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Inicio Centro de información Biblioteca del bienestar Exámenes de detección del cáncer de hígado (hepatocelular) (PDQ®) : Pruebas de detección - información para profesionales de salud [NCI]

Exámenes de detección del cáncer de hígado (hepatocelular) (PDQ®) : Pruebas de detección - información para profesionales de salud [NCI]

Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.

Resumen de la evidencia

Resumen de la evidencia

Nota: En esta sección, se resume la evidencia científica publicada sobre la detección de este tipo de cáncer. En el resto del resumen, se describe la evidencia con más detalle.

También están disponibles otros resúmenes del PDQ relacionados: Tratamiento del cáncer primario de hígado y Tratamiento del cáncer de hígado infantil.

Beneficios

A partir de evidencia sólida, el uso de exámenes de detección en las personas con riesgo elevado no disminuye la mortalidad por cáncer hepatocelular.

Magnitud del efecto: no hubo disminución de la mortalidad.

Diseño del estudio: ensayos controlados aleatorizados.
Validez interna: razonable.
Congruencia: múltiples estudios, gran número de participantes.
Validez externa: razonable.

Perjuicios

A partir de evidencia sólida, los exámenes de detección producirían efectos secundarios poco frecuentes, pero graves, relacionados con la citología por aspiración con aguja, como diseminación en el trayecto de la aguja, en particular, de lesiones de más de 2 cm de diámetro, además de hemorragia, peritonitis biliar y neumotórax. La biopsia hepática transyugular se relaciona, en raras ocasiones, con complicaciones graves, como perforación de la cápsula hepática o colangitis.

Magnitud del efecto: evidencia razonable de perjuicios poco frecuentes, pero graves.

Diseño del estudio: ensayos controlados aleatorizados y estudios de observación.
Validez interna: razonable.
Congruencia: múltiples estudios, gran número de participantes.
Validez externa: buena.
Significación

Significación

Incidencia, mortalidad y factores de riesgo

En 2020, el cáncer de hígado fue el sexto cáncer más frecuente y la tercera causa principal de muerte por cáncer en el mundo.[1] En los Estados Unidos, el número estimado de casos nuevos que se diagnosticarán en 2023 es de 41 210 y el número estimado de defunciones por esta enfermedad es de 29 380.[2] Hay una clara preponderancia masculina en todos los grupos étnicos de los Estados Unidos.[3]

En todo el mundo, las hepatitis B y C crónicas se reconocen como los factores principales que aumentan el riesgo de CHC; el riesgo aumenta cuando hay coinfección por el virus de la hepatitis B y el virus de la hepatitis C.[4,5,6] La incidencia de CHC en las personas con hepatitis crónica alcanza el 0,46 % al año. En los Estados Unidos, la hepatitis B y C crónicas explican cerca del 30 % al 40 % de los casos de CHC. La infección crónica por hepatitis G no se relaciona con el CHC en los portadores que expresan el antígeno de superficie de la hepatitis B ni en las personas que no son portadoras del virus.[7]

La cirrosis también es un factor de riesgo de CHC, cualquiera sea su origen. El riesgo anual de CHC en las personas con cirrosis oscila entre el 1 % y el 6 %.[5] Otros factores de riesgo son la cirrosis alcohólica, la hemocromatosis, la deficiencia de α-1-antitripsina, las glucogenosis, la porfiria cutánea tardía, la tirosinemia y la enfermedad de Wilson,[8] además de la cirrosis biliar, aunque esta última es infrecuente.[9] En un estudio de casos y controles retrospectivo, se encontró que las características indicativas de esteatohepatitis no alcohólica, como la obesidad, la diabetes de tipo 2, la dislipidemia y la resistencia a la insulina, se observaban con más frecuencia en pacientes con CHC relacionado con cirrosis criptogénica que en aquellos con CHC viral o alcohólica.[10,11] Las aflatoxinas, que son micotoxinas formadas por ciertas especies de Aspergillus, son un contaminante frecuente de los granos y los frutos secos que no se almacenan correctamente. En algunas partes de África, es posible que la incidencia alta de CHC en los humanos se vincule con la ingesta de alimentos contaminados con aflatoxinas. Sin embargo, esta relación se confunde por la coexistencia frecuente de la infección por hepatitis B en esos grupos de población. Las causas probables del CHC se resumen en el siguiente cuadro.[12]

