Conoce sobre los beneficios médicos, dentales, de farmacia y voluntarios que tu empleador puede ofrecer.
Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.
Nota: En esta sección, se resume la evidencia científica publicada sobre la prevención de este tipo de cáncer. En el resto del resumen, se describe la evidencia con más detalle.
También están disponibles otros resúmenes del PDQ relacionados:
Insuficiencia de la evidencia sobre el beneficio de la prueba del antígeno prostático específico y el examen digital del recto para la detección del cáncer de próstata
No existe evidencia suficiente para determinar si los exámenes de detección del cáncer de próstata con la prueba del antígeno prostático específico (PSA) o el examen digital del recto (EDR) reducen la mortalidad por cáncer de próstata. Los exámenes de detección permiten identificar un cáncer de próstata en estadio temprano, pero no queda en claro si una detección más precoz y el consiguiente tratamiento temprano conllevan cambios en la evolución natural de la enfermedad o su desenlace. La evidencia de estudios de observación muestra una tendencia hacia una mortalidad más baja por cáncer de próstata en algunos países, pero la relación entre estas tendencias y la intensidad de los exámenes de detección no es evidente; además, los vínculos con los modelos de detección son contradictorios. Las tendencias observadas tal vez se deban a los exámenes de detección o a otros factores como la mejora del tratamiento.[
Magnitud del efecto: incierta.
| Diseño del estudio: evidencia obtenida en ensayos aleatorizados, estudios de observación y estudios descriptivos (por ejemplo, estudios internacionales de modelos, series cronológicas). |
| Validez interna: razonable. |
| Congruencia: deficiente. |
| Validez externa: deficiente. |
Perjuicios
Sobre la base de evidencia sólida, los exámenes de detección con PSA o EDR conllevan al sobrediagnóstico del cáncer de próstata y a la detección de algunos casos de cáncer de próstata que nunca habrían causado problemas de trascendencia clínica. Por ende, los exámenes de detección resultan en algún grado de sobretratamiento. A partir de evidencia sólida, los tratamientos actuales del cáncer de próstata, incluso la prostatectomía radical y la radioterapia, producen efectos secundarios permanentes en muchos hombres. Los efectos secundarios más comunes son la disfunción eréctil y la incontinencia urinaria.[
Magnitud del efecto: del 20 % al 70 % de los hombres sin problemas antes de la prostatectomía radical o la radioterapia de haz externo tendrán una disminución de la función sexual o problemas urinarios.[
| Diseño del estudio: evidencia de estudios de cohortes, estudios de casos y controles y ensayos controlados aleatorizados. |
| Validez interna: buena. |
| Congruencia: buena. |
| Validez externa: buena. |
Referencias:
El cáncer de próstata es el cáncer que se diagnostica con más frecuencia en los hombres de América del Norte, a excepción de los cánceres de piel. Se estima que, en 2024, se presentarán alrededor de 299 010 casos nuevos y se producirán 35 250 muertes relacionadas con el cáncer de próstata en los Estados Unidos. El cáncer de próstata es en la actualidad la segunda causa principal de muerte por cáncer en los hombres, después del cáncer de pulmón. En los hombres, representa el 29 % de todos los cánceres y el 11 % de las muertes relacionadas con esta enfermedad.[
Las estadísticas provenientes del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) indican que, entre 2013 y 2019, el porcentaje de la enfermedad diagnosticada en estadio locorregional fue del 82 %, y el porcentaje diagnosticado como enfermedad distal fue del 8 %.[
Referencias:
Las características biológicas y la evolución natural del cáncer de próstata aún no se comprenden por completo. Es preferible una evaluación rigurosa de cualquier modalidad de exámenes de detección del cáncer de próstata porque la evolución natural de la enfermedad es variable y no hay una definición clara del tratamiento apropiado. Aunque la prevalencia del cáncer de próstata y la presencia de lesiones preneoplásicas descubiertas en las autopsias aumentan de forma constante por cada decenio de edad, la mayoría de estas lesiones no se detectan mediante un examen clínico.[
Hay una relación entre el volumen del tumor primario y el grado de la enfermedad local, su progresión y la supervivencia.[
El estadio patológico no siempre refleja el estadio clínico y se produce con frecuencia una reclasificación a un estadio más alto (a causa de diseminación extracapsular, márgenes positivos, invasión de la vesícula seminal o compromiso de ganglios linfáticos). De los cánceres de próstata detectados por un examen digital del recto (EDR) en la época anterior a la detección mediante el PSA, del 67 % al 88 % estaban en estadio clínico localizado (T1–2, NX, M0 [T = tamaño del tumor, N = compromiso de ganglio linfático y M = metástasis]).[
Referencias:
El cáncer de próstata es muy poco común en los hombres menores de 50 años; la incidencia aumenta rápidamente con cada decenio posterior. La tasa de incidencia es más alta en los hombres afroamericanos que en los hombres blancos. De 2016 a 2020, la tasa de incidencia general ajustada por edad fue de 184,2 por cada 100 000 hombres negros y de 111,5 por cada 100 000 hombres blancos.[
Referencias:
La prueba del antígeno prostático específico (PSA) se ha examinado en varios entornos de observación para el diagnóstico inicial de la enfermedad como una herramienta para vigilar la recidiva después del tratamiento inicial y para pronosticar los desenlaces posteriores al tratamiento. En muchos estudios también se evaluó su valor como intervención para la detección temprana del cáncer de próstata. La prueba parece ser valiosa por su simplicidad, objetividad, reproducibilidad, utilización de técnica no traumática y costo relativamente bajo. Las pruebas del PSA han aumentado la tasa de detección de cánceres en estadio temprano, algunos curables mediante modalidades de terapia local y otros que no requieren tratamiento.[
Ensayos aleatorizados de los exámenes de detección del antígeno prostático específico
Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial
El Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO) es un ensayo multicéntrico aleatorizado de dos grupos, diseñado para evaluar el efecto de los exámenes de detección de cánceres de próstata, pulmón, colorrectal y de ovario en la mortalidad específica de la enfermedad. De 1993 a 2001, se asignó al azar a 76 693 hombres en 10 centros de estudio de los Estados Unidos para que se sometieran a exámenes de detección anuales (38 343 personas) o atención habitual (38 350 personas como grupo de control). A los hombres del grupo de exámenes de detección se les ofreció una prueba del PSA anual durante 6 años y un examen digital del recto (EDR) durante 4 años. Los participantes y los profesionales de atención sanitaria recibieron los resultados y decidieron el tipo de evaluación para el seguimiento. La atención habitual a veces incluyó exámenes de detección, según las recomendaciones de algunas organizaciones.[
En el grupo de exámenes de detección, las tasas del cumplimiento fueron del 85 % para la prueba del PSA y del 86 % para el EDR. Las tasas autonotificadas de los exámenes de detección en el grupo de control aumentaron del 40 % en el primer año al 52 % en el sexto año para la prueba del PSA, y del 41 % al 46 % para el EDR.[
Después de 7 años de seguimiento, con el estado vital conocido del 98 % de los hombres, la incidencia del cáncer de próstata por 10 000 años-persona fue de 116 (2820 cánceres) en el grupo de exámenes de detección y de 95 (2322 cánceres) en el grupo de control (cociente de tasas, 1,22; intervalo de confianza [IC] 95 %, 1,16–1,29). La incidencia de mortalidad por 10 000 años-persona fue de 2,0 (50 muertes) en el grupo de exámenes de detección y de 1,7 (44 muertes) en el grupo de control (cociente de tasas, 1,13; IC 95 %, 0,75–1,70). Los datos a los 10 años eran completos en el 67 % de los casos y compatibles con estos resultados generales (cociente de tasas de incidencia, 1,17; IC 95 %, 1,11–1,22; cociente de tasas de mortalidad, 1,11; IC 95 %, 0,83–1,50). Por lo tanto, después de 7 a 10 años de seguimiento, la tasa de mortalidad por cáncer de próstata fue muy baja y sin diferencia significativa entre los dos grupos de estudio.[
Los datos de mortalidad por cáncer de próstata después de 13 años de seguimiento no muestran ninguna reducción de la mortalidad por los exámenes de detección del cáncer de próstata mediante la prueba del PSA y EDR.[
No hubo ningún vínculo evidente con la edad, la comorbilidad inicial ni las pruebas del PSA anteriores al ensayo, como se había formulado en una hipótesis de un análisis intermedio de subgrupos. Estos resultados concuerdan con el informe previo a los 7 a 10 años de seguimiento antes descrito.[
