Prurito (PDQ®) información para profesionales de salud [NCI]

Descripción general

El prurito por lo general es una sensación desagradable que provoca el deseo de rascarse; subjetivamente, se cuantifica según su intensidad, gravedad, ubicación y resistencia al tratamiento. Se puede plantear que la picazón se parece al dolor, ya que se cree que ambas sensaciones se transmiten desde la piel al sistema nervioso central (SNC) a través de fibras nerviosas nociceptivas tipo C de calibre pequeño.[1] La percepción del prurito, como la del dolor, se ve muy alterada por factores psicológicos y del SNC; esto explica la gran variabilidad en la percepción personal del prurito causado por el mismo pruritógeno. Debido a la naturaleza subjetiva del prurito, la falta de una definición precisa y que la creación de un modelo murino adecuado es reciente, el prurito es un trastorno que no se ha investigado de manera adecuada.[2]

Este análisis se enfoca en el prurito que se presenta en ausencia de una dermatosis primaria, como se encuentra a menudo en los pacientes sometidos a tratamiento de cáncer. Sin embargo, aun así a veces se observan cambios cutáneos secundarios como liquen simple crónico, prurigo nodular, excoriaciones lineales, petequias lineales o erosiones superficiales en los sitios que el paciente alcanza a rascarse (con las uñas, rascadores de espalda o instrumentos improvisados).

Se considera que el prurito es una manifestación de una enfermedad sistémica subyacente en 10 a 25 % de las personas afectadas.[3] En una revisión retrospectiva de una sola institución, fue más probable que los pacientes que buscaron atención médica por prurito también presentaran un diagnóstico simultáneo de cáncer en comparación con los pacientes sin prurito (oportunidad relativa [OR], 5,76; intervalo de confianza de 95 %, 5,53–6,00). La OR de una neoplasia maligna fue más alta en los pacientes blancos que en los pacientes afroamericanos.[4] Las afecciones extracutáneas que pueden producir prurito generalizado son las siguientes:[3]

• Disfunción hepática, renal o tiroidea.
• Neoplasias malignas: el linfoma, la leucemia linfocítica crónica y los cánceres de hígado, vesícula biliar, vías biliares y piel.[4]
• Neoplasias mieloproliferativas (por ejemplo, policitemia vera).
• Infección por VIH o parasitosis.
• Trastornos neuropsiquiátricos.

A pesar de la amplia variedad de enfermedades que se manifiestan con prurito, una evaluación sistemática del diagnóstico diferencial usando una buena anamnesis, la revisión de sistemas y los exámenes sanguíneos apropiados conducirán a un grupo razonable y finito de causas, y de esta manera es posible reparar la causa subyacente (si fuera posible) y tratar el prurito con las opciones terapéuticas disponibles en la actualidad.

En este resumen, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con la evidencia científica y las prácticas referidas a los adultos. La evidencia y la aplicación a la práctica referida a los niños a veces difieren bastante de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

Referencias:

1. Schmelz M: A neural pathway for itch. Nat Neurosci 4 (1): 9-10, 2001.
2. Feng J, Yang P, Mack MR, et al.: Sensory TRP channels contribute differentially to skin inflammation and persistent itch. Nat Commun 8 (1): 980, 2017.
3. Weisshaar E, Fleischer AB Jr, Bernhard JD, et al.: Pruritus and dysesthesia. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV: Dermatology. 3rd ed. Elsevier Saunders, 2012, pp 111-25.
4. Larson VA, Tang O, Ständer S, et al.: Association between itch and cancer in 16,925 patients with pruritus: Experience at a tertiary care center. J Am Acad Dermatol 80 (4): 931-937, 2019.

Características etiológicas y fisiopatológicas

En presencia de una dermatitis primaria, el diagnóstico diferencial se puede restringir usando los antecedentes y las manifestaciones físicas, que abarca las siguientes afecciones:

• Estigmas de dermatitis atópica.
• Psoriasis.
• Escabiosis.
• Dermatitis de contacto alérgica.
• Linfoma cutáneo primario.

La biopsia de la zona de dermatitis cutánea es muy útil cuando la causa del prurito no es evidente a partir de los antecedentes y el examen físico. En el Cuadro 1 se presenta una lista de los diagnósticos diferenciales cuando no hay dermatitis primaria o la dermatitis es mínima, y se proporciona la incidencia de prurito para cada afección cuando se dispone de estos datos.

