Tratamiento del carcinoma de sitio primario desconocido (PDQ®) : Tratamiento - información para profesionales de salud [NCI]

Información general sobre el carcinoma de sitio primario desconocido

El sitio de origen de un carcinoma histológicamente documentado no se identifica clínicamente en cerca de 3 % de los pacientes; por lo general, esta situación se conoce como carcinoma de sitio primario desconocido (CUP) o neoplasia maligna primaria oculta.[1,2,3,4,5,6]

Pronóstico y supervivencia

La definición de un CUP varía de un estudio a otro; sin embargo, por lo menos, esta determinación deberá incluir una biopsia del tumor y una historia clínica minuciosa y examen físico completo que incluya exámenes de cabeza y cuello, recto, pelvis y mama; radiografías del tórax; un recuento sanguíneo completo, urianálisis y un examen de las heces para la detección de sangre oculta. El valor de otras pruebas radiográficas se tratará en la sección sobre información de los estadios. Cuando estos resultados no revelan signos de una lesión primaria potencial y la biopsia no corresponde a un tumor primario en el sitio de la biopsia, se debe asumir la presencia de un CUP. La mayoría de los CUP son adenocarcinomas o tumores indiferenciados; con menor frecuencia, los carcinomas escamocelulares, melanomas, sarcomas y los tumores neuroendocrinos también se pueden presentar con un sitio primario de origen que no se logra determinar. En casi 15 a 25 % de los pacientes el sitio primario no se encuentra ni siquiera mediante exámenes postmortem.[7]

El pronóstico para los pacientes con CUP es precario. En grupo, la mediana de supervivencia es de cerca de 3 a 4 meses con menos del 25 y 10 % de los pacientes vivos a 1 y 5 años, respectivamente. El CUP está representado por un grupo heterogéneo de enfermedades en las que las metástasis son la manifestación primaria. Aunque la mayoría de las enfermedades son relativamente resistentes a los tratamientos sistémicos, ciertas presentaciones clínicas de CUP tienen un pronóstico mucho mejor. En cada caso, los detalles clínicos y patológicos únicos requieren consideración para lograr un tratamiento apropiado y potencialmente curativo.[7,8,9,10]

En una revisión retrospectiva de 657 pacientes consecutivos con CUP (270 pacientes adicionales fueron excluidos como resultado de la identificación de un cáncer primario o un tipo de célula no carcinoma, o debido a la ausencia de cáncer) se informó de múltiples variables de importancia pronóstica significativa identificadas en el análisis multivariado.[11] El compromiso de los ganglios linfáticos y el tipo histológico neuroendocrino se relacionaron con una supervivencia más larga; el sexo masculino, el aumento en el número de sitios de órganos comprometidos, el tipo histológico de adenocarcinoma y el compromiso hepático fueron factores de pronóstico desfavorables. También se ha notado que el compromiso suprarrenal es de pronóstico precario.[12]

Diagnóstico y patrones de metástasis

Conceptualmente, el CUP representa un tumor que tiene una mayor propensión a diseminación prematura que la presentación más común en la cual el tumor primario es aparente con metástasis o sin esta.

La distribución de los sitios primarios que tienen la probabilidad de presentarse en el CUP contrasta con la distribución de los adenocarcinomas primarios principales, según los datos presentados en el informe del Surveillance, Epidemiology, and End Results. La mayoría de los estudios a gran escala han revelado que los carcinomas de pulmón y páncreas son los carcinomas primarios más comunes que se presentan inicialmente como CUP. Otros cánceres comunes como los colorrectales, de mama y de próstata se presentan con poca frecuencia como CUP.[7,8,9,10]

El patrón de diseminación de CUP en el momento del diagnóstico puede proporcionar indicios en cuanto a la probabilidad de si el sitio primario se encuentra arriba o debajo del diafragma. Las metástasis pulmonares son dos veces más comunes en sitios primarios que por último se encuentran encima del diafragma. Las metástasis hepáticas son más comunes a partir de la enfermedad primaria debajo del diafragma. El patrón de metástasis de un carcinoma que se presenta como CUP puede ser significativamente diferente al que se esperaría de una presentación usual. Por ejemplo, las metástasis óseas son casi tres veces más comunes en un cáncer de páncreas que se presenta como CUP, mientras que la metástasis ósea a partir de cáncer pulmonar es cerca de 10 veces menos común cuando se presenta como CUP comparada con la presentación usual. Las bases biológicas de estas diferencias en presentación, incidencia y patrón de metástasis se desconocen.[7]

Aunque sólo una minoría de pacientes tendrá enfermedad curable o una enfermedad para la cual hay un beneficio paliativo substancial, no se debe perder o ignorar el uso apropiado del diagnóstico patológico y estudios radiográficos seleccionados especiales que identificarán a los pacientes para quienes la terapia directa proveerá la mejor oportunidad posible de respuesta.

