Tratamiento del cáncer de laringe en adultos (PDQ®) : Tratamiento - información para profesionales de salud [NCI]

Información general sobre el cáncer de laringe

Incidencia y mortalidad

Número estimado de casos nuevos y defunciones por cáncer de laringe en los Estados Unidos para 2023:[1]

• Casos nuevos: 12 380.
• Defunciones: 3820.

Características anatómicas

La laringe se divide en las siguientes 3 regiones anatómicas:

• La laringe supraglótica, que incluye la epiglotis, las cuerdas vocales falsas (bandas ventriculares), los ventrículos, los pliegues aritenoepiglóticos y los aritenoides.
• La glotis, que incluye las cuerdas vocales verdaderas (inferiores) y las comisuras anterior y posterior.
• La región subglótica, que empieza alrededor de 1 cm debajo de las cuerdas vocales verdaderas y se extiende hasta el borde inferior del cartílago cricoides o el primer anillo traqueal.

El área supraglótica tiene abundante drenaje linfático. Después de penetrar el espacio preepiglótico y la membrana tirohioidea, el drenaje linfático primero se dirige a los ganglios yugulodigástricos y yugulares medios. Cerca del 25 % al 50 % de los pacientes tienen compromiso de ganglios linfáticos. El número preciso depende del estadio T (tumor). Las cuerdas vocales verdaderas están desprovistas de vasos linfáticos. Como resultado, el cáncer de cuerdas vocales limitado a las cuerdas vocales verdades casi nunca se manifiesta con compromiso ganglionar. Sin embargo, la diseminación por encima o debajo de las cuerdas vocales produce compromiso ganglionar. El drenaje linfático de los cánceres subglóticos primarios, que son muy infrecuentes, pasa a través de las membranas cricotiroideas y cricotraqueales y llega a los ganglios pretraqueales, paratraqueales, yugulares inferiores y, en ocasiones, a los ganglios mediastínicos.[2]

Factores de riesgo

Hay una relación clara entre el consumo de tabaco, la ingestión excesiva de bebidas alcohólicas y la aparición de cánceres de células escamosas de la vía aerodigestiva superior.[3] En los fumadores, el riesgo de cáncer de laringe disminuye una vez que el paciente deja de fumar, pero permanece alto incluso años después, en comparación con las personas que no fuman.[4] Si un paciente que solo ha tenido un cáncer continúa fumando y consumiendo bebidas alcohólicas, disminuye la posibilidad de curación del cáncer inicial, por cualquier modalidad de tratamiento, y aumenta el riesgo de que se presente un segundo tumor. Debido a los problemas clínicos del consumo de tabaco y bebidas alcohólicas en esta población, muchos pacientes mueren por una enfermedad intercurrente más que por el cáncer primario.

Características clínicas

El cuadro clínico inicial de los cánceres supraglóticos por lo general incluye irritación de garganta, odinofagia, otalgia referida, cambio en las características de la voz o adenopatías en el cuello. A menudo, los cánceres tempranos de las cuerdas vocales se detectan debido a la presencia de ronquera. Para cuando se detectan, los cánceres que surgen en el área subglótica por lo común afectan las cuerdas vocales; por lo tanto, en general los síntomas se relacionan con la diseminación contigua.

Factores pronósticos

Los factores pronósticos adversos de mayor importancia para los cánceres de laringe son aumento de los estadios T y N (ganglio linfático regional). Otros factores pronósticos son el sexo, la edad, el estado funcional y una variedad de características patológicas del tumor, como el grado y la profundidad de la invasión.[5]

El pronóstico de los cánceres de laringe pequeños que no se han diseminado a los ganglios linfáticos es muy bueno. Las tasas de curación oscilan del 75 % al 95 %, dependiendo de la localización, la masa tumoral [6] y el grado de infiltración. Aunque la mayoría de los pacientes con lesiones tempranas se curan con radioterapia o cirugía, la radioterapia quizá sea adecuada para conservar la voz, dejando la cirugía para el tratamiento de último recurso (rescate). Los pacientes con una concentración de hemoglobina antes de la radiación mayor a 13 g/dl obtienen control local superior y tasas de supervivencia mejores que los pacientes con anemia.[7]

Las lesiones localmente avanzadas se tratan con una modalidad combinada que incluye radiación y quimioterapia con cirugía o sin esta. El objetivo es la conservación de la laringe en personas seleccionadas de manera adecuada.[8] Las metástasis a distancia también son comunes, incluso cuando se controla el tumor primario.

Las lesiones intermedias acarrean un pronóstico intermedio, dependiendo del sitio, el estadio T, el estadio N y el estado funcional. Las recomendaciones terapéuticas para los pacientes con este tipo de lesiones se basan en una variedad de factores anatómicos, clínicos y sociales complejos que se deben analizar para cada caso en consulta multidisciplinaria (cirugía, radioterapia, y cirugía dental y oral) antes de prescribir un tratamiento.

Seguimiento y supervivencia

Se han notificado segundos tumores primarios, a menudo en la vía aerodigestiva, hasta en el 25 % de los pacientes cuya lesión inicial está controlada. En un estudio, se observó que el tratamiento diario de estos pacientes con dosis moderadas de isotretinoína (es decir, ácido 13-cis-retinoico) por 1 año logra reducir significativamente la incidencia de segundos tumores.[9] No se ha mostrado ventaja de supervivencia, en parte, debido a recidiva y muerte por la neoplasia maligna primaria.

Los pacientes tratados por un cáncer de laringe tienen el riesgo más alto de recidiva durante los primeros 2 a 3 años. Las recidivas después de 5 años son poco frecuentes y, a menudo, representan nuevas neoplasias malignas primarias. El seguimiento regular y atento es esencial para aumentar al máximo las probabilidades de recuperación. Un examen clínico exhaustivo y la repetición de cualquier estudio de estadificación con resultados anormales se incluyen en el seguimiento, junto con la atención de los efectos tóxicos o las complicaciones del tratamiento.

Referencias:

1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2023. American Cancer Society, 2023. Available online. Last accessed January 13, 2023.
2. Spaulding CA, Hahn SS, Constable WC: The effectiveness of treatment of lymph nodes in cancers of the pyriform sinus and supraglottis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 13 (7): 963-8, 1987.
3. Spitz MR: Epidemiology and risk factors for head and neck cancer. Semin Oncol 21 (3): 281-8, 1994.
4. Bosetti C, Garavello W, Gallus S, et al.: Effects of smoking cessation on the risk of laryngeal cancer: an overview of published studies. Oral Oncol 42 (9): 866-72, 2006.
5. Yilmaz T, Hoşal S, Gedikoglu G, et al.: Prognostic significance of depth of invasion in cancer of the larynx. Laryngoscope 108 (5): 764-8, 1998.
6. Reddy SP, Mohideen N, Marra S, et al.: Effect of tumor bulk on local control and survival of patients with T1 glottic cancer. Radiother Oncol 47 (2): 161-6, 1998.
7. Fein DA, Lee WR, Hanlon AL, et al.: Pretreatment hemoglobin level influences local control and survival of T1-T2 squamous cell carcinomas of the glottic larynx. J Clin Oncol 13 (8): 2077-83, 1995.
8. Forastiere AA, Zhang Q, Weber RS, et al.: Long-term results of RTOG 91-11: a comparison of three nonsurgical treatment strategies to preserve the larynx in patients with locally advanced larynx cancer. J Clin Oncol 31 (7): 845-52, 2013.
9. Hong WK, Lippman SM, Itri LM, et al.: Prevention of second primary tumors with isotretinoin in squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 323 (12): 795-801, 1990.

Clasificación celular del cáncer de laringe

La mayoría de los cánceres de laringe corresponden al tipo histológico de células escamosas. Los subtipos de células escamosas son queratinizante y no queratinizante; de grado bien diferenciado y de grado poco diferenciado. También se presenta una variedad de cánceres de laringe de células no escamosas.[1] Estos tipos de cáncer no se incluyen en el sistema de estadificación del American Joint Cancer Committee, y su tratamiento, que no se describe en este documento, es diferente al del cáncer de laringe de células escamosas. El carcinoma de células escamosas in situ de laringe por lo general se trata con un procedimiento quirúrgico conservador de extirpación de la mucosa o extirpación superficial con rayos láser. La radioterapia también es un tratamiento apropiado para pacientes seleccionados con carcinoma in situ de laringe glótica.

Referencias:

1. Mendenhall WM, Werning JW, Pfister DG: Treatment of head and neck cancer. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 729-80.

Información sobre los estadios del cáncer de laringe

El sistema de estadificación para el cáncer de laringe es clínico y se basa en la mejor estimación posible de la extensión de la enfermedad antes del tratamiento. La evaluación del tumor primario se fundamenta en la inspección y palpación cuando sea posible, y en la fibrolaringoscopia. La panendoscopia con anestesia general garantiza una evaluación clínica minuciosa para determinar la extensión clínica de la enfermedad local. Se debe confirmar el tumor con estudio histológico, y en el informe correspondiente es posible incluir cualquier otro dato patológico obtenido de la biopsia. Antes del tratamiento se deben obtener imágenes por resonancia magnética, tomografías computarizadas o tomografías con emisión de positrones con tomografía computarizada de la cabeza y el cuello para complementar la inspección y palpación de esta zona.[1] Además, a veces se hacen otros estudios radiográficos. Se deben examinar mediante palpación cuidadosa las áreas de drenaje ganglionar en el cuello que se consideren apropiadas.