Cuadro 1. Diagnóstico diferencial del prurito con dermatitis primaria mínima o sin dermatitis

Enfermedad o causa	Prevalencia de prurito (%)
HMG-CoA = 3-hidroxi-3-metil-glutaril–coenzima A; IgE = inmunoglobulina E.
Neoplasia
– Enfermedad de Hodgkin	30[1]
– Linfoma no Hodgkin	15[2]
– Leucemias	5[3]
– Síndrome carcinoide
– Paraproteinemias
Anemia ferropénica
Policitemia vera	≤50[4]
Síndromes de hiperinmunoglobulinemia E (IgE)
Helmintiasis
Eosinofilia farmacógena
Insuficiencia renal crónica	57[5]
Enfermedad hepática
– Cirrosis biliar primaria	69[6]
– Hepatitis viral	15[7]
– Enfermedad colestásica
– Hepatitis autoinmunitaria
Disfunción tiroidea
– Tiroiditis de Hashimoto
– Hipotiroidismo
– Hipertiroidismo
Prurito farmacógeno
– Opioides (codeína, morfina, butorfanol)
– Hidroxietilalmidón
– Antipalúdicos (cloroquina, hidroxicloroquina, quinacrina [mepacrina])
– 8-metoxipsoraleno
– Bloqueantes β
– Hormonas (estrógenos, testosterona, progestinas, esteroides anabolizantes)
– Fenotiacinas
– Aspirina
– Inhibidores de la HMG-CoA–reductasa
Diabetes mellitus
Infección por el VIH
Neuralgia posherpética	≤60[8]
Embarazo	18[3]
Xerosis
Prurito sicógeno (somatización, ansiedad, depresión, neurosis)
Secuelas de accidente cerebrovascular
Esclerosis múltiple

Tal como se pone de manifiesto en el diagnóstico diferencial, la anamnesis y la exploración física completas son esenciales para escoger entre las posibilidades. A fin de corroborar la impresión clínica, también es posible usar una variedad limitada de exámenes de laboratorio y radiológicos para comprobar o descartar muchas de las posibilidades. Para obtener más información, consultar la sección Evaluación.

Las hipótesis sobre los mecanismos del prurito se han inferido de los estudios sobre el dolor, porque el dolor y la picazón comparten mecanismos moleculares y neurofisiológicos comunes.[9] Las sensaciones de picazón y dolor resultan de la activación de una red de terminaciones nerviosas libres en la unión dermoepidérmica. La activación puede ser el resultado de estimulación térmica, mecánica, química o eléctrica, tanto interna como externa. Varias sustancias activan o intervienen en la estimulación nerviosa cutánea, entre estas, las siguientes:

• Histamina.
• Péptidos vasoactivos.
• Encefalinas.
• Sustancia P (una taquicinina que afecta el músculo liso).
• Prostaglandinas.
• Interleucinas (IL-4, IL-13, IL-31).[10]

Se cree que los factores que no son anatómicos (como el estrés psicológico, la tolerancia, y la presencia e intensidad de otras sensaciones o distracciones) determinan la sensibilidad a la picazón en diferentes regiones del cuerpo.

El impulso de la picazón se transmite a lo largo de la misma vía neural que los impulsos de dolor, es decir, viaja de los nervios periféricos al asta dorsal de la médula espinal, a través de la comisura anterior de la médula, y asciende a lo largo del tracto espinotalámico hasta los núcleos laminares del tálamo contralateral. Se cree que los tractos talamocorticales de neuronas terciarias retransmiten el impulso a través del sistema activador de integración reticular del tálamo a varias áreas de la corteza cerebral. Entre los factores que se cree que intensifican la sensación de picazón se incluyen los que siguen:[9,11,12,13]

• Sequedad de la epidermis y la dermis.
• Anoxia tisular.
• Dilatación de los capilares.
• Estímulos irritantes.
• Respuestas psicológicas.

El rascado es la respuesta motriz a la percepción de picazón. Esta acción está modulada en el centro corticotalámico y es un reflejo espinal. La picazón suele aliviarse durante 15 a 25 minutos después del rascado. Se desconoce el mecanismo por el cual el rascado alivia la picazón. Se formuló la hipótesis de que el rascado genera impulsos sensoriales que interrumpen circuitos en las áreas de retransmisión de la médula espinal. En realidad, el rascado a veces intensifica la sensación de picazón, creando un ciclo característico de picazón-rascado-picazón. Otros estímulos físicos como la vibración, el calor, el frío y la radiación ultravioleta disminuyen la picazón y aumentan la liberación de enzimas proteolíticas, que también desencadenan el ciclo de picazón-rascado-picazón.

Un pinchazo cerca o en el mismo dermatoma de la zona con prurito eliminará la sensación de picazón.[12] Se sabe que el rascado vigoroso puede sustituir la picazón por dolor, y en algunos casos, el paciente encuentra que el dolor es la sensación más tolerable. Se piensa que la modulación espinal de los estímulos aferentes (teoría de la compuerta) y los mecanismos centrales desempeñan una función en el alivio de la picazón.[12]

Las patogenias hipotéticas del prurito relacionadas con las enfermedades subyacentes son variadas. Se piensa que las enfermedades biliares, hepáticas, renales y malignas producen prurito mediante la circulación de sustancias tóxicas. La histamina liberada por los basófilos circulantes y la liberación de leucopeptidasa de los glóbulos blancos quizás sean la causa del prurito relacionado con los linfomas y las leucemias. El prurito también se vincula con las concentraciones sanguíneas elevadas de cininógeno en el linfoma de Hodgkin, la liberación de histamina o precursores de la bradicinina en los tumores sólidos y la liberación de serotonina en los tumores carcinoides.[11,14]

