Migrañas

Causa

Los expertos no están seguros de cuál es la causa de las migrañas.

Las migrañas son hereditarias, y los expertos han identificado un vínculo genético. Pero no resulta del todo claro por qué algunas personas tienen migrañas y otras no.

Ciertas cosas pueden causar una migraña. Se llaman factores desencadenantes. Sus desencadenantes podrían ser diferentes a los de otra persona. Tener varios desencadenantes aumenta su posibilidad de tener migrañas.

Algunos factores desencadenantes comunes incluyen:

• El estrés.
• No comer.
• Malos hábitos de sueño.
• Un cambio en su rutina normal.
• El vino tinto.
• El glutamato monosódico (MSG, por sus siglas en inglés).
• Los olores fuertes.
• El chocolate.

Síntomas

El síntoma más común de las migrañas es un dolor palpitante en un lado de la cabeza. También podría tener otros síntomas antes, durante y después de una migraña. Los síntomas son diferentes de una persona a otra.

Síntomas antes de que comience la migraña

Un día o dos antes de que comience la migraña, usted podría sentirse:

• Deprimido o irritado.
• Muy contento, muy despierto o lleno de energía.
• Inquieto o nervioso.
• Muy somnoliento.
• Sediento o hambriento, o podría tener antojos de ciertos alimentos. O es posible que no sienta deseo de comer.

Síntomas de un aura

Alrededor de 1 de cada 5 personas tienen una señal de advertencia de migraña llamada un aura. Por lo general, el aura comienza alrededor de 30 minutos antes del dolor de cabeza. Durante un aura, usted podría:

• Ver manchas, líneas onduladas o destellos.
• Tener entumecimiento o una sensación de hormigueo en las manos, en los brazos o en la cara.

Síntomas cuando el dolor de cabeza comienza

Los síntomas pueden incluir:

• Dolor pulsátil en un lado de la cabeza. Pero usted puede tener dolor de cabeza en ambos lados.
• Dolor detrás de uno de sus ojos.
• Dolor de moderado a muy intenso. El dolor puede ser tan intenso que usted no puede hacer ninguna de sus actividades habituales.
• Dolor que empeora al hacer actividad física de rutina.
• Náuseas, vómito o ambos.
• Dolor que empeora cuando usted está expuesto a la luz, al ruido y a veces a olores.

Síntomas menos comunes incluyen:

• Problemas para hablar.
• Hormigueo en la cara, en los brazos y en los hombros.
• Debilidad a corto plazo en un lado del cuerpo.

Si usted tiene estos síntomas menos comunes y no los ha tenido antes, llame a su médico inmediatamente para que él pueda asegurarse de que no está teniendo un accidente isquémico transitorio (AIT), un ataque cerebral u otro problema grave.

Sin tratamiento, una migraña puede durar de 4 a 72 horas.

Síntomas después del dolor de cabeza

Después del dolor de cabeza, usted podría tener dolores musculares o sentirse muy cansado. Estos síntomas podrían durar hasta un día después de que finalice su migraña.

Tipos de migrañas y sus síntomas

Usted puede tener uno o más tipos de migrañas. Cada tipo tiene sus propias características. Por ejemplo, algunas personas tienen migrañas con un aura. Algunas las tienen sin aura. Algunas mujeres tienen migrañas menstruales, las cuales ocurren antes, durante o poco después de su período menstrual.

Puede resultar difícil distinguir entre una migraña y otro tipo de dolor de cabeza, como un dolor de cabeza por tensión o por sinusitis. Usted podría pensar que tiene un dolor de cabeza causado por sinusitis. Pero es más probable que usted tenga migrañas si estas aparecen a menudo e interfieren en su vida diaria.

Las migrañas pueden ocurrir junto con muchos otros problemas de salud, como el asma o la depresión. Afecciones más graves, como tumores o infecciones, también pueden causar síntomas parecidos a los de la migraña. Pero la mayoría de los dolores de cabeza no son causados por problemas graves de salud.

Qué aumenta su riesgo

Podría tener más probabilidades de tener migrañas si:

• Tiene antecedentes familiares de migrañas.
• Es mujer. Las mujeres tienen una probabilidad 3 veces mayor de tener migrañas que los hombres.
• Es adolescente o adulto joven. Con frecuencia, las migrañas comienzan en esos años.
• Tiene depresión, ansiedad, asma o epilepsia.