En el análisis de seguimiento a los 13 años se informó que el 45 % de los hombres en el ensayo PLCO se sometieron al menos una vez a una prueba del PSA en los 3 años anteriores a la aleatorización. Se calculó que la detección mediante la prueba anual del PSA en el grupo de atención habitual llegó a un máximo del 52 % al final del período de detección. En el grupo de atención habitual, la intensidad de los exámenes de detección mediante la prueba del PSA fue un 50 % menor que en el grupo de intervención. El tratamiento específico según el estadio fue similar en ambos grupos.[
En un análisis de seguimiento prolongado sobre mortalidad, con una media de seguimiento de casi 17 años (16,9 años para el grupo de intervención, 16,7 años para el grupo de atención habitual), se observó que las tasas de mortalidad por cáncer de próstata fueron de 5,5 (333 muertes) por 10 000 años-persona en el grupo de intervención y de 5,9 (352 muertes) por 10 000 años-persona en el grupo de atención habitual, lo que produjo un cociente de tasas de 0,93 (IC 95 %, 0,81–1,08).[
A continuación, se ofrecen algunas explicaciones posibles para la falta de reducción importante de mortalidad observada en este ensayo:[
European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer
El European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) se inició a comienzos de la década de 1990 para evaluar el efecto de los exámenes de detección con la prueba del PSA en las tasas de mortalidad por cáncer de próstata. A partir de los registros de 7 países europeos, los investigadores identificaron a 182 000 hombres de 50 a 74 años para su inclusión en el estudio. Aunque hubo variaciones grandes en los protocolos de los distintos países, en general, los hombres se asignaron al azar a un grupo al que se le ofreció una prueba del PSA una vez cada 4 años en promedio o a un grupo de control que no se sometería a la prueba. El grupo de edad principal definido para este estudio contó con 162 243 hombres de 55 a 69 años. El criterio principal de valoración fue la tasa de mortalidad por cáncer de próstata. El seguimiento de la mortalidad fue idéntico para los dos grupos de estudio y se notificó hasta 2010.[
El protocolo, incluso los procedimientos de inscripción y aleatorización, y la definición y el cronograma del tratamiento variaron según el país y se formularon en conformidad con los reglamentos y estándares nacionales. En Finlandia, Suecia e Italia, los hombres del ensayo se identificaron a partir de los registros poblacionales y se asignaron al azar a los centros antes de obtener el consentimiento informado por escrito. En los Países Bajos, Bélgica, Suiza y España, el grupo de estudio también se seleccionó de las listas poblacionales, pero cuando se invitó a los hombres a participar en el ensayo, solo se asignó al azar a quienes habían otorgado consentimiento. La proporción de la aleatorización fue de 1:1 en todos los países, excepto en Finlandia, donde fue de 1:1,5. La definición de una prueba con resultado positivo y el cronograma de las pruebas también variaron según el país.
En el grupo de exámenes de detección, el 82 % de los hombres aceptaron por lo menos una invitación para someterse a exámenes de detección. Durante una media de seguimiento de 9 años, se diagnosticaron 5990 cánceres de próstata en el grupo de exámenes de detección (una incidencia acumulada del 8,2 %) y 4307 cánceres de próstata en el grupo de control (una incidencia acumulada del 4,8 %). Hubo 214 muertes por cáncer de próstata en el grupo de exámenes de detección y 326 muertes por cáncer de próstata en el grupo de edad principal del grupo de control (RR, 0,80; IC 95 %, 0,67–0,95). Las tasas de mortalidad en los dos grupos de estudio empezaron a discrepar después de 7 u 8 años y la diferencia aumentó con el paso del tiempo.[
En general, el método de detección con la prueba del PSA redujo la tasa de mortalidad por cáncer de próstata en un 20 %, pero se relacionó con un riesgo alto de sobrediagnóstico.[
De los 7 centros que participaron en el estudio, 2 notificaron individualmente un beneficio importante de los exámenes de detección del cáncer de próstata relacionado con la mortalidad (Países Bajos y Suecia). No es muy evidente en estos 2 centros cuáles factores (valores limítrofes del PSA, intervalo entre las pruebas o media de edad de los pacientes, tamaño de la muestra) podrían explicar la diferencia observada. Es importante señalar que el ensayo no se diseñó para que los países individuales tuvieran la potencia estadística adecuada para encontrar una reducción significativa de la mortalidad.
El informe del ERSPC no incluyó información importante, como la tasa de contaminación, en el grupo entero de control. Asimismo, hubo algunos indicios de que el tratamiento que se administró fue distinto según el estadio del cáncer de próstata y el grupo asignado al azar: la prostatectomía radical fue más frecuente en el grupo que se sometió a exámenes de detección (40,3 %) que en el grupo de control (30,3 %). Esa diferencia en el tratamiento quizás explique parte de la diferencia de mortalidad entre los grupos del ensayo. Para abordar este problema, se realizó un análisis de cada tratamiento por separado en cada grupo del ensayo, para ello se ajustaron modelos de regresión logística para la asignación del tratamiento y el riesgo de muerte por cáncer de próstata, luego se combinaron para estimar las muertes por cáncer de próstata. Las diferencias en el número de muertes por cáncer de próstata cuando se aplicó el modelo del grupo de exámenes de detección al grupo control, y viceversa, fueron muy pequeñas, lo que llevó a los autores a concluir que las diferencias en el tratamiento explican solo una parte insignificante de los hallazgos principales del ensayo.[
Sin embargo, las siguientes son las preocupaciones respecto de este análisis:
La mayoría de estos casos eran de estadios tempranos, incluso casos de sobrediagnóstico, por lo que las diferencias en el tratamiento probablemente generaran pocas diferencias y de ellos solo surge una fracción limitada de las muertes por cáncer de próstata. Por lo tanto, cualquier efecto de la diferencia de tratamiento en los casos avanzados, y las muertes, probablemente se diluye con el uso de este abordaje.
Entre los posibles perjuicios estuvo el sobrediagnóstico, que en el centro finlandés se calculó en un 30 % según el exceso de casos en el grupo de exámenes de detección si el riesgo acumulado del cáncer de próstata hubiera sido el mismo que el del grupo de control.[
Ensayo de Gotemburgo (Suecia)
En diciembre de 1994, 20 000 hombres nacidos entre 1930 y 1944 (de 50 a 64 años) y que vivían en Gotemburgo (Suecia) se asignaron al azar con una asignación 1:1 a un grupo de control o un grupo de exámenes de detección y se les ofreció el análisis de PSA cada 2 años. El umbral de PSA para determinar la necesidad de una biopsia fue de 2,5 ng/ml. De los hombres en el grupo de exámenes de detección, el 77 % se presentó al menos a un examen de detección. Durante un seguimiento de 18 años, se diagnosticaron cánceres de próstata en 1396 hombres del grupo de exámenes de detección y 962 del grupo control (cociente de riesgos instantáneos, 1,51; IC 95 %, 1,39–1,64). Hubo una reducción absoluta en la mortalidad por cáncer de próstata del 0,52 % (IC 95 %, 0,17–0,87 %), con un RR de 0,65 (IC 95 %, 0,49–0,87).[
Una preocupación de este ensayo es la doble notificación de la información, porque la mayoría de los participantes se incluyeron en el ensayo ERSPC, pero los resultados se informaron por separado para cada estudio. En una publicación inicial se indicó que, en 1996, este estudio se relacionó con el ensayo ERSPC y los resultados de los hombres nacidos entre 1930 y 1939 se publicaron en un informe del ERSPC anterior.[
A diferencia de otros centros del ERSPC, no todos los participantes del centro de Gotemburgo se incorporaron en el estudio del ERSPC. Algunos investigadores proponen que el estudio ERSPC se considere como un metanálisis.[
Cluster Randomized Trial of PSA Testing for Prostate Cancer
El ensayo Cluster Randomized Trial of PSA Testing for Prostate Cancer (CAP) se llevó a cabo en el Reino Unido.[
Se seleccionaron 911 consultorios de atención primaria al azar en 99 áreas geográficas del Reino Unido; 466 se asignaron al grupo de intervención; 445 se asignaron al grupo de control. Después de excluir algunos consultorios y posibles participantes, se analizaron los datos de 189 386 hombres en 271 consultorios en el grupo de intervención y 219 439 hombres en 302 consultorios en el grupo de control. En el grupo de intervención, 75 707 hombres (40 %) fueron a una clínica para someterse a la prueba del PSA y a 67 313 hombres (36 %) se les extrajo una muestra de sangre para analizar el PSA. Entre estos hombres, el 11 % tuvieron una concentración de PSA entre 3 ng/ml y 19,9 ng/ml (idóneos para participar en el ProtecT trial); el 85 % de estos hombres se sometieron a una biopsia de próstata. La contaminación acumulada en el grupo de control se calculó entre el 10 % y el 15 % durante 10 años.
