estos estudios describen respuestas culturales más intensas frente al dolor que, en ocasiones, fundamentan las evaluaciones o mejoran la comunicación para que los proveedores comprendan el dolor. Se debe tener en cuenta que las diferencias subculturales o individuales dentro de cada grupo étnico a veces afectan la experiencia o la expresión del dolor.

Referencias:

1. Jensen MP, Karoly P: Measurement of cancer pain via patient self-report. In: Chapman CR, Foley KM, eds.: Current and Emerging Issues in Cancer Pain: Research and Practice. Raven Press, 1993, pp 193-218.
2. Hølen JC, Lydersen S, Klepstad P, et al.: The Brief Pain Inventory: pain's interference with functions is different in cancer pain compared with noncancer chronic pain. Clin J Pain 24 (3): 219-25, 2008 Mar-Apr.
3. Amtmann D, Cook KF, Jensen MP, et al.: Development of a PROMIS item bank to measure pain interference. Pain 150 (1): 173-82, 2010.
4. Dalal S, Hui D, Nguyen L, et al.: Achievement of personalized pain goal in cancer patients referred to a supportive care clinic at a comprehensive cancer center. Cancer 118 (15): 3869-77, 2012.
5. Tagami K, Okizaki A, Miura T, et al.: Breakthrough Cancer Pain Influences General Activities and Pain Management: A Comparison of Patients with and without Breakthrough Cancer Pain. J Palliat Med 21 (11): 1636-1640, 2018.
6. Arthur J, Tanco K, Park M, et al.: Personalized Pain Goal as an Outcome Measure in Routine Cancer Pain Assessment. J Pain Symptom Manage 56 (1): 80-87, 2018.
7. Nyrop KA, Deal AM, Reeder-Hayes KE, et al.: Patient-reported and clinician-reported chemotherapy-induced peripheral neuropathy in patients with early breast cancer: Current clinical practice. Cancer 125 (17): 2945-2954, 2019.
8. Turk DC, Okifuji A: Psychological factors in chronic pain: evolution and revolution. J Consult Clin Psychol 70 (3): 678-90, 2002.
9. Duke G, Petersen S: Perspectives of Asians living in Texas on pain management in the last days of life. Int J Palliat Nurs 21 (1): 24-34, 2015.
10. Im EO, Lee SH, Liu Y, et al.: A national online forum on ethnic differences in cancer pain experience. Nurs Res 58 (2): 86-94, 2009 Mar-Apr.
11. Chen CH, Tang ST, Chen CH: Meta-analysis of cultural differences in Western and Asian patient-perceived barriers to managing cancer pain. Palliat Med 26 (3): 206-21, 2012.
12. Edrington J, Sun A, Wong C, et al.: Barriers to pain management in a community sample of Chinese American patients with cancer. J Pain Symptom Manage 37 (4): 665-75, 2009.
13. Yennurajalingam S, Kang JH, Hui D, et al.: Clinical response to an outpatient palliative care consultation in patients with advanced cancer and cancer pain. J Pain Symptom Manage 44 (3): 340-50, 2012.
14. Rokke PD, Fleming-Ficek S, Siemens NM, et al.: Self-efficacy and choice of coping strategies for tolerating acute pain. J Behav Med 27 (4): 343-60, 2004.
15. Keefe FJ, Abernethy AP, C Campbell L: Psychological approaches to understanding and treating disease-related pain. Annu Rev Psychol 56: 601-30, 2005.
16. Bishop SR, Warr D: Coping, catastrophizing and chronic pain in breast cancer. J Behav Med 26 (3): 265-81, 2003.
17. Wilson JM, Schreiber KL, Mackey S, et al.: Increased pain catastrophizing longitudinally predicts worsened pain severity and interference in patients with chronic pain and cancer: A collaborative health outcomes information registry study (CHOIR). Psychooncology 31 (10): 1753-1761, 2022.
18. Lukkahatai N, Saligan LN: Association of catastrophizing and fatigue: a systematic review. J Psychosom Res 74 (2): 100-9, 2013.
19. Syrjala KL, Jensen MP, Mendoza ME, et al.: Psychological and behavioral approaches to cancer pain management. J Clin Oncol 32 (16): 1703-11, 2014.
20. Schreiber KL, Martel MO, Shnol H, et al.: Persistent pain in postmastectomy patients: comparison of psychophysical, medical, surgical, and psychosocial characteristics between patients with and without pain. Pain 154 (5): 660-8, 2013.
21. Skurtveit S, Furu K, Selmer R, et al.: Nicotine dependence predicts repeated use of prescribed opioids. Prospective population-based cohort study. Ann Epidemiol 20 (12): 890-7, 2010.
22. Wachholtz A, Gonzalez G: Co-morbid pain and opioid addiction: long term effect of opioid maintenance on acute pain. Drug Alcohol Depend 145: 143-9, 2014.
23. Fainsinger RL, Fairchild A, Nekolaichuk C, et al.: Is pain intensity a predictor of the complexity of cancer pain management? J Clin Oncol 27 (4): 585-90, 2009.
24. Kwon JH, Hui D, Chisholm G, et al.: Predictors of long-term opioid treatment among patients who receive chemoradiation for head and neck cancer. Oncologist 18 (6): 768-74, 2013.
25. Parsons HA, Delgado-Guay MO, El Osta B, et al.: Alcoholism screening in patients with advanced cancer: impact on symptom burden and opioid use. J Palliat Med 11 (7): 964-8, 2008.
26. Dev R, Parsons HA, Palla S, et al.: Undocumented alcoholism and its correlation with tobacco and illegal drug use in advanced cancer patients. Cancer 117 (19): 4551-6, 2011.
27. Hooten WM, Townsend CO, Bruce BK, et al.: The effects of smoking status on opioid tapering among patients with chronic pain. Anesth Analg 108 (1): 308-15, 2009.
28. John U, Alte D, Hanke M, et al.: Tobacco smoking in relation to analgesic drug use in a national adult population sample. Drug Alcohol Depend 85 (1): 49-55, 2006.
29. Bener A, Verjee M, Dafeeah EE, et al.: Psychological factors: anxiety, depression, and somatization symptoms in low back pain patients. J Pain Res 6: 95-101, 2013.
30. Galloway SK, Baker M, Giglio P, et al.: Depression and Anxiety Symptoms Relate to Distinct Components of Pain Experience among Patients with Breast Cancer. Pain Res Treat 2012: 851276, 2012.
31. Bruera E, MacMillan K, Hanson J, et al.: The Edmonton staging system for cancer pain: preliminary report. Pain 37 (2): 203-9, 1989.
32. Bruera E, Schoeller T, Wenk R, et al.: A prospective multicenter assessment of the Edmonton staging system for cancer pain. J Pain Symptom Manage 10 (5): 348-55, 1995.
33. Delgado-Guay MO, Yennurajalingam S, Bruera E: Delirium with severe symptom expression related to hypercalcemia in a patient with advanced cancer: an interdisciplinary approach to treatment. J Pain Symptom Manage 36 (4): 442-9, 2008.
34. Fainsinger RL, Nekolaichuk CL, Lawlor PG, et al.: A multicenter study of the revised Edmonton Staging System for classifying cancer pain in advanced cancer patients. J Pain Symptom Manage 29 (3): 224-37, 2005.
35. Hwang SS, Chang VT, Fairclough DL, et al.: Development of a cancer pain prognostic scale. J Pain Symptom Manage 24 (4): 366-78, 2002.
36. Fainsinger RL, Nekolaichuk CL: A "TNM" classification system for cancer pain: the Edmonton Classification System for Cancer Pain (ECS-CP). Support Care Cancer 16 (6): 547-55, 2008.
37. Hicks CL, von Baeyer CL, Spafford PA, et al.: The Faces Pain Scale-Revised: toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain 93 (2): 173-83, 2001.
38. Chatterjee J: Improving pain assessment for patients with cognitive impairment: development of a pain assessment toolkit. Int J Palliat Nurs 18 (12): 581-90, 2012.
39. Morrison RS, Siu AL: A comparison of pain and its treatment in advanced dementia and cognitively intact patients with hip fracture. J Pain Symptom Manage 19 (4): 240-8, 2000.
40. Buffum MD, Hutt E, Chang VT, et al.: Cognitive impairment and pain management: review of issues and challenges. J Rehabil Res Dev 44 (2): 315-30, 2007.
41. Herr K, Coyne PJ, Ely E, et al.: ASPMN 2019 Position Statement: Pain Assessment in the Patient Unable to Self-Report. Pain Manag Nurs 20 (5): 402-403, 2019.
42. Warden V, Hurley AC, Volicer L: Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc 4 (1): 9-15, 2003 Jan-Feb.
43. Fuchs-Lacelle S, Hadjistavropoulos T: Development and preliminary validation of the pain assessment checklist for seniors with limited ability to communicate (PACSLAC). Pain Manag Nurs 5 (1): 37-49, 2004.
44. Regnard C, Reynolds J, Watson B, et al.: Understanding distress in people with severe communication difficulties: developing and assessing the Disability Distress Assessment Tool (DisDAT). J Intellect Disabil Res 51 (Pt 4): 277-92, 2007.
45. Bieri D, Reeve RA, Champion GD, et al.: The Faces Pain Scale for the self-assessment of the severity of pain experienced by children: development, initial validation, and preliminary investigation for ratio scale properties. Pain 41 (2): 139-50, 1990.
46. McGrath PA, Seifert CE, Speechley KN, et al.: A new analogue scale for assessing children's pain: an initial validation study. Pain 64 (3): 435-43, 1996.
47. Kremer E, Atkinson JH, Ignelzi RJ: Measurement of pain: patient preference does not confound pain measurement. Pain 10 (2): 241-8, 1981.
48. Ferrell B: Ethical perspectives on pain and suffering. Pain Manag Nurs 6 (3): 83-90, 2005.

Farmacoterapias analgésicas

Acetaminofén y medicamentos antiinflamatorios no esteroides

El acetaminofén y los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) que a menudo se comienzan a administrar cuando la persona tiene un dolor moderado, son útiles para controlar el dolor moderado a intenso como fármacos complementarios de los opioides (consultar el Cuadro 1 y el Cuadro 3). No se da preferencia a ningún AINE; todos son mejores que un placebo para la analgesia.[1] Como complementos de los opioides, el acetaminofén y los AINE han mostrado beneficios tanto en la mejora de la analgesia como en la disminución del uso de opioides. Estos fármacos se usan con cautela o tal vez se evitan en pacientes de edad avanzada o que sufren de nefropatía, hepatopatía o cardiopatía.[1] Para obtener más información, consultar la subsección Pacientes de cáncer en edad avanzada en la sección Tratamiento del dolor en poblaciones específicas de pacientes.

Si bien el acetaminofén y los AINE proporcionan analgesia por sí mismos, en una serie de ensayos controlados aleatorizados se notificó que la adición de cualquiera de estos fármacos a los opioides mejora el control del dolor y disminuye la necesidad de opioides en pacientes de cáncer.[2,3,4] Sin embargo, estos beneficios no se observaron de modo uniforme en los ensayos.[5,6]

Los AINE de potencia alta, como el ketorolaco y el diclofenaco se estudian más y han demostrado beneficio en el tratamiento del dolor del cáncer. Sin embargo, no hay datos comparativos con los fármacos más antiguos en los que se muestre la superioridad de un producto sobre otro. Los efectos secundarios más importantes son la irritación gastrointestinal, la formación de úlceras y la dispepsia. Otros efectos secundarios preocupantes son la cardiotoxicidad, la nefrotoxicidad, la hepatotoxicidad y los efectos hematológicos.[7,8] Los fármacos con efecto específico en la ciclooxigenasa-2 (COX-2) como el celecoxib quizás tengan un perfil de efectos secundarios gastrointestinales más favorable, pero a un precio más alto.[7] Siguen sin estar claros los datos de inocuidad y eficacia a largo plazo.

Cuadro 1. Acetaminofén y analgésicos antiinflamatorios no esteroides seleccionados

Fármaco	Dosificación	Comentarios	Referencias bibliográficas
AINE = medicamento antiinflamatorio no esteroide; COX-2 = ciclooxigenasa-2; GI = gastrointestinal; IM = intramuscular; IV = intravenoso; PB = por boca.
Acetaminofén	<4000 mg/d	Dosificado cada 4 a 8 horas, dependiendo de la dosis y el producto utilizado.	[2]
Celecoxib	200–400 mg/d	COX-2 específico. Efectos antiplaquetarios mínimos en comparación con los AINE no selectivos.	[7]
Diclofenaco	100–200 mg/d	Disponible en fórmula de liberación inmediata y liberación prolongada.	[9]
Ibuprofeno	600–2400 mg/d		[9]
Ketoprofeno	100–300 mg/d	Disponible para administración parenteral en algunas partes del mundo, que puede ser la fórmula preferida.	[7,10]
Ketorolaco	40-60 mg/d, por lo general dosificado cada 6 horas	El ketorolaco parenteral (IV, IM) se usa ≤5 días debido a las preocupaciones acerca de efecto gastrointestinales adversos. También se puede administrar PB.	[7]

Opioides

Principios generales

Se considera que el uso de opioides para aliviar el dolor del cáncer moderado a intenso es necesario para la mayoría de los pacientes.[1] Para obtener más información, consultar el Cuadro 2 y el Cuadro 3.

• Para el dolor moderado, a menudo se administran opioides débiles (por ejemplo, codeína o tramadol) o las dosis más bajas de opioides fuertes (por ejemplo, morfina, oxicodona o hidromorfona) y con frecuencia, se combinan con analgésicos no opioides.[1]
• Para el dolor intenso, a menudo se usan opioides fuertes. A pesar de que no se demostró que un fármaco sea más eficaz que otro, por lo general se considera que la morfina es el opioide preferido debido a la familiaridad del proveedor, su amplia disponibilidad y menor costo.[1]

En una revisión bien diseñada, la mayoría de las personas con dolor moderado a intenso a causa de un cáncer obtuvieron un alivio significativo del dolor con el uso de morfina oral.[11] En un estudio también se observó que una dosis baja de morfina (hasta 30 mg orales por día) proporcionó mejor analgesia que los opioides débiles (codeína o tramadol).[12] En una actualización de 2022 de una revisión de Cochrane sobre el uso de la oxicodona para el dolor relacionado con el cáncer, se llegó a la conclusión de que no había diferencias en la intensidad del dolor, el alivio del dolor y los efectos adversos entre la oxicodona y otros opioides potentes, como la morfina. Sin embargo, de acuerdo a evidencia débil, el estreñimiento y las alucinaciones se presentaron con menos frecuencia con la oxicodona de acción prolongada que con la morfina de acción prolongada.[13]

El tratamiento del dolor agudo comienza con una fórmula de opioide de liberación inmediata. Una vez que el dolor se estabiliza, se pasa a una presentación de opioides de liberación o de acción más prolongada a partir del consumo de opioides durante las 24 horas previas. Luego, si se quiere, es posible usar el equivalente de miligramos de morfina (EMM), para pasar a un opioide alternativo. En ensayos controlados aleatorizados se demostró que los opioides de acción prolongada administrados cada 12 horas proporcionan una eficacia similar a la de los programas de opioides de acción breve administrados cada 4 horas.[14,15] La administración de opioides de acción prolongada quizás conduzca a un aumento en el cumplimiento. Este hallazgo se basa en la evidencia de un estudio transversal donde se demostró que los analgésicos que se toman a intervalos más prolongados (por ejemplo, 8, 12 o 24 horas) se relacionaron con un aumento en el cumplimiento (P < 0,001), en un modelo ajustado por variables de dolor, síntoma, demografía y entorno.[16] El uso del producto de liberación inmediata se continúa durante el tratamiento del dolor intercurrente.[1]

Durante el tratamiento del dolor persistente, el ajuste de la dosis de los medicamentos de acción prolongada se fundamenta en el uso de los opioides de liberación inmediata. Los productos de acción rápida que se administran por vía oral, yugal, sublingual, mucosa, rectal e intranasal son aceptables para el tratamiento del dolor intercurrente. En las personas que no pueden tomar medicamentos orales, la administración subcutánea de la morfina y la hidromorfona es tan eficaz como la administración intravenosa.

Cuadro 2. Analgésicos opioides seleccionados

Fármaco opioide	Dosificación equianalgésica	Comentarios	Referencias bibliográficas
Buprenorfina	No hay acuerdo.	Producto transdérmico y sublingual disponible. Causa menos estreñimiento y náuseas que otros opioides.	[17,18,19]
Codeína	Oral: 200 mg	Máximo de 360 mg/d. Se usa con acetaminofén o sin este.	[1,20]
Fentanilo	Transdérmico: 12 µg/h × 24 h ~ 25 mg de morfina oral/día. Transmucoso: no hay acuerdo; varía según el producto.	Se administra por vía transdérmica, transmucosa o intravenosa. Es posible que los pacientes caquécticos tengan una disminución de la absorción del parche transdérmico.	[20,21,22]
Hidrocodona	Formulación de liberación inmediata con acetaminofén: 20 mg	Los cálculos de dosis equianalgésicas para productos de liberación prolongada varían; consultar la información de la ficha técnica sobre la prescripción.	[1,23]
Hidromorfona	Oral: 6-7,5 mg, IV: 1,5 mg		[10,24]
Metadona	La proporción equianalgésica varía mucho según la dosis.	Se usa principalmente para dolor intenso en pacientes sin tratamiento previo con opioides. Las características farmacocinéticas no habituales exigen profesionales experimentados.	[1,25,26]
Morfina	Oral: 30 mg, IV: 10 mg	Hay ensayos aleatorizados que apoyan su uso. Opioide de elección debido a la familiaridad, disponibilidad y costo.	[1,20]
Oxicodona	20 mg	Hay ensayos aleatorizados que apoyan su uso.	[20]
Oximorfona	10 mg		[10]
Tapentadol	100 mg	Similar a la morfina 30–40 mg.	[24,27];[28][Nivel de evidencia: I]
Tramadol	150 mg ~ 25 mg morfina oral	Uso de <400 mg/d con acetaminofén o sin este. Se usa para dolor moderado. Inhibe la recaptación de la norepinefrina y la serotonina. Precaución con el uso simultáneo de antidepresivos.	[24]

Cuadro 3. Vías de administración de los analgésicos

Vía	Fármacos	Comentarios	Referencias bibliográficas
AINE = medicamentos antiinflamatorios no esteroides.
Yugal	Fentanilo	Se usa principalmente para el dolor intercurrente.	[29]
Epidural	Opioides, anestésicos locales	Considerarla si se presenta analgesia inadecuada o efectos secundarios intolerables con los analgésicos orales o intravenosos.	[1]
Inyección intramuscular	Opioides, acetaminofén, ketorolaco	Por lo general, se evita por el dolor que causa la inyección.	[10]
Intranasal	Fentanilo	Inicio más rápido que el del fentanilo por vía transmucosa o la morfina oral. Se usa principalmente para el dolor intercurrente.	[29]
Intratecal	Opioides	Considerarla si se presenta analgesia inadecuada o efectos secundarios intolerables con los analgésicos orales o intravenosos.	[1]
Intravenosa	La mayoría de los opioides más fuertes (excepto oxicodona) y algunos AINE	La disponibilidad varía por región en el mundo.	[10]
Oral	La mayoría de los opioides, excepto fentanilo y buprenorfina	Método más común y preferido de administración.	[10]
Rectal	Morfina, metadona	Inicio similar al de la administración oral; posiblemente mejor absorción. Puede ser útil para pacientes pediátricos y aquellos en la etapa final de la vida.	[1]
Subcutánea	Morfina, fentanilo, hidromorfona, ketoprofeno, metadona	Beneficio similar al de la administración intravenosa; considerarlo como alternativa si no hay capacidad oral.	[1,2,30]
Sublingual	Fentanilo, buprenorfina, solución concentrada de morfina, metadona	Se usa principalmente para el dolor intercurrente.	[29,18]
Tópica	Lidocaína	Principalmente aplicación de anestésicos tópicos.	[10]
Transdérmica	Fentanilo, buprenorfina	Eficacia similar a los fármacos orales para dolor moderado a intenso en pacientes sin tratamiento previo con opioides.	[1]
Transmucosa	Fentanilo	Se usa principalmente para el dolor intercurrente.	[29]

Formulaciones de fentanilo de inicio rápido

Los opioides de inicio rápido se formulan para proporcionar una analgesia rápida sin usar la vía parenteral. El fentanilo, un opioide sintético 50 a 100 veces más potente que la morfina, está disponible en una variedad de métodos de administración para ofrecer más opciones para el tratamiento del color intercurrente.[31] Junto con el rápido inicio de acción, estos productos evitan el efecto de primer paso del metabolismo hepático y la digestión intestinal. Para obtener más información, consultar el Cuadro 4.

Todos los productos del fentanilo de acción rápida se indican solo para su uso en los pacientes que ya toleran los opioides y no se inician en pacientes sin tratamiento previo con opioides. Sin embargo, no son bioequivalentes entre sí; esto hace que el intercambio de dosis sea complicado y exige un ajuste de la dosis de cada producto, sin tener en cuenta las dosis anteriores de otro producto de fentanilo. El plan de ajuste de la dosis es único para cada producto y es fundamental que la información del producto se revise de forma individual al utilizar dicho producto. El riesgo de adicción con estos fármacos de inicio rápido no se ha dilucidado. En los Estados Unidos, la prescripción de estos fármacos requiere la inscripción en el programa Estrategias de Evaluación y Mitigación del Riesgo (REMS) de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA).