Definiciones TNM

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir el cáncer de laringe.[2]

Cuadro 1. Definiciones de tumor primario (T) de supraglotis, glotis y subglotis para el cáncer de laringe^a,b

Categoría T	Criterios T
a Reproducción autorizada de AJCC: Larynx. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8.ª edición Nueva York, NY: Springer, 2017, págs. 149–61.
TX	Tumor primario no evaluable.
Tis	Carcinomain situ.
Supraglotis
T1	Tumor limitado a un subsitio de la supraglotis, con movilidad normal de las cuerdas vocales.
T2	Tumor con invasión de la mucosa en más de un subsitio adyacente de la supraglotis o la glotis, o invasión de una región fuera de la supraglotis (por ejemplo, la mucosa de la base de la lengua, la valécula, la pared media del seno piriforme) sin fijación de la laringe.
T3	Tumor limitado a la laringe, con fijación de una cuerda vocal o invasión de cualquiera de los siguientes sitios: área poscricoidea, espacio preepiglótico, espacio paraglótico o corteza interna del cartílago tiroides.
T4	Enfermedad moderadamente avanzada o muy avanzada.
–T4a	Enfermedad local moderadamente avanzada. Tumor con invasión de la corteza externa del cartílago tiroides o invasión de tejidos fuera de la laringe (por ejemplo, la tráquea, los tejidos blandos del cuello como el músculo extrínseco profundo de la lengua, los músculos infrahioideos, la tiroides o el esófago).
–T4b	Enfermedad local muy avanzada. Tumor con invasión del espacio prevertebral, atrapamiento de la arteria carótida o invasión de estructuras mediastínicas.
Glotis
T1	Tumor limitado a una o ambas cuerdas vocales (a veces con compromiso de la comisura anterior o posterior) con movilidad normal.
–T1a	Tumor limitado a una cuerda vocal.
–T1b	Tumor con compromiso de ambas cuerdas vocales.
T2	Tumor con diseminación a la supraglotis o la subglotis, o con deterioro de la movilidad de las cuerdas vocales.
T3	Tumor limitado a la laringe, con fijación de una cuerda vocal o invasión del espacio paraglótico o de la corteza interna del cartílago tiroides.
T4	Enfermedad moderadamente avanzada o muy avanzada.
–T4a	Enfermedad local moderadamente avanzada. Tumor con invasión de la corteza externa del cartílago tiroides o invasión de tejidos fuera de la laringe (por ejemplo, la tráquea, el cartílago cricoides, los tejidos blandos del cuello como el músculo extrínseco profundo de la lengua, los músculos infrahioideos, la tiroides o el esófago).
–T4b	Enfermedad local muy avanzada. Tumor con invasión del espacio prevertebral, atrapamiento de la arteria carótida o invasión de estructuras mediastínicas.
Subglotis
T1	Tumor limitado a la subglotis.
T2	Tumor con diseminación a una o ambas cuerdas vocales, con movilidad normal o deteriorada.
T3	Tumor limitado a la laringe, con fijación de una cuerda vocal o invasión del espacio paraglótico o de la corteza interna del cartílago tiroides.
T4	Enfermedad moderadamente avanzada o muy avanzada.
–T4a	Enfermedad local moderadamente avanzada. Tumor con invasión del cartílago cricoides o el cartílago tiroides, o invasión de tejidos fuera de la laringe (por ejemplo, la tráquea, los tejidos blandos del cuello como los músculos extrínsecos profundos de la lengua, los músculos infrahioideos, la tiroides o el esófago).
–T4b	Enfermedad local muy avanzada. Tumor con invasión del espacio prevertebral, atrapamiento de la arteria carótida o invasión de estructuras mediastínicas.

Cuadro 2. Definiciones de ganglios linfáticos regionales (N) clínicos (cN) para el cáncer de laringe^a,b

Categoría N	Criterios N
ENE = diseminación extraganglionar.
a Reproducción autorizada de AJCC: Larynx. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8.ª edición Nueva York, NY: Springer, 2017, págs. 149–61.
b En ocasiones, se usa la designación "U" o "L" para cualquier categoría N con el fin de indicar metástasis por encima del borde inferior del cricoides (U) o por debajo del borde inferior del cricoides (L). De modo similar, la ENE clínica o patológica se deberá registrar como sin ENE (ENE-) o con ENE (ENE+).
NX	Ganglios linfáticos regionales no evaluables.
N0	Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1	Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE-.
N2	Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm, pero no >6 cm en su mayor dimensión y ENE-;o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-;o metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-.
–N2a	Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm, pero no >6 cm en su mayor dimensión y ENE-.
–N2b	Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-.
–N2c	Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-.
N3	Metástasis en un ganglio linfático que mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-;o metástasis en uno o más ganglios linfáticos y ENE+ manifiesta desde el punto de vista clínico.
–N3a	Metástasis en un ganglio linfático que mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-.
–N3b	Metástasis en uno o más ganglios linfáticos con ENE+ manifiesta desde el punto de vista clínico.

Cuadro 3. Definiciones de ganglios linfáticos regionales (N) patológicos (pN) para el cáncer de laringe^a,b

Categoría N	Criterios N
ENE = diseminación extraganglionar.
a Reproducción autorizada de AJCC: Larynx. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8.ª edición Nueva York, NY: Springer, 2017, págs. 149–61.
b En ocasiones, se usa la designación "U" o "L" para cualquier categoría N con el fin de indicar metástasis por encima del borde inferior del cricoides (U) o por debajo del borde inferior del cricoides (L). De modo similar, la ENE clínica o patológica se deberá registrar como sin ENE (ENE-) o con ENE (ENE+).
NX	Ganglios linfáticos regionales no evaluables.
N0	Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1	Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE-.
N2	Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE+;o metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm, pero no >6 cm en su mayor dimensión y ENE-;o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-;o metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-.
–N2a	Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE+;o metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm, pero no >6 cm en su mayor dimensión y ENE+.
–N2b	Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-.
–N2c	Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-.
N3	Metástasis en un ganglio linfático que mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-;o metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral mide >3 cm en su mayor dimensión y ENE+;o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, contralaterales o bilaterales y cualquiera con ENE+;o metástasis en un solo ganglio linfático contralateral de cualquier tamaño y ENE+.
–N3a	Metástasis en un ganglio linfático que mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-.
–N3b	Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm en su mayor dimensión y ENE+;o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, contralaterales o bilaterales y cualquiera con ENE+; o metástasis en un solo ganglio linfático contralateral de cualquier tamaño y ENE+.

Cuadro 4. Definiciones de metástasis a distancia (M) para el cáncer de laringe^a

Categoría M	Criterios M
a Reproducción autorizada de AJCC: Larynx. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8.ª edición Nueva York, NY: Springer, 2017, págs. 149–61.
M0	Sin metástasis a distancia.
M1	Metástasis a distancia.

Grupos de estadios pronósticos del American Joint Committee on Cancer

Cuadro 5. Definiciones TNM para el estadio 0^a

Estadio	TNM	Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis.
a Reproducción autorizada de AJCC: Larynx. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8.ª edición Nueva York, NY: Springer, 2017, págs. 149–61.
0	Tis, N0, M0	Tis = carcinomain situ.
		N0 (cN y pN) = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.

Cuadro 6. Definiciones TNM para el estadio I^a

Estadio	TNM	Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis; cN = N clínico; pN = N patológico
a Reproducción autorizada de AJCC: Larynx. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8.ª edición Nueva York, NY: Springer, 2017, págs. 149–61.
I	T1, N0, M0	Supraglotis
		T1 = tumor limitado a un subsitio de la supraglotis, con movilidad normal de las cuerdas vocales.
		Glotis
		T1 = tumor limitado a una o ambas cuerdas vocales (a veces con compromiso de la comisura anterior o posterior) con movilidad normal.
		–T1a = tumor limitado a una cuerda vocal.
		–T1b = tumor con compromiso de ambas cuerdas vocales.
		Subglotis
		T1 = tumor limitado a la subglotis.
		N0 (cN y pN) = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.

Cuadro 7. Definiciones TNM para el estadio II^a

Estadio	TNM	Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis; cN = N clínico; pN = N patológico
a Reproducción autorizada de AJCC: Larynx. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8.ª edición Nueva York, NY: Springer, 2017, págs. 149–61.
II	T2, N0, M0	Supraglotis
		T2 = tumor con invasión de la mucosa en más de un subsitio adyacente de la supraglotis o la glotis, o invasión de una región fuera de la supraglotis (por ejemplo, la mucosa de la base de la lengua, la valécula, la pared media del seno piriforme) sin fijación de la laringe.
		Glotis
		T2= tumor con diseminación a la supraglotis o la subglotis, o con deterioro de la movilidad de las cuerdas vocales.
		Subglotis
		T2 = tumor con diseminación a una o ambas cuerdas vocales con movilidad normal o deteriorada.
		N0 (cN y pN) = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.

Cuadro 8. Definiciones TNM para el estadio III^a

Estadio	TNM	Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis; cN = N clínico; ENE = diseminación extraganglionar; pN = N patológico
a Reproducción autorizada de AJCC: Larynx. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8.ª edición Nueva York, NY: Springer, 2017, págs. 149–61.
III	T3, N0, M0	Supraglotis
		T3 = tumor limitado a la laringe, con fijación de una cuerda vocal o invasión de cualquiera de los siguientes sitios: área poscricoidea, espacio preepiglótico, espacio paraglótico o corteza interna del cartílago tiroides.
		Glotis
		T3 = tumor limitado a la laringe, con fijación de una cuerda vocal o invasión del espacio paraglótico o de la corteza interna del cartílago tiroides.
		Subglotis
		T3 = tumor limitado a la laringe, con fijación de una cuerda vocal, o invasión del espacio paraglótico o de la corteza interna del cartílago tiroides.
		N0 (cN o pN) = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
	T1, T2, T3, N1, M0	Supraglotis
		T1 = tumor limitado a un subsitio de la supraglotis, con movilidad normal de las cuerdas vocales.
		T2 = tumor con invasión de la mucosa en más de un subsitio adyacente de la supraglotis o la glotis, o invasión de una región fuera de la supraglotis (por ejemplo, la mucosa de la base de la lengua, la valécula, la pared media del seno piriforme) sin fijación de la laringe.
		T3 = tumor limitado a la laringe, con fijación de una cuerda vocal o invasión de cualquiera de los siguientes sitios: área poscricoidea, espacio preepiglótico, espacio paraglótico o corteza interna del cartílago tiroides.
		Glotis
		T1 = tumor limitado a una o ambas cuerdas vocales (a veces con compromiso de la comisura anterior o posterior) con movilidad normal.
		T1a = tumor limitado a una cuerda vocal.
		T1b = tumor con compromiso de ambas cuerdas vocales.
		T2= tumor con diseminación a la supraglotis o la subglotis, o con deterioro de la movilidad de las cuerdas vocales.
		T3 = tumor limitado a la laringe, con fijación de una cuerda vocal o invasión del espacio paraglótico o de la corteza interna del cartílago tiroides.
		Subglotis
		T1 = tumor limitado a la subglotis.
		T2 = tumor con diseminación a una o ambas cuerdas vocales con movilidad normal o deteriorada.
		T3 = tumor limitado a la laringe, con fijación de una cuerda vocal o invasión del espacio paraglótico o de la corteza interna del cartílago tiroides.
		N1 (cN o pN) = metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE-.
		M0 = sin metástasis a distancia.