Tras una mediana de seguimiento de 10 años, no se encontró diferencia significativa entre los dos grupos para la mortalidad por cáncer de próstata. Las tasas de mortalidad por cáncer de próstata fueron de 0,30 por 1000 años-persona (549 defunciones) en el grupo de intervención y 0,31 por 1000 años-persona (647 defunciones) en el grupo de control (diferencia de tasas, -0,013 por 1000 años-persona [IC 95 %, -0,047 a 0,022]; RR, 0,96 [IC 95 %, 0,85–1,08]). En análisis secundarios no se identificaron efectos para la mortalidad por todas las causas (RR, 0,99; IC 95 %, 0,94–1,03), pero se encontró una incidencia de cáncer de próstata más alta en el grupo de intervención (4,45 por 1000 años-persona) en comparación con el grupo de control (3,80 por 1000 años-persona). Los casos de cáncer de próstata avanzado (Gleason 8–10 o T4, N1, o M1) no disminuyeron. El aumento de la detección se restringió a los grados de Gleason más bajos o los cánceres en estadios más bajos, que surgieron al comienzo de los exámenes de detección y permanecieron durante la duración del seguimiento, lo que sugiere sobrediagnóstico.
Las limitaciones del ensayo CAP son las siguientes:[
Estudio de Norrkoping (Suecia)
El estudio de Norrkoping es un ensayo no aleatorizado poblacional de los exámenes de detección de cáncer de próstata. A todos los hombres de 50 a 69 años que vivían en Norrkoping (Suecia) en 1987 se los asignó a un grupo por invitación (cada sexto hombre era asignado a un grupo de invitación) o a un grupo sin invitación. A los 1494 hombres del grupo de invitación se les ofreció exámenes de detección cada 3 años de 1987 a 1996. Los primeros dos ciclos de detección fueron de EDR solo; los últimos dos ciclos fueron de EDR y prueba del PSA. Alrededor del 85 % de los hombres del grupo por invitación participaron al menos en un examen de detección; la contaminación por someter a exámenes de detección en los hombres del grupo sin invitación (n = 7532) se consideró baja. Después de 20 años de seguimiento, el grupo por invitación tuvo un aumento relativo del 46 % en el diagnóstico de cáncer de próstata. Durante el transcurso del estudio, 30 hombres (2 %) del grupo por invitación murieron de cáncer de próstata, en comparación con 130 (1,7 %) hombres del grupo sin invitación. El RR de mortalidad por cáncer de próstata fue de 1,16 (IC 95 %, 0,78–1,73).[
Ensayo de Quebec (Canadá)
En este estudio aleatorizado y prospectivo, se identificó a 46 486 hombres en los registros electorales de la ciudad y el área metropolitana de Quebec (Canadá). Los participantes se asignaron al azar para ofrecerles o no ofrecerles exámenes de detección con la prueba del PSA o con EDR. Se asignó al azar a 31 133 hombres para ofrecerles estos exámenes y a 15 353 hombres para observación. En un análisis con intención de tratar según el grupo de estudio asignado a la persona originalmente, no se observó ninguna diferencia en la mortalidad; hubo 75 muertes (0,49 %) entre los 15 353 hombres asignados al azar al grupo de observación, en comparación con 153 muertes (0,49 %) entre los 31 133 hombres asignados al azar al grupo de exámenes de detección (RR, 1085).[
Ensayo de Estocolmo (Suecia)
En 1988, de una población de 27 464 hombres en la parte sur de Estocolmo, se seleccionaron al azar 2400 hombres de entre 55 y 70 años para someterse a exámenes de detección mediante EDR, ecografía transrectal (ETR) y PSA (umbral >10 ng/ml). Aceptaron la convocatoria para el examen de detección el 74 % de los hombres. Luego de un seguimiento de 20 años, no hubo indicios de una reducción en la mortalidad por cáncer de próstata (RR, 1,05; IC 95 %, 0,83–1,27) ni en la mortalidad general (RR, 1,01; IC 95 %, 0,95–1,06), pero el examen de detección se realizó una sola vez. En la población convocada hubo indicios de un exceso de incidencia de cáncer de próstata (RR, 1,12; IC 95 %, 0,99–1,25), lo que indicó un sobrediagnóstico.[
Los autores de un ensayo grande, aleatorizado y de no inferioridad realizado en Suecia, que se diseñó para estudiar el rendimiento de las imágenes por resonancia magnética (IRM) en las pruebas de detección del cáncer de próstata en la población general, notificaron que la biopsia dirigida por IRM no era inferior a la biopsia estándar en la detección de cánceres de importancia clínica en hombres con concentraciones elevadas de PSA. Los autores también notificaron que la biopsia dirigida por IRM disminuyó el número de biopsias innecesarias y el diagnóstico de cánceres que carecen de importancia clínica. En este ensayo prospectivo de población y de no inferioridad, se asignaron al azar 1532 hombres con un nivel de PSA superior a 3 ng/ml en una proporción de 2:3; 603 se sometieron a una biopsia estándar, y 929 se sometieron a una biopsia dirigida y estándar si los hallazgos de la IRM indicaban la posibilidad de cáncer de próstata. El resultado primario fue la probabilidad de detectar un cáncer con importancia clínica significativa (puntaje de Gleason de >3+4). El resultado secundario clave fue la detección de cánceres con importancia clínica insignificante (puntaje de Gleason de <6) y el número de biopsias.[
Los siguientes fueron los principales hallazgos del análisis por intención de tratar:
En resumen, los resultados iniciales de este ensayo aleatorizado grande indican que es posible reducir el sobrediagnóstico y el sobretratamiento del cáncer de riesgo bajo en los hombres mayores de 50 años con concentraciones elevadas de PSA y biopsia dirigida por IRM negativa, al mismo tiempo que se conserva la capacidad de detectar el cáncer de importancia clínica. Las limitaciones del estudio incluyeron una participación baja (el 26 % de los hombres invitados participaron en el ensayo). Además, algunos participantes no se sometieron a la intervención asignada y se desconocía el verdadero estado de la enfermedad de los participantes. Otro reto fue la implementación de un examen de detección por IRM de alta calidad debido a la variabilidad de la pericia y la experiencia de los radiólogos participantes.
Análisisa posteriori de los ensayos de exámenes de detección aleatorizados
Los problemas para extraer deducciones válidas de los estudios de observación se plantean también cuando se analizan los ensayos aleatorizados a posteriori. Por ejemplo, analizar los resultados de ensayos aleatorizados de formas distintas crea dificultades debido a las asociaciones por multiplicidad. Las conclusiones estadísticas mantienen sus interpretaciones estándar solo cuando se analiza el criterio principal de valoración del ensayo según el protocolo del ensayo o el plan de análisis estadístico. En algunos entornos, es posible realizar ajustes estadísticos para contemplar la multiplicidad. Pero más allá de los problemas de multiplicidad, algunos análisis tienen una tendencia de sesgo tan alta que el valor de estos resulta escaso.
La asignación aleatoria elimina, o al menos reduce al mínimo, muchos sesgos sistemáticos. No obstante, la aleatorización protege el análisis de los sesgos solo si se compara a un grupo aleatorizado en una intervención con otro grupo aleatorizado en otra intervención. Si en el análisis se mezclan los dos grupos, se pierde el beneficio de la aleatorización.
