Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de esófago
La resección quirúrgica sola ofrece la posibilidad de cura para pacientes de cáncer de esófago resecable con invasión mínima. Por el contrario, el tratamiento de pacientes con cáncer de esófago resecable localmente avanzado ha avanzado bastante durante las últimas décadas. Debido al riesgo de metástasis a distancia y recaída local, el tratamiento multimodal con quimioterapia, radioterapia y resección quirúrgica se volvió el estándar de atención.
El tratamiento con combinaciones de las siguientes opciones permite obtener paliación eficaz para determinados pacientes:
- Cirugía.
- Quimioterapia.
- Radioterapia.
- Endoprótesis, terapia fotodinámica y terapia endoscópica con láser Nd:YAG. La colocación de endoprótesis metálicas autoexpandibles es el método recomendado para aliviar la disfagia causada por cáncer de esófago.[1,2,3,4,5,6]
Cuadro 12. Opciones de tratamiento del cáncer de esófago
| Estadio (criterios de estadificación TNM) |
Opciones de tratamiento |
| Cáncer de esófago en estadio 0 |
Cirugía |
| Resección endoscópica |
| Cáncer de esófago en estadio I |
Quimiorradioterapia seguida de cirugía |
| Cirugía sola |
| Cáncer de esófago en estadio II |
Quimiorradioterapia seguida de cirugía |
| Cirugía sola |
| Quimioterapia seguida de cirugía |
| Quimiorradioterapia definitiva |
| Cáncer de esófago en estadio III |
Quimiorradioterapia seguida de cirugía |
| Quimioterapia preoperatoria seguida de cirugía |
| Quimiorradioterapia definitiva |
| Cáncer de esófago en estadio IV |
Quimiorradioterapia seguida de cirugía (para pacientes con enfermedad en estadio IVA) |
| Quimioterapia, que proporciona respuestas parciales en pacientes de adenocarcinomas de esófago con metástasis a distancia. |
| Terapia adyuvante para pacientes con adenocarcinoma de esófago, carcinoma de células escamosas de esófago o cáncer de unión gastroesofágica resecados por completo (márgenes negativos), que presentaban enfermedad patológica residual después de recibir quimiorradioterapia simultánea |
| Inmunoterapia y quimioinmunoterapia para pacientes con carcinoma de células escamosas de esófago metastásico, recurrente, en estadio avanzado, irresecable, que no han recibido tratamiento |
| Inmunoterapia y quimioinmunoterapia para pacientes con adenocarcinoma de esófago o cáncer de unión gastroesofágica en estadio avanzado o metastásico que no han recibido tratamiento |
| Inmunoterapia para pacientes que recaen después de una línea de tratamiento estándar previa |
| Nivolumab y quimioterapia para pacientes con adenocarcinoma |
| Destrucción endoluminal del tumor con láser Nd:YAG o electrocoagulación. |
| Colocación endoscópica de endoprótesis para aliviar la disfagia |
| Radioterapia con intubación y dilatación intraluminal o sin estas |
| Braquiterapia intraluminal para aliviar la disfagia |
| Participación en ensayos clínicos en los que se evalúa quimioterapia en monoterapia o combinada |
| Cáncer de esófago recidivante |
Administración paliativa de cualquier tratamiento , incluso cuidados médicos de apoyo |
| Inmunoterapia y quimioinmunoterapia para pacientes con carcinoma de células escamosas de esófago recidivante |
Cirugía
Cirugía (esófago de Barrett)
La prevalencia de la metaplasia de Barrett en el adenocarcinoma de esófago indica que el esófago de Barrett es una afección premaligna. La vigilancia endoscópica de los pacientes con metaplasia de Barrett a veces permite detectar el adenocarcinoma en un estadio más temprano y lo hace más susceptible de resección curativa. La resección se debe considerar para los pacientes con metaplasia de Barrett que presentan displasia de grado alto.[7]
Cirugía (cáncer de esófago)
La tasa de supervivencia de los pacientes con cáncer de esófago es precaria. El tratamiento quirúrgico del cáncer de esófago resecable produce tasas de supervivencia a 5 años del 5 % al 30 %, la supervivencia es más alta en los pacientes con cáncer en estadio temprano.[8] Los tumores pequeños asintomáticos que están limitados a la mucosa o submucosa esofágica son hallazgos fortuitos. La cirugía es el tratamiento preferido para estos tumores pequeños. Una vez hay síntomas (por ejemplo, disfagia, en la mayoría de los casos), por lo general el cáncer de esófago ya invadió o traspasó la capa muscular propia, y es posible que se encuentren metástasis ganglionares o en otros órganos.
En algunos pacientes con obstrucción esofágica parcial, la disfagia se alivia mediante la colocación de una endoprótesis metálica expansible [9] o mediante radioterapia, si el paciente tiene una enfermedad diseminada o no es apto para someterse a cirugía. Se notificaron métodos alternativos para aliviar la disfagia, como la terapia láser y la electrocoagulación que sirven para destruir el tumor intraluminal.[10,11,12]
Cuando hay una obstrucción esofágica completa y no hay indicios de metástasis sistémicas, el método tradicional para aliviar la disfagia es la extirpación quirúrgica del tumor con movilización del estómago para reemplazar el esófago.
No se conoce cuál es el procedimiento quirúrgico óptimo para la resección radical del cáncer de esófago. En un abordaje se recomienda la esofagectomía transhiatal con anastomosis del estómago al esófago cervical. En otro abordaje, se recomienda la movilización abdominal del estómago y la extirpación transtorácica del esófago con anastomosis del estómago al esófago torácico superior o al esófago cervical. En un estudio, se concluyó que la esofagectomía transhiatal se vinculó con morbilidad más baja que la esofagectomía transtorácica con linfadenectomía ampliada en bloque; sin embargo, la mediana de supervivencia general sin enfermedad y la supervivencia ajustada a la calidad de vida no difirieron de modo significativo.[13] De forma similar, no se encontraron diferencias en la calidad de vida (CDV) a largo plazo medida con instrumentos validados.[14] En épocas más recientes se han formulado abordajes de cirugía mínimamente invasiva que tienen posibles ventajas por el uso de incisiones más pequeñas, menor pérdida intraoperatoria de sangre, menos complicaciones posoperatorias y disminución del tiempo de hospitalización. Sin embargo, no se ha establecido la capacidad de obtener márgenes quirúrgicos sin compromiso tumoral, la conveniencia de la disección ganglionar y los resultados a largo plazo de este abordaje.[15]
En los Estados Unidos, la mediana de edad de los pacientes que presentan cáncer de esófago es de 68 años.[16] En los resultados de una revisión retrospectiva con 505 pacientes consecutivos operados por un solo equipo quirúrgico durante un período de 17 años, no se encontraron diferencias en la mortalidad perioperatoria, la mediana de supervivencia ni en los beneficios paliativos sobre la disfagia de la esofagectomía cuando se compararon pacientes mayores de 70 años y de menos edad.[17][Nivel de evidencia C1] Todos los pacientes en esta serie se seleccionaron para la cirugía según el riesgo operatorio. La edad por sí sola no debería determinar el tratamiento de los pacientes con enfermedad potencialmente resecable.
Quimioterapia preoperatoria con terapia anti-receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano, inmunoterapia o ambas
Quimioterapia a base de fluorouracilo, leucovorina, oxaliplatino y docetaxel con trastuzumab y pertuzumab
Evidencia (quimioterapia a base de fluorouracilo [5-FU], leucovorina, oxaliplatino y docetaxel [FLOT] con trastuzumab y pertuzumab):
- En un ensayo multicéntrico de fase II/III (NCT02581462) se incluyó a pacientes con adenocarcinoma gástrico o de la unión gastroesofágica resecable y positivo para el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) (estadio clínico T2 o mayor, o con compromiso ganglionar clínico). En la fase II del estudio participaron 81 pacientes (61 con cáncer gastroesofágico y 20 con cáncer gástrico). Los pacientes se asignaron al azar para recibir 4 ciclos preoperatorios y postoperatorios de FLOT solo (grupo A, n = 41) o FLOT combinado con trastuzumab y pertuzumab seguido de 9 ciclos de trastuzumab y pertuzumab (grupo B, n = 40). En la fase II del estudio, el criterio principal de valoración fue la tasa de respuesta patológica completa. El ensayo no pasó a la fase III, ya que se cerró de forma prematura tras conocerse los resultados del ensayo JACOB, en los que se observó que añadir pertuzumab a trastuzumab y quimioterapia no mejoraba significativamente la supervivencia general (SG) en pacientes con cáncer metastásico gástrico o de la unión gastroesofágica positivo para HER2, en comparación con el uso de un placebo.[18]
- La tasa de respuesta patológica completa mejoró significativamente en los pacientes del grupo B, con un 35 %, en comparación con el 12 % de los pacientes del grupo A (P = 0,02).[18][Nivel de evidencia B3]
- La tasa de negatividad patológica de los ganglios linfáticos fue mayor en los pacientes que recibieron trastuzumab y pertuzumab (39 % en el grupo A vs. 68 % en el grupo B).
