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Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.
El carcinoma de células de Merkel (CCM) fue descrito por primera vez por Toker en 1972 como carcinoma trabecular de la piel.[
El CCM es un carcinoma neuroendocrino de crecimiento rápido que aparece en la unión dermoepidérmica (consultar la Figura 1) y es la segunda causa más común de muerte por cáncer de piel después del melanoma.[
Históricamente, las opciones de tratamiento para los pacientes con enfermedad en estadio avanzado han sido limitadas; no obstante, los nuevos abordajes de inmunoterapia producen respuestas duraderas.[
Características anatómicas
Incidencia y mortalidad
La incidencia del CCM aumenta de forma progresiva con la edad. Se han notificado pocos casos en pacientes menores de 50 años y la mediana de edad en el momento del diagnóstico es de alrededor de 65 años (consultar la Figura 2).[
El CCM se presenta con mayor frecuencia en áreas de la piel expuestas al sol; en particular, la cabeza y el cuello, seguido por las extremidades y luego, el tronco.[
En 2013, se notificó que el CCM tuvo una incidencia anual de 0,7 casos por 100 000 personas en los Estados Unidos.[
Localización anatómica | Casos (%) |
---|---|
SAI = sin otra indicación; SEER = Surveillance, Epidemiology, and End Results Program. | |
a Albores-Saavedra J et al: Merkel cell carcinoma demographics, morphology, and survival based on 3,870 cases: A population-based study. J Cutan Pathol. Reproducción autorizada. © 2009 Publicado por Wiley-Blackwell. Todos los derechos reservados.[ |
|
Piel, cara | 1041 (26,9) |
Piel de miembro superior y hombro | 853 (22,0) |
Piel de miembro inferior y cadera | 578 (14,9) |
Piel del tronco | 410 (10,6) |
Piel de cuero cabelludo y cuello | 348 (9,0) |
Piel, SAI | 234 (6,0) |
Oído externo | 120 (3,1) |
Párpado | 98 (2,5) |
Piel del labio | 91 (2,4) |
Sitio primario desconocido | 31 (0,8) |
Total | 3804 (98,3) |
En varias series de casos, hasta el 97 % de los CCM aparecen en la piel. Los CCM primarios en otras localizaciones fueron muy poco frecuentes, así como los CCM de sitio primario desconocido.[
En los datos del registro SEER se observó un exceso en el riesgo de CCM como primero o segundo cáncer en pacientes con varios cánceres primarios.[
Patogenia
Se ha observado un aumento de la incidencia de CCM en personas tratadas por psoriasis con dosis altas de metoxaleno (psoraleno) y radiación ultravioleta A (PUVA) (3 de 1380 pacientes, un 0,2 %). Esto también se ha observado en personas con depresión inmunitaria crónica, en especial, por leucemia linfocítica crónica, infección por el VIH y trasplante previo de un órgano sólido.[
En 2008, se notificó por primera vez un poliomavirus nuevo (poliomavirus de células de Merkel, [MCPyV]) en muestras tumorales de CCM [
Se detectaron índices muy bajos de MCPyV en la piel normal distante del tumor primario de un CCM en un porcentaje significativo de pacientes con trastornos cutáneos no relacionados con el CCM, en la piel con apariencia normal de personas sanas y en cánceres de piel no melanoma en personas con depresión inmunitaria.[
La importancia de los nuevos hallazgos sobre el MCPyV permanece incierta. El significado pronóstico de la carga viral, las concentraciones de los títulos de anticuerpos y la función de inmunodepresión subyacente en las personas portadoras de este virus (debido a enfermedades y medicamentos) siguen en investigación.
La prevalencia del MCPyV difiere entre los pacientes con CCM de los Estados Unidos y Europa en oposición con Australia. Es posible que hayan dos vías independientes para el surgimiento del CCM: una que es impulsada por la presencia del MCPyV y otra impulsada principalmente por el daño solar, en especial, según se observó en los pacientes de series australianas.[
Aunque no se ha identificado un marcador único para el CCM, se informó de una variedad de marcadores moleculares y citogenéticos del CCM.[
Presentación clínica
El CCM se presenta por lo general como un nódulo dérmico solitario, indoloro, endurecido, de color ligeramente eritematoso a violeta intenso y, con poca frecuencia, ulcerado. El CCM puede infiltrar localmente a través de los vasos linfáticos dérmicos, lo que da lugar a múltiples lesiones satélite. Debido a su apariencia clínica inespecífica, pocas veces se presume la presencia de CCM antes de realizar una biopsia.[
Se propuso la siguiente fórmula nemotécnica en inglés para resumir las características clínicas del CCM:[
AEIOU
No todos los pacientes cuentan con todos los elementos de esta fórmula mnemónica; sin embargo, el 89 % de los pacientes cumplieron con 3 o más criterios, el 52 % cumplieron con 4 o más criterios y 7 % cumplieron con los 5 criterios.[
Evaluación clínica inicial
Debido a que la diseminación locorregional es común, los pacientes con diagnóstico reciente de CCM necesitan un examen físico cuidadoso que incluya la búsqueda de lesiones satélite y compromiso ganglionar regional.
Las pruebas con imágenes se adaptan de acuerdo con el cuadro clínico y se deben considerar todos los signos y síntomas relevantes. No se ha realizado un estudio sistemático de las pruebas con imágenes óptimas para los pacientes con diagnóstico reciente ni está claro si todos estos pacientes, en especial, aquellos con tumores primarios más pequeños, se benefician de imágenes detalladas.