Cuadro 4. Vías de administración del fentanilo

Fármaco	Dosis inicial (µg)	Tmax(mediana, minutos)	Comentarios	Evidencia
CP = controlado con placebo; DE = doble enmascaramiento; ECA = ensayo controlado aleatorizado; Tmax = tiempo hasta la concentración máxima en la sangre.
Pastillas de fentanilo transmucosas (Actiq, genérico)	200	20–40	Pastilla en barra, friccionada contra la mejilla. El contenido de azúcar puede aumentar las caries dentales.	ECA múltiples en los que se observa un beneficio en comparación con un placebo y la morfina oral.
Comprimido de fentanilo yugal (Fentora)	100, 200 o 400	35–45	La mucositis puede afectar la absorción. Antes de usarlo, humedecer la boca si está seca.	ECA en el que se observa un beneficio en comparación con un placebo y un estudio sin enmascaramiento en el que se observa un beneficio para el recate del dolor; más rápido que la oxicodona.
Película de fentanilo yugal (Onsolis)	200	60	Antes de usarlo, humedecer la boca si está seca.	ECA, CP y DE muestran beneficio.
Aerosol nasal de fentanilo (Lazanda)	100	15–21	El tubo contiene residuo de fentanilo cuando está vacío; esto exige su eliminación especial. No usarlo con aerosoles descongestionantes.	ECA, CP y DE muestran beneficio. En un ECA sin enmascaramiento se observó un beneficio en comparación con el fentanilo transmucoso y la morfina oral. Inicio más rápido.
Aerosol sublingual de fentanilo (Subsys)	100	40–75	Contiene residuo de fentanilo cuando está vacío; esto exige su eliminación especial.	En un ECA sin enmascaramiento y en uno CP se observó beneficio.
Comprimido sublingual de fentanilo (Abstral)	100	30–60	La mucositis puede afectar la absorción. Antes de usarlo, humedecer la boca si está seca.	Múltiples ECA CP muestran beneficio

Metadona

Dadas las complejidades relacionadas con la administración de metadona, es importante que quienes receten este opioide sean médicos con experiencia que puedan proporcionar un seguimiento cuidadoso. Es posible que se indique la derivación a un especialista en dolor o a un equipo de cuidados paliativos.

La metadona es agonista del receptor μ y antagonista del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA). Se puede administrar por múltiples vías (oral, intravenosa, subcutánea y rectal); tiene una semivida larga (de 13 a 58 horas) y rápido inicio de acción; como es de bajo costo, es una opción atractiva para el control del dolor del cáncer. Debido a sus propiedades de NMDA, la metadona puede ser particularmente útil para el tratamiento de la neurotoxicidad inducida por opioides, la hiperalgesia y el dolor neuropático, aunque se necesitan más estudios para confirmar estos beneficios teóricos. La metadona es más inocua que otros opioides para los pacientes con disfunción renal debido a que se excreta mínimamente por vía renal. Se prefiere para las personas con alergias conocidas a los opioides porque es un opioide sintético. Además, es de acción prolongada, ya sea que se administre en forma triturada o líquida; este es un beneficio importante cuando los pacientes requieren la administración de medicamentos a través de sondas enterales. Sin embargo, la metadona también tiene varias desventajas, incluso interacciones farmacológicas, riesgo de prolongación del intervalo QT y una proporción equianalgésica variable; por este motivo, la rotación es más difícil.

Los CYP2B6, CYP2C19, CYP3A4 y CYP2D6 metabolizan la metadona. La enzima principal responsable por las concentraciones de metadona y la eliminación del fármaco es CYP2B6.[32] A veces los inductores del CYP3A4 (por ejemplo, ciertos anticonvulsivos y antirretrovirales) reducen su efecto analgésico.[33] En contraste, es posible que los inhibidores de enzimas de CYP3A4 aumenten la actividad de la metadona, incluso sus efectos secundarios. Para los médicos, el potencial de interacciones farmacológicas importantes indican que algunos fármacos se deben reemplazar y que los pacientes necesitan un control adicional. Además, dado que la metadona es un sustrato de la glicoproteína P, los medicamentos que inhiben la actividad de este transportador, como el verapamilo y la quinidina, quizás aumenten la biodisponibilidad de la metadona.

La metadona causa prolongación del intervalo QT. Este riesgo aumenta en pacientes que reciben dosis altas (en especial >100 mg/día) o con factores de riesgo preexistentes, incluso el tratamiento con algunos antineoplásicos. Para los pacientes con factores de riesgo de prolongación del intervalo QT, es importante llevar a cabo un electrocardiograma (ECG) de referencia antes del tratamiento con metadona. Se recomienda un ECG de seguimiento 2 a 4 semanas después del inicio de la metadona si el paciente tiene factores de riesgo conocidos, con la aparición de uno o más factores de riesgo nuevos y cuando las dosis de metadona llegan a 30 a 40 mg/día o 100 mg/día para todos los pacientes, independientemente del riesgo, si fuera congruente con las metas de la atención.[32,34]

Debido a que no es posible predecir la proporción equianalgésica entre la metadona y otros opioides, la mayoría de los profesionales de la salud recomiendan comenzar con una dosis baja 2 veces al día, e ir aumentando la dosis de forma gradual cada 3 a 5 días o a intervalos más largos.[32] Los opioides de acción corta, diferentes a la metadona, también deben estar disponibles en caso de dolor intercurrente. En la bibliografía se describe con más detalle la transición de opioides a metadona.[25,26]

En una revisión sistemática se destacaron tres abordajes en la bibliografía para la conversión de la metadona;[35,36] sin embargo, como la calidad de la evidencia fue insuficiente, es difícil concluir qué abordaje fue superior. El ajuste posológico rápido de la metadona puede provocar depresión respiratoria demorada debido a su larga semivida.[37]

Efectos adversos

Los efectos adversos de los opioides son frecuentes y a veces interfieren con el control adecuado del dolor (consultar el Cuadro 5). No obstante, no todos los efectos adversos son causados por los opioides; también se deben evaluar otras causas. Los ejemplos de factores importantes incluyen los siguientes:[38]

• Síntomas de progresión de la enfermedad.
• Afecciones comórbidas.
• Interacciones farmacológicas (como analgésicos adyuvantes).
• Afecciones como la deshidratación o la desnutrición.

En general, las opciones para controlar los efectos adversos relacionados con los opioides incluyen el tratamiento intensivo de los efectos adversos, la rotación de opioides o la reducción de la dosis. En la mayoría de los casos, no es posible formular recomendaciones definitivas.

Cuadro 5. Prevalencia relativa de efectos adversos de los opioides según duración del uso^a

Efectos adversos	Prevalencia relativab		Comentarios
​	Uso brevec	Uso crónicod	​
a La prevalencia notificada difiere según el opioide, la dosis, la vía de administración y la duración del uso.
b Prevalencia relativa: (–) ausente; (+) poco frecuente; (++) menos común; (+++) común.
c El uso breve se define como el uso por ≤2 semanas, cuando se necesita y luego de un aumento importante de la dosis.
d El uso crónico se define como el uso constante durante >2–3 meses en dosis estables.
Cardiovascular
Hipotensión	+	+	Principalmente con opioides intravenosos.
Sistema nervioso central
Sedación	+++	+	Más común tras el inicio de los opioides y el aumento de la dosis.[39]
Mareos	++	+	[10]
Delirium o alucinaciones	+	+	[10]
Deterioro del estado cognitivo	++	+	[10]
Trastornos del sueño	++	+	[10]
Gastrointestinal
Náuseas	+++	+	El ajuste lento de aumento de la dosis reduce el riesgo. Las tasas son más bajas con hidromorfona vs. morfina.[39,40]
Vómitos	++	+	[10]
Estreñimiento	+++	+++	[41]
Sistema nervioso autónomo
Xerostomía	+++	+	[10]
Disfunción de la vejiga o retención urinaria	+	+	[10]
Respiratorio
Depresión respiratoria	+	–	Extremadamente poco frecuente si se usa de modo adecuado.[39]
Dermatológico
Prurito	++	–	Más común con la analgesia vertebral.[39]
Misceláneo
Hiperalgesia	–	+	Observado más comúnmente con neurotoxicidad inducida por opioides. Es más común con morfina e hidromorfona.[42]
Endocrinopatía o hipogonadismo por opioides	–	+	[43,44]
Hipoglucemia	+	+	Se observa en pacientes que reciben tramadol o metadona. Es más común en diabéticos.

Neurotoxicidad inducida por opioides

La neurotoxicidad inducida por opioides (NIO) es un término amplio que se utiliza para incluir los efectos neuropsiquiátricos que se derivan del uso de opioides, entre ellos:

• Sedación.
• Alucinaciones.
• Delirium.
• Mioclonía.
• Crisis convulsivas.
• Hiperalgesia.

El mecanismo que apoya a la NIO se atribuye a la actividad anticolinérgica de los opioides, la endocitosis por los receptores de opioides y la estimulación de receptores N-metil-D-aspartato.[45,46] Los pacientes tienen un mayor riesgo de padecer NIO si reciben un opioide con metabolitos activos, como la morfina o la codeína, son adultos de edad avanzada, sufren de disfunción o infección activa renal, o están deshidratados. Se llevó a cabo un estudio retrospectivo en pacientes con cáncer avanzado que recibieron consultas de atención paliativa en el University of Texas MD Anderson Cancer Center; los investigadores buscaron determinar los factores de riesgo y la frecuencia de la NIO en 390 pacientes que habían tomado opioides durante 24 horas o más.[47] Un especialista certificado en atención paliativa diagnosticó la NIO mediante la Edmonton Symptom Assessment Scale y la Memorial Delirium Assessment Scale. Los síntomas se atribuyeron a la NIO si un paciente no tenía antecedentes médicos de dicho síntoma; se excluyó el diagnóstico diferencial de otras causas; o los síntomas mejoraron con la interrupción, disminución o cambio de la dosis de opioides. Los autores descubrieron que el 15 % de los pacientes desarrollaron al menos un síntoma de NIO, siendo el delirium el más común (47 %). La dosis equivalente media de morfina diaria fue de 106 mg en los pacientes sin NIO y de 181 mg en los pacientes con NIO. Por lo general, la sedación y la sensación de sueño fueron efectos adversos comunes pero normalmente transitorios.

Los pacientes que tienen problemas persistentes se benefician de la rotación de opioides. El metilfenidato se ha propuesto como intervención para reducir los efectos sedantes inducidos por los opioides.[48,49] Los efectos de los opioides en el funcionamiento cognitivo o psicomotor no están bien establecidos. Dada la incidencia de sedación, se ejerce precaución cuando se inicia un opioide o cuando se necesita aumentar la dosis. Sin embargo, hay poca evidencia de que los pacientes que usan dosis crónicas estables presentan deterioro cognitivo o motor.[50]

Si bien el delirium se relaciona con opioides, suele ser de origen multifactorial.[51] En un estudio retrospectivo, el 80 % de los casos de delirium no estaban relacionados con los opioides.[52] Para obtener más información sobre el tratamiento del delirium, consultar la sección Delirium del resumen Etapa final de la vida.

Hiperalgesia

En contraste con la tolerancia a los opioides, la hiperalgesia inducida por opioides (HIO) se presenta cuando un paciente que ha tomado opioides durante un tiempo largo experimenta dolor paradójico en regiones que no estaban afectadas por el dolor original del que se quejaba.[42,53,54,55,56] A menudo, el dolor paradójico conduce a que los médicos aumenten las dosis de los analgésicos. La HIO también se define como "la necesidad de niveles de opioides cada vez más altos para mantener la analgesia después de la exposición repetida a los fármacos". La HIO es un fenómeno clínico que se ha diferenciado de la tolerancia a los opioides en la bibliografía de investigación con un modelo murino.[54]

Es necesario estudiar más a fondo su importancia clínica porque este problema con frecuencia se subestima en la práctica clínica.

Si se sospecha una HIO, es apropiado obtener una historia clínica y un examen físico minucioso. En ocasiones, los cambios en la percepción del dolor y el aumento de las necesidades de opioides obedece a una HIO, tolerancia a los opioides o progresión de la enfermedad. No hay ninguna recomendación estándar para el diagnóstico y tratamiento de la HIO. Intentar la reducción de las dosis de opioides a veces conduce a una mejora del dolor por HIO. Sin embargo, es posible que esto produzca angustia psicológica para los pacientes de cáncer que necesitan tratamiento con opioides. La rotación de opioides es una estrategia empleada con frecuencia si se presentó tolerancia a los opioides. La metadona es un opioide ideal para el cambio debido a su mecanismo de acción como agonista del receptor de opioides y antagonista del receptor de NMDA. Dadas las similitudes entre la HIO y el dolor neuropático, se ha recomendado la adición de un medicamento adyuvante como la pregabalina.[42]

Depresión respiratoria

La depresión respiratoria inducida por opioides a veces obedece a un embotamiento de la respuesta quimiorreceptora a las concentraciones de dióxido de carbono y oxígeno, así como a una alteración en el funcionamiento mecánico pulmonar necesario para la ventilación e intercambio de gases eficientes.[57] La depresión respiratoria inducida por opioides se manifiesta por una disminución de la frecuencia respiratoria, hipoxemia o aumento de dióxido de carbono total exhalado.[58] No se conoce la prevalencia de la depresión respiratoria, pero es muy infrecuente cuando el uso y el ajuste de las dosis son apropiados.[59,60,61,62] Los factores que contribuyen a la depresión respiratoria inducida por opioides son los siguientes:

• Apnea obstructiva del sueño.
• Obesidad.
• Uso simultáneo de sedantes.

Si se cree que la depresión respiratoria se relaciona con los opioides (por ejemplo, en conjunción con pupilas fijas y sedación), puede ser útil la naloxona, un antagonista competitivo no selectivo de los opioides; sin embargo, se debe considerar un ajuste cuidadoso de la dosis porque quizás altere el control del dolor y desencadene síntomas de abstinencia en personas dependientes de los opioides. Debido a la semivida larga de la metadona, a veces se necesita una infusión de naloxona para la depresión respiratoria que causa la metadona. En el caso de los pacientes que reciben opioides en su domicilio, se indica la nalaxona nasal, sobre todo a aquellos con mayor riesgo de depresión respiratoria, o cuando existe una preocupación sobre el uso indebido o accidental por parte de otras personas en el hogar.

Náuseas y vómitos

Las náuseas inducidas por opioides se presentan hasta en dos tercios de los pacientes que reciben opioides; la mitad de los pacientes experimentan vómitos.[63] Los opioides causan náuseas y vómitos debido al aumento de la sensibilidad vestibular, por efectos directos sobre la zona desencadenante de los quimiorreceptores y por el vaciado gástrico diferido.[64] Es posible administrar antieméticos desde el principio en los pacientes con riesgo de presentar náuseas o se pueden iniciar una vez que aparecen los síntomas. A veces se presenta tolerancia a las náuseas y vómitos inducidos por opioides; los síntomas se deben resolver en el término de una semana. Si los síntomas persisten pese al tratamiento con antieméticos, se considera la rotación de opioides o investigar otras causas de las náuseas.

Las náuseas y vómitos inducidos por opioides se tratan con muchos de los mismos fármacos antieméticos que se utilizan para las náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia. Aunque se han propuesto muchos regímenes antieméticos para las náuseas y vómitos inducidos por opioides, no hay un estándar actual.[64] La dopamina, la serotonina y la histamina estimulan la zona desencadenante de los quimiorreceptores. La metoclopramida es una opción muy atractiva debido a sus doble efectos antiemético y procinético. Para tratar las náuseas y vómitos inducidos por opioides se han usado otros antagonistas de la dopamina, incluso la proclorperazina, la prometazina y la olanzapina. Para los pacientes cuyas náuseas empeoran con los cambios de posición, se ha encontrado que es eficaz un parche de escopolamina. Si bien se pueden utilizar antagonistas de la serotonina como el ondansetrón, estos quizás empeoren el estreñimiento de los pacientes que ya toman opioides y son menos eficaces en las náuseas inducidas por opioides en comparación con las náuseas inducidas por la quimioterapia.

Estreñimiento

El estreñimiento es el efecto adverso más común de tratamiento con opioides: se presenta en el 40 % al 95 % de los pacientes.[65] A veces se presenta después de una sola dosis de morfina; los pacientes por lo general no presentan tolerancia al estreñimiento inducido por opioides. El estreñimiento crónico conducen a la formación de hemorroides, dolor rectal, obstrucción intestinal y retención fecal.

Los opioides causan el estreñimiento por la disminución del peristaltismo, que se produce por la reducción de las secreciones gástricas y las contracciones musculares longitudinales relajantes; ello resulta en materia fecal seca y endurecida.[66] El estreñimiento se exacerba por la deshidratación, la inactividad y las condiciones comórbidas como la compresión de la médula espinal. Se anima a los pacientes a mantener una hidratación adecuada, aumentar la ingestión de fibras y realizar ejercicio regular, además de tomar laxantes.

Con la iniciación de opiáceos se comienza con un laxante estimulante planificado; por ejemplo, sen. La adición de un laxante emoliente no ofrece ningún beneficio adicional.[67,68] La dosis de laxantes se ajustan con el objetivo de una deposición no forzada cada 1 a 2 días. Si el estreñimiento persiste a pesar de las medidas profilácticas, entonces se realiza una evaluación adicional de la causa y la gravedad del estreñimiento. Después de que se descarta la obstrucción y la retención fecal, se tratan otras causas del estreñimiento (como la hipercalcemia).

En este entorno, no hay suficiente evidencia como para recomendar una clase de laxante sobre otro. Los medicamentos apropiados son los siguientes:

• Bisacodilo.
• Polietilenglicol.
• Hidróxido de magnesio.
• Lactulosa.
• Sorbitol.
• Citrato de magnesio.

En el entorno de neutropenia o trombocitopenia, por lo general se evitan los supositorios y los enemas.

La metilnaltrexona y el naloxegol son antagonistas de los opioides de acción periférica que están aprobados para el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides en pacientes que han tenido una respuesta inadecuada a los regímenes de laxantes convencionales. Los laxantes se interrumpen antes de iniciar los antagonistas de los opioides de acción periférica. Estos fármacos no se utilizan si se sospecha íleo posoperatorio u obstrucción mecánica del intestino.[69,70]

Cabe destacar, que el uso de varias combinaciones de productos opioides y antagonistas de los opioides (por ejemplo, oxicodona-naltrexona) para el tratamiento del dolor está aprobado por la FDA y tiene el beneficio adicional de prevenir de manera potencial el estreñimiento que provocan los opioides.[71] Dado que los datos sobre estos fármacos en pacientes con cáncer son limitados y el costo de los fármacos es alto, se necesitan más datos.

Endocrinopatía inducida por opioides

La endocrinopatía inducida por opioides (OE) es el efecto de los opioides administrados a largo plazo en el eje hipotalámico hipofisario suprarrenal y el eje hipotalámico hipofisario gonadal. Los opioides actúan sobre los receptores de opioides en el hipotálamo y disminuyen la emisión de la hormona liberadora de gonadotropina.[72] Esto produce una disminución de la liberación de la hormona luteinizante y la hormona foliculoestimulante y, finalmente, una reducción de la testosterona y el estradiol liberado por las gónadas. Estos efectos se presentan en hombres y en mujeres.[44] Algunos de los síntomas que presentan los pacientes son los siguientes:

• Disminución de la libido.
• Disfunción eréctil.
• Amenorrea o menstruaciones irregulares.
• Galactorrea.
• Depresión.
• Sofocos.

El tratamiento para el OE no está bien establecido. Un grupo de investigadores realizó un estudio piloto sin enmascaramiento de 24 semanas de un parche de testosterona aplicado a 23 hombres con deficiencia de andrógenos inducida por opioides y notificó una mejora en los síntomas de esta deficiencia, el funcionamiento sexual, el estado de ánimo, la depresión y la concentración de hematocrito.[73] No hubo ningún cambio en el uso de opioides. Después de un análisis exhaustivo de los riesgos en función del beneficio, a veces se ofrece terapia de reemplazo hormonal a hombres y mujeres con OE. El reemplazo de testosterona está contraindicado en hombres con cáncer de próstata; la terapia de reemplazo de estrógeno se contraindica en pacientes con cáncer de mama y de ovario, y se relaciona con riesgos de salud graves.

Cambios inmunitarios inducidos por opioides

Los opioides tienen efectos inmunomoduladores producidos por mecanismos neuroendocrinos y efectos directos sobre los receptores de opioides en las células inmunitarias.[74] Los opioides alteran el desarrollo, la diferenciación y la función de las células inmunitarias, causando inmunodepresión.[43] Diferentes opioides causan diferentes efectos sobre el sistema inmunitario. En modelos de ratones y ratas, la metadona es menos inmunodepresora que la morfina. En contraste, el tramadol mejora la actividad de las células citolíticas naturales. Se necesita más investigación para determinar la verdadera importancia clínica de la inmunodepresión inducida por opioides, como el riesgo de infecciones.

Hepatopatía

El hígado tiene una función importante en el metabolismo y la farmacocinética de los opioides y la mayoría de los fármacos. El hígado produce enzimas que intervienen en las siguientes dos formas de metabolismo:

• Metabolismo de fase 1 (reacciones de modificación, CYP).
• Metabolismo de fase 2 (reacciones de conjugación y glucuronidación).

La metadona y el fentanilo no se ven afectados por la hepatopatía y son fármacos de elección en pacientes con insuficiencia hepática.[75,76]

La morfina, la oximorfona y la hidromorfona experimentan glucuronidación exclusivamente. El CYP2D6 metaboliza la codeína, la hidrocodona y la oxicodona; el CYP3A4 y el CYP2D6 metabolizan la metadona, y el CYP3A4 metaboliza el fentanilo.[33] La insuficiencia hepática afecta tanto las enzimas del CYP como los procesos de glucuronidación. La ficha técnica recomienda precaución cuando se prescriban opioides a pacientes con insuficiencia hepática.