- La tasa de resección R0 fue del 90 % para los pacientes del grupo A y del 93 % para los del grupo B. La morbilidad quirúrgica también fue comparable, del 43 % para los pacientes del grupo A y del 44 % para los del grupo B.
- La mediana de supervivencia sin enfermedad (SSE) fue de 26 meses para los pacientes del grupo A y no se logró para los pacientes del grupo B (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,58; P = 0,14).
- Las tasas de SSE a 24 meses fueron del 54 % (intervalo de confianza [IC] 95 %, 38–71 %) en el grupo A y del 70 % (IC 95 %, 55–85 %) en el grupo B. Las tasas de SG a 24 meses fueron del 77 % (IC 95 %, 63–90 %) en el grupo A y del 84 % (IC 95 %, 72–96 %) en el grupo B.
- Se notificaron más eventos adversos de grado 3 o superior entre los pacientes que recibieron trastuzumab y pertuzumab, especialmente diarrea (5 % de los pacientes del grupo A y 41 % de los pacientes del grupo B) y leucopenia (13 % de los pacientes del grupo A y 23 % de los pacientes del grupo B).
Quimiorradioterapia preoperatoria
De acuerdo con los resultados de varios ensayos aleatorizados, la quimiorradioterapia seguida de cirugía es una opción de tratamiento para pacientes con cáncer de esófago en estadios IB, II, III y IVA.
En ensayos de fase III se comparó la quimiorradioterapia preoperatoria simultánea y la cirugía sola para pacientes de cáncer de esófago.[19,20,21,22,23,24,25][Nivel de evidencia A1] El beneficio de la quimiorradioterapia neoadyuvante ha sido objeto de polémica debido a resultados contradictorios de los primeros estudios aleatorizados.[19,20,21,22] No obstante, en el Chemoradiotherapy for Oesophageal Cancer Followed by Surgery Study (CROSS) se demostró de modo definitivo un beneficio para la supervivencia de la quimiorradioterapia preoperatoria comparada con la cirugía sola en el tratamiento del cáncer de esófago localmente avanzado.[23]
Para los tumores en estadio temprano, la función de la quimiorradioterapia preoperatoria aún es controvertida. Aunque en el estudio CROSS participaron pacientes con enfermedad en estadio temprano, en el estudio Francophone de Cancérologie Digestive (FFCD) 9901 (NCT00047112)[25], participaron solo pacientes en estadio temprano (estadios I o II) y no se logró demostrar una ventaja para la supervivencia en este grupo de pacientes.
Evidencia (quimiorradioterapia preoperatoria):
- En el estudio CROSS, se asignó al azar a 366 pacientes con cánceres de esófago o de unión esofágica resecables a un grupo de cirugía sola o un grupo de administración semanal de carboplatino (dosis ajustada para alcanzar una ABC [área bajo la curva] de 2 mg/ml/minuto) y paclitaxel (50 mg/m2 de ASC [área de superficie corporal]) con radioterapia simultánea (41,4 Gy en 23 fracciones) administrada en el transcurso de 5 semanas. La mayoría de los pacientes inscritos en el ensayo CROSS (75 %) tenían un adenocarcinoma.[23,26][Nivel de evidencia A1]
- Al cabo de una mediana de seguimiento de 84 meses, se encontró que la quimiorradioterapia preoperatoria mejoró la mediana de SG de 24 meses en el grupo de cirugía sola a 48,6 meses en el otro grupo (CRI, 0,68; IC, 95 % 0,53–0,88; P = 0,003). La mediana de SG de los pacientes con carcinomas de células escamosas fue de 81,6 meses en el grupo de quimiorradioterapia preoperatoria, en comparación con 21,1 meses en el grupo de cirugía sola (CRI, 0,48; IC 95 %, 0,28–0,83; orden logarítmico P = 0,008); en los pacientes de adenocarcinomas, la mediana de SG fue de 43,2 meses en el grupo de quimiorradioterapia preoperatoria, en comparación con 27,1 meses en el grupo de cirugía sola (CRI, 0,73; IC 95 %, 0,55–0,98; orden logarítmico P = 0,038).[26]
- Además, la quimiorradioterapia preoperatoria mejoró la tasa de resecciones R0 (92 vs. 69 %; P < 0,001). La R0 se define como una resección completa sin tumor dentro de 1 mm de los márgenes de resección.
- Se obtuvo una respuesta patológica completa en el 29 % de los pacientes sometidos a resección después de quimiorradioterapia. Se observó una respuesta patológica completa en el 23 % de los pacientes con adenocarcinoma en comparación con el 49 % de los pacientes de carcinoma de células escamosas (P = 0,008).
- Las complicaciones posoperatorias y la mortalidad hospitalaria fueron equivalentes en ambos grupos. Los efectos secundarios hematológicos más comunes en el grupo de quimiorradioterapia fueron leucopenia (6 %) y neutropenia (2 %). Los efectos secundarios no hematológicos más comunes fueron anorexia (5 %) y fatiga (3 %).
- Al cabo de una mediana de seguimiento de 84 meses, la tasa de supervivencia sin progresión (SSP) a 5 años fue del 44 % en el grupo de quimiorradioterapia preoperatoria, en comparación con el 27 % en el grupo de cirugía sola (CRI, 0,61; IC 95 % 0,47–0,78). La quimiorradioterapia preoperatoria redujo la recidiva locorregional del 34 % al 14 % (P < 0,001) y la carcinomatosis peritoneal del 14 % al 4 % (P < 0,001). Hubo un efecto pequeño, pero significativo, en la diseminación hematógena a favor del grupo de quimiorradioterapia (35 vs. 29 %; P = 0,025).[24,26][Nivel de evidencia B1]
- En un ensayo aleatorizado prospectivo multicéntrico, se comparó la quimioterapia preoperatoria combinada (es decir, cisplatino) con radioterapia (37 Gy en fracciones de 3,7 Gy) versus la cirugía sola en pacientes de carcinoma de células escamosas.[19][Nivel de evidencia A1]
- En el estudio no se observó una mejora de la SG, y la tasa de mortalidad posoperatoria fue significativamente más alta (12 vs. 4 %) en el grupo de modalidad combinada.
- En un ensayo de fase III realizado en una sola institución participaron pacientes que se trataron con quimiorradioterapia de inducción con 5-FU, cisplatino y 40 Gy (fracciones de 2,67 Gy) combinados con cirugía, en comparación con resección sola.[20][Nivel de evidencia A1]
- En los resultados, se observó un beneficio leve de supervivencia de 16 meses para la modalidad combinada versus 11 meses para la cirugía sola.
- En un ensayo aleatorizado posterior de una sola institución, se asignó al azar a pacientes (75 % con adenocarcinoma) para recibir 5-FU, cisplatino, vinblastina y radioterapia (1,5 Gy 2 veces al día, total de 45 Gy) con resección versus esofagectomía sola.[21][Nivel de evidencia A1]
- Luego de una mediana de seguimiento de más de 8 años, no hubo diferencias significativas entre la cirugía sola y el tratamiento de modalidad combinada con respecto a la mediana de supervivencia (17,6 vs. 16,9 meses), la tasa de SG (16 vs. 30 % a los 3 años) ni la SSE (16 vs. 28 % a los 3 años).