Es posible que los pacientes se desvíen de la intervención a la que fueron asignados. Esto a veces se llama contaminación. Pero a fin de mantener la protección que ofrece la aleatorización, se los cuenta dentro del grupo al que se asignaron; esto se conoce como análisis por intención de tratar o por intención de someterse a exámenes de detección. Otra alternativa es emplear un análisis en el que se consideran como sometidos a tratamiento o sometidos a exámenes de detección, con una tendencia a sesgos importantes. En estos análisis, los participantes que se someten a exámenes de detección se comparan con los que no se sometieron a exámenes de detección, con independencia del grupo asignado. Este abordaje resulta interesante para algunos investigadores ya que pareciera responder a la pregunta adecuada. Además, tal vez corrija la contaminación en ambas direcciones y, por ende, aumenta la potencia estadística; pero este abordaje tiene sus fallas.
Hay sesgos importantes en el análisis cuando se consideran a los pacientes como sometidos a exámenes de detección; algunos de estos sesgos son fáciles de reconocer, pero otros no. Un participante que decide someterse a exámenes de detección a pesar de la asignación aleatoria a un grupo de control es distinto de alguien que acepta la asignación para la detección. Por ejemplo, es posible que esta persona esté en un mejor estado de salud general, o que se haya sometido a exámenes de detección anteriores y, por lo tanto, sea menos probable que reciba un diagnóstico de cáncer. Hay otras diferencias similares entre los participantes que eluden las invitaciones para hacerse los exámenes de detección y quienes aceptan la asignación al grupo de control.
Además de mantener la aleatorización, un análisis por intención de someterse a la detección es muy pertinente en el momento de tomar decisiones en cuanto a establecer o recomendar un programa de exámenes de detección a algunos grupos de población. En la siguiente sección se describen dos análisis que presentan la falla de incluir a participantes que se consideran sometidos a exámenes de detección.
Ensayo de Quebec
Según se indicó arriba, no se observó ninguna diferencia detectable en la mortalidad por cáncer de próstata entre los dos grupos del análisis por intención de tratar de este ensayo. Sin embargo, los investigadores se concentraron en los análisis en los que consideraban a los pacientes como sometidos a los exámenes de detección. Observaron que hubo 4 muertes por cáncer de próstata (0,056 %) entre los 7155 hombres que se sometieron a exámenes de detección y 44 muertes por cáncer de próstata (0,31 %) entre los 14 255 hombres que no se sometieron a exámenes de detección, con un RR de 5,5. Según los períodos de exposición, los investigadores atribuyeron una reducción del 67,1 % en la tasa de mortalidad por cáncer de próstata a los exámenes de detección.[
Modelo combinado del European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer y el Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial
El Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO) exhibió una mayor contaminación que los ensayos del European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), en particular en el grupo de control. Tres grupos de diseño de modelos intentaron explicar el efecto de la contaminación diferencial mediante el uso de una medida derivada novedosa que se llama tiempo de anticipación diagnóstica (MLT), que reflejó la intensidad promedio de la detección en cada grupo de los dos ensayos. Los investigadores observaron que los exámenes de detección llevaron a reducciones considerables de la mortalidad por cáncer de próstata. Asimismo, siguiendo el MLT, hallaron reducciones muy similares en PLCO y ERSPC.[
Referencias:
La biopsia con aguja es el método más utilizado para diagnosticar el cáncer de próstata. La mayoría de los urólogos realiza una biopsia transrectal mediante una pistola para biopsias con guía ecográfica. Con menos frecuencia, se utiliza un abordaje transperineal guiado por ecografía para los pacientes que tal vez tengan un mayor riesgo de complicaciones con el abordaje transrectal.[
También está en evaluación si la biopsia dirigida por resonancia magnética (IRM) debe incluirse en la evaluación diagnóstica del cáncer de próstata y cómo hacerlo, ya sea en sustitución de las biopsias sistemáticas de próstata con aguja estándar o como complemento de las mismas. Al inicio, se realiza una IRM multiparamétrica para detectar y localizar las anomalías que, con probabilidad, representen un cáncer de próstata de importancia clínica. Los resultados de la IRM se resumen utilizando el esquema de clasificación de 5 puntos del Prostate Imaging–Reporting and Data System (PI-RADS), siendo 1 una probabilidad muy baja y 5 una probabilidad muy alta de cáncer de próstata de importancia clínica.[
Los datos sobre la biopsia guiada por IRM han sido notificados de manera principal por radiólogos y urólogos con experiencia en IRM en centros de referencia, y la generalización de los resultados es incierta. En un ensayo multicéntrico, se asignaron al azar a 500 hombres con sospecha clínica de cáncer de próstata a un grupo de biopsia sistemática o de IRM. En este último, a los hombres se les realizó una IRM y una posterior biopsia guiada por IRM si la IRM indicaba la presencia de cáncer de próstata. Hubo más hombres con un puntaje de Gleason de 7 o menos (95 vs. 64) y menos hombres con un puntaje de Gleason de menos de 7 (23 vs. 55) en el grupo de IRM en comparación con el grupo de biopsia sistemática, con menos biopsias en general en el grupo de IRM.[
En un estudio grande de un solo grupo y un solo centro de 2103 hombres con lesiones visibles mediante IRM que se sometieron a biopsias dirigidas por IRM y a biopsias sistemáticas estándar con aguja en la próstata bajo visualización por ecografías, se observó que la biopsia dirigida por IRM por sí sola detectó más enfermedad de importancia clínica (puntaje de Gleason de 4+3 o superior) que la biopsia sistemática por sí sola.[
En un ensayo sueco de no inferioridad, se asignó al azar 1532 hombres con concentraciones de PSA superiores a 3 ng/ml a un grupo de biopsia estándar (n = 603) versus un grupo de biopsia experimental (n = 929).[
Se han creado varios marcadores que se encuentran en la sangre o la orina para clasificar a los hombres con concentraciones elevadas de PSA, en especial aquellos con concentraciones de PSA que oscilan entre 4 ng/ml y 10 ng/ml. Estos hombres deberían someterse a una biopsia o a una IRM. Algunos de estos marcadores se han combinado en puntajes predictivos, como el 4K Score, el Prostate Health Index Score y el Mi Prostate Score.[
A menudo se utilizan antibióticos profilácticos, en especial fluoroquinolonas, antes de las biopsias transrectales con aguja. Hay informes sobre el aumento de las tasas de sepsis, en particular con Escherichia coli resistente a las fluoroquinolonas, y de hospitalización después del procedimiento.[
Referencias:
Los estudios sobre la eficacia teórica del tratamiento en el estadio temprano de la enfermedad son pertinentes para la detección ya que la eficacia real de los exámenes de detección depende de la eficacia teórica del tratamiento de las lesiones detectadas durante estos exámenes. Entre las opciones de tratamiento de la enfermedad en estadio temprano se encuentran: la prostatectomía radical, la radioterapia definitiva y la vigilancia activa (sin tratamiento inmediato hasta la presentación de indicios de progresión de la enfermedad, pero el tratamiento no se diseña con intención curativa). En múltiples series de varios años y en distintas instituciones se notificaron los desenlaces de pacientes de cáncer de próstata localizado, que no recibieron tratamiento pero se sometieron al seguimiento de solo observación. Aunque también se han notificado los desenlaces de tratamientos activos, casi nunca es posible establecer comparaciones válidas de la eficacia entre la cirugía, la radiación y la conducta expectante ya que hay diferencias entre los factores de notificación y selección de las series notificadas.
