Tratamiento de las neoplasias mielodisplásicas o mieloproliferativas (PDQ®) : Tratamiento - información para profesionales de salud [NCI]

Información general sobre las neoplasias mielodisplásicas o mieloproliferativas

Aspectos generales de la enfermedad

Las neoplasias mielodisplásicas o mieloproliferativas (SMD o NMP) son trastornos clonales de origen mieloide, con características tanto displásicas como proliferativas, que no se clasifican correctamente como síndromes mielodisplásicos (SMD) ni como trastornos mieloproliferativos crónicos (TMPC).[1,2,3] Esta categoría incluye tres trastornos mieloides principales: la leucemia mielomonocítica crónica (LMMC), la leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ) y la leucemia mieloide crónica atípica (LMCa). La enfermedad mieloide con características tanto de SMD como de TMPC, pero que no satisface los criterios de ninguna de las tres entidades SMD o NMP principales se designa como neoplasia mielodisplásica o mieloproliferativa no clasificable (SMD/NMP-NC). La Organización Mundial de la Salud ideó la categoría SMD/NPM para proporcionar una perspectiva menos restringida de los trastornos mieloides, que en algunos casos se superponen.[1,2,3]

Incidencia y mortalidad

Se desconocen las características etiológicas de las SMD/NMP. Su incidencia varía mucho y oscila desde 3 por 100 000 personas mayores de 60 años al año para la LMMC, hasta solo 0,13 por 100 000 niños de 0 a 14 años por año para la LMMJ.[4] No se cuenta con datos confiables sobre la incidencia de la LMCa, una afección definida recientemente. Se desconoce la incidencia de SMD/NMP-NC.

Características histopatológicas

Las características fisiopatológicas de las SMD/NMP incluyen anomalías en la regulación de las vías mieloides para la proliferación, la maduración y la supervivencia celular. Los síntomas clínicos son resultado de las siguientes complicaciones:[5]

• Citopenias.
• Células displásicas que funcionan de manera anormal.
• Infiltración leucémica de varios sistemas orgánicos, en especial en el bazo y el hígado.
• Síntomas constitucionales generales, como fiebre y malestar general.

Los pacientes de SMD/NMP no tienen el cromosoma Filadelfia o el gen de fusión BCR::ABL1.

En un consorcio internacional, se propuso el empleo de criterios homogéneos de respuesta para usarlos en los ensayos clínicos porque la gama de manifestaciones clínicas iniciales van desde características mielodisplásicas hasta mieloproliferativas.[6]

Referencias:

1. Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, et al.: The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood 127 (20): 2391-405, 2016.
2. Vardiman JW, Thiele J, Arber DA, et al.: The 2008 revision of the World Health Organization (WHO) classification of myeloid neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes. Blood 114 (5): 937-51, 2009.
3. Loghavi S, Sui D, Wei P, et al.: Validation of the 2017 revision of the WHO chronic myelomonocytic leukemia categories. Blood Adv 2 (15): 1807-1816, 2018.
4. Vardiman JW, Harris NL, Brunning RD: The World Health Organization (WHO) classification of the myeloid neoplasms. Blood 100 (7): 2292-302, 2002.
5. Bain BJ: The relationship between the myelodysplastic syndromes and the myeloproliferative disorders. Leuk Lymphoma 34 (5-6): 443-9, 1999.
6. Savona MR, Malcovati L, Komrokji R, et al.: An international consortium proposal of uniform response criteria for myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms (MDS/MPN) in adults. Blood 125 (12): 1857-65, 2015.

Tratamiento de la leucemia mielomonocítica crónica

Descripción de la enfermedad

La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica la leucemia mielomonocítica crónica (LMMC) como una neoplasia mielodisplásica/mieloproliferativa (SMD/NMP).[1] La OMS identifica un subtipo displásico y un subtipo proliferativo, así como grupos de pronóstico diferenciados de acuerdo con el recuento de glóbulos blancos (GB) circulantes o el porcentaje de blastocitos en la médula ósea (a mayor porcentaje el pronóstico es más precario).[2]

La LMMC es un trastorno clonal de una célula madre de la médula ósea. La monocitosis es una característica definitoria principal. Este tipo de leucemia tiene características clínicas, hematológicas y morfológicas heterogéneas, que varían desde un predominio mielodisplásico hasta un predominio mieloproliferativo. La transformación en una leucemia mieloide aguda (LMA) presagia un pronóstico particularmente desfavorable.[3]

Las características patológicas de la LMMC son las siguientes:[4,5]

• Monocitosis persistente mayor de 1 × 10⁹ /l en sangre periférica.
• Ausencia del cromosoma Filadelfia o gen de fusión BCR::ABL1.
• Ausencia de reordenamientos en los genes PDGFRA y PDGFRB.
• Porcentaje de blastocitos en la sangre o la médula ósea de menos del 20 % (incluso monoblastos/promonocitos).
• Displasia que afecta uno o más linajes mieloides o, si no hay mielodisplasia o es mínima, una anomalía citogenética clonal adquirida de la médula ósea, o por lo menos 3 meses de monocitosis persistente de la sangre periférica, si se descartan todas las demás causas.

Las siguientes son las características clínicas de la LMMC:[4,5]

• Fiebre, fatiga, sudores nocturnos y pérdida de peso. Para obtener más información, consultar Fatiga, Sofocos y sudores nocturnos y La nutrición en el tratamiento del cáncer.
• Infección.
• Hemorragia a raíz de trombocitopenia.
• Hepatomegalia (en algunos pacientes).
• Esplenomegalia (en algunos pacientes).
• En pacientes con recuento normal o levemente reducido de glóbulos blancos (GB), las características clínicas pueden ser idénticas a las de los SMD.
• En pacientes con recuento elevado de GB, las características son más parecidas a las de los trastornos mieloproliferativos crónicos, e incluyen con más frecuencia esplenomegalia y hepatomegalia.

