Estrés postraumático relacionado con el cáncer (PDQ®) información para profesionales de salud [NCI]

Aspectos generales

Durante años, los investigadores han observado estrés, tensión o síntomas relacionados con el trauma, como comportamientos de evitación, pensamientos intrusivos y aumento de la activación neurológica en los sobrevivientes de cáncer.[1,2,3,4] Estos síntomas se asemejan a los que se observan en personas que han vivido acontecimientos traumáticos, como los siguientes:[5]

• Combate militar.
• Asalto violento (por ejemplo, violación).
• Desastres naturales.
• Otros peligros mortales.

Estos síntomas en los sobrevivientes de cáncer pertenecen a la categoría de "Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés" del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 5.^a edición (DSM-5). Esta categoría incluye el trastorno de estrés agudo, los trastornos de adaptación y el trastorno de estrés postraumático (TEPT).[5]

En revisiones se señala que el estrés postraumático (EPT) se ha estudiado en varios tipos de cáncer, como los siguientes:[6]

• Melanoma.
• Linfoma de Hodgkin.
• Cáncer de mama.
• Cánceres con diagnóstico variado.

Hasta ahora, en la mayoría de los estudios se usaron los criterios del DSM, cuarta edición (DSM-IV), porque datan de antes de la publicación del DSM-5. En este resumen se mencionan principalmente los estudios en los que se usaron los criterios del DSM-IV.

En los estudios varía la evaluación de los pacientes, en algunos se evaluó el síndrome completo de TEPT (es decir, que cumple todos los criterios del DSM) y en otros se evaluaron algunos de los síntomas relacionados con el TEPT (por ejemplo, pensamientos intrusivos según los mide la Impact of Event Scale). Por lo tanto, las tasas de incidencia varían.

No se han estudiado bien los factores que indican cuáles pacientes tienen un riesgo alto de EPT y TEPT; sin embargo, en un estudio de mujeres con cáncer de mama en estadio temprano [7] se observó una relación entre la presencia de síntomas similares al TEPT y las siguientes características de las pacientes:

• Edad más joven.
• Ingreso más bajo.
• Menos años de educación formal.

En otro estudio de hombres y mujeres que recibieron trasplante de médula ósea[8], se observó una correlación significativa entre un grado más bajo de apoyo social y el uso de la evitación como mecanismo de afrontamiento con un número más alto de síntomas similares al TEPT. En un estudio alemán,[9] en el que se evaluó la presencia del TEPT y el trastorno de estrés agudo (TEA) en pacientes con cáncer de mama, se concluyó que era más probable que los pacientes con TEPT de por vida (8,7 %) presentaran TEA o TEPT relacionados con el cáncer (oportunidad relativa, 14,1).

Aunque no se ha establecido un tratamiento específico para los síntomas del EPT en el entorno oncológico, las modalidades de tratamiento que se utilizan en otras personas con TEPT a veces son útiles para aliviar el sufrimiento de pacientes y sobrevivientes de cáncer.

En este resumen, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con la evidencia científica y las prácticas referidas a los adultos. La evidencia y la aplicación a la práctica referida a los niños a veces difieren bastante de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

Referencias:

1. Kornblith AB, Anderson J, Cella DF, et al.: Quality of life assessment of Hodgkin's disease survivors: a model for cooperative clinical trials. Oncology (Huntingt) 4 (5): 93-101; discussion 104, 1990.
2. Alter CL, Pelcovitz D, Axelrod A, et al.: Identification of PTSD in cancer survivors. Psychosomatics 37 (2): 137-43, 1996 Mar-Apr.
3. Kornblith AB, Anderson J, Cella DF, et al.: Hodgkin disease survivors at increased risk for problems in psychosocial adaptation. The Cancer and Leukemia Group B. Cancer 70 (8): 2214-24, 1992.
4. Koocher G, O'Malley J: The Damocles Syndrome: Psychosocial Consequences of Surviving Childhood Cancer. McGraw-Hill, 1981.
5. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5. 5th ed. American Psychiatric Association, 2013.
6. Gurevich M, Devins GM, Rodin GM: Stress response syndromes and cancer: conceptual and assessment issues. Psychosomatics 43 (4): 259-81, 2002 Jul-Aug.
7. Cordova MJ, Andrykowski MA, Kenady DE, et al.: Frequency and correlates of posttraumatic-stress-disorder-like symptoms after treatment for breast cancer. J Consult Clin Psychol 63 (6): 981-6, 1995.
8. Jacobsen PB, Sadler IJ, Booth-Jones M, et al.: Predictors of posttraumatic stress disorder symptomatology following bone marrow transplantation for cancer. J Consult Clin Psychol 70 (1): 235-40, 2002.
9. Mehnert A, Koch U: Prevalence of acute and post-traumatic stress disorder and comorbid mental disorders in breast cancer patients during primary cancer care: a prospective study. Psychooncology 16 (3): 181-8, 2007.

Prevalencia

En revisiones de la bibliografía médica [1] se señala que el estrés postraumático (EPT) se ha estudiado en varios tipos de cáncer, como los siguientes:

• Melanoma.
• Linfoma de Hodgkin.
• Cáncer de mama.
• Cánceres con diagnóstico variado.

La incidencia del síndrome completo de trastorno de estrés postraumático (TEPT) (que cumple todos los criterios diagnósticos del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales [DSM]) oscila del 3 al 4 % en los pacientes con diagnóstico reciente de una enfermedad en estadio temprano, hasta el 35 % en los pacientes evaluados después del tratamiento. Cuando se mide la incidencia de síntomas similares al TEPT (que no cumplen con todos los criterios diagnósticos), las tasas son más altas y fluctúan entre el 20 % en los pacientes con cáncer en estadio temprano, y el 80 % en pacientes con cáncer recidivante.

La investigación más temprana (antes del DSM o cuarta edición [DSM-IV]) sobre el EPT en los sobrevivientes de cáncer se concentró en la prevalencia y las características del trastorno durante el tratamiento y después, así como en adultos y niños sobrevivientes de cáncer y sus familiares. Se estudiaron bastantes tipos de cáncer, como la leucemia,[2] el cáncer de mama, y los cánceres de cabeza y cuello.[3] Gran parte de la investigación inicial se hizo con sobrevivientes de la enfermedad de Hodgkin, probablemente porque se dispuso de una población de estudio más numerosa gracias al diagnóstico a una edad temprana y tasas más altas de supervivencia.[4] Se encontró que estos sobrevivientes tienen sobre todo una prevalencia elevada de pensamientos intrusivos y comportamientos de evitación, incluso muchos años después del tratamiento.[5,6,7] En la mayoría de estos estudios se investigaron síntomas similares al TEPT, en lugar del trastorno mental completo con todos sus criterios diagnósticos.

En el primer estudio con pacientes oncológicos en el que se utilizaron los criterios diagnósticos del DSM-IV, se examinó un grupo de 27 pacientes (la mayoría con cáncer de mama) cuyo diagnóstico se había establecido por lo menos 3 años antes y que ya no recibían tratamiento oncológico. Se encontró una prevalencia del 4 % para TEPT activo y del 22 % para la prevalencia de por vida.[8] Se indicó que quienes cumplían con los criterios de prevalencia de por vida tenían grados más altos de sufrimiento psicológico general, lo que indica que las personas con antecedentes de TEPT tienen un riesgo considerable de dificultades emocionales a largo plazo.