En un ensayo aleatorizado de hombres escandinavos publicado en 2002, se comparó el beneficio de la prostatectomía radical con la conducta expectante para hombres que tuvieron un diagnóstico reciente de cáncer de próstata bien diferenciado o moderadamente diferenciado en estadio clínico T1b, T1c o T2.[
En un estudio retrospectivo en Suecia de una cohorte nacional de pacientes de 70 o menos años con cáncer de próstata localizado, se notificó que la mortalidad específica por cáncer de próstata a 10 años fue del 2,4 % en los 2686 hombres diagnosticados con estadio clínico localizado T1a, T1b o T1c, con una concentración sérica del PSA inferior a 10 ng/ml, y un puntaje de Gleason de 2 a 6 (es decir, casos de riesgo bajo).[
El Prostate Intervention Versus Observation Trial (PIVOT) fue el primer ensayo que se realizó en la época de los exámenes de detección con el PSA que comparó de forma directa la prostatectomía radical con la conducta expectante.[
El estudio Prostate Testing for Cancer and Treatment (ProtecT) fue el segundo ensayo que se realizó en la época de los exámenes de detección del PSA.[
Según se observa en los resultados, el tratamiento radical no parece tener efectos en la mortalidad, aunque la capacidad de diferenciar los efectos de mortalidad por causa específica fue baja. Evitar las metástasis o la progresión podrían servir de argumento para el tratamiento más intensivo, aunque en otro estudio [
En un subestudio de ProtecT, se analizaron los desenlaces notificados por los pacientes y se obtuvo una tasa de respuesta superior al 85 % en la mayoría de los cuestionarios que se utilizaron para examinar la calidad de vida. En el estudio se preguntaba acerca del funcionamiento urinario, intestinal y sexual; los efectos específicos del tratamiento en la calidad de vida, la ansiedad y la depresión; y la salud en general. No se emplearon métodos para la falta de respuestas ni las respuestas ausentes. En los estudios de calidad de vida, la falta de respuestas es informativa, así que esto es poco común.[
En los resultados se indicó que los hombres que se sometieron a prostatectomía notificaron mayor impotencia e incontinencia; los hombres que recibieron radioterapia tuvieron más disfunción intestinal; y los hombres en vigilancia activa notificaron los niveles más bajos de efectos adversos. Por lo usual, las diferencias disminuyeron durante el transcurso de los 6 años en que se recolectaron los datos. No hubo diferencias en general entre la salud mental y física por el tipo de tratamiento.[
Referencias:
Se formularon varios métodos para mejorar la prueba del antígeno prostático específico (PSA) en la detección temprana del cáncer (ver a continuación). El porcentaje de hombres que obtienen resultados anormales en la prueba del PSA que se normalizan al cabo de 1 año es alta (del 65 % al 83 %, según el método).[
Antígeno prostático específico complejo y porcentaje de antígeno prostático específico libre
El antígeno prostático específico (PSA) está presente en la sangre en forma libre y en forma de complejos con varios inhibidores de la proteasa, en particular, la antiquimotripsina α-1. Los análisis del PSA total miden la forma libre y la compleja. También se dispone de análisis que miden el PSA libre. Para determinar el valor del PSA complejo, se resta el PSA libre del PSA total. En varios estudios se examinó si la concentración del PSA complejo o el porcentaje del PSA libre (porcentaje del PSA libre en relación con el total) son más sensibles y específicos que el PSA total. En un estudio retrospectivo de 300 hombres, 75 de ellos con cáncer de próstata, se evaluó el PSA total, el PSA libre/total y el PSA complejo. Los valores altos del PSA total, los valores bajos del PSA libre/total y los valores altos del PSA complejo se relacionaron con la presencia de cáncer. Los autores fijaron el valor de corte de cada medición para lograr una sensibilidad del 95 %; esto produjo especificidades calculadas del 21,8 % en el PSA total, 15,6 % en el PSA libre/total y 26,7 % en el PSA complejo.[
Algunos autores se plantean si el PSA complejo o el porcentaje del PSA libre junto con el PSA total pueden mejorar la sensibilidad del PSA total. En particular, hay un interés especial por el resultado dudoso del PSA total en el intervalo entre 2,5 y 4,0 ng/ml. En un metanálisis de 18 estudios, se abordó el beneficio diagnóstico agregado del porcentaje del PSA libre. No hubo uniformidad del valor de corte entre estos estudios. Para valores de corte que oscilaban entre el 8 % y el 25 % (libre/total), los resultados variaron entre alrededor del 45 % de sensibilidad/95 % de especificidad y 95 % de sensibilidad/15 % de especificidad.[
El porcentaje del PSA libre tal vez se relacione con la actividad biológica tumoral. En un estudio, se comparó el porcentaje del PSA libre con las características patológicas del cáncer de próstata en 108 hombres con enfermedad clínica localizada que a la larga se sometieron a una prostatectomía radical. Los valores más bajos del porcentaje del PSA libre se relacionaron con el riesgo más alto de enfermedad extracapsular y el mayor volumen capsular.[
Prueba del antígeno prostático específico de tercera generación
La prueba del PSA de tercera generación (ultrasensible) es un análisis inmunométrico enzimático propuesto de forma estricta (o exclusiva) para ayudar en el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata. No se ha comprobado la utilidad clínica de este análisis como prueba de diagnóstico o detección.[
Antígeno prostático específico ajustado por edad
En muchas series, se observó que las concentraciones del PSA aumentan con la edad, de modo que los hombres sin cáncer de próstata tendrán valores del PSA más altos a medida que envejecen. En un estudio, se examinó el efecto del uso de valores del PSA ajustados por edad durante los exámenes de detección y se calculó que estos reducirían los resultados positivos falsos en un 27 % y el sobrediagnóstico en más de un 33 % al retener el 95 % de cualquier ventaja de supervivencia obtenida por el diagnóstico temprano.[
Velocidad del antígeno prostático específico
En varios estudios se examinó el posible valor agregado de la velocidad del PSA (cambio en el tiempo) para la detección del cáncer de próstata, pero los resultados fueron incongruentes. En un análisis definitivo de los datos del Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) en el que se intentó una determinación plena y separada del valor del PSA, la velocidad del PSA no agregó ningún valor independiente a la predicción del cáncer de próstata después del ajuste por antecedentes familiares, edad, raza y grupo étnico, PSA y antecedentes de biopsia de próstata. Por este motivo, en el cálculo del riesgo del PCPT, no se incluye la variable de velocidad del PSA.[
Alteración del valor de corte del antígeno prostático específico
Varios autores exploraron la posibilidad de usar concentraciones del PSA inferiores a 4,0 ng/ml como límite superior normal para los exámenes de detección. En un estudio, se sometió a estos exámenes a 14 209 hombres blancos y 1004 afroamericanos para detectar cáncer de próstata usando un límite superior normal de 2,5 ng/ml del PSA. Un factor importante de confusión en este estudio fue que solo el 40 % de esos hombres a quienes se les recomendó una biopsia de próstata se sometieron a la misma. No obstante, en el 27 % de todos los hombres sometidos a biopsia se descubrió cáncer de próstata.[
En otro estudio, se modificó el valor de corte del PSA y se estableció en 3,0 ng/ml para estudiar el efecto de este cambio en 243 hombres con concentraciones del PSA de 3,0 a 4,0 ng/ml. A la larga, se encontró que 32 de los hombres (13,2 %) tenían cáncer de próstata. En un análisis de las muestras de las prostatectomías radicales de esta serie, se halló un volumen tumoral medio de 1,8 ml (intervalo, 0,6–4,4). El alcance de la enfermedad fue significativo en varios casos: cinco casos con márgenes positivos y seis casos con enfermedad patológica pT3.[
Referencias:
Mientras que el examen digital del recto ha sido un elemento esencial en el ejercicio de la medicina durante muchas décadas, la prueba del antígeno prostático específico (PSA) no devino de uso común hasta fines de los años ochenta para el diagnóstico temprano del cáncer de próstata. Tras la difusión generalizada de la prueba del PSA, se observó un aumento brusco de las tasas de incidencia. En un estudio de beneficiarios de Medicare, una prueba del PSA realizada por primera vez se relacionó con una probabilidad del 4,7 % de un diagnóstico de cáncer de próstata dentro del término de 3 meses. Las pruebas posteriores se relacionaron con tasas inferiores de diagnóstico del cáncer de próstata estadísticamente significativas.[