La mediana de edad en el momento del diagnóstico de la LMMC está entre los 65 a 75 años, con una predominancia masculina de 1,5 a 3,1.[4,5] Dado que la LMMC se clasifica en el mismo grupo que la leucemia mieloide crónica en algunas encuestas epidemiológicas y en otros casos se clasifica en el grupo de los SMD, no se cuenta con datos de incidencia de la LMMC.[6] Si bien se desconocen las características etiológicas específicas de la LMMC, en algunos casos se relacionaron con la exposición a carcinógenos ambientales, radiación ionizante y citotóxicos.[6]

Desde el punto de vista morfológico, la enfermedad se caracteriza por monocitosis persistente en la sangre periférica (siempre >1 × 10⁹ /l) que puede superar los 80 × 10⁹ /l, y los monocitos habitualmente representan más del 10 % de los GB.[4,5] Si bien los monocitos maduran en general con una morfología normal, pueden exhibir granulación anormal, núcleo lobulado atípico o cromatina nuclear con dispersión fina.[7] El porcentaje de blastocitos que se observa en la sangre o la médula ósea es inferior al 20 %. Se observa neutrofilia en casi 50 % de los pacientes; los precursores de neutrófilos (por ejemplo, promielocitos y mielocitos) representan más del 10 % de los GB.[8] La anemia normocítica leve es común. Se suele presentar trombocitopenia moderada. Entre los hallazgos en la médula ósea están los siguientes:[4,5,9,10]

• Hipercelularidad (75 % de los casos).
• Recuento de blastocitos menor del 20 %.
• Proliferación granulocítica (con disgranulopoyesis).
• Proliferación monocítica, diseritropoyesis (por ejemplo, cambios megaloblásticos, contornos nucleares anormales, sideroblastos en anillo, etc.).
• Micromegacariocitos o megacariocitos con núcleos lobulados anormales (hasta un 80 % de los casos).
• Fibrosis (30 % de los casos).

En ocasiones hay hepatoesplenomegalia.[4,5] Se observaron fenómenos autoinmunitarios, tales como piodermia gangrenoso, vasculitis y trombocitopenia idiopática en la LMMC.[11] Se debe tener cuidado en la identificación de casos de LMMC con eosinofilia, un subtipo de la LMMC, debido a su relación con una lesión tisular grave secundaria a la desgranulación eosinofílica. En la LMMC con eosinofilia, se observan todos los criterios para la LMMC y el recuento de eosinófilos en la sangre periférica es mayor de 1,5 × 10⁹ /l.[6]

Se encontraron mutaciones somáticas recurrentes en la mayoría de los pacientes de LMMC; entre ellas, mutaciones que afectan moléculas de señalización (en especial en NRAS, KRAS, JAK2 y SETBP1), reguladores epigenéticos (en especial en TET2 y ASXL1), factores de empalme (en especial en SRSF2) y factores de transcripción (en especial en RUNX1).[12,13,14,15] El uso de un sistema de puntuación específico para el pronóstico de la LMMC permite diferenciar cuatro grupos de riesgo a partir de los siguientes factores:[16]

1. Dependencia de transfusiones de glóbulos rojos.
2. Recuento de GB de por lo menos 13 × 10⁹ /l.
3. Blastocitos en médula ósea de por lo menos el 5 %.
4. Grupo de riesgo genético de acuerdo con las características citogenéticas (la trisomía 8, ≥3 anomalías en el cariotipo y las anomalías en el cromosoma 7 confieren riesgo alto), y mutaciones en ASXL1, NRAS, RUNX1 o SETBP1.

El grupo de mejor pronóstico tiene una mediana de supervivencia de más de 10 años sin transformación leucémica durante la primera década de seguimiento. El grupo de pronóstico más precario tiene una mediana de supervivencia de 20 meses y una proporción de transformación a LMA del 50 % al cabo de 2 años.[16]

Los siguientes son algunos de los factores pronósticos relacionados con la supervivencia:[17,18]

• Concentraciones bajas de hemoglobina.
• Recuento plaquetario bajo; recuento alto de GB, monocitos y linfocitos.
• Presencia de células mieloides inmaduras circulantes.
• Porcentaje alto de blastocitos medulares.
• Porcentaje bajo de células eritroides de la médula.
• Datos genético-moleculares anormales.
• Concentraciones altas de lactato–deshidrogenasa y microglobulina β 2 séricas.

En casi el 15 % al 20 % de los casos se presenta progresión a una leucemia aguda.[17,18]

CPSS-Mol es un sistema de puntuación pronóstica específico de la LMMC que incorpora datos genético-moleculares, en especial mutaciones en RUNX1, NRAS, SETBP1 y ASXL1. Este sistema diferencia la enfermedad de bajo riesgo con medianas de supervivencias superiores a 10 años y la enfermedad de riesgo alto con medianas de supervivencia de 2 a 4 años.[16]

Aspectos generales del tratamiento

El diagnóstico de la LMMC suele hacerse después de los 70 años. La evolución clínica de la LMMC va desde una enfermedad de bajo grado de malignidad o quiescente hasta progresión a enfermedad agresiva o de gran malignidad que termina en citopenias graves o evoluciona a una leucemia aguda. La evaluación de los factores de riesgo y la velocidad de avance de la enfermedad en el tiempo quizás ayude a diferenciar a los pacientes que necesitan tratamiento de los que se atenderían mejor con un abordaje de conducta expectante. Es posible que la mejor opción para los pacientes asintomáticos con bajo riesgo de progresión es abstenerse de tratamiento.[19,20]

Trasplante de células madre alogénico

Los pacientes con enfermedad de riesgo alto que son lo bastante jóvenes y tienen un estado físico apropiado podrían recibir un trasplante de células madre (TCM) alogénico. Este tratamiento es el único abordaje potencialmente curativo de la LMMC. Los fármacos hipometilantes como la azacitidina y la decitabina suelen administrarse antes del TCM alogénico para inducir citorreducción y mitigar las citopenias.[21,22] En informes retrospectivos con un número bajo de pacientes con LMMC (intervalo, 12–80) que recibieron TCM alogénico, se notificaron tasas de recidiva del 20 % al 40 % y tasas de supervivencia general (SG) a 5 años del 20 % al 30 %.[23,24,25,26,27,28][Nivel de evidencia C3]

En una revisión retrospectiva de 1114 pacientes con LMMC diagnosticados entre 2000 y 2014 participaron 384 pacientes sometidos a TCM alogénico.[29] Al cabo de una mediana de seguimiento de 51 a 78 meses (en 2 grupos de datos), el TCM alogénico en pacientes con LMMC de bajo riesgo fue perjudicial, con una tasa de SG a 5 años del 20 % en los pacientes que recibieron un TCM alogénico y del 42 % en los pacientes que no recibieron un TCM alogénico (P < 0,001).[29][Nivel de evidencia C1] En los pacientes con LMMC de riesgo alto no se observaron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de SG a 5 años entre los pacientes tratados o no con TCM alogénico (27 vs. 15 %, respectivamente; P = 0,13).

Fármacos hipometilantes

En dos ensayos clínicos aleatorizados prospectivos se comparó el uso de un fármaco hipometilante, azacitidina, con la mejor atención de apoyo en pacientes con síndromes mielodisplásicos (SMD). En los ensayos participaron muchos pacientes con SMD así como unos pocos (menos de 25) con LMMC.[30,31] Las tasas de respuesta general superaron el 60 % en los pacientes que recibieron azacitidina, pero los datos no permitieron la evaluación específica de los pacientes con LMMC.[30,31][Nivel de evidencia C3] En varios ensayos de fase II se notificaron tasas de respuesta del 30 % al 60 % en los pacientes con LMMC que recibieron fármacos hipometilantes.[32,33,34,35,36] Es posible que la azacitidina y la decitabina corrijan las citopenias, produzcan citorreducción de los recuentes elevados de GB, reduzcan el tamaño del bazo y mejoren los síntomas clínicos (como la pérdida de apetito y el prurito).