- En un ensayo intergrupal (CALGB-9781 [NCT00003118]), se planificó asignar al azar a 475 pacientes con adenocarcinoma de células escamosas o adenocarcinoma de esófago torácico resecables para recibir tratamiento con quimiorradioterapia preoperatoria (5-FU, cisplatino y 50,4 Gy) seguida de esofagectomía y disección ganglionar o cirugía sola. El ensayo se cerró debido a la inscripción baja de pacientes; sin embargo, se notificaron los resultados de 56 pacientes inscritos seguidos durante una mediana de 6 años.[22][Nivel de evidencia A1]
- La mediana de supervivencia fue de 4,48 años, (IC, 95 %; intervalo de 2,4–tiempo indefinido) en el grupo de modalidad triple versus 1,79 años (IC 95 %, 1,41–2,59) en el grupo de cirugía sola (P = 0,002); la tasa de SG a 5 años fue del 39 % para la modalidad triple (IC 95 %, 21–57 %) versus el 16 % (IC 95 %, 5–33 %) para la cirugía sola.
- Con el fin de evaluar más el efecto de la quimiorradioterapia neoadyuvante para el tratamiento de la enfermedad en estadio temprano, en el estudio FFCD 9901 se asignó al azar a 195 pacientes de cáncer de esófago en estadio I o estadio II a recibir cirugía sola o quimiorradioterapia neoadyuvante (45 Gy en 25 fracciones administradas con 2 ciclos de 5-FU [800 mg/m2] y cisplatino [75 mg/m2]) seguida de cirugía.[25][Nivel de evidencia A1]
- Después de un análisis interino, se suspendió la inscripción para el estudio debido a su intranscendencia.
- Tras una mediana de seguimiento de 94 meses, no hubo una mejora significativa en las tasas de SG a 3 años con quimiorradioterapia (48 vs. 53 %, P = 0,94); en ese grupo la tasa de mortalidad posoperatoria fue significativamente más alta (11,1 vs. 3,4 %, P = 0,049).
- En el ensayo NRG Oncology/RTOG-1010 (NCT01196390) se evaluó la adición de trastuzumab al tratamiento trimodal (paclitaxel con carboplatino y radioterapia, seguido de cirugía) en pacientes con adenocarcinoma de esófago no tratado con sobreexpresión de HER2. En este ensayo de fase III se incluyeron 606 pacientes para la evaluación de HER2. Un total de 203 pacientes con enfermedad positiva para HER2 se asignaron al azar para recibir quimiorradioterapia con trastuzumab (n = 102) o quimiorradioterapia sola (n = 101). El criterio principal de valoración fue la SSE. La mediana de duración del seguimiento fue de 2,8 años.[27]
- La mediana de la SSE fue de 19,6 meses (IC 95 %, 13,5–26,2) para los pacientes que recibieron quimiorradioterapia con trastuzumab y de 14,2 meses (10,5–23,0) para los que recibieron quimiorradioterapia sola (CRI, 0,99; IC 95 %, 0,71–1,39; orden logarítmico P = 0,97).[27][Nivel de evidencia B1]
- Se produjeron eventos adversos de grado 3 relacionados con el tratamiento en 41 de 95 pacientes (43 %) que recibieron trastuzumab y en 52 de 96 pacientes (54 %) de pacientes que recibieron quimiorradioterapia sola. Se produjeron eventos adversos de grado 4 relacionados con el tratamiento en 20 pacientes (21 %) que recibieron trastuzumab y en 21 pacientes (22 %) que recibieron quimiorradioterapia sola.
- Hubo 5 muertes relacionadas con el tratamiento en el grupo de trastuzumab (fístula broncopleural, fuga anastomótica esofágica, infección pulmonar, muerte súbita y muerte no especificada) y 3 muertes en el grupo de quimiorradioterapia (2 fallos multiorgánicos y 1 sepsis).
En conclusión, en este ensayo se confirmó que el trastuzumab no cumple ninguna función en el tratamiento preoperatorio del cáncer de esófago o gastroesofágico positivo para HER2, ni con quimioterapia sola ni con quimiorradioterapia.
Quimioterapia preoperatoria
Los efectos de la quimioterapia preoperatoria están en evaluación en ensayos aleatorizados. En varios estudios se demostró un beneficio para la supervivencia de la quimioterapia preoperatoria comparada con la cirugía sola.[28,29,30] Sin embargo, en un estudio aleatorizado grande no se pudo confirmar un beneficio para la supervivencia de la quimioterapia preoperatoria.[31] En comparación con la quimioterapia preoperatoria sola, la quimiorradioterapia preoperatoria mejora la respuesta patológica y quizás mejore los desenlaces.[32]
Evidencia (quimioterapia preoperatoria):
- En un ensayo intergrupal (NCT00525785), se asignó al azar a 440 pacientes de cáncer de esófago (cualquier tipo celular) local y operable a recibir 3 ciclos de 5-FU y cisplatino preoperatorios, seguidos de cirugía y 2 ciclos adicionales de quimioterapia versus cirugía sola.[31][Nivel de evidencia A1]
- Después de una mediana de seguimiento de 55 meses, no se observaron diferencias significativas en la mediana de supervivencia en el grupo de quimioterapia con cirugía (14,6 meses) y el grupo de cirugía sola (16,1 meses). La mediana de la tasa de supervivencia a 2 años fue del 35 % para el grupo de quimioterapia con cirugía, y del 37 % para el grupo de cirugía sola.
- La adición de quimioterapia no aumentó la morbilidad relacionada con la cirugía.
- El Medical Research Council Oesophageal Cancer Working Party asignó al azar a 802 pacientes de cáncer de esófago resecable (cualquier tipo celular), a 2 ciclos de 5-FU y cisplatino preoperatorios seguidos de cirugía versus cirugía sola.[28][Nivel de evidencia A1]
- Luego de una mediana de seguimiento de 37 meses, la mediana de supervivencia mejoró de forma significativa en el grupo de quimioterapia preoperatoria (16,8 vs.13,3 meses con cirugía sola; IC 95 %), al igual que la tasa de SG a 2 años (43 % en el grupo de quimioterapia preoperatoria y 34 % en el grupo de cirugía sola; IC 95 %).
La interpretación de los resultados de los ensayos intergrupales y de quimioterapia preoperatoria es un reto porque no se notificó la estadificación T o N; además, antes de la aleatorización, es posible que el oncólogo haya ofrecido tratamiento con radiación si lo consideraba necesario.
- El Japanese Clinical Oncology Group asignó al azar a 330 pacientes de carcinoma de células escamosas en estadios clínicos II o III (excepto T4), para recibir 2 ciclos de cisplatino y 5-FU preoperatorios seguidos de cirugía, o cirugía seguida de quimioterapia posoperatoria con el mismo régimen. Se llevó a cabo un análisis interino previsto después de la inscripción de pacientes. Aunque no se alcanzó el criterio principal de valoración de SSP, se encontró un beneficio significativo de la SG en los pacientes tratados con quimioterapia preoperatoria (P = 0,01). A partir de estos resultados, el comité de vigilancia de datos e inocuidad recomendó el cierre anticipado del estudio.[29][Nivel de evidencia A3]
- Después de una mediana de seguimiento de 61 meses, la tasa de SG a 5 años fue del 55 % en los pacientes que se trataron con quimioterapia preoperatoria, en comparación con el 43 % en aquellos que se trataron con quimioterapia posoperatoria (P = 0,04). Sin embargo, no hubo una diferencia significativa de la SSP entre los grupos (la tasa de SSP a 5 años, 39 vs. 44 %; P = 0,22).
- Además, no hubo diferencias importantes entre los dos grupos con respecto a las complicaciones posoperatorias o los efectos tóxicos relacionados con el tratamiento.
- La Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer y la FFCD asignaron al azar a 224 pacientes de adenocarcinomas resecables de esófago inferior, de unión gastroesofágica o de estómago para recibir quimioterapia perioperatoria y cirugía (n = 113) o cirugía sola (n = 111). La quimioterapia fue 2 o 3 ciclos preoperatorios de cisplatino intravenoso (IV) (100 mg/m2) el día 1 y una infusión IV continua de 5-FU (800 mg/m2) durante 5 días consecutivos (días 1–5) cada 28 días, y 3 o 4 ciclos posoperatorios del mismo régimen.[30][Nivel de evidencia A1]
- La quimioterapia perioperatoria se relacionó con una mejora de la tasa de SG a 5 años (38 vs. 24 %; CRI, 0,69; P = 0,02).
