Tratamiento de los síndromes mielodisplásicos (PDQ®) : Tratamiento - información para profesionales de salud [NCI]

Información general sobre los síndromes mielodisplásicos

Incidencia y mortalidad

Los síndromes mielodisplásicos (SMD) constituyen un grupo de neoplasias mieloides malignas caracterizadas por una o más citopenias en la sangre periférica. Los SMD se diagnostican en apenas poco más de 10 000 personas por año en los Estados Unidos, con una tasa de incidencia ajustada por edad de aproximadamente 4,4 a 4,6 casos por 100 000 personas.[1] Son más comunes en los hombres y las personas blancas. Los síndromes pueden surgir de novo o de manera secundaria después del tratamiento con quimioterapia o radioterapia para otros cánceres o, con poca frecuencia, después de exposiciones ambientales.

Pronóstico

El pronóstico está directamente relacionado con el número de células blásticas en la médula ósea, ciertas anomalías citogenéticas y la cantidad de citopenias en la sangre periférica. Por convención, los SMD se reclasifican como leucemia mieloide aguda (LMA) con características mielodisplásicas cuando los blastocitos de la sangre o la médula ósea alcanzan o exceden 20 %. Muchos pacientes mueren por complicaciones de las citopenias antes de progresar hasta este estadio. Para obtener más información, consultar la sección Sistemas patológicos y pronósticos de los síndromes mielodisplásicos. La fase de leucemia aguda es menos receptiva a la quimioterapia que la LMA de novo.

Características patológicas

Los SMD se caracterizan por una morfología anormal de la médula ósea y las células sanguíneas. Con frecuencia, se observa hiperplasia eritroide megaloblástica con anemia macrocítica, e índices de vitamina B₁₂ y folato normales. Los granulocitos circulantes a menudo son hipo o hipergranulares, y pueden presentar la pseudoanomalía adquirida de Pelger-Huët. Al inicio, se identifican progenitores mieloides anómalos en la médula en porcentajes diferentes. Es posible observar megacariocitos anormalmente pequeños (micromegacariocitos) en la médula y, a veces aparecen plaquetas hipogranulares o gigantes en la sangre.

Características clínicas

Los SMD se presentan predominantemente en pacientes de edad avanzada (por lo general, mayores de 60 años), con una mediana de edad en el momento del diagnóstico de cerca de 70 años,[2] aunque se notificaron en pacientes de hasta 2 años.[3] La anemia, la hemorragia, la equimosis fácil y la fatiga son hallazgos iniciales comunes. Para obtener más información, consultar Fatiga. La esplenomegalia o hepatoesplenomegalia a veces indica una neoplasia mieloproliferativa superpuesta. Aproximadamente 50 % de los pacientes tienen una anomalía citogenética detectable; lo más común es que presenten una supresión total o parcial del cromosoma 5 o 7 o trisomía 8. Es posible que la tecnología de matrices de polimorfismos de un solo nucleótido aumente hasta 80 % la detección de anomalías genéticas.[4,5] Aunque la médula ósea es habitualmente hipercelular en el momento del diagnóstico, 10 % de los pacientes presentan médula ósea hipoplásica.[6] Los pacientes con síndromes mielodisplásicos hipoplásicos tienden a presentar citopenias profundas y, con frecuencia, tal vez respondan a la terapia inmunodepresora.

Factores de riesgo

Aproximadamente 90 % de los casos de SMD se presenta de novo sin causa identificable. Los posibles factores ambientales de riesgo para los SMD incluyen exposición a los siguientes elementos:[7,8]

• Humo de tabaco.
• Radiación ionizante.
• Sustancias químicas orgánicas (por ejemplo, benceno, tolueno, xileno y cloranfenicol).
• Metales pesados.
• Herbicidas.
• Plaguicidas.
• Fertilizantes.
• Polvos de piedra y cereales.
• Gases de escapes de motores.
• Explosivos nitrorgánicos.
• Derivados de petróleo y diesel.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