Hidroxiurea

La hidroxiurea se ha utilizado para otras enfermedades con mieloproliferación crónica, como la trombocitopenia y la mielofibrosis. Estas aplicaciones indican el uso de hidroxiurea para la LMMC con leucocitosis, trombocitopenia y esplenomegalia.[37] En un ensayo clínico aleatorizado prospectivo de 105 pacientes con LMMC, la hidroxiurea (hasta 4 g/día) se comparó con el etopósido.[38] Al cabo de una mediana de seguimiento de 11 meses, la mediana de SG fue de 20 meses en los pacientes que recibieron hidroxiurea y de 9 meses en los pacientes que recibieron etopósido (P < 0,0001).[38][Nivel de evidencia A1]

Fármacos hipometilantes versus hidroxiurea

En un ensayo aleatorizado prospectivo, 170 pacientes con un diagnóstico nuevo de LMMC avanzada recibieron decitabina intravenosa o hidroxiurea (1–4 g/día). Al cabo de una mediana de seguimiento de 17,5 meses, no se presentó diferencia estadísticamente significativa en la supervivencia sin complicaciones (12,1 meses en los pacientes que recibieron decitabina y 10,3 meses en los pacientes que recibieron hidroxiurea; cociente de riesgos instantáneos, 0,83; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,59–1,16; P = 0,27). No se observó diferencia estadísticamente significativa en la mediana de SG (16,3 meses en los pacientes que recibieron decitabina y 21,9 meses en los pacientes que recibieron hidroxiurea; P = 0,67).[39][Nivel de evidencia A1] Aunque la decitabina redujo la progresión de la LMMC o la transformación a LMA en un 38 %, en comparación con la hidroxiurea, esto se neutralizó por un 55 % de incremento en muertes no causadas por progresión (relacionadas con infección). No hay datos que indiquen que la profilaxis antibiótica sistémica hubiera ayudado a los pacientes que recibieron la decitabina.

Otros regímenes

En un ensayo de fase II, 13 pacientes que no habían recibido hipometilantes y tenían una LMMC de riesgo alto fueron tratados con azacitidina o decitabina y venetoclax. Al cabo de una mediana de seguimiento de 14,1 meses, la tasa de respuesta general fue del 85 % (11 de 13 pacientes), incluso 2 pacientes con respuesta completa y una mediana de duración de la respuesta de 17,9 meses.[40,41][Nivel de evidencia C3] De estos pacientes, 6 recibieron un TCM alogénico subsiguiente.

En un estudio retrospectivo participaron 21 pacientes con LMMC de riesgo alto que recibieron cladribina y dosis bajas de citarabina alternada con azacitidina o decitabina. Los pacientes tuvieron una tasa de respuesta objetiva del 33 % (50 % en pacientes que tenían LMMC y no habían recibido hipometilantes y 23 % en pacientes con LMMC que no respondieron al tratamiento con hipometilante).[41][Nivel de evidencia C3]

En un estudio de fase I/II de 23 pacientes con síndrome mielodisplásico de riesgo alto y compromiso superior al 5 % de células en la médula ósea, participaron 10 pacientes con LMMC. Todos los pacientes recibieron azacitidina y venetoclax. Al cabo de una mediana de seguimiento de 13,2 meses, la tasa de respuesta general fue del 87 % (IC 95 %, 66–97 %).[42][Nivel de evidencia C3]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