En un examen de las tendencias de detección y diagnóstico del cáncer de próstata en 140 936 hombres blancos y 15 662 afroamericanos diagnosticados con cáncer de próstata entre 1973 y 1994 en la base de datos SEER del NCI se encontraron cambios sustanciales a partir de fines de los años ochenta, a medida que el uso de la prueba del PSA se difundió en los Estados Unidos: descendió la edad en el momento del diagnóstico, se diagnosticó la enfermedad en estadios más tempranos y se observó que la mayoría de los tumores eran de diferenciación moderada. Sin embargo, entre los hombres afroamericanos, hubo una mayor proporción de tumores poco diferenciados.[
Debido a que desde el comienzo de la adopción de exámenes de detección con la prueba del PSA alrededor de 1988, las tasas de incidencia aumentaron de modo extraordinario y luego descendieron; es probable que esto se deba a que el porcentaje de la población sometida por primera vez a la detección sistemática con la prueba del PSA aumentó al comienzo, pero luego disminuyó. También se observó una disminución de las tasas de mortalidad. En el condado de Olmsted, Minnesota, las tasas de mortalidad por cáncer de próstata ajustadas por edad aumentaron de 25,8 por 100 000 hombres entre 1980 y 1984 hasta un máximo de 34 por 100 000 entre 1989 y 1992; las tasas luego disminuyeron a 19,4 por 100 000 entre 1993 y 1997.[
También se estudió la clasificación errónea de las causas de muerte como una explicación posible de los cambios en la mortalidad por cáncer de próstata. Se observó una tasa relativamente fija de personas con diagnóstico de cáncer de próstata que se clasificaron por error como que murieron por cáncer de próstata. Como tal, el aumento sustancial de los diagnósticos de cáncer de próstata a fines de los años ochenta y a principios de los noventa explicaría el aumento de la tasa de mortalidad por cáncer de próstata durante esos años. A medida que la tasa de diagnóstico de cáncer de próstata descendió a comienzos de los años noventa, se redujo la tasa de mortalidad por cáncer de próstata de clasificación errónea, del mismo modo que la tasa general de muerte por cáncer de próstata.[
La incidencia del carcinoma de próstata en estadio distante se mantuvo bastante estable hasta 1991 y luego inició un rápido descenso. Es probable que esta disminución se relacione con la acelerada difusión de la detección sistemática con la prueba del PSA y el diagnóstico de la enfermedad en estadio temprano. Este cambio de estadios puede tener una repercusión considerable y rápida en la mortalidad de la población, pero es posible que la disminución en la mortalidad se deba en gran parte a otros factores como la hormonoterapia. Los ensayos clínicos aleatorizados en curso en los Estados Unidos y Europa se diseñaron para determinar si un beneficio en términos de mortalidad se relaciona con la detección mediante la prueba del PSA.[
El puntaje de Gleason es una medida pronóstica importante que descansa en la evaluación patológica de los modelos arquitectónicos de crecimiento de la biopsia de próstata. El sistema de clasificación de Gleason asigna un grado a cada una de las dos áreas más grandes del cáncer de próstata en las muestras tisulares. Un muestreo de ocho o más piezas de biopsia mejora la exactitud de la clasificación del grado patológico.[
Hasta 2005, aproximadamente el 90 % de los cánceres de próstata detectados eran localizados desde el punto de vista clínico y tenían características tumorales o grados más favorables que en la época anterior a la detección con la prueba del PSA.[
Referencias:
Si bien el examen digital del recto (EDR) se utiliza desde hace muchos años, aún no se ha llevado a cabo una evaluación cuidadosa de esta modalidad. El examen es de bajo costo, relativamente poco invasivo y sin complicaciones patológicas; y se puede enseñar al personal de atención sanitaria no médico. Sin embargo, la eficacia real de la técnica dependerá de la preparación y experiencia de quien realiza el examen. Queda por determinar el posible aporte de un examen de detección anual de rutina para reducir la mortalidad por el cáncer de próstata.
En varios estudios de observación, se examinaron medidas del proceso, como la sensibilidad y los datos de supervivencia por caso, pero sin controles apropiados y sin ajuste por sesgos relacionados con el tiempo de anticipación diagnóstica y de duración.[
En 1984, se notificó un estudio con 811 pacientes no seleccionados de 50 a 80 años sometidos a exámenes rectales y seguimiento.[
Desde que se amplió la disponibilidad de las pruebas del PSA a fines de los años ochenta, es poco común que se considere el EDR solo como modalidad de detección. En varios estudios, se halló que el EDR tiene un valor predictivo deficiente para el cáncer de próstata si las concentraciones del PSA son muy bajas. En el European Study on Screening for Prostate Cancer, se determinó que si el EDR solo se usa para un valor del PSA mayor de 1,5 ng/ml (es decir, no se realiza un EDR si el valor del PSA es <1,5 ng/ml), se eliminaría el 29 % de todas las biopsias y se mantendría una sensibilidad en la detección del cáncer de próstata del 95 %. Al utilizar el EDR solo en pacientes con un PSA mayor de 2,0 ng/ml, la tasa de biopsia disminuiría en un 36 % y la sensibilidad solo descendería hasta el 92 %.[
Referencias:
A principios de 2012, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el uso de un examen de detección del gen PCA3, para ayudar a decidir si se someten a otra biopsia a hombres que obtuvieron un resultado negativo en una biopsia realizada por una concentración del antígeno prostático específico elevada y a hombres que tienen una concentración del PSA elevada de forma constante. Para esta prueba se toma una muestra de orina después de un EDR atento (se aplica presión firme en la próstata varias veces en los lóbulos prostáticos derecho e izquierdo). Cuando en la prueba se emplea un umbral de 60 se mejora la detección del cáncer de próstata y al mismo tiempo se reduce el número de biopsias en los hombres, en quienes se anticipa que al final tendrán una biopsia negativa.[
Referencias:
Se desconoce la frecuencia óptima y el intervalo de edad para las pruebas del PSA y el EDR.[
En un informe del ensayo del European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) se demostró que, si bien los exámenes de detección más frecuentes conducen al diagnóstico de más cánceres, la tasa de detección notificada de cánceres de crecimiento rápido que se presentan en los intervalos entre los exámenes de detección fue muy similar en los dos países a pesar de que usaron diferentes frecuencias en la administración de exámenes de detección (0,11 con un intervalo de 4 años en Rotterdam y 0,12 con un intervalo de 2 años en Gotemburgo. El informe indica que los resultados de mortalidad de los ensayos ERSPC (intervalos de 2 y 4 años) y PLCO (intervalo de 1 año en relación con la detección incidental) deberían facilitar una evaluación más confiable de los beneficios y costos de los distintos intervalos de detección.[
Referencias:
En relación con los exámenes de detección del cáncer de próstata, la alta prevalencia del cáncer definido mediante pruebas histológicas es motivo de gran preocupación. Se demostró que una proporción importante (alrededor de un tercio) de los hombres en su cuarta o quinta década de vida presentan un cáncer de próstata comprobado mediante pruebas histológicas.[
En un porcentaje pequeño de hombres, las biopsias de próstata presentarán una neoplasia prostática intraepitelial (NPI). La NPI de grado alto no es cáncer, pero puede pronosticar un aumento de riesgo de cáncer de próstata. El PSA no parece elevarse por una NPI.[
Referencias:
Se han elaborado una serie de modelos de simulación computarizados para analizar las tendencias en la detección del cáncer de próstata. Los modelos también se crearon para comparar estas tendencias con la disminución notificada de la mortalidad por cáncer de próstata que se observó en los Estados Unidos desde comienzos de los noventa, investigar la rentabilidad médica de las distintas estrategias de los exámenes de detección e intentar hacer un cálculo del sobrediagnóstico que causan los exámenes de detección.