1. Ma X, Does M, Raza A, et al.: Myelodysplastic syndromes: incidence and survival in the United States. Cancer 109 (8): 1536-42, 2007.
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3. Tuncer MA, Pagliuca A, Hicsonmez G, et al.: Primary myelodysplastic syndrome in children: the clinical experience in 33 cases. Br J Haematol 82 (2): 347-53, 1992.
4. Gyger M, Infante-Rivard C, D'Angelo G, et al.: Prognostic value of clonal chromosomal abnormalities in patients with primary myelodysplastic syndromes. Am J Hematol 28 (1): 13-20, 1988.
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6. Nand S, Godwin JE: Hypoplastic myelodysplastic syndrome. Cancer 62 (5): 958-64, 1988.
7. Du Y, Fryzek J, Sekeres MA, et al.: Smoking and alcohol intake as risk factors for myelodysplastic syndromes (MDS). Leuk Res 34 (1): 1-5, 2010.
8. Strom SS, Gu Y, Gruschkus SK, et al.: Risk factors of myelodysplastic syndromes: a case-control study. Leukemia 19 (11): 1912-8, 2005.

Sistemas patológicos y pronósticos de los síndromes mielodisplásicos

Los síndromes mielodisplásicos (SMD) se clasifican de acuerdo con las características de morfología celular, etiología y presentación clínica. La clasificación morfológica de los SMD se basa en gran parte en el porcentaje de mieloblastos en la médula ósea y la sangre, el tipo y grado de displasia mieloide, y la presencia de sideroblastos en forma de anillos.[1] La clasificación clínica de los SMD depende de la presencia de una etiología identificable y de si el SMD se trató previamente.

Sistemas patológicos

La clasificación de la Organización mundial de la salud (OMS) [2] suplantó la histórica clasificación French-American-British (FAB),[1] como se observa en el Cuadro 1.

Cuadro 1. Síndromes mielodisplásicos: comparación de las clasificaciones FAB y OMS

FAB (1982)	OMS (2008)
FAB = esquema de clasificación French-American-British; LMA = leucemia mieloide aguda; OMS = Organización Mundial de la Salud; SMD = síndromes mielodisplásicos.
Síndromes mielodisplásicos
Anemia resistente al tratamiento.	Anemia resistente al tratamiento.
	Citopenia resistente al tratamiento con displasia multilinaje. Citopenia refractaria con displasia unilinaje.
Anemia resistente al tratamiento con sideroblastos en anillo.	Anemia resistente al tratamiento con sideroblastos en anillo.
Anemia resistente al tratamiento con exceso de blastocitos.	Anemia resistente al tratamiento con exceso de blastocitos -1 y -2.
	Síndrome mielodisplásico no clasificable.
	Síndrome mielodisplásico relacionado con del(5q).
	SMD reclasificados a:
Anemia resistente al tratamiento con exceso de blastocitos en transformación.	Leucemia mieloide aguda identificada como LMA con displasia multilinaje después de un síndrome mielodisplásico.
Leucemia mielomonocítica crónica.	Enfermedades mielodisplásicas y mieloproliferativas.

Los tipos y subtipos celulares de SMD en cada esquema de clasificación celular tienen distintos grados de hematopoyesis desordenadas, frecuencias de transformación a leucemia aguda y pronósticos.

Anemia resistente al tratamiento

En los pacientes con anemia resistente al tratamiento (AR), las series mieloide y megacariocítica en la médula ósea parecen normales, pero se presenta hiperplasia eritroide megaloblastoide. La displasia es habitualmente mínima. Los blastocitos medulares son menos de 5 % y no hay blastocitos periféricos. En la sangre, se encuentra anemia macrocítica con reticulocitopenia. La transformación a leucemia aguda es poco frecuente y la mediana de supervivencia varía entre 2 y 5 años en la mayoría de series. La AR representa de 20 a 30 % de todos los pacientes de SMD.

Anemia resistente al tratamiento con sideroblastos en anillo

En los pacientes con anemia resistente al tratamiento con sideroblastos en anillo (ARSA), la sangre y la médula ósea son idénticas a la de los pacientes con AR, con la excepción de que por lo menos 15 % de las células precursoras de glóbulos rojos de la médula son sideroblastos en anillo. Entre 10 y 12 % de los pacientes presentan este tipo y el pronóstico es idéntico al de la AR. Cerca de 1 a 2 % de los casos de ARSA progresan a leucemia mieloide aguda (LMA).