Cuadro 9. Definiciones TNM para los estadios IVA, IVB y IVC^a

Estadio	TNM	Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis; cN = N clínico; ENE = diseminación extraganglionar; pN = N patológico
a Reproducción autorizada de AJCC: Larynx. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8.ª edición Nueva York, NY: Springer, 2017, págs. 149–61.
IVA	T4a, N0, N1, M0	Supraglotis
		– T4a = enfermedad local moderadamente avanzada. Tumor con invasión a través de la corteza externa del cartílago tiroides o invasión de tejidos fuera de la laringe (por ejemplo, la tráquea; el cartílago cricoides; los tejidos blandos del cuello, como el músculo extrínseco profundo de la lengua; los músculos infrahioideos; la tiroides o el esófago).
		Glotis
		– T4a = enfermedad local moderadamente avanzada. Tumor con invasión a través de la corteza externa del cartílago tiroides o invasión de tejidos fuera de la laringe (por ejemplo, la tráquea; el cartílago cricoides; los tejidos blandos del cuello, como el músculo extrínseco profundo de la lengua; los músculos infrahioideos; la tiroides o el esófago).
		Subglotis
		– T4a = enfermedad local moderadamente avanzada. Tumor con invasión del cartílago cricoides o el cartílago tiroides, o invasión de los tejidos fuera de la laringe (por ejemplo, la tráquea; los tejidos blandos del cuello, como los músculos extrínsecos profundos de la lengua; los músculos infrahioideos; la tiroides o el esófago).
		N0 (cN y pN) = metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE-.
		N1 (cN y pN) = metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE-.
		M0 = sin metástasis a distancia.
	T1, T2, T3, T4a, N2, M0	Supraglotis
		T1 = tumor limitado a un subsitio de la supraglotis, con movilidad normal de las cuerdas vocales.
		T2 = tumor con invasión de la mucosa en más de un subsitio adyacente de la supraglotis o la glotis, o invasión de una región fuera de la supraglotis (por ejemplo, la mucosa de la base de la lengua, la valécula, la pared media del seno piriforme) sin fijación de la laringe.
		T3 = tumor limitado a la laringe, con fijación de una cuerda vocal o invasión de cualquiera de los siguientes sitios: área poscricoidea, espacio preepiglótico, espacio paraglótico o corteza interna del cartílago tiroides.
		– T4a = enfermedad local moderadamente avanzada. Tumor con invasión a través de la corteza externa del cartílago tiroides o invasión de tejidos fuera de la laringe (por ejemplo, la tráquea; el cartílago cricoides; los tejidos blandos del cuello, como el músculo extrínseco profundo de la lengua; los músculos infrahioideos; la tiroides o el esófago).
		Glotis
		T1 = tumor limitado a una o ambas cuerdas vocales (a veces con compromiso de la comisura anterior o posterior) con movilidad normal.
		–T1a = tumor limitado a una cuerda vocal.
		–T1b = tumor con compromiso de ambas cuerdas vocales.
		T2= tumor con diseminación a la supraglotis o la subglotis, o con deterioro de la movilidad de las cuerdas vocales.
		T3 = tumor limitado a la laringe, con fijación de una cuerda vocal o invasión del espacio paraglótico o de la corteza interna del cartílago tiroides.
		– T4a = enfermedad local moderadamente avanzada. Tumor con invasión a través de la corteza externa del cartílago tiroides o invasión de tejidos fuera de la laringe (por ejemplo, la tráquea; el cartílago cricoides; los tejidos blandos del cuello, como el músculo extrínseco profundo de la lengua; los músculos infrahioideos; la tiroides o el esófago).
		Subglotis
		T1 = tumor limitado a la subglotis.
		T2 = tumor con diseminación a una o ambas cuerdas vocales con movilidad normal o deteriorada.
		T3 = tumor limitado a la laringe, con fijación de una cuerda vocal o invasión del espacio paraglótico o de la corteza interna del cartílago tiroides.
		– T4a = enfermedad local moderadamente avanzada. Tumor con invasión a través de la corteza externa del cartílago tiroides o invasión de tejidos fuera de la laringe (por ejemplo, la tráquea; el cartílago cricoides; los tejidos blandos del cuello, como el músculo extrínseco profundo de la lengua; los músculos infrahioideos; la tiroides o el esófago).
		cN2 = Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm, pero no >6 cm en su mayor dimensión y ENE-; o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-; o metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-.
		‒cN2a = metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, que mide >3 cm, pero no >6 cm en su mayor dimensión y ENE-.
		‒cN2b = metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-.
		‒cN2c = metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-.
		pN2 = metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE+;o metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm, pero no >6 cm en su mayor dimensión y ENE-;o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-;o metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-.
		‒pN2a = metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral o contralateral que mide ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE+;o metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm, pero no >6 cm en su mayor dimensión y ENE-.
		‒pN2b = metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-.
		‒pN2c = metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-.
		M0 = sin metástasis a distancia.
IVB	Cualquier T, N3, M0	Cualquier T = consultar las descripciones en el Cuadro 1.
		cN3 = metástasis en un ganglio linfático que mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-;o metástasis en cualquier ganglio linfático y ENE+ manifiesta desde el punto de vista clínico.
		–cN3a = metástasis en un ganglio linfático que mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-.
		–cN3b = metástasis en uno más ganglios linfáticos con ENE+ manifiesta desde el punto de vista clínico.
		pN3 = metástasis en un ganglio linfático que mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-;o metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral mide >3 cm en su mayor dimensión y ENE+;o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, contralaterales o bilaterales y cualquiera con ENE+.
		–pN3a = metástasis en un ganglio linfático que mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-.
		–pN3b = metástasis en un ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm en su mayor dimensión y ENE+;o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, contralaterales o bilaterales y cualquiera ENE+.
		M0 = sin metástasis a distancia.
	T4b, cualquier N, M0	Supraglotis
		–T4b = enfermedad local muy avanzada. Tumor con invasión del espacio prevertebral, atrapamiento de la arteria carótida o invasión de estructuras mediastínicas.
		Glotis
		–T4b = enfermedad local muy avanzada. Tumor con invasión del espacio prevertebral, atrapamiento de la arteria carótida o invasión de estructuras mediastínicas.
		Subglotis
		–T4b = enfermedad local muy avanzada. Tumor con invasión del espacio prevertebral, atrapamiento de la arteria carótida o invasión de estructuras mediastínicas.
		Cualquier N = consultar las descripciones en el Cuadro 2y el Cuadro 3.
		M0 = sin metástasis a distancia.
IVC	Cualquier T, cualquier N, M1	Cualquier T = consultar las descripciones en el Cuadro 1.
		Cualquier N = consultar las descripciones en el Cuadro 2y el Cuadro 3.
		M1 = metástasis a distancia.

Referencias:

1. Thabet HM, Sessions DG, Gado MH, et al.: Comparison of clinical evaluation and computed tomographic diagnostic accuracy for tumors of the larynx and hypopharynx. Laryngoscope 106 (5 Pt 1): 589-94, 1996.
2. Larynx. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp 149-61.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de laringe

Cirugía o radioterapia

La cirugía y la radioterapia han sido el estándar de tratamiento del cáncer de laringe; sin embargo, hay pocos datos de resultados de ensayos aleatorizados. En estudios se ha intentado evaluar el uso de cirugía o radiación, pero no han tenido suficiente potencia estadística.[1] La elección entre un abordaje terapéutico de cirugía primaria o radioterapia se debe hacer en un entorno multidisciplinario teniendo en cuenta el estadio de la enfermedad, las afecciones comórbidas, el estado funcional y los desenlaces relacionados con la voz, la deglución y la capacidad pulmonar.

Los cánceres superficiales pequeños sin fijación laríngea ni compromiso ganglionar se tratan de manera exitosa con radioterapia o cirugía sola, incluso extirpación con rayos láser. A veces se escoge la radioterapia para preservar la voz y se reserva la cirugía para el rescate de los fracasos terapéuticos. El campo de radiación y las dosis se determinan de acuerdo con la localización y el tamaño del tumor primario. También se recomienda una variedad de procedimientos quirúrgicos curativos para los cánceres de laringe, algunos permiten conservar el funcionamiento vocal. Se debe considerar un procedimiento quirúrgico apropiado para cada paciente, teniendo en cuenta el problema anatómico, el estado funcional y la pericia clínica del equipo de tratamiento. A menudo, el tratamiento de los cánceres de laringe avanzados incluye una combinación de radiación y quimioterapia simultánea con conservación de la laringe, y laringectomía total para la enfermedad T4 con gran masa tumoral o como tratamiento de rescate.[2,3,4]

La evaluación del resultado del tratamiento se notifica de diversas maneras: control locorregional, supervivencia sin enfermedad, supervivencia determinada y supervivencia general (SG) desde los 2 años hasta los 5 años. La conservación de la voz es un parámetro importante de evaluación. Se deben notificar los desenlaces clínicos después de la cirugía inicial, la radiación inicial, el tratamiento combinado planificado o el rescate quirúrgico debido a fracasos de la radiación. Se deberá consultar el material de fuentes primarias para analizar estas diferencias.