Las personas que reciben quimioterapia citotóxica, radioterapia o modificadores de la respuesta biológica para el tratamiento de un cáncer a veces presentan prurito. Es muy probable que esta misma población se vea expuesta a muchos de los otros factores etiológicos relacionados con el prurito, desde la xerosis (piel seca) relacionada con la nutrición hasta la descamación por radiación, los efectos secundarios de por los fármacos biológicos y la quimioterapia, las reacciones a los antibióticos y otras sensibilidades farmacológicas. Debido a que muchos de estos tratamientos disminuyen la renovación celular, la piel se vuelve delgada, atrófica y deshidratada. Es posible que también ocurra xerosis prolongada con recuperación inadecuada del funcionamiento de las glándulas sudoríparas, sebáceas y aprocrinas después de un ciclo de tratamiento citotóxico.

Referencias:

1. Gobbi PG, Attardo-Parrinello G, Lattanzio G, et al.: Severe pruritus should be a B-symptom in Hodgkin's disease. Cancer 51 (10): 1934-6, 1983.
2. Kumar SS, Kuruvilla M, Pai GS, et al.: Cutaneous manifestations of non-Hodgkin's lymphoma. Indian J Dermatol Venereol Leprol 69 (1): 12-5, 2003 Jan-Feb.
3. Weisshaar E, Dalgard F: Epidemiology of itch: adding to the burden of skin morbidity. Acta Derm Venereol 89 (4): 339-50, 2009.
4. Diehn F, Tefferi A: Pruritus in polycythaemia vera: prevalence, laboratory correlates and management. Br J Haematol 115 (3): 619-21, 2001.
5. Duque MI, Thevarajah S, Chan YH, et al.: Uremic pruritus is associated with higher kt/V and serum calcium concentration. Clin Nephrol 66 (3): 184-91, 2006.
6. Rishe E, Azarm A, Bergasa NV: Itch in primary biliary cirrhosis: a patients' perspective. Acta Derm Venereol 88 (1): 34-7, 2008.
7. Cribier B, Samain F, Vetter D, et al.: Systematic cutaneous examination in hepatitis C virus infected patients. Acta Derm Venereol 78 (5): 355-7, 1998.
8. Oaklander AL, Bowsher D, Galer B, et al.: Herpes zoster itch: preliminary epidemiologic data. J Pain 4 (6): 338-43, 2003.
9. Greaves MW: Pathophysiology of pruritus. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, et al., eds.: Dermatology in General Medicine. 3rd ed. McGraw-Hill, 1987, Chapter 7, pp 74-78.
10. Erickson S, Nahmias Z, Rosman IS, et al.: Immunomodulating Agents as Antipruritics. Dermatol Clin 36 (3): 325-334, 2018.
11. Abel EA, Farber EM: Malignant cutaneous tumors. In: Rubenstein E, Federman DD, eds.: Scientific American Medicine. Scientific American, Inc, Chapter 2: Dermatology, Section XII, 1-20, 1992.
12. Bernhard JD: Clinical aspects of pruritus. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, et al., eds.: Dermatology in General Medicine. 3rd ed. McGraw-Hill, 1987, Chapter 7, pp 78-90.
13. Duncan WC, Fenske NA: Cutaneous signs of internal disease in the elderly. Geriatrics 45 (8): 24-30, 1990.
14. Abel EA, Farber EM: Drug eruptions and urticaria. In: Rubenstein E, Federman DD, eds.: Scientific American Medicine. Scientific American, Inc, Chapter 2: Dermatology, Section VI, 1-11, 1990.

Evaluación

El prurito es un síntoma, no es un diagnóstico ni una enfermedad. El prurito generalizado se debe investigar debido a su gran importancia médica, como se explicó antes, en particular si interfiere con las actividades de la vida diaria o el sueño, o si es resistente al tratamiento. Para obtener más información, consultar la sección Características etiológicas y fisiopatológicas. La evaluación del prurito debe incorporar una anamnesis y examen físico pormenorizados.[1]

La anamnesis incluye los siguientes datos:

• Ubicación, inicio, duración e intensidad de la picazón.
• Efecto sobre las actividades de la vida diaria o el sueño.
• Factores que alivian o empeoran la picazón.
• Otros familiares o mascotas afectadas.
• Antecedentes de prurito.
• Antecedentes de enfermedades malignas.
• Enfermedad maligna actual y tratamiento.
• Enfermedades sistémicas que no son malignas.
• Uso de medicamentos (analgésicos, antibióticos y otros medicamentos de venta libre o con receta médica, incluso las drogas ilícitas).
• Estado nutricional y de hidratación.
• Antecedentes sociales (pasatiempos, ocupación, antecedentes sexuales y viajes).
• Prácticas actuales de cuidado de la piel.
• Estado emocional del paciente.