Anemia resistente al tratamiento con exceso de blastocitos

En los pacientes con anemia resistente al tratamiento con exceso de blastocitos (AREB), hay indicios importantes de trastornos mielopoyéticos y megacariocitopoyéticos, además de anomalías eritropoyéticas. Debido a las diferencias en el pronóstico relacionadas con la progresión a una LMA franca, esta clasificación celular se compone de dos categorías: AREB-1 y AREB-2. La combinación de las dos categorías representa aproximadamente 40 % de todos los pacientes de SMD. La AREB-1 se caracteriza por 5 a 9 % de blastocitos en la médula ósea y menos de 5 % de blastocitos en la sangre. Casi 25 % de los casos de AREB-1 progresan a LMA. La mediana de supervivencia es de cerca de 18 meses. La AREB-2 se caracteriza por 10 a 19 % de blastocitos en la médula ósea. Aproximadamente 33 % de los casos de AREB-2 progresan a LMA. La mediana de supervivencia para AREB-2 es de cerca de 10 meses.

Citopenia resistente al tratamiento con displasia multilinaje

En los pacientes con citopenia resistente al tratamiento con displasia multilinaje (CRDM), se presentan bicitopenia o pancitopenia. Además, hay cambios displásicos en 10 % o más de las células en dos o más líneas celulares mieloides. Hay menos de un 1 % de blastocitos en la sangre y menos de 5 % de blastocitos en la médula ósea. No hay bastones de Auer. Hay menos de 1 × 10⁹ de monocitos en la sangre. La CRDM representa aproximadamente 24 % de los casos de SMD. La frecuencia de progresión a leucemia aguda es de 11 %. La mediana de supervivencia general es de 33 meses. La citopenia resistente al tratamiento con displasia multilinaje y sideroblastos en anillo (CRDM-SA) representa otra categoría de CRDM. En la CRDM-SA, están presentes las características de CRDM y más de 15 % de precursores eritroides en la médula ósea son sideroblastos en anillo. La CRDM representa cerca de 15 % de los casos de SMD. La supervivencia para la CRDM-SA es similar a la CRDM primaria.

Citopenia resistente al tratamiento con displasia unilinaje

En los pacientes con citopenia resistente al tratamiento con displasia unilinaje (CRDU), se presenta citopenia simple, que incluye eritrocitos, neutrófilos o plaquetas. Además, se presentan cambios displásicos en 10 % o más de las células en dos o más líneas de células mieloides. Hay menos de 1 % de blastocitos en la sangre y menos de 5 % de blastocitos en la médula ósea. No hay bastones de Auer. Los monocitos en la sangre son menos de 1 × 10⁹.

Síndrome mielodisplásico no clasificable

El subtipo celular de síndrome mielodisplásico no clasificable (SMD-NC) carece de los hallazgos apropiados para clasificarlo como AR, ARSA, CRDM o AREB. Los blastocitos en la sangre o la médula ósea no aumentan.

Síndrome mielodisplásico relacionado con una anomalía cromosómica aislada del(5q)

Este subtipo celular de síndrome mielodisplásico (SMD), el síndrome 5q-, se vincula con una anomalía citogenética aislada del(5q). Los blastocitos, tanto en la sangre como en la médula ósea, son menos de 5 %. Este subtipo se relaciona con una supervivencia prolongada. No es común una progresión cariotípica. Las anomalías citogenéticas adicionales se pueden relacionar con un subtipo celular más maligno de SMD o pueden progresar a LMA.

Neoplasias mieloides relacionadas con el tratamiento

La última versión del sistema de clasificación patológica de la OMS identifica a los pacientes de SMD o LMA relacionados con el tratamiento y los ubica en la misma categoría como "neoplasias mieloides relacionadas con el tratamiento". Este grupo de trastornos progresa en pacientes tratados previamente con quimioterapia o radioterapia por otros cánceres, y en quienes hay una sospecha clínica de que el tratamiento previo causó la neoplasia mieloide. Los quimioterapéuticos clásicos relacionados con estos trastornos son los alquilantes, los inhibidores de la topoisomerasa y los análogos de nucleósidos de purina.