Referencias:

1. Pavlidis N, Briasoulis E, Hainsworth J, et al.: Diagnostic and therapeutic management of cancer of an unknown primary. Eur J Cancer 39 (14): 1990-2005, 2003.
2. McCredie M, Coates M, Churches T, et al.: Cancer incidence in New South Wales, Australia. Eur J Cancer 27 (7): 928-31, 1991.
3. Muir C, Weiland L: Upper aerodigestive tract cancers. Cancer 75 (1 Suppl): 147-53, 1995.
4. Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, et al., eds.: Cancer Incidence in Five Continents. Volume VII. International Agency for Research on Cancer, 1997.
5. Briasoulis E, Pavlidis N: Cancer of Unknown Primary Origin. Oncologist 2 (3): 142-152, 1997.
6. Hainsworth JD, Greco FA: Treatment of patients with cancer of an unknown primary site. N Engl J Med 329 (4): 257-63, 1993.
7. Neumann KH, Nystrom JS: Metastatic cancer of unknown origin: nonsquamous cell type. Semin Oncol 9 (4): 427-34, 1982.
8. Moertel CG, Reitemeier RJ, Schutt AJ, et al.: Treatment of the patient with adenocarcinoma of unknown origin. Cancer 30 (6): 1469-72, 1972.
9. Altman E, Cadman E: An analysis of 1539 patients with cancer of unknown primary site. Cancer 57 (1): 120-4, 1986.
10. Ringenberg QS: Tumors of unknown origin. Med Pediatr Oncol 13 (5): 301-6, 1985.
11. Abbruzzese JL, Abbruzzese MC, Hess KR, et al.: Unknown primary carcinoma: natural history and prognostic factors in 657 consecutive patients. J Clin Oncol 12 (6): 1272-80, 1994.
12. Hess KR, Abbruzzese MC, Lenzi R, et al.: Classification and regression tree analysis of 1000 consecutive patients with unknown primary carcinoma. Clin Cancer Res 5 (11): 3403-10, 1999.

Clasificación celular del carcinoma de sitio primario desconocido

El patólogo tiene una función central en la evaluación del carcinoma de sitio primario desconocido (CUP). Una evaluación minuciosa de una muestra adecuada para realizar evaluaciones histológicas, inmunohistoquímicas y, siempre y cuando sea apropiado, microscópicas electrónicas es probablemente el indicio más importante en el reto que presenta el diagnóstico de CUP. Las evaluaciones patológicas proporcionan orientación para una evaluación clínica apropiada. Un corolario obvio a la función del patólogo es la interacción crítica entre el médico primario, el patólogo y el oncólogo.[1]

La complejidad de la evaluación patológica tiende a estar inversamente relacionada con el grado de diferenciación tumoral. Para tumores bien o moderadamente diferenciados, el diagnóstico patológico de un cáncer epitelial versus linfoma, sarcoma, melanoma o un tumor de células germinativas, por ejemplo, a menudo es evidente. Los colorantes histológicos comúnmente utilizados, como mucicarmín o ácido peryódico de Schiff sensible a la diastasa pueden ser importantes en la confirmación del diagnóstico de ciertos tumores de origen gastrointestinal o renal.

Estudios especiales pueden ayudar a distinguir tumores precariamente diferenciados;[2,3] la distinción genérica entre un tumor mal diferenciado de origen epitelial, hematopoyético o neuroectodérmico (por ejemplo, melanoma) es importante. Se ha hecho uso del análisis de microsatélite para evaluar las alteraciones genéticas en los ganglios linfáticos cervicales. Estas alteraciones fueron idénticas en 18 pacientes con características histológicas normales de la mucosa y ganglios malignos, lo que indica el sitio de origen de un tumor primario.[4]

Otras pruebas diagnósticas:

• Análisis inmunohistoquímico: varios estudios pueden ser importantes para poder hacer estas distinciones generales, en particular, los estudios que evalúan la coloración para las queratinas, el antígeno leucocitario común y el S-100, un antígeno neuroectodérmico expresado en melanomas.[5]
• Perfil de expresión génica: el perfil de expresión génica mediante el uso de un panel inmunohistoquímico podría permitir la identificación de un sitio de origen potencial en pacientes con adenocarcinoma de origen desconocido. Un estudio dio cuenta de la identificación de un sitio primario potencial en 14 de 22 pacientes.[6] Esta modalidad no ha sido validada contra el patrón oro y no ha sido estudiada de manera prospectiva.
• Prueba del antígeno específico de la próstata (PSA): este estudio histoquímico puede diferenciar con precisión tumores de origen prostático de otros tipos de cáncer. Con mayor frecuencia el cáncer de la próstata se encuentra como un cáncer de la próstata obvio a través de un examen digital rectal. Sin embargo, cerca de 3 % de los CUP resultan ser finalmente cáncer de la próstata. Estos cánceres, como se indica anteriormente, parecen tener una distribución metastásica diferente a la distribución ósea predominante que por lo general se encuentra en el cáncer de la próstata. Por lo tanto, cuando hay alguna sospecha de que la enfermedad primaria se pudo haber originado en la próstata, se deben llevar a cabo exámenes específicos de detección del cáncer de la próstata a fin de descartar un diagnóstico de cáncer primario de la próstata.[7]
• Análisis de gonadotropina coriónica humana (GCH) y de alfafetoproteína (AFP): hay colorantes inmunohistoquímicos disponibles para ambas proteínas. Aunque ninguna es totalmente específica para tumores de células germinativas y la AFP no es específica para el hepatoma, son importantes porque los tumores de células germinativas se tratan eficazmente con quimioterapia de combinación; un tratamiento adecuado puede conducir a la cura.[8] El hallazgo de tumores de células germinativas por análisis genético ha sido relacionado con una tasa de respuesta alta al tratamiento con cisplatino, indicando así que los estudios moleculares o citogenéticos pueden ser útiles en la identificación de tumores no diferenciados que de lo contrario no son clasificables.[9]
• Análisis de reacción en cadena de la polimerasa (RCP): en los pacientes en que se sospecha carcinoma nasofaríngeo, se puede usar amplificación de ADN de genomas del virus de Epstein-Barr (VEB) para el diagnóstico con tejido obtenido por biopsia de aspiración de aguja fina. La presencia de VEB en metástasis de un tumor primario oculto sugiere el desarrollo de un carcinoma nasofaríngeo evidente.[10] En un solo estudio se observó que es posible usar el marcador cromosómico i(12p) como un instrumento diagnóstico en pacientes en los que se sospecha tumores de célula germinativas de la línea media.[11]

  Otro estudio usó un ensayo molecular para evaluar diez marcadores de genes específicos según tipo de tejido, usando tecnología RCP con retrotranscripción cuantitativa a fin de detectar tumores que se originaron de los pulmones, mama, colon, ovario, páncreas y próstata. Cerca de 60 % de los pacientes tuvieron un sitio putativo de origen identificado, por tanto permitiendo una terapia específica al tratamiento.[12,13]

• Análisis de microscopía electrónica: la evaluación por microscopía electrónica (ME) a veces puede ayudar en el diagnóstico de CUP. En particular, la presencia de desmosomas y haces de tonofilamentos son característicos de cánceres escamocelulares. La presencia de gránulos centrales que son diagnóstico de origen neuroendocrino se ve en tumores neuroendocrinos mal diferenciados de sitio primario desconocido.[14]

  Los espacios acinares y espacios microacinosos se ven en los adenocarcinomas. Los gránulos de electrón de secreción densa se ven en tumores de origen neuroectodérmico. Se pueden encontrar premelanosomas en la mayoría de melanomas amelanóticos.

  Las características anteriormente mencionadas se asocian en general con diferenciación a lo largo de una línea específica. A menudo, los tumores mal diferenciados no muestran tales características, haciendo que la evaluación con ME tenga poco valor. Se estima que la ME puede ayudar a distinguir un diagnóstico primario que no ha sido obtenido por microscopía óptica en cerca de un 10 % de los casos.[15,16,17] Debido al desarrollo de colorantes inmunohistoquímicos, pocas veces se necesita la ME.

Referencias:

1. Haskell CM, Cochran AJ, Barsky SH, et al.: Metastasis of unknown origin. Curr Probl Cancer 12 (1): 5-58, 1988 Jan-Feb.
2. Ruddon RW, Norton SE: Use of biological markers in the diagnosis of cancers of unknown primary tumor. Semin Oncol 20 (3): 251-60, 1993.
3. Mackay B, Ordonez NG: Pathological evaluation of neoplasms with unknown primary tumor site. Semin Oncol 20 (3): 206-28, 1993.
4. Califano J, Westra WH, Koch W, et al.: Unknown primary head and neck squamous cell carcinoma: molecular identification of the site of origin. J Natl Cancer Inst 91 (7): 599-604, 1999.
5. Battifora H: Recent progress in the immunohistochemistry of solid tumors. Semin Diagn Pathol 1 (4): 251-71, 1984.
6. Horlings HM, van Laar RK, Kerst JM, et al.: Gene expression profiling to identify the histogenetic origin of metastatic adenocarcinomas of unknown primary. J Clin Oncol 26 (27): 4435-41, 2008.
7. Yam LT, Winkler CF, Janckila AJ, et al.: Prostatic cancer presenting as metastatic adenocarcinoma of undetermined origin. Immunodiagnosis by prostatic acid phosphatase. Cancer 51 (2): 283-7, 1983.
8. Greco FA, Hainsworth JD: Cancer of unknown primary site. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 2033-51.
9. Motzer RJ, Rodriguez E, Reuter VE, et al.: Molecular and cytogenetic studies in the diagnosis of patients with poorly differentiated carcinomas of unknown primary site. J Clin Oncol 13 (1): 274-82, 1995.
10. Feinmesser R, Miyazaki I, Cheung R, et al.: Diagnosis of nasopharyngeal carcinoma by DNA amplification of tissue obtained by fine-needle aspiration. N Engl J Med 326 (1): 17-21, 1992.
11. Bosl GJ, Ilson DH, Rodriguez E, et al.: Clinical relevance of the i(12p) marker chromosome in germ cell tumors. J Natl Cancer Inst 86 (5): 349-55, 1994.
12. Varadhachary GR, Talantov D, Raber MN, et al.: Molecular profiling of carcinoma of unknown primary and correlation with clinical evaluation. J Clin Oncol 26 (27): 4442-8, 2008.
13. Hainsworth JD, Rubin MS, Spigel DR, et al.: Molecular gene expression profiling to predict the tissue of origin and direct site-specific therapy in patients with carcinoma of unknown primary site: a prospective trial of the Sarah Cannon research institute. J Clin Oncol 31 (2): 217-23, 2013.
14. Hainsworth JD, Johnson DH, Greco FA: Poorly differentiated neuroendocrine carcinoma of unknown primary site. A newly recognized clinicopathologic entity. Ann Intern Med 109 (5): 364-71, 1988.
15. Hanna W, Kahn HJ: The ultrastructure of metastatic adenocarcinoma in serous fluids. An aid in identification of the primary site of the neoplasm. Acta Cytol 29 (3): 202-10, 1985 May-Jun.
16. Herrera GA, Reimann BE: Electron microscopy in determining origin of metastatic adenocarcinomas. South Med J 77 (12): 1557-66, 1984.
17. Mackay B, Ordonez NG: The role of the pathologist in the evaluation of poorly differentiated tumors. Semin Oncol 9 (4): 396-415, 1982.

Información sobre los estadios del carcinoma de sitio primario desconocido

Hay opiniones divergentes sobre el valor y el grado de la evaluación que se debe realizar para determinar el tumor primario en pacientes con carcinoma de sitio primario desconocido (CUP). Se pueden llevar a cabo investigaciones clínico patológicas para descubrir cuáles son los tumores que pueden responder al tratamiento como, por ejemplo, linfoma, tumor de células germinativas.

La radiografía del tórax se ha convertido en un procedimiento casi de rutina en la práctica de la medicina general. Aunque las radiografías del tórax se llevan a cabo en forma rutinaria en el entorno de CUP, no hay características distintivas que separen claramente el tumor primario de la enfermedad metastásica dentro del tórax. La tomografía computarizada (TC) abdominal es la única prueba radiográfica que con frecuencia puede ser de valor en la definición del sitio primario, debido a la representación desmesuradamente alta de cáncer del páncreas en el proceso de CUP.[1] Sin embargo, con la excepción del cáncer de ovario, las tomografías computarizadas rara vez identifican cánceres primarios tratables.[2,3]

Las características clínico biológicas de la enfermedad, los tipos de tumores con mayor frecuencia detectados y el alto grado de inexactitud en los estudios radiográficos no supervisados hacen relucir el tema de costos y eficacia en el conjunto de exámenes de diagnóstico intensivo realizados. Dos estudios han indicado que hay una proporción negativa alta de costo/beneficio en cuanto a una evaluación clínica extensa no supervisada. En uno de esto estudios se indica un aumento del 9,5 % de supervivencia a un año a un costo de 2 a 8 millones de dólares. El abordaje más razonable es desarrollar un conocimiento integral de la presentación inicial de los pacientes de CUP y recordar que esta presentación se relaciona con una tremenda heterogeneidad en lo referente a resultados.[4,5,6,7,8,9]

Ganglios linfáticos cervicales

Un diagnóstico histológico de carcinoma metastásico en ganglios cervicales requiere un examen meticuloso del tracto respiratorio superior. Histológicamente, estos tumores por lo general, son tumores de carcinoma de células escamosas, pero ocasionalmente pueden ser adenocarcinoma, melanoma o tumores anaplásicos. El adenocarcinoma metastásico por lo general está asociado con un pronóstico precario. Cerca de 2 a 5 % de los pacientes con carcinoma primario de células escamosas de la cabeza y región del cuello presentarán adenopatía cervical como manifestación primaria de la enfermedad; cerca del 10 % de este grupo presentará adenopatía bilateral. La tasa de supervivencia a 3 años oscila entre 35 y 59 % cuando los pacientes con tumores escamosos o indiferenciados se tratan con radioterapia radical, cirugía o ambos.[10,11,12]

Carcinomas precariamente diferenciados

Los investigadores han definido una subpoblación de pacientes potencialmente curables con una o más de las siguientes características:

• Menores de 50 años de edad.
• Distribución del tumor en las regiones de la línea media, nódulos o ganglios linfáticos pulmonares múltiples, concentraciones séricas elevadas de gonadotropina coriónica humana (GCH) β o alfafetoproteína (AFP).
• Células positivas para GCH β o AFP por coloración inmunohistoquímica.
• La presencia de gránulos neuroendocrinos.
• Evidencia clínica del crecimiento rápido del tumor.
• Tumores que fueron muy sensibles a quimioterapia o radioterapia.