Causas probables del cáncer hepatocelular
Virus y sustancias causales Área geográfica dominante
Virus de la hepatitis B Asia y África
Virus de la hepatitis C Europa, Estados Unidos y Japón
Alcohol Europa y Estados Unidos
Aflatoxinas Asia Oriental y África

Referencias:

  1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al.: Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin 71 (3): 209-249, 2021.
  2. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2023. American Cancer Society, 2023. Available online. Last accessed June 8, 2023.
  3. Surveillance Research Program, National Cancer Institute: SEER*Explorer: An interactive website for SEER cancer statistics. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Available online. Last accessed August 18, 2023.
  4. Benvegnù L, Fattovich G, Noventa F, et al.: Concurrent hepatitis B and C virus infection and risk of hepatocellular carcinoma in cirrhosis. A prospective study. Cancer 74 (9): 2442-8, 1994.
  5. Ikeda K, Saitoh S, Koida I, et al.: A multivariate analysis of risk factors for hepatocellular carcinogenesis: a prospective observation of 795 patients with viral and alcoholic cirrhosis. Hepatology 18 (1): 47-53, 1993.
  6. Chiaramonte M, Stroffolini T, Vian A, et al.: Rate of incidence of hepatocellular carcinoma in patients with compensated viral cirrhosis. Cancer 85 (10): 2132-7, 1999.
  7. Yuan JM, Govindarajan S, Gao YT, et al.: Prospective evaluation of infection with hepatitis G virus in relation to hepatocellular carcinoma in Shanghai, China. J Infect Dis 182 (5): 1300-3, 2000.
  8. Di Bisceglie AM, Carithers RL, Gores GJ: Hepatocellular carcinoma. Hepatology 28 (4): 1161-5, 1998.
  9. Farinati F, Floreani A, De Maria N, et al.: Hepatocellular carcinoma in primary biliary cirrhosis. J Hepatol 21 (3): 315-6, 1994.
  10. Bugianesi E, Leone N, Vanni E, et al.: Expanding the natural history of nonalcoholic steatohepatitis: from cryptogenic cirrhosis to hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 123 (1): 134-40, 2002.
  11. Fattovich G, Stroffolini T, Zagni I, et al.: Hepatocellular carcinoma in cirrhosis: incidence and risk factors. Gastroenterology 127 (5 Suppl 1): S35-50, 2004.
  12. Shiratori Y, Yoshida H, Omata M: Management of hepatocellular carcinoma: advances in diagnosis, treatment and prevention. Expert Rev Anticancer Ther 1 (2): 277-90, 2001.
Evidencia de los beneficios

Evidencia de los beneficios

Justificación para los exámenes de detección

La justificación para usar los exámenes de detección del carcinoma hepatocelular (CHC) se basa en la idea de que es posible identificar las poblaciones de riesgo alto de CHC, como las que tienen cirrosis. Sin embargo, del 20 % al 50 % de los pacientes que presentan CHC tienen cirrosis que no se diagnosticó previamente.[1,2] Estos pacientes no participarían en un programa de vigilancia que use la cirrosis para definir la población objetivo.[3] Las posibles modalidades disponibles para los exámenes de detección son la alfafetoproteína (AFP) sérica y la ecografía. Los resultados anormales de los exámenes de detección quizás lleven a realizar una biopsia hepática para establecer el diagnóstico. Se notifican complicaciones por una biopsia hepática entre el 0,06 % y el 0,32 % de los pacientes y se suelen presentar a las pocas horas de la biopsia.