- Se presentaron efectos tóxicos de grado 3 a 4 en el 38 % de los pacientes tratados con quimioterapia perioperatoria, pero no aumentó la morbilidad posoperatoria.
- En el Preoperative Chemotherapy or Radiochemotherapy in Esophago-gastric Adenocarcinoma Trial (POET), se trató de evaluar el beneficio adicional de la radioterapia sumada a la quimioterapia preoperatoria. Se asignó al azar a los pacientes para recibir quimioterapia de inducción (15 semanas) seguida de cirugía o quimioterapia (12 semanas) seguida de quimiorradioterapia (3 semanas) y cirugía.[32][Nivel de evidencia A1]
- El estudio se cerró de manera anticipada debido a poca inscripción de pacientes. Se asignó al azar a 126 pacientes.
- La radioterapia preoperatoria produjo tasas de supervivencia a 3 años del 27 % al 47 % (orden logarítmico, P = 0,07). La tasa de mortalidad posoperatoria no aumento de manera significativa en el grupo de quimiorradioterapia (10,2 vs. 3,8 %; P = 0,26).
Quimioterapia perioperatoria
- En un ensayo en el que se incluyeron pacientes con adenocarcinoma de estómago, de unión esofagogástrica o de la parte inferior del esófago resecables, se asignaron al azar 250 pacientes a recibir quimioterapia perioperatoria y cirugía, así como 253 pacientes a recibir cirugía sola. La quimioterapia consistió en 3 ciclos preoperatorios y 3 ciclos posoperatorios de epirrubicina (50 mg/m2) y cisplatino (60 mg/m2) IV el día 1 del ciclo, y una infusión IV de 5-FU (200 mg/m2 por día) durante 21 días. El criterio principal de valoración fue la SG.[33]
- Al cabo de una mediana de seguimiento de 4 años, habían muerto 149 pacientes del grupo de quimioterapia perioperatoria y 170 pacientes del grupo de cirugía sola.
- En comparación con el grupo de cirugía sola, el grupo de quimioterapia perioperatoria presentó una probabilidad mayor de SG (CRIde muerte, 0,75; IC 95 %, 0,60–0,93; P = 0,009). La tasa de supervivencia a 5 años fue del 36,3 % en el grupo de quimioterapia perioperatoria (IC 95 %, 29,5–43,0 %) y del 23 % (IC 95 %, 16,6–29,4 %) en el grupo de cirugía sola.[33][Nivel de evidencia A1]
- La tasa de SSP también mejoró en el grupo de quimioterapia perioperatoria (CRIde progresión, 0,66; IC 95 %, 0,53–0,81; P < 0,001) en comparación con el grupo de cirugía sola.
- La tasa de complicaciones posoperatorias fue equivalente en ambos grupos; del 46 % en el grupo de quimioterapia perioperatoria y del 45 % en el grupo de cirugía. El número de muertes en los 30 días posteriores a la cirugía también fue semejante en ambos grupos.
- En un ensayo de fase II/III, aleatorizado, sin enmascaramiento se comparó la eficacia e inocuidad del régimen triple FLOT a base de docetaxel con la combinación de epirrubicina y cisplatino, además de 5-FU administrado como una infusión continua o capecitabina oral. En el ensayo se incluyeron 716 pacientes con adenocarcinoma en estadio clínico cT2 o superior, estadio positivo para el compromiso de los ganglios linfáticos (cN+), o ambos estadios; también se incluyeron pacientes con tumores resecables sin indicios de metástasis a distancia. Los pacientes se asignaron al azar a recibir una de estas opciones: (1) ECF/ECX (3 ciclos preoperatorios y 3 ciclos posoperatorios de 3 semanas con epirrubicina [50 mg/m2] y cisplatino [60 mg/m2] el día 1 con 5-FU [200 mg/m2] administrado como infusión continua o capecitabina [1,250 mg/m2] oral los días 1 al 21), o (2) FLOT (4 ciclos preoperatorios y 4 ciclos posoperatorios de 2 semanas con docetaxel [50 mg/m2], oxaliplatino [85 mg/m2], leucovorina [200 mg/m2], y 5-FU [2600 mg/m2] como una infusión de 24 horas el día 1). El criterio principal de valoración del ensayo fue la SG (superioridad) en la población con intención de tratar.[34]
- La SG fue más prolongada en el grupo de FLOT que en el grupo de ECF/ECX (CRI, 0,77; IC 95 %, 0,63–0,94). La mediana de SG fue de 50 meses en el grupo de FLOT (38,33–no se alcanzó) y de 35 meses en el grupo de ECF/ECX (27,35–46,26).[34][Nivel de evidencia A1]
- El número de pacientes con efectos adversos graves (incluso aquellos que se presentaron durante la internación quirúrgica en el hospital) fue similar entre los 2 grupos: 96 pacientes (27 %) en el grupo de ECF/ECX y 97 pacientes (27 %) en el grupo de FLOT.
- El número de muertes por efectos tóxicos (2 [<1 %]) fue semejante en ambos grupos. Se produjeron hospitalizaciones por efectos tóxicos en 94 pacientes (26 %) del grupo de ECF/ECX y 89 pacientes (25 %) del grupo de FLOT.
- En el ensayo ESOPEC (NCT02509286), que se notificó en forma de resumen, se comparó el FLOT perioperatorio y la cirugía con quimiorradioterapia neoadyuvante con el régimen CROSS (41,4 Gy con carboplatino y docetaxel) seguido de cirugía. En el ensayo se incluyeron 438 pacientes con adenocarcinoma de esófago resecable en estadio clínico (c)T1, cN+, cM0 o cT2–4a, cualquier cN, cM0. El criterio principal de valoración fue la SG.[35]
- Al cabo de una mediana de seguimiento de 55 meses, 218 pacientes habían muerto: 97 pacientes del grupo de FLOT y 121 pacientes del grupo de CROSS. La mediana de SG fue de 66 meses (IC 95 %, 36–no calculable) para los pacientes en el grupo de FLOT y de 37 meses (IC 95 %, 28–43) para los pacientes en el grupo de CROSS.
- Las tasas de SG a 3 años fueron de 57,4 % (IC 95 %, 50,1–64,0 %) para los pacientes en el grupo de FLOT y 50.7% (IC 95 %, 43,5–57,5 %) para los pacientes en el grupo de CROSS (CRI, 0,70; IC 95 %, 0,53–0,92; P = 0,012).[35][Nivel de evidencia A1]
- El tratamiento neoadyuvante se administró a 403 pacientes: 207 del grupo de FLOT y 196 del grupo de CROSS.
- Se sometieron a cirugía 371 pacientes: 191 del grupo de FLOT y 180 del grupo de CROSS. Se logró una resección R0 en 351 pacientes; 180 de ellos pertenecían al grupo de FLOT y 171 al grupo de CROSS.
- Pudieron completar la terapia neoadyuvante planificada más pacientes que recibieron FLOT (87,3%) que CROSS (67,7 %).
- La mortalidad en los 90 días posteriores a la cirugía fue del 4,3 %: 3,2 % en el grupo de FLOT y 5,6 % en el grupo de CROSS.
En el ensayo ESOPEC, los pacientes no recibieron nivolumab adyuvante; por lo tanto, no es posible determinar que el FLOT perioperatorio sea superior al CROSS preoperatorio y al nivolumab adyuvante.
Quimiorradioterapia definitiva
Para los pacientes con contraindicaciones médicas para la cirugía o que tienen tumores irresecables, la eficacia de la quimiorradioterapia definitiva se estableció en numerosos ensayos controlados aleatorizados.[36,37] Para los pacientes con carcinoma de células escamosas de esófago, la quimiorradioterapia definitiva quizás produzca desenlaces equivalentes, en comparación con la quimiorradiación preoperatoria seguida de resección quirúrgica.[38,39]
Evidencia (quimiorradioterapia definitiva):
- En un ensayo del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG-8501) se asignó al azar a pacientes para recibir radioterapia sola (64 Gy en 32 fracciones) o quimiorradioterapia (50 Gy en 25 fracciones) con cisplatino simultáneo (75 mg/m2) y una infusión continua de 5-FU (1000 mg/m2 los días 1 a 4 en las semanas 1 y 5, seguida de 2 ciclos adicionales de quimioterapia administrada cada 3 semanas).[36][Nivel de evidencia A1]
- Hubo una mejora de la tasa de supervivencia a 5 años en el grupo de modalidad combinada (27 vs. 0 %).