1. Orazi A, Germing U: The myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms: myeloproliferative diseases with dysplastic features. Leukemia 22 (7): 1308-19, 2008.
2. Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, et al.: The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood 127 (20): 2391-405, 2016.
3. Germing U, Strupp C, Knipp S, et al.: Chronic myelomonocytic leukemia in the light of the WHO proposals. Haematologica 92 (7): 974-7, 2007.
4. Onida F, Beran M: Chronic myelomonocytic leukemia: myeloproliferative variant. Curr Hematol Rep 3 (3): 218-26, 2004.
5. Emanuel PD: Juvenile myelomonocytic leukemia and chronic myelomonocytic leukemia. Leukemia 22 (7): 1335-42, 2008.
6. Aul C, Bowen DT, Yoshida Y: Pathogenesis, etiology and epidemiology of myelodysplastic syndromes. Haematologica 83 (1): 71-86, 1998.
7. Kouides PA, Bennett JM: Morphology and classification of the myelodysplastic syndromes and their pathologic variants. Semin Hematol 33 (2): 95-110, 1996.
8. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, et al.: The chronic myeloid leukaemias: guidelines for distinguishing chronic granulocytic, atypical chronic myeloid, and chronic myelomonocytic leukaemia. Proposals by the French-American-British Cooperative Leukaemia Group. Br J Haematol 87 (4): 746-54, 1994.
9. Michaux JL, Martiat P: Chronic myelomonocytic leukaemia (CMML)--a myelodysplastic or myeloproliferative syndrome? Leuk Lymphoma 9 (1-2): 35-41, 1993.
10. Maschek H, Georgii A, Kaloutsi V, et al.: Myelofibrosis in primary myelodysplastic syndromes: a retrospective study of 352 patients. Eur J Haematol 48 (4): 208-14, 1992.
11. Saif MW, Hopkins JL, Gore SD: Autoimmune phenomena in patients with myelodysplastic syndromes and chronic myelomonocytic leukemia. Leuk Lymphoma 43 (11): 2083-92, 2002.
12. Meggendorfer M, Roller A, Haferlach T, et al.: SRSF2 mutations in 275 cases with chronic myelomonocytic leukemia (CMML). Blood 120 (15): 3080-8, 2012.
13. Kosmider O, Gelsi-Boyer V, Ciudad M, et al.: TET2 gene mutation is a frequent and adverse event in chronic myelomonocytic leukemia. Haematologica 94 (12): 1676-81, 2009.
14. Malcovati L, Papaemmanuil E, Ambaglio I, et al.: Driver somatic mutations identify distinct disease entities within myeloid neoplasms with myelodysplasia. Blood 124 (9): 1513-21, 2014.
15. Patnaik MM, Itzykson R, Lasho TL, et al.: ASXL1 and SETBP1 mutations and their prognostic contribution in chronic myelomonocytic leukemia: a two-center study of 466 patients. Leukemia 28 (11): 2206-12, 2014.
16. Elena C, Gallì A, Such E, et al.: Integrating clinical features and genetic lesions in the risk assessment of patients with chronic myelomonocytic leukemia. Blood 128 (10): 1408-17, 2016.
17. Onida F, Kantarjian HM, Smith TL, et al.: Prognostic factors and scoring systems in chronic myelomonocytic leukemia: a retrospective analysis of 213 patients. Blood 99 (3): 840-9, 2002.
18. Germing U, Kündgen A, Gattermann N: Risk assessment in chronic myelomonocytic leukemia (CMML). Leuk Lymphoma 45 (7): 1311-8, 2004.
19. Hunter AM, Zhang L, Padron E: Current Management and Recent Advances in the Treatment of Chronic Myelomonocytic Leukemia. Curr Treat Options Oncol 19 (12): 67, 2018.
20. Patnaik MM, Tefferi A: Chronic Myelomonocytic leukemia: 2020 update on diagnosis, risk stratification and management. Am J Hematol 95 (1): 97-115, 2020.
21. Kongtim P, Popat U, Jimenez A, et al.: Treatment with Hypomethylating Agents before Allogeneic Stem Cell Transplant Improves Progression-Free Survival for Patients with Chronic Myelomonocytic Leukemia. Biol Blood Marrow Transplant 22 (1): 47-53, 2016.
22. Sekeres MA, Othus M, List AF, et al.: Randomized Phase II Study of Azacitidine Alone or in Combination With Lenalidomide or With Vorinostat in Higher-Risk Myelodysplastic Syndromes and Chronic Myelomonocytic Leukemia: North American Intergroup Study SWOG S1117. J Clin Oncol 35 (24): 2745-2753, 2017.
23. Elliott MA, Tefferi A, Hogan WJ, et al.: Allogeneic stem cell transplantation and donor lymphocyte infusions for chronic myelomonocytic leukemia. Bone Marrow Transplant 37 (11): 1003-8, 2006.
24. Ocheni S, Kröger N, Zabelina T, et al.: Outcome of allo-SCT for chronic myelomonocytic leukemia. Bone Marrow Transplant 43 (8): 659-61, 2009.
25. Krishnamurthy P, Lim ZY, Nagi W, et al.: Allogeneic haematopoietic SCT for chronic myelomonocytic leukaemia: a single-centre experience. Bone Marrow Transplant 45 (10): 1502-7, 2010.
26. Eissa H, Gooley TA, Sorror ML, et al.: Allogeneic hematopoietic cell transplantation for chronic myelomonocytic leukemia: relapse-free survival is determined by karyotype and comorbidities. Biol Blood Marrow Transplant 17 (6): 908-15, 2011.
27. Park S, Labopin M, Yakoub-Agha I, et al.: Allogeneic stem cell transplantation for chronic myelomonocytic leukemia: a report from the Societe Francaise de Greffe de Moelle et de Therapie Cellulaire. Eur J Haematol 90 (5): 355-64, 2013.
28. Symeonidis A, van Biezen A, de Wreede L, et al.: Achievement of complete remission predicts outcome of allogeneic haematopoietic stem cell transplantation in patients with chronic myelomonocytic leukaemia. A study of the Chronic Malignancies Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Br J Haematol 171 (2): 239-246, 2015.
29. Robin M, de Wreede LC, Padron E, et al.: Role of allogeneic transplantation in chronic myelomonocytic leukemia: an international collaborative analysis. Blood 140 (12): 1408-1418, 2022.
30. Silverman LR, Demakos EP, Peterson BL, et al.: Randomized controlled trial of azacitidine in patients with the myelodysplastic syndrome: a study of the cancer and leukemia group B. J Clin Oncol 20 (10): 2429-40, 2002.
31. Fenaux P, Mufti GJ, Hellstrom-Lindberg E, et al.: Efficacy of azacitidine compared with that of conventional care regimens in the treatment of higher-risk myelodysplastic syndromes: a randomised, open-label, phase III study. Lancet Oncol 10 (3): 223-32, 2009.
32. Braun T, Itzykson R, Renneville A, et al.: Molecular predictors of response to decitabine in advanced chronic myelomonocytic leukemia: a phase 2 trial. Blood 118 (14): 3824-31, 2011.
33. Drummond MW, Pocock C, Boissinot M, et al.: A multi-centre phase 2 study of azacitidine in chronic myelomonocytic leukaemia. Leukemia 28 (7): 1570-2, 2014.
34. Tantravahi SK, Szankasi P, Khorashad JS, et al.: A phase II study of the efficacy, safety, and determinants of response to 5-azacitidine (Vidaza®) in patients with chronic myelomonocytic leukemia. Leuk Lymphoma 57 (10): 2441-4, 2016.
35. Santini V, Allione B, Zini G, et al.: A phase II, multicentre trial of decitabine in higher-risk chronic myelomonocytic leukemia. Leukemia 32 (2): 413-418, 2018.
36. Coston T, Pophali P, Vallapureddy R, et al.: Suboptimal response rates to hypomethylating agent therapy in chronic myelomonocytic leukemia; a single institutional study of 121 patients. Am J Hematol 94 (7): 767-779, 2019.
37. Bennett JM: Chronic myelomonocytic leukemia. Curr Treat Options Oncol 3 (3): 221-3, 2002.
38. Wattel E, Guerci A, Hecquet B, et al.: A randomized trial of hydroxyurea versus VP16 in adult chronic myelomonocytic leukemia. Groupe Français des Myélodysplasies and European CMML Group. Blood 88 (7): 2480-7, 1996.
39. Itzykson R, Santini V, Thepot S, et al.: Decitabine Versus Hydroxyurea for Advanced Proliferative Chronic Myelomonocytic Leukemia: Results of a Randomized Phase III Trial Within the EMSCO Network. J Clin Oncol 41 (10): 1888-1897, 2023.
40. Montalban-Bravo G, Hammond D, DiNardo CD, et al.: Activity of venetoclax-based therapy in chronic myelomonocytic leukemia. Leukemia 35 (5): 1494-1499, 2021.
41. Bazinet A, Darbaniyan F, Kadia TM, et al.: A retrospective study of cladribine and low-dose cytarabine-based regimens for the treatment of chronic myelomonocytic leukemia and secondary acute myeloid leukemia. Cancer 129 (4): 560-568, 2023.
42. Bazinet A, Darbaniyan F, Jabbour E, et al.: Azacitidine plus venetoclax in patients with high-risk myelodysplastic syndromes or chronic myelomonocytic leukaemia: phase 1 results of a single-centre, dose-escalation, dose-expansion, phase 1-2 study. Lancet Haematol 9 (10): e756-e765, 2022.

