Tratamiento de los tumores carcinoides gastrointestinales en adultos (PDQ®) : Tratamiento - información para profesionales de salud [NCI]

Información general sobre los tumores carcinoides gastrointestinales

Características epidemiológicas

La incidencia de los tumores carcinoides ajustada por edad es de aproximadamente 2 por 100 000 personas en todo el mundo.[1,2] El promedio de edad en el momento del diagnóstico es de 61,4 años.[3] Los tumores carcinoides representan cerca de 0,5 % de todas las neoplasias malignas de diagnóstico reciente.[2,3]

Características anatómicas

Los tumores carcinoides son tumores poco comunes de crecimiento lento que se originan en las células del sistema neuroendocrino difuso. Se presentan con mayor frecuencia en los tejidos derivados del intestino embrionario. Los tumores de intestino proximal, que representan hasta 25 % de los casos, surgen en el pulmón, el timo, el estómago o el duodeno proximal. Los tumores de intestino medio, que representan hasta 50 % de los casos, surgen en el intestino delgado, el apéndice o el colon proximal. Los tumores de intestino distal, que representan alrededor de 15 % de los casos, surgen en el colon distal o el recto.[4] Otros sitios donde se originan son la vesícula biliar, el riñón, el hígado, el páncreas, el ovario y el testículo.[3,4,5]

Los tumores carcinoides gastrointestinales, en especial, los tumores de intestino delgado, a menudo se relacionan con otros cánceres. Se presentan cánceres sincrónicos o metacrónicos en cerca de 29 % de los pacientes con tumores carcinoides de intestino delgado.[3] Sin embargo, es posible que la relación se deba en parte al descubrimiento fortuito de tumores carcinoides de crecimiento lento que se encuentran durante la estadificación o investigación de síntomas de otros tumores.

Características histológicas

El término carcinoide se debe usar solo para los tumores neuroendocrinos (TNE) bien diferenciados o los carcinomas de tubo gastrointestinal; este término no se debe usar para describir los TNE de páncreas o de células de los islotes.[6] (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento de los tumores neuroendocrinos de páncreas [tumores de células de los islotes]). En algunos estudios clínicos y epidemiológicos se combinan los datos relacionados con los tumores carcinoides y otros TNE, como los carcinomas neuroendocrinos poco diferenciados, lo que dificulta el análisis independiente de estos tumores. A lo largo del tubo gastrointestinal se encuentran de manera ordenada más de 14 tipos celulares que producen diferentes hormonas.[7] (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Clasificación celular y patológica de los tumores carcinoides gastrointestinales). A pesar de que no se ha determinado el origen celular de los TNE en el tubo gastrointestinal, la expresión invariable de citoqueratinas en los TNE y la expresión de la proteína de homeodominio de tipo caudal 2 (proteína CdX2), un factor de transcripción intestinal de los tumores endocrinos de intestino delgado, indica que se origina de una célula precursora epitelial.[8]

La mayoría de los TNE de intestino delgado y grueso son esporádicos, mientras que otros surgen en pacientes con un síndrome neoplásico hereditario como el síndrome de neoplasia endocrina múltiple de tipo 1 (NEM1) o la neurofibromatosis de tipo 1 (NF1); por ejemplo, los tumores de células G productores de gastrina y los tumores de células D productores de somatostatina, respectivamente.[9] La multifocalidad tumoral es la norma en los pacientes con hiperplasia de células endocrinas, pero se encuentra multifocalidad en cerca de un tercio de los pacientes con tumores de células enterocromafines pequeñas cuando no hay factores proliferativos o genéticos; los estudios de clonalidad indican que la mayoría de estas neoplasias son lesiones primarias separadas.[10,11] Los tumores carcinoides gástricos a veces se relacionan con la gastritis atrófica crónica.[7]

Características histopatológicas

Los tumores carcinoides individuales exhiben características histológicas e inmunohistoquímicas de acuerdo con su ubicación anatómica y el tipo de célula endocrina. Sin embargo, todos los tumores carcinoides comparten características patológicas comunes que los caracterizan como TNE bien diferenciados.[5] En la pared gástrica o intestinal, es posible que los tumores carcinoides se presenten como nódulos firmes blancos, amarillos o grises, masas intramurales o nódulos polipoides con proyección al lumen; la mucosa gástrica o intestinal suprayacente tal vez esté intacta o presente ulceración focal.

La células neuroendocrinas tienen núcleos uniformes y citoplasma granular abundante o tinción tenue (clara), estas células se presentan como agregados sólidos o trabeculares pequeños, o están dispersas entre otras células, lo que dificulta su identificación en secciones teñidas con hematoxilina y eosina, aunque la inmunotinción permite su identificación exacta.[12] En el orden ultraestructural, las células neuroendocrinas contienen gránulos citoplasmáticos secretorios de centro denso unidos a la membrana (diámetro >80 nm) y a veces contienen pequeñas vesículas claras (diámetro, 40–80 nm) que corresponden a las vesículas sinápticas de las neuronas.

Características genéticas y moleculares

En ocasiones los tumores carcinoides gastrointestinales se vinculan con síndromes hereditarios, como los de NEM1 y NF1.[13,14,15]

El síndrome de NEM1 es el resultado de alteraciones en el gen MEN1 ubicado en la región cromosómica 11q13. (Para obtener más información en inglés, consultar el sumario del PDQ Genetics of Endocrine and Neuroendocrine Neoplasias). La mayoría de los tumores carcinoides relacionados con MEN1 se originan en el intestino proximal.[13] La NF1 es un trastorno genético autosómico dominante causado por alteraciones en el gen NF1 en el cromosoma 17q11.[16] Los tumores carcinoides en pacientes con NF1 se originan de manera primaria en la región periampular.[5,17,18]

En casos esporádicos de tumores carcinoides gastrointestinales, se encontraron numerosos desequilibrios cromosómicos mediante análisis de hibridación genómica comparativa. Los más comunes son las ganancias que afectan los cromosomas 5, 14, 17 (en especial, 17q) y 19, y las pérdidas que afectan los cromosomas 11 (en especial, 11q) y 18.[19,20]

El gen mutado que se notifica con más frecuencia en los tumores carcinoides gastrointestinales es el CTNNB1. En un estudio, se encontraron mutaciones en el exón 3 de CTNNB1 en 27 (37,5 %) de 72 casos.[21]

Sin embargo, no se han identificado marcadores genéticos fiables para establecer el pronóstico de los tumores carcinoides gastrointestinales.[9] (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Clasificación celular y patológica de los tumores carcinoides gastrointestinales).

Síndrome carcinoide

El síndrome carcinoide que se presenta en menos de 20 % de los pacientes con tumores carcinoides, ocurre como consecuencia de la liberación en la circulación sistémica de aminas vasoactivas con degradación metabólica incompleta. Este síndrome produce rubefacción, dolor abdominal, diarrea, broncoespasmo y cardiopatía carcinoide.[22,23] El síndrome carcinoide casi nunca ocurre en ausencia de metástasis hepáticas porque el hígado metaboliza de manera eficiente las aminas vasoactivas. Entre las excepciones están casos en los que la sangre venosa del tumor entra directamente a la circulación sistémica (por ejemplo, tumores carcinoides primarios de pulmón u ovario, compromiso metastásico pélvico o retroperitoneal, tumores carcinoides de intestino delgado localmente invasivos o metástasis óseas extensas).

La cardiopatía carcinoide se presenta en más de un tercio de los pacientes con síndrome carcinoide. Desde el punto de vista patológico, las válvulas cardíacas se engrosan debido a fibrosis y las válvulas tricúspide y pulmonar se ven afectadas aún más que las válvulas aórtica y mitral. Otros síntomas son los siguientes:[22]

• Insuficiencia tricuspídea y pulmonar.
• Estenosis pulmonar.
• Insuficiencia mitral y aórtica.
• Disritmias cardíacas.

La cardiopatía carcinoide grave se relaciona con una supervivencia más corta. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Factores pronósticos).

Características clínicas específicas del lugar

Las características clínicas de los carcinoides gastrointestinales cambian según la ubicación anatómica y el tipo celular.[5,12,24] La mayoría de los tumores carcinoides de tubo gastrointestinal se ubican a 3 pies (~90 cm) de la válvula ileocecal, y 50 % se encuentran en el apéndice.[25] A menudo se detectan de manera fortuita durante una cirugía por otro trastorno digestivo o cirugía de urgencia por apendicitis, hemorragia digestiva o perforación.[26]

Tumores carcinoides gástricos

La mayoría de los tumores carcinoides gástricos son de células semejantes a las enterocromafines (ECL); otros tipos infrecuentes de células se presentan en el estómago. (Para obtener más información, consultar el Cuadro 1 en la sección de este sumario sobre Clasificación celular y patológica de los tumores carcinoides gastrointestinales).

Los tumores carcinoides gástricos de células ECL de tipo l son el tipo más común; por lo general, no presentan síntomas clínicos. A menudo se descubren durante una endoscopia por reflujo, anemia u otras razones; por lo general, son multifocales. Son más comunes en las mujeres (proporción mujer:hombre, 2,5:1) a una media de edad de 63 años, es posible que se encuentre aclorhidria e hipergastrinemia, y a menudo hay indicios de hiperplasia de células G en el antro.[5,24,27] La gastrina estimula estos tumores que surgen cuando hay antecedentes de gastritis atrófica crónica en el cuerpo del estómago, por lo general, debido a una anemia perniciosa autoinmunitaria y a veces debido a una infección por Helicobacter pylori.[9]

Los tumores carcinoides gástricos de células ECL de tipo II son el tipo menos común de los tumores carcinoides gástricos y se presentan a una media de edad de 50 años sin preferencia de sexo. Se piensa que la hipergastrinemia del síndrome de Zollinger-Ellison (SZE) relacionado con la NEM1 promueve la hiperplasia de células ECL que conduce a los tumores de tipo II.[27,28]

Los tumores carcinoides gástricos de células ECL de tipos I y II producen metástasis en menos de 10 % de los casos.[27,29] Los tumores carcinoides gástricos de células ECL de tipo III son el segundo tipo más común de tumor carcinoide gástrico, son más frecuentes en los hombres (proporción de hombre:mujer, 2,8:1) a una media de edad de 55 años.[27] No producen manifestaciones neuroendocrinas y los pacientes por lo general tienen signos y síntomas de un tumor de gran malignidad.[5,30]

Tumores carcinoides duodenales

Los tumores carcinoides duodenales comprenden solo de 2 a 3 % de los TNE gastrointestinales y se descubren de manera incidental o debido a los síntomas de la producción hormonal o peptídica; los tumores carcinomas duodenales a veces surgen en la región periampular, obstruyen la ampolla de Vater y producen ictericia.[3,5,31] La edad de presentación varía mucho (intervalo, 19–90 años; media de edad, 53 años).[15,32]

Los tumores carcinoides duodenales más comunes son los tumores de células G productores de gastrina (~dos tercios) seguidos de los tumores de células D productores de somatostatina (~un quinto), que muy pocas veces produce manifestaciones sistémicas de exceso de somatostatina.[5,31,33]

Los tumores carcinoides de células G productores de gastrina (también llamados gastrinomas cuando las concentraciones séricas de gastrina están elevadas) producen SZE en cerca de un tercio de los casos de tumores duodenales de células G.[24] Si bien los tumores carcinoides duodenales de células G a veces son esporádicos, surgen en 90 % de los pacientes con NEM1.[5] Las manifestaciones clínicas del aumento de la gastrina sérica son las siguientes:

• Náuseas.
• Vómitos.
• Dolor abdominal.
• Hemorragia por úlceras pépticas múltiples y recidivantes.
• Reflujo gastroesofágico por exceso en la producción de ácido.
• Diarrea por hipergastrinemia.