Leucemia mielomonocítica crónica

Aunque previamente se clasificó con los síndromes mielodisplásicos, en la actualidad la leucemia mielomonocítica crónica (LMMC) se asigna a un grupo de neoplasias mielodisplásicas o mieloproliferativas mixto. Para obtener más información, consultar Tratamiento de las neoplasias mielodisplásicas o mieloproliferativas.

Sistemas de clasificación pronóstica

Se formuló una variedad de sistemas de clasificación patológica y de riesgo para predecir la supervivencia general de los pacientes con SMD y la progresión de los SMD a LMA. Los sistemas más importantes de clasificación pronostica son el International Prognostic Scoring System (IPSS), revisado como IPSS-R;[3] el WHO Prognostic Scoring System (WPSS) y los MD Anderson Cancer Center Prognostic Scoring Systems.[4,5] Las variables clínicas en estos sistemas incluyeron porcentajes de mieloblastos en la sangre y la médula ósea, citopenias específicas, requisitos de transfusión, edad, estado funcional y anomalías citogenéticas de la médula ósea.

International Prognostic Scoring System

El sistema IPSS incorpora el porcentaje de blastocitos en la médula ósea, el número de citopenias en la sangre periférica y el grupo de riesgo citogenético.

International Prognostic Scoring System revisado

En comparación con el sistema IPSS, el IPSS-R actualiza y confiere mayor peso a las anomalías citogenéticas y la gravedad de las citopenias; al mismo tiempo, reasigna la ponderación de porcentajes de blastocitos.[3]

WHO Prognostic Scoring System

En contraste con los sistemas IPSS e IPSS-R, que se deberían aplicar solo en el momento del diagnóstico, el sistema WPSS es dinámico; esto significa que los pacientes se pueden reasignar a las categorías a medida que su enfermedad progresa.

MD Anderson Cancer Center Prognostic Scoring Systems

El MD Anderson Cancer Center publicó dos sistema de clasificación pronóstica: uno de los cuales se enfoca en pacientes de riesgo más bajo.[4,5]

Referencias:

1. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, et al.: Proposals for the classification of the myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 51 (2): 189-99, 1982.
2. Vardiman JW, Thiele J, Arber DA, et al.: The 2008 revision of the World Health Organization (WHO) classification of myeloid neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes. Blood 114 (5): 937-51, 2009.
3. Greenberg PL, Tuechler H, Schanz J, et al.: Revised international prognostic scoring system for myelodysplastic syndromes. Blood 120 (12): 2454-65, 2012.
4. Garcia-Manero G, Shan J, Faderl S, et al.: A prognostic score for patients with lower risk myelodysplastic syndrome. Leukemia 22 (3): 538-43, 2008.
5. Kantarjian H, O'Brien S, Ravandi F, et al.: Proposal for a new risk model in myelodysplastic syndrome that accounts for events not considered in the original International Prognostic Scoring System. Cancer 113 (6): 1351-61, 2008.

Tratamiento de los síndromes mielodisplásicos

Las terapias de los síndromes mielodisplásicos (SMD) se inician para pacientes con una supervivencia pronosticada más corta o para pacientes con citopenias clínicamente importantes. El efecto de la mayoría de las terapias de los SMD en la supervivencia permanece sin probar.

Opciones de tratamiento:

• Cuidados médicos de apoyo.
• Modificadores de la enfermedad.
  • Lenalidomida.
  • Terapia inmunodepresora.
  • Inhibidores de la metiltransferasa de ADN.
  • Quimioterapia de tipo inducción para la leucemia mieloide aguda (LMA).
• Trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) alogénico.

Cuidados médicos de apoyo

La piedra angular del tratamiento de los SMD fue tradicionalmente el cuidado médico de apoyo, en particular para pacientes con citopenias sintomáticas o que tienen riesgo alto de infección o hemorragia.[1,2] Las transfusiones se reservan para el tratamiento de una hemorragia activa; en muchos centros se ofrecen transfusiones profilácticas de plaquetas para pacientes cuyos recuentos de plaquetas son inferiores a 10 000/mm³. La anemia se deberá tratar con transfusiones de glóbulos rojos para evitar los síntomas. Para obtener más información sobre la anemia, consultar Fatiga.