Si se realizan pruebas con imágenes, estas tal vez incluyan una tomografía computarizada (TC) del tórax y el abdomen para descartar un cáncer primario de células pequeñas de pulmón, así como metástasis a distancia y regionales. A veces también se recomiendan estudios con imágenes diseñados para evaluar los signos y síntomas sospechosos. En una serie, las TC rindieron una tasa de falsos negativos del 80 % para las metástasis regionales.[
Resultados de la estadificación inicial
De acuerdo con las series de casos retrospectivos notificados en el transcurso de varias décadas, los resultados de la estadificación clínica inicial de un CCM varían mucho en la literatura. De los cánceres invasivos, el 48,6 % tenían invasión local, el 31,1 % tenían invasión regional y el 8,2 % tenían invasión a distancia.[
El CCM que se manifiesta en ganglios regionales sin una lesión primaria identificable se encuentra en una minoría de pacientes y el porcentaje de estos casos varía en las series notificadas. Los tumores sin una lesión primaria identificable se atribuyeron a una regresión espontánea del tumor primario o a un carcinoma neuroendocrino metastásico de sitio oculto en la exploración clínica.[
Progresión clínica
En un análisis de pacientes de 18 series de casos, 279 de 926 pacientes (30,1 %) presentaron recidiva local durante el seguimiento, excepto aquellos que presentaron al inicio una enfermedad metastásica a distancia. Estos casos se atribuyeron normalmente a márgenes quirúrgicos inadecuados o a la falta de radioterapia adyuvante. Además, 545 de 982 pacientes (55,5 %) tenían metástasis en los ganglios linfáticos en el momento del diagnóstico o durante el seguimiento.[
En el mismo análisis de 18 series de casos, los sitios más comunes de metástasis a distancia fueron los ganglios linfáticos distantes (60,1 %), una parte distante de la piel (30,3 %), el pulmón (23,4 %), el sistema nervioso central (18,4 %) y el hueso (15,2 %).[
En una serie de 237 pacientes que se presentaron al inicio con enfermedad local o regional, la mediana de tiempo hasta la recidiva fue de 9 meses (intervalo, 2–70 meses). Noventa y uno por ciento de las recidivas se presentaron dentro de los 2 años a partir del diagnóstico.[
Posibles factores pronósticos
El grado de diseminación de la enfermedad en el momento de la presentación inicial quizás proporcione el cálculo más útil para pronóstico.[
Los procedimientos diagnósticos, como la biopsia del ganglio linfático centinela, quizás ayuden a diferenciar la enfermedad local y regional en el momento de la presentación inicial. Un tercio de los pacientes que carecen de ganglios clínicamente palpables o radiológicamente visibles tendrán enfermedad regional evidente en el microscopio.[
En muchos estudios retrospectivos se evaluó la relación entre una variedad amplia de factores biológicos e histológicos con la supervivencia y el control locorregional.[
En un estudio retrospectivo amplio de una sola institución se evaluaron los factores histológicos potencialmente relacionados con el pronóstico de 156 pacientes con CCM durante una mediana de seguimiento de 51 meses (intervalo, 2–224 meses).[
En un estudio realizado en 2009 se investigó si la presencia del MCPyV recién identificado en muestras tumorales de CCM influyó en los desenlaces clínicos de 114 pacientes con CCM en Finlandia. En este pequeño estudio, los pacientes cuyos tumores exhibieron positividad para el MCPyV presentaron una mejor supervivencia que los pacientes cuyos tumores exhibieron negatividad para el MCPyV.[
Pronóstico
Los parámetros más importantes para el pronóstico del CCM son el tamaño del tumor y la presencia de metástasis locorregionales o a distancia. Estos factores constituyen la base del sistema de estadificación del American Joint Committee on Cancer para el CCM.[
El grueso de la bibliografía sobre el CCM corresponde a series de casos pequeñas sujetas a muchos factores de confusión. Por esta razón, las tasas de recaída y supervivencia por estadio de las que se tienen informes varían mucho en la bibliografía. En general, la enfermedad en los estadios más bajos se relaciona con una mejor supervivencia general.[
En un informe se notificó que los desenlaces clínicos de pacientes que presentan al inicio una enfermedad local de volumen pequeño y ganglios linfáticos sin compromiso tumoral confirmados mediante estudio patológico tienen una tasa de supervivencia por causa específica a 5 años superior al 90 %.[
En un resumen tabulado de los resultados de 12 series de tratamiento del CCM se ilustra la dificultad de comparar los datos de los resultados entre las series.[
En la Figura 3 se resumen los datos de supervivencia por estadio para el CCM (1973–2006) según el sistema de estadificación del CCM del registro del SEER adoptado en 1973.[
Referencias:
Aunque el origen y la función exactas de las células de Merkel permanecen bajo investigación, se piensa que tienen características de origen tanto epitelial como neuroendocrino y que surgen de células con función de sensibilidad al tacto (mecanorreceptores).[
Las características histopatológicas incluyen gránulos neurosecretores en el citoplasma con centros densos detectados mediante microscopia electrónica y análisis inmunohistoquímico con citoqueratina 20 (consultar la Figura 4).[
Un panel de reactivos inmunitarios (consultar la Figura 4) permite distinguir el carcinoma de células de Merkel (CCM) y otros tumores de apariencia semejante, como el carcinoma neuroendocrino del pulmón (es decir, carcinoma de células pequeñas), el linfoma, el tumor neuroectodérmico primitivo periférico, el tumor carcinoide metastásico y el melanoma de células pequeñas.[
Desde el punto de vista histológico, el CCM se clasificó en tres subtipos diferentes:[
Son comunes las mezclas de variantes.[
Un grupo indicó una lista de 12 elementos que se deberían describir en los informes patológicos de las lesiones primarias resecadas y 9 elementos que se describen en los informes de patología de los ganglios linfáticos centinela. La importancia pronóstica de estos elementos no ha sido validada de forma prospectiva.[
Si los siguientes datos quedan registrados para cada paciente con CCM, se puede estadificar a cualquier paciente con el sistema de estadificación disponible o con un nuevo sistema de estadificación:
El College of American Pathologists publicó un protocolo para el examen de muestras de pacientes con CCM de la piel.[
Para obtener más información, consultar la sección Información sobre los estadios del carcinoma de células de Merkel.