El síntoma más común es el dolor abdominal; la combinación de dolor abdominal y diarrea se presenta en 50 % de los pacientes. A diferencia de los gastrinomas esporádicos, que por lo general son lesiones solitarias, los gastrinomas en pacientes con NEM1 y SZE suelen ser múltiples y miden menos de 5 mm.[5]

Los tumores de células D productores de somatostatina se presentan de manera exclusiva en la ampolla de Vater o alrededor de esta; casi 50 % de los pacientes con tumores carcinoides de células D tienen NF1.[34] La mayoría de los pacientes con NF1 son mujeres negras y los tumores solo están en la región periampular.[15,32] Como consecuencia de la ubicación, es posible que estos tumores produzcan síntomas obstructivos locales y signos como ictericia, pancreatitis y hemorragia. A pesar de que los tumores carcinoides de células D producen somatostatina, las manifestaciones sistémicas de exceso de somatostatina como esteatorrea, diarrea, diabetes mellitus, hipoclorhidria, aclorhidria, anemia y colelitiasis son poco comunes.[31]

Tumores carcinoides yeyunales e ileales

La mayoría de los tumores carcinoides yeyunales e ileales son argentafines, contienen sustancia P y son tumores de células EC productores de serotonina que generan un síndrome carcinoide cuando hay metástasis hepáticas o ganglionares retroperitoneales. Los tumores de células L productores de polipéptido similar al glucagón, y los tumores productores de polipéptido pancreático y polipéptido YY son menos frecuentes.[24] Los tumores carcinoides ileales surgen de manera preferencial en el íleo terminal.[12] Los tumores carcinoides yeyunales e ileales se presentan con igual frecuencia en hombres y mujeres a una media de edad de 65,4 años.[3] Al igual que todos los tumores carcinoides, los tumores carcinoides yeyunales e ileales exhiben diferentes comportamientos biológicos y capacidades de metastatizar. A menudo, los tumores carcinoides de células EC de intestino delgado producen metástasis en los ganglios linfáticos y el hígado.[5] Los pacientes con estas lesiones a veces son asintomáticos. Es posible que el tumor primario cause una obstrucción del intestino delgado, isquemia o hemorragia, además algunos pacientes se quejan de un largo precedente de dolor abdominal cólico intermitente, pérdida de peso, fatiga, distensión abdominal, diarrea o náuseas y vómitos.[5,23,35]

En el momento del diagnóstico, los TNE ileales (es decir, tumores carcinoides y carcinomas neuroendocrinos poco diferenciados) por lo general miden más de 2 cm y exhiben metástasis en los ganglios linfáticos regionales; hasta 40 % de los casos son multifocales.[12] Desde el punto de vista inmunocitoquímico, las células contienen serotonina, sustancia P, calicreína y catecolaminas. Cerca de 20 % de los pacientes con TNE ileales tienen metástasis en ganglios linfáticos regionales y el hígado. La mayoría de los tumores carcinoides gastrointestinales segregan péptidos bioactivos y aminas en la circulación portal y la desintoxicación hepática disminuye o anula los efectos de estos mediadores bioquímicos; por lo tanto, el síndrome carcinoide (rubefacción, diarrea y fibrosis endocárdica) se presentan solo en pacientes con metástasis hepáticas que evitan la desintoxicación hepática de la serotonina.

Tumores carcinoides apendiculares

La mayoría de los tumores carcinoides apendiculares son tumores de células EC productores de serotonina semejantes a los tumores carcinoides yeyunales e ileales; los tumores carcinoides apendiculares menos comunes son los tumores de células L similares a los del colon.[16] El comportamiento biológico de ambos tipos de células es muy diferente en el apéndice en comparación con los tumores de íleon y de colon fuera del apéndice. La mayoría de los tumores carcinoides apendiculares exhiben una evolución clínica benigna y no producen metástasis, quizás porque el crecimiento en el apéndice produce obstrucción, apendicitis y posterior extirpación quirúrgica.[5,36] Aunque los tumores carcinoides apendiculares se presentan en pacientes de todas las edades, a menudo estos pacientes son más jóvenes que los pacientes con otras neoplasias de apéndice o tumores carcinoides en otros sitios. Los tumores carcinoides apendiculares son más comunes en mujeres.[3,5] Sin embargo, la distribución por edad y sexo quizás sea engañosa porque refleja un intervalo de edad de pacientes más jóvenes que por lo general se someten a apendicectomía por apendicitis inflamatoria, y por el número alto de apendicectomías que se hacen durante otras operaciones pélvicas en mujeres.

Tumores carcinoides colorrectales

La mayoría de los tumores carcinoides colorrectales surgen en el recto; pocos surgen en el ciego.[5] En el ciego, los tumores carcinoides de células EC similares a argentafines son los más frecuentes, pero son mucho menos comunes en partes más distales del colon, y son infrecuentes en el recto.[31] Los tumores carcinoides rectales representan cerca de un cuarto de los tumores carcinoides gastrointestinales y menos de 1 % de todos los cánceres de recto.[3,31] La mayoría de los tumores carcinoides rectales exhiben diferenciación de células L. La media de edad de los pacientes en el momento del diagnóstico de tumores carcinoides colónicos es de 66 años y la de tumores carcinoides rectales es de 56,2 años. Aunque los tumores carcinoides colorrectales no exhiben predilección por un sexo, los tumores carcinoides rectales son más comunes en la población negra.[3,37] El dolor abdominal y la pérdida de peso son síntomas típicos de los tumores carcinoides colónicos, pero más de 50 % de los pacientes con tumores carcinoides rectales son asintomáticos, y los tumores se descubren durante una exploración rectal de rutina o una endoscopia de detección.[24] Los síntomas de los tumores carcinoides rectales son hemorragia, dolor y estreñimiento. La enfermedad metastásica de los tumores carcinoides colónicos a veces produce síndrome carcinoide, mientras que la enfermedad metastásica de los tumores carcinoides rectales no produce síndrome carcinoide.[5,38]

Evaluación diagnóstica: Marcadores bioquímicos, imágenes y abordaje

Marcadores bioquímicos

Las pruebas bioquímicas para el diagnóstico de los tumores carcinoides gastrointestinales incluyen el uso de recolección de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) en la orina durante 24 horas, que tiene una especificidad de alrededor de 88 %, aunque se notifica una sensibilidad baja de hasta 35 %.[39,40,41] La prueba de 5-HIAA requiere mucho tiempo y exige la evitación de alimentos ricos en serotonina como banana, tomate y berenjena.[42] También es útil la medición plasmática de la cromogranina A (CgA), descrita por primera vez en un estudio de secreciones de la glándula suprarrenal en 1967 como una de las fracciones proteicas solubles (que incluyen también CgB y CgC) de los gránulos cromafines.[43] Si bien la concentración plasmática de CgA es un marcador muy sensible de los tumores carcinoides, no es específica porque también se eleva en otros tipos de TNE, como los carcinomas pancreáticos y los carcinomas de células pequeñas.[44,45,46] Para los tumores carcinoides, la concentración plasmática de CgA es un mejor marcador bioquímico que la concentración urinaria de 5-HIAA.[47] En numerosas investigaciones se reveló una relación entre las concentraciones plasmáticas de CgA y la gravedad de la enfermedad.[26] No obstante, es posible que se presenten resultados positivos falsos de las concentraciones plasmáticas de CgA en pacientes que reciben inhibidores de la bomba de protones como tratamiento de corto o largo plazo.[48,49] Muchos otros marcadores bioquímicos se relacionan con los TNE (como sustancia P, neurotensina, bradicinina, gonadotropina coriónica humana, neuropéptido L y polipéptido pancreático) pero ninguno equipara la especificidad o el valor predictivo de 5-HIAA o CgA.[44]

Imágenes

Las modalidades de imágenes para los tumores carcinoides gastrointestinales incluyen el uso de centellografía de somatostatina con indio In 111 (111In)-octreotida; centellografía ósea con tecnecio Tc 99m-difosfonato de metileno (99mTc-MDP); centellografía con yodo I 123-metayodobencilguanidina (123I-MIBG); tomografía computarizada (TC); capsuloendoscopia (CE); enteroscopia y angiografía.[26]

Centellografía de receptores de somatostatina

Hay 5 subtipos de receptores de somatostatina [SSTR]; más de 70 % de los TNE del tubo gastrointestinal y el páncreas expresan múltiples subtipos, predomina el subtipo 2 [sst(2)] y el subtipo 5 [sst(5)].[50,51] El análogo radiomarcado sintético de SSTR 111In-DTP-d-Phe10-{octreotida} permite llevar a cabo una técnica importante, la centellografía de receptores de somatostatina (CRS), para localizar tumores carcinoides, en especial, los tumores positivos para sst(2) y sst(5). Mediante esta técnica, las imágenes se obtienen en una sesión y los tumores primarios pequeños y las metástasis se diagnostican más pronto que mediante la obtención de imágenes convencionales o técnicas de imágenes que requieren sesiones múltiples.[26,52,53] Se notificó que la sensibilidad general de la gammagrafía con octreotida alcanza 90 %; sin embargo, es posible que diversos problemas técnicos, un tamaño tumoral pequeño o expresión insuficiente de SSTR impida la detección.[26,54]

Centellografía ósea

La centellografía ósea con 99mTc-MDP es la modalidad de imagen primaria para identificar compromiso óseo en los TNE y se notifican tasas de detección de 90 % o más altas.[26] Hasta 70 % de los tumores carcinoides concentran 123I-MIBG mediante el mismo mecanismo de la norepinefrina, por lo que se usa de manera exitosa para observar tumores carcinoides; sin embargo, el 123I-MIBG tiene cerca de la mitad de la sensibilidad de la centellografía con 111In-octreotida para la detección de tumores.[26,55]

Tomografía computarizada e imágenes por resonancia magnética

La tomografía computarizada (TC) y las imágenes por resonancia magnética (IRM) constituyen modalidades importantes que se utilizan para la localización inicial de los tumores carcinoides primarios o las metástasis. La mediana de tasa de detección y la sensibilidad de una TC o IRM se calcularon en 80 %; las tasas de detección por TC oscilan entre 76 y 100 %, mientras que la detección por IRM oscilan entre 67 y 100 %.[26] Las TC e IRM solo se usan a veces para la localización inicial de un tumor porque con ambas técnicas es posible que se pasen por alto lesiones detectables mediante centellografía con 111ln-octreotida; en un estudio se observó que no se detectaron las lesiones en 50 % de los pacientes, en especial en ubicaciones ganglionares y extrahepáticas.[26,56]

Tomografía por emisión de positrones

Un abordaje promisorio de la tomografía por emisión de positrones (TEP) como modalidad de imagen para visualizar los tumores carcinoides gastrointestinales es el uso de un precursor de la serotonina radiomarcado carbono C 11-5-hidroxitriptófano (11C-5-HTP). Se notificó que con el 11C-5-HTP las tasas de detección tumoral son de hasta 100 % y algunos investigadores concluyeron que la TEP con 11C-5-HTP se debería usar como método de detección universal para los TNE.[57,58,59] En un estudio de TNE, que incluyó a 18 pacientes con tumores carcinoides gastrointestinales, la TEP con 11C-5-HTP permitió detectar lesiones tumorales en 95 % de los pacientes. En 58 % de los casos, la TEP con 11C-5-HTP detectó más lesiones que la CRS y la TC, en comparación con 7 % de los casos que la TEP con 11C-5-HTP no logró detectar.[59] Otros abordajes de obtención de imágenes estudiados fueron el uso de isótopos radiomarcados con tecnecio; la combinación de TC, IRM y TEP con flúor F 18-fluorodopa; la combinación de yodo I 131-MIBG con 111In-octreotida y el acoplamiento de los isótopos galio Ga 68 y cobre Cu 64 con la octreotida.[26]

Ecografía endoscópica

La ecográfica endoscópica (EE) tal vez sea un método sensible para la detección de tumores carcinoides gástricos y duodenales e incluso superior a la ecografía convencional, en particular, para la detección de tumores pequeños (2–3 mm) en el lumen intestinal.[60,61] En un estudio, se notificó que la EE tenía una exactitud de 90 % para la localización y estadificación de los tumores carcinoides colorrectales.[62]

Capsuloendoscopia

El desarrollo de la capsuloendoscopia (CE) para el diagnóstico de los tumores carcinoides gastrointestinales es incipiente, aunque esta técnica quizás sea útil para la detección de los tumores carcinoides de intestino delgado.[63]

Enteroscopia

La enteroscopia de doble globo es un procedimiento muy laborioso que está en estudio para el diagnóstico de los tumores de intestino delgado, incluso los tumores carcinoides.[64,65] Por lo general se hace bajo anestesia general, aunque es posible usar la sedación consciente.

Angiografía

La angiografía por IRM desplazó en gran medida el uso de la angiografía convencional. Sin embargo, la angiografía selectiva y supraselectiva quizás sean útiles para los siguientes propósitos:

• Demostrar el grado de vascularidad del tumor.
• Identificar las fuentes del suministro vascular.
• Delinear la relación del tumor con las principales estructuras vasculares adyacentes.
• Proveer información sobre la invasión vascular.