El examen físico proporcionará datos de la evaluación de los siguientes aspectos:

• Todas las superficies de la piel para encontrar signos de infección.
• Todas las superficies de la piel para encontrar signos de dermatitis primaria (por ejemplo, reacciones a fármacos, psoriasis, dermatitis atópica, enfermedades del tejido conjuntivo y liquen plano).
• Todas las superficies de la piel para encontrar signos de dermatitis secundaria (por ejemplo, eritema macular, xerosis, excoriaciones, petequias lineales, prurigo nodular y liquen simple crónico).
• Factores ambientales (temperatura, humedad).
• Factores físicos (ropa ajustada o constrictiva).
• Turgencia, textura, color, temperatura de la piel y neoplasias cutáneas.

A continuación, se describen las pruebas iniciales:

• Recuento sanguíneo completo con diferencial y recuento de plaquetas.
• Pruebas del funcionamiento renal (nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina sérica).
• Pruebas del funcionamiento hepático (transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubina).
• Deshidrogenasa láctica.
• Pruebas del funcionamiento de la tiroides (hormona estimulante de la tiroides y concentración de tiroxina).
• Radiografía de tórax.
• Velocidad de sedimentación de eritrocitos.

Las pruebas de laboratorio secundarias que se orientan según la revisión de sistemas y un examen físico son las siguientes, entre otras:

• Biopsia de la piel (análisis histológico de rutina con inmunofluorescencia directa o sin esta).
• Exámenes de detección del VIH.
• Hierro sérico, capacidad total de fijación del hierro y ferritina.
• Glucemia en ayunas y hemoglobina A1C.
• Pruebas del funcionamiento paratiroideo (concentración de calcio, fosfato y paratohormona).
• Exámenes de detección de hepatitis viral.
• Concentraciones séricas de inmunoglobulina E.
• Electroforesis de proteínas séricas o electroforesis sérica por inmunofijación.
• Transglutaminasa tisular y anticuerpos endomisiales.
• Concentración sérica de triptasa, histamina o cromogranina A.
• Sedimento urinario; recolección de orina de 24 horas para medir el ácido 5-hidroxindolacético (5-HIAA; metabolito de la serotonina) y el ácido metilimidazol acético (MIAA; metabolito de la histamina).
• Pruebas en heces de sangre oculta, huevos y parásitos.

Referencias:

1. Weisshaar E, Fleischer AB Jr, Bernhard JD, et al.: Pruritus and dysesthesia. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV: Dermatology. 3rd ed. Elsevier Saunders, 2012, pp 111-25.

Intervenciones

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección van seguidas de un grado de comprobación científica. Los Consejos Editoriales del PDQ utilizan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. Para obtener más información, consultar Niveles de evidencia de los estudios sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos.

Si se identifica una causa subyacente del prurito, la primera opción terapéutica, cuando sea posible, es el tratamiento de la enfermedad primaria o la corrección de la anormalidad subyacente. Por ejemplo, primero se deben administrar suplementos de hierro en el contexto de una anemia ferropénica o suplementos de hormona tiroidea en caso de hipotiroidismo. Sin embargo, se indica el uso de intervenciones cutáneas simples como se describe más adelante, aunque no se anticipe un alivio sintomático completo: se deben tener en cuenta como tratamiento accesorio útil.

Las intervenciones para el prurito se clasifican en cuatro grupos:

1. Prevención y eliminación de los factores provocadores.
2. Tratamientos tópicos.
3. Tratamientos sistémicos.
4. Modalidades físicas.

Prevención y eliminación de factores provocadores

Los pacientes y proveedores de atención deberán ser incluidos en el plan y provisión de atención médica en la medida de lo posible. La educación es un aspecto importante del control de los síntomas. Los regímenes de cuidado de la piel incorporan la protección frente al ambiente, buenas prácticas higiénicas, e hidratación interna y externa.[1][Nivel de evidencia: IV] La intensidad del régimen y las técnicas empleadas dependerán de los factores etiológicos y del grado de sufrimiento relacionado con el prurito.

La nutrición adecuada es esencial para mantener una piel sana. Una dieta óptima deberá incluir un consumo equilibrado de proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas, minerales y líquidos. Se recomienda la ingesta diaria de por lo menos 3000 ml de líquidos por día; sin embargo, esto quizás no sea posible para algunas personas.[2,3]

Se deben evitar factores agravantes como los siguientes:

• Pérdida de líquidos provocada por fiebre, diarrea, náuseas y vómitos, o disminución de la ingestión de líquidos.
• Baños con agua caliente.
• Usar baños de burbujas o jabones que contengan detergentes.
• Bañarse más de una vez por día o durante más de 30 minutos.
• Usar jabón o añadir aceite en el baño.
• Usar fómites reutilizables para restregarse (por ejemplo, buff-puff o esponja vegetal).
• Usar esencias, fragancias y perfumes.
• Ambiente seco.
• Lavar las sábanas y ropa con detergente que contenga esencias, colorantes y conservantes.
• Usar toallitas suavizantes de tela.
• Usar ropa restrictiva y ajustada, o ropa confeccionada con lana, materiales sintéticos u otras telas ásperas o toscas.
• Usar desodorantes o antitranspirantes axilares.
• Aplicar preparaciones tópicas que contengan esencias, tintes o conservantes.
• Estrés emocional.