Cuándo llamar a un médico

Llame al 911 o a otros servicios de emergencia de inmediato si:

• Tiene un dolor de cabeza repentino e intenso, que es diferente de los dolores de cabeza anteriores.
• Tiene síntomas de un ataque cerebral, por ejemplo:
  • Entumecimiento, hormigueo, debilidad o pérdida de movimiento repentinos en la cara, en el brazo o en la pierna, sobre todo si ocurre en un solo lado del cuerpo.
  • Cambios repentinos en la visión.
  • Problemas repentinos para hablar.
  • Confusión repentina o problemas para comprender frases sencillas.
  • Problemas repentinos para caminar o mantener el equilibrio.

Llame a su médico ahora mismo o vaya a la sala de urgencias si:

• Tiene fiebre y el cuello rígido.
• Tiene náuseas y vómito nuevos o no puede mantener los alimentos o los líquidos en el estómago.

Preste especial atención a los cambios en su salud y asegúrese de comunicarse con su médico si:

• Su dolor de cabeza no mejora al cabo de 24 horas.
• Su dolor de cabeza lo despierta por las noches.
• Sus dolores de cabeza empeoran o aparecen con más frecuencia.
• Tiene nuevos síntomas.
• Tiene algún problema con su medicamento, o su medicamento no ayuda con sus dolores de cabeza.
• Tiene dolores de cabeza nuevos, diferentes o más frecuentes.
• Sus dolores de cabeza aparecen después del ejercicio físico, de la actividad sexual, de toser o de estornudar.
• Los dolores de cabeza trastornan su vida (por ejemplo, falta al trabajo o a la escuela con frecuencia).

Espera vigilante

La espera vigilante es un período durante el cual usted y su médico observan su afección o los síntomas sin usar un tratamiento médico. La espera vigilante podría ser adecuada si le han diagnosticado migrañas recientemente y los medicamentos de venta libre controlan el dolor.

A quién consultar

Los profesionales de la salud que pueden diagnosticar y tratar sus migrañas incluyen los siguientes:

Si usted cree que sus dolores de cabeza podrían estar asociados con la depresión o la ansiedad, hable con su médico.

Exámenes y pruebas

Su médico diagnosticará una migraña examinándolo y haciéndole preguntas acerca de su salud y su estilo de vida. No hay exámenes que puedan probar que usted tiene migrañas.

Puede ser difícil diagnosticar migrañas, porque los síntomas son como los de otros tipos de dolores de cabeza. Por ejemplo, a muchas personas les han diagnosticado dolores de cabeza por sinusitis cuando en realidad tienen migrañas.

Es probable que usted tenga migrañas si estas aparecen a menudo e interfieren en su vida diaria.

Síntomas usados para el diagnóstico

Es posible que su médico use los criterios de la Sociedad Internacional de Cefaleas (International Headache Society) para diagnosticar las migrañas. Usted podría recibir un diagnóstico si TODO lo siguiente es cierto:^{nota 1}

• Usted tiene 5 o más ataques de dolor de cabeza sin aura (o 2 dolores de cabeza con aura).
• El dolor de cabeza dura de 4 a 72 horas sin tratamiento.
• Tiene náuseas, vómito o su dolor de cabeza empeora cuando está expuesto a la luz o al ruido.

Pruebas que le podrían hacer

Su médico revisará sus síntomas y decidirá si necesita hacerse pruebas para determinar si sus dolores de cabeza están causados por otro problema de salud. Las pruebas podrían incluir:

Aspectos generales del tratamiento

Las migrañas no se pueden curar, pero usted puede usar medicamentos y otros tratamientos para sentirse mejor.

La meta del tratamiento es reducir la frecuencia de sus migrañas y detener los dolores de cabeza con la menor cantidad posible de efectos secundarios. Su médico puede hacerle probar varios tipos de medicamentos y puede ajustar las dosis para manejar las migrañas.

Identifique y evite los factores desencadenantes de la migraña

Usted puede reducir la cantidad de migrañas que tiene identificando los factores desencadenantes que provocan migrañas y evitándolos. Para más información acerca de los factores desencadenantes, vea Prevención.