Las variantes histológicas del CCM se presentan en la Figura 5.[
Referencias:
Anteriormente, en la mayoría de las publicaciones se utilizaron cinco sistemas de estadificación, que compiten entre sí, para describir el carcinoma de células de Merkel (CCM).
Primer Autor | Fecha de publicación | Institución(es) | No. de pacientes en las series de casos | Fechas de los casos |
---|---|---|---|---|
MSKCC = Memorial Sloan Kettering Cancer Center; N/A = No aplicable. | ||||
a El sistema del MSKCC ha evolucionado con el tiempo. Los autores del MSKCC publicaron una serie adicional de casos con 256 pacientes.[ |
||||
Yiengpruksawan[ |
1991 | MSKCCa | 77 | 1969–1989 |
Allen[ |
1999 | MSKCCa | 102 | 1969–1996 |
Allen[ |
2005 | MSKCCa | 250 | 1970–2002 |
American Joint Committee on Cancer[ |
2017 | N/A | N/A | |
Clark[ |
2007 | Westmead Hospital, Sidney, Australia | 110 | |
Princess Margaret Hospital/University Health Network, Toronto, Canadá | ||||
Sydney Head and Neck Cancer Institute/Royal Prince Alfred Hospital, Sidney, Australia |
Estos sistemas de estadificación son sumamente contradictorios entre sí. La enfermedad en estadio III puede significar cualquier cosa desde enfermedad local avanzada hasta enfermedad ganglionar o enfermedad metastásica a distancia. Además, todos los sistemas de estadificación del CCM en uso se basan en menos de 300 pacientes.
Agrupamiento por estadios y definiciones TNM del American Joint Committee on Cancer
Para abordar estos problemas, el American Joint Committee on Cancer (AJCC) estableció un nuevo sistema de estadificación de consenso específico para definir el CCM.[
Entre los cánceres estadificados con este sistema se incluye el carcinoma neuroendocrino cutáneo primario.
Grupo de estadio clínico (cTNM)
Estadio | TNM | Descripción |
---|---|---|
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; c = clínico. | ||
a Reproducción autorizada de AJCC: Merkel Cell Carcinoma. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 549–62. | ||
0 | Tis, N0, M0 | Tis = tumor primarioin situ. |
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales detectadas en la exploración clínica o radiológica. | ||
M0 = sin metástasis a distancia detectadas en la exploración clínica o radiológica. |
Estadio | TNM | Descripción |
---|---|---|
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; c = clínico. | ||
a Reproducción autorizada de AJCC: Merkel Cell Carcinoma. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 549–62. | ||
I | T1, N0, M0 | T1 = diámetro clínico máximo del tumor ≤2 cm. |
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales detectadas en la exploración clínica o radiológica. | ||
M0 = sin metástasis a distancia detectadas en la exploración clínica o radiológica. |
Estadio | TNM | Descripción |
---|---|---|
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; c = clínico. | ||
a Reproducción autorizada de AJCC: Merkel Cell Carcinoma. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 549–62. | ||
IIA | T2–3, N0, M0 | T2 = diámetro clínico máximo del tumor >2 cm, pero ≤5 cm. |
T3 = diámetro clínico máximo del tumor >5 cm. | ||
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales detectadas en la exploración clínica o radiológica. | ||
M0 = sin metástasis a distancia detectadas en la exploración clínica o radiológica. | ||
IIB | T4, N0, M0 | T4 = tumor primario con invasión de la fascia, el músculo, el cartílago o el hueso. |
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales detectadas en la exploración clínica o radiológica. | ||
M0 = sin metástasis a distancia detectadas en la exploración clínica o radiológica. |
Estadio | TNM | Descripción |
---|---|---|
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; c = clínico. | ||
a Reproducción autorizada de AJCC: Merkel Cell Carcinoma. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 549–62. | ||
III | T0–4, N1–3, M0 | T0 = sin indicios de tumor primario. |
Tis = tumor primarioin situ. | ||
T1 = diámetro clínico máximo del tumor ≤2 cm. | ||
T2 = diámetro clínico máximo del tumor >2, pero ≤5 cm. | ||
T3 = diámetro clínico máximo del tumor >5 cm. | ||
T4 = tumor primario con invasión de la fascia, el músculo, el cartílago o el hueso. | ||
N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
N2 = metástasis en tránsito (separadas del tumor primario; ubicadas entre el tumor primario y la cuenca de drenaje ganglionar regional, o alejadas del tumor primario)sin metástasis en ganglios linfáticos. | ||
N3 = metástasis en tránsito (separadas del tumor primario; ubicadas entre el tumor primario y la cuenca de drenaje ganglionar regional, o alejadas del tumor primario)con metástasis en ganglios linfáticos. | ||
M0 = sin metástasis a distancia detectadas en la exploración clínica o radiológica. |
Estadio | TNM | Descripción |
---|---|---|
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; c = clínico. | ||
a Reproducción autorizada de AJCC: Merkel Cell Carcinoma. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 549–62. | ||
IV | T0–4, cualquier N, M1 | T0 = sin indicios de tumor primario. |
Tis = tumor primarioin situ. | ||
T1 = diámetro clínico máximo del tumor ≤2 cm. | ||
T2 = diámetro clínico máximo del tumor >2, pero ≤5 cm. | ||
T3 = diámetro clínico máximo del tumor >5 cm. | ||
T4 = tumor primario con invasión de la fascia, el músculo, el cartílago o el hueso. | ||
NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables por métodos clínicos (por ejemplo, se extirparon antes por otro motivo, o por constitución). | ||
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales detectadas en la exploración clínica o radiológica. | ||
N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