No hay ensayos prospectivos que demuestren el beneficio del uso profiláctico de factores de crecimiento mieloide en pacientes de SMD neutropénicos asintomáticos. De la misma manera, el uso profiláctico de antibióticos en tales pacientes ofrece un beneficio incierto. Si bien el uso apropiado de antibióticos en pacientes febriles es una práctica clínica estándar, no se conoce el beneficio de los factores de crecimiento mieloide en tales entornos.

El uso de estimuladores de la eritropoyesis (EE) puede mejorar la anemia. La probabilidad de respuesta a la administración de eritropoyetina exógena depende de la concentración de eritropoyetina en el suero antes del tratamiento y de las necesidades de transfusión a partir de los valores iniciales

En un metanálisis se resumieron los datos de 17 estudios sobre la eritropoyetina en 205 pacientes de SMD. Las respuestas fueron más factibles en pacientes anémicos, pero que todavía no necesitaban una transfusión, pacientes sin sideroblastos en anillos y pacientes cuya concentración de eritropoyetina sérica era de menos de 200 UI/l.[3] Un tratamiento eficaz requiere dosis mucho más altas de eritropoyetina que las que se usan para otras indicaciones; la dosis mínima eficaz estudiada es de 60 000 UI por semana.[4] Se notificó que el uso de dosis altas de darbepoetina (300 µg/semana o 500 µg/cada 2–3 semanas) produjo una tasa respuesta eritroide importante en casi 50 % de los pacientes cuya concentración endógena de eritropoyetina fue inferior a 500 UI/ml.[5,6] En la mayoría de los estudios, se interrumpió la administración de EE para pacientes que no lograron exhibir una mejoría hematológica después de 3 a 4 meses de tratamiento. La duración promedio de la respuesta es de aproximadamente 2 años.[7]

En un modelo de decisión, se encontró que la probabilidad de respuesta a factores de crecimiento fue mayor para los pacientes con una concentración baja de eritropoyetina sérica (<500 UI/l) y necesidades bajas de transfusión (<2 unidades de eritrocitos empacados por mes), pero los factores de crecimiento casi nunca fueron eficaces para los pacientes con concentraciones altas de eritropoyetina y necesidades muy altas de transfusión.[8] Algunos pacientes con respuestas precarias a la eritropoyetina sola pueden mejorar sus respuestas con la adición de dosis bajas de factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) (0,5–1,0 µg/kg/día).[9,10,11] Las tasas de respuesta a esta combinación varían acorde a la clasificación, con respuestas más probables en aquellos pacientes con anemia resistente al tratamiento y sideroblastos en anillos (ARSA) y menos probables en pacientes con exceso de blastocitos.[7] Los pacientes de ARSA tienen pocas probabilidades de responder a la eritropoyetina sola.[3]

La disponibilidad del quelante del hierro deferasirox condujo a su uso generalizado en pacientes de SMD. Mientras algunos paneles de consenso abogan por la quelación profiláctica del hierro para pacientes que necesitan transfusiones constantes y tienen antecedentes importantes de transfusión, no se conoce el efecto de la quelación del hierro sobre la supervivencia y la progresión de la enfermedad.[12]

Modificadores de la enfermedad

Los pacientes de riesgo más bajo (convencionalmente definidos en el International Prognostic Scoring System [IPSS] como grupos de riesgo bajo y riesgo intermedio-1 que no respondieron o dejaron de responder a los EE se pueden tratar con uno de los distintos modificadores la enfermedad. No se conoce el efecto de esta práctica sobre la supervivencia en los pacientes de riesgo más bajo. No se ha determinado si estos medicamentos se deben usar después de un fracaso con EE o como terapia inicial. En contraste, la azacitidina demostró mejorar la supervivencia en pacientes de riesgo más alto. Para obtener más información, consultar la sección Inhibidores de la metiltransferasa de ADN.

