Retinopatía diabética

Causa

La diabetes afecta los pequeños vasos sanguíneos en todo el cuerpo y provoca una disminución del flujo de sangre. Cuando estos cambios afectan los vasos sanguíneos diminutos de los ojos, es posible que aparezca la retinopatía diabética.

En la etapa temprana de la retinopatía diabética, los vasos sanguíneos diminutos del ojo se debilitan y forman pequeñas ampollas que pueden estallar y tener filtraciones que entran en la retina. Luego, crecen vasos sanguíneos nuevos y frágiles en la superficie de la retina. Estos vasos sanguíneos podrían romperse y derramar sangre en el ojo, lo que nubla la vista y provoca la formación de tejido cicatricial.

Es posible que el tejido cicatricial tire de la retina y, así, provoque un desprendimiento de la retina. El desprendimiento de la retina ocurre cuando la retina se separa de la pared del ojo. Esto puede provocar pérdida de la vista.

Síntomas

Usted puede tener retinopatía diabética durante mucho tiempo sin notar ningún síntoma. Habitualmente, la retinopatía no provoca síntomas notorios hasta haber provocado un daño significativo y que se hayan producido complicaciones.

Los síntomas y las complicaciones de la retinopatía diabética pueden incluir:

• Visión borrosa, doble o distorsionada, o dificultad para leer.
• Cuerpos que flotan o manchas en su visión.
• Pérdida parcial o total de la vista, o una sombra o un velo en su campo visual.
• Dolor, presión o enrojecimiento constante del ojo.

Qué ocurre

La retinopatía diabética comienza como una enfermedad leve. Durante la etapa temprana de la enfermedad, los pequeños vasos sanguíneos de la retina se debilitan y forman pequeñas ampollas, llamadas microaneurismas. Estos microaneurismas son las primeras señales de la retinopatía y pueden aparecer algunos años después del comienzo de la diabetes. También pueden estallar y causar la aparición de manchas de sangre diminutas (hemorragias) en la retina. Pero, por lo general, no causan síntomas ni afectan la vista. Esto se conoce como retinopatía no proliferativa. En esta etapa no se requiere tratamiento.

A medida que avanza la retinopatía, de los vasos sanguíneos dañados se filtran líquido y proteínas, y estos hacen que la retina se hinche. Esto puede provocar una pérdida de la vista de leve a grave, según qué partes de la retina estén afectadas. Si el centro de la retina (mácula) se ve afectado, la pérdida de la vista puede ser grave. La hinchazón y la distorsión de la mácula (edema macular), que es el resultado de una acumulación de líquido, es la complicación más común de la retinopatía. El tratamiento para el edema macular generalmente funciona para detener y en ocasiones revertir la pérdida de la vista.

En algunas personas, la retinopatía empeora en el transcurso de varios años y evoluciona hacia una retinopatía proliferativa. En estos casos, la disminución en el flujo de sangre que va a la retina estimula el crecimiento (la proliferación) de vasos sanguíneos nuevos y frágiles en la superficie de la retina. A medida que se multiplican los vasos sanguíneos nuevos, es posible que se produzcan una o más complicaciones, que podrían dañar la vista de la persona. Estas complicaciones pueden incluir:

• Formación de tejido cicatricial que tira de la retina, que puede provocar desprendimiento de la retina.
• Sangrado dentro del ojo (hemorragia prerretinal o vítrea).
• Crecimiento de nuevos vasos sanguíneos en la superficie del iris (rubeosis del iris), que, finalmente, provoca un tipo de glaucoma grave que se llama glaucoma neovascular.

Cualquiera de estas últimas complicaciones puede provocar una pérdida de la vista grave y permanente.

• ¿Cómo causa ceguera la diabetes?

Qué aumenta su riesgo

Su riesgo de tener retinopatía diabética depende, en gran medida, de dos cosas: el tiempo durante el cual ha tenido diabetes y si ha mantenido un buen control del nivel de azúcar en la sangre.