Marcadores tumorales para la detección del carcinoma hepatocelular

Actualmente hay cuatro categorías de marcadores tumorales que se usan o estudian para la detección del carcinoma hepatocelular. Estas incluyen antígenos oncofetales y antígenos glucoproteínicos, enzimas e isoenzimas, genes y citocinas.[4]

Alfafetoproteína

La AFP sérica, un antígeno glucoproteínico propio del feto, es el marcador tumoral más ampliamente usado para la detección en pacientes con CHC. La sensibilidad notificada de la AFP para la detección del CHC varía, en gran medida, en poblaciones con resultados positivos y negativos para el virus de la hepatitis B (VHB), lo que se puede atribuir a una superposición de los diseños de estudios de detección y de diagnóstico.[3] Cuando la AFP se usa para la detección de poblaciones de riesgo alto, se notifica una sensibilidad del 39 % al 97 %, una especificidad del 76 % al 95 % y un valor pronóstico de un resultado positivo (VPP) del 9 % al 32 %.[5,6,7,8,9] La AFP no es característica del CHC. Los valores también aumentan en la hepatitis aguda o crónica,[10] en el embarazo y cuando hay tumores de células germinativas.

En un estudio poblacional, prospectivo y de observación, que duró 16 años sobre la detección del CHC, participaron 1487 personas nativas de Alaska con infección crónica por el VHB. En el estudio, se comparó la supervivencia de los pacientes a quienes se les detectó CHC mediante exámenes de detección, con la supervivencia de un grupo de comparación histórico de pacientes con diagnóstico clínico de CHC.[8] El objetivo del programa de detección fue la medición de la AFP cada 6 meses. Alcanzó el 97 % de sensibilidad y el 95 % de especificidad (sin incluir a mujeres embarazadas) para el CHC. No se han encontrado sensibilidades ni especificidades tan elevadas en otros grupos de riesgo alto, como en las personas con cirrosis.[11,12] No está claro si, de hecho, los exámenes de detección mejoraron la supervivencia.

En un estudio de casos y controles dirigido por el sistema de atención médica del Departamento de Asuntos de los Veteranos de los Estados Unidos (VA) se evaluó si el uso de exámenes de detección con AFP o una ecografía disminuye la mortalidad por CHC. Los casos fueron 238 pacientes con cirrosis que murieron por CHC de 2013 a 2015 y que recibieron atención en el VA por un diagnóstico de cirrosis durante 4 años o más antes del diagnóstico del cáncer. Los controles fueron personas que no murieron por CHC que también recibieron atención en el VA durante 4 años o más, que fueron emparejadas según la fecha de ingreso (hora focal), la edad, el sexo, la raza, el puntaje de Model for End-Stage Liver Disease (MELD) y la causa de la cirrosis (principalmente, infección por el virus de la hepatitis C). Los investigadores, que no conocieron el desenlace de los pacientes, recopilaron datos de las historias clínicas para evaluar el uso de la detección por ecografía o AFP. También se analizó, manteniendo oculto el desenlace, el motivo para solicitar el examen (detección vs. otra indicación). En el estudio no se encontraron diferencias entre los casos y los controles con respecto a la proporción de pacientes que se sometieron a un examen de detección por ecografía (52,9 vs. 54,2 %), un examen de detección por AFP (74,8 vs. 73,5 %) o ambos. La falta de diferencia se mantuvo durante las pruebas a 1, 2 o 3 años del desenlace.[13] Debido a la carencia de ensayos controlados aleatorizados y la falta de solidez descrita en esta sección, este estudio de casos y controles (llevado a cabo con especial cuidado para evitar sesgos), quizás contenga la evidencia más sólida sobre la eficacia de los exámenes de detección por AFP o ecografía; sin embargo, no se notificaron beneficios para la mortalidad por CHC.