En una revisión de resultados clínicos publicados sobre la radioterapia definitiva para el cáncer de cabeza y cuello, se indicó una pérdida significativa de control local cuando se prolongó la administración de radioterapia; por lo tanto, se deberá evitar siempre que sea posible extender la duración de los programas de tratamiento estándar.[5,6]

No se ha realizado ninguna comparación directa entre los resultados de la radioterapia y los resultados de la cirugía endolaríngea (con láser o sin este) en los pacientes con cáncer de laringe en estadio temprano. La evidencia es insuficiente para demostrar una diferencia clara entre estas dos opciones de tratamiento en cuanto al control local o la SG. Los datos retrospectivos indican que, en comparación con la cirugía, la radioterapia quizás cause menos perturbación de las características de la voz sin una diferencia significativa en la percepción del paciente.[7]

Quimiorradioterapia simultánea

La quimiorradioterapia simultánea es una opción de tratamiento estándar para los pacientes con cáncer de laringe localmente avanzado (estadios III y IV).

Evidencia (quimiorradioterapia simultánea):

1. En un metanálisis de 93 ensayos prospectivos aleatorizados de cánceres de cabeza y cuello publicados entre 1965 y 2000, se observó lo siguiente:[8][Nivel de evidencia B4]
   • El subconjunto de pacientes sometidos a quimioterapia y radioterapia tuvo una ventaja absoluta de supervivencia del 4,5 %.
   • Los pacientes que recibieron quimioterapia simultánea presentaron un beneficio de supervivencia más alto que aquellos que recibieron quimioterapia neoadyuvante.
2. En un ensayo aleatorizado con pacientes de cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado, se comparó la radioterapia sola con intención curativa (213 pacientes) y la radioterapia con cetuximab semanal (211 pacientes).[9] La dosis inicial de cetuximab fue de 400 mg/m² de área de superficie corporal 1 semana antes de comenzar la radioterapia, seguida de una dosis semanal de 250 mg/m² de área de superficie corporal administrada durante todo el período de radioterapia. En este estudio se permitieron los regímenes de fraccionamiento modificado en ambos grupos.[9,10][Nivel de evidencia A1]
   • Al cabo de una mediana de seguimiento de 54 meses, se observó que los pacientes tratados con cetuximab y radioterapia presentaron una supervivencia sin progresión (SSP) significativamente más prolongada (cociente de riesgos instantáneos [CRI] para la progresión de la enfermedad o la muerte, 0,70; P = 0,006).
   • Los pacientes del grupo de cetuximab exhibieron tasas más altas de erupción acneiforme y reacciones a la infusión, aunque la incidencia de otros efectos tóxicos de grado 3 o más altos, incluso mucositis, no fueron significativamente diferentes entre los 2 grupos.

Para obtener más información sobre los efectos tóxicos orales, consultar Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello.

Quimioterapia neoadyuvante seguida de quimiorradioterapia simultánea

En un metanálisis de 5 ensayos aleatorizados, 1022 pacientes con cáncer de células escamosas de cabeza y cuello se asignaron al azar a recibir quimioterapia neoadyuvante con docetaxel, cisplatino y fluorouracilo (TPF) seguida de quimioterapia simultánea o quimiorradioterapia simultánea sola. El análisis no reveló una ventaja de la SG (CRI, 1,01; límites de confianza [LC] de 95 %, 0,84–1,21; P = 0,92) o SSP (CRI, 0,91; LC 95 %, 0,75–1,1; P = 0,32) para la quimioterapia neoadyuvante con el uso del régimen TPF en lugar de la quimiorradiación simultánea sola.[11][Nivel de evidencia A1]

Evidencia (quimioterapia neoadyuvante seguida de quimiorradioterapia simultánea):

1. El Laryngeal Cancer Study Group del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) comparó directamente la quimioterapia seguida de radioterapia versus la cirugía inicial en un ensayo en el que se asignó al azar a 332 pacientes para recibir 3 ciclos de quimioterapia (cisplatino y fluorouracilo) y radioterapia, o cirugía y radioterapia.[12]
   • Después de 2 ciclos de quimioterapia, la respuesta clínica tumoral fue completa en el 31 % de los pacientes y parcial en el 54 % de los pacientes. La supervivencia fue similar en ambos grupos; sin embargo, se logró conservar la laringe en el 64 % de los pacientes del grupo de quimioterapia seguida de radioterapia.
2. El estudio del VA se continuó en un estudio aleatorizado, RTOG9111 (NCT00002496), en el que el grupo con conservación de la laringe del estudio del VA se comparó con los grupos de quimiorradiación simultánea y radiación sola; el criterio primario de valoración fue la supervivencia sin laringectomía.[4] En el estudio RTOG 9111 se evaluó a 547 pacientes con cáncer de laringe localmente avanzado que se inscribieron entre agosto de 1992 y mayo de 2000, con una mediana de seguimiento para los sobrevivientes de 10,8 años (intervalo, 0,07–17 años). Se compararon 3 regímenes, entre ellos, quimioterapia neoadyuvante con radioterapia, quimiorradiación simultánea y radioterapia sola.
   • Ambos regímenes quimioterapéuticos mejoraron la supervivencia sin laringectomía en comparación con la radioterapia sola (quimioterapia neoadyuvante vs. radioterapia sola, [CRI, 0,75; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,59–0,95; P = 0,02; quimioterapia simultánea vs. radioterapia sola, CRI 0,78; IC 95 %, 0,78–0,98; P = 0,03).
   • La radioterapia simultánea con cisplatino condujo a un porcentaje más alto y estadísticamente significativo de pacientes con la laringe intacta a los 10 años (el 67,5 % de los pacientes que recibieron quimioterapia neoadyuvante; el 81,7 % de los pacientes que recibieron quimioterapia simultánea y el 63,8 % de los pacientes que recibieron radiación sola); un 80 % de las laringectomías se realizaron en los 2 primeros años (84 en el primer año y 35 en el segundo año).
   • La radioterapia simultánea con cisplatino redujo un 41 % el riesgo de fracaso locorregional en comparación con la radioterapia sola (CRI, 0,59; IC 95 %, 0,43–0,82; P = 0,0015) y redujo un 34 % el riesgo en comparación con la quimioterapia neoadyuvante (CRI, 0,66; IC 95 %, 0,48–0,92; P = 0,004). Ambos regímenes de quimioterapia se relacionaron con incidencias más bajas de metástasis a distancia, aunque no se logró la significación estadística en la comparación con radioterapia sola.
   • Las tasas acumuladas de toxicidad tardía a 10 años (grados 3 a 5) fueron del 30,6 % para la quimioterapia neoadyuvante, del 33,3 % para la quimioterapia simultánea y del 38 % para la radiación sola, y no presentaron diferencias significativas entre los grupos.
   • La SG no presentó una diferencia significativa entre los grupos, aunque posiblemente se presentó un resultado más precario en los grupos simultáneos en comparación con el grupo de quimioterapia neoadyuvante (CRI, 1,25; IC 95 %, 0,98–1,61; P = 0,08). Las tasas de SG fueron del 58 % (5 años) y del 39 % (10 años) para la quimioterapia neoadyuvante; del 55 % (5 años) y del 28 % (10 años) para la quimiorradiación simultánea, y del 54 % (5 años) y del 32 % (10 años) para la radiación sola.
   • El número de muertes que no se atribuyeron al cáncer de laringe o al tratamiento fue más alto con la quimioterapia simultánea (30,8 % vs. 20,8 % con quimioterapia neoadyuvante y 16,9 % con radiación sola) porque después de casi 4,5 años, las curvas de supervivencia empezaron a separarse a favor de la quimioterapia neoadyuvante, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa.

Radioterapia con fraccionamiento modificado versus fraccionamiento estándar

Es posible usar radioterapia sola con fraccionamiento modificado para pacientes con cáncer de laringe localmente avanzado que no son aptos para recibir quimioterapia. La radioterapia con fraccionamiento modificado produce una tasa más alta de control locorregional en comparación con la radioterapia con fraccionamiento estándar para pacientes de cáncer de cabeza y cuello en estadios III y IV.

Evidencia (radioterapia con fraccionamiento modificado vs. fraccionamiento estándar):

1. En el ensayo aleatorizado RTOG-9003 (NCT00771641) se incluyeron los siguientes 4 grupos de tratamiento con radioterapia:[13,14][Nivel de evidencia A1]
   • Fraccionamiento estándar (SFX): 70 Gy en 35 fracciones diarias durante 7 semanas.
   • Hiperfraccionamiento (HFX): 81,6 Gy en 68 fracciones 2 veces por día durante 7 semanas.
   • Fraccionamiento acelerado de ciclo dividido (AFX-S): 67,2 Gy en 42 fracciones durante 6 semanas, y 2 semanas de descanso después de 38,4 Gy.
   • Fraccionamiento acelerado con refuerzo simultáneo (AFX-C): 72 Gy en 42 fracciones durante 6 semanas.

   En un análisis a largo plazo, se compararon los tres grupos en investigación con el grupo de SFX.

   • Solo el grupo de HFX exhibió un control locorregional y una supervivencia a 5 años superiores en comparación con el grupo de SFX (CRI, 0,79; IC 95 %, 0,62–1,00; P = 0,05).
   • El método AFX-C se relacionó con el aumento de efectos tóxicos tardíos comparado con el SFX.
2. En un metanálisis de 15 ensayos aleatorizados con 6515 pacientes y una mediana de seguimiento de 6 años en los que se evaluó HFX o AFX-S para pacientes con cáncer de orofaringe en estadios III y IV, se observaron los siguientes resultados:[15][Nivel de evidencia A1]
   • Hubo un beneficio significativo de supervivencia con la radioterapia fraccionada modificada; el beneficio absoluto fue del 3,4 % a los 5 años (CRI, 0,92; IC 95 %, 0,86–0,97; P = 0,003).
   • La radioterapia fraccionada modificada mejora el control locorregional, con un beneficio más alto en los pacientes más jóvenes.
   • El método HFX demostró un mayor beneficio en la supervivencia (8 % a los 5 años) que AFX-S (2 % con fraccionamiento acelerado sin reducción de la dosis total y 1,7 % con reducción de la dosis total a los 5 años, P = 0,02).