En los estudios en los que se usó la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM (SCID),[9] se encontró una prevalencia de TEPT de entre el 3 % y el 10 % en adultos con cáncer. En la mayoría de estos estudios se examinaron mujeres con cáncer de mama en estadio temprano, quienes fueron evaluadas desde pocos meses después del tratamiento oncológico hasta años después del tratamiento. De manera similar, en un estudio prospectivo de 115 pacientes con cáncer de mama en todos los estadios atendidas en un centro de oncológico integral, el 4 % cumplió con todos los criterios diagnóstico de TEPT y el 41 % cumplió con los criterios subsindrómicos de TEPT (miedo intenso, impotencia u horror después del diagnóstico de cáncer). Este conjunto de criterios subsindrómicos fue un predictor débil de TEPT (12 %), pero fue útil para predecir el trastorno depresivo mayor, el trastorno de ansiedad generalizada, y el antecedente de trastorno depresivo mayor, por lo tanto, quizás este conjunto de criterios sirva como indicador de elevado sufrimiento o malestar.[10]

En pocos estudios con pacientes que recibieron trasplante de médula ósea, se notificaron prevalencias un poco más altas del 5 %,[11] 12 %, 19 %[12] y hasta el 35 %.[13] La amplitud de la prevalencia cambia según el momento de la evaluación (tasas más altas a mayor tiempo transcurrido desde el trasplante) y el método de evaluación. En los estudios en los que se notifican tasas más bajas por lo general se usó un cuestionario autonotificado,[14] mientras que en los estudios en los que se notifican tasas más altas [13] se usó la SCID y se evaluaron los síntomas en múltiples momentos desde el diagnóstico (es decir, prevalencia durante toda la vida). Los cambios de la quinta edición del DSM (DSM-5) incluyen la eliminación de la respuesta subjetiva de "miedo intenso, horror o impotencia" que se había añadido al Criterio A en el DSM-IV.[15]

Como ejemplo de las diferencias entre estas herramientas, en un estudio alemán se evaluó la presencia de TEPT en un grupo de pacientes con cáncer de mama (n = 127), inmediatamente después de la cirugía y al cabo de 6 meses de la primera evaluación.[16] En estas evaluaciones se usaron instrumentos de detección de trastorno de estrés agudo (TEA) y TEPT, como la Impact of Event Scale-Revised (IES-R) y la PTSD Checklist-Civilian (PCL-C). La primera evaluación también incluyó una entrevista semiestructurada en a partir de la SCID. De acuerdo con la SCID, el 2,4 % de las participantes cumplieron con los criterios de TEPT relacionado con el cáncer leve a moderado y el 2,4 % recibieron un diagnóstico de TEA. Sin embargo, los instrumentos de detección IES-R y PCL-C identificaron TEPT en el 18,5 % de las participantes en la primera evaluación, y entre el 11,2 % y el 16,3 % de las participantes en la segunda evaluación. Los autores del estudio indican que a diferencia de la SCID, los instrumentos de detección IES-R y PCL-C miden sufrimiento emocional difuso y problemas de adaptación, pero no los síntomas específicos del TEPT.

La disfunción causada por los síntomas es uno de los aspectos diferenciales más importantes entre las mediciones que parten de los síntomas, como el PCL-C y el diagnóstico concreto basado en la SCID. Los síntomas son más bien comunes, pero solo un porcentaje muy pequeño de personas sufren discapacidad a causa de los síntomas.

Referencias:

1. Gurevich M, Devins GM, Rodin GM: Stress response syndromes and cancer: conceptual and assessment issues. Psychosomatics 43 (4): 259-81, 2002 Jul-Aug.
2. Lesko LM, Ostroff JS, Mumma GH, et al.: Long-term psychological adjustment of acute leukemia survivors: impact of bone marrow transplantation versus conventional chemotherapy. Psychosom Med 54 (1): 30-47, 1992 Jan-Feb.
3. Manuel GM, Roth S, Keefe FJ, et al.: Coping with cancer. J Human Stress 13 (4): 149-58, 1987 Winter.
4. Cella DF, Pratt A, Holland JC: Persistent anticipatory nausea, vomiting, and anxiety in cured Hodgkin's disease patients after completion of chemotherapy. Am J Psychiatry 143 (5): 641-3, 1986.
5. Kornblith AB, Anderson J, Cella DF, et al.: Comparison of psychosocial adaptation and sexual function of survivors of advanced Hodgkin disease treated by MOPP, ABVD, or MOPP alternating with ABVD. Cancer 70 (10): 2508-16, 1992.
6. Kornblith AB, Anderson J, Cella DF, et al.: Quality of life assessment of Hodgkin's disease survivors: a model for cooperative clinical trials. Oncology (Huntingt) 4 (5): 93-101; discussion 104, 1990.
7. Kornblith AB, Anderson J, Cella DF, et al.: Hodgkin disease survivors at increased risk for problems in psychosocial adaptation. The Cancer and Leukemia Group B. Cancer 70 (8): 2214-24, 1992.
8. Alter CL, Pelcovitz D, Axelrod A, et al.: Identification of PTSD in cancer survivors. Psychosomatics 37 (2): 137-43, 1996 Mar-Apr.
9. Spitzer RL, Williams JB, Gibbon M, et al.: The Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID). I: History, rationale, and description. Arch Gen Psychiatry 49 (8): 624-9, 1992.
10. Palmer SC, Kagee A, Coyne JC, et al.: Experience of trauma, distress, and posttraumatic stress disorder among breast cancer patients. Psychosom Med 66 (2): 258-64, 2004 Mar-Apr.
11. Widows MR, Jacobsen PB, Fields KK: Relation of psychological vulnerability factors to posttraumatic stress disorder symptomatology in bone marrow transplant recipients. Psychosom Med 62 (6): 873-82, 2000 Nov-Dec.
12. Jacobsen PB, Widows MR, Hann DM, et al.: Posttraumatic stress disorder symptoms after bone marrow transplantation for breast cancer. Psychosom Med 60 (3): 366-71, 1998 May-Jun.
13. Mundy EA, Blanchard EB, Cirenza E, et al.: Posttraumatic stress disorder in breast cancer patients following autologous bone marrow transplantation or conventional cancer treatments. Behav Res Ther 38 (10): 1015-27, 2000.
14. Weathers FW, Litz BT, Keane TM, et al.: The PTSD Checklist for DSM-5 (PCL-5). White River Junction, Vt: National Center for PTSD, 2013. Available online. Last accessed June 20, 2023.
15. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5. 5th ed. American Psychiatric Association, 2013.
16. Mehnert A, Koch U: Prevalence of acute and post-traumatic stress disorder and comorbid mental disorders in breast cancer patients during primary cancer care: a prospective study. Psychooncology 16 (3): 181-8, 2007.

Factores de riesgo, factores protectores y mecanismos hipotéticos

Se ha investigado una diversidad de variables sociodemográficas, variables relacionadas con la enfermedad y variables psicológicas para determinar su relación con el estrés postraumático (EPT) en personas con cáncer. Todavía no hay un panorama claro sobre el conjunto de personas que tienen un aumento en el riesgo de EPT después del diagnóstico o el tratamiento de un cáncer.