N2 = metástasis en tránsito (separadas del tumor primario; ubicadas entre el tumor primario y la cuenca de drenaje ganglionar regional, o alejadas del tumor primario)sin metástasis en ganglios linfáticos. | ||
N3 = metástasis en tránsito (separadas del tumor primario; ubicadas entre el tumor primario y la cuenca de drenaje ganglionar regional, o alejadas del tumor primario)con metástasis en ganglios linfáticos. | ||
M1 = metástasis a distancia detectadas en la exploración clínica o radiológica. |
Grupo de estadio patológico (pTNM)
Estadio | TNM | Descripción |
---|---|---|
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; p = patológico. | ||
a Reproducción autorizada de AJCC: Merkel Cell Carcinoma. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 549–62. | ||
0 | Tis, pN0, M0 | Tis = tumor primarioin situ. |
pN0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales detectadas en la evaluación patológica. | ||
M0 = sin metástasis a distancia detectadas en la exploración clínica o radiológica. |
Estadio | TNM | Descripción |
---|---|---|
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; p = patológico. | ||
a Reproducción autorizada de AJCC: Merkel Cell Carcinoma. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 549–62. | ||
I | T1, pN0, M0 | T1 = diámetro clínico máximo del tumor ≤2 cm. |
pN0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales detectadas en la evaluación patológica. | ||
M0 = sin metástasis a distancia detectadas en la exploración clínica o radiológica. |
Estadio | TNM | Descripción |
---|---|---|
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; p = patológico. | ||
a Reproducción autorizada de AJCC: Merkel Cell Carcinoma. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 549–62. | ||
IIA | T2–3, pN0, M0 | T2 = diámetro clínico máximo del tumor >2, pero ≤5 cm. |
T3 = diámetro clínico máximo del tumor >5 cm. | ||
pN0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales detectadas en la evaluación patológica. | ||
M0 = sin metástasis a distancia detectadas en la exploración clínica o radiológica. | ||
IIB | T4, pN0, M0 | T4 = tumor primario con invasión de la fascia, el músculo, el cartílago o el hueso. |
pN0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales detectadas en la evaluación patológica. | ||
M0 = sin metástasis a distancia detectadas en la exploración clínica o radiológica. |
Estadio | TNM | Descripción |
---|---|---|
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; p = patológico. | ||
a Reproducción autorizada de AJCC: Merkel Cell Carcinoma. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 549–62. | ||
IIIA | T1–4, pN1a(sn) o pN1a, M0 | T1 = diámetro clínico máximo del tumor ≤2 cm. |
T2 = diámetro clínico máximo del tumor >2 cm, pero ≤5 cm. | ||
T3 = diámetro clínico máximo del tumor >5 cm. | ||
T4 = tumor primario con invasión de la fascia, el músculo, el cartílago o el hueso. | ||
pN1a(sn) = metástasis en ganglio linfático regional oculta en la evaluación clínica que se identifica únicamente mediante biopsia del ganglio linfático centinela. | ||
pN1a = metástasis en ganglio linfático regional oculta en la evaluación clínica después de una disección de ganglio linfático. | ||
M0 = sin metástasis a distancia detectadas en la exploración clínica o radiológica. | ||
T0, pN1b, M0 | T0 = sin indicios de tumor primario. | |
pN1b = metástasis en ganglio linfático regional detectada mediante exploración clínica o radiológica, confirmada en la evaluación microscópica. | ||
M0 = sin metástasis a distancia detectadas en la exploración clínica o radiológica. | ||
IIIB | T1–4, pN1b–3, M0 | T1 = diámetro clínico máximo del tumor ≤2 cm. |
T2 = diámetro clínico máximo del tumor >2 cm, pero ≤5 cm. | ||
T3 = diámetro clínico máximo del tumor >5 cm. | ||
T4 = tumor primario con invasión de la fascia, el músculo, el cartílago o el hueso. | ||
pN1b = metástasis en ganglio linfático regional detectada mediante exploración clínica o radiológica, confirmada en la evaluación microscópica. | ||
pN2 = metástasis en tránsito (separadas del tumor primario; ubicadas entre el tumor primario y la cuenca de drenaje ganglionar regional, o alejadas del tumor primario)sin metástasis en ganglios linfáticos. | ||
pN3 = metástasis en tránsito (separadas del tumor primario; ubicadas entre el tumor primario y la cuenca de drenaje ganglionar regional, o alejadas del tumor primario)con metástasis en ganglios linfáticos. | ||
M0 = sin metástasis a distancia detectadas en la exploración clínica o radiológica. |
Estadio | TNM | Descripción |
---|---|---|
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; p = patológico. | ||
a Reproducción autorizada de AJCC: Merkel Cell Carcinoma. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 549–62. | ||
IV | T0–4, cualquier pN, pM1 | T0 = sin indicios de tumor primario. |
T1 = diámetro clínico máximo del tumor ≤2 cm. | ||
T2 = diámetro clínico máximo del tumor >2 cm, pero ≤5 cm. | ||
T3 = diámetro clínico máximo del tumor >5 cm. | ||
T4 = tumor primario con invasión de la fascia, el músculo, el cartílago o el hueso. | ||
pNX = ganglios linfáticos regionales no evaluables (por ejemplo, se extirparon antes por otro motivo ono se extirparon para evaluación patológica). | ||
pN0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales detectadas en la evaluación patológica. | ||
pN1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
–pN1a(sn) = metástasis en ganglio linfático regional oculta en la evaluación clínica que se identifica únicamente mediante biopsia del ganglio linfático centinela. | ||
–pN1a = metástasis en ganglio linfático regional oculta en la evaluación clínica después de una disección de ganglio linfático. | ||
–pN1b = metástasis en ganglio linfático regional detectada mediante exploración clínica o radiológica, confirmada en la evaluación microscópica. | ||
