Tratamiento del cáncer de endometrio (PDQ®) : Tratamiento - información para profesionales de salud [NCI]

Información general sobre el cáncer de endometrio

El cáncer de endometrio es la neoplasia maligna ginecológica más común en los Estados Unidos: representa el 7 % de todos los cánceres en mujeres. La mayoría de los casos se diagnostican en estadio temprano y son susceptibles de tratamiento con cirugía sola.[1] Sin embargo, las pacientes con características patológicas que predicen una tasa alta de recaída y las pacientes con metástasis extrauterinas en el momento del diagnóstico tienen una tasa alta de recaída incluso tras recibir terapia adyuvante.

Incidencia y mortalidad

Número estimado de casos nuevos y defunciones por cáncer en el cuerpo del útero, que incluye el endometrio, en los Estados Unidos para 2024:[1]

• Casos nuevos: 67 880.
• Defunciones: 13 250.

En general, el cáncer de endometrio se diagnostica y trata en estadio temprano. La enfermedad cardiovascular es la causa más común de muerte en pacientes de cáncer de endometrio debido a los factores de riesgo metabólico relacionados.[2]

Características anatómicas

El endometrio es el revestimiento más interno del útero y tiene capas funcionales y basales. La capa funcional es sensible a las hormonas y se desprende de modo cíclico durante la menstruación de las mujeres en edad reproductiva. Tanto el estrógeno como la progesterona son necesarios para mantener el revestimiento endometrial en condiciones normales. Sin embargo, los factores que conducen a un exceso de estrógeno, como la obesidad y la anovulación, aumentan los depósitos del revestimiento endometrial. Estos cambios pueden causar hiperplasia en el endometrio y, en algunos casos, cáncer de endometrio. Cualquiera que sea su causa, el engrosamiento del revestimiento conducirá a un desprendimiento del tejido endometrial a través del conducto endocervical hacia la vagina. Como resultado, el sangrado menstrual abundante o el sangrado posmenopáusico son, con frecuencia, los signos iniciales del cáncer de endometrio. Como este síntoma tiende a presentarse temprano en el curso de la enfermedad, permite identificar la enfermedad en un estadio temprano en la mayoría de las mujeres.

Factores de riesgo

El envejecimiento es el factor de riesgo más importante para la mayoría de cánceres. Otros factores de riesgo del cáncer de endometrio son los siguientes:

• Terapia hormonal.[3,4,5,6]
  • Terapia con estrógenos en la posmenopausia.[7,8,9,10,11,12,13,14]
• Modificadores selectivos de los receptores de estrógeno.[15,16,17]
  • Terapia con tamoxifeno.
• Obesidad.[18,19]
• Síndrome metabólico.[20]
• Diabetes.[21,22]
• Factores reproductivos.
  • Nuliparidad.[23]
  • Menarquia temprana o menopausia tardía.[24]
  • Síndrome de ovario poliquístico.[25]
• Antecedentes familiares o predisposición genética.
  • Madre, hermana o hija con cáncer de útero.[26]
  • Ciertos síndromes genéticos, como el síndrome de Lynch.[27,28,29,30]
• Hiperplasia del endometrio.[31]

Para obtener más información, consultar Prevención del cáncer de endometrio.

La exposición prolongada y sin oposición a estrógenos se ha relacionado con un aumento de riesgo de cáncer de endometrio.[9,32] Sin embargo la terapia combinada de estrógeno y progesterona previene el aumento de este riesgo.[33,34]

El tamoxifeno, que se usa para prevenir y tratar el cáncer de mama NSABP-B-14, se relaciona con un aumento de riesgo de cáncer de endometrio relacionado con el efecto estrogénico del tamoxifeno en el endometrio.[15,35] Es importante que las pacientes que reciben tamoxifeno y presentan un sangrado uterino anómalo se sometan a exámenes de seguimiento y biopsia del revestimiento endometrial. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) emitió una advertencia en recuadro negro que incluye datos sobre el aumento de neoplasias uterinas malignas relacionadas con el uso del tamoxifeno.

Características clínicas

El sangrado vaginal irregular es el signo de presentación más común del cáncer de endometrio. En general, ocurre al comienzo de la enfermedad y es la razón por la que a la mayoría de las pacientes se les diagnostica cáncer de endometrio en estadio I, que es muy curable.

Evaluación diagnóstica

Para diagnosticar un cáncer de cuello uterino, es posible utilizar los siguientes procedimientos:

• Ecografía transvaginal.
• Biopsia del endometrio.
• Examen pélvico.
• Dilatación y legrado (DyL).
• Histeroscopia.

Para el diagnóstico definitivo del cáncer de endometrio se necesita realizar un procedimiento para extraer muestras directamente del tejido endometrial.

El frotis de Pap no es un procedimiento confiable para detectar el cáncer de endometrio, aunque en un estudio retrospectivo se encontró una correlación firme entre los resultados positivos de los estudios citológicos del cuello uterino y la enfermedad endometrial de riesgo alto (es decir, tumor de grado alto e invasión profunda del miometrio).[36] En un estudio prospectivo se encontró una relación estadísticamente significativa entre las características malignas en el estudio citológico y el aumento del riesgo de enfermedad ganglionar.[37]

Factores pronósticos

Los siguientes son los factores pronósticos del cáncer de endometrio:

• Estadio y grado del tumor (incluso diseminación ganglionar extrauterina).
• Estado del receptor hormonal.

Estadio y grado del tumor (incluso diseminación ganglionar extrauterina)

En el cuadro siguiente se subraya el riesgo de metástasis ganglionares de acuerdo con los hallazgos en el momento de la cirugía para la estadificación:[38]

Cuadro 1. Riesgo de metástasis ganglionar del cáncer de endometrio en estadio clínico I

Grupo pronóstico	Características de la paciente	Riesgo de compromiso ganglionar
A	Tumores de grado 1 que solo comprometen el endometrio	<5 %
	No hay indicios de diseminación intraperitoneal
B	Tumores de grado 2–3	5–9 % de los ganglios pélvicos
	Invasión de <50 % del miometrio
	No hay diseminación intraperitoneal	4 % de los ganglios paraaórticos
C	Invasión profunda de los músculos	20–60 % de los ganglios pélvicos
	Tumores de grado alto	10–30 % de los ganglios paraaórticos
	Diseminación intraperitoneal

En un estudio del Gynecologic Oncology Group, se relacionaron los parámetros quirúrgico-patológicos y el tratamiento posoperatorio con el intervalo libre de recidiva y el sitio de recidiva. Las características histológicas de grado 3 y la invasión profunda del miometrio en pacientes sin diseminación extrauterina fueron los mayores determinantes de la recidiva. En este estudio, la frecuencia de la recidiva aumentó mucho ante la presencia de lo siguiente:[39,40]

• Ganglios pélvicos positivos.
• Metástasis anexial.
• Estudio citológico positivo del peritoneo.
• Compromiso del espacio capilar.
• Compromiso del istmo o el cuello uterino.
• Ganglios paraórticos positivos (incluye todos los grados y profundidades de la invasión). De los casos con metástasis en los ganglios aórticos, el 98 % correspondieron a pacientes con ganglios pélvicos positivos, metástasis intraabdominal o invasión tumoral del 33 % (porción más externa) del miometrio.

Cuando el único indicio de diseminación extrauterina es un estudio citológico positivo, la influencia en el desenlace no es clara. El valor del tratamiento dirigido según este hallazgo citológico no está bien fundamentado [41,42,43,44,45,46] y algunos datos son contradictorios.[47] Aunque todavía se indica la recolección de muestras citológicas, un resultado positivo no sobrestadifica el cáncer. Antes de considerar terapia posoperatoria adicional, se debe determinar la presencia de otra enfermedad extrauterina.