Variables sociodemográficas

Pocas características de los pacientes predicen el EPT. Un grado elevado de sufrimiento psicológico se correlaciona con síntomas de estrés [1,2,3] y el diagnóstico del síndrome completo de trastorno de estrés postraumático (TEPT) en sobrevivientes adultos.[1] Además, la presencia de un rasgo de ansiedad predijo los síntomas postraumáticos en los progenitores de sobrevivientes de cáncer infantil.[4] Las mujeres sobrevivientes de cáncer y con diagnóstico de TEPT de por vida tienden a presentar antecedentes de traumas.[1,5] Las características demográficas como edad, sexo y nivel de escolaridad en el momento del diagnóstico no son predictores confiables de los síntomas de estrés.[1,6,7]

Variables relacionadas con la enfermedad

Las variables relacionadas con la enfermedad que acarrean una incidencia más alta de TEPT en pacientes que recibieron un trasplante de médula ósea son la enfermedad avanzada y una estadía hospitalaria más prolongada.[8] En otros estudios, no se ha encontrado asociación entre el tiempo transcurrido desde el diagnóstico y el tratamiento, la gravedad de la enfermedad ni el tipo de tratamiento oncológico.[1,9,10] Además, no se ha estudiado de manera adecuada la relación entre el estadio de la enfermedad y los síntomas postraumáticos. Aunque en la mayoría de los estudios no se ha identificado una asociación, los estudios a menudo abarcan un intervalo pequeño de estadios de enfermedad o incluyen pacientes con cáncer en estadio temprano.[11]

El tiempo transcurrido desde el diagnóstico y el tratamiento se correlaciona con los síntomas postraumáticos y predicen estos síntomas en sobrevivientes de sarcoma osteogénico [2] y linfoma de Hodgkin.[7,12] En particular, las personas evaluadas en momentos más lejanos desde el diagnóstico y el tratamiento presentaron menos síntomas. Sin embargo, este efecto no se corroboró en estudios de pacientes con recidivas recientes,[13] en sobrevivientes de cáncer de mama [1] ni en sobrevivientes de cáncer infantil.[14] Se observó que la duración del tratamiento, en lugar del tiempo transcurrido desde el tratamiento, es un predictor de síntomas de estrés en sobrevivientes de cáncer infantil.[14]

El dolor y otros síntomas físicos se correlacionan con la intensidad de los pensamientos intrusivos.[2] Se observó que la recidiva del cáncer también aumenta la probabilidad de síntomas de estrés en los pacientes.[13]

Variables psicosociales y psicológicas

El antecedente de acontecimientos traumáticos es un factor de riesgo psicosocial importante relacionado con los síntomas del EPT,[5,15,16] y se identificó en pacientes con cáncer de mama en estadio temprano [17] y cáncer de mama metastásico.[18] El antecedente traumático en combinación con la vivencia de un acontecimiento estresante reciente tuvo una relación significativa con los síntomas del EPT.[19]

Otros factores psicosociales como los antecedentes psicopatológicos,[20,21] grados altos de sufrimiento psicológico general,[22] y estilos disfuncionales de afrontamiento y atribución [15,23,24] se han vinculado con riesgo de TEPT en veteranos de guerra, sobrevivientes del Holocausto y otras víctimas de desastres. Además, varios investigadores establecieron la relación entre factores genéticos de predisposición [25,26] y otros factores biológicos (por ejemplo, sistemas hormonales hiperreactivos y volumen hipocámpico reducido) y el riesgo de TEPT.[27,28,29] Entre los factores sociales, se observó que la calidad del entorno de recuperación, que a menudo se mide en términos de apoyo social, modifica el riesgo de TEPT después de la exposición a combate [20] o lesiones por quemaduras.[30] El efecto de las amenazas para la vida y la integridad corporal se documentó en muestras de adultos y familias, [1,4,12] pero no en niños.[14]

Las variables psicológicas que se han relacionado con una incidencia más alta de TEPT incluyen las siguientes:

• Antecedentes de TEPT (antes del diagnóstico de cáncer).[5,31]
• Uso incrementado de la evitación como mecanismo de afrontamiento.[32]
• Grados bajos de apoyo social.[32]

Factores de protección

La percepción de mayor disponibilidad de apoyo social se relaciona con menos síntomas de respuesta al estrés en las pacientes con cáncer de mama en estadio temprano [17,19] y en los pacientes que recibieron un trasplante de médula ósea.[32]

La disponibilidad oportuna de información sanitaria correcta también protege contra los síntomas de respuesta al estrés. Las mujeres que cumplen con los criterios diagnósticos de trastorno de estrés agudo notificaron una satisfacción significativamente inferior con el proceso de comunicación del diagnóstico de cáncer;[33] de manera parecida, las mujeres que no conocían el estadio de su cáncer notificaron más síntomas de respuesta de estrés que las mujeres que tenían mayor conocimiento sobre el estadio de su enfermedad.[34] En la medida en que la idoneidad de la información es un reflejo de la calidad de la relación entre el paciente y el personal médico, otro factor de protección quizás sea la calidad de esta relación. Se ha informado que una relación difícil entre el paciente y el personal médico predice síntomas de respuesta de estrés en mujeres con cáncer.[35]

Mecanismos hipotéticos

El TEPT se precipita por un acontecimiento intensamente angustioso; sin embargo, este factor por sí solo no es suficiente para explicar el trastorno. No todas las personas expuestas a un factor estresante traumático presentan el síndrome completo (o subconjuntos de síntomas), ni reúnen los requisitos para el diagnóstico. Los intentos de explicar estas diferencias e identificar los grupos vulnerables se han enfocado en los siguientes factores:

• Psicológicos (es decir, teoría del aprendizaje).
• Biológicos (en especial, hormonales).
• Sociales (es decir, apoyo social).

Los primeros estudios con veteranos de la guerra de Vietnam dieron lugar a una teoría del aprendizaje de dos factores para explicar la patología relacionada con el trauma.[36,37] La misma teoría también se ha aplicado a la aparición del TEPT en pacientes con cáncer.[38,39,40]

Los síntomas del TEPT aparecen en función del condicionamiento clásico y del aprendizaje instrumental. El condicionamiento clásico explica las respuestas de miedo evocadas por diversos estímulos que se relacionan con el acontecimiento traumático inicial. Los estímulos neutros (por ejemplo, olores, sonidos e imágenes visuales) que antes se vinculaban con estímulos desagradables (por ejemplo, quimioterapia o procedimientos dolorosos) con el tiempo evocan ansiedad, activación neurológica y miedo cuando se presentan solos, incluso después de que el trauma terminó. El condicionamiento de orden más alto y la generalización del estímulo explican la exacerbación y ampliación de los síntomas a otros estímulos. Una vez establecidos, los síntomas del TEPT se mantienen gracias al aprendizaje instrumental; es decir, las respuestas de evitación se refuerzan porque la evitación de los estímulos previene los sentimientos y pensamientos desagradables.

Las estimaciones de los estudios epidemiológicos indican que en promedio, del 25 % al 33 % de las personas expuestas a acontecimientos traumáticos, como el cáncer, presentan TEPT completo o TEPT subsindrómico.[27,41] Aunque el trastorno se debe a procesos de aprendizaje, se han identificado muchos factores para explicar la razón por la que algunas personas presentan TEPT y otras no.