Ecografía hepática

Las limitaciones de la sensibilidad y la especificidad de la AFP para la vigilancia de las poblaciones de riesgo alto dieron lugar al uso de la ecografía como otro método de detección del CHC.[3] Los estudios de portadores sanos del antígeno de superficie de la hepatitis B [5] y de pacientes con cirrosis [7] permitieron definir las características de la eficacia de la ecografía como examen de detección para el CHC. La sensibilidad en los primeros fue del 71 % y, en los segundos, del 78 %, con una especificidad del 93 %. Los VPP fueron del 14 % y el 73 %, respectivamente. En un estudio de pacientes que estaban en lista de espera para trasplante de hígado, se encontró que la ecografía tuvo una sensibilidad del 58 %, una especificidad del 94 %, un valor pronóstico de un resultado negativo del 91 % y un VPP del 68 %.[14]

En un estudio de casos y controles de población atendida por la VA, se evaluó si los exámenes de detección con AFP o ecografía reducen la mortalidad por CHC. Para obtener más información consultar la sección Alfafetoproteína.

Tomografía computarizada

Las limitaciones de la sensibilidad y la especificidad de la AFP y el uso de la ecografía para la vigilancia de poblaciones de riesgo alto, como las personas con cirrosis, dieron lugar a la evaluación de la tomografía computarizada (TC) como otro método de detección del CHC. En los estudios de pacientes con cirrosis se indica que la TC quizás sea más sensible para el CHC que la ecografía o la concentración de AFP superior a 20 μg/l.[11,12]

Eficacia de los exámenes de detección y de los programas de vigilancia

En un ensayo controlado de 18 816 personas entre 35 y 59 años de edad con hepatitis B en Shanghái, se asignaron al azar pacientes a un grupo de exámenes de detección con AFP y ecografía cada 6 meses o a un grupo de atención habitual. La mortalidad por CHC fue menor en el grupo de detección (83,2 vs. 131,5 por 100 000; cociente de tasa de mortalidad 0,63 [intervalo de confianza (IC) 95 %, 0,41–0,98]). Si bien estos resultados son prometedores, se presentaron los siguientes problemas:

  • Los resultados variaron en las diferentes publicaciones.[15]
  • No se hizo un seguimiento activo del grupo de comparación.
  • El IC fue de alrededor de 1,0.
  • No se usó el análisis por intención de tratar.
  • La evaluación de los resultados no fue enmascarada.
  • No está clara la generalización a otras poblaciones.[16]

En un ensayo controlado aleatorizado, se estudiaron a 5581 hombres entre 30 y 69 años que eran portadores crónicos del VHB entre 1989 y 1995, en el condado de Qidong (China). De estos hombres, 3712 se asignaron al azar al grupo de detección y 1869, al grupo de control. Los exámenes de detección implicaron pruebas de AFP semestrales, y seguimiento de los pacientes con resultados anormales (≥20 μg/l). A todos los pacientes se les dio seguimiento para identificar cáncer de hígado o muerte. La sensibilidad y especificidad generales del programa fueron del 55,3 % y del 86,5 %, respectivamente. En los pacientes que cumplieron con todos los exámenes de detección planificados, la sensibilidad fue del 80 % y la especificidad del 80,9 %. No se observó una diferencia significativa entre la tasa de mortalidad del grupo de exámenes de detección (1138 por 100 000 años-persona) y la del grupo de control (1114 por 100 000 años-persona), aunque los exámenes de detección con AFP condujeron a un diagnóstico más temprano de cáncer de hígado (es decir, el porcentaje de los casos en estadio I fue mucho más alto en el grupo de detección [29,0 %] que en el grupo de control [6 %]).[17] En una revisión se concluyó que el método de medición de la AFP no fue lo suficientemente sensible para detectar CHC, lo que afectó la interpretación del resultado negativo de este ensayo.[15]

Referencias:

  1. Zaman SN, Johnson PJ, Williams R: Silent cirrhosis in patients with hepatocellular carcinoma. Implications for screening in high-incidence and low-incidence areas. Cancer 65 (7): 1607-10, 1990.
  2. Primary liver cancer in Japan. Clinicopathologic features and results of surgical treatment. Liver Cancer Study Group of Japan. Ann Surg 211 (3): 277-87, 1990.
  3. Collier J, Sherman M: Screening for hepatocellular carcinoma. Hepatology 27 (1): 273-8, 1998.
  4. Zhou L, Liu J, Luo F: Serum tumor markers for detection of hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol 12 (8): 1175-81, 2006.
  5. Sherman M, Peltekian KM, Lee C: Screening for hepatocellular carcinoma in chronic carriers of hepatitis B virus: incidence and prevalence of hepatocellular carcinoma in a North American urban population. Hepatology 22 (2): 432-8, 1995.
  6. Oka H, Tamori A, Kuroki T, et al.: Prospective study of alpha-fetoprotein in cirrhotic patients monitored for development of hepatocellular carcinoma. Hepatology 19 (1): 61-6, 1994.
  7. Pateron D, Ganne N, Trinchet JC, et al.: Prospective study of screening for hepatocellular carcinoma in Caucasian patients with cirrhosis. J Hepatol 20 (1): 65-71, 1994.
  8. McMahon BJ, Bulkow L, Harpster A, et al.: Screening for hepatocellular carcinoma in Alaska natives infected with chronic hepatitis B: a 16-year population-based study. Hepatology 32 (4 Pt 1): 842-6, 2000.
  9. Soresi M, Magliarisi C, Campagna P, et al.: Usefulness of alpha-fetoprotein in the diagnosis of hepatocellular carcinoma. Anticancer Res 23 (2C): 1747-53, 2003 Mar-Apr.
  10. Di Bisceglie AM, Hoofnagle JH: Elevations in serum alpha-fetoprotein levels in patients with chronic hepatitis B. Cancer 64 (10): 2117-20, 1989.
  11. Chalasani N, Horlander JC, Said A, et al.: Screening for hepatocellular carcinoma in patients with advanced cirrhosis. Am J Gastroenterol 94 (10): 2988-93, 1999.
  12. Peterson MS, Baron RL, Marsh JW, et al.: Pretransplantation surveillance for possible hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis: epidemiology and CT-based tumor detection rate in 430 cases with surgical pathologic correlation. Radiology 217 (3): 743-9, 2000.
  13. Moon AM, Weiss NS, Beste LA, et al.: No Association Between Screening for Hepatocellular Carcinoma and Reduced Cancer-Related Mortality in Patients With Cirrhosis. Gastroenterology 155 (4): 1128-1139.e6, 2018.
  14. Dodd GD, Miller WJ, Baron RL, et al.: Detection of malignant tumors in end-stage cirrhotic livers: efficacy of sonography as a screening technique. AJR Am J Roentgenol 159 (4): 727-33, 1992.
  15. Aghoram R, Cai P, Dickinson JA: Alpha-foetoprotein and/or liver ultrasonography for screening of hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B. Cochrane Database Syst Rev 9: CD002799, 2012.
  16. Zhang BH, Yang BH, Tang ZY: Randomized controlled trial of screening for hepatocellular carcinoma. J Cancer Res Clin Oncol 130 (7): 417-22, 2004.
  17. Chen JG, Parkin DM, Chen QG, et al.: Screening for liver cancer: results of a randomised controlled trial in Qidong, China. J Med Screen 10 (4): 204-9, 2003.
Evidencia de los perjuicios