El compromiso del espacio capilar linfático en el examen histopatológico se correlaciona con la diseminación extrauterina y ganglionar del tumor.[48]

Estado del receptor hormonal

En la evaluación de pacientes con cáncer en estadio I y estadio II, cuando es posible, se incluyen los estados de los receptores de progesterona y estrógeno analizados mediante métodos bioquímicos o inmunohistoquímicos.[49,50,51]

En un informe se encontró que las concentraciones de progesterona fueron el indicador pronóstico más importante de la supervivencia a 3 años para la enfermedad en estadios clínicos I y II. Las pacientes con concentraciones de progesterona de 100 o más altas tuvieron una tasa de supervivencia sin enfermedad a 3 años de 93 % comparada con 36 % en aquellas con una concentración inferior a 100. Después del ajuste por las concentraciones de los receptores de progesterona, las únicas variables pronósticas importantes fueron el compromiso del cuello uterino y las características citológicas peritoneales.[52]

En otros informes se confirmó la importancia del estado del receptor hormonal como factor pronóstico independiente.[53] Además, se observó que la tinción inmunohistoquímica de tejido embebido en parafina, tanto para los receptores de estrógeno como de progesterona, se correlaciona con el grado y la supervivencia que establece la Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique (FIGO).[49,50,51]

Otros factores pronósticos

Otros factores que predicen un pronóstico precario son los siguientes:[51,54,55]

• Fracción de fase S alta.
• Aneuploidía.
• Ausencia de PTEN.
• Estado de la mutación de PIK3CA.
• Estado de la mutación de TP53.
• Sobreexpresión de HER2/neu.
• Expresión de un oncogén (por ejemplo, la sobreexpresión del oncogén HER2/neu se ha relacionado con un pronóstico general precario).

Se publicó una revisión general de factores pronósticos.[56]

Referencias:

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Clasificación celular del cáncer de endometrio

Los cánceres de endometrio se clasifican en los siguientes tipos:

• Tipo 1: surge de una hiperplasia atípica compleja y se vincula en su patogenia con estimulación estrogénica sin oposición.
• Tipo 2: surge en un endometrio atrófico y no se vincula con patogenia hormonal.

El tipo más común de cáncer de endometrio es el adenocarcinoma endometrioide.

La frecuencia de los tipos de células de cáncer de endometrio es la siguiente:

1. Adenocarcinoma endometrioide (75 %); compuesto por elementos malignos de epitelio glandular; no es infrecuente una mezcla de metaplasia escamosa.
   1. Adenocarcinoma ciliado.
   2. Adenocarcinoma secretor.
   3. Adenocarcinomas papilar y velloglandular con características histológicas similares a las observadas en el ovario y la trompa de Falopio. El pronóstico es más precario para estos tumores.[1]
   4. Adenocarcinoma con diferenciación escamosa.
      • Adenoacantoma.
      • Células adenoescamosas con elementos epiteliales glandulares y de células escamosas malignos.[2]
2. Mixto; definido por la presencia de dos tipos de células carcinomatosas, con un componente más pequeño de por lo menos 10 % del total (10 %).
3. Seroso papilar uterino (<10 %).
4. Células claras (4 %), similares desde el punto de vista histológico a aquellas observadas en el ovario y la trompa de Falopio. El pronóstico de los tumores de células claras es más precario.[1]
5. Carcinosarcoma (3 %), también conocido como tumor mesodérmico mixto maligno, presenta tanto elementos carcinomatosos como sarcomatosos. En el pasado, este tumor se categorizaba como subtipo de los sarcomas uterinos; sin embargo, la evidencia reciente indica que se origina como adenocarcinoma sometido a una diferenciación de sus elementos sarcomatosos.
6. Mucinoso (10 %)
7. Células escamosas (<1 %).
8. Indiferenciado (<1 %).

Subgrupos moleculares

Las mutaciones en PTEN son más comunes en los cánceres de endometrio de tipo 1; las sobreexpresiones de TP53 y HER2/neu son más comunes en los cánceres de endometrio de tipo 2; sin embargo, hay cierta superposición.

En la visualización genética completa del Cancer Genome Atlas de cientos de cánceres de endometrio, se identificaron cuatro subtipos para caracterizar aún más los cánceres de endometrio:[3]

• Tumores con POLE ultramutado. Este subtipo tiene importancia clínica y se evita la administración de terapias adyuvantes.
• Inestabilidad de microsatélites con hipermutación.
• Número bajo de copias.
• Número alto de copias.

Estas categorías se pueden usar para estratificar a las pacientes en categorías pronósticas de riesgo bajo y alto. Una modificación de los métodos del Cancer Genome Atlas en pruebas más accesibles también tuvo éxito en la discriminación de cánceres en categoría pronósticas importantes. Sin embargo, una combinación de factores de riesgo previamente conocidos con datos genéticos fue más eficaz para determinar categorías pronósticas.[4]

Referencias:

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Información sobre los estadios del cáncer de endometrio

El modelo de diseminación del cáncer de endometrio depende, en parte, del grado de diferenciación celular. Los tumores bien diferenciados tienden a limitar su diseminación a la superficie del endometrio; la invasión del miometrio es menos común. La invasión del miometrio se presenta con más frecuencia en pacientes con tumores pobremente diferenciados y, a menudo, presagia el compromiso de los ganglios linfáticos y las metástasis a distancia.[1,2]

La diseminación metastásica tiene un modelo característico. La diseminación regional a los ganglios pélvicos y paraaórticos es común. La diseminación a distancia por lo común compromete los siguientes sitios:

• Pulmones.
• Ganglios inguinales y supraclaviculares.
• Hígado.
• Huesos.
• Encéfalo.
• Vagina.

Estadificación FIGO

La Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique (FIGO) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC) han definido sistemas de estadificación para el cáncer de endometrio. El sistema FIGO es el sistema de estadificación que se usa con mayor frecuencia para estadificar el cáncer de endometrio.[3,4,5] La actualización de la estadificación FIGO 2023 no ha sido adoptada de manera amplia porque incorpora resultados a nivel molecular, y algunos médicos no tienen acceso a esos datos de sus pacientes. Además, debido a los cambios significativos en el sistema de estadificación FIGO 2023, en especial en la definición de la enfermedad en estadio temprano, se necesitan más datos sobre los desenlaces, por lo que podría ser más prudente utilizar el sistema 2021 en un entorno clínico mientras se habla con las pacientes sobre el pronóstico y el tratamiento. Por lo tanto, en esta sección se presentan tanto el sistema de estadificación FIGO 2023 como el sistema FIGO 2021.

Los estadios FIGO I a IV se subdividen según el grado histológico del tumor (G); por ejemplo, estadio IB G2. Los carcinosarcomas, que antes se designaban como sarcomas, ahora se consideran adenocarcinomas pobremente diferenciados; por lo tanto, se incluyen en este sistema.[5]