Tratamiento de la leucemia mielomonocítica juvenil

Descripción de la enfermedad

Nota: según el sistema French-American-British, la leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ) se clasifica como un síndrome mielodisplásico (SMD).[1] La clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) eliminó la LMMJ de los SMD y la ubicó en una categoría nueva de neoplasias mielodisplásicas o mieloproliferativas (SMD/NMP).[1,2,3]

La LMMJ (conocida también como leucemia mielomonocítica crónica juvenil) es una neoplasia hematopoyética maligna poco frecuente de la infancia que representa el 2 % de todas las leucemias infantiles.[4] Una variedad de características clínicas y de laboratorio diferencian la LMMJ de la leucemia mieloide crónica tipo adulto, afección que solo ocasionalmente se observa en los niños. Para llegar a un diagnóstico definitivo de los niños con características clínicas que indican LMMJ, se necesita lo siguiente:[5,6,7]

Criterios principales (son necesarios los tres)

• Ausencia del cromosoma Filadelfia o gen de fusión BCR::ABL1.
• Monocitosis en la sangre periférica mayor de 1 × 10⁹ /l.
• Porcentaje de blastocitos (incluye promonocitos) en la sangre y la médula ósea de menos del 20 %.

Criterios menores (son necesarios dos o más)

• Aumento de hemoglobina fetal (Hg F) según la edad.
• Granulocitos inmaduros en la sangre periférica.
• Recuento de glóbulos blancos mayor de 1 × 10⁹ /l.
• Anomalía cromosómica clonal (por ejemplo, monosomía 7).
• Hipersensibilidad del factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) de los progenitores mieloides in vitro.

Entre las características clínicas de la LMMJ en el momento de la presentación inicial se incluyen las siguientes:[5,6,7,8,9]

• Síntomas generalizados (por ejemplo, malestar general, palidez y fiebre) o signos de una infección.
• Síntomas de bronquitis o amigdalitis (en cerca del 50 % de los casos).
• Diátesis hemorrágica.
• Erupciones cutáneas maculopapulares (en el 40 % al 50 % de los casos).
• Linfadenopatía (en cerca del 75 % de los casos).
• Hepatoesplenomegalia (en la mayoría de los casos).

Las características clínicas y de laboratorio de la LMMJ se asemejan mucho a diferentes enfermedades infecciosas, incluso las siguientes:

• Aquellas ocasionadas por el virus de Epstein-Barr.
• Citomegalovirosis.
• Infección por el virus del herpes humano 6.
• Histoplasmosis.
• Infección por micobacterias.
• Toxoplasmosis.

Las pruebas de laboratorio permiten determinar si la LMMJ o las enfermedades infecciosas afectan los hallazgos clínicos y hematológicos.[5,6,10,11,12]

La LMMJ se presenta generalmente en niños pequeños (mediana de edad aproximada, 1 año) y es más frecuente en varones (proporción entre hombre y mujeres de alrededor de 2,5:1). Se desconoce la causa de la LMMJ.[6,7] Los niños con neurofibromatosis tipo 1 (NF1) se enfrentan a un riesgo mayor de padecer LMMJ, y hasta un 14 % de los casos se manifiestan en niños con NF1.[9,13]

Desde el punto de vista morfológico, el panorama de la sangre periférica en esta enfermedad revela leucocitosis, anemia y, con frecuencia, trombocitopenia.[6,7,8,9,14,15] La mediana del recuento de glóbulos blancos notificada oscila entre 25 × 10⁹ /l y 35 × 10⁹ /l. No obstante, en el 5 % al 10 % de los niños con LMMJ es de más de 100 × 10⁹ /l. La leucocitosis incluye neutrófilos, promielocitos, mielocitos y monocitos. Los blastocitos, incluso los promonocitos, en general representan menos del 5 % de los glóbulos blancos y siempre menos del 20 %. Se observan con frecuencia glóbulos rojos nucleados. La trombocitopenia es característica y puede ser grave.[6,7,8,9,14,15] Los hallazgos en la médula ósea incluyen los siguientes:[6,7,9,14,15]

• Hipercelularidad con proliferación granulocítica.
• Hipercelularidad con precursores eritroides (en algunos pacientes).
• Monocitos que comprenden del 5 % al 10 % de células medulares (30 % o más en algunos pacientes).
• Displasia mínima.
• Números reducidos de megacariocitos.

Una característica distintiva de las células de la LMMJ es la proliferación espontánea in vitro sin añadir estímulos exógenos, una capacidad resultante de la hipersensibilidad de las células leucémicas al GM-CSF.[16,17] No presenta cromosoma Filadelfia o gen de fusión BCR::ABL1. Si bien se observan anomalías citogenéticas, como la monosomía 7, en el 30 % al 40 % de los pacientes, ninguna es específica de la LMMJ.[6,15,18] En la LMMJ relacionada con NF1, es común la pérdida del alelo NF1 normal y, en algunos pacientes de LMMJ sin el fenotipo de NF1, la pérdida de la heterocigosidad para NF1.[18] Esta alteración genética conlleva la pérdida de neurofibromina, una proteína implicada en la regulación de la familia de oncogenes RAS.[18] Se informaron mutaciones puntuales de RAS en las células leucémicas en el 20 % de los pacientes de LMMJ.[6,19]

La mediana de supervivencia oscila entre 10 meses y más de 4 años, de acuerdo, en parte, con el tipo de tratamiento que se elija.[8,9,20] El pronóstico se relaciona con la edad en el momento del diagnóstico. El pronóstico es mejor en el caso de niños menores de 1 año en el momento del diagnóstico. Los niños mayores de 2 años en el momento del diagnóstico tienen un pronóstico mucho más precario.[6,8] Un recuento plaquetario bajo y una concentración alta de Hg F se relacionaron con un pronóstico menos favorable.[9,14] Alrededor del 10 % al 20 % de los casos se convierten en leucemia aguda.[8,9]

Descripción del tratamiento

No se dispone de una terapia eficaz de manera uniforme para la LMMJ. Históricamente, más del 90 % de los pacientes murieron a pesar de la administración de quimioterapia.[21] Los pacientes parecieron seguir tres cursos clínicos distintos:

1. Enfermedad de progresión rápida y muerte temprana.
2. Enfermedad temporalmente estable seguida por progresión y muerte.
3. Mejoría clínica que duró hasta 9 años antes de la progresión o, con muy poca frecuencia, supervivencia prolongada.