En el caso de la cirrosis, aumentan la semivida de eliminación y las concentraciones máximas de morfina.[77] La hepatopatía moderada a grave aumenta las concentraciones máximas y el área bajo la curva (AUC) de la oxicodona y de su metabolito principal, la noroxicodona.[78] Las concentraciones plasmáticas máximas y el AUC de otro metabolito activo, la oximorfona, se redujeron en un 30 % y un 40 %, respectivamente.[78]

Aunque la oximorfona en sí misma no experimenta el metabolismo mediado por CYP, el CYP2D6 metaboliza una porción de la dosis de oxicodona a oximorfona. El fracaso de la conversión de la oxicodona a oximorfona conduce a la acumulación de oxicodona y noroxicodona, con un aumento relacionado de efectos adversos. La hepatopatía aumenta la biodisponibilidad de oximorfona a medida que empeora el funcionamiento hepático.[79]

Insuficiencia renal

La insuficiencia renal afecta la excreción de morfina, codeína, oxicodona, hidromorfona, oximorfona e hidrocodona. La metadona y el fentanilo son inocuos para administrar a pacientes con insuficiencia renal, aunque hay algunas pruebas de que la uremia afecta la extracción hepática del fentanilo.[80]

Cuando los pacientes con insuficiencia renal reciben hidromorfona y morfina, se acumulan la hidromorfona y los metabolitos de la morfina, con el potencial de causar efectos adversos neuroexcitadores. La morfina, que tiene un riesgo más alto de acumulación del fármaco y de metabolitos, se puede utilizar para pacientes con insuficiencia renal leve, pero exige la dosificación a intervalos menos frecuentes o una dosis diaria inferior para proporcionar un beneficio con una inocuidad adecuada.[78] En pacientes con nefropatía crónica en estadio III a estadio IV (tasa de filtración glomerular <59 ml/min), el uso de morfina no es conveniente.[78]

Hay informes contradictorios sobre la inocuidad de la hidromorfona para pacientes con insuficiencia renal. En una serie de casos se indica que los efectos adversos aumentan en intensidad cuando se administra hidromorfona por infusión continua a los pacientes con insuficiencia renal.[81] En otras series, se indica que su uso es inocuo.[82] Aunque la insuficiencia renal afecta la oxicodona más que la morfina, no hay acumulación crítica de un metabolito activo que produzca efectos adversos.[78]

Rotación de opioides

A veces se necesita la rotación o el cambio de opioides cuando se presenta una de las siguientes situaciones:[83,84]

• El paciente experimenta efectos secundarios más allá de los que se controlan con medidas simples. Por ejemplo, la NIO (como, sedación, alucinaciones, delirium, mioclonía, crisis convulsivas o hiperalgesia) casi siempre justifica la rotación de opioides.
• El control del dolor sigue siendo subóptimo a pesar de un esfuerzo activo para ajustar la dosis de opioides. Lo ideal es aumentar la dosis de opioide al paciente hasta el grado más alto tolerable antes de realizar el cambio para evitar el abandono prematuro de un opioide.
• Se necesita un cambio por motivos logísticos, como el cambio de la vía de administración (por ejemplo, de intravenosa a oral, en preparación para el alta del paciente, o de oral a parches debido a una odinofagia grave); la necesidad de reducir al mínimo la toxicidad después de la aparición de una insuficiencia hepática o renal (por ejemplo, de morfina a fentanilo o metadona), y las consideraciones de costo (por ejemplo, oxicodona de acción prolongada a metadona).

La selección de un opioide depende de la razón para la rotación. Todos los opioides fuertes tienen perfiles de eficacia y efectos secundarios similares en dosis equianalgésicas. Debido a la falta de factores predisponentes de opioides específicos, se necesitan ensayos empíricos para identificar el opioide ideal para un paciente. Si la NIO es la razón del cambio, puede que no importe a qué opioide se cambió, siempre y cuando se trate de un fármaco diferente. La preferencia del paciente, los antecedentes de consumo de opioides, la vía de administración y el costo son consideraciones necesarias antes de tomar la decisión final.

En un estudio de rotación de opioides en el entorno ambulatorio de cuidados paliativos se reveló que aproximadamente un tercio de los 385 pacientes consecutivos necesitaban una rotación de opioides, sobre todo para el dolor no controlado (83 %) y la NIO (12 %).[85] La tasa de éxito fue del 65 %, con una mediana de mejora del dolor de 2 puntos de cada 10 (la diferencia mínima de importancia clínica es 1 punto).[86]

Barreras relacionadas con el uso de opioides

Las barreras para el uso adecuado de opioides en el tratamiento del dolor por cáncer incluyen malentendidos o concepciones erróneas de los proveedores de atención de la salud, los pacientes y la sociedad acerca de los opioides. Un grupo de investigadores encuestó a 93 pacientes de cáncer atendidos en una práctica académica en Australia para entender las preocupaciones de los pacientes en cuanto al uso de opioides.[87] Un tercio de los pacientes informó grados altos de dolor que afectaban de modo negativo la actividad, el estado de ánimo, el sueño y el goce de la vida. Porcentajes altos de pacientes informaron sobre su preocupación por la adicción (76 %) o los efectos secundarios (67 %). Además, los pacientes manifestaron su preocupación de que el dolor representaba la progresión de la enfermedad (71 %), que estaban distrayendo al médico (49 %) o que no iban a ser considerados como un "buen paciente" (46 %).[87] Los pacientes con dolor más intenso fueron más propensos a expresar sus preocupaciones acerca de los efectos secundarios y menos propensos a utilizar métodos no convencionales para controlar el dolor. Los resultados fueron similares a los de una encuesta de pacientes estadounidenses realizada la década anterior.[88]

Las barreras percibidas por el médico para recetar opioides tienden a estar en paralelo a las del paciente.[89] Los médicos y otros proveedores de atención de la salud tienen creencias que inhiben la prescripción; por ejemplo, acerca de la adicción. Para algunos, estas creencias se sustentan en recomendaciones y datos extrapolados de poblaciones sin cáncer. Las recomendaciones afectan las decisiones de los médicos a la hora de recetar un medicamento y, en ocasiones, se aplican en poblaciones para las que no iban dirigidas las recomendaciones. Por ejemplo, después de que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) actualizaron en 2016 las recomendaciones sobre la prescripción de opioides para el dolor que no está relacionado con el cáncer,[90] la media de prescripciones de opioides hechas por los oncólogos cada 100 beneficiarios de Medicare disminuyó en un 22,2 %, de 69,0 en 2013 a 53,7 en 2017. Este efecto fue generalizado; se observó una reducción de las prescripciones en 43 de 50 estados de los Estados Unidos.[91] Estos cambios en los patrones de prescripción dieron como resultado disminuciones en la frecuencia, dosis y duración de las prescripciones de opioides en pacientes con dolor relacionado con el cáncer en los Estados Unidos.[92] En un estudio grande en pacientes de Medicare con pronóstico precario, se relacionó una disminución en la prescripción de opioides de 2007 a 2017 con un aumento de las visitas al servicio de urgencias al final de la vida. Este hallazgo genera preocupación sobre si esta población está recibiendo el tratamiento necesario para el dolor.[93]

De manera similar, en un estudio de cohorte en una población pediátrica se compararon las tasas de prescripción de opioides de 8969 sobrevivientes de cáncer infantil con seguro de salud privado que llevaban 1 año sin tratamiento (edad ≤21 años en el momento del diagnóstico) con las de 44 845 personas emparejadas sin cáncer durante el tiempo anterior (7 años) y posterior (2 años) a la recomendación de los CDC para la prescripción de opioides. Los indicadores de posible uso indebido fueron 1) dosis de opioide diaria alta (≥100 MME diarios), 2) superposición de la prescripción de múltiples opioides durante 7 días o más, 3) superposición de opioide y benzodiacepina durante 7 días o más, o 4) aumento gradual de la dosis de opioide (aumento ≥50 % de la media mensual de MME 2 veces al año). La disminución relativa de las tasas de prescripción de opioides fue del 36,7 % en los sobrevivientes versus el 15,9 % en las personas emparejadas sin cáncer. La disminución relativa de la tasa del posible uso indebido y trastorno de abuso de sustancia fue del 65,4 % en los sobrevivientes y del 29,9 % en las personas emparejadas sin cáncer. Estos hallazgos generan la preocupación de que la recomendación haya afectado el acceso a estrategias con opioides para el control del dolor en pacientes pediátricos con cáncer y durante la supervivencia.[94]

En la prescripción de opioides también se observan desigualdades raciales. Esto empeoró de 2007 a 2019 y afectó de forma desproporcionada a hombres negros. En un estudio se evaluaron 318 549 personas fallecidas blancas no hispanas, negras e hispanas beneficiarios de Medicare mayores de 65 años con cánceres de pronóstico precario. Se demostró que los pacientes negros e hispanos tenían menos posibilidades de recibir cualquier opioide (pacientes negros, -4,3 puntos porcentuales, intervalo de confianza [IC] 95 %, -4,8 a -3,6; pacientes hispanos, -3,6 puntos porcentuales, IC 95 %, -4,4 a -2,9), recibir dosis diarias más bajas (pacientes negros, -10,5 MME por día [MMED], IC 95 %, -12,8 a -8,2; pacientes hispanos, -9,1 MMED, IC 95 %, -12,1 a -6,1) y dosis totales inferiores (pacientes negros, -210 MME, IC 95 %, -293 a -207; pacientes hispanos, -179 MME, IC 95 %, -217 a -142). También fue más probable que los pacientes negros se sometieran a exámenes de detección de fármacos en orina (0,5 puntos porcentuales; IC 95 %, 0,3–0,8). El ajuste por factores socioeconómicos no atenuó las desigualdades en el acceso a opioides al final de la vida.[95] En un estudio, en el que se evaluó a pacientes con cáncer de cabeza y cuello que recibieron atención médica entre 2017 y 2021, los pacientes blancos tuvieron una probabilidad mucho mayor que la de los pacientes no blancos de recibir una nueva prescripción para el dolor (oportunidad relativa [OR] ajustada, 2,52; IC 95 %, 1,09–5,86), a pesar de que no hubo diferencias estadísticamente significativas en la probabilidad de notificación de dolor entre los grupos (OR ajustada, 0,97; IC 95 %, 0,73–1,30).[96][Nivel de evidencia: III]

Muchos estados han creado programas de vigilancia de medicamentos de venta con receta y la FDA exige REMS (una estrategia de evaluación del riesgo y el abordaje) para ciertos opioides (como productos de fentanilo de acción rápida). Esto podría suponer una barrera adicional a la prescripción de opioides. Otros obstáculos son las listas limitadas o escasas de opioides y de reintegros.

Opioides y riesgo de adicción

En los Estados Unidos, el número de muertes por sobredosis de opioides en 2019 fue de cerca de 50 000; esta cifra es más de 6 veces superior a la de 1999.[97] Se calculó que, solo en 2013, 2 millones de estadounidenses habían abusado de opioides o tenían una dependencia a estos y se presentaron 22 767 muertes relacionadas con sobredosis de medicamentos de venta con receta médica. Aunque la mayoría de los pacientes de cáncer que reciben opioides recetados los consumen sin complicaciones, en un estudio se calculó que hasta el 8 % de los pacientes de cáncer son adictos a los opioides.[98] Por lo tanto, es importante que los médicos que tratan el dolor de los pacientes con cáncer brinden un control minucioso y establezcan prácticas de prescripción inocua de opioides.[99]

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo, en el que se utilizaron datos del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER)–Medicare de 2007 a 2014 de pacientes con un diagnóstico de cáncer de mama, próstata o colon en estadio 0 a estadio III, con el fin de describir el trastorno por consumo de opioides (TCO) y la sobredosis en pacientes con cáncer.[100] Se emparejó a los pacientes de cáncer con hasta 2 pacientes de control sin cáncer. Se definieron el TCO y la sobredosis mediante algoritmos con base en reclamos del Chronic Conditions Warehouse. Estos algoritmos incluyeron, por ejemplo, códigos CIE-9 para la dependencia de tipo opioide, el abuso de opioides y las intoxicaciones por opioides y narcóticos relacionados. Las tasas no ajustadas de TCO compuesto y de sobredosis no mortal fueron de 25,2, 27,1, 38,9 y 12,4 eventos por cada 10 000 pacientes en el grupo de pacientes sin cáncer, el de cáncer de mama, el de cáncer colorrectal y el de cáncer de próstata, respectivamente. No hubo ninguna relación entre el cáncer y el TCO. De manera interesante, cuando se analizó la sobredosis de opioides de forma separada del TCO, los sobrevivientes de cáncer colorrectal tenían 2,33 veces más probabilidades de sufrir una sobredosis de opioides en los 12 meses posteriores al diagnóstico de cáncer, en comparación con los controles emparejados.

La mayoría de los pacientes comienzan el tratamiento con opioides después de un episodio agudo, como una crisis de dolor por la progresión del cáncer o una cirugía.[101] A veces, el tratamiento del cáncer y sus efectos conducirán a un aumento del uso de opioides: cerca del 10 % de los pacientes continuarán tomando el equivalente a 30 mg diarios de hidrocodona 1 año después de la cirugía curativa.[102] Todos los pacientes que toman opioides necesitan someterse a una evaluación del riesgo de abuso o adicción.[101] Para obtener más información, consultar el Cuadro 6.

La adicción se define como el uso continuado y compulsivo de un fármaco a pesar del daño. Muchas otras afecciones se identifican de manera errónea como adicción; es importante que los médicos las distingan entre sí.[103] Estas afecciones son las siguientes:[104,105]

• Comportamiento aberrante: comportamiento que excede los límites del plan acordado de tratamiento que se establece lo antes posible en la relación médico-paciente.[106]
• Afrontamiento químico: uso de opioides para hacer frente al sufrimiento emocional que se caracteriza por el uso inapropiado o excesivo de opioides.[105]
• Desvío: redirección de un medicamento recetado de un paciente a otra persona.
• Uso indebido: uso inadecuado de un medicamento, ya sea intencional o no.
• Dependencia física: trastorno por el que la interrupción brusca del consumo del fármaco provoca síndrome de abstinencia.
• Pseudoadicción: trastorno que se caracteriza por comportamientos como el acaparamiento de medicamentos que imita la adicción, pero que proviene de un deseo de aliviar el dolor; habitualmente, es señal de un dolor infratratado o ansiedad de que el dolor futuro será infratratado.
• Automedicación: uso de un medicamento para aliviar el estrés, o trastornos como la depresión o la ansiedad sin consultarlo a un profesional de la salud.
• Trastorno por uso de sustancias: modelo inadaptado de consumo de sustancias que conduce a considerable deterioro o sufrimiento.
• Tolerancia: fenómeno en el que la analgesia disminuye a medida que el cuerpo se acostumbra a una dosis determinada de un fármaco, lo que exige una dosis más alta para lograr el mismo efecto analgésico.[104]

Los siguientes comportamientos aberrantes indican adicción o abuso; es necesaria una evaluación adicional para establecer el diagnóstico:

• Queja agresiva de la necesidad de más medicamentos.
• Acaparamiento de medicamentos durante los períodos de reducción de los síntomas.
• Adquisición de medicamentos similares de otras fuentes médicas.
• Solicitud de medicamentos específicos.
• Informes de efectos psíquicos que el médico no intentó lograr.
• Resistencia a un cambio de tratamiento relacionada con efectos adversos tolerables acompañados de expresiones de ansiedad vinculadas con el retorno de síntomas graves.
• Resistencia a la derivación a un profesional de la salud mental.
• Uso no autorizado del medicamento para tratar otro síntoma o para un síntoma menor (por ejemplo, el uso de fentanilo para una cefalea leve).
• Aumento no autorizado de la dosis u otra falta de cumplimiento terapéutico en una o dos ocasiones.
• Múltiples alergias sin confirmar a varios opioides.

Cuadro 6. Instrumento de mitigación de riesgos para evaluar el uso inadecuado de opioides^a

Instrumento	Descripción	Comentarios
a Adaptado de DiScala SL, Lesé MD: Chronic pain. En: Murphy JE, Lee MW, eds.: Pharmacotherapy Self-Assessment Program. Book 2: CNS/Pharmacy Practice. Lenexa, Kan: American College of Clinical Pharmacy, 2015, p. 102.
Current Opioid Misuse Measure (COMM)	Instrumento de 17 puntos para la autoevaluación de los pacientes	Identifica comportamientos aberrantes; para personas con dolor crónico que ya usan opioides.
Diagnosis, Intractability, Risk, Efficacy (DIRE)	Instrumento de 8 puntos	Determina el riesgo del uso a largo plazo de opioides en personas con dolor crónico; evalúa la eficacia del régimen.
Opioid Risk Tool (ORT)	Instrumento de 5 puntos	Pronostica comportamientos aberrantes o relacionados con los fármacos.
Prescription Drug Use Questionnaire (Self-Report) (PDUQp)	Instrumento de evaluación de 31 puntos	Evalúa y pronostica el uso indebido de opioides en personas con dolor crónico.
Pain Medication Questionnaire (PMQ)	Instrumento de 26 puntos	Evalúa el riesgo de uso indebido de opioides en personas con dolor crónico.
Screening Instrument for Substance Abuse Potential (SISAP)	Instrumento de 5 puntos	Evalúa personas con antecedentes de trastorno por uso de sustancias y el riesgo del uso indebido de opioides; se utiliza en el entorno de atención primaria.
Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain (SOAPP) Version 1.0	Instrumento de 24 puntos	Evalúa el riesgo del tratamiento a largo plazo con opioides en personas con dolor crónico.
Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain—Revised (SOAPP-R)	Instrumento de 24 puntos	Evalúa a personas que ya toman opioides o a quienes están por comenzar (antes del inicio del tratamiento).

Los factores de riesgo de abuso de opioides incluyen los siguientes:[103]

• Consumo de tabaco.
• Trastornos psiquiátricos.
• Antecedentes de abuso sexual infantil.
• Antecedentes personales o familiares de trastorno por uso de sustancias.

Los instrumentos de detección ayudan a evaluar el riesgo. Los instrumentos de uso frecuente son los siguientes:

• Opioid Risk Tool (ORT).[107]
• Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain–Revised (SOAPP-R).[108]
• Screening Instrument for Substance Abuse Potential (SISAP).[104,109]

La elección del instrumento a utilizar depende del tipo de consultorio. El ORT es breve y útil para consultorios con numerosos pacientes.[104] Ninguno de los instrumentos de detección se han validado en una población oncológica.

La evaluación de riesgos determina la estructura del tratamiento, que varía entre una estructura mínima a una estructura compleja.[110] El tratamiento con opioides altamente estructurado exige los siguientes aspectos:[103]

• Citas frecuentes.
• Limitación del número de comprimidos por receta.
• Citas con otros especialistas.
• Pruebas de drogas en orina.

Los acuerdos sobre el uso de opioides describen lo que se espera del paciente, brindan educación sobre el almacenamiento del medicamento, y delimitan el comportamiento aceptable e inaceptable.[111] Se enseña a los pacientes que deben salvaguardar sus medicamentos "como sus billeteras" para protegerlos contra el desvío. Además, las normas estatales para el uso crónico de opioides, la vigilancia estatal del estado de la receta y la participación de farmacéuticos pueden reducir la posibilidad de empeorar la conducta adictiva.[112]

Los análisis de drogas en la orina que se realizan al azar se utilizan en pacientes con una respuesta inadecuada al tratamiento con opioides y en aquellos que reciben opioides a largo plazo como parte de una estrategia de disminución del riesgo.[113] Un análisis de drogas en la orina que demuestre la ausencia de opioides recetados quizás sea útil porque indica desviación o almacenamiento; un análisis de drogas en la orina que revele el uso simultáneo de otros medicamentos no prescritos o sustancias ilícitas también es informativo. Debido a que se dispone de muchos tipos diferentes de análisis de drogas en la orina, los médicos se deben familiarizar con los tipos y la interpretación de las pruebas disponibles en su localidad. Tener en cuenta la posibilidad de resultados positivos falsos y negativos falsos es fundamental para interpretarlos de manera precisa.[114] El laboratorio médico puede identificar la sustancia en cuestión. Los médicos utilizan los análisis de drogas en la orina de manera diferente: al principio del tratamiento, episódicamente o en el momento de la transición al tratamiento con opioides a largo plazo. La evaluación de riesgos ayuda a determinar la frecuencia de los análisis de drogas en la orina.[113]

La disuasión farmacológica se ha convertido en otra opción diseñada para impedir el uso indebido y el abuso porque impide obtener efectos eufóricos del uso de opioides.[113] La creación de barreras al aumento de la biodisponibilidad de opioides es un método de disuasión farmacológica. Un abordaje es la adición de un antagonista opioide a la formulación.[115] La incorporación de un opioide en una matriz que no se puede obtener por trituración o extracción química es otro elemento de disuasión farmacológica.[116]

Medicamentos adyuvantes para el dolor

Gabapentina y pregabalina

La gabapentina y la pregabalina se relacionan estructuralmente con el neurotransmisor inhibidor ácido γ-aminobutírico (GABA), pero no afectan la fijación del GABA. En lugar de ello, se unen a la subunidad α2δ-1 de los canales de calcio dependientes de voltaje, que disminuye la excitabilidad neuronal en las neuronas sensoriales relacionadas con el dolor. Estos fármacos han sido ampliamente estudiados para el tratamiento de los síndromes de dolor neuropático y como adyuvantes con opioides. Para obtener más información, consultar la sección Abordaje del dolor neuropático.

Estos medicamentos a veces producen los siguientes síntomas:[10,117]

• Sedación.
• Mareos.
• Edema periférico.
• Nauseas.
• Ataxia.
• Xerostomía.

El ajuste ascendente gradual de la gabapentina hasta un máximo de 3600 mg por día y el ajuste de la pregabalina hasta 300 mg por día suele ayudar a controlar la sedación y los mareos dependientes de la dosis. Además, es posible administrar las dosis iniciales de gabapentina antes de acostarse para ayudar a tolerar la sedación. Es necesario ajustar las dosis de ambos fármacos para pacientes con insuficiencia renal.[10,117]

Venlafaxina y duloxetina

Los medicamentos antidepresivos venlafaxina y duloxetina han demostrado cierta eficacia en el tratamiento de síndromes de dolor neuropático. La venlafaxina y la duloxetina son inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) aprobados inicialmente para la depresión; sin embargo, ambos se utilizan, con una indicación no recogida en la ficha técnica, para tratar la neuropatía periférica inducida por quimioterapia (NPIQ). Además, la duloxetina está indicada para el tratamiento del dolor osteomuscular. Tanto la serotonina como la norepinefrina tienen una función importante en la analgesia.