Estadificación FIGO 2023 del cáncer de endometrio

Cuadro 2. Definiciones FIGO 2023 del cáncer de endometrio en estadio I^a,b,c

Estadio		Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; p = patológico; AJCC = American Joint Committee on Cancer; ESGO-ESTRO-ESP = European Society of Gynaecological Oncology, European Society for Radiotherapy and Oncology, European Society of Pathology; FIGO = Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique; ; dMMR = deficiencia en MMR;POLEmut= mutación patogénica en el genPOLE; p53abn =TP53anormal; OMS = Organización Mundial de la Salud.
a Adaptación del FIGO Committee on Gynecologic Oncology.[3]
b El cáncer de endometrio se estadifica de forma quirúrgica y se somete a examen anatomopatológico. En todos los estadios deben registrarse el grado de la lesión, el tipo histológico y la presencia de infiltración del espacio linfovascular. Si está disponible y es factible, se recomienda la realización de una clasificación molecular completa (POLEmut, dMMR, p53abn o cáncer sin perfil molecular específico) en todos los casos de cáncer de endometrio para la estratificación por grupos de riesgo pronóstico y como factores que podrían influir en las decisiones de tratamiento adyuvante y sistémico (consultar elCuadro 6).
c En el cáncer de endometrio temprano, la cirugía estándar es una histerectomía total con salpingooforectomía bilateral mediante un abordaje laparoscópico de carácter poco invasivo. Los procedimientos de estadificación incluyen la omentectomía infracólica en subtipos histológicos específicos, como el carcinoma endometrial seroso e indiferenciado, así como el carcinosarcoma, debido al riesgo alto de metástasis microscópica en el omento (epiplón). La estadificación de los ganglios linfáticos debe realizarse en pacientes con enfermedad de riesgo intermedio-alto o alto. La biopsia de ganglio linfático centinela es una alternativa adecuada a la linfadenectomía sistemática para propósitos de estadificación. Esta biopsia también se considera en pacientes con enfermedad de riesgo bajo o bajo-intermedio para descartar metástasis ganglionares ocultas e identificar la enfermedad realmente confinada al útero. Así pues, las directrices de ESGO-ESTRO-ESP permiten un abordaje de ganglio linfático centinela en todas las pacientes con carcinoma endometrial, lo cual está avalado por la FIGO. En el supuesto de cáncer de endometrio temprano, una biopsia de ganglio linfático centinela en una alternativa adecuada a la linfadenectomía sistemática en casos de riesgo alto-intermedio y alto para el propósito de estadificación ganglionar y también se considera en enfermedad de riesgo bajo o intermedio para descartar metástasis ganglionares ocultas. La biopsia de ganglio linfático centinela debe realizarse junto a una estadificación exhaustiva (ultraestadificación), ya que aumentará la detección de enfermedad de volumen bajo en los ganglios linfáticos.
d Se considera que los carcinomas endometrioides de grado bajo que afectan tanto al endometrio como al ovario tienen un pronóstico favorable, y no se recomienda ningún tratamiento adyuvante si se cumplen todos los criterios que se indican a continuación. La enfermedad limitada a carcinomas endometrioides de grado bajo que afectan al endometrio y a los ovarios (estadio IA3) debe distinguirse de la diseminación extensa del carcinoma endometrial al ovario (estadio IIIA1) de acuerdo con los siguientes criterios: 1) no hay más que invasión superficial del miometrio (<50 %); 2) ausencia de infiltración del espacio linfovascular extensa o sustancial; 3) ausencia de metástasis adicionales; y 4) el tumor ovárico es unilateral, limitado a un ovario, sin invasión o ruptura de la cápsula (equivalente a pT1a).
e Infiltración del espacio linfovascular tal y como se definió por la OMS en 2021: extensa o sustancial, ≥5 vasos afectados.
f El grado y el tipo histológico son los siguientes: 1) Los adenocarcinomas serosos, los adenocarcinomas de células claras, los carcinomas de tipo mesonéfrico, el carcinoma endometrial mucinoso de tipo gastrointestinal, los carcinomas indiferenciados y los carcinosarcomas se consideran de grado alto por definición. Para los carcinomas endometrioides, el grado se basa en la proporción de áreas sólidas: grado bajo = grado 1 (≤5 %) y grado 2 (6–50 %); y grado alto = grado 3 (>50 %). Una atipia nuclear excesiva para el grado eleva en uno el grado de un tumor de grado 1 o 2. La presencia de atipia nuclear inusual en un tumor con estructura de grado bajo debe impulsar la evaluación deTP53y la consideración de carcinoma seroso. Los adenocarcinomas con diferenciación escamosa se clasifican según las características microscópicas del componente glandular; 2) Los tipos histológicos que no son de gran malignidad están compuestos por carcinomas endometrioides de grado bajo (grados 1 y 2). Los tipos histológicos de gran malignidad se componen de carcinomas endometrioides de grado alto (grado 3), carcinomas serosos, de células claras, indiferenciados, mixtos, de tipo mesonéfrico, carcinomas gastrointestinales de tipo mucinoso y carcinosarcomas; y 3) cabe señalar que los carcinomas endometrioides de grado alto (grado 3) son una enfermedad heterogénea desde los puntos de vista pronóstico, clínico y molecular, y el tipo de tumores que más se benefician de la aplicación de la clasificación molecular para mejorar el pronóstico y la toma de decisiones sobre el tratamiento. Sin una clasificación molecular, los carcinomas endometrioides de grado alto no pueden asignarse de manera adecuada a un grupo de riesgo, por lo que se recomienda especialmente la realización de perfiles moleculares en estas pacientes. Si se desconoce la clasificación molecular, a efectos prácticos, y para evitar el infratratamiento de las pacientes, los carcinomas endometrioides de grado alto se agruparon junto con los tipos histológicos de gran malignidad en la clasificación FIGO.
g Las micrometástasis se consideran compromiso metastásico (pN1 [mi]). La importancia pronóstica de las células tumorales aisladas no está clara. La presencia de células tumorales aisladas debe documentarse y se considera pN0(i+). Según la estadificación de la 8.ª edición del AJCC, las macrometástasis tienen un tamaño de >2 mm, las micrometástasis tienen un tamaño de >0,2–2 mm o >200 células, y las células tumorales aisladas tienen un tamaño ≤0,2 mm y ≤200 células. Estas definiciones se basan en la estadificación establecida por la FIGO y la 8.ª edición del AJCC Cancer Staging Manual.
I		Tumor confinado en el cuerpo del útero y ovario.d
IA		Enfermedad limitada al endometrio o tipo histológico que no es de gran malignidad, es decir, endometrioide de grado bajo, con invasión de menos de la mitad del miometrio sin infiltración del espacio linfovascular o con infiltración del espacio linfovascular focal, o enfermedad de pronóstico favorable.
	IA1	Tipo histológico que no es de gran malignidad limitado a un pólipo endometrial o confinado al endometrio.
	IA2	Tipos histológicos que no son de gran malignidad que comprometen menos de la mitad del miometrio sin infiltración del espacio linfovascular o con infiltración del espacio linfovascular focal.
	IA3	Carcinomas endometrioides de grado bajo limitados al útero y ovario.d
IB		Tipos histológicos que no son de gran malignidad con invasión de la mitad o más del miometrio, sin infiltración del espacio linfovascular o con infiltración del espacio linfovascular focal.e
IC		Tipos histológicos de gran malignidadf limitados a un pólipo o confinados al endometrio.

Cuadro 3. Definiciones FIGO 2023 del cáncer de endometrio en estadio II^a,b,c

Estadio	Descripción
FIGO = Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique.
a Adaptación del FIGO Committee on Gynecologic Oncology.[3]
Para las explicaciones de las notas a pie de páginab−f, consultar elCuadro 2.
II	Invasión del estroma cervical sin extensión extrauterina o con infiltración del espacio linfovascular sustancial o tipos histológicos de gran malignidad con invasión miometrial.
IIA	Invasión del estroma cervical de tipos histológicos que no son de gran malignidad.
IIB	Infiltración del espacio linfovasculare sustancial de tipos histológicos que no son de gran malignidad.
IIC	Tipos histológicos de gran malignidadf con cualquier compromiso miometrial.

Cuadro 4. Definiciones FIGO 2023 del cáncer de endometrio en estadio III^a,b,c

Estadio		Descripción
FIGO = Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique.
a Adaptación del FIGO Committee on Gynecologic Oncology.[3]
Para ver las explicaciones de las notas a pie de páginab−d yg, consultar elCuadro 2.
III		Extensión local o regional del tumor de cualquier subtipo histológico.
IIIA		Invasión de la serosa uterina, los anexos uterinos o ambos por extensión directa o metástasis.
	IIIA1	Diseminación a ovario o trompa de Falopio (excepto cuando se cumplen los criterios del estadio IA3).d
	IIIA2	Compromiso de la subserosa uterina o diseminación a través de la serosa uterina.
IIIB		Metástasis o diseminación directa a la vagina, los parametrios o al peritoneo pélvico.
	IIIB1	Metástasis o diseminación directa a la vagina o los parametrios.
	IIIB2	Metástasis al peritoneo pélvico.
IIIC		Metástasis a los ganglios linfáticos pélvicos, paraaórticos o ambos.g
	IIIC1	Metástasis a los ganglios linfáticos pélvicos.
	IIIC1i	Micrometástasis.
	IIIC1ii	Macrometástasis.
	IIIC2	Metástasis a los ganglios linfáticos paraaórticos hasta los vasos renales, con metástasis a los ganglios linfáticos pélvicos o sin esta.
	IIIC2i	Micrometástasis.
	IIIC2ii	Macrometástasis.

Cuadro 5. Definiciones FIGO 2023 del cáncer de endometrio en estadio IV^a,b,c

Estadio	Descripción
FIGO = Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique.
a Adaptación del FIGO Committee on Gynecologic Oncology.[3]
Para ver las explicaciones de las notas a pie de páginab−c, consultar elCuadro 2.
IV	Diseminación a la mucosa de la vejiga, la mucosa intestinal o metástasis a distancia.
IVA	Invasión de la mucosa de la vejiga o de la mucosa intestinal.
IVB	Metástasis peritoneal abdominal fuera de la pelvis.
IVC	Metástasis a distancia, incluso metástasis a cualquier ganglio linfático extrabdominal o intrabdominal por encima de los vasos renales, así como metástasis pulmonares, hepáticas, encefálicas u óseas.