En un análisis retrospectivo reciente se describió a 60 niños con LMMJ tratados con quimioterapia (intensiva y no intensiva) o trasplante de médula ósea (TMO) de donante emparentado (hermano) o no emparentado con compatibilidad de antígenos leucocitarios humanos (HLA), o trasplante de médula ósea autógena. La mediana de supervivencia fue de 4,4 años.[8][Nivel de evidencia C1]

El TMO parece ofrecer la mejor posibilidad de curación de la LMMJ.[4,9,20,21,22,23] A continuación se resumen los desenlaces de 91 pacientes de LMMJ tratados con un TMO en 16 informes diferentes: 38 pacientes (41 %) estaban aún con vida en el momento del informe, incluso 30 de los 60 (50 %) pacientes que recibieron injertos de donantes emparentados con compatibilidad de HLA o con incompatibilidad de un solo antígeno, 2 de 12 (17 %) que recibieron trasplantes de donantes incompatibles y 6 de 19 (32 %) que recibieron trasplantes de donantes no emparentados compatibles.[4]

En un estudio retrospectivo en el que se investigó la función del TMO para la leucemia mielomonocítica crónica (LMMC), se evaluó a 43 niños con LMMC sometidos a TMO. En 25 casos, el donante fue un pariente con HLA idéntico o con un antígeno dispar, en 4 casos el donante fue un pariente incompatible y en 14 casos el donante no emparentado era compatible. Los regímenes de acondicionamiento comprendieron radioterapia total del cuerpo y quimioterapia en 22 pacientes, y busulfano con otros fármacos citotóxicos en los pacientes restantes. El injerto falló en 6 de 43 pacientes (14 %), 5 de los cuales recibieron trasplantes de donantes alternativos. Las probabilidades de mortalidad a raíz del trasplante en el caso de los niños que recibieron el trasplante de donantes emparentados con HLA idéntico o con un antígeno dispar, o de donantes no emparentados compatibles o de parientes incompatibles fueron del 9 y el 46 %, respectivamente. La probabilidad de recaída para todo el grupo fue del 58 %; la tasa de supervivencia sin complicaciones (SSC) a 5 años fue del 31 %. Los autores de este estudio concluyeron que los niños con LMMC y un pariente con HLA compatible se deben someter al trasplante tan pronto como sea posible.[20][Nivel de evidencia C2]

En un estudio retrospectivo realizado en Japón, se evaluaron los expedientes de 27 niños con LMMJ sometidos a un trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (TCMH) a fin de determinar la función de diferentes variables que repercuten potencialmente en el desenlace. Los donantes fueron hermanos con HLA idéntico en 12 casos, donantes no emparentados con compatibilidad de HLA en 10 casos, y donantes con incompatibilidad de HLA en 5 casos. Se utilizó radioterapia dirigida a todo el cuerpo en 18 casos. A los 4 años del TCMH, las tasas de SSC y supervivencia general (SG) fueron del 54,2 % (+/- 11,2 % error estándar [ES]) y 57,9 % (+/- 11,0 % ES), respectivamente. Seis pacientes murieron por recaída y tres por complicaciones. Los pacientes con cariotipos anormales tuvieron una SG significativamente más baja que aquellos con cariotipos normales (P < 0,001). Los pacientes menores de un año tuvieron una SG significativamente más alta que los niños mayores de 1 año. Otras variables estudiadas no se relacionaron con la SG. Un análisis multivariante de estos factores indicó que el cariotipo anormal fue el único factor de riesgo significativo para una SG más baja.[24][Nivel de evidencia C1] Cinco de 10 pacientes de LMMJ respondieron a la administración oral de isotretinoína (es decir, 2 respuestas completas, 3 respuestas parciales); la mediana de duración de la respuesta fue 37 meses. El tratamiento con isotretinoína se relacionó con disminución en la formación espontánea de colonias y en la hipersensibilidad al GM-CSF.[25]

Las terapias dirigidas a moléculas que están en evaluación incluyen el uso de inhibidores de la farnesiltransferasa para evitar la maduración de la proteína RAS, lo que puede producir aumento de la apoptosis de las células tumorales e inhibición de su proliferación.[17,26]

Ensayos clínicos en curso

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Referencias:

1. Orazi A, Germing U: The myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms: myeloproliferative diseases with dysplastic features. Leukemia 22 (7): 1308-19, 2008.
2. Emanuel PD: Myelodysplasia and myeloproliferative disorders in childhood: an update. Br J Haematol 105 (4): 852-63, 1999.
3. Hasle H, Niemeyer CM, Chessells JM, et al.: A pediatric approach to the WHO classification of myelodysplastic and myeloproliferative diseases. Leukemia 17 (2): 277-82, 2003.
4. Aricò M, Biondi A, Pui CH: Juvenile myelomonocytic leukemia. Blood 90 (2): 479-88, 1997.
5. Niemeyer CM, Fenu S, Hasle H, et al.: Response: differentiating myelomonocytic leukemia from infectious disease. Blood 91(1): 365-367.
6. Vardiman JW, Pierre R, Imbert M, et al.: Juvenile myelomonocytic leukaemia. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, et al., eds.: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. IARC Press, 2001. World Health Organization Classification of Tumours, 3, pp 55-7.
7. Emanuel PD: Juvenile myelomonocytic leukemia and chronic myelomonocytic leukemia. Leukemia 22 (7): 1335-42, 2008.
8. Luna-Fineman S, Shannon KM, Atwater SK, et al.: Myelodysplastic and myeloproliferative disorders of childhood: a study of 167 patients. Blood 93 (2): 459-66, 1999.
9. Niemeyer CM, Arico M, Basso G, et al.: Chronic myelomonocytic leukemia in childhood: a retrospective analysis of 110 cases. European Working Group on Myelodysplastic Syndromes in Childhood (EWOG-MDS) Blood 89 (10): 3534-43, 1997.
10. Lorenzana A, Lyons H, Sawaf H, et al.: Human herpesvirus 6 infection mimicking juvenile myelomonocytic leukemia in an infant. J Pediatr Hematol Oncol 24 (2): 136-41, 2002.
11. Luna-Fineman S, Shannon KM, Lange BJ: Childhood monosomy 7: epidemiology, biology, and mechanistic implications. Blood 85 (8): 1985-99, 1995.
12. Pinkel D: Differentiating juvenile myelomonocytic leukemia from infectious disease. Blood 91 (1): 365-7, 1998.
13. Stiller CA, Chessells JM, Fitchett M: Neurofibromatosis and childhood leukaemia/lymphoma: a population-based UKCCSG study. Br J Cancer 70 (5): 969-72, 1994.
14. Passmore SJ, Hann IM, Stiller CA, et al.: Pediatric myelodysplasia: a study of 68 children and a new prognostic scoring system. Blood 85 (7): 1742-50, 1995.
15. Hess JL, Zutter MM, Castleberry RP, et al.: Juvenile chronic myelogenous leukemia. Am J Clin Pathol 105 (2): 238-48, 1996.
16. Emanuel PD, Bates LJ, Castleberry RP, et al.: Selective hypersensitivity to granulocyte-macrophage colony-stimulating factor by juvenile chronic myeloid leukemia hematopoietic progenitors. Blood 77 (5): 925-9, 1991.
17. Emanuel PD, Snyder RC, Wiley T, et al.: Inhibition of juvenile myelomonocytic leukemia cell growth in vitro by farnesyltransferase inhibitors. Blood 95 (2): 639-45, 2000.
18. Side LE, Emanuel PD, Taylor B, et al.: Mutations of the NF1 gene in children with juvenile myelomonocytic leukemia without clinical evidence of neurofibromatosis, type 1. Blood 92 (1): 267-72, 1998.
19. Flotho C, Valcamonica S, Mach-Pascual S, et al.: RAS mutations and clonality analysis in children with juvenile myelomonocytic leukemia (JMML). Leukemia 13 (1): 32-7, 1999.
20. Locatelli F, Niemeyer C, Angelucci E, et al.: Allogeneic bone marrow transplantation for chronic myelomonocytic leukemia in childhood: a report from the European Working Group on Myelodysplastic Syndrome in Childhood. J Clin Oncol 15 (2): 566-73, 1997.
21. Freedman MH, Estrov Z, Chan HS: Juvenile chronic myelogenous leukemia. Am J Pediatr Hematol Oncol 10 (3): 261-7, 1988 Fall.
22. Sanders JE, Buckner CD, Thomas ED, et al.: Allogeneic marrow transplantation for children with juvenile chronic myelogenous leukemia. Blood 71 (4): 1144-6, 1988.
23. Smith FO, King R, Nelson G, et al.: Unrelated donor bone marrow transplantation for children with juvenile myelomonocytic leukaemia. Br J Haematol 116 (3): 716-24, 2002.
24. Manabe A, Okamura J, Yumura-Yagi K, et al.: Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for 27 children with juvenile myelomonocytic leukemia diagnosed based on the criteria of the International JMML Working Group. Leukemia 16 (4): 645-9, 2002.
25. Castleberry RP, Emanuel PD, Zuckerman KS, et al.: A pilot study of isotretinoin in the treatment of juvenile chronic myelogenous leukemia. N Engl J Med 331 (25): 1680-4, 1994.
26. Rowinsky EK, Windle JJ, Von Hoff DD: Ras protein farnesyltransferase: A strategic target for anticancer therapeutic development. J Clin Oncol 17 (11): 3631-52, 1999.