La angiografía quizás sea útil para complementar la cirugía, en particular, para las lesiones invasoras grandes cercanas a la vena porta y la arteria mesentérica superior. En general, esta técnica de imágenes provee una delineación topográfica más precisa del tumor o de los vasos unidos al tumor y facilita la resección.[26]

Abordajes diagnósticos generales

Como es de esperar, los abordajes diagnósticos para los tumores carcinoides gastrointestinales varían de acuerdo con la ubicación anatómica. En 2004, la European Neuroendocrine Tumor Society publicó una declaración de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de los TNE gastrointestinales[66] en la que se describen en detalle abordajes diagnósticos específicos según la ubicación de los tumores carcinoides gastrointestinales.

Factores pronósticos

Los factores que determinan la evolución clínica y los desenlaces de los pacientes con tumores carcinoides gastrointestinales son complejos y multifacéticos. Estos factores son los siguientes:[67]

• Sitio de origen.
• Tamaño del tumor primario.
• Extensión anatómica de la enfermedad.

La expresión elevada del antígeno de proliferación Ki-67 y la proteína de supresión tumoral p53 se relacionan con un pronóstico más precario; sin embargo, algunos investigadores indican que el índice Ki-67 tal vez sea útil solo para establecer el pronóstico de las lesiones gástricas y que todavía no se han descubierto marcadores genéticos de pronóstico que sean uniformes.[9] Los indicadores de pronóstico clínico adverso son los siguientes:

• Síndrome carcinoide.
• Cardiopatía carcinoide.
• Concentraciones altas de los marcadores tumorales 5-HIAA urinario y cromogranina A plasmática.

Seguimiento y supervivencia

En general, los pacientes con tumores carcinoides de apéndice y recto presentan una supervivencia más larga que los pacientes con tumores de estómago, intestino delgado y colon. Los tumores carcinoides de intestino delgado, incluso los pequeños, exhiben mayor tendencia a metastatizar que los tumores de apéndice, colon y recto.[67] Los tumores carcinoides apendiculares y rectales por lo general son pequeños en el momento de la detección inicial y es infrecuente que metastaticen. La presencia de metástasis se ha relacionado con una reducción de la supervivencia a 5 años que oscila entre 39 y 60 % en varias series de casos y revisiones.[3,68,69,70,71] Sin embargo, algunos pacientes con tumores carcinoides metastásicos tienen una evolución clínica lenta y sobreviven varios años, mientras que otros tienen una evolución muy maligna y sobreviven poco. A pesar de que las metástasis se relacionan con una supervivencia más corta en muestras grandes de pacientes, la presencia de metástasis por sí sola no es suficiente para predecir la evolución clínica de la enfermedad en un paciente.

Alrededor de 35 % de los carcinomas de intestino delgado se relacionan con el síndrome carcinoide. Los tumores carcinoides de apéndice y recto, que son relativamente comunes, casi nunca producen este síndrome, y los tumores carcinoides de otros sitios tienen un riesgo intermedio de producir el síndrome.[71,72] En investigaciones en las que se usan criterios ecográficos de cardiopatía carcinoide se encontró una prevalencia que oscila de 35 a 77 % en los pacientes con síndrome carcinoide.[73,74,75,76,77] El compromiso de la válvula tricúspide es más frecuente y grave que el de la válvula pulmonar. La presencia y gravedad de la cardiopatía carcinoide, en especial, la insuficiencia de la válvula tricúspide se relaciona con una supervivencia más corta.[74,76,77,78] En un estudio de 64 pacientes con síndrome carcinoide del intestino medio se encontraron tasas de supervivencia a 5 años de 30 % para aquellos con cardiopatía carcinoide grave versus 75 % para aquellos sin cardiopatía.[76]

En otro estudio, se observó una reducción estadísticamente significativa de la supervivencia en los pacientes con tumores carcinoides de intestino medio que presentaban una concentración de 5-HIAA superior a 300 μmol en 24 horas en comparación con los pacientes que presentaban una concentración de 5-HIAA más baja.[79] En la misma medida, en un estudio de pacientes con síndrome carcinoide de intestino medio se observó que una concentración urinaria de 5-HIAA superior a 500 μmol en 24 horas se relacionó con una supervivencia más corta.[76] El grado de elevación del 5-HIAA urinario también se relaciona con la gravedad de los síntomas carcinoides y las concentraciones más altas se observan en pacientes con insuficiencia cardíaca carcinoide.[76,80] En un estudio, la expresión del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) en los tumores de grado bajo y la presencia de células estromales circundantes se relacionó con la supervivencia sin progresión (SSP); la mediana de duración de la SSP en los pacientes con expresiones fuertes y débiles del VEGF fue de 29 meses y 81 meses, respectivamente.[81]

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con los tumores carcinoides gastrointestinales son los siguientes:

• Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas.
• Tratamiento del cáncer de recto.
• Tratamiento del cáncer de intestino delgado.
• Tratamiento de los tumores carcinoides gastrointestinales infantiles.

Referencias:

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Clasificación celular y patológica de los tumores carcinoides gastrointestinales

Hay muchos tipos de células neuroendocrinas que se asientan en la mucosa y submucosa gastrointestinal. El tipo, la ubicación y los productos que segregan las células neuroendocrinas gastrointestinales se encuentran bien definidos y se resumen en el Cuadro 1 a continuación. Como se describió antes, cada tumor carcinoide exhibe características histológicas e inmunohistoquímicas según la ubicación anatómica y el tipo celular endocrino. Sin embargo, todos los tumores carcinoides comparten características patológicas comunes que los caracterizan como tumores neuroendocrinos (TNE) bien diferenciados.[1]

Cuadro 1. Células neuroendocrinas gastrointestinales^a

CCK = colecistoquinina; D = productora de somatostatina; EC = enterocromafín; ECL = semejante a enterocromafín; G = célula de gastrina; GIP = polipéptido inhibidor gástrico; L = enteroendocrina; M = motilina; N = neurotensina; PP = polipéptido pancreático; SE = secretina.
a Adaptación de varias referencias.[1,2,3]
Tipo celular	Localización	Producto secretor
Célula G	Antro gástrico y duodeno	Gastrina
Célula ECL	Fondo y cuerpo gástrico	Histamina
Célula D	Estómago, duodeno, yeyuno, colon y recto	Somatostatina
Célula EC	Estómago, duodeno, yeyuno, íleon, colon y recto	Serotonina, motilina y sustancia P
Célula CCK	Duodeno y yeyuno	Colecistoquinina
Célula GIP	Duodeno y yeyuno	Polipéptido inhibidor gástrico
Célula M	Duodeno y yeyuno	Motilina
Célula S	Duodeno y yeyuno	Secretina
Célula PP	Duodeno	Polipéptido pancreático
Célula L	Yeyuno, íleon, colon y recto	Polipéptido YY
Célula N	Yeyuno e íleon	Neurotensina

La Organización Mundial de la Salud (OMS) actualizó en 2000 la clasificación de los TNE gastrointestinales, que resulta útil para la evaluación clínica y pronóstica en pacientes con diagnóstico reciente de un TNE de tracto gastrointestinal porque incluye el comportamiento biológico específico de acuerdo con la ubicación y diferenciación tumoral.[4,5]

En esta clasificación se diferencian los siguientes tipos tumorales:

• Tumores bien diferenciados, en su mayoría benignos y de pronóstico excelente.
• Carcinomas bien diferenciados de potencial maligno bajo y pronóstico favorable.
• Carcinomas poco diferenciados (de células pequeñas y menos células grandes), muy malignos y que conllevan un pronóstico precario.

En esta clasificación, el término tumor carcinoide (o tumor carcinoide típico) solo se usa para los TNE bien diferenciados en el tubo gastrointestinal, excepto en el páncreas; el término tumor carcinoide maligno (o tumor carcinoide atípico) se usa para los respectivos TNE bien diferenciados en la misma ubicación del tubo gastrointestinal.[6,7] A pesar de la incertidumbre en cuanto a la función de los índices de proliferación celular en el pronóstico de los TNE, resulta claro que los carcinomas poco diferenciados son muy malignos y exigen un abordaje terapéutico específico.[7,8,9] En el paso siguiente, la clasificación de la OMS subdivide los TNE gastrointestinales a partir de la ubicación y características biológicas para definir una clasificación tumoral adecuada desde el punto de vista pronóstico.[5,6,7,9] En esta subclasificación, los sitios anatómicos gastrointestinales son los siguientes:

• Estómago (cuatro tipos diferentes).
• Duodeno y yeyuno proximal (cinco tipos diferentes).
• Íleon (incluye el yeyuno distal).
• Apéndice.
• Colon y recto.

(Para obtener más información sobre la correlación clinicopatológica de los tipos celulares y la ubicación anatómica, consultar la sección de este sumario sobre Características clínicas específicas del lugar en la sección de este sumario Información general sobre los tumores carcinoides gastrointestinales).

Además, en la clasificación de la OMS, los TNE gastrointestinales se agrupan con los TNE pancreáticos (tumores de células de los islotes) y se designan como TNE gastroenteropancreáticos (TEN-GEP). Sin embargo, debido a diferencias en los patrones de alteraciones cromosómicas y las características genéticas y moleculares de los TNE gastrointestinales y los TNE pancreáticos, algunos investigadores recomiendan que se reevalúe este agrupamiento en TEN-GEP.[7,9,10]

Debido a que no hay alteraciones genéticas o moleculares que tengan relevancia pronóstica y clínica comprobadas, en la clasificación solo se usaron criterios morfológicos e histopatológicos tradicionales. Además de los grados de diferenciación, estos criterios incluyen los siguientes:

• Tamaño del tumor.
• Presencia o ausencia de angioinvasión.
• Actividad proliferativa (medida por el índice Ki-67).[5,6]

Las evaluaciones citológicas e histopatológicas de los patrones de crecimiento y las características celulares de los TNE bien diferenciados a menudo no sirven para predecir su comportamiento funcional ni el grado de malignidad. En general, los tumores carcinoides típicos que surgen en el estómago, el apéndice o el recto tienen un pronóstico excelente.[6] Por el contrario, los TNE poco diferenciados formados por células que exhiben atipia nuclear grave, índice mitótico alto y pocos gránulos secretorios, siempre son neoplasias malignas de grado alto.[7]

Los marcadores diagnósticos que ayudan a identificar los TNE gastrointestinales son los siguientes:

• Marcadores citosólicos y de la membrana celular como la enolasa neuroespecífica, el producto génico proteico 9,5, la histidina carboxilasa, el transportador vesicular de monoaminas 2 (VMAT2) y la molécula de adhesión neurocelular CD56 (sensibilidad alta y especificidad baja).
• Marcadores relacionados con vesículas pequeñas como la sinaptofisina y la proteína vesicular sináptica 2 (de sensibilidad alta y especificidad alta).
• Marcadores relacionados con gránulos secretorios grandes como las cromograninas A, B y C, así como CD57 (de sensibilidad baja y especificidad alta).
• Receptores de la somatostatina.
• Marcadores específicos de hormonas peptídicas como la serotonina, la somatostatina y la gastrina.[7,8]

Las hormonas que son muy específicas para ciertos TNE gastrointestinales son la serotonina y la sustancia P para los TNE ileales y apendiculares, y el VMAT2 para los tumores de células ECL.[7]

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Información sobre los estadios de los tumores carcinoides gastrointestinales

Agrupamiento por estadios y definiciones TNM del American Joint Committee on Cancer

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir los tumores neuroendocrinos.[1,2,3,4,5,6]

Tumores carcinoides gástricos

Cuadro 2. Definiciones TNM para los tumores neuroendocrinos de estómago en estadio I^a

Estadio	TNM	Descripción
b La explicación del superíndice b se encuentra al final del Cuadro 5.
I	T1, N0, M0	T1 = tumor con invasión de la lámina propia o la submucosa y mide ≤1 cm.b
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
a Reproducción autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors: Stomach. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 351–9.

Cuadro 3. Definiciones TNM para los tumores neuroendocrinos de estómago en estadio II^a

Estadio	TNM	Descripción
a Reproducción autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors: Stomach. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 351–9.
b La explicación del superíndice b se encuentra al final del Cuadro 5.
II	T2 o T3, N0, M0	T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia o que mide >1 cm.b
		T3 = tumor con invasión a través de la capa muscular propia al tejido subseroso sin perforación de la serosa suprayacente.b
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.