La dosificación común de la duloxetina varía entre 30 y 60 mg por día. Los efectos secundarios son los siguientes:[118]

• Nauseas.
• Cefalea.
• Fatiga.
• Xerostomía.
• Estreñimiento.

La duloxetina se evita en pacientes con insuficiencia hepática e insuficiencia renal graves, además conlleva un aumento del riesgo de hemorragia.

La venlafaxina inhibe la recaptación de serotonina más intensamente en dosis bajas; la norepinefrina la inhibe más intensamente en dosis más altas; es posible que se necesiten dosis más altas para aliviar la NPIQ.[119]

La venlafaxina se inicia en dosis de 37,5 mg, con una dosis máxima de 225 mg por día. Los efectos adversos incluyen náuseas, vómitos, cefalea, somnolencia, e hipertensión con las dosis más altas. Estos efectos disminuyen con el uso de formulaciones de acción prolongada. La venlafaxina se utiliza con precaución en pacientes con trastorno bipolar o antecedentes de convulsiones; la dosis se ajusta para pacientes con insuficiencia renal o hepática. Si se decide interrumpir la administración de venlafaxina o duloxetina, un ciclo lento de disminución progresiva a veces sirve para reducir al mínimo los síntomas de abstinencia.

Antidepresivos tricíclicos

Los antidepresivos tricíclicos (ATC) amitriptilina, desipramina y nortriptilina se usan para tratar muchos síndromes de dolor neuropático. Estos medicamentos mejoran las vías inhibitorias del dolor mediante el bloqueo de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina.

Los ATC tienen efectos anticolinérgicos, antihistamínicos y antiadrenérgicos que causan las siguientes manifestaciones:

• Xerostomía.
• Somnolencia.
• Aumento de peso.
• Hipotensión ortostática.

Las interacciones farmacológicas importantes son una preocupación, como la interacción con los anticolinérgicos, los psicoactivos, los antiarrítmicos de clase IC y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Debido a estos efectos adversos e interacciones farmacológicas, los ATC se utilizan con precaución en pacientes de edad avanzada, pacientes con trastornos convulsivos y aquellos con cardiopatía preexistente.

Corticoesteroides

Escasean los datos de alta calidad que demuestren la eficacia de los corticoesteroides para tratar el dolor del cáncer. Una revisión sistemática de la bibliografía condujo a la evaluación de cuatro ensayos controlados aleatorizados y concluyó que existe evidencia de grado bajo que indica que los corticoesteroides tienen una actividad moderada en el tratamiento del dolor del cáncer.[120] En un estudio pequeño pero bien diseñado, no se observó un beneficio de la adición de corticoesteroides a la analgesia de los opioides en el corto plazo (7 días).[121]

A pesar de la falta de evidencia adecuada, los corticoesteroides se utilizan a menudo en el ámbito clínico. Los corticoesteroides (dexametasona, metilprednisolona​ y prednisona) se utilizan como analgésicos adyuvantes para el dolor del cáncer de origen, la neuropatía y la obstrucción intestinal maligna. Los mecanismos de acción analgésica incluyen disminución de la inflamación, disminución del edema peritumoral, y modulación de la actividad neuronal y la plasticidad.[122]

Aunque no hay una dosis establecida de corticoesteroides en este entorno, las recomendaciones oscilan de un ensayo de tratamiento con dosis bajas de 1 a 2 mg de dexametasona o 5 a 10 mg de prednisona 1 o 2 veces por día,[123] hasta 10 mg de dexametasona 2 veces por día.[124] En un ensayo aleatorizado, se demostró que la dexametasona (8 mg en el día de radioterapia y cada día durante los 4 días siguientes) reduce la incidencia de las crisis de dolor en comparación un placebo.[125] Para obtener más información, consultar la sección Radioterapia de haz externo.

Los efectos secundarios inmediatos del uso de corticoesteroides son los siguientes:

• Hiperglucemia.
• Insomnio.
• Inmunodepresión.
• Trastornos psiquiátricos.

Los efectos secundarios graves a largo plazo como la miopatía, la úlcera péptica, la osteoporosis y el síndrome de Cushing alientan el uso a corto plazo de los corticoesteroides. Si estos medicamentos se toman durante más de 3 semanas, entonces se disminuye su dosis de manera progresiva y cuando es posible una vez mejora el dolor. Si los corticoesteroides se continúan a largo plazo, a veces se considera el uso de profilaxis de infecciones. Se prefiere la dexametasona porque tiene pocos efectos mineralocorticoides, lo que reduce la retención de líquidos; sin embargo, este medicamento presenta interacciones farmacológicas mediadas por el citocromo P450.

Bisfosfonatos y denosumab

La clase de fármacos bisfosfonatos inhibe la reabsorción ósea osteoclástica, disminuye las complicaciones y los dolores en los huesos relacionados con las metástasis óseas. El pamidronato y el ácido zoledrónico disminuyen el dolor óseo causado por el cáncer, permiten reducir el uso de analgésicos y mejoran la calidad de vida de pacientes con metástasis óseas.[126,127,128,129] Las directrices de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) para el uso de estos modificadores óseos en pacientes de cáncer de mama y mieloma especifican que no se deben utilizar como monoterapia sino como parte de un régimen de tratamiento que incluya analgésicos e intervenciones no farmacológicas.[130,131] Los bisfosfonatos pueden causar una reacción de fase aguda que se caracteriza por fiebre, síntomas pseudogripales, artralgia y mialgia que duran hasta 3 días después de la administración. Los efectos adversos adicionales son toxicidad renal, desequilibrios electrolíticos y osteonecrosis de la mandíbula.[132,133,134] Las dosis se ajustan en los pacientes con disfunción renal.

Se comparó una dosis única de 6 mg de ibandronato con una fracción única de radiación para el dolor óseo metastásico en 470 pacientes con cáncer de próstata.[135] Se permitió que los pacientes pasaran al otro grupo si no respondían después de 4 semanas. El dolor se evaluó a las 4, 8, 12, 26 y 52 semanas. La respuesta al dolor no presentó diferencia estadística entre los 2 grupos a las 4 y 12 semanas; sin embargo, la respuesta al dolor fue más rápida en el grupo de radioterapia. Cabe destacar que los pacientes que pasaron al otro grupo y recibieron ambos tratamientos presentaron una supervivencia general más prolongada que los pacientes que no cambiaron de grupo. Los autores concluyeron que el ibandronato es una alternativa viable a la radioterapia para tratar el dolor óseo metastásico cuando la radioterapia no es una opción.

El denosumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano que inhibe el ligando del receptor activador del factor nuclear κ β (RANKL), previene la activación del precursor de osteoclastos y se utiliza principalmente para el tratamiento de las metástasis óseas. En una revisión de 6 ensayos en los que se comparó el ácido zoledrónico con denosumab, se observó un retraso mayor en el tiempo hasta el empeoramiento del dolor con denosumab (riesgo relativo: 0,84; IC 95 %, 0,77–0,91).[136]

En comparación con el ácido zoledrónico, el denosumab produce efectos adversos similares con menor nefrotoxicidad y aumento de la hipocalcemia. Si bien no hay un ajuste para la disfunción renal, los pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min tienen un riesgo más alto de presentar hipocalcemia. El denosumab puede ser más conveniente que el ácido zoledrónico, porque se administra con inyección subcutánea, no con infusión intravenosa; sin embargo, es significativamente menos eficaz en función del costo.[137]

Ketamina

La ketamina es un anestésico general disociativo aprobado por la FDA que se ha utilizado con una indicación no recogida en la ficha técnica en dosis subanestésicas para el tratamiento del dolor del cáncer resistente a los opioides. En una revisión de Cochrane en 2012 sobre la ketamina utilizada como coadyuvante de los opioides para tratar el dolor del cáncer, se concluyó que la evidencia es insuficiente para evaluar su eficacia en este entorno.[138]

La falta de beneficio clínico demostrado, los efectos adversos significativos y las interacciones farmacológicas relacionadas con el CYP3A4 limitan la utilidad de la ketamina en el tratamiento del dolor del cáncer. Es un antagonista del receptor NMDA que, en dosis bajas, produce analgesia, modula la sensibilización central y evita la tolerancia a los opioides. Sin embargo, en un ensayo aleatorizado controlado con placebo de la ketamina por vía subcutánea en pacientes con dolor de cáncer crónico incontrolado, no se pudo demostrar un beneficio clínico neto cuando se añadió la ketamina al régimen de opioides del paciente.[139] Las reacciones adversas al fármaco fueron las siguientes:

• Hipertensión.
• Taquicardia.
• Efectos psicoticomiméticos.
• Aumento de la presión intracraneal e intraocular.
• Sedación.
• Delirium.
• Compromiso del funcionamiento de la vejiga.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