pN2 = metástasis en tránsito (separadas del tumor primario; ubicadas entre el tumor primario y la cuenca de drenaje ganglionar regional, o alejadas del tumor primario)sin metástasis en ganglios linfáticos. | ||
pN3 = metástasis en tránsito (separadas del tumor primario; ubicadas entre el tumor primario y la cuenca de drenaje ganglionar regional, o alejadas del tumor primario)con metástasis en ganglios linfáticos. | ||
pM1 = metástasis a distancia confirmadas en la evaluación microscópica. | ||
–pM1a = metástasis a distancia en la piel, el tejido celular subcutáneo o en ganglios linfáticos regionales, confirmadas en la evaluación microscópica. | ||
–pM1b = metástasis en el pulmón, confirmada en la evaluación microscópica. | ||
pM1c = metástasis en todos los otros sitios distantes, confirmadas en la evaluación microscópica. |
Antes de la publicación del nuevo sistema de estadificación de consenso del AJCC, se favoreció el más reciente sistema de cuatro etapas del Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) porque se basaba en un mayor número de pacientes y era el de mejor validación.[
Un grupo indicó una lista de 12 elementos que se deben describir en los informes patológicos de lesiones primarias resecadas y 9 elementos que se describen en los informes patológicos de los ganglios linfáticos centinelas. La importancia pronóstica de estos elementos no ha sido validada de forma prospectiva.[
Referencias:
El carcinoma de células de Merkel (CCM) es un tumor poco común. La mayoría de las recomendaciones clínicas para su tratamiento que se encuentran en la bibliografía se basan en series de casos que describen un número relativamente reducido de pacientes que no participaron en ensayos clínicos formales, no se evaluaron con procedimientos de estadificación clínica uniformes, no se trataron con protocolos de tratamiento uniformes ni se les recomendó un seguimiento regular. Estos informes también tienen posibles factores de confusión debidos a posibles sesgos de selección y verificación, así como un seguimiento breve. Tampoco tienen la potencia para detectar diferencias moderadas en el desenlace.
Además, los desenlaces de pacientes con enfermedad en estadio I y estadio II según el American Joint Committee on Cancer a menudo se notifican juntos. A falta de resultados de ensayos clínicos con exámenes, tratamientos y seguimiento prescritos, la mayoría de los pacientes con CCM se trataron usando preferencias institucionales o profesionales que consideran los elementos específicos de cada caso, así como las preferencias de los pacientes.
Hay dos filosofías divergentes acerca del método más apropiado para tratar un CCM. Según la primera filosofía, el CCM se trata como otros cánceres de piel no melanoma, con énfasis en el tratamiento de la enfermedad locorregional con cirugía y radioterapia según resulte apropiado. Según la segunda filosofía, el CCM se trata de acuerdo con las características biológicas. Este abordaje es análogo al del cáncer de pulmón de células pequeñas, que se supone es una enfermedad sistémica, y conduce a una recomendación más rutinaria para usar la quimioterapia sistémica adyuvante.[
Cirugía de la lesión primaria
En una revisión de 18 series de casos, 279 de 926 pacientes (30,1 %) presentaron recidiva local durante el seguimiento, con exclusión de los que sufrían de enfermedad metastásica a distancia en el momento de la presentación inicial. Estas recidivas se atribuyeron normalmente a márgenes quirúrgicos inadecuados o, posiblemente, a una falta de radioterapia adyuvante.[
Dado la propensión del CCM a recidivar localmente (a veces con lesiones satélites o metástasis en tránsito), se recomendó la extirpación local amplia para reducir el riesgo de recidiva local en los pacientes con enfermedad en estadios clínicos I o II.
Las recomendaciones acerca del ancho y la profundidad mínimas adecuadas para el margen tisular normal que se extirpa alrededor del tumor primario varían entre las diversas series retrospectivas de casos, pero este tema no se ha estudiado de manera sistemática.[
Algunos autores han preconizado el uso de la cirugía micrográfica de Mohs como una técnica que preserva el tejido. La tasa de recaída notificada es similar o mejor que la de la extirpación amplia, pero se trataron relativamente pocos casos de esta manera y ninguno en ensayos controlados aleatorizados.[
Cirugía de ganglio linfático regional
En algunas series de casos, las tasas de recidiva locorregional son altas cuando se omite la estadificación ganglionar patológica. La estadificación ganglionar quirúrgica en pacientes sin compromiso clínico permitió identificar ganglios con compromiso tumoral en el 25 % al 35 % de los pacientes.[
La función de la disección electiva de ganglios linfáticos (DEGL), cuando no hay compromiso clínico ganglionar, no se ha estudiado en ensayos clínicos formales. En las series de casos pequeñas, se recomendó la DEGL para los tumores primarios más grandes, los tumores con más de 10 mitosis por campo de gran aumento, invasión linfática o vascular, y los subtipos histológicos de células pequeñas.[
Se indicó la biopsia del ganglio linfático centinela (GLC) como la opción inicial preferida para completar la DEGL durante una estadificación adecuada del CCM. La biopsia del GLC produce menos morbilidad que la disección ganglionar completa. Además, para los sitios del CCM con drenaje linfático indeterminado, como aquellos en la espalda, se pueden usar técnicas de biopsia del GLC para identificar los lechos apropiados de ganglios linfáticos. Si se realiza, la biopsia del GLC se hace en el momento de la resección amplia, cuando los canales linfáticos locales todavía están intactos.