Cuadro 6. Definiciones FIGO 2023 del estadio del cáncer de endometrio con clasificación molecular^a,b

Designación del estadio	Hallazgos moleculares en pacientes con cáncer de endometrio temprano (estadios I y II tras la estadificación quirúrgica)
FIGO = Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique; dMMR = deficiencia en MMR; IMS = inestabilidad microsatelital;POLEmut= mutación patogénica en el genPOLE; p53abn =TP53anormal.
a Adaptación del FIGO Committee on Gynecologic Oncology.[3]
b Cuando es factible, añadir el subtipo molecular a los criterios de estadificación permite una mejor predicción del pronóstico en un esquema de estadificación o pronóstico. Se recomienda la realización de una clasificación molecular completa (POLEmut, dMMR, p53abn o cáncer sin perfil molecular específico) en todos los casos de cáncer de endometrio para la estratificación por grupos de riesgo pronostico y como factores que podrían influir en las decisiones de tratamiento adyuvante y sistémico. La asignación del subtipo molecular se realiza mediante una biopsia, en cuyo caso no es necesario repetirla en la pieza quirúrgica de la histerectomía. Cuando se realicen, estas clasificaciones moleculares deben registrarse en todos los estadios. Una mutación patogénica en el genPOLE(POLEmut) se relaciona con un pronóstico favorable. La clasificación del cáncer como dMMR, IMS o cáncer sin perfil molecular específico se asocian a un pronóstico intermedio. El genTP53(p53abn) anormal se relaciona con un pronóstico precario. Cuando se conoce la clasificación molecular, la estadificación se modifica de la siguiente manera: 1) Los estadios FIGO I y II se basan en los hallazgos anatomoquirúrgicos e histológicos. En caso de que la clasificación molecular revele el estadoPOLEmuto p53abn, el estadio FIGO se modifica en la fase inicial de la enfermedad. Esto se representa en el estadio FIGO mediante la adición de «m» para la clasificación molecular, y se añade un subíndice para denotar el estadoPOLEmuto p53abn, como se muestra en el cuadro. El estado dMMR o el estado de cáncer sin perfil molecular específico no modifica los estadios FIGO tempranos; sin embargo, estas clasificaciones moleculares deben registrarse a efectos de recopilación de datos. Cuando la clasificación molecular revela dMMR o un cáncer sin perfil molecular específico (NSMP), debe registrarse como estadio ImdMMR o estadio ImNSMP y estadio IImdMMR o estadio IImNSMP; 2) Los estadios FIGO III y IV se basan en hallazgos quirúrgicos o anatómicos. La categoría de estadio no se modifica por la clasificación molecular; no obstante, la clasificación molecular debe registrarse si se conoce. Cuando se conoce la clasificación molecular, debe registrarse como estadio IIIm o estadio IVm con el subíndice apropiado para el propósito de la recopilación de datos. Por ejemplo, cuando la clasificación molecular revele p53abn, deberá registrarse como estadio IIImp53abn o estadio IVmp53abn.
IAmPOLEmut	Carcinoma endometrialPOLEmut, confinado al cuerpo del útero o con extensión al cuello uterino, con independencia del grado de infiltración del espacio linfovascular o del tipo histológico.
IICmp53abn	Carcinoma endometrial p53abn confinado al cuerpo del útero con cualquier invasión miometrial, con invasión del cuello uterino o sin esta, con independencia del grado de infiltración del espacio linfovascular o del tipo histológico.

Estadificación FIGO 2021 del cáncer de endometrio

Cuadro 7. Definiciones FIGO 2021 del cáncer de endometrio en estadio I^a

Estadio	Descripción	Ilustración
FIGO = Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique.
a Adaptación del FIGO Committee on Gynecologic Oncology.[4]
b G1, G2 o G3 (G = grado).
Ib	Tumor confinado en el cuerpo del útero.
IAb	Ausencia de invasión al endometrio o invasión a menos de la mitad del miometrio.
IBb	Invasión a la mitad o más de la mitad del miometrio.

Cuadro 8. Definiciones FIGO 2021 del cáncer de endometrio en estadio II^a

Estadio	Descripción	Ilustración
FIGO = Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique.
a Adaptación del FIGO Committee on Gynecologic Oncology.[4]
b G1, G2 o G3 (G = grado).
c El compromiso endocervical glandular se considera estadio I; ya no se considera estadio II.
IIb	Tumor con invasión del estroma del cuello uterino, pero sin diseminación fuera del útero.c

Cuadro 9. Definiciones FIGO 2021 del cáncer de endometrio en estadio III^a

Estadio	Descripción	Ilustración
FIGO = Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique.
a Adaptación del FIGO Committee on Gynecologic Oncology.[4]
b G1, G2 o G3 (G = grado).
c Se deben notificar los estudios citológicos con resultado positivo por separado sin cambiar el estadio.
IIIb	Diseminación local o regional del tumor.
IIIAb	Tumor con invasión de la serosa del cuerpo del útero o los anexos uterinos.c
IIIBb	Compromiso de la vagina o el parametrio.c
IIICb	Metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos o paraaórticos.c
IIIC1b	Compromiso de ganglios pélvicos.
IIIC2b	Compromiso de ganglios linfáticos paraaórticos con compromiso de ganglios linfáticos pélvicos o sin este.

Cuadro 10. Definiciones FIGO 2021 del cáncer de endometrio en estadio IV^a

Estadio	Descripción	Ilustración
FIGO = Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique.
a Adaptación del FIGO Committee on Gynecologic Oncology.[4]
b G1, G2 o G3 (G = grado).
IVb	Tumor con invasión de la vejiga o la mucosa intestinal, o metástasis a distancia.
IVAb	Invasión tumoral de la vejiga o la mucosa intestinal.
IVBb	Metástasis a distancia, incluso metástasis intraabdominales o a los ganglios linfáticos inguinales.

Referencias:

1. Hendrickson M, Ross J, Eifel PJ, et al.: Adenocarcinoma of the endometrium: analysis of 256 cases with carcinoma limited to the uterine corpus. Pathology review and analysis of prognostic variables. Gynecol Oncol 13 (3): 373-92, 1982.
2. Nori D, Hilaris BS, Tome M, et al.: Combined surgery and radiation in endometrial carcinoma: an analysis of prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 13 (4): 489-97, 1987.
3. Berek JS, Matias-Guiu X, Creutzberg C, et al.: FIGO staging of endometrial cancer: 2023. Int J Gynaecol Obstet 162 (2): 383-394, 2023.
4. Koskas M, Amant F, Mirza MR, et al.: Cancer of the corpus uteri: 2021 update. Int J Gynaecol Obstet 155 (Suppl 1): 45-60, 2021.
5. Corpus uteri – carcinoma and carcinosarcoma. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp 661-69.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de endometrio

El grado de diferenciación tumoral tiene un efecto importante en la evolución natural de esta enfermedad y en la selección del tratamiento.

Las pacientes de cáncer de endometrio que tienen la enfermedad localizada se suelen curar. Los mejores resultados se obtienen con cualquiera de los dos tratamientos estándar:

• Histerectomía con salpingooforectomía bilateral.
• Histerectomía con salpingooforectomía bilateral y radioterapia adyuvante (cuando hay invasión profunda del músculo del miometrio [más de 50 % del miometrio] o cuando hay un tumor de grado 3 con invasión del miometrio).

Las pacientes con metástasis regionales y a distancia se curan con muy poca frecuencia, aunque en ocasiones responden a la terapia hormonal estándar.

En varios ensayos aleatorizados se evaluaron sustancias progestacionales para administrarlas como terapia adyuvante. En un metanálisis del grupo Cochrane se confirmó que no hay un beneficio clínico de los progestágenos adyuvantes en el entorno de la enfermedad en estadio clínico I.[1][Nivel de evidencia A1]

Las opciones de tratamiento para cada estadio del cáncer de endometrio se presentan en el Cuadro 11.

Cuadro 11. Opciones de tratamiento del cáncer de endometrio

Estadio (definiciones FIGO de estadificación)		Opciones de tratamiento
FIGO = Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique.
Cáncer de endometrio en estadio I y estadio II	Grados 1 y 2	Cirugía con muestreo de ganglios linfáticos o sin este
		Braquiterapia vaginal posoperatoria
		Radioterapia sola
		Ensayos clínicos
	Grado 3 (incluye carcinoma seroso y de células claras, y carcinosarcoma)	Cirugía
		Quimioterapia posoperatoria con radioterapia o sin esta
		Ensayos clínicos
Cáncer de endometrio en estadio III, estadio IV y recidivante	Enfermedad operable	Cirugía seguida de quimioterapia o radioterapia
	Enfermedad inoperable	Quimioterapia y radioterapia
	Enfermedad inoperable en una paciente que no es apta para radioterapia	Terapia hormonal
		Terapia biológica
	Enfermedad avanzada o recidivante	Inmunoterapia
		Ensayos clínicos

Referencias:

1. Martin-Hirsch PP, Bryant A, Keep SL, et al.: Adjuvant progestagens for endometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev (6): CD001040, 2011.