Referencias:

1. Alter CL, Pelcovitz D, Axelrod A, et al.: Identification of PTSD in cancer survivors. Psychosomatics 37 (2): 137-43, 1996 Mar-Apr.
2. Kornblith AB, Herr HW, Ofman US, et al.: Quality of life of patients with prostate cancer and their spouses. The value of a data base in clinical care. Cancer 73 (11): 2791-802, 1994.
3. Kornblith AB, Anderson J, Cella DF, et al.: Quality of life assessment of Hodgkin's disease survivors: a model for cooperative clinical trials. Oncology (Huntingt) 4 (5): 93-101; discussion 104, 1990.
4. Stuber ML, Gonzalez S, Meeske K, et al.: Post-traumatic stress after childhood cancer II: a family model. Psychooncology 3 (4): 313-19, 1994.
5. Shelby RA, Golden-Kreutz DM, Andersen BL: PTSD diagnoses, subsyndromal symptoms, and comorbidities contribute to impairments for breast cancer survivors. J Trauma Stress 21 (2): 165-72, 2008.
6. Kornblith AB, Anderson J, Cella DF, et al.: Comparison of psychosocial adaptation and sexual function of survivors of advanced Hodgkin disease treated by MOPP, ABVD, or MOPP alternating with ABVD. Cancer 70 (10): 2508-16, 1992.
7. Kornblith AB, Anderson J, Cella DF, et al.: Hodgkin disease survivors at increased risk for problems in psychosocial adaptation. The Cancer and Leukemia Group B. Cancer 70 (8): 2214-24, 1992.
8. Jacobsen PB, Widows MR, Hann DM, et al.: Posttraumatic stress disorder symptoms after bone marrow transplantation for breast cancer. Psychosom Med 60 (3): 366-71, 1998 May-Jun.
9. Cordova MJ, Andrykowski MA, Kenady DE, et al.: Frequency and correlates of posttraumatic-stress-disorder-like symptoms after treatment for breast cancer. J Consult Clin Psychol 63 (6): 981-6, 1995.
10. Green BL, Rowland JH, Krupnick JL, et al.: Prevalence of posttraumatic stress disorder in women with breast cancer. Psychosomatics 39 (2): 102-11, 1998.
11. Gurevich M, Devins GM, Rodin GM: Stress response syndromes and cancer: conceptual and assessment issues. Psychosomatics 43 (4): 259-81, 2002 Jul-Aug.
12. Cella DF, Tross S: Psychological adjustment to survival from Hodgkin's disease. J Consult Clin Psychol 54 (5): 616-22, 1986.
13. Cella DF, Mahon SM, Donovan MI: Cancer recurrence as a traumatic event. Behav Med 16 (1): 15-22, 1990 Spring.
14. Stuber ML, Meeske K, Gonzalez S, et al.: Post-traumatic stress after childhood cancer I: the role of appraisal. Psychooncology 3 (4): 305-12, 1994.
15. Davidson JR, Foa EB: Diagnostic issues in posttraumatic stress disorder: considerations for the DSM-IV. J Abnorm Psychol 100 (3): 346-55, 1991.
16. Baider L, Sarell M: Coping with cancer among holocaust survivors in Israel: an exploratory study. J Human Stress 10 (3): 121-7, 1984 Fall.
17. Andrykowski MA, Cordova MJ: Factors associated with PTSD symptoms following treatment for breast cancer: test of the Andersen model. J Trauma Stress 11 (2): 189-203, 1998.
18. Butler LD, Koopman C, Classen C, et al.: Traumatic stress, life events, and emotional support in women with metastatic breast cancer: cancer-related traumatic stress symptoms associated with past and current stressors. Health Psychol 18 (6): 555-60, 1999.
19. Green BL, Krupnick JL, Rowland JH, et al.: Trauma history as a predictor of psychologic symptoms in women with breast cancer. J Clin Oncol 18 (5): 1084-93, 2000.
20. Green BL, Grace MC, Lindy JD, et al.: Risk factors for PTSD and other diagnoses in a general sample of Vietnam veterans. Am J Psychiatry 147 (6): 729-33, 1990.
21. Smith EM, North CS, McCool RE, et al.: Acute postdisaster psychiatric disorders: identification of persons at risk. Am J Psychiatry 147 (2): 202-6, 1990.
22. Jacobsen PB, Sadler IJ, Booth-Jones M, et al.: Predictors of posttraumatic stress disorder symptomatology following bone marrow transplantation for cancer. J Consult Clin Psychol 70 (1): 235-40, 2002.
23. Green BL, Lindy JD, Grace MC: Posttraumatic stress disorder. Toward DSM-IV. J Nerv Ment Dis 173 (7): 406-11, 1985.
24. Mikulincer M, Solomon Z: Attributional style and combat-related posttraumatic stress disorder. J Abnorm Psychol 97 (3): 308-13, 1988.
25. Johnson AM, Teoh D, Jewett P, et al.: Genetic variants associated with post-traumatic stress symptoms in patients with gynecologic cancer. Gynecol Oncol 170: 102-107, 2023.
26. True WR, Rice J, Eisen SA, et al.: A twin study of genetic and environmental contributions to liability for posttraumatic stress symptoms. Arch Gen Psychiatry 50 (4): 257-64, 1993.
27. Yehuda R, Resnick H, Kahana B, et al.: Long-lasting hormonal alterations to extreme stress in humans: normative or maladaptive? Psychosom Med 55 (3): 287-97, 1993 May-Jun.
28. Yehuda R, Boisoneau D, Lowy MT, et al.: Dose-response changes in plasma cortisol and lymphocyte glucocorticoid receptors following dexamethasone administration in combat veterans with and without posttraumatic stress disorder. Arch Gen Psychiatry 52 (7): 583-93, 1995.
29. Bremner JD, Randall P, Scott TM, et al.: MRI-based measurement of hippocampal volume in patients with combat-related posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 152 (7): 973-81, 1995.
30. Perry S, Difede J, Musngi G, et al.: Predictors of posttraumatic stress disorder after burn injury. Am J Psychiatry 149 (7): 931-5, 1992.
31. Mundy EA, Blanchard EB, Cirenza E, et al.: Posttraumatic stress disorder in breast cancer patients following autologous bone marrow transplantation or conventional cancer treatments. Behav Res Ther 38 (10): 1015-27, 2000.
32. Widows MR, Jacobsen PB, Fields KK: Relation of psychological vulnerability factors to posttraumatic stress disorder symptomatology in bone marrow transplant recipients. Psychosom Med 62 (6): 873-82, 2000 Nov-Dec.
33. McGarvey EL, Canterbury RJ, Koopman C, et al.: Acute stress disorder following diagnosis of cancer. International Journal of Rehabilitation and Health 4 (1): 1-15, 1998.
34. Naidich JB, Motta RW: PTSD-related symptoms in women with breast cancer. Journal of Psychotherapy in Independent Practice 1 (1): 35-54, 2000.
35. Carlier IV, Gersons BP: Partial posttraumatic stress disorder (PTSD): the issue of psychological scars and the occurrence of PTSD symptoms. J Nerv Ment Dis 183 (2): 107-9, 1995.
36. Keane TM, Zimering RT, Caddell JM, et al.: A behavioral formulation of posttraumatic stress disorder in Vietnam veterans. Behavior Therapist 8(1): 9-12, 1985.
37. Charney DS, Deutch AY, Krystal JH, et al.: Psychobiologic mechanisms of posttraumatic stress disorder. Arch Gen Psychiatry 50 (4): 294-305, 1993.
38. Cella DF, Pratt A, Holland JC: Persistent anticipatory nausea, vomiting, and anxiety in cured Hodgkin's disease patients after completion of chemotherapy. Am J Psychiatry 143 (5): 641-3, 1986.
39. Redd WH, Dadds MR, Futterman AD, et al.: Nausea induced by mental images of chemotherapy. Cancer 72 (2): 629-36, 1993.
40. Jacobsen PB, Bovbjerg DH, Redd WH: Anticipatory anxiety in women receiving chemotherapy for breast cancer. Health Psychol 12 (6): 469-75, 1993.
41. Greenberg DB, Goorin A, Gebhardt MC, et al.: Quality of life in osteosarcoma survivors. Oncology (Huntingt) 8 (11): 19-25; discussion 25-6, 32, 35, 1994.