Cuadro 4. Definiciones TNM para los tumores neuroendocrinos de estómago en estadio III^a

Estadio	TNM	Descripción
a Reproducción autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors: Stomach. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 351–9.
b La explicación del superíndice b se encuentra al final del Cuadro 5.
III	T1, T2, T3, o T4; N1; M0	T1, T2, T3, o T4 = consultar las descripciones de tumores neuroendocrinos de estómago en estadio IV a continuación en el Cuadro 5.
		N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
	T4, N0, M0	T4 = tumor con invasión del peritoneo visceral (serosa) o de otros órganos o estructuras adyacentes.b
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.

Cuadro 5. Definiciones TNM para los tumores neuroendocrinos de estómago en estadio IV^a

Estadio	TNM	Descripción
a Reproducción autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors: Stomach. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 351–9.
b Para cualquier T, añadir (m) para indicar tumores múltiples [TX(#), donde X = 1−4 y # = número de tumores primarios identificados]; usar la T más alta cuando hay múltiples tumores con diferentes T.
IV	TX, T0, T1, T2, T3, o T4; NX, N0, N1; M1	TX = tumor primario no evaluable.
		T0 = sin indicios de tumor primario.
		T1 = tumor con invasión de la lámina propia o la submucosa y mide ≤1 cm.b
		T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia o que mide >1 cm.b
		T3 = tumor con invasión a través de la capa muscular propia al tejido subseroso sin perforación de la serosa suprayacente.b
		T4 = tumor con invasión del peritoneo visceral (serosa) o de otros órganos o estructuras adyacentes.b
		NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M1 = metástasis a distancia.

Tumores carcinoides duodenales

Cuadro 6. Definiciones TNM para los tumores neuroendocrinos de duodeno y ampolla de Vater en estadio I^a

Estadio	TNM	Descripción
a Reproducción autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors of the Duodenum and Ampulla of Vater. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 361–73.
I	T1, N0, M0	T1 = tumor con invasión de la mucosa o submucosa solas y que mide ≤1 cm (tumores duodenales); tumor que mide ≤1 cm confinado al esfínter de Oddi (tumores ampulares).
		N0 = sin compromiso de ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.

Cuadro 7. Definiciones TNM para los tumores neuroendocrinos de duodeno y ampolla de Vater en estadio II^a

Estadio	TNM	Descripción
a Reproducción autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors of the Duodenum and Ampulla of Vater. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 361–73.
II	T2 o T3; N0, M0	T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia o que mide >1 cm (duodenal); tumor con invasión de la submucosa duodenal o la capa muscular propia a través del esfínter, o que mide >1 cm (ampular).
		T3 = tumor con invasión del páncreas o del tejido adiposo peripancreático.
		N0 = sin compromiso de ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.

Cuadro 8. Definiciones TNM para los tumores neuroendocrinos de duodeno y ampolla de Vater en estadio III^a

Estadio	TNM	Descripción
a Reproducción autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors of the Duodenum and Ampulla of Vater. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 361–73.
III	T4, N0, M0	T4 = tumor con invasión del peritoneo visceral (serosa) o de otros órganos.
		N0 = sin compromiso de ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
	Cualquier T, N1, M0	Cualquier T = consultar las descripciones de tumores neuroendocrinos de duodeno y ampolla de Vater en estadio IV a continuación en el Cuadro 9.
		N1 = compromiso de ganglio linfático regional.
		M0 = sin metástasis a distancia.

Cuadro 9. Definiciones TNM para los tumores neuroendocrinos de duodeno y ampolla de Vater en estadio IV^a

Estadio	TNM	Descripción
a Reproducción autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors of the Duodenum and Ampulla of Vater. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 361–73.
IV	Cualquier T, cualquier N, M1	TX = tumor primario no evaluable.
		T1 = tumor con invasión de la mucosa o submucosa solas y que mide ≤1 cm (tumores duodenales); tumor que mide ≤1 cm confinado al esfínter de Oddi (tumores ampulares).
		T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia o que mide >1 cm (duodenal); tumor con invasión de la submucosa duodenal o la capa muscular propia a través del esfínter, o que mide >1 cm (ampular).
		T3 = tumor con invasión del páncreas o del tejido adiposo peripancreático.
		T4 = tumor con invasión del peritoneo visceral (serosa) o de otros órganos.
		NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
		N0 = sin compromiso de ganglios linfáticos regionales.
		N1 = compromiso de ganglio linfático regional.
		M1 = metástasis a distancia.

Tumores carcinoides yeyunales e ileales

Cuadro 10. Definiciones TNM para los tumores neuroendocrinos de yeyuno e íleon en estadio I^a

Estadio	Tb NM	Descripción
a Reproducción autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors of the Jejunum and Ileum. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 375–87.
b La explicación del superíndice b se encuentra al final del Cuadro 13.
I	T1, N0, M0	T1 = tumor con invasión de la lámina propia o la submucosa que mide ≤1 cm.
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.

Cuadro 11. Definiciones TNM para los tumores neuroendocrinos de yeyuno e íleon en estadio II^a

Estadio	Tb NM	Descripción
a Reproducción autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors of the Jejunum and Ileum. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 375–87.
b La explicación del superíndice b se encuentra al final del Cuadro 13.
II	T2 o T3; N0, M0	T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia o que mide >1 cm.
		T3 = tumor con invasión a través de la capa muscular propia al tejido subseroso sin perforación de la serosa suprayacente.
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.

Cuadro 12. Definiciones TNM para los tumores neuroendocrinos de yeyuno e íleon en estadio III^a

Estadio	Tb NM	Descripción
a Reproducción autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors of the Jejunum and Ileum. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 375–87.
b La explicación del superíndice b se encuentra al final del Cuadro 13.
III	T1, T2, T3, o T4; N1, N2; M0	T1, T2, T3, o T4 = consultar las descripciones de tumores neuroendocrinos de yeyuno e íleon en estadio IV a continuación en el Cuadro 13.
		N1 = metástasis en <12 ganglios linfáticos regionales.
		N2 = masas mesentéricas grandes (>2 cm) o depósitos ganglionares extensos (≥12), en especial, los que atrapan los vasos mesentéricos superiores.
		M0 = sin metástasis a distancia.
	T4, N0, M0	T4 = tumor con invasión del peritoneo visceral (serosa) o de otros órganos o estructuras adyacentes.
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.

Cuadro 13. Definiciones TNM para los tumores neuroendocrinos de yeyuno e íleon en estadio IV^a

Estadio	Tb NM	Descripción
a Reproducción autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors of the Jejunum and Ileum. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 375–87.
b Para cualquier T, añadir (m) para indicar tumores múltiples [TX(#) o TX(m), donde X = 1−4 y # = número de tumores primarios identificadosc]; usar la T más alta cuando hay múltiples tumores con diferentes T.
c Por ejemplo: si hay dos tumores primarios y solo uno invade a través de la capa muscular propia al tejido subseroso sin penetración de la serosa suprayacente (yeyunal o ileal), el tumor primario se clasifica como T3(2) o T3(m).
IV	TX, T0, T1, T2, T3, o T4; NX, N0, N1, N2; M1	TX = tumor primario no evaluable.
		T0 = sin indicios de tumor primario.
		T1 = tumor con invasión de la lámina propia o la submucosa que mide ≤1 cm.
		T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia o que mide >1 cm.
		T3 = tumor con invasión a través de la capa muscular propia al tejido subseroso sin perforación de la serosa suprayacente.
		T4 = tumor con invasión del peritoneo visceral (serosa) o de otros órganos o estructuras adyacentes.
		NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		N1 = metástasis en <12 ganglios linfáticos regionales.
		N2 = masas mesentéricas grandes (>2 cm) o depósitos ganglionares extensos (≥12), en especial, los que atrapan los vasos mesentéricos superiores.
		M1 = metástasis a distancia.

Tumores carcinoides apendiculares

Cuadro 14. Definiciones TNM para los tumores neuroendocrinos de apéndice en estadio I^a

Estadio	TNM	Descripción
a Reproducción autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors of the Appendix. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 389–94.
I	T1, N0, M0	T1 = tumor que mide ≤2 cm en su mayor dimensión.
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.

Cuadro 15. Definiciones TNM para los tumores neuroendocrinos de apéndice en estadio II^a

Estadio	TNM	Descripción
a Reproducción autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors of the Appendix. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 389–94.
II	T2 o T3; N0, M0	T2 = tumor que mide >2 cm, pero ≤4 cm.
		T3 = tumor que mide >4 cm, con invasión de la subserosa o compromiso del mesoapéndice.
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.

Cuadro 16. Definiciones TNM para los tumores neuroendocrinos de apéndice en estadio III^a

Estadio	TNM	Descripción
a Reproducción autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors of the Appendix. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 389–94.
III	T1, T2, T3, o T4; N1; M0	T1, T2, T3, o T4 = consultar las descripciones de tumores neuroendocrinos de apéndice en estadio IV a continuación en el Cuadro 17.
		N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
	T4, N0, M0	T4 = tumor con perforación del peritoneo o invasión directa de otros órganos o estructuras adyacentes (excepto extensión mural directa a la subserosa o intestino adyacentes), como la pared abdominal y el músculo esquelético.
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.

Cuadro 17. Definiciones TNM para los tumores neuroendocrinos de apéndice en estadio IV^a

Estadio	TNM	Descripción
a Reproducción autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors of the Appendix. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 389–94.
IV	TX, T0, T1, T2, T3, o T4; NX, N0, N1; M1	TX = tumor primario no evaluable.
		T0 = sin indicios de tumor primario.
		T1 = tumor que mide ≤2 cm en su mayor dimensión.
		T2 = tumor que mide >2 cm, pero ≤4 cm.
		T3 = tumor que mide >4 cm, con invasión de la subserosa o compromiso del mesoapéndice.
		T4 = tumor con perforación del peritoneo o invasión directa de otros órganos o estructuras adyacentes (excepto extensión mural directa a la subserosa o intestino adyacentes), como la pared abdominal y el músculo esquelético.
		NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M1 = metástasis a distancia.

Tumores carcinoides colónicos y rectales

Cuadro 18. Definiciones TNM para los tumores neuroendocrinos de colon y recto en estadio I^a

Estadio	Tb NM	Descripción
a Reproducción autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors of the Colon and Rectum. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 395–406.
b La explicación del superíndice b se encuentra al final del Cuadro 21.
I	T1, N0, M0	T1 = tumor con invasión de la lámina propia o la submucosa que mide ≤2 cm.
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.

Cuadro 19. Definiciones TNM para los tumores neuroendocrinos de colon y recto en estadios IIA y IIB^a

Estadio	Tb NM	Descripción
a Reproducción autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors of the Colon and Rectum. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 395–406.
b La explicación del superíndice b se encuentra al final del Cuadro 21.
IIA	T2, N0, M0	T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia, o tumor que mide >2 cm con invasión de la lámina propia o submucosa.
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
IIB	T3, N0, M0	T3 = tumor con invasión a través de la capa muscular propia al tejido subseroso sin perforación de la serosa suprayacente.
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.

Cuadro 20. Definiciones TNM para los tumores neuroendocrinos de colon y recto en estadios IIIA y IIIB^a

Estadio	Tb NM	Descripción
a Reproducción autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors of the Colon and Rectum. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 395–406.
b La explicación del superíndice b se encuentra al final del Cuadro 21.
IIIA	T4, N0, M0	T4 = tumor con invasión del peritoneo visceral (serosa) o de otros órganos o estructuras adyacentes.
		N0 = sin compromiso de ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
IIIB	T1, T2, T3, o T4; N1; M0	T1 = tumor con invasión de la lámina propia o la submucosa que mide ≤2 cm.
		T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia, o tumor que mide >2 cm con invasión de la lámina propia o submucosa.
		T3 = tumor con invasión a través de la capa muscular propia al tejido subseroso sin perforación de la serosa suprayacente.
		T4 = tumor con invasión del peritoneo visceral (serosa) o de otros órganos o estructuras adyacentes.
		N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.