Usted puede controlar algunos factores de riesgo, que son cosas que pueden aumentar su riesgo de tener retinopatía diabética y sus complicaciones. Los factores de riesgo que usted puede controlar incluyen:

• Embarazo. Las mujeres con diabetes corren un riesgo mayor de llegar a tener retinopatía durante el embarazo. En mujeres que ya tienen retinopatía cuando quedan embarazadas, la afección puede empeorar mucho durante el embarazo. Si usted queda embarazada, necesitará un examen de la vista en algún momento durante los primeros 3 meses. También necesitará un seguimiento de cerca durante su embarazo y durante 1 año después de tener a su bebé.^{nota 1}
• Nivel alto de azúcar en la sangre en forma sistemática. Los niveles altos de azúcar en la sangre aumentan su riesgo de tener retinopatía. Mantener sus niveles de azúcar en la sangre dentro de los límites ideales puede disminuir su riesgo de tener retinopatía diabética y, si ya ha comenzado la enfermedad, puede disminuir la rapidez de su progresión.
• La presión arterial alta. En general, las personas con diabetes que también tienen presión arterial alta son más propensas a tener complicaciones que afectan los vasos sanguíneos del cuerpo, incluidos los de los ojos.
• Diagnóstico y tratamiento tardíos. Realizarse un examen de la vista con pupila dilatada no previene la retinopatía. Sin embargo, puede disminuir su riesgo de tener una pérdida grave de la vista por complicaciones de la retinopatía. Si la detecta a tiempo, es posible recibir tratamiento que puede prevenir la pérdida de vista y retardar el avance de la enfermedad.
• El hábito de fumar. Si bien no se ha comprobado que el hábito de fumar aumente el riesgo de tener retinopatía, el hábito de fumar puede hacer que empeoren muchos de los demás problemas de salud que afrontan las personas con diabetes, incluida la enfermedad de los vasos sanguíneos pequeños.

Si tiene diabetes de tipo 2 y usa el medicamento rosiglitazona (Avandia, Avandamet, Avandaryl) para tratar la diabetes, es posible que corra un riesgo más alto de experimentar problemas en el centro de la retina (la mácula). La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos y los fabricantes del medicamento han advertido que tomarlo puede provocar hinchazón de la mácula, lo que se llama edema macular.

Cuándo llamar a un médico

Llame a su médico ahora mismo si tiene diabetes y nota lo siguiente:

• Cambios nuevos o repentinos en la vista.
• Cuerpos que flotan en su campo visual. Los cuerpos que flotan aparecen a menudo como manchas oscuras, masas, líneas o puntos. Una lluvia repentina de cuerpos que flotan puede ser una señal de desprendimiento de la retina, que es una complicación grave de la retinopatía diabética.
• Un defecto visual, una sombra o una cortina nuevos que observa sobre parte de su campo visual. Esta es otra señal de desprendimiento de la retina.
• Dolor en el ojo o sensación de presión en el ojo.
• Pérdida de la vista nueva o repentina. La pérdida repentina de la vista parcial o completa es un síntoma de muchos trastornos que pueden ocurrir dentro o fuera del ojo, incluido el desprendimiento de retina o el sangrado dentro del ojo. La pérdida repentina de la vista siempre es una emergencia médica.

Llame para pedir una cita con su médico si:

• Tiene cada vez más problemas para hacer sus tareas diarias (como conducir o leer) a causa de la vista.

Espera vigilante

La conducta expectante no es una buena opción si tiene diabetes y nota cambios en la vista.

Si tiene diabetes de tipo 2, incluso si no tiene ningún síntoma de enfermedad ocular, aún necesita que un especialista ocular (oftalmólogo u optometrista) le revise los ojos y la vista con regularidad. Si espera hasta que tenga síntomas, es más probable que ya se hayan producido complicaciones y daños graves en la retina. Estos pueden ser más difíciles de tratar. Podría terminar con una pérdida permanente de la vista.

Si tiene diabetes de tipo 1, tiene 10 años o más, y se le diagnosticó hace 5 años o más, debe hacerse un examen de la vista incluso si no tiene síntomas. Si espera hasta que tenga síntomas, es más probable que se hayan producido complicaciones y daños graves en la retina. Estos pueden ser más difíciles de tratar. Y el daño puede ser permanente.

La conducta expectante no es una opción si ya tiene retinopatía diabética pero no tiene síntomas ni pérdida de la vista. Deberá volver al oftalmólogo para hacerse controles frecuentes (cada pocos meses en algunos casos) de modo que el médico pueda controlar de cerca los cambios en sus ojos. No hay cura para la enfermedad. Pero el tratamiento puede retrasar su progresión. Su oftalmólogo puede decirle la frecuencia con la que debe hacerse los controles.