- En un seguimiento a 8 años de este ensayo, se describió una tasa de SG del 22 % para los pacientes que recibieron quimiorradioterapia.
- El ensayo Intergroup-0123 (RTOG-9405 [NCT00002631]) se diseñó con el fin de mejorar los resultados del ensayo RTOG-8501. En el ensayo Intergroup-0123 se asignó al azar a 236 pacientes con tumores de esófago localizados a recibir quimiorradioterapia con dosis altas de radioterapia (64,8 Gy) y 4 ciclos mensuales de 5-FU con cisplatino versus radioterapia en dosis convencionales (50,4 Gy) y el mismo programa de quimioterapia.[37][Nivel de evidencia A1]
- A pesar de que este ensayo se diseñó originalmente para inscribir a 298 pacientes, se cerró en 1999 después de que en un análisis interino se concluyera que era estadísticamente poco probable que se observara alguna ventaja con las dosis altas de radiación.
- Al cabo de una mediana de seguimiento de 2 años, no se observaron diferencias estadísticas significativas en la mediana de supervivencia entre los grupos de radioterapia con dosis altas y convencionales (13 vs. 18 meses), las tasas de supervivencia a 2 años (31 vs. 40 %), ni la tasa de fracaso local o locorregional (56 vs. 52 %).
- La tasa de mortalidad relacionada con el tratamiento fue más alta en el grupo de dosis altas (9 vs. 2 %). Sin embargo, 7 de 11 muertes del grupo de dosis altas ocurrieron en pacientes que habían recibido 50,4 Gy o menos.
- En un ensayo del Eastern Cooperative Oncology Group (EST-1282) se evaluaron 135 pacientes.[40][Nivel de evidencia A1]
- En el ensayo se observó que la quimiorradioterapia resultó en una mejor tasa de supervivencia a 2 años que la radioterapia sola, resultados similares a los del ensayo intergrupal.
- En el ensayo PRODIGE5/ACCORD17 (NCT00861094) se comparó la eficacia e inocuidad de oxaliplatino, 5-FU y leucovorina cálcica (FOLFOX) versus 5-FU y cisplatino como la quimioterapia de base para los pacientes tratados con quimiorradioterapia definitiva por un cáncer de esófago localizado. En este ensayo multicéntrico aleatorizado de fases II y III, se asignó al azar a 267 pacientes a recibir 6 ciclos de FOLFOX (3 ciclos con radioterapia simultánea), oxaliplatino (85 mg/m2), leucovorina (200 mg/m2), bolo de 5-FU (400 mg/m2) e infusión de 5-FU (1600 mg/m2 durante 46 horas) o 4 ciclos de 5-FU (1000 mg/m2 durante 4 días) y cisplatino (75 mg/m2 el día 1). Todos los pacientes recibieron radioterapia (50 Gy en 25 fracciones).[41][Nivel de evidencia B1]
- Luego de una mediana de seguimiento de 25,3 meses, no hubo una diferencia significativa de la SSP (9,7 meses con FOLFOX vs. 9,4 meses con 5-FU y cisplatino; P = 0,64).
- Un paciente murió debido a efectos tóxicos en el grupo de FOLFOX y 6 pacientes murieron en el grupo de 5-FU y cisplatino (P = 0,066).
- No hubo diferencia importante en los efectos adversos de grados 3 o 4 entre los grupos de tratamiento. Entre todos los efectos tóxicos de cualquier grado, los más frecuentes fueron la parestesia, la neuropatía sensorial y el aumento de concentración de aspartato–transaminasa y alanina–transaminasa en el grupo FOLFOX; en el grupo de 5-FU y cisplatino fueron más frecuentes el aumento de la creatinina sérica, la mucositis y la alopecia.
- En un ensayo alemán de fase III, también se comparó la quimioterapia de inducción (3 ciclos de bolo de 5-FU, leucovorina, etopósido y cisplatino) seguida de quimiorradioterapia (cisplatino, etopósido y 40 Gy de radiación) y cirugía (grupo A) versus la misma quimioterapia de inducción seguida de quimiorradioterapia (por lo menos 65 Gy) sin cirugía (grupo B) en pacientes con carcinoma de células escamosas de esófago T3 o T4. La SG fue el criterio principal de valoración.[38][Nivel de evidencia A1]
- En el análisis de 172 pacientes aptos asignados al azar, se observó que las tasas de SG a 2 años no presentaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de tratamiento (grupo A: 39,9 %; IC 95 %, 29,4–50,4 %; grupo B: 35,4 %; IC 95 %, 25,2–45,6 %; prueba de orden logarítmico de equivalencia con 0,15, P < 0,007).
- La tasa de SSP local a 2 años fue más alta en el grupo de cirugía (64,3 %; IC 95 %, 52,1–76,5 %) que en el grupo de quimiorradioterapia (40,7 %; IC 95 %, 28,9–52,5 %; CRI para el grupo B vs. grupo A, 2,1; IC 95 %, 1,3–3,5; P < 0,003).
- La tasa de mortalidad relacionada con el tratamiento fue más alta en el grupo de cirugía (12,8 %) que en el grupo de quimiorradioterapia (3,5 %) (P < 0,03).
- En el ensayo FFCD 9102 (NCT00416858), se asignó al azar a 259 pacientes de cáncer de esófago torácico T3N0–1M0 para recibir 2 ciclos de 5-FU y cisplatino (días 1–5 y 22–26) con radiación convencional (46 Gy en 4,5 semanas) o radiación de ciclo dividido (15 Gy, días 1–5 y 22–26). Los pacientes que respondieron al tratamiento se asignaron a resección quirúrgica (grupo A) o continuación de la quimiorradioterapia (grupo B: 3 ciclos de 5-FU con cisplatino y 20 Gy de radioterapia convencional o 15 Gy de radioterapia de ciclo dividido).[39][Nivel de evidencia A1]
- De los 259 pacientes asignados al azar, 230 (89 %) tenían carcinomas de células escamosas y 29 pacientes (11 %) tenían adenocarcinomas.
- La tasa de SG a 2 años fue del 34 % para los pacientes asignados al azar a cirugía versus el 40 % para los pacientes asignados al azar a quimiorradioterapia (CRI, 0,90; P = 0,44). La mediana de supervivencia fue de 17,7 meses para la cirugía y de 19,3 meses para la quimiorradioterapia definitiva.
- La tasa de mortalidad a 3 meses fue del 9,3 % para el grupo de cirugía, en comparación con el 0,8 % para el grupo de quimiorradioterapia (P = 0,002).
Terapia adyuvante
Evidencia (terapia adyuvante):
- En un ensayo mundial de fase III, con doble enmascaramiento, controlado con placebo y aleatorizado, se evaluó un inhibidor de puntos de control como terapia adyuvante en 794 pacientes con cáncer de esófago o cáncer de la unión gastroesofágica. Se incluyeron adultos con un estado funcional de 0 o 1, enfermedad en estadio II o III y R0 que recibieron quimiorradioterapia neoadyuvante y tenían enfermedad residual patológica. Se asignó al azar a los pacientes en una proporción de 2:1 a recibir nivolumab (240 mg cada 2 semanas por 16 semanas) seguido por nivolumab (480 mg cada 4 semanas) (532 pacientes) o un placebo equivalente (262 pacientes). Se inscribieron los pacientes con independencia de la expresión del ligando de la proteína de muerte programada 1 (PD-L1). La duración máxima del período de intervención del ensayo fue de 1 año. El criterio principal de valoración fue la SSE. La mediana de seguimiento fue de 24,4 meses.[42][Nivel de evidencia B1]
- La mediana de SSE fue de 22,4 meses (IC 95 %, 16,6–34,0) en los pacientes que recibieron nivolumab en comparación con 11,0 meses (IC 95 %, 8,3–14,3) en los pacientes que recibieron placebo. El CRIde recidiva o muerte fue de 0,69 (IC 96,4 %, 0,56–0,86; P < 0,001).