Llevar un diario de dolores de cabeza es una buena manera de identificar sus factores desencadenantes. Anote cuando tiene un dolor de cabeza y su intensidad, junto con detalles como qué comió y qué hizo antes de que comenzara el dolor de cabeza. Busque patrones relacionados con sus dolores de cabeza. Esta información puede ayudarle a saber qué evitar para prevenir una migraña.

Tome medicamentos

Usted podría tomar:

• Medicamentos para detener la migraña. Estos a veces se llaman medicamentos abortivos. Pueden ser medicamentos de venta libre o recetados. Si usted toma el medicamento a la primera señal de que está a punto de tener una migraña, es posible que evite que el dolor de cabeza comience o que se vuelva intenso.
• Medicamentos para prevenir las migrañas. Estos a menudo se llaman medicamentos preventivos. Usted los obtiene con receta médica. Los toma todos los días o cuando el médico se lo indique.

Para las migrañas de leves a moderadas, puede convenirle probar primero con analgésicos (medicamentos para el dolor) sin receta que tienen menos efectos secundarios y son menos costosos que otros medicamentos. Pero si no le ayudan, es posible que necesite medicamentos recetados. Sea prudente con los medicamentos. Lea y siga todas las instrucciones de la etiqueta.

Si los medicamentos para detener la migraña no le dan suficiente alivio, o si los está tomando más de 2 veces por semana, hable con su médico acerca de si debería tomar medicamentos para prevenir las migrañas.

Pruebe otros tratamientos

Quizás quiera probar tratamientos complementarios junto con los medicamentos. Estos podrían incluir:

• Acupuntura.
• Biorretroalimentación.
• Hierbas como Santa María.

Para obtener más información, vea Otros tratamientos.

Si decide probar uno o más de estos tratamientos, asegúrese de que su médico lo sepa. Podría darle consejos acerca de cómo usar otros tratamientos de manera segura.

Reduzca el estrés

Su forma de pensar puede afectar cómo se siente. Así que encontrar maneras de relajarse y de cambiar sus pensamientos negativos y preocupantes puede ayudarle a prevenir dolores de cabeza.

Puede convenirle probar:

• Técnicas de pensamiento positivo.
• Relajación muscular progresiva.
• Maneras de manejar su tiempo.
• Ejercicios de respiración.
• Imágenes guiadas.
• Meditación.
• Yoga.

Para obtener más información, vea Cómo vivir con migrañas.

Tratamiento si sus dolores de cabeza empeoran

Si el tratamiento no elimina sus migrañas, usted y su médico pueden hacer cambios. Puede probar diferentes medicamentos, una nueva mezcla de medicamentos o dosis diferentes.

Si ya ha probado varios tipos de medicamentos, es posible que su médico quiera que se haga pruebas (como un examen de imágenes por resonancia magnética [MRI, por sus siglas en inglés] o una tomografía computarizada [CT, por sus siglas en inglés]) para buscar otras causas de sus dolores de cabeza.

Es posible recibir un diagnóstico de migrañas cuando en realidad usted tiene otro tipo de dolor de cabeza. (Pero es más común que se le diagnostique otro tipo de dolor de cabeza cuando lo que realmente tiene son migrañas).

Puede resultar difícil distinguir entre una migraña y otro tipo de dolor de cabeza, como un dolor de cabeza por sinusitis, por tensión o en racimo. Los síntomas pueden ser lo mismo. Y es posible que usted tenga más de un tipo de dolor de cabeza. Los diferentes tipos de dolores de cabeza requieren un tratamiento diferente.

Otros factores para tener en cuenta

• Incluso con tratamiento, es posible que aún tenga migrañas.
• Podría tomar tiempo encontrar los medicamentos apropiados para usted.
• Usar medicamentos con demasiada frecuencia puede causar dolores de cabeza de rebote. Estos son diferentes de las migrañas. Comienzan después de que desaparece el efecto del analgésico, lo que hace que deba tomar otra dosis. Con el tiempo, usted tendrá dolor de cabeza cada vez que deje de tomar el medicamento. Asegúrese de tomar sus medicamentos solamente como se los recete su médico.
• Si cree que sus dolores de cabeza podrían estar causados por la depresión o la ansiedad, hable con su médico. El tratamiento para estos problemas de salud podría eliminar sus dolores de cabeza o reducir la frecuencia con la que los tiene.
• Si piensa que sus dolores de cabeza están relacionados con el estrés, hable con su médico acerca de obtener ayuda para sobrellevar mejor el estrés.