En revisión retrospectiva, muchos de estos pacientes, incluso algunos que presentaron respuesta completa a quimioterapia, no tuvieron ninguna característica histopatológica reconocible de tumores de células germinativas.[13,14,15] En un solo estudio se observó que es posible usar el marcador cromosómico i(12p) como instrumento diagnóstico en pacientes en los que se sospecha tumores de célula germinativa en la línea media.[16]

Melanoma metastásico a un solo sitio ganglionar

Casi 5 % de los pacientes con melanoma maligno se manifestará sin un sitio primario documentado. Los colorantes especiales y la microscopía electrónica pueden ser importantes para establecer el diagnóstico. Los pacientes con este diagnóstico se deben someter, como aquellos con melanoma en estadio II, a una disección radical de los ganglios linfáticos. La supervivencia es ligeramente mejor que la del melanoma de estadio II con un sitio primario documentado.[5,17,18,19] (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del melanoma).

Metástasis axilar aislada

Está documentado que la mayoría de los pacientes que presentan al inicio metástasis ganglionar encima del diafragma, tienen la neoplasia maligna primaria supradiafragmática más común, el cáncer de pulmón. La presencia de metástasis axilar aislada en mujeres añade otra posibilidad. Algunos estudios que incluyen un número pequeño de pacientes han demostrado que cerca de 50 % de las pacientes que presentan metástasis axilar aislada de un adenocarcinoma finalmente mostrarán tener cáncer de mama. Aunque algunas de estas pacientes tendrán un resultado positivo en la mamografía después de la evaluación inicial, cerca de 50 % de éstas no lo tendrá. Cuando estas pacientes son tratadas con escisión local o como si tuvieran cáncer primario de mama, se ha obtenido una supervivencia de entre 2 y 10 años en casi 50 % de las pacientes. La disponibilidad de pruebas de receptores de estrógeno (RE) y receptores de progesterona (RP) puede ayudar en este diagnóstico; y estos estudios se deben realizar en este entorno. Si el entorno clínico es compatible con cáncer de mama y se elevan las concentraciones de RE o RP, el CUP con esta distribución se debe tratar como cáncer de mama.[1,4,20] (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer de seno [mama] en adultas).

Metástasis de ganglio inguinal

El carcinoma escamoso detectado en los ganglios linfáticos inguinales es casi siempre metastásico del área genital o anal/rectal. En las mujeres, se aconseja un examen cuidadoso de la vulva, vagina y cuello uterino, con biopsia de cualquier área sospechosa. El pene de hombres no circuncisos se debe inspeccionar cuidadosamente. En ambos sexos, el área anorrectal se debe examinar cuidadosamente y realizar biopsia de las áreas sospechosas. Se presentan metástasis aisladas en el sistema central nervioso, el hígado y el tracto genitourinario. Se puede encontrar información sobre estas presentaciones en los sumarios del PDQ que detallan específicamente su tratamiento.

Además de las situaciones anteriores, hay ciertos casos para los que se puede lograr una paliación significativa en los pacientes de CUP. Los cánceres de mama, próstata, ovario y tiroides son todos tratables, incluso cuando son metastásicos; éstos representan cerca del 15 % de todos los tumores de CUP. Del mismo modo que otras presentaciones de CUP, el modelo de propagación de estas neoplasias malignas es algo atípico. Por ejemplo, los pacientes con cáncer de la próstata que presentan al inicio CUP tienen una incidencia desmesuradamente alta de metástasis a sitios no óseos como el pulmón (75), el hígado (50 %) y el encéfalo (25 %). Las metástasis óseas son también menos comunes en el cáncer de la tiroides que se presentan como CUP que las metástasis del pulmón.

Referencias:

1. Copeland EM, McBride CM: Axillary metastases from unknown primary sites. Ann Surg 178 (1): 25-7, 1973.
2. Abbruzzese JL, Abbruzzese MC, Lenzi R, et al.: Analysis of a diagnostic strategy for patients with suspected tumors of unknown origin. J Clin Oncol 13 (8): 2094-103, 1995.
3. Karsell PR, Sheedy PF, O'Connell MJ: Computed tomography in search of cancer of unknown origin. JAMA 248 (3): 340-3, 1982.
4. Patel J, Nemoto T, Rosner D, et al.: Axillary lymph node metastasis from an occult breast cancer. Cancer 47 (12): 2923-7, 1981.
5. Klausner JM, Gutman M, Inbar M, et al.: Unknown primary melanoma. J Surg Oncol 24 (2): 129-31, 1983.
6. Schapira DV, Jarrett AR: The need to consider survival, outcome, and expense when evaluating and treating patients with unknown primary carcinoma. Arch Intern Med 155 (19): 2050-4, 1995.
7. Levine MN, Drummond MF, Labelle RJ: Cost-effectiveness in the diagnosis and treatment of carcinoma of unknown primary origin. CMAJ 133 (10): 977-87, 1985.
8. Maisey MN, Ellam SV: Investigating the adenocarcinoma of unknown origin (ACUP): a cost benefit analysis. Rev Epidemiol Sante Publique 32 (1): 57-61, 1984.
9. Schwartz SC, Klein J, Peters WP: Carcinoma of unknown primary site. In: Stein JH, ed.: Internal Medicine. Mosby, 1998, pp 729-733.
10. DeSanto LW, Neel HB: Squamous cell carcinoma. Metastasis to the neck from an unknown or undiscovered primary. Otolaryngol Clin North Am 18 (3): 505-13, 1985.
11. Muraki AS, Mancuso AA, Harnsberger HR: Metastatic cervical adenopathy from tumors of unknown origin: the role of CT. Radiology 152 (3): 749-53, 1984.
12. Silverman C, Marks JE: Metastatic cancer of unknown origin: epidermoid and undifferentiated carcinomas. Semin Oncol 9 (4): 435-41, 1982.
13. Greco FA, Vaughn WK, Hainsworth JD: Advanced poorly differentiated carcinoma of unknown primary site: recognition of a treatable syndrome. Ann Intern Med 104 (4): 547-53, 1986.
14. Hainsworth JD, Wright EP, Gray GF, et al.: Poorly differentiated carcinoma of unknown primary site: correlation of light microscopic findings with response to cisplatin-based combination chemotherapy. J Clin Oncol 5 (8): 1275-80, 1987.
15. Hainsworth JD, Johnson DH, Greco FA: Poorly differentiated neuroendocrine carcinoma of unknown primary site. A newly recognized clinicopathologic entity. Ann Intern Med 109 (5): 364-71, 1988.
16. Bosl GJ, Ilson DH, Rodriguez E, et al.: Clinical relevance of the i(12p) marker chromosome in germ cell tumors. J Natl Cancer Inst 86 (5): 349-55, 1994.
17. Panagopoulos E, Murray D: Metastatic malignant melanoma of unknown primary origin: a study of 30 cases. J Surg Oncol 23 (1): 8-10, 1983.
18. Reintgen DS, McCarty KS, Woodard B, et al.: Metastatic malignant melanoma with an unknown primary. Surg Gynecol Obstet 156 (3): 335-40, 1983.
19. Giuliano AE, Cochran AJ, Morton DL: Melanoma from unknown primary site and amelanotic melanoma. Semin Oncol 9 (4): 442-7, 1982.
20. Merson M, Andreola S, Galimberti V, et al.: Breast carcinoma presenting as axillary metastases without evidence of a primary tumor. Cancer 70 (2): 504-8, 1992.

Carcinoma de sitio primario desconocido recién diagnosticado

La abrumadora mayoría de pacientes que presentan carcinoma de sitio primario desconocido (CUP) tienen enfermedad diseminada que es relativamente quimiorresistente. Sin embargo, hay unas pocas situaciones en las cuales se puede aplicar un tratamiento potencialmente curativo.

Ganglios linfáticos cervicales

Todos los pacientes deben recibir una evaluación cuidadosa de la cabeza, cuello y pulmones que incluya una tomografía computarizada coronal o imágenes por resonancia magnética (IRM) de la cabeza y cuello, y biopsias dirigidas de la nasofaringe y la base de la lengua. En aquellos pacientes con carcinoma de células escamosas o carcinoma indiferenciado, se recomiendan la tonsilectomía si las amígdalas no se han extraído anteriormente.[1] Es posible que la tomografía por emisión de positrones con flúor F 18-fluorodesoxiglucosa permita identificar un sitio primario oculto en el área de la cabeza y el cuello.[2,3] Si no se puede determinar ningún sitio primario, los siguientes abordajes deben ser considerados:

• Radioterapia radical con intención curativa dirigida a los ganglios linfáticos cervicales y posibles sitios de origen.[4] La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) podría tener menos toxicidad a corto y largo plazo que la radioterapia convencional en términos de xerostomía, disfagia aguda y fibrosis de piel.[5,6,7]
• Radioterapia preoperatoria seguida de disección radical del cuello.
• Disección radical del cuello.
• Disección radical del cuello seguida de radioterapia postoperatoria a los posibles sitios de origen.[8]

(Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer escamoso metastásico del cuello con tumor primario oculto).

Carcinomas precariamente diferenciados

Los pacientes que tienen carcinomas mal diferenciados con evidencia serológica o histológica de gonadotropina coriónica humana o alfafetoproteína o sin estas, se deben tratar con quimioterapia intensiva como la que se usa en el tratamiento de tumores diseminados de células germinativas.