Tratamiento del cáncer de endometrio en estadio I y estadio II

Opciones de tratamiento del cáncer de endometrio en estadio I y estadio II

El tratamiento del cáncer de endometrio en estadio I y estadio II depende del grado y el tipo histológico.

En el sistema actual de estadificación de la Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique (FIGO), el estadio II describe un tumor que invade el estroma del cuello uterino; esto equivale al estadio IIB del sistema anterior. En casi todos los ensayos aleatorizados de cáncer en estadio temprano se excluyó a pacientes en estadio IIB. Como resultado, hay pocos datos de calidad para tomar decisiones clínicas en el caso de pacientes en estadio II.

Características histológicas de riesgo bajo:

Los tumores de grados 1 y 2 se consideran de riesgo bajo, a menos que sean de subtipos histológicos serosos o de células claras.

Las opciones de tratamiento para pacientes de cáncer de endometrio de subtipos histológicos de riesgo bajo son las siguientes:

1. Cirugía: histerectomía con salpingooforectomía bilateral y posible disección de ganglios linfáticos.
2. Braquiterapia vaginal posoperatoria.
3. Radioterapia sola.

La mayoría de las pacientes evolucionan bien con cirugía sola. No obstante, los pacientes con enfermedad en estadio I que tiene subtipos histológicos de riesgo alto tienen riesgo más alto de recidiva y son aptas para recibir terapia adyuvante.

Características histológicas de riesgo alto:

Se consideran de riesgo alto los tumores de grado 3, cualesquiera sean sus características histológicas, así como todos los tumores serosos y de células claras, o los carcinosarcomas.

Las opciones de tratamiento para pacientes de cáncer de endometrio en estadio I o estadio II con subtipos histológicos de riesgo alto son las siguientes:

1. Cirugía: histerectomía con salpingooforectomía bilateral, y disección de ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos.
2. Quimioterapia posoperatoria con radioterapia o sin esta.

Las pacientes con características histológicas serosas o de células claras tienen tasas más altas de recidiva que las pacientes con otros carcinomas endometrioides en estadio I o estadio II. Las pautas de tratamiento se basan en los desenlaces publicados en series de casos institucionales en las que se utilizó un régimen de carboplatino adyuvante con paclitaxel que, en ocasiones, incluyó radioterapia para pacientes con este subtipo histológico.[1,2,3,4,5,6,7,8,9]

Los carcinosarcomas se evaluaron en ensayos clínicos por separado o con otros sarcomas debido a su clasificación anterior en este grupo. En un estudio no aleatorizado del Gynecologic Oncology Group (GOG) de pacientes con carcinosarcomas en estadio I o II, las pacientes sometidas a radioterapia pélvica presentaron una reducción importante de recidivas dentro del campo de radioterapia, pero no mejoró la supervivencia.[10] En un estudio no aleatorizado con predominio de pacientes de carcinosarcoma, pareció observarse un beneficio de la terapia adyuvante con cisplatino y doxorrubicina.[11]

Cirugía

En el caso de compromiso del cuello uterino, las opciones de tratamiento son las siguientes:

• Histerectomía estándar con salpingooforectomía bilateral seguidas de radioterapia adyuvante.
• Histerectomía radical.
• Disección de ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos.

En una revisión de una sola institución se indica que la histerectomía radical es más beneficiosa que la histerectomía estándar en casos de compromiso tumoral del cuello uterino.[12,13,14]

Cirugía con muestreo de ganglios linfáticos o sin este

En el cuadro siguiente se subraya el riesgo de metástasis ganglionares de acuerdo con los hallazgos en el momento de la cirugía para la estadificación:[15]

Cuadro 12. Riesgo de metástasis ganglionar del cáncer de endometrio en estadio clínico I

Grupo pronóstico	Características de la paciente	Riesgo de compromiso ganglionar
A	Tumores de grado 1 que solo comprometen el endometrio	<5 %
	No hay indicios de diseminación intraperitoneal
B	Tumores de grado 2–3	5–9 % de los ganglios pélvicos
	Invasión de <50 % del miometrio
	No hay diseminación intraperitoneal	4 % de los ganglios paraaórticos
C	Invasión profunda de los músculos	20–60 % de los ganglios pélvicos
	Tumores de grado alto	10–30 % de los ganglios paraaórticos
	Diseminación intraperitoneal

La disección de ganglios linfáticos es de utilidad limitada para las pacientes del grupo A. Por el contrario, la disección completa de ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos es importante para pacientes del grupo C debido a la probabilidad de hallazgos positivos. La dificultad reside en determinar el manejo adecuado de las pacientes del grupo B.

Hay varios abordajes quirúrgicos aceptados para pacientes de cáncer de endometrio que se presume que son de estadio I con riesgo intermedio de diseminación linfática.

Tanto los datos retrospectivos como los prospectivos apoyan la estratificación de pacientes de cáncer de endometrio que se presume que son de estadio I en dos grupos según las siguientes características:

• Riesgo bajo: tumor bien diferenciado o moderadamente diferenciado, o profundidad de la invasión del miometrio de menos de 50 % y el tumor mide menos de 2 cm.
• Riesgo alto: tumor pobremente diferenciado o profundidad de la invasión del miometrio de 50 % o más, y el tumor mide 2 cm o más.

Evidencia (disección de ganglios linfáticos):

1. En dos estudios, las pacientes de cáncer de riesgo bajo presentaron un riesgo de metástasis ganglionares bajo que permitió omitir el muestreo de ganglios linfáticos. Para las pacientes que satisfacían los criterios de riesgo alto, se indicó una disección de ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos completa.[16,17]
2. Una estrategia alternativa es usar la disección de ganglios linfáticos centinela de pacientes con presumible cáncer de endometrio en estadio I.[18] Aunque esta estrategia es de amplia aceptación en varios centros académicos, no hay un ensayo prospectivo multicéntrico para determinar la tasa de resultados negativos falsos de este protocolo. En los casos en los que se identifican células tumorales aisladas con el abordaje del ganglio linfático centinela, no está claro si se necesita tratamiento.
3. El abordaje estándar para las pacientes con características histológicas de riesgo alto (carcinosarcoma seroso y de células claras, o tumores indiferenciados) es la histerectomía y la salpingooforectomía bilateral con disección de ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos.
4. La laparotomía fue el abordaje estándar. Sin embargo, en la actualidad se favorece la laparoscopia debido a la mejora en la recuperación posoperatoria de las pacientes sin efectos importantes en los desenlaces.

Evidencia (tratamiento o estadificación quirúrgica mediante laparoscopia vs. laparotomía):

1. Para las pacientes de cáncer de endometrio en estadio temprano, en varios ensayos aleatorizados se comparó la histerectomía laparoscópica total (HLT) con el procedimiento estándar, histerectomía abdominal total (HAT). La factibilidad del abordaje laparoscópico ha sido confirmada, pero este abordaje exige un período operatorio más largo.[15,19,20] La HLT tiene un perfil de episodios adversos mejor [15,19] o similar [20], y una hospitalización más breve [15,19,20] que la HAT.
   • La HLT se relaciona con menos dolor y una reanudación más rápida de las actividades diarias,[20,21] aunque en un estudio se encontró que, si bien la mayor parte de las ganancias en la calidad de vida favorecieron la laparoscopia en el período posquirúrgico de 6 semanas, ya no fueron significativas a los 6 meses.[20,21]
2. En un ensayo del GOP (GOG-LAP2), se asignó al azar a 2616 pacientes con enfermedad en estadios clínicos I y IIA en una proporción 2:1 a una estadificación quirúrgica exhaustiva con laparoscopia o laparotomía.[22][Nivel de evidencia A1]

   El criterio primario de valoración fue el tiempo hasta la recidiva, y la ausencia de inferioridad se definió como una diferencia en la tasa de recidiva a 3 años menor de 5,3 % entre los dos grupos.

   1. La tasa de recidiva a 3 años fue de 10,24 % para las pacientes del grupo de laparotomía y de 11,39 % para las pacientes del grupo de laparoscopia, con una diferencia calculada entre los grupos de 1,14 % (límite inferior de 90 %, -1278; límite superior de 95 %, 3996).
      • Aunque esta diferencia fue más baja que el límite preespecificado, no se reunieron los requisitos estadísticos de ausencia de inferioridad debido a un número de recidivas menor del previsto en ambos grupos.
   2. La tasa de supervivencia general (SG) a 5 años fue de 89,8 % en ambos grupos.
3. En una revisión de Cochrane sobre el uso de la estadificación laparoscópica, se incluyeron cuatro ensayos controlados aleatorizados que notificaron SG y supervivencia sin progresión (SSP). Noventa por ciento de las pacientes pertenecían al ensayo GOG-LAP2.[23][ Nivel de evidencia A1]
   • En general, la laparoscopia y la laparotomía se vincularon con tasas similares de SG y SSP.