Evaluación del estrés postraumático y el trastorno de estrés postraumático en el entorno oncológico

Criterios diagnósticos del trastorno de estrés postraumático y el trastorno de estrés agudo

Los criterios diagnósticos del trastorno de estrés postraumático (TEPT) y el trastorno de estrés agudo (TEA) cambiaron mucho en la quinta versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association, es decir, la quinta edición (DSM-5). Los cambios de la cuarta edición a la DSM-5 incluyó los siguientes:[1]

• Eliminación del componente subjetivo en la definición de trauma.
• Ajuste de las definiciones del trauma y la exposición al trauma.
• Ampliación y reordenamiento de los criterios de sintomatología.
• Cambios en los criterios adicionales y especificadores.

El Criterio A, imprescindible para el diagnóstico de TEPT y TEA, se indica de manera específica que "No se considerarían eventos necesariamente traumáticos las afecciones médicas potencialmente mortales o las enfermedades debilitantes. Los incidentes médicos, que se califican como sucesos traumáticos, implicarían eventos trágicos repentinos". Por lo anterior, para que la vivencia del cáncer sea compatible con el Criterio A, debe acarrear acontecimientos adversos extraordinarios y agudos en el entorno del cáncer o del tratamiento oncológico. Acontecimientos como el diagnóstico de cáncer, los efectos secundarios del tratamiento oncológico, el malestar, las preocupaciones y los pensamientos negativos sobre el pronóstico no se clasifican de manera automática como traumáticos. De hecho, solo se diagnostica el TEA o el TEPT a los pacientes oncológicos si presentan síntomas específicos relacionados con un trauma, muchos de ellos centrados en síntomas de reexperimentación o recuerdos intrusivos. El miedo a la recidiva o las preocupaciones sobre el pronóstico no se clasifican de manera automática como síntomas de TEPT o TEA.

Los cuatro conjuntos de síntomas fundamentales para el diagnóstico de TEPT son los siguientes:

• Síntomas de reexperimentación del trauma, por ejemplo, pesadillas, memorias retrospectivas y recuerdos intrusivos (por lo menos 1 de 5).
• Síntomas de evitación, por ejemplo, evitación de las memorias molestas del cáncer (por lo menos 1 de 2).
• Síntomas de embotamiento, disociación o síntomas cognitivos negativos, por ejemplo, culpa inapropiada o autoinculparse (por lo menos 2 de 7).
• Síntomas de activación neurológica y reactividad, por ejemplo, comportamiento imprudente o destructivo y ataques de ira no provocados (por lo menos 2 de 6).

Estos síntomas deben durar por lo menos 1 mes y causar malestar clínico significativo o deterioro en los aspectos sociales, laborales o de otras áreas importantes del funcionamiento.

Estrés postraumático y trastorno de estrés postraumático en el entorno oncológico

Una evaluación oportuna y minuciosa de los pacientes con cáncer es fundamental para identificar los síntomas del estrés postraumático (EPT) relacionado con el cáncer, así como para constatar el efecto nocivo de los síntomas en el funcionamiento y planificar intervenciones dirigidas a los síntomas más angustiantes. También es fundamental que durante la evaluación se distinga el síndrome de TEPT completo según el DSM (cumple con todos los criterios diagnósticos exigidos) y los síntomas relacionados con el EPT.

El aspecto más difícil de la evaluación del EPT en el entorno oncológico es la determinación precisa del momento oportuno para evaluar al paciente. El diagnóstico es complicado porque el cáncer no es un acontecimiento agudo o aislado, sino una vivencia caracterizada por trauma repetido y de duración indeterminada. Una persona quizás exhiba síntomas de EPT en cualquier momento durante el diagnóstico y tratamiento, después de terminar el tratamiento o quizás durante una recidiva.[2] Es posible que pacientes como los sobrevivientes del Holocausto, cuya historia de victimización puede provocar el TEPT o sus síntomas, padezcan activación de los síntomas por diversos estímulos presentes durante el tratamiento (por ejemplo, procedimientos clínicos como estar en el interior de un escáner de resonancia magnética o de tomografía computarizada). Aunque estos pacientes a veces tienen más dificultades para adaptarse al cáncer y su tratamiento, es probable que su sintomatología varíe mucho de acuerdo con las circunstancias específicas. El predominio relativo de los síntomas específicos de EPT es intermitente durante la vivencia del cáncer y después.[3]

La definición del DSM-5 indica que aunque los síntomas del TEPT por lo general empiezan dentro de los 3 meses del trauma, a veces aparecen al cabo de 4 o más meses o años.[1] Estos datos apoyan la necesidad del seguimiento a largo plazo para los sobrevivientes de cáncer y sus familiares.

Por lo menos en un estudio se observó que quienes vivieron un acontecimiento traumático quizás exhiban síntomas tempranos sin llegar a cumplir con todos los criterios diagnósticos del TEPT.[4] Sin embargo, se observó que la aparición de estos síntomas tempranos predice la presentación posterior del síndrome de TEPT completo. Estos resultados dan mayor credibilidad a la necesidad de un seguimiento repetido y a largo plazo en las personas expuestas al trauma del cáncer. Para obtener más información, consultar Adaptación al cáncer: ansiedad y sufrimiento.

La dificultad para el diagnóstico adecuado del EPT se intensifica por la superposición de los síntomas del EPT con los síntomas de otros trastornos psiquiátricos y por los aspectos temporales de la adaptación normal. Por ejemplo, la irritabilidad, la falta de concentración, la hipervigilancia, el miedo excesivo y las alteraciones del sueño también son síntomas del trastorno de ansiedad generalizada. Otros síntomas de activación neurológica y evitación son comunes en el TEPT, las fobias y el trastorno de pánico, pero la pérdida de interés, la sensación de un futuro desolador, la evitación de otras personas y el deterioro del sueño son indicios del TEPT y de los trastornos depresivos. Incluso las reacciones normales ante el diagnóstico y el tratamiento de una enfermedad potencialmente mortal a veces incluyen respuestas como las siguientes:

• Pensamientos intrusivos.
• Disociación y despersonalización.
• Alteraciones del sueño.
• Aumento de la activación neurológica.

Los médicos e investigadores deben estar bien sintonizados con las causas, la duración y la gravedad de los síntomas similares al TEPT cuando consideran el TEPT entre varios diagnósticos. Por ejemplo, en un estudio de mujeres con cáncer de mama, el 41 % notificó "miedo intenso, impotencia u horror"; sin embargo, luego durante la entrevista diagnóstica completa, solo el 4 % cumplió con los criterios de TEPT completo. La evaluación debe permitir la diferenciación entre el sufrimiento psicológico general y los síntomas del TEPT.[5]

Para el diagnóstico exacto del TEPT también se requiere el uso de instrumentos confiables y válidos. En muchos estudios se usó el módulo de TEPT de la Structured Clinical Interview for DSM-III-R–Nonpatient Edition.[6] Se trata de una entrevista clínica estructurada administrada por el médico con este instrumento, que requiere mucho tiempo y a veces no es factible en entornos sin profesionales de la salud mental con formación adecuada. Sin embargo, en un estudio [7] se investigó la utilidad de una herramienta de detección rentable, la PTSD Checklist-Civilian Version (PCL-C).[8] En este estudio, se evaluó un grupo de 82 mujeres con diagnóstico de cáncer de mama, 6 a 72 meses después del tratamiento del cáncer y se encontró que la aplicación de la PCL-C produjo una sensibilidad de 0,60 y una especificidad de 0,99. Se analizó el uso de otros límites de corte para definir los puntajes de PCL-C según los recursos clínicos disponibles en entornos específicos de tratamiento oncológico. En la mayoría de estudios de investigación se ha usado la Impact of Event Scale, un instrumento de autonotificación de pensamientos intrusivos;[9] no obstante, cabe señalar que este instrumento ayuda en la evaluación de los síntomas del EPT pero no está diseñado para el TEPT.