Se deberán promover factores de alivio, como los siguientes:

• Aplicación de cremas emolientes o ungüentos sin fragancia.
• Bañarse en agua tibia.
• Usar limpiadores cutáneos suaves (sin jabón) o jabones preparados para la piel sensible (por ejemplo, limpiador Cetaphil, Dove para piel sensible, Oilatum y Basis).
• Usar jabón solo en las zonas sucias; en caso contrario el agua es suficiente.
• Limitar el baño a 30 minutos diarios o en días alternos.
• Añadir el aceite y el jabón al final del baño o agregar al principio un tratamiento coloidal con avena.
• Lavarse suavemente, si fuera necesario, con una toallita o paño de algodón limpio, fresco y suave.
• Enjuagar todos los residuos del baño con agua tibia limpia.
• Secarse mediante toques en la piel en lugar de frotarse.
• Mantener un ambiente húmedo (por ejemplo, usando un humidificador).
• Usar frazadas de franela de algodón si fuera necesario.
• Lavar las sábanas, la ropa y las prendas interiores con jabón suave como el que se utiliza para la ropa de bebé, sin fragancias, tintes o conservantes (por ejemplo, Dreft, All Free Clear, Tide Free and Gentle).
• Usar suavizante de ropa líquido como el que se enjuaga durante el lavado (por ejemplo, suavizante de ropa All Free Clear) o evitar todo tipo de suavizante de ropa.
• Usar ropa holgada, y prendas hechas de algodón o de otras telas suaves.
• Usar técnicas de distracción, relajación, imágenes positivas o estimulación cutánea.

El calor aumenta el flujo sanguíneo cutáneo y puede aumentar la picazón. El calor también disminuye la humedad y la piel se deshidrata cuando la humedad relativa está por debajo de 40 %. Es posible revertir estos proceso con un ambiente húmedo y fresco. Bañarse excesivamente agrava la sequedad cutánea y los baños con agua caliente exacerban la deshidratación por vasodilatación. La vasodilatación aumenta el flujo sanguíneo que, a su vez, provoca picazón. Los baños con agua tibia tienen un efecto antipruriginoso, posiblemente por vasoconstricción capilar.

El objetivo de la limpieza cutánea es remover la suciedad y prevenir olores; pero el tipo de piel, el estilo de vida y la cultura influyen sobre las prácticas higiénicas contemporáneas. Los baños con agua tibia deben limitarse a 30 minutos diarios o día por medio.

Muchos jabones son sales de ácidos grasos con una base álcali; esto produce pérdida excesiva de los lípidos de la piel y altera el pH cutáneo, lo que irrita la piel. Los adultos mayores o las personas con piel seca deben limitar el uso de jabones solo para las áreas que tienen glándulas apocrinas. Basta con agua corriente para limpiar otras superficies de la piel. Los jabones suaves tienen menor contenido de jabón o detergentes. El jabón es un desengrasante y también irrita la piel. Los jabones supergrasos depositan una película de aceite sobre la superficie de la piel, pero no hay pruebas de que produzcan menos sequedad que otros jabones, y suelen ser más costosos.

El residuo que dejan los detergentes después del baño o el lavado de prendas de vestir y ropa de cama, así como los suavizantes de telas y los productos antiestáticos, pueden agravar el prurito. Es posible neutralizar el residuo de los detergentes de ropa agregando vinagre al agua del enjuague (una cucharadita de vinagre por cada cuarto de galón [casi un litro] de agua). Otra solución es el uso de los jabones suaves comercializados para las prendas de bebé.

Se sugiere el uso de ropa holgada de algodón liviano y sábanas de algodón. Eliminar los cubrecamas pesados quizás alivie la picazón al reducir el calor corporal. La lana y algunas telas sintéticas producen irritación. Las técnicas de distracción, la musicoterapia, la relajación y la imaginería en ocasiones son útiles para aliviar los síntomas.[4]

Tratamientos tópicos

Productos de venta libre

Algunos productos tópicos —entre estos, la maicena, el polvo de talco, los polvos perfumados y los baños de burbujas— pueden irritar la piel y causar prurito. La aplicación de maicena ha sido una intervención aceptable para el prurito causado por la descamación seca vinculada con la radioterapia; no obstante, no se debe aplicar sobre superficies cutáneas húmedas, áreas pilosas o con glándulas sebáceas, pliegues cutáneos (zonas intertriginosas) o cerca de las mucosas, como en la vagina y el recto.[5,6] Cuando la maicena se humedece se produce glucosa, lo que provee un medio excelente para la proliferación de hongos.[6]

Las sustancias con iones de metal (es decir, el talco y el aluminio usado en los antitranspirantes) potencian las reacciones cutáneas durante la radioterapia de haz externo y se deben evitar durante todo el ciclo de radioterapia. Por lo demás, cuando se necesitan, se prefieren los productos a base de talco que los métodos con maicena, en especial en las zonas intertriginosas. Otros ingredientes comunes de las cremas y lociones de venta libre que a veces aumentan las reacciones cutáneas son el alcohol, los antibióticos tópicos y los anestésicos tópicos.