Lenalidomida

La FDA aprobó la lenalidomida para el tratamiento de pacientes con SMD de riesgo más bajo dependientes de transfusiones que presentan una anomalía citogenética del(5q). En un estudio de registro de fase II de 148 pacientes de riesgo bajo e intermedio-1 dependientes de transfusiones, con anomalías cromosómicas del(5q) (sola o relacionadas con otras anomalías), la lenalidomida indujo la independencia de transfusión en 67 %, con una mediana de tiempo de respuesta de 4 a 5 semanas.[13] La mediana de duración de la independencia de transfusión no se había alcanzado después de una mediana de seguimiento de 104 semanas. De 62 pacientes evaluables, 38 experimentaron una remisión citogenética completa.

La administración de lenalidomida está restringida por la neutropenia y la trombocitopenia que limitan la dosis.[14][Nivel de evidencia C3] La trombocitopenia relacionada con el tratamiento también se correlaciona con respuestas citogenéticas; esto enfatiza la importancia de la supresión exitosa del clon del(5q) con lenalidomida para lograr respuestas significativas.[15]

En un estudio de fase III posterior, se asignó al azar a pacientes de riesgo más bajo de SMD con del(5q) a recibir un placebo y 5 mg diarios de lenalidomida durante 28 días o 10 mg diarios durante 21 días de un ciclo de 28-días.[16] Las respuestas de independencia de transfusión que duraron más de 6 meses se presentaron en 43 a 52 % de los sujetos tratados en los grupos de lenalidomida, en comparación con 6 % de los controles. La tasa de respuesta citogenética fue de 25 a 50 % en los grupos de tratamiento activo y el riesgo a 3 años de transformación a la LMA fue de 25 %.

La lenalidomida tiene actividad limitada en los pacientes con SMD de riesgo más bajo dependientes de transfusiones de glóbulos rojos que no hospedan la lesión del(5q). En un estudio de fase II de diseño similar al estudio de registro, 56 de 215 pacientes (26 %) lograron la independencia de transfusiones.[17] La mediana de duración de la respuesta fue de 41 semanas (intervalo, 8–136 semanas). La mielodepresión de grados 3 o 4 se presentó en solo 20 a 25 % de los pacientes y, a diferencia de los pacientes con del(5q), no se relacionó con el logro posterior de independencia de transfusiones como respuesta al tratamiento.

Terapia inmunodepresora

La globulina antitimocítica (GAT) mostró actividad en pacientes de SMD en varias series pequeñas. El National Heart, Lung, and Blood Institute realizó un ensayo de fase II con 25 pacientes de SMD con menos de 20 % de blastocitos. De todos los pacientes estudiados, 11 (o 44 %) respondieron y se independizaron de transfusiones después de recibir GAT (3 respuestas completas, 6 respuestas parciales y 2 respuestas mínimas).[18] En el análisis multivariante se identificó la expresión de HLA-DR-15 (fenotipo), un período más breve de dependencia de transfusión de glóbulos rojos y una edad más temprana como factores pronósticos de respuesta a la GAT.[19] En un estudio, se utilizó alemtuzumab para tratar a una población muy preseleccionada de pacientes de SMD de riesgo más bajo, en quienes la tasa de respuesta fue de 80 %.[20]

Inhibidores de la metiltransferasa de ADN

Los análogos de los nucleósidos azacitidina y decitabina son inhibidores de la metiltransferasa de ADN. Ambos fármacos requieren administración prolongada antes de observarse los beneficios. La mediana del número de ciclos necesarios para ver la primera respuesta hematológica a la azacitidina fue de 3; 90 % de quienes respondieron lo hicieron a los 6 ciclos; la mediana del número de ciclos de decitabina necesarios para ver la primera respuesta fue de 2,2.[21] La azacitidina recibió aprobación de la FDA a partir de los resultados de un ensayo aleatorizado que no se diseñó para estudiar la supervivencia.[22]