Comorbilidad

Cuando se intenta diagnosticar un TEPT, es importante tener en cuenta que este trastorno a menudo se caracteriza por psicopatología concurrente. El abuso de sustancias psicoactivas, los trastornos afectivos y otros trastornos de ansiedad se detectan sistemáticamente en muestras de personas con TEPT.[3,10,11,12] Se ha notificado que los veteranos de guerra con TEPT exhiben patología concurrente importante que incluye los siguientes afecciones:[13]

• Depresión mayor (32 a 72 %).
• Dependencia del alcohol (65 %).
• Drogodependencia (40 %).
• Fobia social (50 %).
• Trastorno obsesivo compulsivo (10 %).

También se han notificado tasas altas de trastornos concurrentes en otras víctimas de traumas. Por ejemplo, del 40 % al 42 % de los sobrevivientes de desastres que tienen TEPT también cumplen los criterios diagnósticos de la depresión mayor, y del 20 % al 42 % cumplen con los criterios del trastorno de ansiedad generalizada.[13,14] Si bien todavía no se han estudiado los trastornos psiquiátricos concurrentes en pacientes o sobrevivientes de cáncer, la presencia simultánea de varios trastornos psiquiátricos en veteranos de la guerra de Vietnam y otras víctimas de trauma indicaría que los profesionales de la salud oncológica deberán estar atentos a fin de identificar y tratar estos síndromes relacionados en sus pacientes.

Ajuste conceptual del estrés postraumático y el cáncer

Hay problemas conceptuales y prácticos que surgen durante el análisis del estrés postraumático (EPT) en los pacientes y sobrevivientes de cáncer. El concepto básico de un factor estresante traumático extremo se describe de manera variable como un acontecimiento que supone una experiencia personal directa que entraña amenaza real o potencial de muerte o lesión grave.[15] Este acontecimiento puede ser prolongado y continuo, pero es más frecuente que sea un episodio único de duración limitada (por ejemplo, violación, desastre natural). En este contexto, no se conoce la naturaleza exacta del trauma que supone el diagnóstico de cáncer en determinada persona. ¿Es el diagnóstico mismo, los aspectos del proceso terapéutico, la información sobre la recidiva, los resultados desfavorables de las pruebas o cualquier otro aspecto de la vivencia del cáncer? Identificar un factor estresante específico dentro de las múltiples crisis que componen la vivencia del cáncer es mucho más difícil que para otros tipos de trauma. En un estudio de pacientes con cáncer de mama que recibieron trasplante autógeno de médula ósea, se observaron más síntomas similares a los del TEPT en el momento del diagnóstico inicial.[16]

Otra preocupación sobre el ajuste conceptual se relaciona con la reexperimentación del trauma. En un estudio de mujeres con cáncer de mama en estadio temprano, los investigadores encontraron que los aspectos traumatizantes de la vivencia del cáncer fueron recibir el diagnóstico y esperar los resultados de las pruebas de la disección ganglionar.[17] Se debate si estos "traumas de información" se orientan hacia el futuro y tienden a causar una preocupación intrusiva sobre el futuro —en lugar de recuerdos intrusivos de acontecimientos pasados— y los autores discuten si el cáncer encaja en el modelo conceptual de trauma del TEPT. La reexperimentación del trauma a menudo se mide en términos de pensamientos intrusivos e indeseados sobre el acontecimiento traumático. El procesamiento cognitivo de una amenaza para la salud actual y posterior que acarrea un desenlace incierto podría diferir significativamente del procesamiento cognitivo de los pensamientos intrusivos indeseados sobre un acontecimiento pasado específico. Algunos investigadores argumentan que no todos los pensamientos intrusivos son negativos o indican reexperimentación del trauma, sino que quizás representen un estado apropiado de vigilancia y atención a posibles síntomas que conlleven la búsqueda oportuna de ayuda.[5,18]

Por el contrario, en un estudio individual de evaluación de la reactividad fisiológica de las pacientes con cáncer de mama a un guion de visualización personalizada de sus experiencias más estresantes relacionadas con el cáncer, se encontraron respuestas fisiológicas elevadas comparables a las de pacientes con TEPT víctimas de otros traumas (no relacionados con el cáncer). Estos datos indican que los pacientes con cáncer encajan en el modelo de trauma del TEPT, como lo muestran los síntomas comparables de aumento de la activación neurológica en estos pacientes. Además, en un estudio analítico de factores diseñado para confirmar la presencia de tres grupos de síntomas generales de TEPT (reexperimentación, evitación de recuerdos e hiperactivación), los investigadores encontraron un poco de respaldo preliminar para los grupos de síntomas del DSM-IV en una muestra de sobrevivientes de cáncer de mama.[19]

En un estudio de 74 mujeres sobrevivientes de cáncer de mama se usó la SCID para entrevistarlas 18 meses después del diagnóstico y se identificaron tres grupos: un grupo que cumplía con los criterios completos de TEPT (n = 12); otro grupo que cumplía de forma parcial, pero no con todos los criterios de TEPT (es decir, subsindrómico, n = 5); y un grupo sin TEPT (n = 47). En análisis adicionales se investigaron las diferencias entre los grupos. A continuación, se describen algunas de las diferencias más sobresalientes entre el grupo que cumplió con todos los criterios del TEPT en comparación con los otros dos grupos:[20]

• Número significativamente más alto de traumas violentos (es decir, abuso físico, violación).
• Número más alto de trastornos de ansiedad antes del diagnóstico de cáncer.
• Enfermedad más avanzada (75 % en estadio III vs. 7 % en el grupo subsindrómico y 6 % en el grupo sin TEPT).
• Cirugías más amplias (83 % mastectomía radical modificada vs. 47 % en el grupo subsindrómico y 38 % en el grupo sin TEPT).
• Prevalencia más alta de antecedentes de TEPT durante la vida (42 vs. 7 % en el grupo subsindrómico y 9 % en el grupo sin TEPT).

Se necesitan más investigaciones para continuar examinando la gran pregunta sobre el ajuste de las vivencias de los pacientes de cáncer con el modelo conceptual del TEPT como una respuesta de ansiedad a un trauma importante. Las revisiones ofrecen argumentos a favor [21] y en contra [18] de continuar usando los modelos de trauma para la conceptualización de la vivencia del cáncer. Otros autores han propuesto modelos conceptuales alternativos.[5,22]

Referencias:

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5. 5th ed. American Psychiatric Association, 2013.
2. Greenberg DB, Goorin A, Gebhardt MC, et al.: Quality of life in osteosarcoma survivors. Oncology (Huntingt) 8 (11): 19-25; discussion 25-6, 32, 35, 1994.
3. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV. 4th ed. American Psychiatric Association, 1994.
4. Perry S, Difede J, Musngi G, et al.: Predictors of posttraumatic stress disorder after burn injury. Am J Psychiatry 149 (7): 931-5, 1992.
5. Deimling GT, Kahana B, Bowman KF, et al.: Cancer survivorship and psychological distress in later life. Psychooncology 11 (6): 479-94, 2002 Nov-Dec.
6. Spitzer RL, Williams JB, Gibbon M, et al.: The Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID). I: History, rationale, and description. Arch Gen Psychiatry 49 (8): 624-9, 1992.
7. Andrykowski MA, Cordova MJ, Studts JL, et al.: Posttraumatic stress disorder after treatment for breast cancer: prevalence of diagnosis and use of the PTSD Checklist-Civilian Version (PCL-C) as a screening instrument. J Consult Clin Psychol 66 (3): 586-90, 1998.
8. Weathers FW, Huska JA, Keane TM: PCL-C for DSM-IV. National Center for PTSD-Behavioral Science Division, 1991.
9. Sundin EC, Horowitz MJ: Impact of Event Scale: psychometric properties. Br J Psychiatry 180: 205-9, 2002.
10. Rundell JR, Ursano RJ, Holloway HC, et al.: Psychiatric responses to trauma. Hosp Community Psychiatry 40 (1): 68-74, 1989.
11. Davidson JR, Foa EB: Diagnostic issues in posttraumatic stress disorder: considerations for the DSM-IV. J Abnorm Psychol 100 (3): 346-55, 1991.
12. Green BL, Lindy JD, Grace MC: Posttraumatic stress disorder. Toward DSM-IV. J Nerv Ment Dis 173 (7): 406-11, 1985.
13. Keane TM, Wolfe J: Comorbidity in post-traumatic stress disorder: an analysis of community and clinical studies. J Appl Soc Psychol 20 (21): 1776-88, 1990.
14. Smith EM, North CS, McCool RE, et al.: Acute postdisaster psychiatric disorders: identification of persons at risk. Am J Psychiatry 147 (2): 202-6, 1990.
15. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR. 4th rev. ed. American Psychiatric Association, 2000.
16. Mundy EA, Blanchard EB, Cirenza E, et al.: Posttraumatic stress disorder in breast cancer patients following autologous bone marrow transplantation or conventional cancer treatments. Behav Res Ther 38 (10): 1015-27, 2000.
17. Green BL, Rowland JH, Krupnick JL, et al.: Prevalence of posttraumatic stress disorder in women with breast cancer. Psychosomatics 39 (2): 102-11, 1998.
18. Palmer SC, Kagee A, Coyne JC, et al.: Experience of trauma, distress, and posttraumatic stress disorder among breast cancer patients. Psychosom Med 66 (2): 258-64, 2004 Mar-Apr.
19. Cordova MJ, Studts JL, Hann DM, et al.: Symptom structure of PTSD following breast cancer. J Trauma Stress 13 (2): 301-19, 2000.
20. Shelby RA, Golden-Kreutz DM, Andersen BL: PTSD diagnoses, subsyndromal symptoms, and comorbidities contribute to impairments for breast cancer survivors. J Trauma Stress 21 (2): 165-72, 2008.
21. Gurevich M, Devins GM, Rodin GM: Stress response syndromes and cancer: conceptual and assessment issues. Psychosomatics 43 (4): 259-81, 2002 Jul-Aug.
22. Cordova MJ, Andrykowski MA: Responses to cancer diagnosis and treatment: posttraumatic stress and posttraumatic growth. Semin Clin Neuropsychiatry 8 (4): 286-96, 2003.

Tratamiento del trastorno del estrés postraumático

Las secuelas psicológicas e interpersonales crónicas, y a veces devastadoras, del trastorno de estrés postraumático (TEPT) exigen un tratamiento oportuno y eficaz .[1,2] Las respuestas de evitación relacionadas con el TEPT a menudo retrasan o evitan que las personas busquen ayuda profesional. A pesar de que no se han formulado tratamientos específicos para el TEPT en el entorno oncológico, las modalidades terapéuticas empleadas en otras personas con TEPT quizás alivien el sufrimiento de los pacientes y sobrevivientes de cáncer.[3,4]

La mayoría de los médicos recomiendan un abordaje multimodal, en el que se escogen componentes que satisfacen necesidades específicas de cada paciente, que toman en cuenta todos los trastornos psiquiátricos concurrentes como la depresión y el abuso de sustancias psicoactivas. En un abordaje de intervención durante la crisis a menudo se consideran varias modalidades con el fin de facilitar la adaptación de los pacientes con cáncer.

El modelo de intervención en situaciones de crisis incluye un grupo amplio de terapias que sirven para el tratamiento de los síntomas de estrés postraumático. Los objetivos de este modelo son reducir los síntomas y restaurar el funcionamiento habitual del paciente. En este modelo, a menudo el terapeuta toma una postura activa y directiva con el paciente, se concentra en los siguientes aspectos:[5][Nivel de evidencia: II]

• Resolver problemas concretos.
• Enseñar técnicas de afrontamiento específicas.
• Brindar un entorno seguro y de apoyo.

Las técnicas cognitivas-conductuales han demostrado ser útiles, en especial en el entorno de intervención durante una crisis. Algunos de estos métodos incluyen los siguientes aspectos:[6]

• Asistencia para que el paciente entienda los síntomas.
• Enseñanza de estrategias de enfrentamiento eficaces y técnicas de control de estrés (como clases de relajación).
• Reestructuración cognitiva.
• Desensibilización sistemática de síntomas mediante exposición.

En un estudio de un caso de un varón con cáncer que recibió un trasplante de médula ósea 3 años antes y que presentó TEPT, se observó eficacia de una intervención cognitiva conductual de 10 sesiones. En este estudio se usó una combinación de estrategias cognitivas de afrontamiento, técnicas de relajación, prevención de recaída y métodos de generalización; los beneficios persistieron a los 6 meses de seguimiento.[7][Nivel de evidencia: III] Es posible que los abordajes conductuales de la terapia sexual sean útiles cuando la evitación de los pacientes incluye disminución de la actividad sexual y evitación de situaciones íntimas.

Las personas que experimentan síntomas postraumáticos también se benefician de los grupos de apoyo. En el entorno grupal, estos pacientes reciben apoyo emocional y encuentran otras personas que presentan síntomas parecidos, y de este modo validan sus propias experiencias y aprenden varias estrategias de afrontamiento y control.

En los pacientes con síntomas muy molestos o graves, los psicofármacos son otro método de tratamiento. A continuación, se enumeran las diferentes clases de fármacos para el tratamiento de las personas con TEPT.[8,9] En el cuadro a continuación se pueden consultar los tratamientos farmacológicos para el TEPT. Por ejemplo, los siguientes:

• Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la monoamina oxidasa se usan a menudo, en especial, cuando los síntomas del TEPT se acompañan de depresión.
• Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como la fluoxetina, son eficaces para reducir los síntomas de hiperactivación y los síntomas intrusivos del TEPT.[1]
• Los ansiolíticos ayudan a reducir los síntomas de activación neurológica generalizada y ansiedad. En escasas ocasiones los antipsicóticos sirven para reducir las memorias retrospectivas intrusivas graves.