Si se cree que la causa primaria del prurito es la piel seca, es posible poner en práctica intervenciones que mejoren la hidratación de la piel. La fuente principal de hidratación cutánea es la humedad de la vasculatura de los tejidos subcutáneos. Es el agua, no los lípidos, la que regula la elasticidad de la epidermis, lo que justifica el uso de emolientes.[7] Los emolientes disminuyen la evaporación al formar una película oclusiva o semioclusiva en la superficie de la piel, lo que fomenta la producción de humedad en la capa de epidermis debajo de la película (de allí el término hidratante o humectante).[8][Nivel de evidencia: IV]

Es esencial conocer los ingredientes de los productos para el cuidado de la piel porque muchos de ellos causan reacciones cutáneas. Los tres ingredientes principales de los emolientes son los siguientes:

• Vaselina, que se absorbe muy poco en la piel irradiada y es difícil de quitar. Una capa gruesa produce un efecto de bolo indeseado cuando se aplica dentro del campo de radioterapia.[9][Nivel de evidencia: IV]
• Lanolina, que causa sensibilización alérgica en algunas personas.[8][Nivel de evidencia: IV]
• Aceite de vaselina, que se usa combinada con vaselina espesa y lanolina para formular cremas y lociones; además, suele ser un ingrediente activo de los aceites para el baño.

Otros ingredientes que se agregan a estos productos —como espesantes, opacificantes, conservantes, fragancias y colorantes— pueden producir reacciones alérgicas en la piel.

La selección de los productos y las recomendaciones se deben hacer teniendo en cuenta las necesidades de cada paciente y deben incorporar las siguientes variables, entre otras:[10][Nivel de evidencia: IV]

• Tipo de piel.
• Efecto deseado.
• Consistencia y textura de la preparación.
• Costo y aceptabilidad del producto para el paciente.

Las cremas o lociones emolientes se deben aplicar por lo menos 2 o 3 veces al día, y después del baño. Se pueden usar geles y anestésicos locales (lidocaína al 0,5–5 %) en algunas zonas pequeñas (con la salvedad de que los geles se componen principalmente de vehículos hidroalcohólicos), cada 2 horas si fuera necesario.[10][Nivel de evidencia: IV]

Se pueden usar productos de venta libre que contienen mentol, alcanfor, pramocaína o capsaicina en ciertas áreas con el prurito más intenso. Estas sustancias alivian, calman o inhiben la sensación pruriginosa; de este modo aumentan el umbral de percepción de la picazón. Es más probable que los tratamientos con capsaicina sean útiles para el prurito de origen neuropático.[11]

Si hay un deterioro importante de la piel por el rascado o si hay manifestaciones de impetiginización, pueden ser útiles los baños con hipoclorito de sodio diluido, como se usa para los pacientes con dermatitis atópica. En una bañera medio llena con agua corriente se agrega media taza de hipoclorito de sodio sin fragancia para remojo al principio del periodo de baño. Si se necesita baño con esponja, esto equivale a cerca de 5 ml de hipoclorito de sodio por cada galón de agua.

Productos de venta con receta

Los corticosteroides tópicos disminuyen la picazón, pero también reducen el flujo sanguíneo cutáneo, lo que produce aumento de la susceptibilidad a lesiones.[12][Nivel de evidencia: IV] Por lo tanto, los corticosteroides tópicos se deben reservar para la piel pruriginosa por una dermatitis primaria u otras causas inflamatorias. Con este fin, algunos médicos formulan su propia mezcla de un hidratante con corticosteroide diluido que consiste en una composición de mentol al 0,5 % y fluocinónida al 0,0125 % en una base de Vanicream (60 g de fluocinónida al 0,05 %, 480 mg de mentol y 240 g de Vanicream en cantidad suficiente). No se deben aplicar corticosteroides tópicos sobre la superficie de la piel dentro de un campo de radiación durante el tratamiento, pero suelen ser útiles para la dermatitis por radiación después de completar el ciclo de tratamiento.

Es posible indicar el uso de humectantes para los casos de xerosis o queratodermia más graves. Estos no solo proporcionan una barrera oclusiva o semioclusiva para el agua sino que, también, producen exfoliación química de la capa de hiperqueratosis y, al mismo tiempo, extraen el líquido dérmico hacia el compartimiento epidémico. Las opciones se presentan a continuación:

• Crema de ácido salicílico al 6 %
• Crema de lactato de amonio al 12 %.
• Cremas y ungüentos con 10 a 50 % de urea.