1. Caraceni A, Hanks G, Kaasa S, et al.: Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol 13 (2): e58-68, 2012.
2. Mercadante S, Giarratano A: The long and winding road of non steroidal antinflammatory drugs and paracetamol in cancer pain management: a critical review. Crit Rev Oncol Hematol 87 (2): 140-5, 2013.
3. Stockler M, Vardy J, Pillai A, et al.: Acetaminophen (paracetamol) improves pain and well-being in people with advanced cancer already receiving a strong opioid regimen: a randomized, double-blind, placebo-controlled cross-over trial. J Clin Oncol 22 (16): 3389-94, 2004.
4. Legeby M, Sandelin K, Wickman M, et al.: Analgesic efficacy of diclofenac in combination with morphine and paracetamol after mastectomy and immediate breast reconstruction. Acta Anaesthesiol Scand 49 (9): 1360-6, 2005.
5. Israel FJ, Parker G, Charles M, et al.: Lack of benefit from paracetamol (acetaminophen) for palliative cancer patients requiring high-dose strong opioids: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover trial. J Pain Symptom Manage 39 (3): 548-54, 2010.
6. Tasmacioglu B, Aydinli I, Keskinbora K, et al.: Effect of intravenous administration of paracetamol on morphine consumption in cancer pain control. Support Care Cancer 17 (12): 1475-81, 2009.
7. Mitra R, Jones S: Adjuvant analgesics in cancer pain: a review. Am J Hosp Palliat Care 29 (1): 70-9, 2012.
8. Vardy J, Agar M: Nonopioid drugs in the treatment of cancer pain. J Clin Oncol 32 (16): 1677-90, 2014.
9. Nabal M, Librada S, Redondo MJ, et al.: The role of paracetamol and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in addition to WHO Step III opioids in the control of pain in advanced cancer. A systematic review of the literature. Palliat Med 26 (4): 305-12, 2012.
10. Lexicomp Online. Hudson, Ohio: Lexi-Comp, Inc., 2021. Available online with subscription. Last accessed Feb. 9, 2024.
11. Wiffen PJ, Wee B, Moore RA: Oral morphine for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 7: CD003868, 2013.
12. Bandieri E, Romero M, Ripamonti CI, et al.: Randomized Trial of Low-Dose Morphine Versus Weak Opioids in Moderate Cancer Pain. J Clin Oncol 34 (5): 436-42, 2016.
13. Schmidt-Hansen M, Bennett MI, Arnold S, et al.: Oxycodone for cancer-related pain. Cochrane Database Syst Rev 6: CD003870, 2022.
14. Bruera E, Belzile M, Pituskin E, et al.: Randomized, double-blind, cross-over trial comparing safety and efficacy of oral controlled-release oxycodone with controlled-release morphine in patients with cancer pain. J Clin Oncol 16 (10): 3222-9, 1998.
15. Bruera E, Sloan P, Mount B, et al.: A randomized, double-blind, double-dummy, crossover trial comparing the safety and efficacy of oral sustained-release hydromorphone with immediate-release hydromorphone in patients with cancer pain. Canadian Palliative Care Clinical Trials Group. J Clin Oncol 14 (5): 1713-7, 1996.
16. Stapleton SJ, Dyal BW, Boyd AD, et al.: Adherence to Analgesics Among Outpatients Seriously Ill With Cancer. Cancer Nurs 45 (5): 337-344, 2022 Sep-Oct 01.
17. Corli O, Montanari M, Deandrea S, et al.: An exploratory analysis on the effectiveness of four strong opioids in patients with cancer pain. Pain Med 13 (7): 897-907, 2012.
18. Naing C, Aung K, Racloz V, et al.: Safety and efficacy of transdermal buprenorphine for the relief of cancer pain. J Cancer Res Clin Oncol 139 (12): 1963-70, 2013.
19. Mesgarpour B, Griebler U, Glechner A, et al.: Extended-release opioids in the management of cancer pain: a systematic review of efficacy and safety. Eur J Pain 18 (5): 605-16, 2014.
20. Koivu L, Pölönen T, Stormi T, et al.: End-of-life pain medication among cancer patients in hospice settings. Anticancer Res 34 (11): 6581-4, 2014.
21. Reddy A, Tayjasanant S, Haider A, et al.: The opioid rotation ratio of strong opioids to transdermal fentanyl in cancer patients. Cancer 122 (1): 149-56, 2016.
22. Heiskanen T, Mätzke S, Haakana S, et al.: Transdermal fentanyl in cachectic cancer patients. Pain 144 (1-2): 218-22, 2009.
23. Reddy A, Yennurajalingam S, Desai H, et al.: The opioid rotation ratio of hydrocodone to strong opioids in cancer patients. Oncologist 19 (11): 1186-93, 2014.
24. Busse JW, Craigie S, Juurlink DN, et al.: Guideline for opioid therapy and chronic noncancer pain. CMAJ 189 (18): E659-E666, 2017.
25. Ripamonti C, Groff L, Brunelli C, et al.: Switching from morphine to oral methadone in treating cancer pain: what is the equianalgesic dose ratio? J Clin Oncol 16 (10): 3216-21, 1998.
26. Walker PW, Palla S, Pei BL, et al.: Switching from methadone to a different opioid: what is the equianalgesic dose ratio? J Palliat Med 11 (8): 1103-8, 2008.
27. Kress HG, Koch ED, Kosturski H, et al.: Tapentadol prolonged release for managing moderate to severe, chronic malignant tumor-related pain. Pain Physician 17 (4): 329-43, 2014 Jul-Aug.
28. Wiffen PJ, Derry S, Naessens K, et al.: Oral tapentadol for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev (9): CD011460, 2015.
29. Escobar Y, Mañas A, Juliá J, et al.: Optimal management of breakthrough cancer pain (BCP). Clin Transl Oncol 15 (7): 526-34, 2013.
30. Oosten AW, Abrantes JA, Jönsson S, et al.: Treatment with subcutaneous and transdermal fentanyl: results from a population pharmacokinetic study in cancer patients. Eur J Clin Pharmacol 72 (4): 459-67, 2016.
31. Simon SM, Schwartzberg LS: A review of rapid-onset opioids for breakthrough pain in patients with cancer. J Opioid Manag 10 (3): 207-15, 2014 May-Jun.
32. McPherson ML, Walker KA, Davis MP, et al.: Safe and Appropriate Use of Methadone in Hospice and Palliative Care: Expert Consensus White Paper. J Pain Symptom Manage 57 (3): 635-645.e4, 2019.
33. Smith HS: Opioid metabolism. Mayo Clin Proc 84 (7): 613-24, 2009.
34. Chou R, Cruciani RA, Fiellin DA, et al.: Methadone safety: a clinical practice guideline from the American Pain Society and College on Problems of Drug Dependence, in collaboration with the Heart Rhythm Society. J Pain 15 (4): 321-37, 2014.
35. McLean S, Twomey F: Methods of Rotation From Another Strong Opioid to Methadone for the Management of Cancer Pain: A Systematic Review of the Available Evidence. J Pain Symptom Manage 50 (2): 248-59.e1, 2015.
36. Moksnes K, Dale O, Rosland JH, et al.: How to switch from morphine or oxycodone to methadone in cancer patients? a randomised clinical phase II trial. Eur J Cancer 47 (16): 2463-70, 2011.
37. Modesto-Lowe V, Brooks D, Petry N: Methadone deaths: risk factors in pain and addicted populations. J Gen Intern Med 25 (4): 305-9, 2010.
38. Cherny N, Ripamonti C, Pereira J, et al.: Strategies to manage the adverse effects of oral morphine: an evidence-based report. J Clin Oncol 19 (9): 2542-54, 2001.
39. McNicol E, Horowicz-Mehler N, Fisk RA, et al.: Management of opioid side effects in cancer-related and chronic noncancer pain: a systematic review. J Pain 4 (5): 231-56, 2003.
40. Smith HS, Smith JM, Seidner P: Opioid-induced nausea and vomiting. Ann Palliat Med 1 (2): 121-9, 2012.
41. Dorn S, Lembo A, Cremonini F: Opioid-induced bowel dysfunction: epidemiology, pathophysiology, diagnosis, and initial therapeutic approach. Am J Gastroenterol Suppl 2 (1): 31-7, 2014.
42. Bannister K: Opioid-induced hyperalgesia: where are we now? Curr Opin Support Palliat Care 9 (2): 116-21, 2015.
43. Ballantyne JC, Mao J: Opioid therapy for chronic pain. N Engl J Med 349 (20): 1943-53, 2003.
44. Benyamin R, Trescot AM, Datta S, et al.: Opioid complications and side effects. Pain Physician 11 (2 Suppl): S105-20, 2008.
45. Vella-Brincat J, Macleod AD: Adverse effects of opioids on the central nervous systems of palliative care patients. J Pain Palliat Care Pharmacother 21 (1): 15-25, 2007.
46. Slatkin N, Rhiner M: Treatment of opioid-induced delirium with acetylcholinesterase inhibitors: a case report. J Pain Symptom Manage 27 (3): 268-73, 2004.
47. Lim KH, Nguyen NN, Qian Y, et al.: Frequency, Outcomes, and Associated Factors for Opioid-Induced Neurotoxicity in Patients with Advanced Cancer Receiving Opioids in Inpatient Palliative Care. J Palliat Med 21 (12): 1698-1704, 2018.
48. Bruera E, Fainsinger R, MacEachern T, et al.: The use of methylphenidate in patients with incident cancer pain receiving regular opiates. A preliminary report. Pain 50 (1): 75-7, 1992.
49. Wilwerding MB, Loprinzi CL, Mailliard JA, et al.: A randomized, crossover evaluation of methylphenidate in cancer patients receiving strong narcotics. Support Care Cancer 3 (2): 135-8, 1995.
50. Ersek M, Cherrier MM, Overman SS, et al.: The cognitive effects of opioids. Pain Manag Nurs 5 (2): 75-93, 2004.
51. Lawlor PG: The panorama of opioid-related cognitive dysfunction in patients with cancer: a critical literature appraisal. Cancer 94 (6): 1836-53, 2002.
52. Morita T, Tei Y, Tsunoda J, et al.: Underlying pathologies and their associations with clinical features in terminal delirium of cancer patients. J Pain Symptom Manage 22 (6): 997-1006, 2001.
53. Ferrini F, Trang T, Mattioli TA, et al.: Morphine hyperalgesia gated through microglia-mediated disruption of neuronal Cl⁻ homeostasis. Nat Neurosci 16 (2): 183-92, 2013.
54. Simonnet G, Rivat C: Opioid-induced hyperalgesia: abnormal or normal pain? Neuroreport 14 (1): 1-7, 2003.
55. King T, Ossipov MH, Vanderah TW, et al.: Is paradoxical pain induced by sustained opioid exposure an underlying mechanism of opioid antinociceptive tolerance? Neurosignals 14 (4): 194-205, 2005.
56. Richebe P, Cahana A, Rivat C: Tolerance and opioid-induced hyperalgesia. Is a divorce imminent? Pain 153 (8): 1547-8, 2012.
57. Dahan A: Respiratory depression with opioids. J Pain Palliat Care Pharmacother 21 (1): 63-6, 2007.
58. Dahan A, Aarts L, Smith TW: Incidence, Reversal, and Prevention of Opioid-induced Respiratory Depression. Anesthesiology 112 (1): 226-38, 2010.
59. Clemens KE, Quednau I, Klaschik E: Is there a higher risk of respiratory depression in opioid-naïve palliative care patients during symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids? J Palliat Med 11 (2): 204-16, 2008.
60. Clemens KE, Klaschik E: Symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids and its effect on ventilation in palliative care patients. J Pain Symptom Manage 33 (4): 473-81, 2007.
61. Clemens KE, Quednau I, Klaschik E: Use of oxygen and opioids in the palliation of dyspnoea in hypoxic and non-hypoxic palliative care patients: a prospective study. Support Care Cancer 17 (4): 367-77, 2009.
62. Clemens KE, Klaschik E: Dyspnoea associated with anxiety--symptomatic therapy with opioids in combination with lorazepam and its effect on ventilation in palliative care patients. Support Care Cancer 19 (12): 2027-33, 2011.
63. Moulin DE, Iezzi A, Amireh R, et al.: Randomised trial of oral morphine for chronic non-cancer pain. Lancet 347 (8995): 143-7, 1996.
64. Mannix KA: Palliation of nausea and vomiting. In: Doyle D, Hanks GW, MacDonald N, eds.: Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press, 1998, pp 489-499.
65. Swegle JM, Logemann C: Management of common opioid-induced adverse effects. Am Fam Physician 74 (8): 1347-54, 2006.
66. Derby S, Portenoy RK: Assessment and management of opioid-induced constipation. In: Portenoy RK, Bruera E, eds.: Topics in Palliative Care. Volume 1. Oxford University Press, 1997, pp 95-112.
67. Hawley PH, Byeon JJ: A comparison of sennosides-based bowel protocols with and without docusate in hospitalized patients with cancer. J Palliat Med 11 (4): 575-81, 2008.
68. Tarumi Y, Wilson MP, Szafran O, et al.: Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of oral docusate in the management of constipation in hospice patients. J Pain Symptom Manage 45 (1): 2-13, 2013.
69. Thomas J, Karver S, Cooney GA, et al.: Methylnaltrexone for opioid-induced constipation in advanced illness. N Engl J Med 358 (22): 2332-43, 2008.
70. Chey WD, Webster L, Sostek M, et al.: Naloxegol for opioid-induced constipation in patients with noncancer pain. N Engl J Med 370 (25): 2387-96, 2014.
71. Troxyca ER (Oxycodone Hydrochloride and Naltrexone Hydrochloride) Extended-Release Capsules, for Oral Use. New York, NY: Pfizer Inc., 2016. Available online. Last accessed Feb. 9, 2024.
72. Vuong C, Van Uum SH, O'Dell LE, et al.: The effects of opioids and opioid analogs on animal and human endocrine systems. Endocr Rev 31 (1): 98-132, 2010.
73. Daniell HW, Lentz R, Mazer NA: Open-label pilot study of testosterone patch therapy in men with opioid-induced androgen deficiency. J Pain 7 (3): 200-10, 2006.
74. Makman MH: Morphine receptors in immunocytes and neurons. Adv Neuroimmunol 4 (2): 69-82, 1994.
75. Haberer JP, Schoeffler P, Couderc E, et al.: Fentanyl pharmacokinetics in anaesthetized patients with cirrhosis. Br J Anaesth 54 (12): 1267-70, 1982.
76. Novick DM, Kreek MJ, Fanizza AM, et al.: Methadone disposition in patients with chronic liver disease. Clin Pharmacol Ther 30 (3): 353-62, 1981.
77. Hasselström J, Eriksson S, Persson A, et al.: The metabolism and bioavailability of morphine in patients with severe liver cirrhosis. Br J Clin Pharmacol 29 (3): 289-97, 1990.
78. OxyContin (Oxycodone Hydrochloride Extended-Release Tablets), for Oral Use. Stamford, Conn.: Purdue Pharma L.P., 2021. Available online. Last accessed Feb. 9, 2024.
79. Opana ER (Oxymorphone Hydrochloride) Extended-Release Tablets, for Oral Use. Malvern, Pa: Endo Pharmaceuticals Inc., 2019. Available online. Last accessed September 7, 2023.
80. Dean M: Opioids in renal failure and dialysis patients. J Pain Symptom Manage 28 (5): 497-504, 2004.
81. Paramanandam G, Prommer E, Schwenke DC: Adverse effects in hospice patients with chronic kidney disease receiving hydromorphone. J Palliat Med 14 (9): 1029-33, 2011.
82. Lee MA, Leng ME, Tiernan EJ: Retrospective study of the use of hydromorphone in palliative care patients with normal and abnormal urea and creatinine. Palliat Med 15 (1): 26-34, 2001.
83. Fine PG, Portenoy RK; Ad Hoc Expert Panel on Evidence Review and Guidelines for Opioid Rotation: Establishing "best practices" for opioid rotation: conclusions of an expert panel. J Pain Symptom Manage 38 (3): 418-25, 2009.
84. Smith HS, Peppin JF: Toward a systematic approach to opioid rotation. J Pain Res 7: 589-608, 2014.
85. Reddy A, Yennurajalingam S, Pulivarthi K, et al.: Frequency, outcome, and predictors of success within 6 weeks of an opioid rotation among outpatients with cancer receiving strong opioids. Oncologist 18 (2): 212-20, 2013.
86. Hui D, Shamieh O, Paiva CE, et al.: Minimal clinically important differences in the Edmonton Symptom Assessment Scale in cancer patients: A prospective, multicenter study. Cancer 121 (17): 3027-35, 2015.
87. Potter VT, Wiseman CE, Dunn SM, et al.: Patient barriers to optimal cancer pain control. Psychooncology 12 (2): 153-60, 2003.
88. Ward SE, Goldberg N, Miller-McCauley V, et al.: Patient-related barriers to management of cancer pain. Pain 52 (3): 319-24, 1993.
89. Jacobsen R, Sjøgren P, Møldrup C, et al.: Physician-related barriers to cancer pain management with opioid analgesics: a systematic review. J Opioid Manag 3 (4): 207-14, 2007 Jul-Aug.
90. Dowell D, Haegerich TM, Chou R: CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain--United States, 2016. JAMA 315 (15): 1624-45, 2016.
91. Jairam V, Yang DX, Pasha S, et al.: Temporal Trends in Opioid Prescribing Patterns Among Oncologists in the Medicare Population. J Natl Cancer Inst 113 (3): 274-281, 2021.
92. Chen Y, Spillane S, Shiels MS, et al.: Trends in Opioid Use Among Cancer Patients in the United States: 2013-2018. JNCI Cancer Spectr 6 (1): , 2022.
93. Enzinger AC, Ghosh K, Keating NL, et al.: US Trends in Opioid Access Among Patients With Poor Prognosis Cancer Near the End-of-Life. J Clin Oncol 39 (26): 2948-2958, 2021.
94. Hu X, Brock KE, Effinger KE, et al.: Changes in Opioid Prescriptions and Potential Misuse and Substance Use Disorders Among Childhood Cancer Survivors Following the 2016 Opioid Prescribing Guideline. JAMA Oncol 8 (11): 1658-1662, 2022.
95. Enzinger AC, Ghosh K, Keating NL, et al.: Racial and Ethnic Disparities in Opioid Access and Urine Drug Screening Among Older Patients With Poor-Prognosis Cancer Near the End of Life. J Clin Oncol 41 (14): 2511-2522, 2023.
96. Canick JE, Bhardwaj A, Patel A, et al.: Sociodemographic Differences in Patient-Reported Pain and Pain Management of Patients With Head and Neck Cancer in a Community Oncology Setting. JCO Oncol Pract 19 (3): e397-e406, 2023.
97. Centers for Disease Control and Prevention: The Drug Overdose Epidemic: Behind the Numbers. Atlanta, Ga: Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control, 2023. Available online. Last accessed Feb. 9, 2024.
98. Højsted J, Sjøgren P: Addiction to opioids in chronic pain patients: a literature review. Eur J Pain 11 (5): 490-518, 2007.
99. Koyyalagunta D, Burton AW, Toro MP, et al.: Opioid abuse in cancer pain: report of two cases and presentation of an algorithm of multidisciplinary care. Pain Physician 14 (4): E361-71, 2011 Jul-Aug.
100. Roberts AW, Eiffert S, Wulff-Burchfield EM, et al.: Opioid Use Disorder and Overdose in Older Adults With Breast, Colorectal, or Prostate Cancer. J Natl Cancer Inst 113 (4): 425-433, 2021.
101. Paice JA, Von Roenn JH: Under- or overtreatment of pain in the patient with cancer: how to achieve proper balance. J Clin Oncol 32 (16): 1721-6, 2014.
102. Lee JS, Hu HM, Edelman AL, et al.: New Persistent Opioid Use Among Patients With Cancer After Curative-Intent Surgery. J Clin Oncol 35 (36): 4042-4049, 2017.
103. Passik SD: Issues in long-term opioid therapy: unmet needs, risks, and solutions. Mayo Clin Proc 84 (7): 593-601, 2009.
104. Passik SD, Kirsh KL: The need to identify predictors of aberrant drug-related behavior and addiction in patients being treated with opioids for pain. Pain Med 4 (2): 186-9, 2003.
105. Kwon JH, Hui D, Bruera E: A Pilot Study To Define Chemical Coping in Cancer Patients Using the Delphi Method. J Palliat Med 18 (8): 703-6, 2015.
106. Gourlay DL, Heit HA: Pain and addiction: managing risk through comprehensive care. J Addict Dis 27 (3): 23-30, 2008.
107. Webster LR, Webster RM: Predicting aberrant behaviors in opioid-treated patients: preliminary validation of the Opioid Risk Tool. Pain Med 6 (6): 432-42, 2005 Nov-Dec.
108. Butler SF, Fernandez K, Benoit C, et al.: Validation of the revised Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain (SOAPP-R). J Pain 9 (4): 360-72, 2008.
109. Coambs RB, Jarry JL, Santhiapillai AC, et al.: The SISAP: a new screening instrument for identifying potential opioid abusers in the management of chronic nonmalignant pain within general medical practice. Pain Res Manag 1 (3): 155-62, 1996.
110. Paice JA, Portenoy R, Lacchetti C, et al.: Management of Chronic Pain in Survivors of Adult Cancers: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol 34 (27): 3325-45, 2016.
111. The use of opioids for the treatment of chronic pain. A consensus statement from the American Academy of Pain Medicine and the American Pain Society. Clin J Pain 13 (1): 6-8, 1997.
112. Wiedemer NL, Harden PS, Arndt IO, et al.: The opioid renewal clinic: a primary care, managed approach to opioid therapy in chronic pain patients at risk for substance abuse. Pain Med 8 (7): 573-84, 2007 Oct-Nov.
113. Gourlay DL, Heit HA, Almahrezi A: Universal precautions in pain medicine: a rational approach to the treatment of chronic pain. Pain Med 6 (2): 107-12, 2005 Mar-Apr.
114. Arthur JA: Urine Drug Testing in Cancer Pain Management. Oncologist 25 (2): 99-104, 2020.
115. Chindalore VL, Craven RA, Yu KP, et al.: Adding ultralow-dose naltrexone to oxycodone enhances and prolongs analgesia: a randomized, controlled trial of Oxytrex. J Pain 6 (6): 392-9, 2005.
116. Setnik B, Roland CL, Cleveland JM, et al.: The abuse potential of Remoxy(®), an extended-release formulation of oxycodone, compared with immediate- and extended-release oxycodone. Pain Med 12 (4): 618-31, 2011.
117. Dworkin RH, O'Connor AB, Audette J, et al.: Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clin Proc 85 (3 Suppl): S3-14, 2010.
118. Pachman DR, Watson JC, Loprinzi CL: Therapeutic strategies for cancer treatment related peripheral neuropathies. Curr Treat Options Oncol 15 (4): 567-80, 2014.
119. Pachman DR, Barton DL, Watson JC, et al.: Chemotherapy-induced peripheral neuropathy: prevention and treatment. Clin Pharmacol Ther 90 (3): 377-87, 2011.
120. Paulsen Ø, Aass N, Kaasa S, et al.: Do corticosteroids provide analgesic effects in cancer patients? A systematic literature review. J Pain Symptom Manage 46 (1): 96-105, 2013.
121. Paulsen O, Klepstad P, Rosland JH, et al.: Efficacy of methylprednisolone on pain, fatigue, and appetite loss in patients with advanced cancer using opioids: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. J Clin Oncol 32 (29): 3221-8, 2014.
122. Leppert W, Buss T: The role of corticosteroids in the treatment of pain in cancer patients. Curr Pain Headache Rep 16 (4): 307-13, 2012.
123. Portenoy RK, Frager G: Pain management: pharmacological approaches. In: von Gunten CF, ed.: Palliative Care and Rehabilitation of Cancer Patients. Kluwer Academic Publishers, 1999, pp 1-29.
124. Watanabe S, Bruera E: Corticosteroids as adjuvant analgesics. J Pain Symptom Manage 9 (7): 442-5, 1994.
125. Chow E, Meyer RM, Ding K, et al.: Dexamethasone in the prophylaxis of radiation-induced pain flare after palliative radiotherapy for bone metastases: a double-blind, randomised placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 16 (15): 1463-72, 2015.
126. Rosen LS, Gordon D, Antonio BS, et al.: Zoledronic acid versus pamidronate in the treatment of skeletal metastases in patients with breast cancer or osteolytic lesions of multiple myeloma: a phase III, double-blind, comparative trial. Cancer J 7 (5): 377-87, 2001 Sep-Oct.
127. Wardley A, Davidson N, Barrett-Lee P, et al.: Zoledronic acid significantly improves pain scores and quality of life in breast cancer patients with bone metastases: a randomised, crossover study of community vs hospital bisphosphonate administration. Br J Cancer 92 (10): 1869-76, 2005.
128. Rosen LS, Gordon D, Tchekmedyian S, et al.: Zoledronic acid versus placebo in the treatment of skeletal metastases in patients with lung cancer and other solid tumors: a phase III, double-blind, randomized trial--the Zoledronic Acid Lung Cancer and Other Solid Tumors Study Group. J Clin Oncol 21 (16): 3150-7, 2003.
129. Weinfurt KP, Anstrom KJ, Castel LD, et al.: Effect of zoledronic acid on pain associated with bone metastasis in patients with prostate cancer. Ann Oncol 17 (6): 986-9, 2006.
130. Van Poznak CH, Temin S, Yee GC, et al.: American Society of Clinical Oncology executive summary of the clinical practice guideline update on the role of bone-modifying agents in metastatic breast cancer. J Clin Oncol 29 (9): 1221-7, 2011.
131. Kyle RA, Yee GC, Somerfield MR, et al.: American Society of Clinical Oncology 2007 clinical practice guideline update on the role of bisphosphonates in multiple myeloma. J Clin Oncol 25 (17): 2464-72, 2007.
132. Qi WX, Tang LN, He AN, et al.: Risk of osteonecrosis of the jaw in cancer patients receiving denosumab: a meta-analysis of seven randomized controlled trials. Int J Clin Oncol 19 (2): 403-10, 2014.
133. Henry DH, Costa L, Goldwasser F, et al.: Randomized, double-blind study of denosumab versus zoledronic acid in the treatment of bone metastases in patients with advanced cancer (excluding breast and prostate cancer) or multiple myeloma. J Clin Oncol 29 (9): 1125-32, 2011.
134. Sivolella S, Lumachi F, Stellini E, et al.: Denosumab and anti-angiogenetic drug-related osteonecrosis of the jaw: an uncommon but potentially severe disease. Anticancer Res 33 (5): 1793-7, 2013.
135. Hoskin P, Sundar S, Reczko K, et al.: A Multicenter Randomized Trial of Ibandronate Compared With Single-Dose Radiotherapy for Localized Metastatic Bone Pain in Prostate Cancer. J Natl Cancer Inst 107 (10): , 2015.
136. Peddi P, Lopez-Olivo MA, Pratt GF, et al.: Denosumab in patients with cancer and skeletal metastases: a systematic review and meta-analysis. Cancer Treat Rev 39 (1): 97-104, 2013.
137. Shapiro CL, Moriarty JP, Dusetzina S, et al.: Cost-Effectiveness Analysis of Monthly Zoledronic Acid, Zoledronic Acid Every 3 Months, and Monthly Denosumab in Women With Breast Cancer and Skeletal Metastases: CALGB 70604 (Alliance). J Clin Oncol 35 (35): 3949-3955, 2017.
138. Bell RF, Eccleston C, Kalso EA: Ketamine as an adjuvant to opioids for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 11: CD003351, 2012.
139. Hardy J, Quinn S, Fazekas B, et al.: Randomized, double-blind, placebo-controlled study to assess the efficacy and toxicity of subcutaneous ketamine in the management of cancer pain. J Clin Oncol 30 (29): 3611-7, 2012.

Modalidades de control del dolor: Otros abordajes

Procedimientos para el dolor

Mientras que la farmacoterapia administrada con las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) permite tratar eficazmente la mayor parte del dolor del cáncer, del 10 % al 20 % de los pacientes tendrán dolor resistente al tratamiento o efectos secundarios excesivos.[1] Para los pacientes con dolor resistente al tratamiento o síndromes específicos de dolor regional, se propuso un abordaje intervencionista para el tratamiento del dolor como un cuarto paso de la pain relief ladder de la OMS. Algunas intervenciones comunes y la evidencia de sus beneficios se presentan a continuación.

Bloqueos nerviosos

El bloqueo del plexo celiaco, que se utiliza principalmente para los pacientes con dolor abdominal superior por cáncer de páncreas, es el bloqueo neurolítico del eje simpático más comúnmente empleado, seguido por el bloqueo del plexo hipogástrico superior y el ganglio del bloqueo impar para pacientes con dolor en el abdomen inferior o la pelvis. Tradicionalmente, el bloqueo nervioso autonómico se reserva para pacientes con respuesta inadecuada a los opioides orales, pero algunos investigadores han indicado que la intervención —que se relaciona con una disminución del dolor, reducción del consumo de opioides, mejora del estado funcional y pocas complicaciones— se considera un abordaje de primera línea.[2,3]

Para los pacientes con dolor regional, un bloqueo nervioso periférico con infusión de un anestésico local a veces logra controlar el dolor local. Este abordaje se puede aplicar a cualquier nervio periférico, incluso el femoral, el ciático, el plexo braquial, los nervios paravertebrales y los interpleurales.[4]

Administración de analgesia en el eje cefalorraquídeo

Cuando los pacientes tienen dolor que persiste a pesar de las dosis altas de opioides y otros analgésicos, o sufren efectos secundarios intolerables a los opioides orales, como el delirium, la sedación o las náuseas, es posible considerar una vía alternativa de administración. En comparación con la administración intravenosa de opioides, las vías epidural e intratecal son 10 y 100 veces más potentes, respectivamente. Tales vías de administración permiten administrar dosis altas de analgésicos con menor absorción sistémica y menos efectos secundarios.[5]

En un estudio en el que los pacientes se asignaron al azar para recibir un sistema de administración de fármacos implantable o tratamiento médico integral, se encontró que los pacientes que recibieron el analgésico a través de la bomba implantable tuvieron menos dolor, menos toxicidad y supervivencia más larga a los 6 meses.[6] Si bien el beneficio de supervivencia no persistió en otros estudios, la bomba intratecal quizás sea una opción para pacientes seleccionados con dolor resistente al tratamiento y una esperanza de vida de más de 3 meses.[7] No obstante, las bombas intratecales pueden hacer difícil que los pacientes tengan acceso a los cuidados paliativos debido a las necesidades de atención y los aspectos de costos, y es posible que no sean eficaces para el dolor que se relaciona predominantemente con el sufrimiento psicológico.[8] Para los pacientes con una esperanza de vida más breve, la colocación de un catéter epidural tal vez sea una técnica inocua y eficaz.[4]

Cordotomía

La cordotomía se reserva para el dolor resistente a otros abordajes y se realiza con menos frecuencia en la actualidad. Es más eficaz para el tratamiento de dolor somático unilateral desde el torso a las extremidades inferiores. La bibliografía disponible indica una tasa alta de eficacia, con alivio completo del dolor del 60 % al 80 % inmediatamente después del procedimiento, que baja al 50 % a los 12 meses. La cordotomía por lo general se reserva para pacientes con menos de 2 años de esperanza de vida y dolor resistente a otros abordajes. Se realiza a través de una vía abierta o por vía percutánea.[9,10,11]

Para pacientes con cualquiera de los síndromes de dolor regional o dolor resistente al escalamiento de medicamentos sistémicos, el oncólogo clínico puede consultar con un especialista en dolor o un neurocirujano a fin de considerar un abordaje intervencionista para controlar el dolor.

Derivación a cuidados paliativos

El cuidado paliativo, que se especializa en la atención médica para personas con enfermedades graves, con el objetivo de aumentar al máximo la calidad de vida (CV) de los pacientes y las familias, abarca una evaluación de expertos y tratamiento del dolor y otros síntomas distintos. Los proveedores de cuidados paliativos trabajan en equipos interdisciplinarios que incluyen los siguientes profesionales:

• Médicos.
• Profesionales de enfermería.
• Especialistas en salud mental.
• Trabajadores sociales.
• Capellanes.
• Farmacéuticos.
• Dietistas.

Es posible que una derivación a cuidados paliativos sea adecuada en los pacientes con dolor resistente al tratamiento, síntomas prominentes que no son dolorosos, o sufrimiento psicosocial intenso. Muchos equipos de cuidados paliativos ahora se autodenominan equipos de cuidados médicos de apoyo porque esta denominación es más aceptable para muchos proveedores remitentes, y para algunos pacientes y familiares.[12,13]

Los especialistas en cuidados paliativos también apoyan el tratamiento de los pacientes con múltiples comorbilidades, aquellos que necesitan dosis más altas de opioides, y con antecedentes de trastorno por uso de sustancias o dinámicas psicosociales complejas que complican el tratamiento del dolor y el cumplimiento con los medicamentos recomendados. La mayoría de los especialistas en cuidados paliativos tienen experiencia en el uso de la metadona para el dolor.

La función de la especialidad de cuidados paliativos integrados en la atención del cáncer ha sido bien estudiada, con estudios que muestran que la integración temprana de la especialidad de cuidados paliativos en la atención del cáncer reduce la carga de síntomas y mejora la CV de los pacientes y las familias,[14,15,16,17] y quizás prolongue la vida.[14] Para obtener más información, consultar Planificar la transición para la atención del cáncer avanzado en la etapa final de la vida.

Radioterapia de haz externo

La radioterapia paliativa representa una modalidad eficaz para tratar el dolor relacionado con el cáncer en estadio avanzado. El dolor relacionado con metástasis óseas, lesiones cutáneas o lesiones tumorales aisladas se alivia con un ciclo corto de radioterapia. La selección de pacientes es importante con respecto a la probabilidad de beneficio de la radioterapia.[18] En un estudio, fue más probable que los pacientes con tumores hematológicos, un componente neuropático del índice del dolor, y ningún tratamiento previo con analgésicos opioides antes de la radioterapia experimentaran alivio del dolor después de la radioterapia.[19]

Para las metástasis óseas, se administran 8 Gy de radioterapia en 1 sola fracción, 20 Gy en 5 fracciones, 24 Gy en 6 fracciones o 30 Gy en 10 fracciones. En una revisión de Cochrane que incluyó 11 ensayos aleatorizados con 3435 pacientes, se observó que la radioterapia de fracción única para el dolor óseo proporciona una tasa de respuesta objetiva (60 vs. 59 %) y tasa de respuesta completa (34 vs. 32 %) similares, en comparación con la radioterapia multifraccionada.[20] Sin embargo, los pacientes que recibieron radioterapia en una fracción única exhibieron una tasa más alta de repetición del tratamiento (22 vs. 7 %) y una tasa más alta de fracturas patológicas (3 vs. 1,6 %).[20] Este hallazgo concordó con otras revisiones sistemáticas.[21] En el Dutch Bone Metastasis Study, el tiempo promedio hasta el primer alivio del dolor fue de 3 semanas; el efecto máximo se alcanzó en 4 a 6 semanas y la duración media de la respuesta fue de aproximadamente 30 semanas.[22,23] La radiación de fracción única tiene varias ventajas posibles, como las siguientes:

• Mayor conveniencia.
• Menor costo.
• Menor dolor intercurrente relacionado con el transporte a las instalaciones de radiación, y con subir y bajar de la camilla de radiación.