Otro efecto tardío de la radioterapia es el hipotiroidismo en el 30 % al 40 % de los pacientes que recibieron radioterapia de haz externo dirigida a toda la glándula tiroidea. Se debe sopesar hacer pruebas de funcionamiento tiroideo antes de comenzar la terapia y como parte del seguimiento posterior al tratamiento.[16,17]

En los datos prospectivos de 2 ensayos aleatorizados controlados, se notificó la incidencia de hipotiroidismo.[18]

• Al cabo de una mediana de seguimiento de 41 meses, el 55,1 % de los pacientes presentó hipotiroidismo (39,3 % subclínico, 15,7 % bioquímico).
• Los pacientes sometidos a radioterapia de intensidad modulada (RTIM) presentaron más hipotiroidismo subclínico (51,1 % vs. 27,3 %; P = 0,021); la incidencia máxima ocurrió cerca de 1 año después de la radioterapia.
• La edad más temprana, la ubicación del tumor primario en la hipofaringe o la laringe, el compromiso ganglionar, una dosis o fracción más alta (grupo de RTIM) y D100 fueron factores estadísticamente significativos para el hipotiroidismo.[18][Nivel de evidencia A3]

Para los pacientes con un cáncer de orofaringe lateralizado (como un tumor primario de amígdala T1 o T2 con diseminación mínima al paladar o la base de la lengua, y compromiso limitado de los ganglios linfáticos ipsilaterales sin diseminación extracapsular), el tratamiento electivo de los ganglios linfáticos ipsilaterales solo ocasiona un riesgo muy bajo de diseminación al otro lado del cuello.[19] Para los tumores T3 y T4 ubicados en la línea media o cerca de esta, se debe considerar el tratamiento ganglionar bilateral. Además de la cadena de ganglios linfáticos cervicales, también es posible incluir los ganglios linfáticos retrofaríngeos en el tratamiento ganglionar electivo.

Cirugía seguida de radioterapia posoperatoria con quimioterapia o sin esta para pacientes con enfermedad localmente avanzada

Las técnicas quirúrgicas nuevas para la resección y reconstrucción que permiten acceso y conservación funcional han ampliado las opciones quirúrgicas para los pacientes con cáncer de laringe en estadios III o IV. Los procedimientos quirúrgicos específicos y sus modificaciones no se describen aquí debido a la amplia variedad de abordajes quirúrgicos, la variedad de opiniones sobre la función de las disecciones modificadas del cuello y las múltiples técnicas reconstructivas que producen el mismo resultado. El tratamiento de este grupo de pacientes debe estar dirigido por cirujanos de cabeza y cuello expertos en los múltiples procedimientos disponibles y que, de manera activa y frecuente, atiendan a este tipo de pacientes.

De acuerdo con los hallazgos patológicos después de la cirugía primaria, se usa la radioterapia posoperatoria (RTPO), con quimioterapia o sin esta, en el entorno adyuvante para tratar los siguientes tipos histológicos:

• Enfermedad T4.
• Invasión perineural.
• Invasión linfovascular.
• Márgenes positivos o que miden menos de 5 mm.
• Diseminación extracapsular a un ganglio linfático.
• Compromiso de 2 o más ganglios linfáticos.

Se demostró que la adición de quimioterapia a la RTPO para el carcinoma de células escamosas de laringe ofrece control locorregional y beneficio de la SG en comparación con la radioterapia sola para pacientes con factores patológicos de riesgo alto, diseminación extracapsular en un ganglio linfático o compromiso de márgenes; lo anterior se demostró en un análisis conjunto de los estudios EORTC-22931 [NCT00002555] y RTOG-9501 [NCT00002670].[20,21,22,23][Nivel de evidencia A1]

No está claro si la adición de quimioterapia con cisplatino administrada de modo simultáneo con RTPO favorece a los pacientes con factores patológicos de riesgo intermedio. Los factores patológicos de riesgo intermedio son los siguientes:

• Enfermedad T3 y T4 (o enfermedad en estadio III y estadio IV).
• Infiltración perineural.
• Embolias vasculares.
• Adenopatías clínicas de grado IV–V secundarias a tumores que surgen en la cavidad oral o la orofaringe.
• Compromiso de 2 o más ganglios linfáticos en el análisis histopatológico, pero sin diseminación extracapsular.
• Márgenes estrechos que miden menos de 5 mm.

La adición de cetuximab y radioterapia en el entorno posoperatorio para pacientes con estos factores de riesgo intermedio está en estudio en un ensayo aleatorizado (RTOG-0920 [NCT00956007]).

La incidencia de metástasis ganglionar en pacientes con cáncer de glotis en estadio I oscila entre un 0 % y un 2 %; en enfermedad más avanzada, como en el cáncer de glotis en estadio II, la incidencia es de un 10 %; y en el cáncer de glotis en estadio III, es de un 15 %. Por lo tanto, no hay necesidad de hacer un tratamiento electivo de los ganglios linfáticos cervicales en pacientes con un cáncer de glotis que tengan tumores en estadio I y tumores pequeños en estadio II. Se deberá considerar el uso de radiación electiva dirigida al cuello para los pacientes con tumores glóticos T3 o T4, o para con tumores supraglóticos T1 a T4.[24]

En general, se prefiere que los pacientes con cáncer de subglotis reciban terapia de modalidad combinada para las lesiones pequeñas poco comunes (es decir, estadio I o II); sin embargo, a veces se emplea radioterapia sola.

Los pacientes que fuman durante la radioterapia tienen tasas más bajas de respuesta y supervivencias más cortas que los pacientes que no fuman.[25] Deberá aconsejarse a los pacientes sobre el cese del consumo de tabaco antes de iniciar la radioterapia.

Referencias:

1. Iyer NG, Tan DS, Tan VK, et al.: Randomized trial comparing surgery and adjuvant radiotherapy versus concurrent chemoradiotherapy in patients with advanced, nonmetastatic squamous cell carcinoma of the head and neck: 10-year update and subset analysis. Cancer 121 (10): 1599-607, 2015.
2. Silver CE, Ferlito A: Surgery for Cancer of the Larynx and Related Structures. 2nd ed. Saunders, 1996.
3. Mendenhall WM, Werning JW, Pfister DG: Treatment of head and neck cancer. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 729-80.
4. Forastiere AA, Zhang Q, Weber RS, et al.: Long-term results of RTOG 91-11: a comparison of three nonsurgical treatment strategies to preserve the larynx in patients with locally advanced larynx cancer. J Clin Oncol 31 (7): 845-52, 2013.
5. Fowler JF, Lindstrom MJ: Loss of local control with prolongation in radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 23 (2): 457-67, 1992.
6. Hansen O, Overgaard J, Hansen HS, et al.: Importance of overall treatment time for the outcome of radiotherapy of advanced head and neck carcinoma: dependency on tumor differentiation. Radiother Oncol 43 (1): 47-51, 1997.
7. Yoo J, Lacchetti C, Hammond JA, et al.: Role of endolaryngeal surgery (with or without laser) compared with radiotherapy in the management of early (T1) glottic cancer: a clinical practice guideline. Curr Oncol 20 (2): e132-5, 2013.
8. Pignon JP, le Maître A, Maillard E, et al.: Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update on 93 randomised trials and 17,346 patients. Radiother Oncol 92 (1): 4-14, 2009.
9. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al.: Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 354 (6): 567-78, 2006.
10. Curran D, Giralt J, Harari PM, et al.: Quality of life in head and neck cancer patients after treatment with high-dose radiotherapy alone or in combination with cetuximab. J Clin Oncol 25 (16): 2191-7, 2007.
11. Budach W, Bölke E, Kammers K, et al.: Induction chemotherapy followed by concurrent radio-chemotherapy versus concurrent radio-chemotherapy alone as treatment of locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck (HNSCC): A meta-analysis of randomized trials. Radiother Oncol 118 (2): 238-43, 2016.
12. Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer. The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. N Engl J Med 324 (24): 1685-90, 1991.
13. Fu KK, Pajak TF, Trotti A, et al.: A Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) phase III randomized study to compare hyperfractionation and two variants of accelerated fractionation to standard fractionation radiotherapy for head and neck squamous cell carcinomas: first report of RTOG 9003. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48 (1): 7-16, 2000.
14. Beitler JJ, Zhang Q, Fu KK, et al.: Final results of local-regional control and late toxicity of RTOG 9003: a randomized trial of altered fractionation radiation for locally advanced head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 89 (1): 13-20, 2014.
15. Baujat B, Bourhis J, Blanchard P, et al.: Hyperfractionated or accelerated radiotherapy for head and neck cancer. Cochrane Database Syst Rev (12): CD002026, 2010.
16. Turner SL, Tiver KW, Boyages SC: Thyroid dysfunction following radiotherapy for head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 31 (2): 279-83, 1995.
17. Constine LS: What else don't we know about the late effects of radiation in patients treated for head and neck cancer? Int J Radiat Oncol Biol Phys 31 (2): 427-9, 1995.
18. Murthy V, Narang K, Ghosh-Laskar S, et al.: Hypothyroidism after 3-dimensional conformal radiotherapy and intensity-modulated radiotherapy for head and neck cancers: prospective data from 2 randomized controlled trials. Head Neck 36 (11): 1573-80, 2014.
19. O'Sullivan B, Warde P, Grice B, et al.: The benefits and pitfalls of ipsilateral radiotherapy in carcinoma of the tonsillar region. Int J Radiat Oncol Biol Phys 51 (2): 332-43, 2001.
20. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al.: Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 350 (19): 1937-44, 2004.
21. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al.: Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 350 (19): 1945-52, 2004.
22. Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al.: Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: a comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (# 9501). Head Neck 27 (10): 843-50, 2005.
23. Cooper JS, Zhang Q, Pajak TF, et al.: Long-term follow-up of the RTOG 9501/intergroup phase III trial: postoperative concurrent radiation therapy and chemotherapy in high-risk squamous cell carcinoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 84 (5): 1198-205, 2012.
24. Spaulding CA, Hahn SS, Constable WC: The effectiveness of treatment of lymph nodes in cancers of the pyriform sinus and supraglottis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 13 (7): 963-8, 1987.
25. Browman GP, Wong G, Hodson I, et al.: Influence of cigarette smoking on the efficacy of radiation therapy in head and neck cancer. N Engl J Med 328 (3): 159-63, 1993.