Prevención

Es posible que pueda reducir las migrañas identificando lo que provoca (o desencadena) sus dolores de cabeza y luego evitando esos desencadenantes.

Los factores desencadenantes de las migrañas incluyen ciertos alimentos y el estrés. Algunos factores desencadenantes comunes incluyen:

• El estrés.
• No comer.
• Malos hábitos de sueño.
• Un cambio en su rutina normal.
• El calor, la humedad alta o cambios de tiempo.
• El vino tinto.
• El glutamato monosódico (MSG, por sus siglas en inglés).
• Los olores fuertes.
• El chocolate.

Llevar un diario de dolores de cabeza puede ayudarle a identificar sus factores desencadenantes. Anote cuando tiene un dolor de cabeza y su intensidad, junto con detalles como qué comió y qué hizo antes de que comenzara el dolor de cabeza. Esta información puede ayudarle a identificar y evitar sus factores desencadenantes.

Tener una rutina diaria es una de las mejores formas de evitar migrañas. Por ejemplo, trate de comer a la misma hora todos los días y acuéstese a la hora acostumbrada. Cambios en su rutina, como saltarse comidas o permanecer despierto hasta muy tarde, pueden provocar migrañas.

Los factores desencadenantes se acumulan, de manera que entre menos factores desencadenantes tenga al mismo tiempo, mayor su posibilidad de evitar una migraña. Eso no quiere decir que no pueda salir al aire libre si el calor suele desencadenar sus migrañas. Pero en días calurosos, usted podría evitar el vino tinto o el chocolate si estos también son factores desencadenantes para sus migrañas.

Es posible que su médico también le recete medicamentos para ayudar a prevenir las migrañas.

Cómo vivir con migrañas

Es posible que tenga menos migrañas, y menos dolor cuando las tenga, tratando lo siguiente:

• Identifique y evite los factores desencadenantes para sus dolores de cabeza.
• Lleve un diario de los dolores de cabeza para entender qué factores las desencadenan.
• Tome los medicamentos como su médico le indique para prevenir y detener las migrañas.
• Tome sus medicamentos inmediatamente cuando crea que está teniendo una migraña.
• Reduzca el estrés con métodos de relajación y de pensamiento positivo.
• Obtenga ayuda de su médico y un consejero si piensa que sus migrañas pueden estar asociadas con depresión o ansiedad. Tratar estos problemas de salud puede reducir la frecuencia de sus migrañas.

Identifique y evite los factores desencadenantes de las migrañas

Usted puede reducir la cantidad de migrañas que tiene identificando los factores desencadenantes que provocan migrañas y evitándolos. Los factores desencadenantes pueden incluir alimentos, alcohol, el clima caluroso y cambios en su rutina.

Lleve un diario de los dolores de cabeza

Lleve un diario de los dolores de cabeza para identificar sus factores desencadenantes. Anote cuando tiene un dolor de cabeza y su intensidad, junto con detalles como qué comió y qué hizo antes de que comenzara el dolor de cabeza. Esta información puede ayudarle a identificar y evitar las cosas que provocan sus dolores de cabeza.

La información que usted anote en su diario de dolores de cabeza también puede ayudar a su médico a encontrar el tratamiento más adecuado para usted. Encontrar el tratamiento adecuado puede ayudarle a tener menos dolores de cabeza. Y los dolores de cabeza que tenga podrían ser menos intensos.

Tome sus medicamentos según las indicaciones

La mejor manera de detener una migraña es tomar su medicamento a la primera señal de un dolor de cabeza. Usted podría pensar que puede detener la migraña recostándose en silencio o haciendo ejercicios de relajación. Pero si la migraña ha comenzado, probablemente sea demasiado tarde para que estos otros métodos funcionen por sí solos.

• Tenga su medicamento consigo en todo momento de modo que esté listo cuando el dolor de cabeza comience.
• No tome el medicamento con demasiada frecuencia. Hable con su médico si está tomando su medicamento más de 2 días por semana, o si tiene más de 3 dolores de cabeza por mes. Demasiados medicamentos, de venta libre o recetados, pueden conducir a más dolores de cabeza. Estos se llaman dolores de cabeza de rebote.