Uno de los primeros modelos analizó las tendencias en la detección del cáncer de próstata en comparación con las muertes por cáncer de próstata entre 1992 y 1994. Los exámenes de detección con la prueba del antígeno prostático específico (PSA) no justificaron en su totalidad los cambios en la mortalidad por cáncer de próstata.[
Un ejemplo de las suposiciones e inquietudes subyacentes relacionadas con los modelos se presenta en una iniciativa de modelo de microsimulación en el que se examinó la eficacia comparativa de 35 estrategias de exámenes de detección, con variaciones en cuanto a las edades de inicio y finalización, intervalos de detección y umbrales para la referencia a biopsia.[
Referencias:
Mientras se aguardan los resultados de los estudios en curso, los médicos y los pacientes (y sus parejas) deben afrontar el dilema de recomendar o solicitar un examen de detección. En un estudio cualitativo emprendido en grupos de discusión de hombres, médicos expertos y parejas en las que los hombres se sometieron o no se sometieron a exámenes de detección, se exploró qué tipo de información puede ayudar a un hombre que debe tomar una decisión en cuanto a los exámenes de detección con la prueba del PSA.[
Referencias:
Los exámenes de detección aumentan la probabilidad de encontrar cáncer de próstata de crecimiento lento, insospechado y asintomático. Cualquier beneficio posible derivado de someter a exámenes de detección sistemática a hombres asintomáticos se debe sopesar contra los perjuicios de los procedimientos de detección y diagnóstico, así como los tratamientos del cáncer de próstata. Estos perjuicios son agobiantes, en particular, para los hombres que obtienen resultados positivos falsos en los exámenes de detección y reciben tratamientos innecesarios por el sobrediagnóstico.
La consecuencia no deseada de los exámenes de detección y la biopsia es la suposición equívoca de que la población que se somete a exámenes de detección corre un mayor riesgo de padecer una enfermedad grave. En un estudio que examinó la magnitud del riesgo del cáncer de próstata relacionado con factores específicos en todas las cohortes del Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT) y el Prostate Cancer Prevention Trial, los autores demostraron que la probabilidad de someterse a exámenes de detección y biopsias depende de ciertos factores de riesgo que se conocen o sospechan. A su vez, es posible que los exámenes de detección diferenciales y la biopsia lleven a conclusiones ficticias con respecto a los factores de riesgo para el cáncer de próstata.[
Las repercusiones desfavorables de los exámenes de detección en la medición del riesgo incluyen las siguientes:
Las mediciones del riesgo en los hombres que se someten a los exámenes de detección son distintas de las mediciones para los hombres que no se someten a estos exámenes. Las prácticas de detección y de biopsia del pasado y las vigentes pueden malinterpretar el riesgo de cáncer de próstata. Se necesitan mejores métodos para identificar el cáncer de próstata significativo a fin de evitar biopsias innecesarias.[
En tres estudios de cohortes realizados en Suecia y los Estados Unidos, se vincularon las bases de datos para examinar la relación entre un diagnóstico nuevo de cáncer de próstata y los episodios cardiovasculares, la muerte o el suicidio. En un estudio sueco se observó que, tras el primer año del diagnóstico de cáncer de próstata, el riesgo de muerte por enfermedades cardiovasculares (ECV) aumentó en los hombres diagnosticados con cáncer de próstata en comparación con los hombres a quienes no se les diagnosticó cáncer de próstata (riesgo relativo [RR], 1,9; intervalo de confianza [IC], 95 %, 1,9–2,0; ajustado por edad, período de calendario y tiempo desde el diagnóstico). El riesgo de muerte por una ECV fue más alto durante la primera semana después del diagnóstico (RR, 11,2; IC 95 %, 10,4–12,1) y también fue más alto entre los hombres más jóvenes (< 54 años). Estos riesgos fueron menores en los hombres diagnosticados en los períodos más recientes. Además, durante el primer año después del diagnóstico, el riesgo de suicidio fue más alto en los hombres con diagnóstico de cáncer de próstata (RR, 2,6; IC 95 %, 2,1–3,0; ajustado por edad, período de calendario, estado civil, nivel de escolaridad y antecedentes de hospitalización psiquiátrica). Este riesgo también fue más alto en la primera semana después de diagnóstico (RR, 8,4; IC 95 %, 1,9–22,7).[
En el estudio de cohortes de los Estados Unidos, se exploró la relación entre el diagnóstico de cáncer de próstata y la mortalidad a causa de ECV o suicidio en hombres con cáncer de próstata, en comparación con las tasas previstas a escala poblacional durante tres períodos diferentes (antes, durante y después de la prueba del PSA). Para la mortalidad por ECV, el cociente estandarizado de mortalidad (CEM) se elevó para los hombres con cáncer de próstata en el primer mes después del diagnóstico en todos los períodos (CEM general, 2,05; IC 95 %, 1,89–2,22), pero disminuyó en meses posteriores durante el primer año (disminuyó a < 1,0 alrededor del momento de la prueba del PSA). Esta relación no cambió de manera significativa según la edad, la raza o el grado tumoral. Los CEM fueron más altos para los hombres solteros, para los hombres con menor escolaridad o que vivían en condados de mayor pobreza, y para hombres con enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico. Además, en los tres primeros meses después del diagnóstico, el CEM por suicidio fue más alto en los hombres con cáncer de próstata (CEM, 1,9; IC 95 %, 1,4–2,6). En los meses 4 a 12, el CEM fue más bajo, pero aún mayor a 1,0. Sin embargo, el CEM por suicidio fue solo mayor de 1,0 en los períodos previos y cercanos a la prueba del PSA, pero no en el período posterior a esta prueba. El CEM fue más alto entre los hombres solteros, pero no varió según la educación o la pobreza.[
Estos datos corroboran la preocupación de que el sobrediagnóstico del cáncer de próstata mediante exámenes de detección podría conllevar a un aumento del riesgo de mortalidad por ECV o suicidio.
Aunque no hay publicaciones médicas que señalen que el examen digital del recto (EDR) o la ecografía transrectal causen complicaciones graves, y los daños relacionados con la punción venosa para la prueba del PSA se consideran insignificantes, las biopsias prostáticas se vinculan con complicaciones importantes. Es común la presentación de fiebre pasajera, dolor, hematospermia y hematuria, al igual que urocultivos con resultados positivos.[
Las complicaciones a largo plazo por una prostatectomía radical incluyen incontinencia urinaria, estenosis uretral, disfunción eréctil, así como morbilidad relacionada con la anestesia general y un procedimiento quirúrgico mayor. También se puede presentar incontinencia fecal. Se informa que la tasa de mortalidad vinculada es del 0,1 % al 1 %, según la edad. En el estudio poblacional Prostate Cancer Outcomes Study, un 8,4 % de 1291 hombres sufrieron incontinencia y un 59,9 % impotencia entre 18 y 24 meses después de una prostatectomía radical. Más del 40 % de los hombres dijeron que su problema de desempeño sexual fue entre moderado y grave. Tanto la función sexual como la urinaria variaron según la edad: los hombres más jóvenes se vieron menos afectados.[
La radioterapia de haz externo definitiva puede provocar cistitis aguda, proctitis y, a veces, enteritis. Estas afecciones suelen ser reversibles, pero podrían ser crónicos. A corto plazo, la potencia sexual se preserva con la irradiación en la mayoría de los casos, pero puede disminuir con el paso del tiempo. En una revisión sistemática de la evidencia de las complicaciones de la radioterapia, se observó que entre el 20 % y el 40 % de los hombres que no tenían disfunción eréctil antes del tratamiento la presentaron entre 12 y 24 meses después. Además, del 2 % a 16 % de los hombres sin incontinencia urinaria antes del tratamiento presentaron esta disfunción entre 12 y 24 meses después, y cerca del 18 % de los hombres presentaron alguna disfunción intestinal 1 año después del tratamiento. No se ha determinado la magnitud de los efectos de la braquiterapia, pero el espectro de complicaciones es similar.[
En un análisis del Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial, se abordó el interrogante de si el tratamiento del cáncer de próstata contribuye a los síntomas en los sobrevivientes de cáncer de próstata que se sometieron a exámenes de detección. En el análisis controlado aleatorizado del PLCO, se comparó la sintomatología específica del cáncer de próstata después de 5 a 10 años del diagnóstico en 529 sobrevivientes de cáncer de próstata y 514 controles sin cáncer. El funcionamiento sexual y urinario fue más precario entre los sobrevivientes de cáncer de próstata en comparación con los controles sin cáncer, lo que indica que estos síntomas se relacionan con el tratamiento del cáncer de próstata y no con el envejecimiento o las comorbilidades.[
Los exámenes de detección han aumentado la incidencia del cáncer de próstata. En el entorno médico actual, la mayoría de los cánceres de próstata en estadio temprano se tratan con cirugía radical o irradiación, con la intención de erradicar la enfermedad. Hay indicios de que no todos los pacientes diagnosticados con un cáncer de próstata como consecuencia de los exámenes de detección necesitan tratamiento curativo inmediato. La muerte por otras causas a menudo ocurre antes de que las neoplasias malignas bien diferenciadas y localizadas que se encuentran con los exámenes de detección afecten la supervivencia de estos pacientes. Para evitar el tratamiento excesivo y los episodios mórbidos consiguientes, la conducta expectante (CE) es una estrategia emergente aplicable a estas clases de casos, mientras se demora el tratamiento curativo en espera de evidencia médica objetiva de progresión de la enfermedad.[
En el ensayo European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), se investigó retrospectivamente la eficacia de la CE. En cuatro centros clínicos participantes en los Países Bajos, Suecia y Finlandia, se evaluaron datos de 577 hombres con media de edad de 66,3 años y diagnóstico de cáncer de próstata como consecuencia de los exámenes de detección periódicos realizados entre 1994 y 2007. Los criterios de selección para la inclusión en el análisis fueron los siguientes:
Se excluyó del análisis a los hombres con ganglios linfáticos positivos o metástasis a distancia en el momento del diagnóstico. Estos son los mismos umbrales empleados en el estudio prospectivo (hasta ahora sin notificar) Prostate Cancer Research International: Active Surveillance sobre CE originado en el ERSPC y en el estudio prospectivo protocolarizado de CE en Canadá (también sin notificar).