Tratamiento del cáncer de laringe en estadio I

Supraglotis

Opciones de tratamiento estándar:

1. Radioterapia de haz externo sola.
2. Laringectomía supraglótica. La laringectomía total se reserva para los pacientes incapaces de tolerar las posibles complicaciones respiratorias de la cirugía o de la laringectomía supraglótica.

Glotis

Opciones de tratamiento estándar:

1. Radioterapia.[1,2,3,4]
2. Extirpación endoscópica con láser de CO₂.[5]
3. Cordectomía para pacientes muy seleccionados que tienen lesiones T1 limitadas y superficiales.[6,7]
4. Hemilaringectomía o laringectomía parcial o total según los aspectos anatómicos.

Subglotis

Opciones de tratamiento estándar:

1. Las lesiones se pueden tratar de manera exitosa mediante radioterapia sola con conservación de la voz normal.
2. La cirugía se reserva para los casos de fracaso de la radioterapia o para pacientes que no se pueden evaluar con facilidad para radioterapia.

Para obtener más información, consultar la sección Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de laringe

Radioterapia

Extirpación transoral con láser de CO₂ versus RTE

La selección del tratamiento debe incluir una evaluación del funcionamiento vocal y sus características después del tratamiento. La extirpación endoscópica con láser de CO₂ además logra resultados similares en términos de control local y función [8] en comparación con la radioterapia, aunque no se han llevado a cabo estudios aleatorizados.[9]

Evidencia (extirpación transoral con láser de CO₂ vs. RTE):

1. En un metanálisis de 22 series de casos consecutivos en el que se evaluó el control oncológico.
   • No se logró demostrar diferencias claras entre la extirpación transoral con láser de CO₂ y la RTE en términos de control local (oportunidad relativa [OR], 0,81; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,51–1,3) y supervivencia sin laringectomía (OR, 0,84; IC 95 %, 0,42–1,66).
   • El grupo de radioterapia presentó una tendencia a la mejora de las características de la voz después del tratamiento. La cirugía de extirpación transoral con láser de₂ superó a la radioterapia desde la perspectiva del costo y la utilidad.[5][Nivel de evidencia B4]

Radioterapia convencional versus radioterapia hipofraccionada

Se han estudiado los regímenes convencionales e hipofraccionados con respecto a la dosis del fraccionamiento de la radiación para los pacientes con cáncer de laringe en estadio temprano.

Evidencia (radioterapia convencional vs. radioterapia hipofraccionada):

1. En un estudio aleatorizado de pacientes con cáncer de laringe en estadio temprano, los pacientes se asignaron al azar a recibir un fraccionamiento estándar con fracciones diarias de 2 Gy en comparación con un régimen de hipofraccionamiento de 2,25 Gy diarios; se asignó a 82 pacientes al grupo de fraccionamiento convencional (CONV) (33 fracciones de 66 Gy para T1 y 35 fracciones de 70 Gy para T2) y a 74 pacientes al grupo de hipofraccionamiento (HYPO) (28 fracciones de 63 Gy para T1 y 30 fracciones de 67,5 Gy para T2).[10] El estudio no tuvo suficiente potencia estadística y se cerró de manera anticipada debido a baja inscripción; sin embargo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento en términos de supervivencia sin progresión (SSP) local.
   • Luego de una mediana de seguimiento de 67 meses (intervalo, 2–122 meses), la tasa de SSP local a 5 años fue del 77,8 % en el grupo CONV y del 88,5 % en el grupo HYPO (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 1,55; P = 0,213).
   • No se observaron diferencias significativas en el perfil de toxicidad entre los 2 grupos.
   • En un análisis exploratorio de subgrupos para la enfermedad T1a, la tasa de SSP local a 5 años tuvo una tendencia positiva en el grupo HYPO (76,7 % vs. 93,0 %; CRI, 3,65; P = 0,056).[10][Nivel de evidencia B1]

   En los informes iniciales de una institución se apoyaban los regímenes hipofraccionados con 2,25 Gy por fracción para el cáncer de laringe T1 y T2 con tasas de control local altas.[11][Nivel de evidencia C3]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

1. Mittal B, Rao DV, Marks JE, et al.: Role of radiation in the management of early vocal cord carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 9 (7): 997-1002, 1983.
2. Wang CC: Factors influencing the success of radiation therapy for T2 and T3 glottic carcinomas. Importance of cord mobility and sex. Am J Clin Oncol 9 (6): 517-20, 1986.
3. Mendenhall WM, Amdur RJ, Morris CG, et al.: T1-T2N0 squamous cell carcinoma of the glottic larynx treated with radiation therapy. J Clin Oncol 19 (20): 4029-36, 2001.
4. Foote RL, Olsen KD, Kunselman SJ, et al.: Early-stage squamous cell carcinoma of the glottic larynx managed with radiation therapy. Mayo Clin Proc 67 (7): 629-36, 1992.
5. Higgins KM: What treatment for early-stage glottic carcinoma among adult patients: CO2 endolaryngeal laser excision versus standard fractionated external beam radiation is superior in terms of cost utility? Laryngoscope 121 (1): 116-34, 2011.
6. Steiner W: Results of curative laser microsurgery of laryngeal carcinomas. Am J Otolaryngol 14 (2): 116-21, 1993 Mar-Apr.
7. Olsen KD, Thomas JV, DeSanto LW, et al.: Indications and results of cordectomy for early glottic carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 108 (3): 277-82, 1993.
8. Agrawal A, Moon J, Davis RK, et al.: Transoral carbon dioxide laser supraglottic laryngectomy and irradiation in stage I, II, and III squamous cell carcinoma of the supraglottic larynx: report of Southwest Oncology Group Phase 2 Trial S9709. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 133 (10): 1044-50, 2007.
9. Dey P, Arnold D, Wight R, et al.: Radiotherapy versus open surgery versus endolaryngeal surgery (with or without laser) for early laryngeal squamous cell cancer. Cochrane Database Syst Rev (2): CD002027, 2002.
10. Fein DA, Mendenhall WM, Parsons JT, et al.: T1-T2 squamous cell carcinoma of the glottic larynx treated with radiotherapy: a multivariate analysis of variables potentially influencing local control. Int J Radiat Oncol Biol Phys 25 (4): 605-11, 1993.
11. Moon SH, Cho KH, Chung EJ, et al.: A prospective randomized trial comparing hypofractionation with conventional fractionation radiotherapy for T1-2 glottic squamous cell carcinomas: results of a Korean Radiation Oncology Group (KROG-0201) study. Radiother Oncol 110 (1): 98-103, 2014.

Tratamiento del cáncer de laringe en estadio II

Supraglotis

Opciones de tratamiento estándar:

1. Radioterapia de haz externo sola para las lesiones más pequeñas, en la que se abarque la enfermedad primaria y los ganglios regionales electivos.[1]
2. Laringectomía supraglótica con disecciones bilaterales del cuello, según la ubicación de la lesión, el estado clínico del paciente y la pericia del equipo de tratamiento. Debe hacerse una selección cuidadosa para asegurar el funcionamiento pulmonar y deglutorio después de la cirugía.
3. Se indica radioterapia postoperatoria (RTPO) cuando hay compromiso de márgenes quirúrgicos o son estrechos, o cuando hay otros factores de riesgo patológicos adversos.

En pacientes con recidiva local se debe preferir la radioterapia debido a sus buenos resultados, la conservación de la voz y la posibilidad de rescate quirúrgico.

Glotis

Opciones de tratamiento estándar:

1. Radioterapia.[1,2,3,4]
2. Extirpación endoscópica con láser de CO₂.[5]
3. Hemilaringectomía o laringectomía parcial o total según los aspectos anatómicos. En algunas circunstancias, la microcirugía con láser es apropiada.[6]

Subglotis

Opciones de tratamiento estándar:

1. Las lesiones se pueden tratar de manera exitosa mediante radioterapia sola con conservación de la voz normal.[1]
2. La cirugía se reserva para el fracaso de la radioterapia o para pacientes en los que se anticipa que el seguimiento sea difícil.

Para obtener más información, consultar la sección Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de laringe.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

1. Mendenhall WM, Werning JW, Pfister DG: Treatment of head and neck cancer. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 729-80.
2. Mittal B, Marks JE, Ogura JH: Transglottic carcinoma. Cancer 53 (1): 151-61, 1984.
3. Medini E, Medini I, Lee CK, et al.: Curative radiotherapy for stage II-III squamous cell carcinoma of the glottic larynx. Am J Clin Oncol 21 (3): 302-5, 1998.
4. Mendenhall WM, Amdur RJ, Morris CG, et al.: T1-T2N0 squamous cell carcinoma of the glottic larynx treated with radiation therapy. J Clin Oncol 19 (20): 4029-36, 2001.
5. Higgins KM: What treatment for early-stage glottic carcinoma among adult patients: CO2 endolaryngeal laser excision versus standard fractionated external beam radiation is superior in terms of cost utility? Laryngoscope 121 (1): 116-34, 2011.
6. Steiner W: Results of curative laser microsurgery of laryngeal carcinomas. Am J Otolaryngol 14 (2): 116-21, 1993 Mar-Apr.