En los análisis futuros tal vez sea posible determinar si hay subgrupos de pacientes que presentan una disminución clínicamente significativa cuando se utiliza la estadificación laparoscópica.[22][Nivel de evidencia B1]

Braquiterapia vaginal posoperatoria

Si bien la radioterapia adyuvante reducirá la incidencia de recidivas locales y locorregionales, no se comprobó una mejora de la supervivencia y los efectos tóxicos son peores con la radioterapia.[24,25,26,27,28] La braquiterapia en la cúpula vaginal se vincula con menor morbilidad relacionada con la radiación que la radioterapia de haz externo (RHE) y mostró ser equivalente a la RHE en el corto plazo para pacientes con enfermedad en estadio I.[29] Sin embargo, en el seguimiento a largo plazo de un ensayo aleatorizado en el que se comparó el uso combinado de la RHE y la braquiterapia vaginal (BTV) con la BTV sola, se encontró una disminución de la SG y un aumento de los efectos tóxicos en el grupo que recibió RHE además de BTV.[30]

Evidencia (braquiterapia vaginal):

1. En los resultados de dos ensayos aleatorios en los que se usó radioterapia adyuvante para pacientes con enfermedad en estadio I, no se observó una mejora de la supervivencia pero se observó una reducción de la recidiva locorregional (3–4 % en el grupo de radioterapia vs. 12–14 % en el grupo de control después de mediana de seguimiento de 5–6 años; P < 0,001), con un aumento de los efectos secundarios.[27,31,32][Nivel de evidencia B1]
2. Los resultados de un estudio realizado por el Danish Endometrial Cancer Group indican que la ausencia de radioterapia no mejora la supervivencia de las pacientes con enfermedad de riesgo intermedio en estadio I (grados 1 y 2 con >50 % de invasión del miometrio, o grado 3 con <50 % de invasión miometrial).[33]
3. En el ensayo PORTEC-2 (NCT00411138), se asignó al azar a pacientes de cáncer de endometrio en estadio I que no se sometieron a disección de ganglios linfáticos a recibir BTV o RHE; el criterio primario de valoración fue la prevención de la recidiva vaginal.[29,34][Nivel de evidencia A1]
   • A los 5 años, no hubo ninguna diferencia en las tasas de recidiva vaginal, recidiva locorregional, SSP o SG (84,8 % intervalo de confianza [IC] 95 %, 79,3–90,3 % para la BTV vs. 79,6 % [IC 95 %, 71,2–88,0 %] para la RHE; P = 0,57).
   • En el grupo de BTV se presentaron considerablemente menos efectos tóxicos gastrointestinales y mejoró la calidad de vida; esto hizo que la BTV se convirtiera en la opción preferida de tratamiento adyuvante para las pacientes con enfermedad en estadio I.
4. Entre 1968 y 1974 (antes del inicio de la estadificación quirúrgica de FIGO), en el ensayo Norwegian Radium Hospital se incluyó a 568 pacientes de cáncer de endometrio en estadio clínico I.[30][Nivel de evidencia A1]. Después de la histerectomía y la salpingooforectomía bilateral, las pacientes se asignaron al azar para recibir RHE y BTV, o BTV sola.
   • En un informe actualizado en el que se presentaron datos de más de 20 años de seguimiento, no se observó diferencias de SG entre los grupos de tratamiento. La mediana de SG fue de 20,5 años en el grupo de RHE y BTV, y de 20,48 en el grupo de BTV sola (P = 0,186). Todas las mujeres presentaron un aumento de riesgo de cánceres secundarios después de la RHE (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 1,42; IC 95 %, 1,01–2,0).
   • En un análisis posterior de subconjuntos de las mujeres menores de 60 años en el momento de la inscripción en el ensayo, se observó un aumento de mortalidad en el grupo de RHE (CRI, 1,36; IC 95 %, 1,06–1,76). Además, el riesgo de cánceres secundarios se duplicó en este grupo (CRI, 2,02; IC 95%, 1,3–3,15).

Radioterapia posoperatoria

Si el cuello uterino no está comprometido desde el punto de vista clínico, pero se observa diseminación al cuello uterino en el análisis patológico posoperatorio, se considera la administración de radioterapia.[22][Nivel de evidencia A1]

Radioterapia sola

Es posible que las pacientes con contraindicaciones médicas para la cirugía se traten con radioterapia sola, pero a veces esto disminuye las tasas de curación que se logran con la cirugía.[35,36,37]

Ensayos clínicos

En los ensayos clínicos se están evaluando opciones de tratamiento para el cáncer de endometrio en estadio I.

1. En el ensayo GOG-0249 (NCT00807768) se comparó el uso combinado de carboplatino y paclitaxel adyuvantes, además de la braquiterapia en la cúpula o muñón vaginal versus la RHE pélvica en el cáncer de endometrio de riesgo alto en pacientes con enfermedad en estadio I o II. El estudio ya dejó de inscribir participantes y los hallazgos preliminares no indicaron diferentes entre los dos grupos de tratamiento.
2. En el ensayo GOG-0261 (NCT00954174) se comparó el paclitaxel y el carboplatino con el paclitaxel y la ifosfamida en pacientes con cáncer de útero, ovario, trompa de Falopio o cavidad peritoneal resistente al tratamiento o recidivante en estadios I a IV de diagnóstico reciente.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

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Tratamiento del cáncer de endometrio en estadio III, estadio IV y recidivante

Opciones de tratamiento del cáncer de endometrio en estadio III, estadio IV y recidivante

Las opciones de tratamiento para pacientes de cáncer de endometrio en estadio III, estadio IV y recidivante son las siguientes:

1. Cirugía seguida de quimioterapia o radioterapia.
2. Quimioterapia y radioterapia.
3. Terapia hormonal.
4. Terapia biológica.
5. Inmunoterapia.
6. Ensayos clínicos.

El tratamiento de las pacientes con cáncer de endometrio en estadio IV se determina según el sitio de la enfermedad metastásica y los síntomas relacionados con los sitios de la enfermedad.

Cirugía seguida de quimioterapia o radioterapia

En general, las pacientes de cáncer de endometrio en estadio III o estadio IV se tratan con cirugía seguida de quimioterapia, radioterapia o ambas. Si bien hay estudios de observación que respaldan la cirugía de citorreducción máxima para las pacientes con enfermedad en estadio IV, estas conclusiones se deben interpretar con cautela debido al número pequeño de casos y los posibles sesgos de selección.[1,2]

Durante muchos años, la radioterapia fue el tratamiento adyuvante estándar para las pacientes de cáncer de endometrio. Sin embargo, en varios estudios aleatorizados se confirmó una mejora de la supervivencia con la quimioterapia adyuvante en lugar de la radioterapia.

Tradicionalmente, la doxorrubicina fue el fármaco más activo utilizado contra el cáncer, con respuestas útiles pero temporarias obtenidas en por lo menos 33 % de las pacientes con enfermedad recidivante. El paclitaxel, combinado con quimioterapia con derivados del platino o como fármaco único también tiene un efecto importante sobre el cáncer.[3]

Evidencia (cirugía seguida de quimioterapia o radioterapia):

1. En varios ensayos aleatorizados realizados por el Gynecologic Oncology Group (GOG), se empleó doxorrubicina debido a su conocida actividad antitumoral.[4]
   • La adición de cisplatino a la doxorrubicina produjo un aumento en las tasas de respuesta y la supervivencia sin progresión (SSP) en relación con las de doxorrubicina sola, pero sin efecto en la supervivencia general (SG).
2. El régimen de tres fármacos (doxorrubicina, cisplatino y paclitaxel) con el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) fue significativamente superior a la combinación de cisplatino y doxorrubicina como se puede notar en lo siguiente:[5,6][Nivel de evidencia B3]
   • La tasa de respuesta fue del 57 % con el régimen de tres fármacos comparada con 34 % con el régimen de cisplatino y doxorrubicina.
   • La SSP fue de 8,3 meses con el régimen de tres fármacos, comparada con 5,3 meses con el régimen de cisplatino y doxorrubicina.
   • La SG fue de 15,3 meses con el régimen de tres fármacos, comparada con 12,3 meses con el régimen de cisplatino y doxorrubicina.
   • El régimen superior (doxorrubicina, cisplatino y paclitaxel con G-CSF) se relacionó con el 12 % de neuropatía periférica de grado 3 y el 27 % con la de grado 2.