Evidencia de los perjuicios

Es posible que se presenten dos tipos de perjuicios o complicaciones por los exámenes de detección. Los perjuicios directos pueden obedecer a complicaciones de las biopsias de hígado que se realizan como parte de las pruebas de diagnóstico. Estas complicaciones se notifican en el 0,06 % al 0,32 % de los pacientes y suelen ocurrir a pocas horas de terminar la biopsia. Las complicaciones incluyen hemorragia, peritonitis biliar, penetración visceral y neumotórax. En escasas ocasiones, se presenta la muerte como resultado directo de la biopsia hepática (0,009–0,12 %). Alrededor de un tercio de los pacientes tienen dolor en el sitio de la incisión, en el cuadrante superior derecho o en el hombro derecho.[1] La citología por aspiración con aguja y la biopsia hepática se relacionan, en pocas ocasiones, con la implantación de células malignas en el trayecto de la aguja. La mejora observada en las tasas de supervivencia a 5 y 10 años se podría atribuir, de forma completa o parcial, a los sesgos por tiempo de anticipación diagnóstica (el diagnóstico prematuro en la evolución natural del carcinoma hepatocelular [CHC], en lugar de la supervivencia mejorada por el diagnóstico y el tratamiento tempranos), los sesgos por duración (la detección temprana de tumores de crecimiento más lento y menos invasivos mediante exámenes de detección) o el sobrediagnóstico de CHC (la detección de los tumores que no afectarán la morbilidad o la mortalidad).

Referencias:

  1. Tobkes AI, Nord HJ: Liver biopsy: review of methodology and complications. Dig Dis 13 (5): 267-74, 1995 Sep-Oct.
Actualizaciones más recientes a este resumen (10 / 06 / 2023)

Actualizaciones más recientes a este resumen (10 / 06 / 2023)

Los resúmenes del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este resumen a partir de la fecha arriba indicada.

Significación

Se actualizaron las estadísticas con el número estimado de casos nuevos y defunciones para 2023 (se citó a la American Cancer Society como referencia 2 y al Surveillance Research Program del National Cancer Institute como referencia 3).

El Consejo editorial del PDQ sobre los exámenes de detección y la prevención es responsable de la redacción y actualización de este resumen y mantiene independencia editorial respecto del NCI. El resumen refleja una revisión independiente de la bibliografía médica y no representa las políticas del NCI ni de los NIH. Para obtener más información sobre las políticas relativas a los resúmenes y la función de los consejos editoriales del PDQ responsables de su actualización, consultar Información sobre este sumario del PDQ e Información del PDQ® sobre el cáncer dirigida a profesionales de la salud.

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Este resumen de información del PDQ sobre el cáncer dirigido a profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y basada en la evidencia sobre los exámenes de detección del cáncer de hígado (hepatocelular). El objetivo es servir como fuente de información y ayuda para los profesionales clínicos durante la atención de pacientes. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre los exámenes de detección y la prevención, que mantiene independencia editorial respecto del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa este resumen de manera periódica y, en caso necesario, lo actualiza. Este resumen es el resultado de una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de política del NCI ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los artículos publicados recientemente para determinar lo siguiente:

  • Si el artículo se debe analizar en una reunión del consejo.
  • Si conviene añadir texto acerca del artículo.
  • Si se debe reemplazar o actualizar un artículo que ya se citó.

Los cambios en los resúmenes se deciden mediante consenso de los integrantes del consejo después de evaluar la solidez de la evidencia de los artículos publicados y determinar la forma de incorporar el artículo en el resumen.

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este resumen se debe enviar al Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer. Por favor, no enviar preguntas o comentarios directamente a los integrantes del consejo, ya que no responderán consultas de manera individual.

Niveles de evidencia

Algunas de las referencias bibliográficas de este resumen se acompañan del nivel de evidencia. El propósito de esto es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El Consejo editorial del PDQ sobre los exámenes de detección y la prevención emplea un sistema de jerarquización formal para asignar los niveles de evidencia científica.

Permisos para el uso de este resumen

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el uso del texto de los documentos del PDQ; sin embargo, no se podrá identificar como un resumen de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que el resumen se reproduzca en su totalidad y se actualice de manera periódica. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como "En el resumen del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, de manera concisa, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del resumen]".

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre los exámenes de detección y la prevención. PDQ Exámenes de detección del cáncer de hígado (hepatocelular). Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/higado/pro/deteccion-higado-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Última revisión: 2023-10-06

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