Tratamiento del cáncer de laringe en estadio III

Supraglotis

Opciones de tratamiento estándar:

1. Es posible considerar la quimiorradioterapia simultánea para los pacientes que necesitarían una laringectomía total a fin de controlar la enfermedad.[1]
2. Quimioterapia neoadyuvante seguida de quimiorradioterapia simultánea. La laringectomía se reserva para los pacientes con menos del 50 % de respuesta a la quimioterapia o para quienes presentan enfermedad persistente después de la radiación.[1,2,3,4,5,6][Nivel de evidencia A3]
3. Radioterapia definitiva sola con fraccionamiento modificado en pacientes que no son aptos para quimioterapia y cirugía (laringectomía total) simultáneas como tratamiento de rescate para fracasos de la radiación.[7]
4. Cirugía con radioterapia posoperatoria (RTPO) o sin esta.[8]

Glotis

Opciones de tratamiento estándar:

1. Es posible considerar la quimiorradioterapia simultánea para los pacientes que necesitarían una laringectomía total a fin de controlar la enfermedad.[1]
2. Quimioterapia neoadyuvante seguida de quimiorradioterapia simultánea. La laringectomía se reserva para pacientes con menos del 50 % de respuesta a la quimioterapia o para quienes presenten enfermedad persistente después de la radiación.[1,2,3,4,5,6]
3. Radioterapia definitiva sola con fraccionamiento modificado en pacientes que no son aptos para quimioterapia y cirugía (laringectomía total) simultáneas como tratamiento de rescate para fracasos de la radiación.[7]
4. Cirugía con radioterapia posoperatoria (RTPO) o sin esta.[8]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:

• Participación en ensayos clínicos en los que se exploren terapias dirigidas novedosas, inmunoterapia, tipos novedosos de quimioterapia, radiosensibilizadores o radioterapia con haz de partículas.[9]

Subglotis

Opciones de tratamiento estándar:

1. Laringectomía con tiroidectomía aislada, y disección de ganglios traqueoesofágicos por lo general seguida de RTPO.[10]
2. El tratamiento con radioterapia sola está indicado en pacientes que no son aptos para cirugía. Debe hacerse un seguimiento cuidadoso de los pacientes y debe planificarse la cirugía de rescate cuando hay recidiva local o en el cuello.
3. Radioterapia definitiva sola con fraccionamiento modificado en pacientes que no son aptos para quimioterapia y cirugía (laringectomía total) simultáneas como tratamiento de rescate para fracasos de la radiación.[6,7]
4. Quimioterapia de inducción seguida de quimioterapia y radiación simultáneas. La laringectomía se reserva para los pacientes con menos del 50 % de respuesta a la quimioterapia o para quienes presenten enfermedad persistente después de la radiación.[6]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:

• Participación en ensayos clínicos en los que se exploren terapias dirigidas novedosas, inmunoterapia, tipos novedosos de quimioterapia, radiosensibilizadores o radioterapia con haz de partículas.[9]

Para obtener más información, consultar la sección Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de laringe.

Función de la disección de cuello en el entorno de radioterapia posoperatoria

En un ensayo aleatorizado prospectivo, se incluyó a 564 pacientes con cáncer de cabeza y cuello con enfermedad en estadio N2 o N3. Los pacientes se asignaron a someterse a disección de cuello planificada o a vigilancia mediante tomografía con emisión de positrones con tomografía computarizada (TEP-TC). Después de una mediana de seguimiento de 36 meses, la vigilancia mediante TEP-TC produjo menos disecciones de cuello en comparación con el grupo quirúrgico (54 vs. 221) y una supervivencia a 2 años del 84,9 % versus el 81,5 %, respectivamente. El cociente de riesgos instantáneos (CRI)_{de muerte} favoreció un poco la vigilancia guiada mediante TEP-TC y se indicó un resultado de ausencia de inferioridad (límite superior, intervalo de confianza 95 % para el CRI, <1,50; P = 0,004).[11][Nivel de evidencia A1]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

1. Forastiere AA, Zhang Q, Weber RS, et al.: Long-term results of RTOG 91-11: a comparison of three nonsurgical treatment strategies to preserve the larynx in patients with locally advanced larynx cancer. J Clin Oncol 31 (7): 845-52, 2013.
2. Spaulding MB, Fischer SG, Wolf GT: Tumor response, toxicity, and survival after neoadjuvant organ-preserving chemotherapy for advanced laryngeal carcinoma. The Department of Veterans Affairs Cooperative Laryngeal Cancer Study Group. J Clin Oncol 12 (8): 1592-9, 1994.
3. Adelstein DJ, Saxton JP, Lavertu P, et al.: A phase III randomized trial comparing concurrent chemotherapy and radiotherapy with radiotherapy alone in resectable stage III and IV squamous cell head and neck cancer: preliminary results. Head Neck 19 (7): 567-75, 1997.
4. Jeremic B, Shibamoto Y, Milicic B, et al.: Hyperfractionated radiation therapy with or without concurrent low-dose daily cisplatin in locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: a prospective randomized trial. J Clin Oncol 18 (7): 1458-64, 2000.
5. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al.: Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 350 (19): 1945-52, 2004.
6. Lefebvre JL, Pointreau Y, Rolland F, et al.: Induction chemotherapy followed by either chemoradiotherapy or bioradiotherapy for larynx preservation: the TREMPLIN randomized phase II study. J Clin Oncol 31 (7): 853-9, 2013.
7. MacKenzie RG, Franssen E, Balogh JM, et al.: Comparing treatment outcomes of radiotherapy and surgery in locally advanced carcinoma of the larynx: a comparison limited to patients eligible for surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 47 (1): 65-71, 2000.
8. Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer. The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. N Engl J Med 324 (24): 1685-90, 1991.
9. Adelstein DJ, Lavertu P, Saxton JP, et al.: Mature results of a phase III randomized trial comparing concurrent chemoradiotherapy with radiation therapy alone in patients with stage III and IV squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer 88 (4): 876-83, 2000.
10. Mendenhall WM, Werning JW, Pfister DG: Treatment of head and neck cancer. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 729-80.
11. Mehanna H, Wong WL, McConkey CC, et al.: PET-CT Surveillance versus Neck Dissection in Advanced Head and Neck Cancer. N Engl J Med 374 (15): 1444-54, 2016.

Tratamiento del cáncer de laringe en estadio IV

Supraglotis

Opciones de tratamiento estándar:

1. Es posible considerar la quimiorradiación simultánea para los pacientes que necesitarían una laringectomía total a fin de controlar la enfermedad, incluso aquellos con enfermedad T4a sin gran masa tumoral.[1]
2. Quimioterapia neoadyuvante seguida de quimiorradioterapia simultánea. La laringectomía se reserva para los pacientes con menos del 50 % de respuesta a la quimioterapia o para quienes presenten enfermedad persistente después de la radiación.[1,2,3,4,5,6]
3. Radioterapia definitiva sola en pacientes que no son aptos para quimioterapia y cirugía (laringectomía total) simultáneas como tratamiento de rescate para fracasos de la radiación.[7]
4. Para los pacientes con enfermedad T4 con gran masa tumoral, cirugía seguida de radioterapia posoperatoria con quimioterapia o sin esta, de acuerdo con los factores de riesgo patológicos para la enfermedad T4 con gran masa tumoral.[8]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:

• Participación en ensayos clínicos en los que se exploren terapias dirigidas novedosas, inmunoterapia, tipos novedosos de quimioterapia, radiosensibilizadores o radioterapia con haz de partículas.[9]

Glotis

Opciones de tratamiento estándar:

1. Es posible considerar la quimiorradiación simultánea para los pacientes que necesitarían una laringectomía total a fin de controlar la enfermedad, incluso aquellos con enfermedad T4a sin gran masa tumoral.[1]
2. Quimioterapia neoadyuvante seguida de quimiorradioterapia simultánea. La laringectomía se reserva para los pacientes con menos del 50 % de respuesta a la quimioterapia o para quienes presentan enfermedad persistente después de la radiación.[1,2,3,4,5,6]
3. Radioterapia definitiva sola en pacientes que no son aptos para quimioterapia y cirugía (laringectomía total) simultáneas como tratamiento de rescate para fracasos de la radiación.[7]
4. Para los pacientes que tienen una enfermedad T4 con gran masa tumoral, se usa cirugía seguida de radioterapia posoperatoria con quimioterapia o sin esta, de acuerdo con los factores de riesgo patológicos para la enfermedad T4 con gran masa tumoral.[8]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:

• Participación en ensayos clínicos en los que se exploren terapias dirigidas novedosas, inmunoterapia, tipos novedosos de quimioterapia, radiosensibilizadores o radioterapia con haz de partículas.[9]

Subglotis

Opciones de tratamiento estándar:

1. Laringectomía total y tiroidectomía total con disección de ganglios traqueoesofágicos bilaterales por lo general seguidas de RTPO, con quimioterapia simultánea o sin esta, de acuerdo con los factores de riesgo patológicos.[10]
2. Es posible considerar la quimiorradiación simultánea para los pacientes que necesitarían una laringectomía total a fin de controlar la enfermedad, incluso aquellos con enfermedad T4a sin gran masa tumoral.[1]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:

• Participación en ensayos clínicos en los que se exploren terapias dirigidas novedosas, inmunoterapia, tipos novedosos de quimioterapia, radiosensibilizadores o radioterapia con haz de partículas.