Es posible que pueda tener menos dolores de cabeza tomando medicamentos recetados para prevenir las migrañas. Pero tomar estos medicamentos no quiere decir que nunca tendrá una migraña.

Reduzca el estrés

Las migrañas son más frecuentes durante tiempos estresantes o inmediatamente después.

Usted puede reducir su estrés con métodos de relajación y pensamiento positivo. Las investigaciones muestran que usted puede cambiar su manera de pensar. Y su forma de pensar afecta cómo se siente. Pruebe estas técnicas por su propia cuenta o con la ayuda de un terapeuta o un consejero capacitado en relajación muscular, meditación, biorretroalimentación ("biofeedback") o terapia cognitivo-conductual.

Usted también puede aprender a evitar pensar todo el tiempo en las cosas que le molestan.

Obtenga ayuda de su médico o consejero

Un médico o consejero, o ambos, pueden ayudarle si un problema como la depresión o la ansiedad hace que sus migrañas empeoren. Tratar estos problemas de salud puede reducir la cantidad de migrañas que tiene.

Medicamentos

Se usan dos tipos de medicamentos para tratar migrañas:

• Medicamentos para detener la migraña. Estos a veces se llaman medicamentos abortivos. Pueden ser medicamentos de venta libre o recetados. Si usted toma el medicamento a la primera señal de que le está dando una migraña, es posible que pueda parar el dolor de cabeza antes de que comience.
• Medicamentos para prevenir las migrañas. Estos a menudo se llaman medicamentos preventivos. Usted los obtiene con receta médica. Los toma todos los días o cuando el médico se lo indique.

Encontrar la mezcla de medicamentos correcta para usted podría tomar tiempo. Así que colabore estrechamente con su médico probando diferentes medicamentos y dosis.

En la mayoría de los casos, su médico primero le recetará un medicamento que cause la menor cantidad de efectos secundarios. Los medicamentos se pueden recetar según su tipo de migraña.

Opciones de medicamentos

Los medicamentos pueden ayudarlo a sentirse mejor. Pero también pueden ser peligrosos, especialmente si no los toma de la manera correcta. Sea prudente con los medicamentos. Lea y siga todas las instrucciones de la etiqueta.

Medicamentos para detener una migraña

Si sus migrañas son de leves a moderadas, podría necesitar únicamente un medicamento de venta libre para aliviar el dolor. La mayoría de los médicos recomiendan que pruebe estos medicamentos primero porque pueden tener menos efectos secundarios que los medicamentos recetados. Si los medicamentos de venta libre no detienen sus dolores de cabeza, su médico podría recetar otro medicamento.

Es posible que su médico le recomiende que tome una combinación de medicamentos para detener un dolor de cabeza. Por ejemplo, usted podría tomar acetaminofén o naproxeno junto con un medicamento recetado, como un triptano.

Los medicamentos usados para detener una migraña incluyen:

• Medicamentos de venta libre como acetaminofén (Tylenol, por ejemplo) y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como aspirina, ibuprofeno y naproxeno. Entre las marcas comerciales de AINE están Advil, Aleve y Bayer. Algunos medicamentos de venta libre (por ejemplo, Excedrin) combinan acetaminofén, aspirina y cafeína.
• Triptanos (agonistas de los receptores de la serotonina), como sumatriptano (Imitrex) y zolmitriptano (Zomig).
• Derivados de la ergotamina, como Cafergot.

Medicamentos para prevenir las migrañas

Los medicamentos usados para prevenir migrañas incluyen:

• Anticonvulsivos, como topiramato.
• Antidepresivos, como amitriptilina.
• Antihistamínicos, como ciproheptadina.
• Betabloqueantes, como propranolol.
• Toxina botulínica , como Botox.
• Bloqueadores de los canales de calcio, como verapamilo.

Puede convenirle probar medicamentos para prevenir un dolor de cabeza si:

• Está usando medicamentos para detener los dolores de cabeza más de dos veces a la semana.
• Los medicamentos para detener las migrañas no le están funcionando bien.
• Tiene dos o más dolores de cabeza por mes que le impiden realizar sus actividades cotidianas.
• Tiene síntomas de migrañas poco comunes, como períodos largos con aura o entumecimiento durante su dolor de cabeza.