   Dados los efectos tóxicos y la eficacia limitada de estos regímenes, se han buscado extensamente otras opciones de tratamiento. En varios estudios de observación [7,8] y estudios de fase II,[9,10,11,12] se indicó actividad clínica con la combinación de quimioterapia con derivados del platino y paclitaxel para pacientes de cáncer de endometrio con enfermedad mensurable después de la cirugía primaria o la recidiva.

3. El protocolo GOG-0209 (NCT000063999) del GOG, corresponde a un ensayo con ausencia de inferioridad en el que se comparó la combinación de paclitaxel, doxorrubicina y cisplatino (TAP) con G-CSF, con carboplatino y paclitaxel.[13]
   • En los resultados intermedios, actualmente disponibles en forma de resumen, se observa que la combinación de carboplatino con paclitaxel no fue inferior a la combinación TAP. Estos resultados conducen al uso de la combinación de carboplatino y paclitaxel como el tratamiento adyuvante estándar para pacientes con enfermedad en estadios III y IV.
4. En un ensayo con pacientes de enfermedad en estadio III o IV con tumores residuales menores de 2 cm y sin compromiso de órganos parenquimatosos, se estudió el uso de cisplatino y doxorrubicina comparado con la radioterapia abdominal total.[14][Nivel de evidencia A1]
   • Los resultados indican que el cisplatino y la doxorrubicina mejoraron la SG en comparación con la radioterapia abdominal total (ajuste de cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,68; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,52–0,89; P = 0,02; tasas de supervivencia a 5 años de 55 % del cisplatino y la doxorrubicina vs. 42 % de la radioterapia abdominal total).
5. En varios ensayos se sustenta la quimioterapia combinada para pacientes de carcinosarcoma en estadio III, estadio IV y recidivante.
   1. En el ensayo GOG-108 de ifosfamida con cisplatino o sin este como tratamiento de primera línea para pacientes de carcinosarcomas en estadio avanzado o recidivantes, se demostró una tasa más alta de respuesta (54 vs. 34 %) y SSP más prolongada en el grupo de combinación (6 vs. 4 meses), pero no hubo una mejora significativa en la supervivencia (9 vs. 8 meses).[15][Nivel de evidencia A1]
   2. En el estudio de seguimiento GOG-0161 (NCT00003128), se utilizaron regímenes de 3 días de ifosfamida (en lugar del régimen más tóxico de 5 días utilizado en el estudio anterior) para el grupo de control e ifosfamida combinada con paclitaxel (con G-CSF desde el día 4) para el grupo de estudio.[16]
      • El régimen de combinación produjo tasas de respuesta superiores (45 vs. 29 %), SSP (8,4 vs. 5,8 meses) y SG (13,5 vs. 8,4 meses). El CRI para la muerte también favoreció el régimen de combinación (CRI, 0,69; IC 95 %, 0,49–0,97).[16][Nivel de evidencia A1]
      • En este estudio, el 52 % de 179 pacientes evaluables tenían enfermedad recidivante; el 18 % enfermedad en estadio III y el 30 % enfermedad en estadio IV. Además, hubo desequilibrios entre los grupos de tratamiento con respecto a los sitios de la enfermedad y el uso de radioterapia previa; se excluyó a 30 pacientes por características patológicas incorrectas.
   3. En un estudio de fase II, se evaluó el carboplatino con paclitaxel en pacientes de carcinosarcoma en estadio III, estadio IV o recidivante.[17] Después de observarse una tasa de respuesta favorable, el GOG activó el GOG-0261 (NCT00954174), un ensayo aleatorizado de fase III de carboplatino con paclitaxel versus ifosfamida con paclitaxel. En este estudio no se reciben más pacientes y se esperan sus resultados.

Quimioterapia y radioterapia

Es posible tratar a las pacientes con enfermedad inoperable causada por un tumor que se extiende a la pared pélvica con una combinación de quimioterapia y radioterapia. El abordaje habitual de la radioterapia es el uso de una combinación de radioterapia intracavitaria y radioterapia de haz externo.[18,19]

Es posible que la radioterapia sea paliativa para pacientes con recidivas localizadas (ganglios pélvicos y paraaórticos) o metástasis a distancia en sitios seleccionados. La radioterapia pélvica es a veces curativa de la recidiva vaginal pura cuando no se administró antes radioterapia.

Terapia hormonal

En los tejidos del carcinoma endometrial se suelen encontrar receptores hormonales de progesterona y estrógeno. La respuesta a la terapia hormonal se correlaciona con la presencia y las concentraciones de receptores hormonales, y el grado de diferenciación del tumor.[20] Las pacientes con tumores con receptores de estrógeno y progesterona responden mejor al tratamiento con progestina.

Se indica la terapia hormonal cuando hay metástasis a distancia; en especial, metástasis pulmonares. Es posible que las pacientes que no son aptas para cirugía ni radioterapia se traten con fármacos progestacionales, que es el tratamiento hormonal más común. Los fármacos progestacionales producen buenas respuestas antitumorales en el 15 % al 30 % de las pacientes. Estas respuestas se relacionan con una mejora significativa de la supervivencia.[20]

Los fármacos progestacionales estándar son los siguientes:[20]

• Hidroxiprogesterona.
• Medroxiprogesterona.
• Megestrol.

Evidencia (terapia con progestina):

1. En un estudio se realizó el seguimiento de 115 pacientes de cáncer de endometrio en estadio avanzado que se trataron con progestinas.[21]
   • Respondieron al tratamiento el 75 % de las pacientes (42 de 56) con tumores con receptores de progesterona.
   • De las pacientes sin receptores de progesterona detectables, el 7 % (4 de 59) respondieron al tratamiento.

Algunas veces, la escasez de receptores predice tanto una respuesta precaria a las progestinas como una respuesta mejor a la quimioterapia citotóxica.[22]

Se observó que otros fármacos hormonales son beneficiosos en el tratamiento del cáncer de endometrio. El tamoxifeno (20 mg dos veces al día) produce una tasa de respuesta del 20 % en pacientes que no responden a la terapia estándar con progesterona.[23]

Si bien se evaluaron los inhibidores de la aromatasa para el tratamiento del cáncer de endometrio en estadio avanzado y recidivante, estos producen tasas más bajas de respuesta que los fármacos progestacionales.[24]

Terapia biológica

Para el tratamiento del cáncer de endometrio se han evaluado varias sustancias biológicas.

1. Inhibidores del blanco de la rapamicina en los mamíferos (mTOR).

   Los cánceres de endometrio a menudo exhiben alteraciones en la vía AKT-PI3K; esto hace que los inhibidores mTOR sean una opción atractiva para el estudio clínico de pacientes con enfermedad metastásica o recidivante. En estudios de fase II del fármaco único everólimus [25] y ridaforólimus [26,27] se observó predominantemente la estabilización de la enfermedad. En un estudio de fase II de la combinación de everólimus y letrozol, se observó una tasa de respuesta del 32 %.[28][Nivel de evidencia C3]

2. Bevacizumab.
   • El bevacizumab se utilizó como fármaco único en un ensayo de fase II; la tasa general de respuesta fue del 13,5 %.[29][Nivel de evidencia C3]
   • Se usó bevacizumab combinado con temsirólimus.[30]

Inmunoterapia

Con la publicación de los resultados del The Cancer Genome Atlas, y a medida que se conocen mejor los factores moleculares desencadenantes del cáncer de endometrio, se ha evaluado el uso de la inmunoterapia para el tratamiento de la enfermedad avanzada y recidivante.