Tratamiento de la leucemia mieloide atípica crónica

Descripción de la enfermedad

La leucemia mieloide crónica atípica (LMCa) es un trastorno leucémico que presenta elementos mielodisplásicos y mieloproliferativos en el momento del diagnóstico.

La leucemia mielógena crónica atípica (LMCa) tiene las siguientes características patológicas:[1]

• Leucocitosis de la sangre periférica con aumento del número de neutrófilos maduros e inmaduros.
• Disgranulopoyesis prominente.
• Ausencia de cromosoma Filadelfia o gen de fusión BCR::ABL1.
• Precursores de neutrófilos (por ejemplo, promielocitos, mielocitos y metamielocitos) que representan más del 10 % de los glóbulos blancos.
• Basofilia absoluta mínima con basófilos que representan menos del 2 % de los glóbulos blancos.
• Monocitosis absoluta con monocitos que representan típicamente menos del 10 % de los glóbulos blancos.
• Médula ósea hipercelular con proliferación granulocítica y displasia granulocítica.
• Porcentaje de blastocitos en la sangre o la médula ósea de menos del 20 %.
• Trombocitopenia.

Las siguientes son algunas de las características clínicas de la LMCa:[1,2,3,4]

• Anemia. Para obtener más información sobre la anemia, consultar Fatiga.
• Trombocitopenia.
• Esplenomegalia (75 % de los casos).

Si bien se observan anomalías citogenéticas hasta en el 80 % de los pacientes de LMCa, ninguna es específica.[1,2,3,5] No se presenta cromosoma Filadelfia ni gen de fusión BCR::ABL1.

Se desconoce la incidencia exacta de la LMCa. La mediana de edad en el momento del diagnóstico de este trastorno leucémico poco frecuente se ubica en la séptima o la octava década de vida.[1,2,3]

Desde el punto de vista morfológico, la LMCa se caracteriza por mielodisplasia relacionada con patrones en la médula ósea y la sangre periférica similares a los de la leucemia mieloide crónica pero, en el análisis citogenético, no se observa cromosoma Filadelfia ni gen de fusión BCR::ABL1.[1] El recuento de glóbulos blancos en la sangre periférica es variable. La mediana de valores oscila entre 35 × 10⁹ /l y 96 × 10⁹ /l, y algunos pacientes pueden tener recuentos de glóbulos blancos de más de 300 × 10⁹ /l.[1,2,3,5] Los blastocitos en la sangre periférica generalmente representan menos del 5 % de los glóbulos blancos. Los neutrófilos inmaduros suelen llegar a un total del 10 % al 20 %, o más.[1] El porcentaje de monocitos casi nunca es superior al 10 %. Se puede presentar basofilia mínima.[1,2,3,5] En los neutrófilos, es posible observar anomalías nucleares, como la anomalía adquirida de Pelger-Huët. Son comunes la anemia moderada (que a menudo exhibe cambios indicativos de diseritropoyesis) y la trombocitopenia.[1,2,3,4] Entre los hallazgos en la médula ósea se incluyen los siguientes:[1,2,3,5]

• Hipercelularidad granulocítica.
• Recuento de blastocitos de menos del 20 %.
• Disgranulopoyesis.
• Displasia megacariocítica.
• Precursores eritroides que representan más del 30 % de las células medulares con diseritropoyesis (en algunos casos).

Se informó que la mediana de supervivencia de la LMCa es menos de 20 meses y la trombocitopenia y la anemia marcadas son factores de pronóstico precario.[1,2] La LMC atípica evoluciona y se convierte en leucemia aguda en cerca del 25 % al 40 % de los pacientes.[1,3] En el resto, las complicaciones mortales fueron leucocitosis resistente, anemia, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, hemorragia cerebral relacionada con trombocitopenia e infección.[3,4]

Descripción del tratamiento

El tratamiento óptimo de la LMCa es incierto, debido a la incidencia inusual de este trastorno leucémico crónico. Es posible que el tratamiento con hidroxiurea produzca remisiones parciales breves de 2 a 4 meses de duración.[4] La LMC atípica parece responder de forma deficiente al tratamiento con interferón-α.[4]

Ensayos clínicos en curso

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Referencias:

1. Orazi A, Germing U: The myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms: myeloproliferative diseases with dysplastic features. Leukemia 22 (7): 1308-19, 2008.
2. Hernández JM, del Cañizo MC, Cuneo A, et al.: Clinical, hematological and cytogenetic characteristics of atypical chronic myeloid leukemia. Ann Oncol 11 (4): 441-4, 2000.
3. Costello R, Sainty D, Lafage-Pochitaloff M, et al.: Clinical and biological aspects of Philadelphia-negative/BCR-negative chronic myeloid leukemia. Leuk Lymphoma 25 (3-4): 225-32, 1997.
4. Kurzrock R, Bueso-Ramos CE, Kantarjian H, et al.: BCR rearrangement-negative chronic myelogenous leukemia revisited. J Clin Oncol 19 (11): 2915-26, 2001.
5. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, et al.: The chronic myeloid leukaemias: guidelines for distinguishing chronic granulocytic, atypical chronic myeloid, and chronic myelomonocytic leukaemia. Proposals by the French-American-British Cooperative Leukaemia Group. Br J Haematol 87 (4): 746-54, 1994.