Cuadro 21. Definiciones TNM para los tumores neuroendocrinos de colon y recto en estadio IV^a

Estadio	Tb NM	Descripción
a Reproducción autorizada de AJCC: Neuroendocrine Tumors of the Colon and Rectum. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 395–406.
b Para cualquier T, añadir (m) para indicar tumores múltiples [TX(#) o TX(m), donde X = 1−4 y # = número de tumores primarios identificadosc]; usar la T más alta cuando hay múltiples tumores con diferentes T.
c Por ejemplo: si hay dos tumores primarios y solo uno invade a través de la capa muscular propia al tejido subseroso sin penetración de la serosa suprayacente (yeyunal o ileal), el tumor primario se clasifica como T3(2) o T3(m).
IV	TX, T0, T1, T2, T3, o T4; cualquier N; M1	TX = tumor primario no evaluable.
		T0 = sin indicios de tumor primario.
		T1 = tumor con invasión de la lámina propia o la submucosa que mide ≤2 cm.
		T2 = tumor con invasión de la capa muscular propia, o tumor que mide >2 cm con invasión de la lámina propia o submucosa.
		T3 = tumor con invasión a través de la capa muscular propia al tejido subseroso sin perforación de la serosa suprayacente.
		T4 = tumor con invasión del peritoneo visceral (serosa) o de otros órganos o estructuras adyacentes.
		NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M1 = metástasis a distancia.

Referencias:

1. Neuroendocrine tumors of the stomach. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp. 351–9.
2. Neuroendocrine tumors of the duodenum and ampulla of vater. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp. 361–73.
3. Neuroendocrine tumors of the jejunum and ileum. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp. 375–87.
4. Neuroendocrine tumors of the appendix. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp. 389–94.
5. Neuroendocrine tumors of the colon and rectum. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp. 395–406.
6. Neuroendocrine tumors of the pancreas. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp. 407–19.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento de los tumores carcinoides gastrointestinales

Las opciones de tratamiento estándar para pacientes con tumores carcinoides gastrointestinales son las siguientes:

• Cirugía.
• Análogos de la somatostatina.
• Interferones.
• Tratamiento de las metástasis hepáticas.
• Radionúclidos.
• Tratamiento de la fibrosis carcinoide.
• Tratamiento sintomático.

Los tratamientos que están en estudio en ensayos clínicos son los siguientes:

• Terapias moleculares dirigidas.
• Tratamientos de alivio sintomático.
• Terapias antifibróticas.[1]

Cirugía

El único tratamiento capaz de curar los tumores carcinoides gastrointestinales (solo es posible en alrededor de 20 % de los pacientes), es la extirpación del tumor primario y de los ganglios linfáticos locales.[2,3,4] La cirugía endoscópica quizás se indique en algunos tumores de acuerdo con la ubicación, el número, el tamaño y el grado de malignidad.[4] La resección de tumores primarios extrahepáticos se relaciona con un aumento de la mediana de supervivencia que oscila entre 69 y 139 meses.[5,6] Sin embargo, la extensión de la resección depende del sitio de origen del tumor, el compromiso de estructuras adyacentes y la extensión de las metástasis.[1]

Análogos de la somatostatina

La invención de las formulaciones de acción prolongada o de depósito con liberación prolongada de los análogos de la somatostatina es importante para el alivio de los síntomas del síndrome carcinoide. Estas produjeron una mejora importante en la calidad de vida de los pacientes y los efectos adversos son bastante leves.[1,7] Los efectos inhibitorios de la somatostatina sobre la neurotransmisión, el funcionamiento motor y cognitivo, la contractilidad del músculo liso, las secreciones glandulares y exocrinas, la motilidad intestinal y la absorción de nutrientes e iones son mediados por inhibición del monofosfato de adenosina cíclico.[8,9] En el ámbito experimental, la somatostatina demostró un efecto citostático en células tumorales. Este efecto implica la hiperfosforilación del producto del gen del retinoblastoma e interrupción del ciclo celular en G1, además de apoptosis mediada por el receptor de la somatostatina (SSTR) de subtipo 3 [sst(3)] y, en menor medida, apoptosis mediada por el SSTR de subtipo 2 [sst(2)].[10,11,12] La somatostatina también exhibe algunas propiedades antiangiogénicas.[1] No obstante, solo un pequeño número de pacientes tratados con terapia de análogos de la somatostatina presentaron regresión parcial del tumor.[1,4]

Los análogos de la somatostatina ahora disponibles presentan una afinidad alta para los subtipos 2 y 5 del SSTR, afinidad baja para los subtipos 1 y 4 del SSTR, y una afinidad intermedia para el subtipo 3 del SSTR. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Centellografía de receptores de somatostatina en la sección de este sumario sobre Información general sobre los tumores carcinoides gastrointestinales). La octreotida, un análogo de la somatostatina de acción corta y el primer fármaco bioterapéutico usado para el tratamiento de tumores carcinoides, muestra efectos beneficiosos que se limitan al alivio sintomático: alrededor de 70 % de los pacientes exhiben resolución de la diarrea o la rubefacción. [1,4]

En el tratamiento de los tumores carcinoides, la lanreotida, un análogo de la somatostatina de acción prolongada que se administra cada 10 a 14 días, exhibe una eficacia similar a la octreotida y tiene una formulación más conveniente para el paciente.[13] Los efectos de la lanreotida en el alivio sintomático son comparables a los de la octreotida, 75 a 80 % de los pacientes notifican disminución de la diarrea y la rubefacción; no obstante, la mejoría de las respuestas tumorales es limitada en comparación con la octreotida de acción corta.[1] Las formulaciones de depósito incluyen la octreotida de acción prolongada repetible (LAR) y lanreotida de liberación lenta. En un estudio en el que se comparó la octreotida subcutánea de acción corta con la octreotida LAR mensual se informó un aumento en la mediana de supervivencia a partir de momento del diagnóstico de la enfermedad metastásica (143 vs. 229 meses a favor de la forma LAR), lo que representa un riesgo de muerte más bajo (66 %) en los pacientes tratados con las formulaciones LAR.[14] En un estudio controlado aleatorizado sobre tumores neuroendocrinos metastásicos del intestino medio se observó una mejoría en la progresión del tumor cuando se usó la octreotida LAR mensual en comparación con un placebo. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Tumores carcinoides yeyunales e ileales, en la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento para los tumores carcinoides gastrointestinales).

La duración habitual del tratamiento con análogos de la somatostatina es cerca de 12 meses debido a la aparición de taquifilaxia (notificada con menor frecuencia cuando se usan formulaciones de acción prolongada) y progresión de la enfermedad.[15,16,17] Los análogos de la somatostatina intravenosos son eficaces para el tratamiento de las crisis carcinoides; las causas de estas crisis a menudo son anestesia, intervenciones quirúrgicas o intervenciones radiológicas.[18] Los efectos adversos de los análogos de la somatostatina son los siguientes:[19,20]

• Náuseas.
• Cólicos.
• Diarrea.
• Esteatorrea.
• Anomalías de la conducción cardíaca y arritmias.
• Alteraciones endocrinas (por ejemplo, hipotiroidismo, hipoglucemia, o con mayor frecuencia hiperglucemia).
• Atonía gástrica (infrecuente).

Hay barro biliar y colelitiasis en por lo menos 50 % de los pacientes, pero pocos (1–3 %) manifiestan síntomas agudos que exigen una colecistectomía.[21]

Interferones

El tipo de interferón más estudiado para el tratamiento del síndrome carcinoide es el interferón alfa (IFN α). Sus efectos son comparables a los análogos de la somatostatina y los más pronunciados son la inhibición de la progresión de la enfermedad y del alivio sintomático; cerca de 75 de los pacientes indican resolución de la diarrea o la rubefacción.[1] El IFN α, de manera similar a otros IFN estudiados para el tratamiento de los tumores carcinoides (por ejemplo, IFN γ e interferón leucocitario humano), produce efectos adversos importantes, como alopecia, anorexia, fatiga, pérdida de peso, fiebre, síndrome pseudogripal y mielodepresión; sin embargo, es posible que el IFN α tenga mayor actividad antitumoral que los análogos de la somatostatina.[13] La monoquimioterapia o la poliquimioterapia tienen una función mínima en el tratamiento de estos tumores que básicamente son quimiorresistentes; no hay protocolos que demuestren tasas de respuesta tumoral objetiva superiores a 15 %.[1]

Tratamiento de las metástasis hepáticas

El tratamiento de las metástasis hepáticas incluye resección quirúrgica, embolización arterial hepática, crioablación y ablación por radiofrecuencia (ARF) y trasplante de hígado ortotópico.[1] En una revisión numerosa de 120 pacientes con tumores carcinoides, se notificaron una tasa de respuesta bioquímica de 96 % y una tasa de supervivencia a 5 años de 61 % para los pacientes sometidos a resección de metástasis hepáticas.[22] La tasa de supervivencia a 5 años sin cirugía es de alrededor de 30 %.[4] La sustancia que más se usa para la embolización de la arteria hepática es el polvo de gelatina. Se usó en más de 60 pacientes con tumores carcinoides: 34 % obtuvieron una respuesta bioquímica y 42 % lograron una disminución del tumor.[23,24,25] También se han conducido ensayos de oclusión arterial transcatéter con quimioembolización; la combinación más investigada es la ligadura de la arteria hepática con espuma de gelatina y doxorrubicina (4 ensayos con 66 pacientes) que produjo respuestas bioquímicas en 71 % de los pacientes y regresión tumoral en cerca de 50 % de los pacientes.[1] Sin embargo, la duración de la respuesta a veces es corta luego de la embolización, y la embolización quizás se relacione con efectos adversos que van desde síntomas pasajeros (por ejemplo, dolor, náuseas, fiebre y fatiga) en 30 a 70 % de los pacientes hasta anomalías de las enzimas hepáticas, que tal vez se presenten en 100 % de los pacientes (es decir, transaminitis y síndrome de posembolización), e incluso crisis carcinoides potencialmente mortales con emisión masiva de sustancias vasoactivas.[4]

En un ensayo prospectivo se llevaron a cabo 80 sesiones ARF en 63 pacientes con metástasis hepáticas neuroendocrinas (incluso 36 tumores carcinoides) y 92 % de los pacientes dijeron sentir por lo menos alivio sintomático parcial. En los mismos 63 pacientes, 70 % presentaron alivio significativo o completo 1 semana después de la operación, con una morbilidad perioperatoria de 5 %; la duración del control de los síntomas fue de 11 ± 2,3 meses, y la mediana de supervivencia fue de 3,9 años luego de la primera ARF.[26] Hay pocos ensayos de crioablación de metástasis hepáticas y los resultados del trasplante de hígado para la enfermedad metastásica son decepcionantes, lo que refleja el carácter usual de la progresión de la enfermedad en los pacientes de trasplantes.[1]

Para obtener más información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Radionúclidos

Los 4 conjugados radionúclidos que se usan con mayor frecuencia en el tratamiento de la enfermedad carcinoide son: yodo I 131-metayodobencilguanidina (131I-MIBG), indio In 111 (111In), itrio Y 90 y lutecio Lu 177 (177Lu); los últimos 3 unidos a una variedad de análogos de la somatostatina. Sin embargo, la mediana de respuesta tumoral para los pacientes tratados con 131I-MIBG es menos de 5 %, aunque la modalidad es más eficaz para lograr estabilidad bioquímica (~50 %) o estabilidad tumoral (~70 %).[1] Aunque los análogos de la somatostatina radiomarcados con 111In son los radiopéptidos estudiados con mayor frecuencia hasta la fecha, en gran medida por su disponibilidad, y tienen beneficios terapéuticos similares al 131I-MIBG, el avance más promisorio en el tratamiento con radiopéptidos ha sido la formulación del 177Lu-octreotato, que emite radiación de rayos β y γ.[1] En la serie más grande de pacientes tratados con análogos de la somatostatina radiomarcados con lutecio hasta la fecha (n = 131; 65 con tumores carcinoides gastrointestinales), las tasas de remisión se correlacionaron de manera directa con una absorción alta en la centellografía de octreotida preterapéutica y una carga tumoral hepática limitada.[27] En pacientes con compromiso hepático extenso, la mediana de tiempo transcurrido hasta la progresión fue más corta (26 meses) en comparación con los pacientes que tenían enfermedad estable o regresión tumoral (>36 meses).