Exámenes y pruebas

La retinopatía diabética puede detectarse mediante un examen de la vista con la pupila dilatada llevado a cabo por un oftalmólogo o un optómetra. Un examen realizado por su médico de cabecera, durante el cual no se dilatan las pupilas, no es un buen sustituto para un examen completo realizado por un oftalmólogo o un optómetra. Los exámenes de la vista para las personas con diabetes pueden incluir:

• Prueba de agudeza visual. La prueba de agudeza visual mide la capacidad del ojo para enfocar y ver detalles a distancias cortas y largas. Puede ayudar a detectar pérdida de la vista y otros problemas.
• Oftalmoscopia y examen con lámpara de hendidura. Estas pruebas permiten que su médico vea la parte posterior del ojo y otras estructuras dentro del ojo. Pueden usarse para detectar opacidad en el cristalino (catarata), cambios en la retina y otros problemas.
• Gonioscopia. La gonioscopia se utiliza para detectar si la zona que drena líquido fuera del ojo (llamada ángulo de drenaje) se encuentra abierta o cerrada. El médico realiza esta prueba si cree que es posible que usted tenga glaucoma, un grupo de enfermedades de los ojos que pueden provocar ceguera al dañar el nervio óptico.
• Tonometría. Esta prueba mide la presión dentro del ojo, que se llama presión intraocular (PIO). Se utiliza para ayudar a detectar el glaucoma. La diabetes puede aumentar su riesgo de tener glaucoma.

Es posible que su médico también le haga una prueba llamada tomografía de coherencia óptica (OCT, por sus siglas en inglés) para detectar si hay líquido en la retina. A veces se hace una angiografía con fluoresceína para revisar y ubicar los vasos sanguíneos con filtraciones en la retina, especialmente si tiene síntomas, como visión borrosa o distorsionada, que sugieren que tiene daño o hinchazón de la retina.

La fotografía del fondo de ojo puede registrar cambios en el ojo con el tiempo, en personas que tienen retinopatía diabética y, especialmente, en personas que han recibido tratamiento para ella. La fotografía del fondo de ojo produce imágenes precisas de la parte posterior del ojo (el fondo). Un médico de ojos puede comparar las fotografías tomadas en diferentes momentos para observar la evolución de la enfermedad y averiguar lo bien que funciona el tratamiento. Pero las fotos no pueden reemplazar un examen completo de la vista.

Detección temprana

La detección y el tratamiento tempranos de la retinopatía diabética pueden ayudar a prevenir la pérdida de la vista. Para las personas a las que no se les ha diagnosticado retinopatía diabética, la Asociación Americana de la Diabetes (American Diabetes Association) recomienda la realización de pruebas de detección según las siguientes pautas:^{nota 1}

• Las personas con diabetes de tipo 1 que tienen 10 años o más deben hacerse un examen de la vista con pupila dilatada en un plazo de 5 años después de que se les haya diagnosticado la diabetes y luego todos los años.
• Las personas con diabetes de tipo 2 deben hacerse un examen apenas se les diagnostique la diabetes y luego todos los años.
• Si los exámenes de la vista son normales, su médico podría considerar la posibilidad de hacerle exámenes de seguimiento con menos frecuencia. Por ejemplo, tal vez tenga que hacerse un examen cada 2 años. Pero si se le diagnostica retinopatía, es posible que necesite hacerse exámenes de la vista con frecuencia.
• Las mujeres que tienen diabetes de tipo 1 o de tipo 2 y que están planeando quedar embarazadas deben realizarse un examen antes de quedar embarazadas, de ser posible y, luego, un examen durante los primeros 3 meses (primer trimestre) del embarazo. El médico de ojos puede decidir si usted necesita exámenes de detección adicionales para la retinopatía durante el embarazo, según los resultados del examen del primer trimestre.

Nota: Las mujeres embarazadas que tengan diabetes gestacional no corren riesgo de tener retinopatía diabética y no necesitan hacerse exámenes para detectarla. (Sin embargo, las mujeres que tienen diabetes gestacional durante el embarazo tienen una probabilidad más alta de tener diabetes de tipo 2 en el futuro, lo que puede ocasionarles un riesgo mayor de retinopatía y otros problemas en los ojos).

Las personas que tienen diabetes también corren un mayor riesgo de tener otras enfermedades de los ojos, que incluyen glaucoma y catarata. Los exámenes de la vista con pupila dilatada regulares pueden ayudar a detectar estas enfermedades en forma temprana y a prevenir o retrasar la pérdida de la vista.