Dolores de cabeza de rebote

Tomar medicamentos para detener migrañas con demasiada frecuencia puede causar más dolores de cabeza. Estos dolores de cabeza de rebote son diferentes de las migrañas. Por lo general, comienzan después de que desaparece el efecto del analgésico, lo que hace que deba tomar otra dosis. Con el tiempo, usted tendrá dolor de cabeza cada vez que deje de tomar el medicamento.

Hable con su médico si está tomando medicamentos para el dolor de cabeza más de 2 días por semana. Tome los medicamentos tal como se los recetó su médico.

Otros factores para tener en cuenta

• Depresión y migrañas: Muchas personas que tienen migrañas también tienen depresión. Tomar medicamentos recetados para ambos problemas es común.
  • Asegúrese de que todos sus médicos sepan todos los medicamentos que usted está tomando. En casos muy raros, puede ocurrir una afección grave llamada síndrome de serotonina cuando una persona toma un triptano para migrañas junto con un SSRI (inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina) o un SNRI (inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina y la norepinefrina) para la depresión. Pero la mayoría de las personas no tienen problemas cuando toman estos medicamentos juntos. Hable con su médico si le preocupa este problema.
• Medicamentos antieméticos. Si tiene náuseas o vómito durante las migrañas, su médico también podría recetarle medicamentos para ayudarle con estos síntomas.

Otros tratamientos

Algunas personas encuentran que las terapias complementarias reducen la cantidad o intensidad de sus migrañas.

Si está pensando en probar una terapia complementaria, obtenga los hechos primero. Hable sobre estas cuestiones con su médico:

• ¿Es segura? Hable con su médico acerca de la seguridad y los posibles efectos secundarios del tratamiento. Esto es de especial importancia si usted está tomando medicamentos para las migrañas u otra afección médica. Algunas terapias complementarias usadas en combinación con medicamentos pueden ser bastante peligrosas.
• ¿Funciona? Puede resultarle difícil juzgar si un determinado tratamiento realmente le está funcionando. Tenga en cuenta que si usted se mejora después de usar un determinado tratamiento, este no siempre es la razón de esa mejoría.
• ¿Cuánto cuesta? Es posible que el costo de un tratamiento caro, cuya eficacia no está demostrada y que podría no ayudarle, no merezca la pena. Tenga cuidado con proveedores de terapias o productos que requieren el pago de una gran suma al inicio de una serie de tratamientos.
• ¿Mejorará mi salud general? Incluso si no son efectivas para el tratamiento de las migrañas, algunas prácticas complementarias (como la acupuntura, el masaje o el yoga) pueden dar lugar a hábitos saludables que mejoren su bienestar general. Puede merecer la pena probarlas.

Hable con su médico si decide probar:

• Acupuntura. Esto consiste en colocar agujas muy delgadas en la piel en determinados puntos del cuerpo. Las investigaciones muestran que la acupuntura puede ayudar a prevenir algunos dolores de cabeza.^{nota 2}
• Biorretroalimentación ("biofeedback"). Esta es una manera de controlar una función del cuerpo que usted normalmente no controla, como la tensión muscular.
• . Esta es una hierba que, algunos estudios reducidos demuestran, puede ayudar a prevenir migrañas en algunas personas.^{nota 3}
• Magnesio. Los estudios han determinado que algunas personas con migrañas tienen niveles bajos de magnesio en el cerebro. Tomar magnesio podría ayudar a prevenir las migrañas.^{nota 3}
• Mentol. Hay alguna evidencia de que frotar una solución de mentol sobre la frente puede detener o reducir el dolor de las migrañas.^{nota 4}
• Riboflavina (vitamina B2). Esta vitamina podría ayudar a prevenir las migrañas.^{nota 3}
• Coenzima Q10. En un pequeño estudio, este suplemento fue efectivo para reducir la cantidad de migrañas en algunas personas.^{nota 3}

Para personas que no han podido reducir la cantidad de sus migrañas o controlarlas con medicamentos, la estimulación de determinados nervios en la cabeza con una ligera corriente eléctrica podría ayudar. Si usted tiene migrañas graves y frecuentes, y no ha podido controlarlas con medicamentos, tal vez le convenga preguntarle a su médico si este tipo de tratamiento está disponible en su localidad.