- Se evaluó la mediana de SSE entre los subgrupos predefinidos según el tipo histológico. En los pacientes con adenocarcinoma, la mediana de la SSE fue de 19,4 meses en los 376 pacientes que recibieron nivolumab (IC 95 %, 15,9–29,4), en comparación con 11,1 meses en los 187 pacientes que recibieron placebo (IC 95 %, 8,3–16,8); el CRIde recidiva o muerte fue de 0,75 (IC 95 %, 0,59–0,96). En los pacientes con carcinoma de células escamosas, la mediana de SSE fue de 29,7 meses (IC 95 %, 14,4 a tiempo indefinido) en 155 pacientes que recibieron nivolumab, en comparación con 11 meses (IC 95 %, 7,6–17,8) en 75 pacientes que recibieron placebo; el CRI de recidiva o muerte fue de 0,61 (IC 95 %, 0,42–0,88).
- Los CRIde recidiva o muerte estuvieron muy cerca en los 570 pacientes cuyos tumores expresaron menos del 1 % de PD-L1 (CRI, 0,73;IC 95 %, 0,57–0,92) y en los 129 pacientes cuyos tumores expresaron un 1 % o más PD-L1 (CRI, 0,75;IC 95 %, 0,45–1,24).
- Ocurrieron efectos adversos de grados 3 o 4 por cualquier causa en 183 de 532 pacientes (34 %) del grupo de nivolumab y en 84 de 260 pacientes (32 %) del grupo de placebo, además, ocurrieron efectos adversos graves de cualquier grado en el 30 % de los pacientes de cada grupo (nivolumab: 158 de 532; placebo: 78 de 260). Los efectos adversos que según los investigadores estuvieron relacionados con el régimen del ensayo fueron más frecuentes con el nivolumab que con el placebo, incluidos los efectos de grado 3 o 4 (nivolumab: 71 de 532 pacientes [13 %]; placebo: 15 de 260 pacientes [6 %]) y los efectos que condujeron a la interrupción de la terapia (nivolumab: 48 de 532 pacientes [9 %]; placebo: 8 de 260 pacientes [3 %]).
- En este ensayo, no se notificaron datos de la SG.
Debido a los resultados favorables del uso de nivolumab después de la quimiorradioterapia y la cirugía en pacientes con cáncer de esófago, en un estudio en curso se determinará si el uso adyuvante de la terapia con un inhibidor de puntos de control mejora los desenlaces de los pacientes que se someten a quimiorradioterapia definitiva sin cirugía (KEYNOTE-975 [NCT04210115]). En los estudios también se evalúan los posibles beneficios en pacientes que se someten a quimioterapia perioperatoria sin radioterapia (por ejemplo, KEYNOTE-585 [NCT03221426]).[43]
Inmunoterapia y quimioinmunoterapia
Inmunoterapia y quimioinmunoterapia para pacientes con carcinoma de células escamosas
En ensayos aleatorizados de fase III se comparó la quimioterapia con la quimioinmunoterapia como tratamiento de primera línea para pacientes con carcinoma de células escamosas en estadio avanzado.[44,45,46]
Evidencia (inmunoterapia y quimioinmunoterapia para pacientes con carcinoma de células escamosas):
- En el ensayo CheckMate 648 (NCT03143153), se incluyeron 970 adultos con carcinoma de células escamosas metastásico, recurrente, en estadio avanzado, irresecable, que no habían recibido tratamiento, con independencia de la expresión de PD-L1. Los pacientes se asignaron al azar para recibir nivolumab (240 mg cada 2 semanas) y quimioterapia con 5-FU y cisplatino (cada 4 semanas), nivolumab (3 mg/kg cada 2 semanas) e ipilimumab (1 mg/kg cada 6 semanas), o quimioterapia sola. Los criterios principales de valoración para todos los grupos fueron la SG y la SSP de acuerdo a revisión central con enmascaramiento en pacientes con un 1 % o más de células tumorales positivas para PD-L1 (se observó en el 49 % de los pacientes). En análisis posteriores se incluyeron todos los pacientes con independencia del estado de PD-L1.[44]
- En pacientes con enfermedad positiva para PD-L1, la mediana de SG fue de 15,4 meses en los pacientes que recibieron nivolumab con quimioterapia (IC 95 %, 11,9–19,5; n = 158), de 13,7 meses en los pacientes que recibieron nivolumab e ipilimumab (IC 95 %, 11,2–17,0; n = 158), y de 9,1 meses en los pacientes que recibieron quimioterapia sola (IC 95 %, 7,7–10,0; n = 157). El CRI correspondiente (vs. quimioterapia) fue de 0,54 (IC 99,5 %, 0,37–0,8; P < 0,0001) en pacientes que recibieron nivolumab con quimioterapia y de 0,64 (IC 98,6 %, 0,46–0,9; P < 0,001) en los pacientes que recibieron nivolumab e ipilimumab.[44][Nivel de evidencia A1]
- También se observó una mejora estadísticamente significativa en la mediana de SG, en comparación con la quimioterapia en todos los pacientes incluidos en el estudio independientemente del estado de PD-L1. La mediana de SG fue de 13,2 meses en los pacientes que recibieron nivolumab con quimioterapia (IC 95 %, 11,1–15,7; n = 321), de 12,8 meses en los pacientes que recibieron nivolumab e ipilimumab (IC 95 %, 11,3–15,5; n = 325), y de 10,7 meses en los pacientes que recibieron quimioterapia sola (IC 95 %, 9,4–11,9; n = 324). El CRI correspondiente (vs. quimioterapia) fue de 0,74 (IC 99,1 %, 0,58–0,96; P = 0,0021) en los pacientes que recibieron nivolumab con quimioterapia y de 0,78 (IC 98,2 %, 0,62–0,98; P = 0,011) en los pacientes que recibieron nivolumab e ipilimumab.[44][Nivel de evidencia A1]
- Sin embargo, entre los pacientes cuyos tumores expresaban menos de un 1 % de PD-L1, la SG no se modificó significativamente con la adición de nivolumab a la quimioterapia (n = 329; mediana de SG, 12,2 meses con quimioterapia y 12 meses con nivolumab y quimioterapia) o con la combinación de nivolumab e ipilimumab (n = 330; mediana de SG, 12,2 meses con quimioterapia y 12 meses con nivolumab e ipilimumab).
- Se presentaron efectos adversos de grado 3 o superior en 147 pacientes (47 %) que recibieron nivolumab y quimioterapia, 102 pacientes (32 %) que recibieron nivolumab e ipilimumab, y 108 pacientes (36 %) que recibieron quimioterapia sola. No se observaron alertas de seguridad nuevas.
- A partir de los resultados del ESCORT-1st (NCT03691090), un ensayo controlado con placebo, aleatorizado, con doble enmascaramiento, multicéntrico realizado en China, se corroboró el efecto positivo de los inhibidores de puntos de control en combinación con la quimioterapia de primera línea en la supervivencia del paciente. En este ensayo, 596 pacientes con cáncer de células escamosas de esófago localmente avanzado o metastásico sin tratamiento previo se asignaron de manera aleatoria (1:1) para recibir el anticuerpo monoclonal humanizado anti-PD-1 camrelizumab (200 mg; n = 298) o placebo (n = 298). Los pacientes de ambos grupos también recibieron hasta 6 ciclos de paclitaxel (175 mg/m2) y cisplatino (75 mg/m2). Todos los medicamentos se administraron por vía intravenosa cada 3 semanas. Los criterios de valoración coprimarios fueron la SG la SSP evaluada por un comité de revisión independiente (IRC).[45]
- Al cabo de una mediana de seguimiento de 10,8 meses, los pacientes que recibieron camrelizumab y quimioterapia tuvieron una mejora significativa de la SG en comparación con aquellos que recibieron placebo y quimioterapia (mediana de SG, 15,3 meses [IC 95 %, 12,8–17,3] vs. 12,0 meses [11,0–13,3]; CRI, 0,70; IC 95 %, 0,56–0,88; P unilateral = 0,0010).