Generalidades del tratamiento

No hay una cura para la retinopatía diabética. Sin embargo, el tratamiento con láser (fotocoagulación) es, por lo general, muy eficaz para prevenir la pérdida de la vista si se realiza antes de que se haya producido un daño grave en la retina. La extracción quirúrgica del humor vítreo (vitrectomía) también puede ayudar a mejorar la visión si la retina no está gravemente dañada. Algunas veces, las inyecciones de un fármaco anti-VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular) o un medicamento antiinflamatorio ayudan a reducir los nuevos vasos sanguíneos en la retinopatía diabética proliferativa. Dado que es posible que no se observen síntomas hasta que la enfermedad sea grave, la detección temprana mediante exámenes de detección regulares es importante. Cuanto más temprano se detecta la retinopatía, más fácil es tratarla y más probabilidades existen de preservar la vista.

Es posible que usted necesite tratamiento para la retinopatía diabética si:

• Le ha afectado el centro de la retina (mácula).
• Han comenzado a crecer nuevos vasos sanguíneos anormales.
• Su visión lateral (periférica) ha sido seriamente dañada.

Si la mácula ha sido dañada por el edema macular, un fármaco anti-VEGF, como aflibercept o ranibizumab, puede ayudar. Se pueden inyectar esteroides en el ojo. A veces, se puede colocar un implante, como Iluvien, en el ojo para liberar una pequeña cantidad de corticoesteroides a lo largo del tiempo. Si la retina no ha sido gravemente dañada, el tratamiento con láser o la vitrectomía podrían ayudar con el edema macular.

La extracción quirúrgica del humor vítreo (vitrectomía) se realiza cuando hay sangrado (hemorragia vítrea) o desprendimiento de la retina, que son poco frecuentes en personas con retinopatía en etapa temprana. La vitrectomía también se realiza cuando ha habido una formación grave de tejido cicatricial.

Con frecuencia, el tratamiento para la retinopatía diabética es muy eficaz para prevenir, retrasar o disminuir la pérdida de la vista. No obstante, no es una cura para la enfermedad. Las personas que han recibido tratamiento para la retinopatía diabética necesitan un control frecuente por parte de un médico de ojos para revisar si se producen nuevos cambios en los ojos. Muchas personas con retinopatía diabética necesitan que se las trate más de una vez, a medida que la afección empeora.

Además, controlar el nivel de azúcar en la sangre siempre es importante. Esto es así incluso si usted ha recibido tratamiento para la retinopatía diabética y sus ojos se encuentran mejor. De hecho, un buen control del nivel de azúcar en la sangre es especialmente importante en este caso, a fin de que usted pueda ayudar a evitar que la retinopatía empeore.

Las personas con diabetes que tienen cualquier señal de retinopatía deben ser examinadas por un oftalmólogo tan pronto como sea posible.

Prevención

Existen pasos que usted puede seguir para disminuir sus probabilidades de tener pérdida de la vista y complicaciones por retinopatía diabética:

• Controle el nivel de azúcar en la sangre. Mantenga los niveles de azúcar en la sangre dentro de los límites ideales siguiendo una dieta saludable, controlando los niveles de azúcar en la sangre con frecuencia, haciendo ejercicio físico en forma regular y usando insulina o medicamentos para la diabetes tipo 2 si se los recetan.
• Controle la presión arterial. Las personas con presión arterial alta tienen más probabilidades de que la retinopatía avance a la forma grave y de que el edema macular las afecte. No está claro si tratar la presión arterial alta puede afectar la visión a largo plazo en forma directa. Sin embargo, en general, mantener los niveles de presión arterial dentro de los límites ideales puede disminuir el riesgo de tener muchas diferentes complicaciones de la diabetes. Para obtener más información acerca de cómo controlar su presión arterial, vea el tema Presión arterial alta.
• Visite a un especialista en ojos (oftalmólogo u optometrista) para realizarse un examen de la vista todos los años. Realizarse exámenes de detección de la retinopatía diabética y de otros problemas en los ojos no previene las enfermedades de los ojos por diabetes. Pero puede ayudarle a evitar la pérdida de la vista, al permitir la detección y el tratamiento tempranos.
• Consulte a un oftalmólogo si tiene cambios en la visión. Los cambios en la visión, como cuerpos que flotan, dolor o presión en el ojo, visión borrosa o doble, o nueva pérdida de la vista, pueden ser síntomas de daño grave en la retina. En la mayoría de los casos, cuanto antes se pueda tratar el problema, más eficaz será el tratamiento.