Evidencia (inmunoterapia):

1. El ensayo Study 309/KEYNOTE-775 NCT03517449 fue un estudio aleatorizado, multicéntrico, internacional y de gran tamaño en el que se comparó la combinación de pembrolizumab (200 mg por vía intravenosa [IV] cada 3 semanas durante un máximo de 35 ciclos) y lenvatinib (20 mg diarios por vía oral) con la quimioterapia elegida por el médico. El estudio incluyó a mujeres con cáncer de endometrio avanzado o recidivante que habían presentado progresión de la enfermedad tras un régimen a base de derivados del platino (se requería enfermedad mensurable). Se permitieron todos los subtipos histológicos, excepto el carcinosarcoma y el sarcoma. Se estratificó a las pacientes según el estado de reparación de errores de emparejamiento (MMR). Los dos criterios de valoración primarios fueron la SSP y la SG.[31]
   • Al cabo de una mediana de seguimiento de alrededor de 12 meses en ambos grupos, la supervivencia fue estadísticamente mayor en las pacientes del grupo de pembrolizumab-lenvatinib. El beneficio persistió a pesar del estado de MMR de las pacientes. Entre todos las pacientes, la mediana de SSP fue de 7,3 meses para las que recibieron pembrolizumab y lenvatinib y de 3,8 meses para las que recibieron quimioterapia (CRI, 0,56; IC 95 %, 0,48–0,66; P < 0,001). La mediana de SG fue de 18,7 meses para las pacientes que recibieron pembrolizumab y lenvatinib y de 11,9 meses para las pacientes que recibieron quimioterapia (CRI, 0,65; IC 95 %, 0,55–0,77; P < 0,001).[31][Nivel de evidencia A1]
   • El efecto secundario grave más frecuente en el grupo experimental fue la hipertensión.
2. En otro ensayo aleatorizado de fase III (NRG-GY018 [NCT03914612]) se evaluó la respuesta del pembrolizumab en mujeres con enfermedad mensurable en estadio III o IVA, o aquellas con enfermedad en estadio IVB o recidivante. Las mujeres se asignaron a recibir una combinación de carboplatino y paclitaxel, con pembrolizumab o sin este, como tratamiento de primera línea. Las pacientes recibieron 6 ciclos de quimioterapia seguidos de 14 ciclos de mantenimiento. Se estratificó a las pacientes según su estado de MMR. El resultado primario fue la SSP.[32]
   • Después de 12 meses, el CRI de progresión o muerte fue de 0,3 (IC 95 %, 0,19–0,48; P < 0,001) para el grupo con deficiencia en MMR y de 0,54 (IC 95 %, 0,41–0,71; P < 0,001) para el grupo con deficiencia en MMR, ambos favoreciendo la adición de pembrolizumab.[32][Nivel de evidencia A1]
3. El ensayo RUBY (NCT03981796) fue un estudio multicéntrico a gran escala en mujeres con cáncer de endometrio de todos los subtipos histológicos en estadios III, IV o recidivante no susceptible de tratamiento curativo, según la Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique. A diferencia de los ensayos Study 309/KEYNOTE-775 y NRG-GY018, algunas pacientes sin enfermedad mensurable cumplían los requisitos para su inclusión. Las mujeres se asignaron al azar a recibir carboplatino y paclitaxel con dostarlimab (500 mg IV) o sin este cada 3 semanas durante 6 ciclos, seguidos de dostarlimab de mantenimiento (1000 mg IV cada 6 semanas) durante un máximo de 3 años. Se estratificó a las pacientes según su estado de MMR. La variable principal fue la SSP.[33]
   • Al cabo de una mediana de seguimiento de alrededor de 2 años, el grupo de dostarlimab de la población general tuvo un riesgo un 36 % menor de progresión o muerte (CRI, 0,64; IC 95 %, 0,51–0,80; P < 0,001). El grupo de dostarlimab de la población con deficiencia en MMR tuvo un riesgo un 72 % menor de progresión o muerte (CRI, 0,28; IC 95 %, 0,16–0,50; P < 0,001). Se observó un beneficio similar en la SG (CRI, 0,64; IC 95 %, 0,46–0,87; P = 0,0021 para la población general; CRI, 0,30; IC 95 %, 0,13–0,70 para la población con deficiencia en MMR).[33][Nivel de evidencia B1]

En estos tres estudios se demuestran la actividad y el beneficio de la inmunoterapia en el tratamiento de pacientes con cáncer de endometrio en estadio avanzado y recidivante. Estos resultados también pueden facilitar la incorporación de dichos tratamientos en el entorno inicial. Se necesitan más datos para ayudar a discernir el papel de la inmunoterapia en pacientes que tradicionalmente se tratarían con radioterapia como parte del plan de tratamiento.

Ensayos clínicos

Se deberá considerar a todas las pacientes con enfermedad en estadio avanzado para que participen en ensayos clínicos en los que se evalúe el tratamiento con monoterapia o en combinación.

En los estudios de modelos de fracaso de tratamiento se encontró una tasa alta de metástasis a distancia en la parte superior del abdomen y en sitios extrabdominales.[34] Por esta razón, es posible que las pacientes con enfermedad en estadio III sean aptas para participar en ensayos clínicos innovadores.

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer de endometrio en estadio IV incluyen los siguientes fármacos:

1. Paclitaxel y carboplatino con metformina o sin esta para cáncer de endometrio en estadios III, IV y recidivante (GOG-0286B [NCT02065687]).
2. Inhibidor de PI3K/mTOR para el cáncer de endometrio recidivante o persistente (15-079 [NCT02549989]).
3. Everólimus y letrozol o terapia hormonal para el cáncer de endometrio recidivante o persistente (GOG-3007 [NCT02228681]).
4. Everólimus, letrozol y metformina para el cáncer de endometrio avanzado o recidivante (2012-0543 [NCT01797523]).
5. Paclitaxel y carboplatino versus paclitaxel e ifosfamida para el cáncer de útero, ovario, trompa de Falopio o cavidad peritoneal en estadios I a IV recién diagnosticado persistente o recidivante (GOG-0261 [NCT00954174]).

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

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31. Makker V, Colombo N, Casado Herráez A, et al.: Lenvatinib Plus Pembrolizumab in Previously Treated Advanced Endometrial Cancer: Updated Efficacy and Safety From the Randomized Phase III Study 309/KEYNOTE-775. J Clin Oncol 41 (16): 2904-2910, 2023.
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34. Greven KM, Curran WJ, Whittington R, et al.: Analysis of failure patterns in stage III endometrial carcinoma and therapeutic implications. Int J Radiat Oncol Biol Phys 17 (1): 35-9, 1989.

Actualizaciones más recientes a este resumen (10 / 18 / 2024)

Los resúmenes del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este resumen a partir de la fecha arriba indicada.

Información general sobre el cáncer de endometrio

Se actualizaron las estadísticas con el número estimado de casos nuevos y defunciones para 2024 (se citó a la American Cancer Society como referencia 1).

Información sobre los estadios del cáncer de endometrio

Se añadió Estadificación FIGO 2023 del cáncer de endometrio como subsección nueva (se citó a Berek et al. como referencia 3).

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de endometrio

Se revisó el Cuadro 11, Opciones de tratamiento del cáncer de endometrio.

Tratamiento del cáncer de endometrio en estadio III, estadio IV y recidivante

Se revisó la lista de Opciones de tratamiento del cáncer de endometrio en estadio III, estadio IV y recidivante para incluir la inmunoterapia.

Se añadió Inmunoterapia como subsección nueva.

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos es responsable de la redacción y actualización de este resumen y mantiene independencia editorial respecto del NCI. El resumen refleja una revisión independiente de la bibliografía médica y no representa las políticas del NCI ni de los NIH. Para obtener más información sobre las políticas relativas a los resúmenes y la función de los consejos editoriales del PDQ responsables de su actualización, consultar Información sobre este resumen del PDQ e Información del PDQ® sobre el cáncer dirigida a profesionales de la salud.

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Propósito de este resumen

Este resumen de información del PDQ sobre el cáncer dirigido a profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y basada en la evidencia sobre el tratamiento del cáncer de endometrio. El objetivo es servir como fuente de información y ayuda para los profesionales clínicos durante la atención de pacientes. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que mantiene independencia editorial respecto del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa este resumen de manera periódica y, en caso necesario, lo actualiza. Este resumen es el resultado de una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de política del NCI ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los artículos publicados recientemente para determinar lo siguiente:

• Si el artículo se debe analizar en una reunión del consejo.
• Si conviene añadir texto acerca del artículo.
• Si se debe reemplazar o actualizar un artículo que ya se citó.

Los cambios en los resúmenes se deciden mediante consenso de los integrantes del consejo después de evaluar la solidez de la evidencia de los artículos publicados y determinar la forma de incorporar el artículo en el resumen.

Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del cáncer de endometrio son:

• Fumiko Chino, MD (MD Anderson Cancer Center)
• Marina Stasenko, MD (New York University Medical Center)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este resumen se debe enviar al Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer. Por favor, no enviar preguntas o comentarios directamente a los integrantes del consejo, ya que no responderán consultas de manera individual.

Niveles de evidencia

Algunas de las referencias bibliográficas de este resumen se acompañan del nivel de evidencia. El propósito de esto es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para asignar los niveles de evidencia científica.

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Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de endometrio. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/uterino/pro/tratamiento-endometrio-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Última revisión: 2024-10-18