Tratamiento de la fibrosis carcinoide

La obstrucción intestinal secundaria a la fibrosis peritoneal es el síntoma de presentación inicial más común para los tumores carcinoides de intestino delgado. La insuficiencia cardíaca secundaria a la fibrosis valvular derecha representa una grave manifestación extraintestinal de la fibrosis carcinoide, que ocurre en 20 a 70 % de los pacientes con enfermedad metastásica y representa hasta 50 % de la mortalidad carcinoide.[28,29] En la actualidad, no hay una terapia farmacológica eficaz para ninguno de estos problemas clínicos. Para la obstrucción intestinal, la lisis quirúrgica de las bridas por lo general es técnicamente difícil debido al efecto tipo capullo de la fibrosis extensa estimulada por varios factores de crecimiento derivados del tumor.[30] Por lo general el tratamiento de la cardiopatía carcinoide exige reemplazo valvular.[1]

Tratamiento sintomático

Además del uso de fórmulas de acción prolongada o de depósito con liberación prolongada de los análogos de la somatostatina como fármacos principales para aliviar los síntomas carcinoides, los cuidados médicos de apoyo inespecíficos son los siguientes:

• Asesoramiento para evitar factores como los siguientes que inducen rubefacción o episodios de broncoespasmo:
  • Consumo de bebidas alcohólicas, ciertos quesos, comidas que contienen capsaicina y frutos secos.
  • Situaciones estresantes.
  • Algunos tipos de actividad física.
• La diarrea se puede tratar con algunos fármacos antidiarreicos como la loperamida o el difenoxilato; para una diarrea más intensa se puede usar ciproheptadina, un antagonista del receptor 5-HT de subtipo 2, que es eficaz en por lo menos 50 % de los pacientes y que también podría aliviar la anorexia o la caquexia de los pacientes con síndrome carcinoide maligno.[1]
• El bloqueo del receptor de histamina 1 con fexofenadina, loratadina, terfenadina o difenhidramina quizás sea beneficioso para tratar los exantemas, en especial, para los tumores carcinoides gástricos que segregan histamina.
• El broncoespasmo se puede controlar con teofilina o con agonistas de los receptores adrenérgicos β2, como el albuterol.[1]

Las crisis carcinoides se manifiestan por rubefacción intensa, fluctuaciones extremas de la presión sanguínea, broncoconstricción, disritmias y confusión o estupor que dura horas o días y que a veces las induce la anestesia o un procedimiento radiológico intervencionista.[18,31] Este trastorno potencialmente mortal a veces ocurre luego de manipulación de las masas tumorales (como la palpación en la cama), la administración de quimioterapia o la embolización arterial hepática.[32] A diferencia del tratamiento de otras causas de hipotensión aguda, se debe evitar el uso de calcio y catecolaminas durante las crisis carcinoides porque estas sustancias provocan la liberación de mediadores tumorales bioactivos que podrían perpetuar o empeorar la situación. La infusión de plasma y la octreotida sirven de apoyo hemodinámico. Por lo general, el uso de los análogos de la somatostatina reemplazó otras maniobras farmacológicas durante el tratamiento de las crisis, y su uso se vincula con un aumento de las tasas de supervivencia. Es imprescindible el uso profiláctico de octreotida subcutánea o la administración oportuna de un análogo de la somatostatina de depósito antes de llevar a cabo cualquier procedimiento para prevenir las crisis.[1]

Terapias moleculares dirigidas

Varias terapias dirigidas al factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), el receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas y el blanco de la rapamicina en los mamíferos (mTOR) están en proceso de formulación.[1,33] Entre los fármacos en investigación están el anticuerpo monoclonal contra el VEGF, bevacizumab; los inhibidores de la tirosina cinasa del VEGF, sunitinib, vatalanib y sorafenib, y el inhibidor mTOR, everólimus (RAD001).

Abordajes terapéuticos generales

Como es de esperar, los abordajes terapéuticos para los tumores carcinoides gastrointestinales varían según la ubicación anatómica. En 2004, la European Neuroendocrine Tumor Society publicó una declaración de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de los tumores neuroendocrinos gastrointestinales,[4] en la que se describen en detalle abordajes diagnósticos específicos según la ubicación de los tumores carcinoides gastrointestinales.

Referencias:

1. Modlin IM, Latich I, Kidd M, et al.: Therapeutic options for gastrointestinal carcinoids. Clin Gastroenterol Hepatol 4 (5): 526-47, 2006.
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3. Loftus JP, van Heerden JA: Surgical management of gastrointestinal carcinoid tumors. Adv Surg 28: 317-36, 1995.
4. Plöckinger U, Rindi G, Arnold R, et al.: Guidelines for the diagnosis and treatment of neuroendocrine gastrointestinal tumours. A consensus statement on behalf of the European Neuroendocrine Tumour Society (ENETS). Neuroendocrinology 80 (6): 394-424, 2004.
5. McEntee GP, Nagorney DM, Kvols LK, et al.: Cytoreductive hepatic surgery for neuroendocrine tumors. Surgery 108 (6): 1091-6, 1990.
6. Søreide O, Berstad T, Bakka A, et al.: Surgical treatment as a principle in patients with advanced abdominal carcinoid tumors. Surgery 111 (1): 48-54, 1992.
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11. Patel YC, Greenwood MT, Panetta R, et al.: The somatostatin receptor family. Life Sci 57 (13): 1249-65, 1995.
12. Reisine T, Bell GI: Molecular biology of somatostatin receptors. Endocr Rev 16 (4): 427-42, 1995.
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16. Aparicio T, Ducreux M, Baudin E, et al.: Antitumour activity of somatostatin analogues in progressive metastatic neuroendocrine tumours. Eur J Cancer 37 (8): 1014-9, 2001.
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18. Ahlman H, Nilsson O, Wängberg B, et al.: Neuroendocrine insights from the laboratory to the clinic. Am J Surg 172 (1): 61-7, 1996.
19. Oberg K: Future aspects of somatostatin-receptor-mediated therapy. Neuroendocrinology 80 (Suppl 1): 57-61, 2004.
20. Lamberts SW, van der Lely AJ, Hofland LJ: New somatostatin analogs: will they fulfil old promises? Eur J Endocrinol 146 (5): 701-5, 2002.
21. Sahin M, Kartal A, Belviranli M, et al.: Effect of octreotide (Sandostatin 201-995) on bile flow and bile components. Dig Dis Sci 44 (1): 181-5, 1999.
22. Sarmiento JM, Heywood G, Rubin J, et al.: Surgical treatment of neuroendocrine metastases to the liver: a plea for resection to increase survival. J Am Coll Surg 197 (1): 29-37, 2003.
23. Nobin A, Månsson B, Lunderquist A: Evaluation of temporary liver dearterialization and embolization in patients with metastatic carcinoid tumour. Acta Oncol 28 (3): 419-24, 1989.
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27. Kwekkeboom DJ, Teunissen JJ, Bakker WH, et al.: Radiolabeled somatostatin analog [177Lu-DOTA0,Tyr3]octreotate in patients with endocrine gastroenteropancreatic tumors. J Clin Oncol 23 (12): 2754-62, 2005.
28. Modlin IM, Shapiro MD, Kidd M: Carcinoid tumors and fibrosis: an association with no explanation. Am J Gastroenterol 99 (12): 2466-78, 2004.
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31. Kinney MA, Warner ME, Nagorney DM, et al.: Perianaesthetic risks and outcomes of abdominal surgery for metastatic carcinoid tumours. Br J Anaesth 87 (3): 447-52, 2001.
32. Kharrat HA, Taubin H: Carcinoid crisis induced by external manipulation of liver metastasis. J Clin Gastroenterol 36 (1): 87-8, 2003.
33. Yao JC: Neuroendocrine tumors. Molecular targeted therapy for carcinoid and islet-cell carcinoma. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 21 (1): 163-72, 2007.

Tumores carcinoides gástricos

Los tumores carcinoides gástricos de tipo l que miden menos de 1 cm son de crecimiento lento y tienen un riesgo bajo de invasión, por lo que se pueden extraer mediante resección endoscópica de la mucosa.[1,2,3] Es posible llevar a cabo una extirpación quirúrgica local para tumores grandes poco frecuentes o tumores invasivos, pero los casos excepcionales de lesiones multifocales grandes quizás exijan resección gástrica. Se necesita un seguimiento anual con vigilancia endoscópica y varias gastroscopias con biopsias gástricas múltiples; el tratamiento con análogos de la somatostatina quizás prevenga la recidiva.[4]

Para los tumores carcinoides de tipo II, la cirugía se enfoca en extraer la fuente de la hipergastrinemia, a menudo mediante extirpación de los gastrinomas duodenales en pacientes con neoplasia endocrina múltiple de tipo l, mediante duodenotomía y resección de las metástasis ganglionares.[5,6,7] Debido a la evolución por lo general benigna similar a la de los tumores de tipo l, los tumores de tipo II a menudo se tratan mediante resección endoscópica (en especial, para los tumores que miden <1 cm) seguida de vigilancia endoscópica minuciosa.[1,3] La escisión quirúrgica liberal o la resección gástrica con linfadenectomía regional se llevan a cabo para tumores multifocales grandes o para tumores con invasión profunda de las paredes o con angioinvasión.[3] En pacientes con tumores múltiples, el tratamiento con análogos de la somatostatina quizás sea útil para reducir el crecimiento tumoral, en especial cuando no fue posible revertir la hipergastrinemia mediante cirugía.[4]

Los tumores carcinoides gástricos esporádicos de tipo III, que son más malignos que los tumores de tipo l y II, se tratan mediante resección gástrica y linfadenectomía regional.[3] Los tumores que miden más de 2 cm o que tienen características histológicas atípicas o invasión de la pared gástrica se tratan de manera más apropiada con una gastrectomía o gastrectomía radical.[1,8,9] La mayoría de estos tumores son metastásicos en el momento de la presentación inicial.[8] La tasa de supervivencia a 5 años se acerca a 50 %, pero en los pacientes con metástasis a distancia es solo de 10 %.[10,11]

La subdivisión de los tumores carcinoides gástricos resulta útil para predecir su potencial maligno y la supervivencia a largo plazo y es una guía para el tratamiento.[12] A partir de una población combinada de 24 hospitales suecos, se llevó a cabo un estudio con 65 pacientes con tumores carcinoides gástricos (51 tipo I, 1 tipo II, 4 tipo III, y 9 poco diferenciados [designados en el estudio como de tipo IV]), el tratamiento varió de acuerdo con el tipo de tumor. De todos los pacientes, 3 no recibieron un tratamiento específico, 40 se sometieron a endoscopia o escisión quirúrgica (en 10 casos combinada con antrectomía), 7 se sometieron a gastrectomía total y 1 se sometió a resección gástrica proximal; la extirpación radical no fue posible en 2 de 4 pacientes con tumores de tipo III, ni en 7 de 9 pacientes con tumores poco diferenciados. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Clasificación celular y patológica de los tumores carcinoides gastrointestinales). Las tasas brutas de supervivencia a 5 y 10 años fueron de 96,1 y 73,9 %, respectivamente, para los tumores de tipo l (las mismas tasas que la población general) pero solo de 33,3 y 22,2 % para los TNE poco diferenciados.[12][Grado de comprobación: 3iiD]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

1. Kulke MH: Neuroendocrine tumours: clinical presentation and management of localized disease. Cancer Treat Rev 29 (5): 363-70, 2003.
2. Ichikawa J, Tanabe S, Koizumi W, et al.: Endoscopic mucosal resection in the management of gastric carcinoid tumors. Endoscopy 35 (3): 203-6, 2003.
3. Akerström G, Hellman P: Surgery on neuroendocrine tumours. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 21 (1): 87-109, 2007.
4. Delle Fave G, Capurso G, Milione M, et al.: Endocrine tumours of the stomach. Best Pract Res Clin Gastroenterol 19 (5): 659-73, 2005.
5. Bordi C, Falchetti A, Azzoni C, et al.: Aggressive forms of gastric neuroendocrine tumors in multiple endocrine neoplasia type I. Am J Surg Pathol 21 (9): 1075-82, 1997.
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8. Rindi G, Bordi C, Rappel S, et al.: Gastric carcinoids and neuroendocrine carcinomas: pathogenesis, pathology, and behavior. World J Surg 20 (2): 168-72, 1996.
9. Rindi G, Azzoni C, La Rosa S, et al.: ECL cell tumor and poorly differentiated endocrine carcinoma of the stomach: prognostic evaluation by pathological analysis. Gastroenterology 116 (3): 532-42, 1999.
10. Modlin IM, Kidd M, Latich I, et al.: Current status of gastrointestinal carcinoids. Gastroenterology 128 (6): 1717-51, 2005.
11. Akerström G, Hellman P, Hessman O: Gastrointestinal carcinoids. In: Lennard TWJ, ed.: Endocrine Surgery. 4th ed. WB Saunders Ltd, 2009, pp 147-76.
12. Borch K, Ahrén B, Ahlman H, et al.: Gastric carcinoids: biologic behavior and prognosis after differentiated treatment in relation to type. Ann Surg 242 (1): 64-73, 2005.