- Se presentaron efectos adversos de grado 3 o superior relacionados con el tratamiento en 189 pacientes (63,4 %) del grupo de camrelizumab y en 201 pacientes (67,7 %) del grupo de placebo. Ocurrieron 9 muertes (3.0 %) relacionadas con el tratamiento en el grupo de camrelizumab y 11 muertes (3,7 %) relacionadas con el tratamiento en el grupo de placebo.
El camrelizumab solo está aprobado en China.
- En el ensayo de fase III controlado con placebo, aleatorizado, con enmascaramiento doble KEYNOTE-590 (NCT03189719), se incluyeron 1020 pacientes con cáncer de esófago o cáncer de unión gastroesofágica de tipo 1 (clasificación Siewert) localmente avanzado, irresecable o metastásico sin tratamiento previo (con independencia del estado de PD-L1).[46] Un total de 749 pacientes se asignaron al azar (1:1) para recibir pembrolizumab (200 mg) o placebo y quimioterapia (800 mg/m2 de 5-FU los días 1–5 y 80 mg/m2 de cisplatino el día 1 [por un máximo de 6 ciclos]). El tratamiento se repitió cada 3 semanas por un máximo de 35 ciclos. Los criterios principales de valoración fueron: 1) la SG en los pacientes con carcinoma de células escamosas de esófago y un puntaje positivo combinado (CPS) de PD-L1 de 10 o más, y 2) la SG y la SSP en pacientes con carcinoma de células escamosas de esófago, en pacientes con un CPS de PD-L1 de 10 o más con independencia de las características histológicas, y en todos los pacientes aleatorizados. Un total de 548 pacientes inscritos (73 %) presentaron características histológicas de células escamosas, de los cuales 286 (52%) tenían un CPS de 10 o más.
- En el primer análisis interino (al cabo de una mediana de seguimiento de 22,6 meses), los pacientes que recibieron pembrolizumab y quimioterapia presentaron SG superiores en comparación con los pacientes que recibieron placebo y quimioterapia en los siguientes subgrupos:[46][Nivel de evidencia A1]
- Pacientes con carcinoma de células escamosas de esófago y un CPS de PD-L1 CPS de 10 o más (mediana de SG, 13,9 meses vs. 8,8 meses; CRI, 0,57; IC 95 %, 0,43–0,75; P < 0,0001).
- Pacientes con carcinoma de células escamosas de esófago (SG, 12,6 meses vs. 9,8 meses; CRI, 0,72; IC 95 %, 0,60–0,88; P = 0,0006).
- Pacientes con un CPS de PD-L1 de 10 o más (SG, 13,5 meses vs. 9,4 meses; CRI, 0,62; IC 95 %, 0,49–0,78; P < 0,0001).
- Todos los pacientes aleatorizados (SG, 12,4 meses vs. 9,8 meses; CRI, 0,73; IC 95 %, 0,62–0,86; P < 0,0001).
- En cada uno de estos subgrupos, la tasa de SG a 24 meses fue el doble en el grupo de pembrolizumab y quimioterapia que en el grupo de placebo y quimioterapia (alrededor del 30 vs. 15 %).
- Se presentaron efectos adversos relacionados con el tratamiento de grado 3 o superior en 266 pacientes (72 %) en el grupo de pembrolizumab y en 250 pacientes (68 %) del grupo de placebo.
Cabe destacar que, en un análisis exploratorio de pacientes con un CPS de PD-L1 menor a 10, la mediana de SG fue de 10,5 meses en el grupo de pembrolizumab y quimioterapia versus 10,6 meses en el grupo de placebo y quimioterapia (CRI, 0,86; IC 95 %, 0,68–1,10).
Inmunoterapia y quimioinmunoterapia para pacientes con adenocarcinoma
En abril de 2021, después de la publicación de los resultados del ensayo CheckMate-649, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprobó el nivolumab en combinación con quimioterapia que contiene fluoropirimidina y derivados del platino para pacientes con cáncer de estómago, cáncer de unión gastroesofágica y adenocarcinoma gastroesofágico en estadio avanzado o metastásico.[47]
Evidencia (inmunoterapia y quimioinmunoterapia para pacientes con adenocarcinoma):
- En un estudio de fase III aleatorizado, sin enmascaramiento, internacional (CheckMate-649 [NCT02872116]), 1581 pacientes (incluso 955 con un CPS de PD-L1 ≥5) con carcinomas de estómago, de unión gastroesofágica o de esófago negativos para HER2 se asignaron al azar (1:1:1) (1:1 después de que se cerró la inscripción en el grupo de nivolumab e ipilimumab). Un total de 789 pacientes (473 con un CPS de PD-L1 ≥5) se asignaron a recibir nivolumab y quimioterapia (360 mg de nivolumab con capecitabina y oxaliplatino cada 3 semanas, o 240 mg de nivolumab con FOLFOX cada 2 semanas). Un total de 792 pacientes (482 con un CPS de PD-L1 ≥5) se asignaron a recibir quimioterapia sola (capecitabina y oxaliplatino cada 3 semanas o FOLFOX cada 2 semanas). El sitio de origen de la enfermedad fue el siguiente: 1100 pacientes (70 %) presentaron adenocarcinoma de estómago, 260 pacientes (17 %) presentaron carcinoma de unión gastroesofágica, y 211 pacientes (13 %) presentaron adenocarcinoma de esófago.[47]
- La mediana de seguimiento de la SG fue de 13,1 meses (intervalo intercuartílico [IIQ], 6,7–19,1) en el grupo de nivolumab y quimioterapia y de 11,1 meses (IIQ, 5,8–16,1) en el grupo de quimioterapia sola. En el grupo de nivolumab y quimioterapia se presentaron mejoras en la SG (14,4 vs. 11,1 meses; CRI, 0,71; IC 98,4 %, 0,59–0,86; P < 0,0001) y en la SSP (CRI, 0,68; IC 98 %, 0,56–0,81; P < 0,0001) en comparación con el grupo de quimioterapia sola en pacientes con un CPS de PD-L1 de 5 o más (seguimiento, al menos 12,1 meses).[47][Nivel de evidencia A1]
- El CRI sin estratificar para la SG en pacientes con un CPS de PD-L1 menor a 1 que recibieron nivolumab y quimioterapia versus quimioterapia sola fue de 0,92 (IC 95 %, 0,70–1,23). En los pacientes con un CPS de PD-L1 menor a 5, el CRI fue de 0,94 (0,78–1,13).
- Se presentaron efectos adversos de grados 3 y 4 en 462 pacientes (59 %) del grupo nivolumab y en 341 pacientes (44 %) del grupo de quimioterapia sola.