En varios informes, se encontró que el uso de técnicas de biopsia del GLC para el CCM es confiable y reproducible.[
A falta de ensayos clínicos aleatorizados y prospectivos con potencia adecuada, quedan pendientes las siguientes preguntas:[
La cirugía de ganglios linfáticos se usa de manera primaria para la estadificación y para guiar los tratamientos adicionales.
A partir de un número reducido de estudios retrospectivos, la disección terapéutica de los ganglios linfáticos regionales después de una DGLC que muestra compromiso por cáncer parece reducir al mínimo, pero no eliminar por completo, el riesgo posterior de recidiva en los ganglios regionales y de metástasis en tránsito.[
Radioterapia
Debido a la gran malignidad que caracteriza al CCM, su evidente radiosensibilidad y la incidencia elevada de recidivas locales y regionales (como las metástasis en tránsito después de una cirugía solo en el lecho del tumor), algunos médicos recomendaron radioterapia adyuvante dirigida al sitio primario y a la cuenca ganglionar. Se ha considerado la radiación dirigida a la cuenca ganglionar administrada al mismo tiempo que la radiación dirigida al sitio primario, en especial, para pacientes con tumores más grandes, tumores localmente inoperables, márgenes de extirpación estrechos o con compromiso tumoral que no se pueden mejorar con cirugía adicional y aquellos con ganglios regionales comprometidos, en especial, después de una DGLC (estadio II).[
A falta de ensayos clínicos aleatorizados y prospectivos con potencia adecuada, quedan pendientes las siguientes preguntas:[
Debido a lo pequeño de estas series retrospectivas no aleatorizadas, no se ha comprobado que la radioterapia muestre alguna ventaja específica.
Cuando se recomienda, la dosis de radiación suele ser por lo menos de 50 Gy en fracciones de 2 Gy dirigidas al lecho quirúrgico con márgenes y a los vasos linfáticos regionales de drenaje. Para pacientes con tumores no resecados o tumores con evidencia de diseminación microscópica más allá de los márgenes resecados, se recomendaron dosis más altas de entre 56 Gy y 65 Gy dirigidas al sitio primario.[
En series de casos pequeñas con pacientes muy seleccionados, no aleatorizados y con diversas características clínicas, se ha informado de control local o regional del CCM con radioterapia sola.[
Los datos del Retrospective Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Program indican que añadir radioterapia a la cirugía confiere una ventaja de supervivencia, pero las conclusiones resultan complicadas debido a los datos incompletos de los pacientes, la ausencia de un protocolo para la evaluación y el tratamiento, y el posible sesgo del muestreo.[
Inmunoterapia
Cerca del 70 % al 80 % de los casos de CCM en los Estados Unidos obedecen al poliomavirus de células de Merkel (MCPyV). Entre los CCM que presentan el virus, las oncoproteínas víricas (antígenos T) se expresan constitutivamente y promueven el crecimiento. Además, los pacientes con respuesta inmunitaria estimulada frente al MCPyV exhiben mejores desenlaces de la enfermedad, lo que proporciona un fundamento para el uso de la inmunoterapia. Aunque hay pocos ensayos aleatorizados, varios inhibidores de puntos de control inmunitario han demostrado mejorar la supervivencia y presentan buena tolerabilidad en pacientes con CCM avanzado, en comparación con la quimioterapia usada en los controles históricos. Por lo tanto, los inhibidores de puntos de control inmunitario se consideran el tratamiento de primera línea recomendado para la mayoría de pacientes. Hay ensayos en curso para evaluar el uso de los inhibidores de puntos de control inmunitario en el entorno neoadyuvante y adyuvante.
Avelumab
El avelumab es un anticuerpo monoclonal contra el ligando 1 de muerte programada (PD-L1).
Evidencia (avelumab):
A partir de los resultados de este estudio, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el avelumab en 2017 para el tratamiento de pacientes con CCM metastásico, sin importar el antecedente de administración de quimioterapia.[
Pembrolizumab
El pembrolizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado de tipo IgG4 contra la proteína 1 de muerte celular programada (PD-1).
Evidencia (pembrolizumab):
La FDA aprobó el pembrolizumab en diciembre de 2018.
Retifanlimab
El retifanlimab es un anticuerpo monoclonal anti–PD-1.
Evidencia (retifanlimab):
A partir de los resultados de este ensayo, la FDA otorgó la aprobación acelerada para el retifanlimab en mayo de 2023.
Nivolumab
El nivolumab es un anticuerpo monoclonal anti–PD-1.
Evidencia (nivolumab):
La FDA no ha autorizado el uso de nivolumab para el tratamiento del CCM.
Quimioterapia
En los pacientes con CCM, se ha utilizado una variedad de regímenes quimioterapéuticos en los entornos de terapia adyuvante, enfermedad avanzada y recidivante.[
Siempre que sea posible, se debe alentar la participación de los pacientes en ensayos clínicos.