Tumores carcinoides duodenales

Los tumores carcinoides duodenales son poco comunes y no hay consenso sobre la extensión óptima del tratamiento quirúrgico.[1] En un revisión retrospectiva de 24 pacientes con diagnóstico patológico de tumor carcinoide duodenal, la mayoría de los tumores (89 %) midieron menos de 2 cm de diámetro y la mayoría (85 %) estaban limitados a la mucosa o la submucosa. Se identificaron metástasis ganglionares en las muestras quirúrgicas de 7 (54 %) de 13 pacientes que se sometieron a exploración de los ganglios linfáticos, incluso en 2 pacientes con tumores que midieron menos de 1 cm y estaban limitados a la submucosa. Durante una media de seguimiento de 46 meses, la tasa de supervivencia específica de la enfermedad fue de 100 %, y solo 2 pacientes presentaron recidivas en ganglios linfáticos regionales. No se notificaron metástasis a distancia ni síndrome carcinoide en ningún paciente.[1][Grado de comprobación: 3iiB] Los autores de este estudio concluyeron que si bien los tumores carcinoides duodenales son de crecimiento lento, no es posible predecir de manera fiable las metástasis ganglionares regionales a partir del tamaño del tumor o la profundidad de la invasión, y el efecto de estas características en la supervivencia no resulta claro.

En general, la escisión endoscópica de un tumor carcinoide duodenal primario es lo más apropiado para los tumores que miden menos de 1 cm.[1] Los tumores carcinoides duodenales que miden menos de 2 cm se pueden extirpar localmente; los tumores que miden entre 1 y 2 cm exigen la resección completa mediante la escisión quirúrgica de grosor total.[1,2] Se indica el seguimiento mediante endoscopia. Los tumores que miden más de 1 cm, que quizás son difíciles de extraer por completo mediante endoscopia, se deberían evaluar mediante ecografía endoscópica antes de intentar una resección endoscópica debido a la posibilidad de invasión tumoral fuera de la submucosa.[3]

El tratamiento apropiado de los tumores que miden más de 2 cm a veces es problemático.[2] Sin embargo, en general es posible tratar estos tumores mediante la escisión operatoria del grosor total y la linfadenectomía regional. La linfadenectomía se lleva a cabo aunque hayan imágenes preoperatorias negativas debido a la tasa alta de metástasis ganglionares en estos tumores.[1]

Además, algunos autores recomiendan que para los tumores que miden más de 2 cm, la linfadenectomía regional incluya los ganglios linfáticos en los siguientes lugares:

• Posteriores al duodeno y la cabeza del páncreas y anteriores a la vena cava inferior.
• Posterolaterales a las vías biliares o la vena porta.
• Anteriores a la arteria hepática común.[1,4]

Sin importar el tamaño del tumor primario, se deben extirpar los ganglios linfáticos anómalos que se detecten en los estudios de imágenes antes del tratamiento o durante la cirugía. Debido a que se conoce muy poco sobre la evolución natural de las metástasis macroscópicas evidentes en los ganglios linfáticos no resecados, no es posible respaldar los tratamientos no quirúrgicos. Los pacientes con compromiso ganglionar deben continuar con seguimiento radiográfico sin importar el tamaño del tumor primario.[1]

Los tumores carcinoides duodenales ampulares y periampulares exigen una consideración especial debido a que difieren desde el punto de vista clínico, histológico e inmunohistoquímico de los tumores carcinoides que se presentan en otros lugares del duodeno.[5] Aunque su escasa frecuencia impide determinar una evolución natural definitiva, estos tumores se comportan de manera impredecible, y se podrían considerar como una categoría diferente cuando se analizan las opciones de tratamiento.[2] En comparación con los tumores en otros sitios del duodeno, los tumores carcinoides ampulares y periampulares exhiben un comportamiento maligno diferente y a veces metastatizan temprano, incluso cuando son pequeños (<1 cm).[5,6]

Ensayos clínicos en curso

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Referencias:

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2. Zyromski NJ, Kendrick ML, Nagorney DM, et al.: Duodenal carcinoid tumors: how aggressive should we be? J Gastrointest Surg 5 (6): 588-93, 2001 Nov-Dec.
3. Yoshikane H, Tsukamoto Y, Niwa Y, et al.: Carcinoid tumors of the gastrointestinal tract: evaluation with endoscopic ultrasonography. Gastrointest Endosc 39 (3): 375-83, 1993 May-Jun.
4. Modlin IM, Latich I, Kidd M, et al.: Therapeutic options for gastrointestinal carcinoids. Clin Gastroenterol Hepatol 4 (5): 526-47, 2006.
5. Makhlouf HR, Burke AP, Sobin LH: Carcinoid tumors of the ampulla of Vater: a comparison with duodenal carcinoid tumors. Cancer 85 (6): 1241-9, 1999.
6. Hatzitheoklitos E, Büchler MW, Friess H, et al.: Carcinoid of the ampulla of Vater. Clinical characteristics and morphologic features. Cancer 73 (6): 1580-8, 1994.

Tumores carcinoides yeyunales e ileales

En el momento del diagnóstico, 58 a 64 % de los pacientes con tumores carcinoides de intestino delgado presentan enfermedad metastásica en los ganglios linfáticos regionales o el hígado.[1] El tratamiento quirúrgico temprano debe incluir la extirpación del mesenterio por resección en cuña y resección de las metástasis ganglionares que rodean la artería y la vena mesentérica con el fin de conservar el suministro vascular intestinal y limitar la resección intestinal.[2] Cuando se hacen resecciones macroscópicas radicales de los tumores, los pacientes a veces permanecen asintomáticos por mucho tiempo; sin embargo, debido a la persistencia de los tumores carcinoides, estos pacientes se deben vigilar de por vida.

El tratamiento quirúrgico de los tumores carcinoides avanzados implica la extirpación profiláctica temprana de las metástasis mesentéricas, ya que en etapas más avanzadas quizás sea imposible el control quirúrgico.[3] A veces se necesita repetir la cirugía si quedaron metástasis mesentéricas sin resecar durante la cirugía inicial o si progresaron después de la cirugía inicial.[2] Estas operaciones son difíciles debido a la fibrosis entre las regiones del intestino, y la cirugía a veces produce fístulas, desvascularización intestinal o el intestino queda corto.[3] En los pacientes con enfermedad metastásica inoperable, la tasa de supervivencia a 5 años es de casi 50 % en aquellos con metástasis hepáticas inoperables y de cerca de 40 % para aquellos con metástasis hepáticas y mesentéricas inoperables.[4,5]

El efecto de la octreotida (30 mg intramuscular de acción prolongada cada 28 días) en el tiempo transcurrido hasta la progresión tumoral en pacientes con tumores neuroendocrinos metastásicos del intestino medio se evaluó en un ensayo clínico aleatorizado controlado con placebo.[6] A pesar de que se planificó la participación de 162 pacientes en este estudio, se suspendió debido a una inscripción lenta luego de que 85 pacientes evaluables se habían inscrito. En un análisis interino, la mediana de tiempo transcurrido hasta la progresión del tumor fue de 14,3 meses en el grupo de octreotida versus 6 meses en el grupo de placebo (cociente de riesgos instantáneos = 0,34; intervalo de confianza 95 %, 0,20–0,59; P < 0,0001). La calidad de vida fue similar en ambos grupos de tratamiento. No hubo diferencia en la supervivencia general, pero cerca de tres cuartos del grupo de control recibió octreotida en el momento de progresión de la enfermedad.[6][Grado de comprobación: 1iDiii]

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Referencias:

1. Modlin IM, Lye KD, Kidd M: A 5-decade analysis of 13,715 carcinoid tumors. Cancer 97 (4): 934-59, 2003.
2. Akerström G, Hellman P: Surgery on neuroendocrine tumours. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 21 (1): 87-109, 2007.
3. Makridis C, Rastad J, Oberg K, et al.: Progression of metastases and symptom improvement from laparotomy in midgut carcinoid tumors. World J Surg 20 (7): 900-6; discussion 907, 1996.
4. Makridis C, Ekbom A, Bring J, et al.: Survival and daily physical activity in patients treated for advanced midgut carcinoid tumors. Surgery 122 (6): 1075-82, 1997.
5. Hellman P, Lundström T, Ohrvall U, et al.: Effect of surgery on the outcome of midgut carcinoid disease with lymph node and liver metastases. World J Surg 26 (8): 991-7, 2002.
6. Rinke A, Müller HH, Schade-Brittinger C, et al.: Placebo-controlled, double-blind, prospective, randomized study on the effect of octreotide LAR in the control of tumor growth in patients with metastatic neuroendocrine midgut tumors: a report from the PROMID Study Group. J Clin Oncol 27 (28): 4656-63, 2009.

Tumores carcinoides apendiculares

Casi 90 % de los tumores carcinoides apendiculares miden menos de 1 cm y no están en la base del apéndice; estos tumores se curan de manera uniforme mediante apendicectomía.[1]

Los tumores carcinoides apendiculares que miden más de 2 cm exigen hemicolectomía derecha y linfadenectomía ileocecal por el riesgo significativo de metástasis.[1] El tratamiento es polémico para los tumores que miden de 1 a 2 cm; pero la hemicolectomía quizás sea apropiada si hay invasión del mesoapéndice, tumor residual en los márgenes resecados o metástasis ganglionares. Para las lesiones del mismo tamaño en la pared del apéndice, la apendicectomía sola quizás conlleve un riesgo bajo de metástasis. Entre las indicaciones aceptables para la hemicolectomía están piezas quirúrgicas que muestran una actividad proliferativa alta (índice Ki67 alto), índice mitótico alto o signos de angioinvasión; sin embargo, los datos probatorios son limitados y se deben definir los parámetros histológicos para la evaluación del riesgo de carcinoma de apéndice que mide de 1 a 2 cm.[1,2,3] Se puede considerar someter a seguimiento a los pacientes que tienen concentraciones séricas elevadas de la cromogranina A que tal vez indiquen la necesidad de una operación extensa. Aunque la supervivencia es excelente cuando hay tumores locorregionales, la supervivencia a 10 años es de cerca de 30 % cuando hay metástasis a distancia.[1]

Los tumores carcinoides de células caliciformes o los adenocarcinoides son variantes poco comunes del tumor carcinoide apendicular que exhiben características endocrinas y exocrinas mixtas.[1] A menudo se presentan en un apéndice difusamente inflamado en pacientes a una edad tardía (cerca de 50 años), estos tumores son malignos, suelen presentar metástasis peritoneales u ováricas y a veces aparecen como adenocarcinomas mucinosos.[2,3,4] Estos tumores no expresan receptores de somatostatina y no se observan en una centellografía con indio In 111-octreotida. Los tumores carcinoides de células caliciformes se tratan con hemicolectomía derecha y linfadenectomía combinada con quimioterapia. En caso de diseminación tumoral, a veces se requiere una reducción quirúrgica intensiva con peritonectomía y ooforectomía.[1] Los tumores carcinoides de células caliciformes producen una tasa de supervivencia a 10 años de cerca de 60 %.[2]

Ensayos clínicos en curso

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Referencias:

1. Akerström G, Hellman P: Surgery on neuroendocrine tumours. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 21 (1): 87-109, 2007.
2. Goede AC, Caplin ME, Winslet MC: Carcinoid tumour of the appendix. Br J Surg 90 (11): 1317-22, 2003.
3. Stinner B, Rothmund M: Neuroendocrine tumours (carcinoids) of the appendix. Best Pract Res Clin Gastroenterol 19 (5): 729-38, 2005.
4. Akerström G, Hellman P, Hessman O: Gastrointestinal carcinoids. In: Lennard TWJ, ed.: Endocrine Surgery. 4th ed. WB Saunders Ltd, 2009, pp 147-76.