Tratamiento de las neoplasias mielodisplásicas o mieloproliferativas no clasificables

Descripción de la enfermedad

La neoplasia mielodisplásica o mieloproliferativa no clasificable (SMD/NMP-NC) (conocida también como síndrome mieloproliferativo o mielodisplásico combinado no clasificable y síndrome de superposición no clasificable) revela características de trastorno mieloproliferativo y trastorno mielodisplásico, pero no satisface los criterios de ninguna de las otras entidades SMD/NMP.[1]

Los criterios para el diagnóstico en el caso de SMD/NMP-NC son uno de los dos casos siguientes:[1]

1. La combinación de los cuatro conjuntos de criterios (a–d):
   1. Características clínicas, de laboratorio y morfológicas del síndrome mielodisplásico (SMD) (por ejemplo, anemia resistente al tratamiento, anemia resistente con sideroblastos en anillo, citopenia resistente con displasia de linaje múltiple y anemia resistente con exceso de blastocitos), con menos del 20 % de blastocitos en la sangre y la médula ósea. Para obtener más información sobre la anemia, consultar Fatiga.
   2. Características mieloproliferativas prominentes, por ejemplo recuento plaquetario mayor de 600 × 10⁹ /l relacionado con proliferación megacariocítica o recuento de glóbulos blancos de menos de 13,0 × 10⁹ /l con esplenomegalia o sin esta.
   3. Ausencia de antecedentes de un trastorno mieloproliferativo crónico subyacente (TMPC), de SMD o de terapia reciente citotóxica o de factores del crecimiento como causa probable de las manifestaciones mielodisplásicas o mieloproliferativas.
   4. Ausencia del cromosoma Filadelfia o del gen de fusión BCR::ABL1, del(5q), t(3;3)(q21;q26) o inv(3)(q21q26).
2. Hay características mieloproliferativas y mielodisplásicas combinadas que no es posible asignar a ninguna otra categoría de SMD, TMPC o SMD/NMP.

Entre las características clínicas de SMD/NMP-NC se incluyen las siguientes:

• Características de SMD y TMPC.
• Hepatomegalia.
• Esplenomegalia.

Se desconoce la incidencia y las características etiológicas del SMD/NMP-NC.

Las características de laboratorio generalmente incluyen anemia y eritrocitos dimórficos en los frotis de sangre periférica.[1] Se observa trombocitosis (recuento plaquetario de más de 600 × 10⁹ /l) o leucocitosis (recuento de glóbulos blancos de más de 13 × 10⁹ /l). Los neutrófilos pueden tener características displásicas y tal vez se encuentren plaquetas gigantes o hipogranulares. Los blastocitos constituyen menos del 20 % de los glóbulos blancos y de las células nucleadas de la médula ósea. La médula ósea es hipercelular y puede exhibir proliferación en cualquiera de los linajes mieloides o en todos ellos. Las características displásicas están presentes en por lo menos una línea celular.[1]

No hay hallazgos citogenéticos o moleculares disponibles que sean específicos para SMD/NMP-NC. En una serie pequeña, 6 de 9 pacientes (aquellos con sideroblastos en anillo relacionada con una trombocitosis pronunciada [RARS-T]) exhibieron una mutación JAK2 V617F causando así una activación generalizada de la tirosina–cinasa JAK2 (una mutación que también se observa por lo común en pacientes de policitemia vera, trombocitemia esencial y mielofibrosis idiopática).[2] Dada su incidencia poco común, se desconoce el pronóstico y los factores predictivos.[1]

Descripción del tratamiento

Los pacientes adultos con SMD/NMP relacionadas con reordenamientos del gen del receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas, son aptos para recibir mesilato de imatinib en dosis estándar.[3] Dado que el SMD/NMP-NC es poco frecuente, es escasa la información bibliográfica que aborda el tratamiento del SMD/NMP-NC. La atención de apoyo incluye el tratamiento de las citopenias e infecciones, según sea necesario.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

1. Orazi A, Germing U: The myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms: myeloproliferative diseases with dysplastic features. Leukemia 22 (7): 1308-19, 2008.
2. Szpurka H, Tiu R, Murugesan G, et al.: Refractory anemia with ringed sideroblasts associated with marked thrombocytosis (RARS-T), another myeloproliferative condition characterized by JAK2 V617F mutation. Blood 108 (7): 2173-81, 2006.
3. GLEEVEC - imatinib mesylate tablet. Novartis Pharmaceuticals Corporation, 2020. Available online. Last accessed February 18, 2025.

Actualizaciones más recientes a este resumen (04 / 10 / 2025)

Los resúmenes del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos a este resumen a partir de la fecha arriba indicada.

Información general sobre las neoplasias mielodisplásicas o mieloproliferativas

Se añadió texto para indicar que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ideó la categoría SMD/NPM para proporcionar una perspectiva menos restringida de los trastornos mieloides, que en algunos casos se superponen (se citó a Loghavi et al. como referencia 3).

Se revisó el texto para indicar que los síntomas clínicos de las SMD/NPM incluyen complicaciones de la infiltración leucémica de varios sistemas orgánicos, en especial el bazo y el hígado.

Tratamiento de la leucemia mielomonocítica crónica

Se revisó el texto para indicar que la OMS identifica un subtipo displásico y un subtipo proliferativo de la LMMC, así como grupo de pronóstico diferenciados de acuerdo con el recuento de glóbulos blancos circulantes o el porcentaje de blastocitos en la médula ósea.

Se añadió texto para indicar que CPSS-Mol es un sistema de puntuación pronóstica específico de la LMMC que incorpora datos genético-moleculares, en especial mutaciones en RUNX1, NRAS, SETBP1 y ASXL1. Este sistema diferencia la enfermedad de bajo riesgo con medianas de supervivencias superiores a 10 años y la enfermedad de riesgo alto con medianas de supervivencia de 2 a 4 años.

La sección Aspectos generales del tratamiento se revisó por completo.

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Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los artículos publicados recientemente para determinar lo siguiente:

• Si el artículo se debe analizar en una reunión del consejo.
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El revisor principal del sumario sobre Tratamiento de las neoplasias mielodisplásicas o mieloproliferativas es:

• Aaron Gerds, MD (Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute)

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PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento de las neoplasias mielodisplásicas o mieloproliferativas. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/mieloproliferativas/pro/tratamiento-mds-mpd-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Última revisión: 2025-04-10