Desde 1997 a 2001, el Trans-Tasman Radiation Oncology Group realizó una evaluación de fase II que incluyó a 53 pacientes con CCM y enfermedad locorregional de riesgo alto. El riesgo alto se definió como una recidiva que se presenta después del tratamiento inicial, ganglios linfáticos comprometidos, tumor primario mayor de 1 cm, enfermedad residual macroscópica después de la cirugía o tumor primario oculto con ganglios linfáticos comprometidos. El tratamiento incluyó radioterapia locorregional (50 Gy en 25 fracciones), carboplatino simultáneo (área bajo la curva [ABC] 4,5) y etopósido IV (89 mg/m2 los días 1 a 3 de las semanas 1, 4, 7 y 10). La cirugía no se estandarizó ni para el tumor primario ni los ganglios linfáticos, y 12 pacientes tenían márgenes estrechos, márgenes con compromiso tumoral o enfermedad residual macroscópica. A 28 pacientes no se les extirparon los lechos ganglionares y el resto se sometió a diversas cirugías ganglionares. Después de una mediana de seguimiento de 48 meses, la tasa de SG a 3 años fue del 76 %, la tasa de control locorregional fue del 75 % y la tasa de control a distancia fue del 76 %. Las reacciones de la piel a la radiación y la neutropenia febril fueron reacciones clínicas tóxicas agudas importantes. Dada la heterogeneidad de la población y la cirugía no estandarizada, es difícil inferir un beneficio terapéutico claro de la quimioterapia.[
En un informe posterior, los mismos investigadores evaluaron a un subconjunto de estos pacientes del protocolo (N = 40, después de excluir a los pacientes con tumores primarios desconocidos). Este grupo de pacientes se comparó con un grupo de 61 controles históricos tratados en las mismas instituciones sin quimioterapia, que recibieron el diagnóstico antes de 1997 y que no contaban con estudios rutinarios de estadificación por imágenes. Se administró radioterapia a 50 pacientes. No se observó ningún beneficio significativo de la supervivencia para los pacientes que recibieron quimioterapia.[
En un ensayo clínico piloto posterior con 18 pacientes realizado entre 2004 y 2006, los mismos investigadores intentaron reducir la toxicidad dérmica y hematológica observada en el Study 96-07. El carboplatino (ABC, 2) se administró semanalmente durante la radioterapia desde el día 1 por un máximo de 5 dosis, seguidas de 3 ciclos de carboplatino (ABC 4,5 y 80 mg/m2 de etopósido IV los días 1 a 3, empezando 3 semanas después de la radiación y repitiéndolo cada 3 semanas durante 3 ciclos). La radioterapia fue similar a la del ensayo anterior.[
También se dio cuenta del uso de quimioterapia en determinados pacientes con enfermedad localmente avanzada y metastásica. En un estudio retrospectivo con 107 pacientes, el 57 % de los pacientes con enfermedad metastásica y el 69 % con enfermedad localmente avanzada respondieron a la quimioterapia inicial. La mediana de SG fue de 9 meses para los pacientes con enfermedad metastásica y de 24 meses para los pacientes con enfermedad localmente avanzada. Se proyectó que la tasa de SG a los 3 años sería del 17 % para los pacientes con enfermedad metastásica y del 35 % para los pacientes con enfermedad avanzada local. Sin embargo, la toxicidad fue significativa y no hubo un beneficio claro, en particular para los pacientes de más edad.[
Seguimiento
Las técnicas de seguimiento más apropiadas y su frecuencia para los pacientes tratados por un CCM no se han estudiado de forma prospectiva. Debido a la propensión a la recidiva local y regional, los médicos deberían realizar por lo menos un examen físico minucioso del sitio de la enfermedad inicial y los ganglios linfáticos regionales. Se indican estudios con imágenes para evaluar los signos y los síntomas de interés o para identificar a tiempo las metástasis a distancia. Sin embargo, no hay datos que indiquen que la detección a tiempo y el tratamiento de nuevas metástasis a distancia resulten en un aumento de la supervivencia.
En una serie de 237 pacientes que presentaban al inicio enfermedad local o regional, la mediana del tiempo hasta la recidiva fue de 9 meses (intervalo, 2–70 meses). Noventa y uno por ciento de las recidivas se presentaron dentro de los 2 años desde el momento del diagnóstico.[
Ensayos clínicos en curso
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Referencias:
El carcinoma de células de Merkel (CCM) en estadio I y II solo incluye a los pacientes con enfermedad local.
La extirpación con márgenes de 1 a 2 cm y la radioterapia son los pilares del tratamiento de los tumores primarios de CCM. A menudo, se recomienda la radioterapia adyuvante dirigida al sitio del tumor primario. Sin embargo, se puede evitar la morbilidad de la radiación y mantener bajas las tasas de recidiva local, como se observa en un subconjunto de pacientes con lesiones pequeñas de riesgo bajo (es decir, tumores que miden <2 cm sin otros factores pronósticos adversos).[
Debido al riesgo de enfermedad ganglionar oculta, se recomienda la biopsia del ganglio linfático centinela (GLC) para pacientes sin enfermedad metastásica detectable en forma clínica.[
Opciones de tratamiento del carcinoma de células de Merkel en estadio I y II
Las opciones de tratamiento para CCM en estadio I y estadio II son las siguientes:
Ensayos clínicos en curso
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Referencias:
El carcinoma de células de Merkel (CCM) en estadio III incluye a los pacientes con enfermedad ganglionar.