En un estudio publicado en 2019, se evaluó una dosis más alta (Gy) de radioterapia corporal estereotáctica (RTCE) de fracción única versus radioterapia multifraccionada (RTMF), en el que los pacientes con metástasis óseas, por lo general fuera de la columna, recibieron una fracción única de RTCE (12 Gy para lesiones de ≥4-cm o 16 Gy para lesiones de <4-cm) o RTMF de 30 Gy en 10 fracciones. Con este ensayo de fase II aleatorizado se demostró una mejora del dolor a las 2 semanas, a los 3 meses y a los 9 meses, sin diferencias en los efectos tóxicos relacionados con el tratamiento y sin aumento con las tasas de repetición de tratamiento que se habían observado en estudios previos de fracción única, realizados en gran parte con 8 Gy. Los pacientes que recibieron la dosis más alta de RTCE exhibieron mejores tasas de supervivencia a 1 y 2 años. Los autores concluyeron que la dosis más alta de RTCE de fracción única es inocua e indicaron que se podría convertir en el tratamiento estándar si se confirma durante los estudios de fase III.[24][Nivel de evidencia: I]

A veces se considera repetir la irradiación para pacientes seleccionados que no logran alivio del dolor o en quienes el alivio es parcial con la primera administración de la radioterapia o en pacientes cuyo dolor empeora después de una respuesta inicial. La repetición de la irradiación normalmente se realiza por lo menos 4 semanas después del primer tratamiento de radiación. En una revisión sistemática en la que se examinó la repetición de la irradiación de las metástasis óseas, se incluyeron 15 estudios; se notificó una tasa de respuesta completa del 20 % y una tasa de respuesta parcial del 50 %.[25] La repetición de la irradiación por lo general se toleró bien.[25] En un segundo análisis del National Cancer Institute of Canada (NCIC) Clinical Trials Group Symptom Control Trial SC.20, en el que se examinó la evolución de 847 pacientes a quienes se les repitió la irradiación paliativa de las metástasis óseas dolorosas, el equipo no encontró diferencias en el alivio del dolor o los efectos secundarios en ninguno de los grupos demográficos considerados por edad o género. Las mujeres y los pacientes más jóvenes notificaron mayores mejoras en la CV.[26] Los efectos adversos graves como la compresión de la médula espinal y las fracturas patológicas (<3 %) fueron infrecuentes. En un ensayo controlado aleatorizado, se comparó una sola fracción (8 Gy) con fracciones múltiples (20 Gy en 5 días) de repetición de la irradiación; en un análisis con intención de tratar, se encontraron tasas de respuesta similares a los 2 meses (28 vs. a 32 %; P = 0,02).[27]

Un efecto secundario posible de la radiación paliativa para las metástasis óseas dolorosas es el aumento temporario en la intensidad del dolor, es decir, una crisis de dolor. Las crisis de dolor se presentan en cerca del 40 % de los pacientes y a veces producen bastante sufrimiento. En un estudio,[28] se asignó al azar a 298 pacientes, que tenían programado recibir una dosis única de 8 Gy de radiación, a recibir un placebo o 8 mg de dexametasona en los días 0 a 4. Menos pacientes del grupo de dexametasona presentaron crisis de dolor (26 vs. 35 %; P = 0,05). Solo dos pacientes del grupo de dexametasona presentaron hipoglucemia potencialmente grave. Este estudio permite sustentar el uso de la dexametasona profiláctica en este entorno.

En un segundo análisis del NCIC Clinical Trials Group Symptom Control Trial SC.23, los autores evaluaron el dolor y la CV a los 10 y a los 42 días posteriores a la radioterapia, para determinar si había diferencias en la CV entre los que respondieron y los que no respondieron al tratamiento.[29] En general, el 40 % de los pacientes experimentaron reducción del dolor y mejora de la CV el día 10, con una mejora continua de la CV el día 42. En comparación con los valores iniciales, los pacientes que respondieron a la radiación presentaron mejoras significativas mayores en los dominios físico, emocional y general del instrumento para medir la CV el día 42.

Radionúclidos

Para los pacientes con metástasis óseas osteoblásticas sintomáticas en sitios múltiples, es posible considerar el uso de radionúclidos como el cloruro de estroncio Sr 89 o el samario Sm 153 (153Sm), que son emisores β. En dos ensayos aleatorizados con enmascaramiento doble, se apoya la superioridad del 153Sm sobre un placebo para proporcionar control del dolor y reducir el uso de analgésicos.[30,31] La respuesta general varía entre el 30 % y el 80 %; el alivio del dolor comienza dentro de la primera semana. Algunos pacientes informan sobre un beneficio de larga duración (hasta 18 meses). Los efectos tóxicos más comunes son exacerbaciones del dolor y citopenias. Por lo general, la exacerbación del dolor se produce en cerca del 10 % de los pacientes dentro de las primeras 24 a 48 horas de la administración y se puede tratar con corticosteroides u opioides.[32] A veces se observan leucopenia y trombocitopenia, con una concentración mínima registrada después de 4 semanas y recuperación después de 8 semanas del tratamiento. Las contraindicaciones para el tratamiento con radionúclidos incluyen un estado funcional precario (puntaje de <50 % en la escala de rendimiento de Karnofsky) y una esperanza de vida breve (<3 meses).

El dicloruro de radio Ra 223 (223Ra-dicloruro) es un emisor α aprobado para uso en pacientes de cáncer de próstata resistente a la castración. En un ensayo aleatorizado de fase III, se comparó el 223Ra-dicloruro con un placebo en una proporción 2:1. De los 921 pacientes sintomáticos inscritos, quienes recibieron el 223Ra-dicloruro experimentaron un tiempo prolongado hasta el primer episodio esquelético sintomático (15,6 vs. 9,8 meses, P <0,0001), además de una supervivencia general prolongada (14,9 vs. 11,3 meses, P <0,001).[33]

Medicina física y rehabilitación

Los pacientes de cáncer con dolor a veces presentan pérdida de fuerza, movilidad y, en última instancia, disminución del estado funcional secundario a la causa del dolor (por ejemplo, metástasis vertebrales, dolor episódico y dolor crónico no maligno). Por lo tanto, el dolor y el estado funcional mejoran con la terapia física u ocupacional, los tratamientos de fortalecimiento y estiramiento muscular, y el uso de dispositivos de asistencia.[34] La derivación a un fisiatra (médico especialista en medicina física y rehabilitación) que formula un plan integral quizás beneficie al paciente. Además, algunos de estos médicos practican medicina intervencionista para el dolor.

Terapia integral

Con frecuencia, los pacientes de cáncer utilizan intervenciones de medicina complementaria y alternativa (MCA).[35] Uno de los beneficios declarados de la MCA es el alivio del dolor. Sin embargo, en un metanálisis de ensayos multinstitucionales, aleatorizados y controlados sobre el dolor relacionado con el cáncer, se concluyó que hay fallas metodológicas que obstaculizan la interpretación de los escasos estudios disponibles. Hubo efectos positivos breves en favor de la MCA para la acupuntura, los grupos de apoyo, la hipnosis y los suplementos herbarios.[36] Para obtener más información, consultar los sumarios sobre Terapias integrales, alternativas y complementarias.

Referencias:

1. McHugh ME, Miller-Saultz D, Wuhrman E, et al.: Interventional pain management in the palliative care patient. Int J Palliat Nurs 18 (9): 426-8, 430-3, 2012.
2. Tei Y, Morita T, Nakaho T, et al.: Treatment efficacy of neural blockade in specialized palliative care services in Japan: a multicenter audit survey. J Pain Symptom Manage 36 (5): 461-7, 2008.
3. Bhatnagar S, Khanna S, Roshni S, et al.: Early ultrasound-guided neurolysis for pain management in gastrointestinal and pelvic malignancies: an observational study in a tertiary care center of urban India. Pain Pract 12 (1): 23-32, 2012.
4. Chambers WA: Nerve blocks in palliative care. Br J Anaesth 101 (1): 95-100, 2008.
5. Smyth CE, Jarvis V, Poulin P: Brief review: Neuraxial analgesia in refractory malignant pain. Can J Anaesth 61 (2): 141-53, 2014.
6. Smith TJ, Staats PS, Deer T, et al.: Randomized clinical trial of an implantable drug delivery system compared with comprehensive medical management for refractory cancer pain: impact on pain, drug-related toxicity, and survival. J Clin Oncol 20 (19): 4040-9, 2002.
7. Smith TJ, Coyne PJ: Implantable drug delivery systems (IDDS) after failure of comprehensive medical management (CMM) can palliate symptoms in the most refractory cancer pain patients. J Palliat Med 8 (4): 736-42, 2005.
8. Reddy A, Yennurajalingam S, de la Cruz M, et al.: Factors associated with survival after opioid rotation in cancer patients presenting to an outpatient supportive care center. J Pain Symptom Manage 48 (1): 92-8, 2014.
9. Siegfried J: Electrostimulation and neurosurgical measures in cancer pain. Recent Results Cancer Res 108: 28-32, 1988.
10. Lahuerta J, Bowsher D, Lipton S, et al.: Percutaneous cervical cordotomy: a review of 181 operations on 146 patients with a study on the location of "pain fibers" in the C-2 spinal cord segment of 29 cases. J Neurosurg 80 (6): 975-85, 1994.
11. Lahuerta J, Lipton S, Wells JC: Percutaneous cervical cordotomy: results and complications in a recent series of 100 patients. Ann R Coll Surg Engl 67 (1): 41-4, 1985.
12. Fadul N, Elsayem A, Palmer JL, et al.: Supportive versus palliative care: what's in a name?: a survey of medical oncologists and midlevel providers at a comprehensive cancer center. Cancer 115 (9): 2013-21, 2009.
13. Dalal S, Palla S, Hui D, et al.: Association between a name change from palliative to supportive care and the timing of patient referrals at a comprehensive cancer center. Oncologist 16 (1): 105-11, 2011.
14. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al.: Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 363 (8): 733-42, 2010.
15. Zimmermann C, Swami N, Krzyzanowska M, et al.: Early palliative care for patients with advanced cancer: a cluster-randomised controlled trial. Lancet 383 (9930): 1721-30, 2014.
16. Bakitas M, Lyons KD, Hegel MT, et al.: The project ENABLE II randomized controlled trial to improve palliative care for rural patients with advanced cancer: baseline findings, methodological challenges, and solutions. Palliat Support Care 7 (1): 75-86, 2009.
17. Bakitas MA, Tosteson TD, Li Z, et al.: Early Versus Delayed Initiation of Concurrent Palliative Oncology Care: Patient Outcomes in the ENABLE III Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol 33 (13): 1438-45, 2015.
18. Habberstad R, Frøseth TCS, Aass N, et al.: Clinical Predictors for Analgesic Response to Radiotherapy in Patients with Painful Bone Metastases. J Pain Symptom Manage 62 (4): 681-690, 2021.
19. Saito T, Toya R, Tomitaka E, et al.: Predictors of Pain Palliation After Radiation Therapy for Painful Tumors: A Prospective Observational Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 101 (5): 1061-1068, 2018.
20. Sze WM, Shelley M, Held I, et al.: Palliation of metastatic bone pain: single fraction versus multifraction radiotherapy - a systematic review of the randomised trials. Cochrane Database Syst Rev (2): CD004721, 2004.
21. Chow E, Zeng L, Salvo N, et al.: Update on the systematic review of palliative radiotherapy trials for bone metastases. Clin Oncol (R Coll Radiol) 24 (2): 112-24, 2012.
22. van der Linden YM, Lok JJ, Steenland E, et al.: Single fraction radiotherapy is efficacious: a further analysis of the Dutch Bone Metastasis Study controlling for the influence of retreatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys 59 (2): 528-37, 2004.
23. van der Linden YM, Steenland E, van Houwelingen HC, et al.: Patients with a favourable prognosis are equally palliated with single and multiple fraction radiotherapy: results on survival in the Dutch Bone Metastasis Study. Radiother Oncol 78 (3): 245-53, 2006.
24. Nguyen QN, Chun SG, Chow E, et al.: Single-Fraction Stereotactic vs Conventional Multifraction Radiotherapy for Pain Relief in Patients With Predominantly Nonspine Bone Metastases: A Randomized Phase 2 Trial. JAMA Oncol 5 (6): 872-878, 2019.
25. Wong E, Hoskin P, Bedard G, et al.: Re-irradiation for painful bone metastases - a systematic review. Radiother Oncol 110 (1): 61-70, 2014.
26. Chow R, Ding K, Ganesh V, et al.: Gender and age make no difference in the re-irradiation of painful bone metastases: A secondary analysis of the NCIC CTG SC.20 randomized trial. Radiother Oncol 126 (3): 541-546, 2018.
27. Chow E, van der Linden YM, Roos D, et al.: Single versus multiple fractions of repeat radiation for painful bone metastases: a randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet Oncol 15 (2): 164-71, 2014.
28. Chow E, Meyer RM, Ding K, et al.: Dexamethasone in the prophylaxis of radiation-induced pain flare after palliative radiotherapy for bone metastases: a double-blind, randomised placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 16 (15): 1463-72, 2015.
29. McDonald R, Ding K, Brundage M, et al.: Effect of Radiotherapy on Painful Bone Metastases: A Secondary Analysis of the NCIC Clinical Trials Group Symptom Control Trial SC.23. JAMA Oncol 3 (7): 953-959, 2017.
30. Serafini AN, Houston SJ, Resche I, et al.: Palliation of pain associated with metastatic bone cancer using samarium-153 lexidronam: a double-blind placebo-controlled clinical trial. J Clin Oncol 16 (4): 1574-81, 1998.
31. Sartor O, Reid RH, Bushnell DL, et al.: Safety and efficacy of repeat administration of samarium Sm-153 lexidronam to patients with metastatic bone pain. Cancer 109 (3): 637-43, 2007.
32. Resche I, Chatal JF, Pecking A, et al.: A dose-controlled study of 153Sm-ethylenediaminetetramethylenephosphonate (EDTMP) in the treatment of patients with painful bone metastases. Eur J Cancer 33 (10): 1583-91, 1997.
33. Parker C, Nilsson S, Heinrich D, et al.: Alpha emitter radium-223 and survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med 369 (3): 213-23, 2013.
34. Bloch R: Rehabilitation medicine approach to cancer pain. Cancer Invest 22 (6): 944-8, 2004.
35. Richardson MA, Sanders T, Palmer JL, et al.: Complementary/alternative medicine use in a comprehensive cancer center and the implications for oncology. J Clin Oncol 18 (13): 2505-14, 2000.
36. Bardia A, Barton DL, Prokop LJ, et al.: Efficacy of complementary and alternative medicine therapies in relieving cancer pain: a systematic review. J Clin Oncol 24 (34): 5457-64, 2006.

Abordajes generales para el tratamiento del dolor

Abordaje para la toma de decisiones

El tratamiento del dolor varía mucho en términos de complejidad. El proceso de toma de decisiones supone una cuidadosa consideración de muchos factores relacionados con el paciente y relacionados con el dolor, entre estos, los siguientes:

• Mecanismo del dolor.
• Expresión del dolor.
• Tratamientos previos.
• Opciones disponibles.
• Pronóstico.

El reconocimiento de síndromes específicos de dolor suele ser útil para guiar el tratamiento.

Abordaje del dolor somático

El daño o la inflamación de los músculos, las articulaciones, la piel, el tejido conjuntivo o los huesos afectados conduce a la activación de vías nociceptivas que producen dolor somático. A menudo, este tipo de dolor está bien localizado; se describe como de naturaleza aguda, sorda, palpitante o punzante, y suele empeorar con el movimiento. Con frecuencia, se controla con acetaminofén, antiinflamatorios y opioides. El dolor óseo relacionado con metástasis es muy común en los pacientes de cáncer y se examina con mayor detalle a continuación.

Dolor óseo

El dolor óseo producido por la enfermedad metastásica es una de las causas más comunes de dolor en pacientes con cáncer.[1,2] El hueso es un tejido muy inervado con receptores sensibles a los daños mecánicos.[3] La compresión de las fibras nerviosas en la matriz ósea colapsada por el aumento de la actividad osteoclástica y la liberación de citocinas inflamatorias por las células cancerosas y las células inmunitarias son características fisiopatológicas centrales del dolor óseo.[3] Por lo general, los pacientes describen el dolor como continuo, profundo y palpitante, con breves episodios de dolor más intenso precipitados a menudo por el movimiento (es decir, un tipo de dolor esporádico).

La mayoría de los pacientes necesitan morfina o un opioide equivalente para el alivio adecuado del dolor, aunque el dolor esporádico es menos sensible al tratamiento. Los fármacos adyuvantes tales como los medicamentos antiinflamatorios no esteroides y los corticoesteroides se prescriben a menudo y son moderadamente eficaces e inocuos.[4]

Además de proporcionar analgesia, el médico introduce tratamientos diseñados para prevenir un mayor debilitamiento de la integridad del esqueleto, lo que a veces conduce a la pérdida del estado funcional o incluso más dolor. Se ha observado que los fármacos dirigidos al hueso, como los bisfosfonatos (ácido zoledrónico o pamidronato) o el denosumab reducen los episodios esqueléticos futuros relacionados y reducen la probabilidad de un aumento del dolor o un aumento del uso de opioides en pacientes con cáncer en estadio avanzado.[5] Para obtener más información, consultar la sección Bisfosfonatos y denosumab.

La radioterapia paliativa produce un alivio completo o parcial del dolor en hasta en un 80 % de los pacientes tratados; la mediana de duración de alivio es superior a 6 meses.[6] Para obtener más información, consultar la sección Radioterapia de haz externo.

Por último, con frecuencia es necesaria una consulta ortopédica para determinar si se necesita una intervención quirúrgica a fin de prevenir o tratar fracturas patológicas.

Abordaje del dolor visceral

El dolor visceral es un tipo de dolor nociceptivo que se origina en los nociceptores que inervan los órganos viscerales. Hay varias características de dolor visceral que son importantes para el abordaje terapéutico, como las siguientes:

1. No todos los órganos internos tienen nociceptores. De modo característico, las vísceras huecas (estómago, intestino, vejiga y uréteres) están inervadas y responden al daño inducido por factores mecánicos, inflamatorios y químicos. Por ejemplo, las sensaciones procedentes del hígado o el bazo a menudo obedecen a la distensión de la cápsula.
2. Existe una correlación limitada entre el grado de la lesión visceral y la intensidad del dolor percibido.[7]
3. Con frecuencia, es difícil de localizar la fuente del dolor visceral. El dolor reflejo se percibe lejos del verdadero órgano afectado (por ejemplo, dolor en el hombro por lesión esplénica).
4. En el fenómeno de la sensibilización, la actividad normal de un órgano se percibe como dolorosa, como la inflamación del estómago que provoca hipersensibilización o hiperalgesia relacionada con el peristaltismo del estómago.

Los opioides siguen siendo el tratamiento principal para el dolor visceral intenso o que provoca sufrimiento.[8] También son importantes los estudios radiográficos para buscar causas subyacentes que se pueden modificar con otras intervenciones (por ejemplo, obstrucción intestinal).

Abordaje del dolor neuropático

El dolor con rasgos que indican dolor neuropático es común en los pacientes con cáncer y a veces tiene repercusiones negativas importantes. En un estudio de 1051 pacientes de cáncer, se encontró que el 17 % tenían dolor neuropático. Estos pacientes notificaron que tenían funcionamiento físico, cognitivo y social más precario que aquellos con dolor nociceptivo, además tomaban más analgésicos y dosis más altas de opioides y tenían peor estado funcional.[9] Se considera que el dolor neuropático es menos sensible a los opioides. Se han estudiado múltiples opciones terapéuticas además de los opioides, o en su lugar. La mayoría de estos estudios se realizaron en pacientes con fuentes no malignas de dolor neuropático y tal vez no son aplicables a pacientes de cáncer con otras causas de dolor neuropático.