En un ensayo aleatorizado controlado de fase III (AZA PH GL 2003 CL 001 [NCT00071799]) de azacitidina comparada con otros regímenes, incluso dosis baja de citarabina, quimioterapia de inducción de la remisión de la LMA o mejores cuidados médicos de apoyo, esta se limitó a pacientes de subtipos de SMD de riesgo más alto (riesgo intermedio-2 y riesgo alto de IPSS). La mediana y la supervivencia general (SG) a los 2 años favorecieron al grupo de azacitidina a los 24 versus 16 meses (P = 0,0001) y 51 versus 26 % (P < 0,0001), respectivamente.[17][Nivel de evidencia A1] El programa de dosificación de la azacitidina aprobado por la FDA que se usó en este estudio (75 mg/m² diarios durante 7 días consecutivos) resultó inconveniente para algunos profesionales. En un estudio comunitario, se indicó que los programas de dosificación alternativos quizá proporcionen beneficios hematológicos similares; sin embargo, no se conoce la repercusión de tales programas de dosificación en la supervivencia.[23]

Mientras el congénere de la azacitidina, la decitabina, demostró actividad similar en los ensayos de fase II, en dos ensayos aleatorizados de decitabina versus cuidado médico de apoyo no se logró observar un beneficio de supervivencia.[21,24] En ambos estudios de decitabina se usó el programa de dosificación aprobado por el FDA (9 dosis de 15 mg/m² cada 8 horas). En el estudio europeo de fase III para pacientes de riesgo más alto, la mediana de SG fue similar en los pacientes de ambos grupos de decitabina y los mejores cuidados médicos de apoyo a los 10,1 versus 8,5 meses, respectivamente (P = 0,38). El criterio de valoración combinado de la SG y el retraso en la transformación a LMA fue de 8,8 versus 6,1 meses, respectivamente (P = 0,24).[25][Nivel de evidencia A1]

La decitabina se puede administrar mediante infusiones intravenosas o subcutáneas diarias en dosis que difieren del programa original planificado, con tasas de respuesta hematológicas comparables a las del estudio de fase III.[26,27]

Ambos fármacos fueron aprobados para la anemia resistente al tratamiento, ARSA (si está acompañada por neutropenia o trombocitopenia, o si requiere de transfusiones), anemia resistente al tratamiento con exceso de blastocitos y anemia resistente al tratamiento con exceso de blastocitos en transformación. Sin embargo, las tasas más altas de respuesta y los grados de comprobación científica provienen de ensayos en los que se trataron pacientes con SMD de riesgo más alto (grupos de riesgo intermedio-2 o alto de IPSS).[28] En los pacientes de riesgo más bajo, las tasas de respuesta son similares a las de los pacientes de riesgo más alto, aunque no se conoce el beneficio para la supervivencia. El uso de estos fármacos en pacientes de riesgo bajo puede excluir su utilización posterior ante la progresión de la enfermedad.

Las combinaciones de azacitidina con lenalidomida [29] y vorinostat [30] se están comparando con la azacitidina como fármaco único en un ensayo aleatorizado nacional de fase II (S1117 [NCT01522976]).

Quimioterapia de inducción para la leucemia mieloide aguda

La quimioterapia de inducción que se usa normalmente para tratar la LMA se puede utilizar para tratar a los pacientes de SMD de riesgo más alto con exceso de blastocitos.[31] La citarabina en dosis bajas benefició a algunos pacientes; sin embargo, esta terapia se relacionó con una tasa más alta de infecciones cuando se lo comparó con la observación en un ensayo aleatorizado. No se observó una diferencia en el tiempo hasta la progresión o la SG en pacientes tratados con dosis bajas de citarabina o cuidados médicos de apoyo.