Los humectantes a veces mejoran de manera significativa la elasticidad cutánea y disminuyen el agrietamiento; pero se debe tener precaución para evitar que el producto llegue a las fisuras porque quizás produzcan escozor o erosiones.[13][Nivel de evidencia: IV]

Tratamientos sistémicos

Los medicamentos sistémicos útiles para el tratamiento del prurito incluyen los que actúan sobre la enfermedad causal o el control sintomático. Los antibióticos suelen aminorar los síntomas relacionados con una infección. Los antihistamínicos orales pueden aliviar los síntomas de la picazón relacionada con la histamina; sin embargo no se consideran útiles para el prurito de origen neuropático. Se piensa que el efecto sedante de los antihistamínicos se suma a su eficacia antipruriginosa; por lo tanto, una dosis más alta de antihistamínico al acostarse tal vez produzca una potenciación deseable del efecto antipruriginoso por ese efecto sedante. Si se cree que un antihistamínico es ineficaz, puede que otra clase produzca alivio (consultar el Cuadro 2).

Los antihistamínicos de segunda generación tienen varias ventajas sobre los de primera generación.[14] La reducción de la actividad de los receptores no histamínicos produce menos efectos adversos. Los antihistamínicos de segunda generación se disocian lentamente de los receptores de histamina, lo que permite la administración de una sola dosis por día. En comparación con los antihistamínicos de primera generación, los de segunda generación penetran menos en el sistema nervioso central y, por lo tanto, su efecto sedante es menor. En vista de estas ventajas, se indicó que la levocetirizina y la desloratadina se usen en dosis más altas que las autorizadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos, con el fin de ofrecer alivio para algunos pacientes con afecciones urticarifomes crónicas.[15] Sin embargo, los resultados de los estudios con cetirizina han sido contradictorios.[16,17]

Cuadro 2. Antihistamínicos utilizados para aliviar el prurito^a

Categoría farmacológica	Medicamento	Dosis	Comentarios	Referencias bibliográficas
LS = liberación sostenida.
a Cuadro resumido de Lexicomp Online.[18]
Primera generación	Difenhidramina	25–100 mg c/6 h		[19][Nivel de evidencia: IV]
	Hidroxizina	25–50 mg c/6–8 h	La retirada repentina puede causar confusión.	[20];[21][Nivel de evidencia: I]
	Ciproheptadina	4 mg c/6–8 h		[20][Nivel de evidencia: IV]
	Clorfenamina	4 mg c/4–6 h		[22][Nivel de evidencia: IV]
Segunda generación	Cetirizina	5–10 mg diario	Los resultados han sido contradictorios en los estudios con dosis de 20–40 mg/día.	[16][Nivel de evidencia: I];[17][Nivel de evidencia: II]
	Levocetirizina	2,5–5 mg diarios	Es inocuo aumentar la dosis hasta 20 mg diarios; puede ofrecer mejor control sintomático.	[15,23][Nivel de evidencia: I]
	Loratadina	10 mg diarios		[24][Nivel de evidencia: I]
	Desloratadina	5 mg diarios	Es inocuo aumentar la dosis hasta 20 mg diarios; puede ofrecer mejor control sintomático.	[23]
	Fexofenadina	60 mg c/12 h o 180 mg diarios (comprimido LS)		[25][Nivel de evidencia: I]

Hay muchos otros medicamentos que sirven para aliviar el prurito (consultar el Cuadro 3). Algunos antidepresivos tienen efectos antihistamínicos y antipruriginosos potentes.[22][Nivel de evidencia: IV] Los antidepresivos tricíclicos (ATC) como la doxepina, la amitriptilina, la nortriptilina y la trimipramina tienen efectos antihistamínicos agregados, lo que confiere un beneficio adicional para las afecciones dermatológicas como la urticaria. Sin embargo, el perfil de efectos secundarios, en general, más favorable de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) y de los inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina (ISRN) los convirtieron en los fármacos de primera elección para el tratamiento del prurito psicógeno.[26][Nivel de evidencia: II]

La aspirina disminuye el prurito en algunas personas con policitemia vera, mientras que aumenta el prurito en otros casos. Se debe advertir a los pacientes que padecen de cáncer y trombocitopenia que no deben tomar aspirina. Se ha utilizado la cimetidina sola o combinada con aspirina con cierto grado de eficacia para el prurito relacionado con el linfoma de Hodgkin y la policitemia vera.[27][Nivel de evidencia: III]

Es posible administrar los siguientes fármacos nuevos en los casos de prurito resistentes al tratamiento: gabapentina, pregabalina e inyecciones de toxina botulínica; en particular, para el prurito neurogénico como el de la neuralgia posherpética.[28,29] Se ha utilizado con cierta eficacia el aprepitant para el tratamiento del prurito porque bloquea el receptor de neurocinina tipo 1 (NKR-1), que es activado por la sustancia P.[30][Nivel de evidencia: III]