En una serie, se trató a más de 220 pacientes con estado funcional excelente con quimioterapia de combinación intensiva. Esta quimioterapia, por lo general, consistió en vinblastina, bleomicina y cisplatino; sin embargo, algunos pacientes recibieron una modificación de este régimen que contiene doxorrubicina y algunos recibieron etopósido en lugar de vinblastina. La tasa de respuesta fue de 63 %, con una tasa de respuesta completa de más de 26 % y una supervivencia sin enfermedad a largo plazo de 16 %.[9] Se encontró que los regímenes que contenían carboplatino tenían una actividad equivalente.[10] Una combinación a base de paclitaxel produjo una tasa de respuesta del 48 % en 71 pacientes con varios tipos histológico de carcinomas de origen desconocido.[11]

Carcinomas neuroendocrinos precariamente diferenciados

En una serie de 29 pacientes con carcinomas neuroendocrinos precariamente diferenciados, 19 fueron trataron con quimioterapia de combinación intensiva a base de cisplatino y 6 pacientes adicionales recibieron combinaciones de doxorrubicina. Seis pacientes lograron respuesta completa y 6 de estos pacientes estaban vivos 19 a 100 meses después del diagnóstico.[12]

Carcinomatosis peritoneal

Las mujeres con carcinomatosis peritoneal con adenocarcinoma de tipo histológico seroso, tienen respuesta favorable a la quimioterapia y un mejor pronóstico. Las tasas de respuesta y de supervivencia en estos pacientes se acercan a las observadas en pacientes con cáncer de los ovarios y se debe usar una terapia apropiada para el cáncer de ovario.[13,14] (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo).

Metástasis ganglionar axilar aislada

El sito primario más común para la metástasis axilar aislada es la mama. Se debe realizar una mamografía en pacientes con metástasis ganglionar axilar aislada. Después de una evaluación adecuada de la mama y el pulmón para descartar estos sitios primarios, se deben considerar las siguientes opciones de tratamiento:

• Disección de ganglios linfáticos con mastectomía o radioterapia dirigida a la mama, con intención curativa o sin ella.[15]
• Disección de ganglios linfáticos con mastectomía o radioterapia dirigida a la mama, con intención curativa o sin ella, más quimioterapia adyuvante con un abordaje terapéutico adyuvante aceptado para cáncer de mama; esta opción se debe tomar en cuenta especialmente si se prueba la presencia de cáncer de mama o si otros ganglios linfáticos muestran adenocarcinoma.[16]

Metástasis de ganglio inguinal

El carcinoma metastásico en ganglios inguinales de una fuente desconocida primaria ocurre en casi 1 a 3,5 % de los pacientes. Se puede realizar una biopsia por escisión para diagnosticar el ganglio cuando no se puede encontrar la fuente primaria de carcinoma. El diagnóstico patológico más común en este caso es el linfoma de Hodgkin o el linfoma no Hodgkin, siendo CUP menos frecuente.

Opciones de tratamiento:

• Disección superficial de ingle sola.
• Biopsia por escisión local, con radiación o sin esta, disección de ganglios inguinales o quimioterapia.

En una proporción pequeña de pacientes, la escisión local sola constituye un tratamiento suficiente. La terapia inicial con radiación se puede usar con éxito en algunos pacientes, dependiendo del grado de la enfermedad y las características individuales del paciente. También se presentan metástasis aisladas en el sistema nervioso central, hígado y tracto genitourinario.[17] Se puede obtener más información en los sumarios del PDQ sobre estos cánceres.

Melanoma (melanótico o amelanótico) presente en un sólo sitio ganglionar

Cerca del 5 % de los pacientes no presenta un sitio primario detectable.

Opciones de tratamiento:

• Disección radical de ganglios linfáticos. En los pacientes que presentan metástasis ganglionar en un sólo sitio, dicho tratamiento producirá una supervivencia ligeramente mejor que la obtenida con el melanoma convencional en estadio II.

Compromiso múltiple

Cuando los pacientes presentan al inicio una enfermedad metastásica ampliamente diseminada y hay estudios especiales que revelan la probabilidad de un tumor primario para el cual se encuentra disponible terapia sistémica estándar, dicha terapia debe administrarse, por ejemplo, terapia hormonal para cáncer de próstata y mama, yodo I 131 para cáncer de tiroides, o quimioterapia citotóxica de un solo fármaco o quimioterapia de combinación para cánceres hormonales recidivantes de mama y ovario. Los abordajes estándar para tales enfermedades están disponibles en los sumarios del PDQ específicos para cada diagnóstico.