La media de seguimiento de los 577 hombres en la evaluación retrospectiva fue de 4,35 años (0–11,63 años). La tasa calculada de supervivencia específica de cáncer de próstata a 10 años fue del 100 %. La tasa de supervivencia general a 10 años fue del 77 %. La tasa calculada de supervivencia sin tratamiento diferido a 10 años fue del 43 %.
Después de 7,75 años, el 50 % de los hombres habían recibido tratamiento. La mediana de supervivencia sin tratamiento fue de 2,5 años. Los hombres tratados durante el seguimiento fueron algo más jóvenes en el momento del diagnóstico que los hombres que permanecieron sin tratar (64,7 vs. 67,0 años; P < 0,001). De los 110 hombres que pasaron al tratamiento activo a pesar de concentraciones y tiempos de duplicación del PSA favorables, se supo que se hizo el EDR en 53 de los hombres y que este desempeñó una función en 9 de ellos, mientras que la repetición de biopsias en 27 de los hombres no cumplió función alguna en ninguno de ellos. Sobre la base de las características del PSA, el 1,9 % de los pacientes que permanecieron sin tratar podrían haber sido mejores candidatos para un tratamiento activo, mientras que el 55,8 % de los hombres sometidos a tratamiento activo no fueron candidatos obvios para someterse a un tratamiento radical; ni un EDR ni una repetición de la biopsia explicaron la discrepancia. Algunos posibles factores como la ansiedad y las molestias urológicas podrían haber sido aclaratorios, pero estos datos no estaban disponibles.
Los autores llegaron a la conclusión de que los datos confirmaron los hallazgos de estudios previos: muchos cánceres de próstata identificados mediante exámenes de detección se pueden someter a un seguimiento activo (por ejemplo, CE) y se puede diferir el tratamiento curativo; de ese modo, se demoran o evitan las consecuencias mórbidas de un tratamiento radical sin disminuir la supervivencia. Los autores también señalaron que una proporción considerable de hombres no cumplen con el régimen de CE, al parecer por motivos psicológicos y que, a menudo, la CE solo demora el tratamiento radical y no lo evita.
En el estudio Prostate Testing for Cancer and Treatment (ProtecT) se asignaron al azar a 1643 hombres con cáncer de próstata localizado en grupos de igual número a vigilancia activa, cirugía o radioterapia. El criterio principal de valoración fue la muerte por cáncer de próstata y los criterios secundarios de valoración fueron la progresión clínica (local), las metástasis y la mortalidad por cualquier causa.[
En un subestudio de ProtecT se analizaron los desenlaces notificados por los pacientes y se obtuvo una tasa de respuesta superior al 85 % en la mayoría de los cuestionarios que se utilizaron para examinar la calidad de vida. En el estudio se preguntaba acerca del funcionamiento urinario, intestinal y sexual; los efectos específicos del tratamiento en la calidad de vida, la ansiedad y la depresión; y la salud en general. No se emplearon métodos para la falta de respuestas ni las respuestas ausentes. En los estudios de calidad de vida, la falta de respuestas es informativa, así que esto es poco común.[
En los resultados se indica que los hombres que se sometieron a prostatectomía notificaron más impotencia e incontinencia; los hombres que recibieron radioterapia tuvieron más disfunción intestinal; y los hombres en vigilancia activa notificaron los niveles más bajos de efectos adversos. Por lo usual, las diferencias disminuyeron durante el transcurso de los 6 años en que se recolectaron los datos. No hubo diferencias en general entre la salud mental y física por el tipo de tratamiento.[
Cualquiera que sea la modalidad de exámenes detección sistemática, el propio proceso de detección produce efectos psicológicos en hombres sometidos a una biopsia de próstata, pero que no tienen cáncer de próstata. En un estudio, estos hombres notificaron que estaban preocupados por tener cáncer 12 meses después de una biopsia negativa (P < 0,001) y se observó un gran aumento de esta preocupación, en comparación con los hombres con un PSA normal (26 vs. 6 %).[
Referencias:
Los resúmenes del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este resumen a partir de la fecha arriba indicada.
Se incorporaron cambios editoriales en este resumen.
El
Propósito de este resumen
Este resumen de información del PDQ sobre el cáncer dirigido a profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y basada en la evidencia sobre exámenes de detección del cáncer de próstata. El objetivo es servir como fuente de información y ayuda para los profesionales clínicos durante la atención de pacientes. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.
Revisores y actualizaciones
El
Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los artículos publicados recientemente para determinar lo siguiente:
Los cambios en los resúmenes se deciden mediante consenso de los integrantes del consejo después de evaluar la solidez de la evidencia de los artículos publicados y determinar la forma de incorporar el artículo en el resumen.
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este resumen se debe enviar al
Niveles de evidencia
Algunas de las referencias bibliográficas de este resumen se acompañan del nivel de evidencia. El propósito de esto es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El
Permisos para el uso de este resumen
PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el uso del texto de los documentos del PDQ; sin embargo, no se podrá identificar como un resumen de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que el resumen se reproduzca en su totalidad y se actualice de manera periódica. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como "En el resumen del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, de manera concisa, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del resumen]".
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre los exámenes de detección y la prevención. PDQ Exámenes de detección del cáncer de próstata. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en:
Las imágenes en este resumen se reproducen con autorización del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los resúmenes del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este resumen o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar
Cláusula sobre el descargo de responsabilidad
La información en estos resúmenes no se debe utilizar para justificar decisiones sobre reembolsos de seguros. Para obtener más información sobre la cobertura de seguros, consultar la página
Comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer
Para obtener más información sobre las opciones para comunicarse con el NCI, incluso la dirección de correo electrónico, el número telefónico o el chat, consultar la página del
Última revisión: 2024-05-09
Esta información no reemplaza el consejo de un médico. Ignite Healthwise, LLC, niega toda garantía y responsabilidad por el uso de esta información. El uso que usted haga de esta información implica que usted acepta los
Healthwise, Healthwise para cada decisión de la salud, y el logo de Healthwise son marcas de fábrica de Ignite Healthwise, LLC.
Los planes individuales y familiares de seguro médico y dental están asegurados por Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC), Cigna HealthCare of Arizona, Inc., Cigna HealthCare of Illinois, Inc., Cigna HealthCare of Georgia, Inc., Cigna HealthCare of North Carolina, Inc., Cigna HealthCare of South Carolina, Inc. y Cigna HealthCare of Texas, Inc. Los planes de beneficios de salud y de seguro de salud de grupo están asegurados o administrados por CHLIC, Connecticut General Life Insurance Company (CGLIC) o sus afiliadas (puedes ver
Todas las pólizas de seguros y los planes de beneficios de grupo contienen exclusiones y limitaciones. Para conocer la disponibilidad, los costos y detalles completos de la cobertura, comunícate con un agente autorizado o con un representante de ventas de Cigna. Este sitio web no está dirigido a los residentes de New Mexico.