Tumores carcinoides colónicos

Los tumores carcinoides colónicos por lo general son exofíticos y grandes (>5 cm), pero muy pocas veces sangran. En pocas ocasiones las lesiones del lado derecho son visibles en la centellografía con indio In 111-octreotida. Muchos de estos tumores son muy malignos, tienen una tasa de proliferación alta y con frecuencia presentan más metástasis hepáticas que metástasis en los ganglios linfáticos regionales.[1] Estos tumores de colon se tratan de forma similar a los adenocarcinomas de colon.[2] Se deben hacer intentos para lograr una resección radical mediante hemicolectomía o colectomía parcial con linfadenectomía, pero con frecuencia solo se logra una citorreducción. La tasa de supervivencia general a 5 años es de 40 %, que es ligeramente peor que la tasa de supervivencia para el adenocarcinoma de colon.[1]

Ensayos clínicos en curso

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Referencias:

1. Akerström G, Hellman P: Surgery on neuroendocrine tumours. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 21 (1): 87-109, 2007.
2. Plöckinger U, Rindi G, Arnold R, et al.: Guidelines for the diagnosis and treatment of neuroendocrine gastrointestinal tumours. A consensus statement on behalf of the European Neuroendocrine Tumour Society (ENETS). Neuroendocrinology 80 (6): 394-424, 2004.

Tumores carcinoides rectales

En general, los tumores carcinoides rectales se presentan como lesiones muy pequeñas y aisladas.[1] El sistema TNM se usa para los tumores carcinoides rectales, pero el tamaño parece ser uno de los mejores indicios de recidiva. Los tumores carcinoides rectales se deben evaluar mediante ecografía endoscópica (EE) o imágenes por resonancia magnética (IRM). Los tumores que miden menos de 1 cm se extirpan de forma inocua por escisión endoscópica.[2,3,4,5] Se debe hacer un examen histológico de las piezas extirpadas para descartar invasión muscular.[2,6,7,8]. En un informe sobre los pacientes con tumor carcinoide rectal de la base de datos del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) se observó que la tasa de supervivencia a 5 años de pacientes con tumor carcinoide en estadio l fue de 97 %.[9]

Para los pacientes con tumores que miden más de 2 cm o que exhiben invasión muscular en la EE o IRM, se recomienda la resección quirúrgica con resección abdominoperineal (RAP) o resección anterior baja (RAB) debido a la tasa alta de metástasis ganglionares y el riesgo de enfermedad metastásica a distancia. En el informe de la base de datos SEER, los pacientes con tumores carcinoides rectales en estadios II o III presentaron tasas de supervivencia a 5 años de 84 y 20 %, respectivamente.[9] En un informe del National Cancer Database, en 3287 pacientes con tumores carcinoides rectales, las tasas de supervivencia a 5 años para pacientes con enfermedad en estadios II o III fueron de 87,3 y 35,5 %, respectivamente.[10]

Se ha suscitado un intenso debate sobre la necesidad de escisión local o resección rectal (es decir, RAP o RAB) para los tumores que miden de 1 a 2 cm. Aunque es posible reconocer tumores con atipia particular e índice mitótico alto antes de someterse a una operación más radical, la presencia de invasión muscular o metástasis regional por lo general amerita una resección local. En una serie multicéntrica de 100 pacientes que se sometieron a una resección anterior de tumores carcinoides rectales, la tasa de metástasis ganglionar para los pacientes con tumores que medían entre 1 y 2 cm fue de 31 %.[11] En estas series, el tamaño tumoral mayor de 1 cm y la invasión linfovascular fueron los dos factores pronósticos más fuertes para las metástasis ganglionares. En los pacientes con metástasis a distancia, el pronóstico es por lo general precario, con una tasa de supervivencia general a 5 años de casi 30 %.[12]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

1. Soga J: Carcinoids of the rectum: an evaluation of 1271 reported cases. Surg Today 27 (2): 112-9, 1997.
2. Koura AN, Giacco GG, Curley SA, et al.: Carcinoid tumors of the rectum: effect of size, histopathology, and surgical treatment on metastasis free survival. Cancer 79 (7): 1294-8, 1997.
3. Kwaan MR, Goldberg JE, Bleday R: Rectal carcinoid tumors: review of results after endoscopic and surgical therapy. Arch Surg 143 (5): 471-5, 2008.
4. Mani S, Modlin IM, Ballantyne G, et al.: Carcinoids of the rectum. J Am Coll Surg 179 (2): 231-48, 1994.
5. Caplin M, Sundin A, Nillson O, et al.: ENETS Consensus Guidelines for the management of patients with digestive neuroendocrine neoplasms: colorectal neuroendocrine neoplasms. Neuroendocrinology 95 (2): 88-97, 2012.
6. Suzuki H, Ikeda K: Endoscopic mucosal resection and full thickness resection with complete defect closure for early gastrointestinal malignancies. Endoscopy 33 (5): 437-9, 2001.
7. Vogelsang H, Siewert JR: Endocrine tumours of the hindgut. Best Pract Res Clin Gastroenterol 19 (5): 739-51, 2005.
8. Akerström G, Hellman P, Hessman O: Gastrointestinal carcinoids. In: Lennard TWJ, ed.: Endocrine Surgery. 4th ed. WB Saunders Ltd, 2009, pp 147-76.
9. Landry CS, Brock G, Scoggins CR, et al.: A proposed staging system for rectal carcinoid tumors based on an analysis of 4701 patients. Surgery 144 (3): 460-6, 2008.
10. Chagpar R, Chiang YJ, Xing Y, et al.: Neuroendocrine tumors of the colon and rectum: prognostic relevance and comparative performance of current staging systems. Ann Surg Oncol 20 (4): 1170-8, 2013.
11. Shields CJ, Tiret E, Winter DC, et al.: Carcinoid tumors of the rectum: a multi-institutional international collaboration. Ann Surg 252 (5): 750-5, 2010.
12. Akerström G, Hellman P: Surgery on neuroendocrine tumours. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 21 (1): 87-109, 2007.

Tumores carcinoides gastrointestinales metastásicos

Aunque aún no se ha establecido la función definitiva de la cirugía en la enfermedad metastásica, la resección conservadora del intestino, los tumores mesentéricos y las áreas fibróticas podrían mejorar mucho los síntomas y la calidad de vida de los pacientes con tumores carcinoides metastásicos hepáticos, mesentéricos y peritoneales. Si el estado del paciente apunta a que la cirugía no representa un riesgo mayor que la enfermedad en sí, se debe extirpar el tumor primario para prevenir una urgencia por obstrucción, perforación o hemorragia.[1] A pesar de la aceptación común de que la resección deber ser por lo menos del 90 % de la carga tumoral para proveer paliación, cerca de 60 % de los pacientes con cirugía sola presentarán recidiva de los síntomas; la tasa de supervivencia a 5 años es entre 35 y 80 % según la experiencia del centro hospitalario.[2,3] Debido a que el tratamiento con análogos de la somatostatina puede lograr tasas de alivio sintomático similares con menos efectos adversos, se deben sopesar muy bien los beneficios del tratamiento quirúrgico de los tumores carcinoides gastrointestinales y los riesgos potenciales de una exploración abierta para cada paciente. Sin embargo, la citorreducción tumoral quizá potencie el tratamiento farmacológico al reducir la secreción de sustancias bioactivas.[4]

El tratamiento de las metástasis hepáticas incluye resección quirúrgica, embolización arterial hepática; crioablación y ablación por radiofrecuencia; y trasplante de hígado ortotópico. (Para obtener más información, consultar la sección sobre Tratamiento de las metástasis hepáticas en la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento para los tumores carcinoides gastrointestinales). La cirugía de citorreducción para las metástasis hepáticas de los tumores carcinoides gastrointestinales se puede llevar a cabo de manera inocua con morbilidad y mortalidad mínimas, y produce regresión de los síntomas y una supervivencia prolongada en la mayoría de los pacientes.[5] En una revisión amplia que incluyó a 120 pacientes con tumores carcinoides, se notificaron una tasa de respuesta bioquímica de 96 % y una tasa de supervivencia a 5 años de 61 % en los pacientes sometidos a resección quirúrgica de las metástasis hepáticas.[6][Grado de comprobación: 3iiDii]

En el caso de metástasis hepáticas, se deben considerar la ubicación y la resección del tumor primario incluso en los pacientes cuya neoplasia primaria es asintomática. En un estudio retrospectivo que incluyó a 84 pacientes, 60 de ellos sometidos a resección de la neoplasia primaria, el grupo que fue sometido a resección presentó una mediana de supervivencia sin progresión (SSP) más alta de 56 meses, en comparación con 25 meses de SSP en el grupo sin resección primaria (P < 0,001). La mediana de tiempo de supervivencia para el grupo de resección fue mayor, de 159 meses en comparación con 47 meses del grupo sin resección (P < 0,001).[7][Grado de comprobación: 3iiDii]

Aunque la respuesta de los tumores carcinoides a la radioterapia de haz externo es muy limitada, la radioterapia paliativa tiene cierta eficacia para las metástasis óseas y encefálicas, y para el tratamiento de las metástasis en la médula espinal.[4]

Según parece, el tratamiento monoquimioterapéutico o poliquimioterapéutico es poco beneficioso para el tratamiento de los tumores carcinoides gastrointestinales porque ningún régimen ha mostrado tasas de respuesta tumoral objetiva superiores a 15 %.[4]

El tratamiento con radionúclidos como el yodo I 131-metayodobencilguanidina y el lutecio Lu 177-octreotato podría ser beneficioso. (Para obtener más información, consultar la sección sobre Radionúclidos en la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento para los tumores carcinoides gastrointestinales).

Los análogos de la somatostatina y el interferón α son los fármacos principales en el tratamiento del síndrome carcinoide. Para obtener más información, consultar la sección sobre Análogos de la somatostatina y la sección sobre Interferones en la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento para los tumores carcinoides gastrointestinales. El tratamiento de los síntomas del síndrome carcinoide a veces incluye modificaciones en la dieta y el uso de varios fármacos antidiarreicos, antihistamínicos para los exantemas, y teofilina o agonistas del receptor adrenérgico β-2 para el broncoespasmo. (Para obtener más información, consultar la sección sobre Tratamiento sintomático en la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento para los tumores carcinoides gastrointestinales).

Para obtener más información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

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Referencias:

1. Läuffer JM, Zhang T, Modlin IM: Review article: current status of gastrointestinal carcinoids. Aliment Pharmacol Ther 13 (3): 271-87, 1999.
2. McEntee GP, Nagorney DM, Kvols LK, et al.: Cytoreductive hepatic surgery for neuroendocrine tumors. Surgery 108 (6): 1091-6, 1990.
3. Plöckinger U, Rindi G, Arnold R, et al.: Guidelines for the diagnosis and treatment of neuroendocrine gastrointestinal tumours. A consensus statement on behalf of the European Neuroendocrine Tumour Society (ENETS). Neuroendocrinology 80 (6): 394-424, 2004.
4. Modlin IM, Latich I, Kidd M, et al.: Therapeutic options for gastrointestinal carcinoids. Clin Gastroenterol Hepatol 4 (5): 526-47, 2006.
5. Hodul P, Malafa M, Choi J, et al.: The role of cytoreductive hepatic surgery as an adjunct to the management of metastatic neuroendocrine carcinomas. Cancer Control 13 (1): 61-71, 2006.
6. Sarmiento JM, Heywood G, Rubin J, et al.: Surgical treatment of neuroendocrine metastases to the liver: a plea for resection to increase survival. J Am Coll Surg 197 (1): 29-37, 2003.
7. Givi B, Pommier SJ, Thompson AK, et al.: Operative resection of primary carcinoid neoplasms in patients with liver metastases yields significantly better survival. Surgery 140 (6): 891-7; discussion 897-8, 2006.

Tumores carcinoides gastrointestinales recidivantes

El pronóstico de cualquier paciente con carcinoide ya tratado que presenta enfermedad progresiva o recidivante es precario. La decisión de continuar con el tratamiento dependerá de muchos factores, incluso de los tratamientos previos, el sitio de recidiva y las consideraciones personales del paciente. Los intentos de volver a extirpar los tumores de crecimiento lento (por ejemplo, resecciones repetidas o resecciones hepáticas múltiples) se deben considerar luego de una evaluación exhaustiva porque una mayor reducción del volumen tumoral podría servir como paliativo a largo plazo. La recidiva en cualquier sitio único a veces también es potencialmente resecable. Es adecuada la participación en ensayos clínicos y se debe considerar cuando sea posible.

Para obtener más información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

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Modificaciones a este sumario (07 / 15 / 2021)

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Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:

• tratar en una reunión,
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Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de la evidencia científica de los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.

El revisor principal del sumario sobre Tratamiento de los tumores carcinoides gastrointestinales en adultos es:

• Franco M. Muggia, MD (New York University Medical Center)

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Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento de los tumores carcinoides gastrointestinales en adultos. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/tumores-carcinoides-gi/pro/tratamiento-carcinoides-gi-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Última revisión: 2021-07-15