La mayoría de pacientes no tendrá una fuente primaria definible. Para tales pacientes, una variedad de abordajes de quimioterapia de combinación han sido tratados con poco éxito. Ningún tratamiento se puede considerar estándar en el presente. Por lo tanto, tales pacientes deben considerar su participación en ensayos clínicos disponibles. Para obtener más información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

1. Righi PD, Sofferman RA: Screening unilateral tonsillectomy in the unknown primary. Laryngoscope 105 (5 Pt 1): 548-50, 1995.
2. Lassen U, Daugaard G, Eigtved A, et al.: 18F-FDG whole body positron emission tomography (PET) in patients with unknown primary tumours (UPT). Eur J Cancer 35 (7): 1076-82, 1999.
3. Rades D, Kühnel G, Wildfang I, et al.: Localised disease in cancer of unknown primary (CUP): the value of positron emission tomography (PET) for individual therapeutic management. Ann Oncol 12 (11): 1605-9, 2001.
4. Beldì D, Jereczek-Fossa BA, D'Onofrio A, et al.: Role of radiotherapy in the treatment of cervical lymph node metastases from an unknown primary site: retrospective analysis of 113 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 69 (4): 1051-8, 2007.
5. Madani I, Vakaet L, Bonte K, et al.: Intensity-modulated radiotherapy for cervical lymph node metastases from unknown primary cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 71 (4): 1158-66, 2008.
6. Sher DJ, Balboni TA, Haddad RI, et al.: Efficacy and toxicity of chemoradiotherapy using intensity-modulated radiotherapy for unknown primary of head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 80 (5): 1405-11, 2011.
7. Villeneuve H, Després P, Fortin B, et al.: Cervical lymph node metastases from unknown primary cancer: a single-institution experience with intensity-modulated radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 82 (5): 1866-71, 2012.
8. Davidson BJ, Spiro RH, Patel S, et al.: Cervical metastases of occult origin: the impact of combined modality therapy. Am J Surg 168 (5): 395-9, 1994.
9. Hainsworth JD, Johnson DH, Greco FA: Cisplatin-based combination chemotherapy in the treatment of poorly differentiated carcinoma and poorly differentiated adenocarcinoma of unknown primary site: results of a 12-year experience. J Clin Oncol 10 (6): 912-22, 1992.
10. Pavlidis N, Kosmidis P, Skarlos D, et al.: Subsets of tumors responsive to cisplatin or carboplatin combinations in patients with carcinoma of unknown primary site. A Hellenic Cooperative Oncology Group Study. Ann Oncol 3 (8): 631-4, 1992.
11. Greco FA, Burris HA, Erland JB, et al.: Carcinoma of unknown primary site. Cancer 89 (12): 2655-60, 2000.
12. Garrow GC, Greco FA, Hainsworth JD: Poorly differentiated neuroendocrine carcinoma of unknown primary tumor site. Semin Oncol 20 (3): 287-91, 1993.
13. Strnad CM, Grosh WW, Baxter J, et al.: Peritoneal carcinomatosis of unknown primary site in women. A distinctive subset of adenocarcinoma. Ann Intern Med 111 (3): 213-7, 1989.
14. Dalrymple JC, Bannatyne P, Russell P, et al.: Extraovarian peritoneal serous papillary carcinoma. A clinicopathologic study of 31 cases. Cancer 64 (1): 110-5, 1989.
15. Merson M, Andreola S, Galimberti V, et al.: Breast carcinoma presenting as axillary metastases without evidence of a primary tumor. Cancer 70 (2): 504-8, 1992.
16. Ellerbroek N, Holmes F, Singletary E, et al.: Treatment of patients with isolated axillary nodal metastases from an occult primary carcinoma consistent with breast origin. Cancer 66 (7): 1461-7, 1990.
17. Guarischi A, Keane TJ, Elhakim T: Metastatic inguinal nodes from an unknown primary neoplasm. A review of 56 cases. Cancer 59 (3): 572-7, 1987.

Carcinoma de sitio primario desconocido recidivante

El pronóstico para cualquier paciente de cáncer tratado por enfermedad progresiva, recidivante o en recaída es precario, independientemente del tipo de células o estadio. La decisión del tratamiento ulterior depende de varios factores, como el cáncer específico, tratamiento previo y sitio de recidiva, así como consideraciones individuales del paciente. Los tratamientos que se encuentran en evaluación clínica son apropiados y se deben considerar siempre y cuando sea posible. Para obtener más información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Modificaciones a este sumario (06 / 17 / 2021)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Se incorporaron cambios editoriales en este sumario.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y fundamentada en evidencia científica sobre el tratamiento del carcinoma de sitio primario desconocido. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:

• tratar en una reunión,
• citar textualmente, o
• sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.

Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de la evidencia científica de los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No se comunique con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Niveles de evidencia científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el nivel de evidencia científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia científica que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del nivel de evidencia científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como "En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, de manera concisa, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]".

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del carcinoma de sitio primario desconocido. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/primario-desconocido/pro/tratamiento-primario-desconocido-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de la evidencia científica, las opciones de tratamiento se clasifican como "estándar" o "en evaluación clínica". Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También se puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante este formulario.

Última revisión: 2021-06-17