Trasplante de células madre hematopoyéticas alogénico

El trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) alogénico es el único tratamiento potencialmente curativo para los SMD. Los datos retrospectivos indican tasas de curación en pacientes seleccionados que oscilan entre 30 y 60 %; los desenlaces variaron con el puntaje IPSS en el momento del trasplante, con una supervivencia inferior en pacientes con puntajes IPSS más altos.[32][Nivel de evidencia C3] La función de la terapia citorreductora en la disminución del porcentaje de blastocitos antes del TCMH sigue siendo incierta. Los resultados tal vez no sean tan buenos para pacientes de SMD relacionados con el tratamiento (tasa de supervivencia sin enfermedad a 5 años de 8 a 30 %).[33]

Si bien el TCMH representa el único tratamiento con potencial curativo, la morbilidad y mortalidad relativamente altas de este enfoque limitan su uso. En un análisis de decisión anterior a la aprobación de la azacitidina, de pacientes con una mediana de edad menor de 50 años, se indicó una supervivencia óptima cuando el trasplante se retrasó hasta la progresión de la enfermedad en los pacientes de riesgo más bajo, pero se realizó en el momento del diagnóstico en pacientes de riesgo más alto.[34]

El trasplante de células madre alogénico con acondicionamiento de intensidad reducida (CIR) extendió el trasplante como posible modalidad de tratamiento para pacientes de edad más avanzada.[35] En un análisis retrospectivo de 1333 pacientes de 50 años o más (mediana, 56 años) sometidos a trasplantes alogénicos para SMD usando hermanos con compatibilidad de HLA y donantes no emparentados, 62 % de los pacientes recibieron un TCMH con CIR y otros recibieron TCMH con dosis estándar. En un análisis multivariante, el uso de CIR y la enfermedad en estadio avanzado en el momento del trasplante se relacionaron con aumento de recaída (cociente de riesgos instantáneos [CRI] de 1,44 y 1,51, respectivamente).[35][Nivel de evidencia C3] Los factores pronósticos de mortalidad sin recaída incluyeron enfermedad en estadio avanzado (CRI, 1,43), uso de un donante no emparentado y dosis estándar de TCMH (CRI, 1,27). La tasa de SG a 4 años fue similar en ambos grupos (30 % después del acondicionamiento mielosupresor versus 32 % en el grupo de CIR.[35]

Neoplasias mieloides relacionadas con el tratamiento

En ausencia de datos prospectivos, las neoplasias mieloides relacionadas con el tratamiento se tratan de modo similar a los SMD de novo.

Ensayos clínicos en curso

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Referencias:

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3. Hellström-Lindberg E: Efficacy of erythropoietin in the myelodysplastic syndromes: a meta-analysis of 205 patients from 17 studies. Br J Haematol 89 (1): 67-71, 1995.
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Tratamiento de los síndromes mielodisplásicos en recaída o resistentes al tratamiento

La falta de respuesta o la progresión después del uso de estimulantes de la eritropoyesis no se consideran síndromes mielodisplásicos (SMD) en recaída o resistentes al tratamiento.

Con excepción del uso de la lenalidomida para los pacientes de riesgo bajo con anomalías del cromosoma 5, no hay ensayos clínicos que informen sobre la selección apropiada de terapias para los pacientes con subtipos específicos de SMD. A los pacientes que dejaron de responder o no respondieron a una terapia, se les ofrece con frecuencia otra forma de las terapias descritas en las secciones anteriores. Los datos de estudios retrospectivos indican que los pacientes que no responden o dejaron de responder a los inhibidores de la metiltransferasa de ADN tienen una mediana de supervivencia de solo 4 a 6 meses.[1,2] Los pacientes con recaídas deben considerar la participación en ensayos clínicos.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

1. Prébet T, Gore SD, Esterni B, et al.: Outcome of high-risk myelodysplastic syndrome after azacitidine treatment failure. J Clin Oncol 29 (24): 3322-7, 2011.
2. Jabbour E, Garcia-Manero G, Batty N, et al.: Outcome of patients with myelodysplastic syndrome after failure of decitabine therapy. Cancer 116 (16): 3830-4, 2010.

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Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los artículos publicados recientemente para determinar lo siguiente:

• Si el artículo se debe analizar en una reunión del consejo.
• Si conviene añadir texto acerca del artículo.
• Si se debe reemplazar o actualizar un artículo que ya se citó.

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El revisor principal del sumario sobre Tratamiento de los síndromes mielodisplásicos es:

• Aaron Gerds, MD (Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute)

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Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento de los síndromes mielodisplásicos. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/mieloproliferativas/pro/tratamiento-mielodisplasicos-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Última revisión: 2023-03-03