El riesgo de retinopatía grave y pérdida de la vista podría ser aún menor si usted:

• No fuma. Si bien no se ha comprobado que el hábito de fumar aumente el riesgo de tener retinopatía, el hábito de fumar puede agravar muchos de los demás problemas de salud que enfrentan las personas con diabetes, incluida la enfermedad de los vasos sanguíneos pequeños.
• Evita las actividades riesgosas. Determinadas actividades físicas, como levantar pesas o practicar algunos deportes de contacto, pueden provocar sangrado en el ojo debido al impacto o al aumento en la presión. Evitar estas actividades cuando tiene retinopatía diabética puede ayudar a disminuir el riesgo de sufrir daños en la visión.
• Hace ejercicio adecuado. Hacer ejercicio ayuda a mantener los niveles de azúcar en la sangre dentro de los límites ideales, lo cual puede disminuir el riesgo de tener daño en la visión por retinopatía diabética. Hable con su médico acerca de qué tipo de ejercicio es seguro para usted.

Cirugía

El tratamiento quirúrgico para la retinopatía diabética consiste en extraer el humor vítreo (vitrectomía). La vitrectomía no cura la enfermedad. Pero puede mejorar la visión en personas que han tenido sangrado en el humor vítreo (hemorragia vítrea), desprendimiento de la retina o formación grave de tejido cicatricial.

Desafortunadamente, para cuando se les diagnostica retinopatía a algunas personas (especialmente retinopatía en etapa avanzada), a menudo es demasiado tarde como para que una vitrectomía proporcione grandes beneficios. Incluso con tratamiento, podría ver cada vez menos.

La detección temprana de la retinopatía mediante exámenes de la vista con pupila dilatada puede ayudarle a decidirse por la cirugía cuando esta tenga más eficacia.

Para pensar

Después de que se le ha extraído la mayor parte del humor vítreo a una persona mediante la vitrectomía, es posible que sea necesario realizarle una cirugía para extraer el tejido cicatricial o para reparar un nuevo desprendimiento de la retina.

La vitrectomía puede requerir una estadía en el hospital durante la noche. Pero a veces se realiza como cirugía ambulatoria. Su médico de ojos determinará si la cirugía puede realizarse con anestesia local o general.

Otros tratamientos

El tratamiento con láser (fotocoagulación) puede ser un tratamiento eficaz para la retinopatía diabética. Pero esto no cura la enfermedad. Puede prevenir la pérdida de la vista, retrasarla y, en ocasiones, revertirla. Si no se realiza tratamiento con láser ni cirugía, la pérdida de la vista y las complicaciones provocadas por la retinopatía diabética podrían empeorar hasta producir la ceguera. Por lo tanto, el tratamiento temprano es vital para retardar la pérdida de la vista, que puede suceder rápidamente.

Cuando la retinopatía diabética provoca sangrado (hemorragia) en el humor vítreo, amplia formación de tejido cicatricial o desprendimiento de la retina, es posible que sea necesario realizar una extracción quirúrgica del humor vítreo (vitrectomía) antes de considerar la posibilidad de aplicar el tratamiento con láser.

Desafortunadamente, para cuando se les diagnostica retinopatía diabética a algunas personas, a menudo ya es demasiado tarde para que el tratamiento pueda proporcionar grandes beneficios. Incluso con tratamiento, seguirá viendo cada vez menos.

La detección temprana de la retinopatía mediante exámenes de la vista con pupila dilatada puede proporcionar la oportunidad de recibir tratamiento con láser cuando este tenga más eficacia.

Otras opciones de tratamiento

La fotocoagulación con láser utiliza el calor de un láser para sellar o destruir los vasos sanguíneos de la retina que son anormales y tienen filtraciones. Puede hacer que los vasos sanguíneos débiles anormales se contraigan.

Algunos fármacos anti-VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular), como aflibercept y ranibizumab, pueden ayudar a tratar el edema macular debido a la retinopatía diabética.

Para pensar

El tratamiento panretinal con láser se utiliza para tratar diversas manchas en la retina durante una sesión o, la mayoría de las veces, durante dos sesiones. Disminuye el riesgo de sangrado grave y la progresión de retinopatía proliferativa grave.

La fotocoagulación con láser puede provocar cierta pérdida de la vista, debido a que destruye algunas de las células nerviosas de la retina y puede hacer que desaparezcan los vasos sanguíneos anormales. En el caso de la fotocoagulación panretinal, con mucha frecuencia se ve afectada la visión lateral (periférica), debido a que el láser es dirigido a esa zona. Es posible que vea peor inmediatamente después del tratamiento. Sin embargo, la pérdida de la vista provocada por el tratamiento con láser es leve en comparación con la pérdida de la vista que podría provocar la retinopatía sin tratamiento.