Cuadro 3. Alternativas de medicamentos usados para aliviar el prurito^a

Categoría farmacológica	Medicamento	Dosis	Comentarios	Referencias bibliográficas
GABA = ácido γ-aminobutírico; IRT = insuficiencia renal terminal; IV = intravenoso; tvd = 3 veces por día.
a Cuadro resumido de Lexicomp Online.[18]
Antidepresivos tricíclicos	Amitriptilina	25–150 mg diarios	Comenzar con 10 mg tvd o 25 mg al acostarse.	[29][Nivel de evidencia: IV]
	Doxepina	10–25 mg c/8 h		[31][Nivel de evidencia: IV]
Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina	Fluvoxamina	50–100 mg diarios		[32][Nivel de evidencia: II]
	Mirtazapina	7,5–15 mg al acostarse	Sin valor en dosis >15 mg.	[29][Nivel de evidencia: IV]
	Paroxetina	20 mg diarios		[33][Nivel de evidencia: I]
	Sertralina	75–100 mg diarios		[34][Nivel de evidencia: I]
Análogos del GABA	Gabapentina	100–300 mg diarios, con aumento de la dosis según el efecto	Se debe ajustar la dosis según la disfunción renal.	[35][Nivel de evidencia: I]
	Pregabalina	75 mg diarios	Se debe ajustar la dosis según la disfunción renal.	[36][Nivel de evidencia: I]
Fijadores de ácidos biliares	Ursodiol (ácido ursodesoxicólico)	10–15 mg/kg de peso al día	Para el prurito por colestasis.	[37][Nivel de evidencia: IV]
	Colestiramina	4–16 g diarios	Para el prurito por colestasis.	[37][Nivel de evidencia: IV]
Antagonistas de los opioides	Naloxona	0,2 µg/kg de peso por min, IV	Eficaz para el prurito colestásico; los resultados son contradictorios en IRT. Puede producir dolor por antagonismo del receptor μ.	[38][Nivel de evidencia: I];[39]
	Naltrexona	25–100 mg diarios	Eficaz para el prurito colestásico y el eczema atópico; resultados contradictorios para el prurito por IRT. Puede producir dolor por antagonismo del receptor μ.	[39];[40,41][Nivel de evidencia: I]
	Butorfanol	1–4 mg c/4–6 h, intranasal		[42][Nivel de evidencia: II]
	Nalbufina	2,5–5 mg IV	Para el prurito causado por los opioides.	[43][Nivel de evidencia: IV]
Sustancias diversas	Aprepitant	80 mg diarios		[30][Nivel de evidencia: III]
	Aspirina	500 mg c/8–24h	Solo se usa para la policitemia vera. Datos a favor y en contra.	[31][Nivel de evidencia: I]
	Toxina botulínica	Inyección de 16–25 unidades en el dermatoma		[29][Nivel de evidencia: IV]
	Capsaicina al 0,025%	Aplicar 5 veces por día durante 1 semana; luego, 3 veces por día	Para el prurito neurogénico.	[44][Nivel de evidencia: I]
	Cimetidina	200 mg c/6h	Solo se usa para la policitemia vera.	[31][Nivel de evidencia: IV]
	Ciclosporina	3–4,5 mg/kg de peso por día	Exige un control minucioso de la toxicidad renal.	[45][Nivel de evidencia: I]
	Pimecrólimus en crema al 1%	Aplicar dos veces por día		[46][Nivel de evidencia: I]

Los fijadores de los ácidos biliares pueden ser eficaces para aliviar el prurito relacionado con la enfermedad renal o hepática mediante la unión y eliminación de sustancias pruritógenas del intestino, y por disminución de la concentración de sales biliares. El ácido ursodesoxicólico y la colestiramina están entre las opciones; no obstante, la colestiramina no siempre es eficaz y produce efectos secundarios gástricos.[47] Debido a la relación del prurito con el agonismo del receptor opioideo, en ocasiones es útil usar rifampina (rifampicina) para aumentar el catabolismo de los opioides endógenos.[48] Los antagonistas de los opioides, como la naloxona, la naltrexona, el nalmefeno, el butorfanol y la nalbufina, también son beneficiosos; en particular en los pacientes con prurito urémico.[26,40][Nivel de evidencia: III]

Modalidades físicas

Las alternativas al rascado para el alivio del prurito facilitan la interrupción del ciclo de picazón-rascado-picazón. La aplicación de emolientes en substitución del rascado puede ayudar a reducir el deterioro de la piel. La aplicación de una toalla fresca o hielo sobre el sitio puede ser útil. La presión firme en el sitio de picazón, en un sitio contralateral al sitio de picazón y en los puntos de acupresión quizás interrumpa la vía neural. El frote, la presión y la vibración pueden emplearse para aliviar la picazón.[49][Nivel de evidencia: IV]; [4]

Hay informes anecdóticos sobre el uso de estimulación eléctrica transcutánea del nervio (EETN) y acupuntura para el control de prurito.[50] La fototerapia ultravioleta ha logrado un éxito limitado en el tratamiento del prurito relacionado con la uremia.[50]

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Última revisión: 2022-11-10