Opciones de tratamiento del carcinoma de células de Merkel en estadio III
Las opciones de tratamiento para el CCM en estadio III son las siguientes:
Ensayos clínicos en curso
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El carcinoma de células de Merkel (CCM) en estadio IV incluye a los pacientes con metástasis a distancia.
La inmunoterapia con un solo fármaco es el tratamiento sistémico inicial preferido para los pacientes con enfermedad metastásica. Se puede considerar la quimioterapia sistémica como opción en los pacientes con enfermedad en estadio IV que tienen un buen estado funcional y que no son aptos para recibir inmunoterapia o su enfermedad progresó mientras recibían este tratamiento. Aunque se observaron respuestas ante diversos regímenes, se carece de evidencia en cuanto a los resultados de la quimioterapia sobre el control permanente de la enfermedad o la supervivencia a largo plazo.
Si la quimioterapia no se considera una opción apropiada, los pacientes con enfermedad en estadio IV pueden considerar someterse a otra cirugía o recibir radioterapia como tratamiento paliativo local o regional.
Opciones de tratamiento del carcinoma de células de Merkel en estadio IV
Las opciones de tratamiento para el CCM en estadio IV son las siguientes:
Ensayos clínicos en curso
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El carcinoma de células Merkel (CMM) es un tumor raro. Las recomendaciones y los resultados de los diversos tratamientos para pacientes con CCM se incluyen en muchas series de casos numerosas [
Opciones de tratamiento del carcinoma de células de Merkel recidivante
Recidiva local
Las opciones de tratamiento para los pacientes con recidiva local incluyen cirugía local más amplia si fuera posible, seguida de radioterapia si no se administró antes.
Asimismo, se puede considerar la disección de ganglios linfáticos regionales (DGLR) si los ganglios regionales de drenaje no se extirparon antes.
Debido a la precariedad del pronóstico después de la recidiva, también se puede considerar la terapia sistémica, aunque no hay evidencia de que mejore la supervivencia.
Recidiva ganglionar
Las opciones del tratamiento para los pacientes con recidiva ganglionar regional sola incluyen la DGLR y la radioterapia adyuvante si los ganglios regionales de drenaje no se trataron antes. Debido a la precariedad del pronóstico después de la recidiva, también se puede considerar la terapia sistémica, aunque no hay datos probatorios de que esta mejore la supervivencia.
Recidiva a distancia
En los pacientes con enfermedad a distancia, varios fármacos de inmunoterapia han producido respuestas duraderas y se recomienda su uso en monoterapia como tratamiento sistémico de primera línea para la mayoría de los pacientes. Entre estos fármacos, el avelumab y el pembrolizumab cuentan con los datos de seguimiento más prolongado publicados. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) autorizó el uso de estos fármacos.[
La quimioterapia es una opción para los pacientes que no son aptos para recibir inmunoterapia o que su enfermedad progresó mientras recibía este tratamiento, también es una opción para pacientes específicos que obtienen beneficio de una respuesta rápida.[
Ensayos clínicos en curso
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Referencias:
Los resúmenes del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este resumen a partir de la fecha arriba indicada.
Aspectos generales de las opciones de tratamiento del carcinoma de células de Merkel
Se añadió texto para indicar que aunque hay pocos ensayos aleatorizados, varios inhibidores de puntos de control inmunitario han demostrado mejorar la supervivencia y presentan buena tolerabilidad en pacientes con carcinoma de células de Merkel (CCM) avanzado, en comparación con la quimioterapia usada en los controles históricos. Por lo tanto, los inhibidores de puntos de control inmunitario se consideran el tratamiento de primera línea recomendado para la mayoría de pacientes. Hay ensayos en curso para evaluar el uso de los inhibidores de puntos de control inmunitario en el entorno neoadyuvante y adyuvante.
Se añadió Avelumab como subsección nueva.
Se añadió Pembrolizumab como subsección nueva.
Se añadió Retifanlimab como subsección nueva.
Se añadió Nivolumab como subsección nueva.
Tratamiento del carcinoma de células de Merkel en estadio III
Se revisó texto para indicar que se ha administrado quimioterapia sistémica e inmunoterapia a los pacientes con el riesgo más alto de recidiva, pero los datos disponibles no han mostrado ventaja clínica en cuanto a la supervivencia.
Tratamiento del carcinoma de células de Merkel en estadio IV
Se revisó texto para indicar que la inmunoterapia con un solo fármaco es el tratamiento sistémico inicial preferido para los pacientes con enfermedad metastásica. Se puede considerar la quimioterapia sistémica como opción en los pacientes con enfermedad en estadio IV que tienen un buen estado funcional y que no son aptos para recibir inmunoterapia o su enfermedad progresó mientras recibían este tratamiento.
Tratamiento del carcinoma de células de Merkel recidivante
Se revisó texto para indicar que las recomendaciones y los resultados de los diversos tratamientos para pacientes con CCM se incluyen en muchas series de casos numerosas y en varios ensayos clínicos de fase II. Los pacientes deben considerar la participación en ensayos clínicos.
La sección Recidiva a distancia fue objeto de revisión intensiva.
El
Propósito de este resumen
Este resumen de información del PDQ sobre el cáncer dirigido a profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y basada en la evidencia sobre el tratamiento del carcinoma de células de Merkel. El objetivo es servir como fuente de información y ayuda para los profesionales clínicos durante la atención de pacientes. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.
Revisores y actualizaciones
El
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Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del carcinoma de células de Merkel son:
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PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del carcinoma de células de Merkel. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en:
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Última revisión: 2024-04-26
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