La gabapentina se utiliza en monoterapia en el entorno de primera línea para el dolor neuropático o como terapia combinada si los opioides, los antidepresivos tricíclicos (ATC) u otros fármacos no proporcionan un alivio adecuado. La gabapentina mejoró la analgesia cuando se añadió a los opioides para el dolor neuropático no controlado relacionado con el cáncer.[10,11] Cuando se utilizó gabapentina como adyuvante para un régimen de opioides, se observó una mejora del control del dolor en el término de 4 a 8 días.[12] En un ensayo sin enmascaramiento de pregabalina en comparación con fentanilo en 120 pacientes de cáncer con dolor neuropático verificado, los pacientes que tomaban pregabalina tuvieron el doble de probabilidades (73,3 %) que los que tomaban fentanilo (36,7 %) de informar un 30 % o más de reducción del dolor, medido mediante una escala analógica visual (EAV).[13] En comparación con la monoterapia con amitriptilina, gabapentina o placebo, el uso de pregabalina produjo una disminución significativa del puntaje de dolor cuando se estudió el dolor neuropático inducido por cáncer.[14] En un ensayo aleatorizado de pacientes con cáncer de cabeza y cuello sometidos a radioterapia, se observó que la pregabalina mejoró el dolor neuropático causado por la radioterapia, el estado de ánimo y la CV, además la tolerabilidad fue buena.[15]

Cabe destacar que, en una revisión sistémica del dolor neuropático que incluyó una mayoría de pacientes con una fuente de dolor neuropático no maligna, el efecto de la gabapentina y la pregabalina fue menos fuerte.[16] Los datos que comparan la gabapentina o la pregabalina directamente con los ATC y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) son limitados, en especial en pacientes de cáncer. La eficacia de los ATC y los IRSN es comparable y, en algunos casos, superior a la gabapentina o la pregabalina. Para obtener más información, consultar la sección Neuropatía periférica inducida por la quimioterapia. Debido a las preocupaciones sobre los efectos secundarios y las interacciones farmacológicas, muchos médicos tienden a comenzar con gabapentina o pregabalina como tratamiento de primera línea para el dolor neuropático. Sin embargo, como se señala más adelante, ciertos síndromes neuropáticos responden menos a estos fármacos. Para obtener más información, consultar las secciones Síndrome de dolor posterior a una toracotomía y Neuropatía periférica inducida por quimioterapia. También se examinó en estudios el uso de parches de la lidocaína, el tramadol, la capsaicina tópica y la toxina botulínica tipo A para su uso en pacientes con dolor neuropático;[16] los resultados no fueron concluyentes.

Síndrome de dolor posterior a una mastectomía

Las tasas de dolor posterior a una mastectomía oscilan entre el 25 % y el 33 %,[17,18,19,20] haciendo de esta una complicación común. Las mujeres con dolor después de una mastectomía notan más limitaciones debido a problemas de salud físicos, emocionales y mentales.[17] Las relaciones entre el dolor posterior a una mastectomía y la extensión de la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia son contradictorias entre los estudios. En un estudio transversal, se encontró una relación entre el dolor posterior a una mastectomía y los factores psicosociales como depresión, ansiedad, somatización y catastrofismo.[18,20]

En una serie de estudios pequeños, se examinó el efecto de la anestesia administrada durante la operación o inmediatamente después de esta, con resultados variables;[21] en un grupo se encontró una disminución del dolor durante la infusión, pero sin beneficios tras la infusión hasta 12 meses después.[22,23] El uso de venlafaxina o gabapentina durante 10 días [24] o pregabalina durante 7 días [25] comenzando un día antes de la cirugía quizás reduzca el dolor después de una mastectomía, pero se necesitan estudios de confirmación.

Síndrome de dolor posterior a una toracotomía

El síndrome de dolor posterior a una toracotomía se define como el dolor que se presenta 2 meses después de una toracotomía y se produce en aproximadamente el 50 % de los pacientes; puede estar subnotificado y subtratado. Se cree que el dolor se relaciona con un daño en el nervio intercostal durante la cirugía y por drenaje posoperatorio a través de tubos en el tórax. El dolor incluye componentes neuropáticos y de otro tipo.[26]

Los opioides y los analgésicos no opioides son parte del abordaje estándar para su tratamiento. Están en investigación varios abordajes para el período posoperatorio inmediato. En un estudio no controlado sin enmascaramiento de parches de un 5 % de lidocaína, se observó una mejora de los puntajes de dolor 1 mes después de la operación.[27] En un pequeño ensayo aleatorizado de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, se demostró una disminución del dolor y una disminución del uso de la morfina y analgésicos no opioides en el período inmediatamente posterior a la operación.[28] Se encontró que los pacientes asignados al azar para recibir crioanalgesia intraoperatoria versus placebo tenían menos dolor en momentos puntuales hasta 60 días después de la operación y que redujeron el uso de analgésicos en los primeros 3 días.[29] Son necesarias más investigaciones para confirmar estos resultados. En un estudio aleatorizado, con enmascaramiento doble y controlado con placebo sobre la gabapentina de inicio preoperatorio y con ajuste de la dosis durante 5 días después de la operación, no fue posible demostrar ningún beneficio relacionado con el uso del fármaco.[30]

Neuropatía periférica inducida por quimioterapia

Aspectos generales

La neuropatía periférica es un efecto tóxico común de la quimioterapia y es predominantemente una neuropatía sensorial. Los pacientes notifican entumecimiento y hormigueo en una distribución "en guantes y calcetines". La neuropatía periférica inducida por quimioterapia (NPIQ) se relaciona con los siguientes aspectos:[31]

• Compuestos derivados del platino (por ejemplo, oxaliplatino, cisplatino y carboplatino, en grado descendente de gravedad).
• Taxanos (por ejemplo, paclitaxel, docetaxel y cabazitaxel).
• Talidomida.
• Inhibidor del proteosoma (por ejemplo, bortezomib, carfilzomib e ixazomib).
• Alcaloide de vinca.

Otros fármacos, como la ixabepilona, la lenalidomida y la pomalidomida son causa frecuente de este tipo de neuropatía. En el caso de cualquiera de estos fármacos, es posible que la NPIQ restrinja la administración de quimioterapia, lo que quizás afecte los resultados del tratamiento.[31] En una serie de mujeres tratadas con docetaxel, cerca de 1 de cada 4 notificaron NPIQ.[32] Aunque la NPIQ a menudo mejora después de interrumpir o completar la quimioterapia, los síntomas persisten durante años en algunos pacientes, en especial aquellos tratados con taxanos; en un estudio se demostró una mediana de 6,5 años de duración de los síntomas después del diagnóstico.[33,34] Los fármacos de inmunoterapia más nuevos como el pembrolizumab y el nivolumab, pueden producir neuropatías periféricas. La prevalencia real quizás se manifieste a medida que más pacientes reciban tratamiento con estos fármacos.[35]

En dos estudios de mujeres con cáncer de mama, la neuropatía periférica se correlacionó de manera negativa con la CV.[36][Nivel de evidencia: II];[37] En un subestudio del ensayo NASBP B-30, se evaluó el efecto de un régimen con docetaxel y de las características del paciente sobre la neuropatía periférica y CV.[37] En el ensayo B-30 se asignó de manera aleatoria a mujeres con cáncer de mama en estadio temprano y compromiso ganglionar, a recibir 1 de 3 regímenes: 4 ciclos de doxorrubicina y ciclofosfamida cada 3 semanas, seguido de 4 ciclos de docetaxel 100 mg/m² (AC→T); 4 ciclos de doxorrubicina y docetaxel 60 mg/m² a 75 mg/m²; o 4 ciclos de doxorrubicina, ciclofosfamida y docetaxel 60 mg/m² a 75 mg/m². En general, el 41,9 % de los pacientes notificó neuropatía periférica 24 meses después de comenzar el tratamiento, y un 10,3 % notificó síntomas intensos (categorías "bastante"/"mucho"/"malestar"). El tratamiento con AC→T, el régimen con la mayor dosis acumulada de docetaxel, produjo un aumento en la intensidad de la neuropatía periférica en comparación con los otros 2 regímenes. Las mujeres que notificaron peores síntomas de neuropatía periférica tuvieron una disminución estadísticamente significativa de la calidad de vida.

Prevención y reducción del riesgo de neuropatía periférica inducida por la quimioterapia

En 2020, la American Society of Clinical Oncology emitió una actualización de las recomendaciones para la prevención y el abordaje de la NPIQ. En ese momento, no había estudios cuyos resultados apoyaran las recomendación de fármacos que previnieran la neuropatía. Un beneficio documentado con anterioridad sobre la venlafaxina fue refutado en un estudio que se hizo después, aleatorizado, controlado con placebo y con doble enmascaramiento, en el que 50 pacientes fueron asignados al azar para recibir 37,5 mg de venlafaxina de liberación prolongada 2 veces al día o un placebo. En el estudio no se demostró un beneficio significativo para aquellos que recibieron venlafaxina.[38]

Se recomienda que los médicos evalúen los riesgos y beneficios de los fármacos que se saben causan NPIQ entre los pacientes con neuropatías subyacentes y afecciones que predisponen a la neuropatía. Estas afecciones incluyen las siguientes:[39,40]

• Edad avanzada.
• Obesidad.
• Menor actividad física.
• Diabetes.
• Mayor duración prevista del tratamiento.
• Antecedentes familiares o personales de neuropatía periférica hereditaria.
• Carga sintomática.
• Consumo de alcohol.

También se ha documentado el riesgo de NPIQ a largo plazo. A los 24 meses del inicio del tratamiento para el cáncer de mama en estadio inicial, las mujeres con las siguientes características presentaban un mayor riesgo de presentar neuropatía periférica continuada:[37]

• Neuropatía periférica preexistente.
• Edad avanzada.
• Obesidad.
• Mastectomía.
• Mayor número de ganglios linfáticos positivos.

En un estudio de asociación de todo el genoma, la ascendencia afroamericana determinada mediante análisis genéticos fue el factor predictivo más significativo de neuropatía periférica inducida por taxanos.[41] Cabe destacar que el impacto de los perfiles de factores de riesgo quizás sea diferente entre grupos raciales y étnicos, como se informó en un estudio observacional de pacientes afroamericanos.[42] Se encuestó a sobrevivientes de cáncer afroamericanos aptos para determinar si existía alguna relación entre factores de riesgo no genéticos y comorbilidades con la NPIQ. Los pacientes con NPIQ tenían más probabilidad de notificar hipertensión, hipercolesterolemia, depresión, diabetes o aumento del índice de masa corporal (IMC). En cambio, el consumo de alcohol y tabaco no se relacionó con un mayor riesgo de NPIQ.

Modalidades de tratamiento para la neuropatía periférica inducida por quimioterapia

Tratamientos farmacológicos

Las directrices de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) [40,43] desaconsejan el uso de muchos fármacos comúnmente recetados para el tratamiento de la NPIQ existente. La excepción es la duloxetina porque es el único fármaco cuya eficacia para tratar la NPIQ se apoya en la evidencia.[44] En un estudio grande de fase III se encontró una disminución promedio de 0,73 en los puntajes de dolor de los pacientes cuya dosis de duloxetina diaria se ajustó hasta 60 mg diarios, en comparación con un placebo. Los pacientes también experimentaron mejoras en el funcionamiento diario y la CV.[44] Hay quienes argumentan que, aunque estadísticamente significativa, la diferencia de menos de 1 (0,73) en una escala de dolor de 0 a 10 no tiene importancia clínica.

La gabapentina no proporcionó ningún beneficio para la NPIQ cuando se utilizó como monoterapia en un estudio aleatorizado, con enmascaramiento doble y controlado con placebo.[44,45] En el estudio observacional prospectivo Cancer and Leukemia Group B se evaluó a 2450 pacientes con cáncer de colon en estadio III. La mayor gravedad de la neuropatía periférica inducida por oxaliplatino (NPIO) puede estar relacionada con un mayor IMC, una menor actividad física, la diabetes mellitus y una mayor duración prevista del tratamiento. La ingesta de celecoxib y vitamina B6 no atenuó la NPIO.[46]

La evidencia acerca de la eficacia de la nortriptilina y la amitriptilina para la NPIQ se limita a ensayos pequeños y, con frecuencia, de poca potencia y con resultados variados.[47,48,49] A pesar de los ensayos no concluyentes, los autores indican que un ensayo de un ATC con gabapentina y baclofeno, amitriptilina o ketamina tópicos quizás sea razonable en vista de la evidencia que respalda el beneficio de estos fármacos en otros tipos de neuropatía y la relativa falta de alternativas eficaces en este entorno.[50]

Terapias complementarias e integrales

Cabe destacar que, en un ensayo grande, aleatorizado, multicéntrico, con doble enmascaramiento y controlado con placebo en el que se comparó el uso de la acetil-L-carnitina con placebo en 409 mujeres que recibieron quimioterapia a base de taxanos para el cáncer de mama, se observó un agravamiento de la NPIQ. Esto persistió durante 2 años.[51]

Tratamientos no farmacológicos

Acupuntura

Se han notificado estudios de acupuntura para la NPIQ. Para obtener más información, consultar la sección Neuropatía periférica causada por la quimioterapia del resumen Acupuntura.

Terapia scrambler

La terapia scrambler es la aplicación de corrientes eléctricas en áreas particulares del cuerpo en base a la notificación del dolor del paciente. La terapia se suele aplicar en 10 sesiones consecutivas, aunque las directrices permiten que se saltee los días del fin de semana. La técnica depende del operador, dada la importancia de identificar el área a tratar y la aplicación de la corriente eléctrica a través de 5 electrodos (denominados neuronas artificiales). Además, antes de las sesiones diarias de terapia scrambler se necesitan ajustar la posición de los electrodos y la dosis para aliviar el dolor. Por último, se observó que una mala aplicación de las corrientes empeora el dolor.

El mecanismo propuesto para la terapia scrambler se origina en la observación de que el dolor crónico a veces se debe a una desregulación del sistema nervioso somatosensorial.[52] La aplicación de corrientes eléctricas activa los receptores de superficie (dolor sintético) y permite que el paciente reinterprete las señales como no dolorosas. El mecanismo propuesto depende de que los pacientes descodifiquen la información del dolor como no dolorosa.

Hay dos ensayos aleatorizados importantes de terapia scrambler. En un estudio, se asignó al azar a 52 pacientes con NPIQ para recibir una terapia estándar de acuerdo con las directrices (opioides, gabapentinoides, antidepresivos tricíclicos) o terapia scrambler.[53] El criterio primario de valoración fue el puntaje de dolor de la EAV al mes de tratamiento. El puntaje medio antes del tratamiento fue de 8,1 en el grupo de control y de 8,0 en el grupo de la terapia scrambler. Los puntajes medios disminuyeron en ambos grupos, pero la mejora fue mayor con la terapia scrambler: de 5,8 a 0,7 (P < 0,0001). Los puntajes se mantuvieron a los 2 y 3 meses. La falta de un control simulado eficaz es una limitación importante, al igual que la posibilidad de que la atención prestada a los pacientes tenga un efecto beneficioso.

En un ensayo posterior, se asignó al azar a 50 pacientes para recibir la terapia scrambler o la terapia convencional de estimulación eléctrica transcutánea del nervio (EETN).[54] El criterio primario de valoración del estudio fue la proporción de pacientes que experimentaron una reducción del dolor o el hormigueo de más del 50 % a las 2 semanas, en comparación con el valor inicial. De los pacientes que recibieron la terapia scrambler, el 56 % logró el objetivo, en comparación con el 28 % de aquellos que recibieron la terapia EETN. Hubo una mejora correspondiente en los puntajes del Global Impression of Change para los síntomas de neuropatía. Fue más probable que los pacientes en el grupo de terapia scrambler recomendaran la terapia a sus amigos. La opción de la terapia EETN como un control es un factor de confusión debido a la falta de datos sobre su eficacia para tratar la NPIQ.

Abordaje del dolor perioperatorio agudo

Aspiración y biopsia de la médula ósea

La aspiración y biopsia de la médula ósea causa dolor en un 84 % de los pacientes, con una intensidad notificada como grave en un 8 % a un 35 %.[55] Los factores relacionados con un dolor más intenso son los siguientes:[56]

• Duración del procedimiento (tarda más de 10 minutos).
• Edad más baja.
• IMC más alto.
• Sexo femenino.
• Ansiedad.
• Sitio de examen (el esternón es el más doloroso).
• Información insuficiente antes del procedimiento.
• Falta de experiencia del médico.

Las intervenciones farmacológicas para el control del dolor varían desde la anestesia local,[57] hasta la sedación intravenosa con benzodiacepinas u opioides,[58] el uso de inhalación de óxido nitroso [59] y la premedicación con opioides. El abordaje de la ansiedad es una importante intervención no farmacológica.[56]

Punción lumbar

La punción lumbar es una herramienta de diagnóstico y estadificación de las neoplasias malignas hematológicas y los tumores sólidos que comprometen el sistema nervioso central. Los pacientes a veces presentan cefalea después de la punción lumbar. Las cefaleas se suelen presentar horas o días después del procedimiento y obedecen a una fuga de líquido cefalorraquídeo, la posible dilatación compensatoria de los vasos intracraneales o un aumento de tensión en el encéfalo y las meninges.[60] Se ha encontrado que el uso de una aguja atraumática de calibre pequeño reduce la incidencia de cefaleas posteriores a la punción lumbar.[61,62] En una revisión de Cochrane que incluyó 13 ensayos aleatorizados pequeños sobre todo con pacientes no oncológicos se notificó cierta evidencia que respalda el uso de la cafeína, la gabapentina, la hidrocortisona y la teofilina para el tratamiento de la cefalea posterior a la punción lumbar, y la ausencia de eficacia del sumatriptán, la hormona adrenocorticotrópica, la pregabalina y la cosintropina.[63]

Tratamiento del dolor en poblaciones específicas de pacientes

Pacientes de cáncer en edad avanzada

Los pacientes de edad avanzada se definen como personas de 65 años o más que tienen un aumento importante de la incidencia de comorbilidades después de los 75 años.[64,65] Hasta el 80 % de los pacientes de cáncer en edad avanzada padecen de dolor durante el curso de su enfermedad.[66] Hay preocupaciones distintivas con respecto al tratamiento del dolor por cáncer en esta población de pacientes, como resultado de un índice terapéutico reducido de muchos medicamentos analgésicos y complementarios. Los cambios fisiológicos relacionados con la edad alteran las propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas de los medicamentos (consultar el Cuadro 7).[67,68,69,70] El aumento de las comorbilidades y la polimedicación resultante ponen a los pacientes en riesgo de padecer de interacciones entre medicamentos y enfermedades, y de interacciones farmacológicas. Además, se han realizado pocos ensayos clínicos con pacientes mayores de 65 años para confirmar la inocuidad y la eficacia de los medicamentos. Para los pacientes de edad avanzada, los analgésicos se deben iniciar en dosis bajas y ajustar las dosis gradualmente. La justificación de este abordaje para esta población de pacientes es que los umbrales de dolor son más altos,[71] hay diferencias en la expresión de dolor,[72] y mayores efectos sobre el funcionamiento físico y psicosocial.[73] Para obtener más información, consultar la sección Evaluación del dolor.

Cuadro 7. Cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos^a

Cambio fisiológico relacionado con la edad	Ejemplo de fármacos afectados
AINE = medicamento antiinflamatorio no esteroide.
a Adaptado de American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons,[67]Miller,[68]Bosilkovska et al.,[69]y Lexicomp Online.[70]
Disminución del funcionamiento renal	Aumento de acumulación de metabolitos de la morfina
	Aumento de riesgo de disfunción renal inducida por los AINE
Aumento de grasa corporal o disminución de agua en el cuerpo	Demora en la eliminación de medicamentos lipófilos, como la metadona
Caquexia	Disminución de la absorción del fentanilo de los parches de transcutáneos[74]
Disminución del funcionamiento hepático	Produce aumento de la biodisponibilidad por vía oral y de la semivida de opioides
	– Disminución de la dosis: hidromorfona, oxicodona
	– Aumento del intervalo entre dosis: morfina, oxicodona
Reducción de la unión a las proteínas	Aumento de la sensibilidad farmacológica y efectos secundarios
Reducción de la actividad enzimática del citocromo P450	Aumento de las concentraciones de los fármacos fentanilo y metadona
Disminución de la motilidad gastrointestinal	Aumento de riesgo de estreñimiento inducido por opioides

Los pacientes de edad avanzada también están en riesgo de recibir tratamiento insuficiente porque no informan que tienen dolor, tienen dificultades para comunicarse y los médicos se preocupan por los efectos adversos y los comportamientos aberrantes. El dolor persistente que no se controla adecuadamente conduce a desenlaces precarios como los siguientes en los pacientes de edad avanzada:[67]

• Deterioro funcional.
• Rehabilitación más lenta.
• Cambios en el sueño y el apetito.
• Aumento de uso de recursos de atención de la salud.

El tratamiento de la depresión subyacente a veces facilita el tratamiento del dolor.[75]

La American Geriatrics Society (AGS) recomienda el uso de acetaminofén en lugar de los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE), cuando sea posible, para el tratamiento del dolor musculoesquelético leve a moderado.[67] En comparación con el acetaminofén, los AINE suponen un aumento de riesgo de hemorragia digestiva o úlcera péptica, disfunción renal, exacerbación de la hipertensión e insuficiencia cardíaca. La dosis máxima recomendada de acetaminofén es de 3 g por día, o 2 g si el paciente tiene comorbilidades que lo predisponen a presentar hepatotoxicidad. Cuando es necesario el uso de AINE, como en los casos de dolor inflamatorio crónico, se debe tener especial precaución en pacientes con funcionamiento renal reducido, gastropatía, cardiopatía o deshidratación.

Las siguientes son estrategias para prevenir los efectos adversos gastrointestinales:[67]

• Administración conjunta de un gastroprotector, como un antagonista del receptor H₂ o un inhibidor de la bomba de protones.
• Administración de un AINE selectivo de COX-2.
• Administración de un AINE tópico.