- En el KEYNOTE-590 (NCT03189719), pacientes con cáncer de esófago o cáncer de unión gastroesofágica recibieron pembrolizumab o placebo y quimioterapia. Un total de 221 pacientes (27 %) presentaron características histológicas de adenocarcinoma. Para obtener detalles del estudio, consultar la sección Inmunoterapia y quimioinmunoterapia para pacientes con adenocarcinoma.[46]
- La función del nivolumab en combinación con la quimioterapia también se evaluó en el ATTRACTION-4 (NCT02746796), un ensayo de fase III controlado con placebo, aleatorizado, con enmascaramiento doble, multicéntrico. En el estudio se incluyeron pacientes con cáncer de estómago o de unión gastroesofágica negativo para HER2, irresecable, en estadio avanzado o recidivante, con independencia de la expresión de PD-L1 sin tratamiento previo (a excepción de quimioterapia neoadyuvante o adyuvante que se completó ≥180 días antes de la recidiva). Solo el 9 % de los pacientes inscritos presentaron cáncer de unión gastroesofágica. Los pacientes se asignaron al azar (1:1) para recibir quimioterapia cada 3 semanas (130 mg/m² de oxaliplatino intravenoso el día 1 con 40 mg/m² de S-1 oral o 1000 mg/m² de capecitabina oral, 2 veces por día los días 1–14), además de recibir 360 mg de nivolumab intravenoso o placebo. El ensayo se realizó en Japón, Corea del Sur y Taiwán, y 724 pacientes se asignaron para recibir tratamiento: 362 pacientes al grupo de nivolumab y quimioterapia y 362 al grupo de placebo y quimioterapia. Los criterios de valoración principales fueron la SSP evaluada por un comité central y la SG en la población con intención de tratar.[48]
- Al cierre de la base de datos, con una mediana de seguimiento de 11,6 meses, la mediana de SSP fue de 10,45 meses (IC 95 %, 8,44–14,75) en el grupo de nivolumab y quimioterapia, y de 8,34 meses (6,97–9,40) en el grupo de placebo y quimioterapia (CRI, 0,68; IC 98,51 %, 0,51–0,90; P = 0,0007).[48][Nivel de evidencia B1]
- Al cierre de la base de datos, con una mediana de seguimiento de 26,6 meses, la mediana de SG al final del análisis fue de 17,45 meses (IC 95 %, 15,67–20,83) en el grupo de nivolumab y quimioterapia y de 17,15 meses (15,18–19,65) en el grupo de placebo y quimioterapia (CRI, 0,90; IC 95 %, 0,75–1,08; P = 0,26).[48][Nivel de evidencia A1]
- Los efectos adversos relacionados con el tratamiento de grado 3 o 4 más frecuentes fueron la disminución del recuento de neutrófilos (se observó en el 20 % de los pacientes del grupo de nivolumab y quimioterapia vs. el 16 % de los pacientes en el grupo de placebo y quimioterapia) y la disminución en el recuento de plaquetas (se observó en el 9 % de los pacientes de ambos grupos).
- Ocurrieron 6 muertes relacionadas con el tratamiento: 3 en el grupo de nivolumab y quimioterapia (1 por neutropenia febril, 1 por disfunción hepática y 1 por muerte súbita) y 3 en el grupo de placebo y quimioterapia (1 por septicemia, 1 por anemia hemolítica y 1 por enfermedad pulmonar intersticial).
- La expresión tumoral de PD-L1 fue ≥1 % en el 16 % de los pacientes asignados al azar al grupo de nivolumab y en el 15 % de los pacientes asignados al azar al grupo de placebo.
Inmunoterapia para pacientes que recaen después de una línea de tratamiento estándar previa
El pembrolizumab o el nivolumab se pueden administrar a pacientes con cáncer de esófago que ya recibieron un régimen de quimioterapia que no incluyó un inhibidor de puntos de control inmunitario. El pembrolizumab se usa para pacientes con características histológicas de adenocarcinoma o de células escamosas y un CPS de 10 o más. El nivolumab se puede administrar a pacientes con características histológicas adenoescamosas o escamosas, con independencia de la expresión de PD-L1.
Evidencia (inmunoterapia para pacientes que recaen después de una línea de tratamiento estándar previa):
- En el estudio de fase II KEYNOTE-181 (NCT02564263) se incluyeron 628 pacientes con carcinoma de esófago de células escamosas (n = 401) o adenocarcinoma (n = 227) en estadio avanzado o metastásico que progresó después de un tratamiento previo. Los pacientes se asignaron al azar (1:1) para recibir pembrolizumab (200 mg cada 3 semanas por hasta 2 años) o quimioterapia (el investigador eligió entre paclitaxel, docetaxel o irinotecán). Los criterios principales de valoración fueron la SG en los pacientes con un CPS de PD-L1 de 10 o más, la SG en los pacientes con carcinoma de células escamosas, y la SG en todos los pacientes (α unilateral, 0,9 %, 0,8 % y 0,8 %, respectivamente).[49]
- En el análisis final que se realizó 16 meses después de la aleatorización del último paciente, la SG fue superior en los pacientes con un CPS de 10 o más que recibieron pembrolizumab en comparación con aquellos que recibieron quimioterapia (mediana de SG, 9,3 vs. 6,7 meses; CRI, 0,69; IC 95 %, 0,52–0,93; P = 0,0074).[49][Nivel de evidencia A1]
- Entre los pacientes con carcinoma de células escamosas, la mediana de SG fue de 8,2 meses para los pacientes que recibieron pembrolizumab y de 7,1 meses para los pacientes que recibieron quimioterapia (CRI, 0,78; IC 95 %, 0,63–0,96; P = 0,0095). Entre todos los pacientes, la mediana de SG fue de 7,1 meses para los pacientes que recibieron pembrolizumab y de 7,1 meses para los pacientes que recibieron quimioterapia (CRI, 0,89; IC 95 %, 0,75–1,05; P = 0,0560).
- Se presentaron efectos adversos de grado 3 a 5 en el 18,2 % de los pacientes que recibieron pembrolizumab y en el 40,9 % de los pacientes que recibieron quimioterapia.
- Los pacientes de este estudio no habían recibido inmunoterapia previa.
- En el estudio ATTRACTION-3 (NCT02569242), un ensayo de fase III aleatorizado, sin enmascaramiento, multicéntrico, se incluyeron 419 pacientes con cáncer de esófago escamoso o adenoescamoso resistente o intolerante a un tratamiento previo con quimioterapia a base de fluoropirimidina y derivados del platino. Los pacientes se aleatorizaron (1:1) para recibir nivolumab (240 mg cada 2 semanas) (n = 210) o la quimioterapia elegida por el investigador (paclitaxel 1 vez por semana o docetaxel cada 3 semanas) (n = 209). El criterio principal de valoración fue la SG.[50]
- Al cabo de 17,6 meses de seguimiento, la SG mejoró significativamente en el grupo de nivolumab en comparación con el grupo de quimioterapia (mediana de SG, 10,9 meses [IC 95 %, 9,2–13,3] vs. 8,4 meses [IC 95 %, 7,2–9,9]) (CRI de muerte, 0,77; IC 95 %, 0,62–0,96; P = 0,019).[50][Nivel de evidencia A1]
- Se presentaron efectos adversos relacionados con el tratamiento de grado 3 o 4 en 38 de 209 pacientes (18 %) en el grupo de nivolumab y 131 de 208 pacientes (63 %) en el grupo de quimioterapia.
- Los efectos adversos relacionados con el tratamiento de grado 3 o 4 más frecuentes fueron anemia (4 pacientes [2 %]) en el grupo de nivolumab y disminución del recuento de neutrófilos (59 pacientes [28 %]) en el grupo de quimioterapia. Ocurrieron 5 muertes relacionadas con el tratamiento: 2 en el grupo de nivolumab (1 por enfermedad pulmonar intersticial y 1 por neumonitis) y 3 en el grupo de quimioterapia (1 por neumonía, 1 por absceso de médula espinal y 1 por enfermedad pulmonar intersticial).
Radioterapia posoperatoria
En dos ensayos aleatorizados no se observó un beneficio significativo para la SG de la radioterapia posoperatoria comparada con la cirugía sola.[51,52][Nivel de evidencia A1] Todos los pacientes con diagnóstico reciente se deben considerar aptos para tratamientos y ensayos clínicos en los que se comparen distintas modalidades de tratamiento. Para obtener más información sobre los ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
Administración de capecitabina y fluorouracilo
El gen DPYD codifica la enzima que cataboliza las pirimidinas y las fluoropirimidinas, como la capecitabina y el fluorouracilo. Se estima que entre el 1 % y el 2 % de la población tiene variantes defectuosas de DPYD que reducen la función de la proteína DPD y la acumulación de pirimidinas y fluoropirimidinas en el cuerpo.[53,54] Los pacientes con la variante DPYD*2A que reciben fluoropirimidinas quizás presenten efectos tóxicos graves que ponen en riesgo la salud, y a veces son mortales. Se han identificado muchas otras variantes de DPYD, con diferentes efectos clínicos.[53,54,55] Es posible que se recomiende evitar la fluoropirimidina o reducir la dosis al 50 % según el genotipo DPYD del paciente y el número de alelos funcionales de DPYD.[56,57,58] Las pruebas genéticas para DPYD cuestan menos de $200, pero la cobertura del seguro varía debido a la falta de directrices nacionales.[59] Además, es posible que las pruebas retrasen el tratamiento por 2 semanas, lo que no sería aconsejable en casos de urgencia. Este tema es objeto de controversia y requiere evaluación adicional.[60]
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