Evidencia científica del tratamiento farmacológico para el trastorno de estrés postraumático en pacientes sin cáncer^a,b

Medicamentos	Dosis (mg/día)	Síntomas a los que se dirigenc	Evidencia científica
ECA = ensayo controlado aleatorizado; ISRS = inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
a Adaptación de Berger et al.[10]y Asnis et al.[11]
b Todos los estudios se realizaron solo en pacientes sin cáncer. No se han notificado estudios de tratamientos farmacológicos para el TEPT en pacientes con cáncer.
c Los grupos de síntomas del TEPT son los siguientes: grupo B, reexperimentación; grupo C, evitación y embotamiento; grupo D, hiperactivación.
d Se considera tratamiento de primera línea para el TEPT.
e Aprobado por la FDA para el tratamiento del TEPT.
f Utilizados en especial como potenciadores de los ISRS o potenciadores de la serotonina diferentes a los ISRS.
ISRSd
Sertralinae	50–200	Todos los grupos de síntomas	Varios ECA
Paroxetinae	20–50	Todos los grupos de síntomas	Varios ECA
Fluoxetina	20–60	Todos los grupos de síntomas	Varios ECA
Fluvoxamina	50–300	Todos los grupos de síntomas	Estudio sin anonimato
Citalopram	20–60	Todos los grupos de síntomas	Estudio sin anonimato
Escitalopram	10–20	Todos los grupos de síntomas	Estudio sin anonimato
Potenciadores de la serotonina diferentes a los ISRS
Venlafaxina	37,5–225	Todos los grupos de síntomas	Estudio sin anonimato
Duloxetina	30–120	Todos los grupos de síntomas	Estudio sin anonimato
Trazodona	50–300	Insomnio, es posible que otros grupos de síntomas	Estudio sin anonimato
Mirtazapina	15–45	Insomnio, es posible que otros grupos de síntomas	Estudio sin anonimato
Otros antidepresivos
Imipramina	50–225	Es posible que todos los grupos de síntomas	Un ECA
Otros fármacos que solo se usan como potenciadoresf
Antipsicóticos atípicos
Risperidona	1–6	Grupos de síntomas B y D, es posible que el grupo C	Varios ECA
Olanzapina	5–20	Es posible que todos los grupos de síntomas	Un ECA
Quetiapina	25–300	Es posible que todos los grupos de síntomas	Estudio sin anonimato
Anticonvulsivos
Lamotrigina	50–400	Grupos de síntomas B y C	Un ECA
Inhibidores adrenérgicos
Prazosina	2–6	Todos los grupos de síntomas (síntoma primario al que va dirigido: pesadillas)	Varios ECA

Referencias:

1. Davidson JR, Foa EB: Diagnostic issues in posttraumatic stress disorder: considerations for the DSM-IV. J Abnorm Psychol 100 (3): 346-55, 1991.
2. Alter CL, Pelcovitz D, Axelrod A, et al.: Identification of PTSD in cancer survivors. Psychosomatics 37 (2): 137-43, 1996 Mar-Apr.
3. Foa EB: Psychosocial treatment of posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 61 (Suppl 5): 43-8; discussion 49-51, 2000.
4. Adshead G: Psychological therapies for post-traumatic stress disorder. Br J Psychiatry 177: 144-8, 2000.
5. Perry S, Difede J, Musngi G, et al.: Predictors of posttraumatic stress disorder after burn injury. Am J Psychiatry 149 (7): 931-5, 1992.
6. Mikulincer M, Solomon Z: Attributional style and combat-related posttraumatic stress disorder. J Abnorm Psychol 97 (3): 308-13, 1988.
7. DuHamel KN, Ostroff JS, Bovbjerg DH, et al.: Trauma-focused intervention after bone marrow transplantation: A case study. Behav Ther 31 (1): 175-86, 2000.
8. Marmar CR, Neylan TC, Schoenfeld FB: New directions in the pharmacotherapy of posttraumatic stress disorder. Psychiatr Q 73 (4): 259-70, 2002 Winter.
9. Davidson JR: Pharmacotherapy of posttraumatic stress disorder: treatment options, long-term follow-up, and predictors of outcome. J Clin Psychiatry 61 (Suppl 5): 52-6; discussion 57-9, 2000.
10. Berger W, Mendlowicz MV, Marques-Portella C, et al.: Pharmacologic alternatives to antidepressants in posttraumatic stress disorder: a systematic review. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 33 (2): 169-80, 2009.
11. Asnis GM, Kohn SR, Henderson M, et al.: SSRIs versus non-SSRIs in post-traumatic stress disorder: an update with recommendations. Drugs 64 (4): 383-404, 2004.

Consideraciones especiales para pacientes pediátricos y sus familias

La experiencia de someterse al tratamiento de un cáncer es un evento traumático importante, por la naturaleza del diagnóstico, el número de procedimientos cruentos y dolorosos, además de que suele implicar hospitalizaciones prolongadas que afectan a los niños y adolescentes y sus familias. Teniendo en cuenta este modelo de exposición, en varios estudios se ha examinado si un menor de edad tratado por cáncer tiene un riesgo significativamente más alto de síntomas de trastorno de estrés postraumático (TEPT). Los resultados de los estudios han sido contradictorios.[1] En un estudio se notificó que los niños y los adolescentes que estaban recibiendo tratamiento notificaron algunos síntomas de estrés postraumático (EPT). Sin embargo, en la mayoría de los participantes estos síntomas no cumplían con los criterios diagnósticos de TEPT, y los síntomas disminuyeron con el transcurso del tiempo.[2][Nivel de evidencia: II]

En otros estudios se indicó que los sobrevivientes de cáncer infantil tienen un riesgo aumentado de síntomas de EPT y TEPT después de completar el tratamiento. En un estudio de 78 adultos de 18 a 41 años tratados por un cáncer infantil, se encontró que el 20,5 % cumplió con los criterios diagnósticos de TEPT en algún momento desde el final del tratamiento. En esta muestra se notificaron episodios clínicamente significativos de síntomas intrusivos (9 %) y de evitación (16,7%); los síntomas se relacionaron con informes de niveles altos de ansiedad y otras medidas de estrés psicológico.[3][Nivel de evidencia: II] Los sobrevivientes que notifican grados altos de incertidumbre sobre su enfermedad y futuro son más propensos a reportar grados altos de síntomas de EPT.[4][Nivel de evidencia: II][5]

De manera similar, en un estudio de 182 adolescentes y adultos jóvenes sobrevivientes de cáncer, 5 años o más después del diagnóstico y más de 2 años después de terminar el tratamiento del cáncer, se encontró que el 16 % cumplía con los criterios de TEPT. También se notificó una relación entre TEPT y niveles elevados de otros problemas psicológicos.[6] Fue más probable que aquellos sobrevivientes que cumplieron con los criterios de TEPT presentaran depresión y afecto negativo, menor satisfacción con la vida e inferior calidad de vida relacionada con la salud, así como dificultad para llevar a cabo las funciones del desarrollo.[7][Nivel de evidencia: II]

Referencias:

1. Bruce M: A systematic and conceptual review of posttraumatic stress in childhood cancer survivors and their parents. Clin Psychol Rev 26 (3): 233-56, 2006.
2. Phipps S, Long A, Hudson M, et al.: Symptoms of post-traumatic stress in children with cancer and their parents: effects of informant and time from diagnosis. Pediatr Blood Cancer 45 (7): 952-9, 2005.
3. Hobbie WL, Stuber M, Meeske K, et al.: Symptoms of posttraumatic stress in young adult survivors of childhood cancer. J Clin Oncol 18 (24): 4060-6, 2000.
4. Lee YL: The relationships between uncertainty and posttraumatic stress in survivors of childhood cancer. J Nurs Res 14 (2): 133-42, 2006.
5. Santacroce SJ, Lee YL: Uncertainty, posttraumatic stress, and health behavior in young adult childhood cancer survivors. Nurs Res 55 (4): 259-66, 2006 Jul-Aug.
6. Rourke MT, Hobbie WL, Schwartz L, et al.: Posttraumatic stress disorder (PTSD) in young adult survivors of childhood cancer. Pediatr Blood Cancer 49 (2): 177-82, 2007.
7. Schwartz L, Drotar D: Posttraumatic stress and related impairment in survivors of childhood cancer in early adulthood compared to healthy peers. J Pediatr Psychol 31 (4): 356-66, 2006.

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Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos. PDQ Estrés postraumático relacionado con el cáncer. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/sobrellevar/supervivencia/nueva-normalidad/ptsd-pro-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Última revisión: 2023-08-11