Los opioides siguen siendo el pilar del tratamiento de dolor moderado a intenso en pacientes de edad avanzada. Los pacientes ancianos son más sensibles a los opioides debido a la disminución de la depuración renal y hepática de estos fármacos y sus metabolitos.[76,77] Asimismo, los pacientes de edad avanzada necesitan dosis más bajas porque logran mayor analgesia de los opioides. En un estudio retrospectivo de consumo de opioides en pacientes de edad avanzada, se encontró que necesitan menos opioides para el tratamiento del dolor agudo y crónico; que necesitan menos opioides independientemente de la vía de administración y que el dolor episódico o neuropático no alteró la correlación entre la edad y el consumo de opioides, pero se relacionó con dosis más altas de opioides.[78] Estos pacientes son más susceptibles a los efectos adversos de los opioides, como la sedación y el estreñimiento. En las directrices, se recomienda comenzar con dosis más bajas de opioides y aumentar el tiempo entre las dosis, con revaluación frecuente de control del dolor para evitar la subdosificación. Se deberá evitar la meperidina debido a su falta de eficacia y un aumento del riesgo de efectos adversos tales como convulsiones.[67]

A menudo se utilizan medicamentos complementarios con los opioides para mejorar el control del dolor de los pacientes de edad avanzada. Muchas de estos medicamentos complementarios se enumeran en los Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults de la AGS para evitarlos o usarlos con precaución debido al aumento de riesgo de efectos adversos [64] (consultar el Cuadro 8). Por ejemplo, se deben evitar los antidepresivos tricíclicos que por lo común se usan para tratar afecciones causadas por dolor neuropático debido a su tasa alta de efectos anticolinérgicos, sedación, y riesgo de síncope y caídas. Las alternativas indicadas para el tratamiento del dolor neuropático son la duloxetina, la gabapentina, la capsaicina tópica y los parches de lidocaína.[79]

Cuadro 8. Fármacos posiblemente inapropiados según los criterios de Beers^a

Fármaco y clase	Ejemplo	Fundamento
AINE = fármacos antiinflamatorios no esteroides; COX-2 = ciclooxigenasa-2; SNC = sistema nervioso central.
a Adaptado de American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel.[64]
Antidepresivos tricíclicos	Amitriptilina, clomipramina, imipramina	Efectos anticolinérgicos, sedación, hipotensión ortostática
Meperidina		Disminución de la eficacia, posible neurotoxicidad
AINE no selectivos de COX-2	Ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno	Riesgo de hemorragia digestiva, aumento de la presión arterial, efectos tóxicos renales
Relajantes de músculos esqueléticos	Ciclobenzaprina, metaxalona, metocarbamol	Efectos anticolinérgicos, sedación, riesgo de fracturas
SNC	Evitar o reducir la dosis en presencia de insuficiencia renal	Efectos adversos en el SNC
	– Gabapentina
	– Pregabalina
	– Duloxetina

Referencias:

1. Grond S, Zech D, Diefenbach C, et al.: Assessment of cancer pain: a prospective evaluation in 2266 cancer patients referred to a pain service. Pain 64 (1): 107-14, 1996.
2. Coleman RE: Clinical features of metastatic bone disease and risk of skeletal morbidity. Clin Cancer Res 12 (20 Pt 2): 6243s-6249s, 2006.
3. Falk S, Dickenson AH: Pain and nociception: mechanisms of cancer-induced bone pain. J Clin Oncol 32 (16): 1647-54, 2014.
4. Nabal M, Librada S, Redondo MJ, et al.: The role of paracetamol and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in addition to WHO Step III opioids in the control of pain in advanced cancer. A systematic review of the literature. Palliat Med 26 (4): 305-12, 2012.
5. Patrick DL, Cleeland CS, von Moos R, et al.: Pain outcomes in patients with bone metastases from advanced cancer: assessment and management with bone-targeting agents. Support Care Cancer 23 (4): 1157-68, 2015.
6. Falkmer U, Järhult J, Wersäll P, et al.: A systematic overview of radiation therapy effects in skeletal metastases. Acta Oncol 42 (5-6): 620-33, 2003.
7. Patrizi F, Freedman SD, Pascual-Leone A, et al.: Novel therapeutic approaches to the treatment of chronic abdominal visceral pain. ScientificWorldJournal 6: 472-90, 2006.
8. Sikandar S, Dickenson AH: Visceral pain: the ins and outs, the ups and downs. Curr Opin Support Palliat Care 6 (1): 17-26, 2012.
9. Rayment C, Hjermstad MJ, Aass N, et al.: Neuropathic cancer pain: prevalence, severity, analgesics and impact from the European Palliative Care Research Collaborative-Computerised Symptom Assessment study. Palliat Med 27 (8): 714-21, 2013.
10. Caraceni A, Zecca E, Bonezzi C, et al.: Gabapentin for neuropathic cancer pain: a randomized controlled trial from the Gabapentin Cancer Pain Study Group. J Clin Oncol 22 (14): 2909-17, 2004.
11. Keskinbora K, Pekel AF, Aydinli I: Gabapentin and an opioid combination versus opioid alone for the management of neuropathic cancer pain: a randomized open trial. J Pain Symptom Manage 34 (2): 183-9, 2007.
12. Bennett MI: Effectiveness of antiepileptic or antidepressant drugs when added to opioids for cancer pain: systematic review. Palliat Med 25 (5): 553-9, 2011.
13. Raptis E, Vadalouca A, Stavropoulou E, et al.: Pregabalin vs. opioids for the treatment of neuropathic cancer pain: a prospective, head-to-head, randomized, open-label study. Pain Pract 14 (1): 32-42, 2014.
14. Mishra S, Bhatnagar S, Goyal GN, et al.: A comparative efficacy of amitriptyline, gabapentin, and pregabalin in neuropathic cancer pain: a prospective randomized double-blind placebo-controlled study. Am J Hosp Palliat Care 29 (3): 177-82, 2012.
15. Jiang J, Li Y, Shen Q, et al.: Effect of Pregabalin on Radiotherapy-Related Neuropathic Pain in Patients With Head and Neck Cancer: A Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol 37 (2): 135-143, 2019.
16. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al.: Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 14 (2): 162-73, 2015.
17. Meijuan Y, Zhiyou P, Yuwen T, et al.: A retrospective study of postmastectomy pain syndrome: incidence, characteristics, risk factors, and influence on quality of life. ScientificWorldJournal 2013: 159732, 2013.
18. Belfer I, Schreiber KL, Shaffer JR, et al.: Persistent postmastectomy pain in breast cancer survivors: analysis of clinical, demographic, and psychosocial factors. J Pain 14 (10): 1185-95, 2013.
19. Schreiber KL, Kehlet H, Belfer I, et al.: Predicting, preventing and managing persistent pain after breast cancer surgery: the importance of psychosocial factors. Pain Manag 4 (6): 445-59, 2014.
20. Schreiber KL, Martel MO, Shnol H, et al.: Persistent pain in postmastectomy patients: comparison of psychophysical, medical, surgical, and psychosocial characteristics between patients with and without pain. Pain 154 (5): 660-8, 2013.
21. Couceiro TC, Lima LC, Burle LM, et al.: Intravenous lidocaine for postmastectomy pain treatment: randomized, blind, placebo controlled clinical trial. Braz J Anesthesiol 65 (3): 207-12, 2015 May-Jun.
22. Ilfeld BM, Madison SJ, Suresh PJ, et al.: Persistent postmastectomy pain and pain-related physical and emotional functioning with and without a continuous paravertebral nerve block: a prospective 1-year follow-up assessment of a randomized, triple-masked, placebo-controlled study. Ann Surg Oncol 22 (6): 2017-25, 2015.
23. Ilfeld BM, Madison SJ, Suresh PJ, et al.: Treatment of postmastectomy pain with ambulatory continuous paravertebral nerve blocks: a randomized, triple-masked, placebo-controlled study. Reg Anesth Pain Med 39 (2): 89-96, 2014 Mar-Apr.
24. Amr YM, Yousef AA: Evaluation of efficacy of the perioperative administration of Venlafaxine or gabapentin on acute and chronic postmastectomy pain. Clin J Pain 26 (5): 381-5, 2010.
25. Reyad RM, Omran AF, Abbas DN, et al.: The Possible Preventive Role of Pregabalin in Postmastectomy Pain Syndrome: A Double-Blinded Randomized Controlled Trial. J Pain Symptom Manage 57 (1): 1-9, 2019.
26. Hopkins KG, Rosenzweig M: Post-thoracotomy pain syndrome: assessment and intervention. Clin J Oncol Nurs 16 (4): 365-70, 2012.
27. Garzón-Rodríguez C, Casals Merchan M, Calsina-Berna A, et al.: Lidocaine 5 % patches as an effective short-term co-analgesic in cancer pain. Preliminary results. Support Care Cancer 21 (11): 3153-8, 2013.
28. Fiorelli A, Morgillo F, Milione R, et al.: Control of post-thoracotomy pain by transcutaneous electrical nerve stimulation: effect on serum cytokine levels, visual analogue scale, pulmonary function and medication. Eur J Cardiothorac Surg 41 (4): 861-8; discussion 868, 2012.
29. Sepsas E, Misthos P, Anagnostopulu M, et al.: The role of intercostal cryoanalgesia in post-thoracotomy analgesia. Interact Cardiovasc Thorac Surg 16 (6): 814-8, 2013.
30. Grosen K, Drewes AM, Højsgaard A, et al.: Perioperative gabapentin for the prevention of persistent pain after thoracotomy: a randomized controlled trial. Eur J Cardiothorac Surg 46 (1): 76-85, 2014.
31. Cavaletti G, Alberti P, Frigeni B, et al.: Chemotherapy-induced neuropathy. Curr Treat Options Neurol 13 (2): 180-90, 2011.
32. Eckhoff L, Knoop A, Jensen MB, et al.: Persistence of docetaxel-induced neuropathy and impact on quality of life among breast cancer survivors. Eur J Cancer 51 (3): 292-300, 2015.
33. Kamgar M, Greenwald MK, Assad H, et al.: Prevalence and predictors of peripheral neuropathy after breast cancer treatment. Cancer Med 10 (19): 6666-6676, 2021.
34. Tanabe Y, Hashimoto K, Shimizu C, et al.: Paclitaxel-induced peripheral neuropathy in patients receiving adjuvant chemotherapy for breast cancer. Int J Clin Oncol 18 (1): 132-8, 2013.
35. Möhn N, Beutel G, Gutzmer R, et al.: Neurological Immune Related Adverse Events Associated with Nivolumab, Ipilimumab, and Pembrolizumab Therapy-Review of the Literature and Future Outlook. J Clin Med 8 (11): , 2019.
36. Engvall K, Gréen H, Fredrikson M, et al.: Impact of persistent peripheral neuropathy on health-related quality of life among early-stage breast cancer survivors: a population-based cross-sectional study. Breast Cancer Res Treat 195 (3): 379-391, 2022.
37. Bandos H, Melnikow J, Rivera DR, et al.: Long-term Peripheral Neuropathy in Breast Cancer Patients Treated With Adjuvant Chemotherapy: NRG Oncology/NSABP B-30. J Natl Cancer Inst 110 (2): , 2018.
38. Zimmerman C, Atherton PJ, Pachman D, et al.: MC11C4: a pilot randomized, placebo-controlled, double-blind study of venlafaxine to prevent oxaliplatin-induced neuropathy. Support Care Cancer 24 (3): 1071-8, 2016.
39. Molassiotis A, Cheng HL, Leung KT, et al.: Risk factors for chemotherapy-induced peripheral neuropathy in patients receiving taxane- and platinum-based chemotherapy. Brain Behav 9 (6): e01312, 2019.
40. Loprinzi CL, Lacchetti C, Bleeker J, et al.: Prevention and Management of Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy in Survivors of Adult Cancers: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol 38 (28): 3325-3348, 2020.
41. Schneider BP, Li L, Radovich M, et al.: Genome-Wide Association Studies for Taxane-Induced Peripheral Neuropathy in ECOG-5103 and ECOG-1199. Clin Cancer Res 21 (22): 5082-5091, 2015.
42. Trendowski MR, Lusk CM, Ruterbusch JJ, et al.: Chemotherapy-induced peripheral neuropathy in African American cancer survivors: Risk factors and quality of life outcomes. Cancer Med 10 (22): 8151-8161, 2021.
43. Hershman DL, Lacchetti C, Dworkin RH, et al.: Prevention and management of chemotherapy-induced peripheral neuropathy in survivors of adult cancers: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol 32 (18): 1941-67, 2014.
44. Smith EM, Pang H, Cirrincione C, et al.: Effect of duloxetine on pain, function, and quality of life among patients with chemotherapy-induced painful peripheral neuropathy: a randomized clinical trial. JAMA 309 (13): 1359-67, 2013.
45. Rao RD, Michalak JC, Sloan JA, et al.: Efficacy of gabapentin in the management of chemotherapy-induced peripheral neuropathy: a phase 3 randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover trial (N00C3). Cancer 110 (9): 2110-8, 2007.
46. Lee S, Ma C, Shi Q, et al.: Potential Mediators of Oxaliplatin-Induced Peripheral Neuropathy From Adjuvant Therapy in Stage III Colon Cancer: Findings From CALGB (Alliance)/SWOG 80702. J Clin Oncol 41 (5): 1079-1091, 2023.
47. Hammack JE, Michalak JC, Loprinzi CL, et al.: Phase III evaluation of nortriptyline for alleviation of symptoms of cis-platinum-induced peripheral neuropathy. Pain 98 (1-2): 195-203, 2002.
48. Kautio AL, Haanpää M, Saarto T, et al.: Amitriptyline in the treatment of chemotherapy-induced neuropathic symptoms. J Pain Symptom Manage 35 (1): 31-9, 2008.
49. Kalso E, Tasmuth T, Neuvonen PJ: Amitriptyline effectively relieves neuropathic pain following treatment of breast cancer. Pain 64 (2): 293-302, 1996.
50. Barton DL, Wos EJ, Qin R, et al.: A double-blind, placebo-controlled trial of a topical treatment for chemotherapy-induced peripheral neuropathy: NCCTG trial N06CA. Support Care Cancer 19 (6): 833-41, 2011.
51. Hershman DL, Unger JM, Crew KD, et al.: Two-Year Trends of Taxane-Induced Neuropathy in Women Enrolled in a Randomized Trial of Acetyl-L-Carnitine (SWOG S0715). J Natl Cancer Inst 110 (6): 669-676, 2018.
52. Marineo G: Inside the Scrambler Therapy, a Noninvasive Treatment of Chronic Neuropathic and Cancer Pain: From the Gate Control Theory to the Active Principle of Information. Integr Cancer Ther 18: 1534735419845143, 2019 Jan-Dec.
53. Marineo G, Iorno V, Gandini C, et al.: Scrambler therapy may relieve chronic neuropathic pain more effectively than guideline-based drug management: results of a pilot, randomized, controlled trial. J Pain Symptom Manage 43 (1): 87-95, 2012.
54. Loprinzi C, Le-Rademacher JG, Majithia N, et al.: Scrambler therapy for chemotherapy neuropathy: a randomized phase II pilot trial. Support Care Cancer 28 (3): 1183-1197, 2020.
55. Vanhelleputte P, Nijs K, Delforge M, et al.: Pain during bone marrow aspiration: prevalence and prevention. J Pain Symptom Manage 26 (3): 860-6, 2003.
56. Hjortholm N, Jaddini E, Hałaburda K, et al.: Strategies of pain reduction during the bone marrow biopsy. Ann Hematol 92 (2): 145-9, 2013.
57. Kuivalainen AM, Niemi-Murola L, Widenius T, et al.: Comparison of articaine and lidocaine for infiltration anaesthesia in patients undergoing bone marrow aspiration and biopsy. Eur J Pain 14 (2): 160-3, 2010.
58. Mainwaring CJ, Wong C, Lush RJ, et al.: The role of midazolam-induced sedation in bone marrow aspiration/trephine biopsies. Clin Lab Haematol 18 (4): 285-8, 1996.
59. Steedman B, Watson J, Ali S, et al.: Inhaled nitrous oxide (Entonox) as a short acting sedative during bone marrow examination. Clin Lab Haematol 28 (5): 321-4, 2006.
60. Vilming ST, Kloster R: The time course of post-lumbar puncture headache. Cephalalgia 18 (2): 97-100, 1998.
61. Yu LM, Chen DX, Zhou QX, et al.: Effects of histamine on immunophenotype and notch signaling in human HL-60 leukemia cells. Exp Biol Med (Maywood) 231 (10): 1633-7, 2006.
62. Strupp M, Schueler O, Straube A, et al.: "Atraumatic" Sprotte needle reduces the incidence of post-lumbar puncture headaches. Neurology 57 (12): 2310-2, 2001.
63. Basurto Ona X, Osorio D, Bonfill Cosp X: Drug therapy for treating post-dural puncture headache. Cochrane Database Syst Rev 7: CD007887, 2015.
64. By the American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc 63 (11): 2227-46, 2015.
65. Piccirillo JF, Vlahiotis A, Barrett LB, et al.: The changing prevalence of comorbidity across the age spectrum. Crit Rev Oncol Hematol 67 (2): 124-32, 2008.
66. Rao A, Cohen HJ: Symptom management in the elderly cancer patient: fatigue, pain, and depression. J Natl Cancer Inst Monogr (32): 150-7, 2004.
67. American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons: Pharmacological management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 57 (8): 1331-46, 2009.
68. Miller RA: Biology of aging and longevity. In: Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, et al., eds.: Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology. The McGraw-Hill Companies, Inc., 2009, pp 3-14.
69. Bosilkovska M, Walder B, Besson M, et al.: Analgesics in patients with hepatic impairment: pharmacology and clinical implications. Drugs 72 (12): 1645-69, 2012.
70. Lexicomp Online. Hudson, Ohio: Lexi-Comp, Inc., 2021. Available online with subscription. Last accessed Feb. 9, 2024.
71. Gagliese L, Melzack R: Age differences in nociception and pain behaviours in the rat. Neurosci Biobehav Rev 24 (8): 843-54, 2000.
72. McMillan SC: The relationship between age and intensity of cancer-related symptoms. Oncol Nurs Forum 16 (2): 237-41, 1989 Mar-Apr.
73. Sorkin BA, Rudy TE, Hanlon RB, et al.: Chronic pain in old and young patients: differences appear less important than similarities. J Gerontol 45 (2): P64-8, 1990.
74. Heiskanen T, Mätzke S, Haakana S, et al.: Transdermal fentanyl in cachectic cancer patients. Pain 144 (1-2): 218-22, 2009.
75. Gloth FM: Pain management in older adults: prevention and treatment. J Am Geriatr Soc 49 (2): 188-99, 2001.
76. McQuay HJ, Carroll D, Faura CC, et al.: Oral morphine in cancer pain: influences on morphine and metabolite concentration. Clin Pharmacol Ther 48 (3): 236-44, 1990.
77. Kaiko RF, Wallenstein SL, Rogers AG, et al.: Narcotics in the elderly. Med Clin North Am 66 (5): 1079-89, 1982.
78. Viganó A, Bruera E, Suarez-Almazor ME: Age, pain intensity, and opioid dose in patients with advanced cancer. Cancer 83 (6): 1244-50, 1998.
79. Hanlon JT, Semla TP, Schmader KE: Alternative Medications for Medications in the Use of High-Risk Medications in the Elderly and Potentially Harmful Drug-Disease Interactions in the Elderly Quality Measures. J Am Geriatr Soc 63 (12): e8-e18, 2015.

Actualizaciones más recientes a este resumen (05 / 23 / 2024)

Los resúmenes del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este resumen a partir de la fecha arriba indicada.

Farmacoterapias analgésicas

Se añadió texto sobre un estudio transversal donde se demostró que los analgésicos que se toman a intervalos más prolongados se relacionaron con un aumento en el cumplimiento, en un modelo ajustado por variables de dolor, síntoma, demografía y entorno (se citó a Stapleton et al. como referencia 16).

El Consejo editorial del PDQ sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos es responsable de la redacción y actualización de este resumen y mantiene independencia editorial respecto del NCI. El resumen refleja una revisión independiente de la bibliografía médica y no representa las políticas del NCI ni de los NIH. Para obtener más información sobre las políticas relativas a los resúmenes y la función de los consejos editoriales del PDQ responsables de su actualización, consultar Información sobre este resumen del PDQ e Información del PDQ® sobre el cáncer dirigida a profesionales de la salud.

Información sobre este resumen del PDQ

Propósito de este resumen

Este resumen de información del PDQ sobre el cáncer dirigido a profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y basada en la evidencia sobre la fisiopatología y el tratamiento del dolor. El objetivo es servir como fuente de información y ayuda para los profesionales clínicos durante la atención de pacientes. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El consejo editorial del PDQ sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos, que mantiene independencia editorial respecto del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa este resumen de manera periódica y, en caso necesario, lo actualiza. Este resumen es el resultado de una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de política del NCI ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los artículos publicados recientemente para determinar lo siguiente:

• Si el artículo se debe analizar en una reunión del consejo.
• Si conviene añadir texto acerca del artículo.
• Si se debe reemplazar o actualizar un artículo que ya se citó.

Los cambios en los resúmenes se deciden mediante consenso de los integrantes del consejo después de evaluar la solidez de la evidencia de los artículos publicados y determinar la forma de incorporar el artículo en el resumen.

Los revisores principales del sumario sobre El dolor y el cáncer son:

• Kristina B. Newport, MD, FAAHPM, HMDC (Penn State Hershey Cancer Institute at Milton S. Hershey Medical Center)
• Megan Reimann, PharmD, BCOP (Total CME)
• Andrea Ruskin, MD (VA Connecticut Healthcare System)
• Amy Wachholtz, PhD, MDiv, MS, ABPP (University of Colorado)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este resumen se debe enviar al Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer. Por favor, no enviar preguntas o comentarios directamente a los integrantes del consejo, ya que no responderán consultas de manera individual.

Niveles de evidencia

Algunas de las referencias bibliográficas de este resumen se acompañan del nivel de evidencia. El propósito de esto es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El consejo editorial del PDQ sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos emplea un sistema de jerarquización formal para asignar los niveles de evidencia científica.

Permisos para el uso de este resumen

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el uso del texto de los documentos del PDQ; sin embargo, no se podrá identificar como un resumen de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que el resumen se reproduzca en su totalidad y se actualice de manera periódica. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como "En el resumen del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, de manera concisa, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del resumen]".

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos. PDQ El dolor y el cáncer. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/efectos-secundarios/dolor/dolor-pro-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes en este resumen se reproducen con autorización del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los resúmenes del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este resumen o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

La información en estos resúmenes no se debe utilizar para justificar decisiones sobre reembolsos de seguros. Para obtener más información sobre la cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer en Cancer.gov/espanol.

Comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer

Para obtener más información sobre las opciones para comunicarse con el NCI, incluso la dirección de correo electrónico, el número telefónico o el chat, consultar la página del Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer.

Última revisión: 2024-05-23