Para obtener más información, consultar la sección Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de laringe.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

1. Forastiere AA, Zhang Q, Weber RS, et al.: Long-term results of RTOG 91-11: a comparison of three nonsurgical treatment strategies to preserve the larynx in patients with locally advanced larynx cancer. J Clin Oncol 31 (7): 845-52, 2013.
2. Spaulding MB, Fischer SG, Wolf GT: Tumor response, toxicity, and survival after neoadjuvant organ-preserving chemotherapy for advanced laryngeal carcinoma. The Department of Veterans Affairs Cooperative Laryngeal Cancer Study Group. J Clin Oncol 12 (8): 1592-9, 1994.
3. Adelstein DJ, Saxton JP, Lavertu P, et al.: A phase III randomized trial comparing concurrent chemotherapy and radiotherapy with radiotherapy alone in resectable stage III and IV squamous cell head and neck cancer: preliminary results. Head Neck 19 (7): 567-75, 1997.
4. Jeremic B, Shibamoto Y, Milicic B, et al.: Hyperfractionated radiation therapy with or without concurrent low-dose daily cisplatin in locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: a prospective randomized trial. J Clin Oncol 18 (7): 1458-64, 2000.
5. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al.: Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 350 (19): 1945-52, 2004.
6. Lefebvre JL, Pointreau Y, Rolland F, et al.: Induction chemotherapy followed by either chemoradiotherapy or bioradiotherapy for larynx preservation: the TREMPLIN randomized phase II study. J Clin Oncol 31 (7): 853-9, 2013.
7. MacKenzie RG, Franssen E, Balogh JM, et al.: Comparing treatment outcomes of radiotherapy and surgery in locally advanced carcinoma of the larynx: a comparison limited to patients eligible for surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 47 (1): 65-71, 2000.
8. Bernier J, Cooper JS: Chemoradiation after surgery for high-risk head and neck cancer patients: how strong is the evidence? Oncologist 10 (3): 215-24, 2005.
9. Adelstein DJ, Lavertu P, Saxton JP, et al.: Mature results of a phase III randomized trial comparing concurrent chemoradiotherapy with radiation therapy alone in patients with stage III and IV squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer 88 (4): 876-83, 2000.
10. Mendenhall WM, Werning JW, Pfister DG: Treatment of head and neck cancer. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 729-80.

Tratamiento del cáncer de laringe recurrente o metastásico

El tratamiento del cáncer supraglótico, glótico y subglótico recidivante y metastásico es cirugía adicional o participación en ensayos clínicos.[1,2,3]

Opciones de tratamiento estándar

1. Cirugía [4] o radioterapia. El rescate es posible para los fracasos de la cirugía sola o la radioterapia sola, y se deberán intentar cirugías adicionales [4] o radioterapia, según se indique. Hay pacientes seleccionados que quizás sean aptos para una laringectomía parcial después del fracaso de la radioterapia de dosis altas.[5]
2. Radioterapia. Un nuevo ciclo de irradiación para el rescate de la laringe después del fracaso de la radioterapia produce supervivencia a largo plazo en un pequeño número de pacientes; es posible usar este tratamiento para recidivas pequeñas después de la radioterapia, en especial en los pacientes que rechazan una laringectomía o que no son aptos para esta.[6]
3. Quimioterapia. Es posible lograr una respuesta de duración variable después de la quimioterapia sistémica.[7]
4. Inmunoterapia. A veces se administra inmunoterapia (inhibidor de la vía del ligando de la proteína de muerte programada 1 [PD-L1]) después del fracaso de la quimioterapia a base de derivados del platino en el entorno de una recidiva local o metástasis.[8,9]

Para obtener más información, consultar la sección Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de laringe.

Quimioterapia

La quimioterapia a base de derivados del platino se suele usar como tratamiento de primera línea para pacientes con carcinoma de células escamosas (CCE) de cabeza y cuello recidivante o metastásico.

Evidencia (quimioterapia):

1. En un ensayo aleatorizado de fase III, participaron 442 pacientes con CCE de cabeza y cuello recidivante o metastásico no tratados, en quienes se encontró que la adición de cetuximab al tratamiento con un derivado del platino y fluorouracilo en comparación con un derivado del platino y fluorouracilo solos, mejoró la supervivencia general (SG), con una mediana de supervivencia de 10,1 meses versus 7,4 meses (cociente de riesgos instantáneos [CRI_{de muerte}], 0,80; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,64–0,99; P = 0,04).[10]
   • No se afectó de forma adversa la calidad de vida (CV) al añadir cetuximab al régimen a base de derivados del platino.[11]

   El número de copias del gen EGFR en el tumor no fue un biomarcador predictivo de la eficacia del cetuximab con un derivado del platino y el fluorouracilo como terapia de primera línea para pacientes con CCE de cabeza y cuello recidivante o metastásico.[12][Nivel de evidencia A1]

2. En un ensayo aleatorizado sin anonimato de fase III, se demostraron mejoras en la supervivencia sin progresión (SSP) para los pacientes que recibieron afatinib en comparación con los pacientes que recibieron metotrexato.[13]
   1. Al cabo de una mediana de seguimiento de 6,7 meses, la mediana de SSP fue de 2,6 meses (IC 95 %, 2,0–2,7) en el grupo de afatinib y 1,7 meses (IC 95 %, 1,5–2,4) en el grupo de metotrexato (CRI, 0,80; IC 95 %, 0,65–0,98; P = 0,030).
   2. Los efectos adversos de grado 3 o 4 más frecuentes relacionados con los fármacos en los pacientes tratados con afatinib o metotrexato fueron los siguientes:
      • Exantema o acné (10 % para afatinib vs. 0 % para metotrexato).
      • Diarrea (9 % para afatinib vs. 2 % para metotrexato).
      • Estomatitis (6 % para afatinib vs. 8 % para metotrexato).
      • Fatiga (6 % para afatinib vs. 3 % para metotrexato).
      • Neutropenia (<1 % para afatinib vs. 7 % para metotrexato).
   3. Se presentaron efectos adversos generales graves en el 14 % de los pacientes tratados con afanitib y en el 11 % de los pacientes tratados con metotrexato.

Inmunoterapia

Pembrolizumab

El pembrolizumab es un anticuerpo monoclonal y un inhibidor de la vía de muerte programada (PD-1).

Evidencia (pembrolizumab):

1. En un ensayo aleatorizado de fase III, se incluyó pacientes con CCE de cabeza y cuello recidivante o metastásico que habían recibido tratamiento con derivados del platino dentro de los 3 a 6 meses previos.[8] Los pacientes se asignaron al azar a un grupo de tratamiento con pembrolizumab (200 mg cada 3 semanas [247 pacientes]) o un grupo de tratamiento estándar según la elección del investigador (metotrexato, docetaxel o cetuximab [248 pacientes]). Se administró tratamiento a los pacientes hasta que presentaron progresión o toxicidad. La duración máxima del pembrolizumab fue de 24 meses. El criterio principal de valoración fue la supervivencia general (SG) en la población por intención de tratar.
   • La mediana de SG fue de 8,4 meses en el grupo de pembrolizumab versus 6,9 meses en el grupo de tratamiento estándar (CRI, 0,80 [0,65–0,98]; P nominal = 0,0161).[8][Nivel de evidencia A1]
   • El pembrolizumab se relacionó con menos efectos adversos de grado 3 o mayores (pembrolizumab, 13 % vs. tratamiento estándar, 36 %). Los efectos adversos más comunes relacionados con el tratamiento fueron hipotiroidismo (13 %) en el grupo de pembrolizumab y fatiga (18 %) en el grupo de tratamiento estándar.
   • Entre los pacientes que recibieron pembrolizumab, 4 muertes se relacionaron con el tratamiento: una por perforación del intestino grueso, una por síndrome de Stevens-Johnson y una por progresión maligna, no especificada; 2 muertes del grupo de tratamiento estándar fueron a causa de progresión maligna y neumonía.
   • La puntuación positiva combinada de PD-L1 fue de 1 o más en el 79 % de los pacientes en el grupo tratado con pembrolizumab y en el 77 % de los pacientes en el grupo de tratamiento estándar.
   • Los pacientes con expresión de PD-1 en el tumor o en el microambiente tumoral (conforme con la puntuación positiva combinada de PD-L1 de 1 o más [CRI, 0,74; IC 95 %, 0,58–0,93; P nominal = 0,0049], o una puntuación de la proporción tumoral de PD-L1 del 50 % o más [CRI, 0,53; IC 95 %, 0,35–0,81; P nominal = 0,0014]) tratados con pembrolizumab tuvieron una disminución en el CRI_{de muerte} en comparación con los pacientes que recibieron el tratamiento estándar.

Nivolumab

El nivolumab es un anticuerpo monoclonal anti-PD-1 totalmente humano de inmunoglobulina G4 (IgG4).

Evidencia (nivolumab):

1. En un ensayo aleatorizado sin anonimato de fase III, participaron 361 pacientes con CCE de cabeza y cuello recidivante y progresión de la enfermedad dentro de los 6 meses posteriores a la quimioterapia con un derivado del platino. Los pacientes se asignaron en una proporción 2:1 a recibir nivolumab (dosis de 3 mg/kg de peso corporal) cada 2 semanas o un tratamiento sistémico estándar con un solo fármaco (metotrexato, docetaxel o cetuximab); el criterio principal de valoración fue la SG.[9]
   • La mediana de SG fue de 7,5 meses (IC 95 %, 5,5–9,1) en el grupo de nivolumab versus 5,1 meses (IC 95 % 4,0–6,0) en el grupo de tratamiento estándar. La SG fue significativamente más prolongada con el nivolumab que con el tratamiento estándar (CRI_{de muerte}, 0,70; IC 97,73 %, 0,51–0,96; P = 0,01), y se calcula que la tasa de supervivencia a 1 año fue casi un 19 % más alta con nivolumab (36,0 %) que con el tratamiento estándar (16,6 %).[9][Nivel de evidencia A1]
   • No hubo diferencia en la mediana de SSP entre los grupos. La tasa de SSP a 6 meses fue del 19,7 % con nivolumab versus el 9,9 % con el tratamiento estándar.
   • La tasa de respuesta fue del 13,3 % en el grupo de nivolumab versus el 5,8 % en el grupo de tratamiento estándar.
   • En el 13,1 % de los pacientes se presentaron efectos adversos relacionados con el tratamiento de grado 3 o 4 en el grupo de nivolumab en comparación con el 35,1 % en el grupo de tratamiento estándar.
   • La CV fue estable en el grupo de nivolumab, pero fue peor en el grupo de tratamiento estándar según los dominios del módulo principal (QLQ-C30) y módulo de cabeza y cuello (QLQ-H&N35) del Quality of Life Questionnaire (QLQ) de la European Organisation for Research and Treatment of Cancer, que incluyen problemas físicos, de función, de funcionamiento social, dolor, problemas sensoriales y de contactos sociales.
   • En el subgrupo de pacientes con un grado de expresión de PD-L1 de 1 % o superior, el CRI_{de muerte} entre los pacientes tratados con nivolumab versus los que recibieron tratamiento estándar fue de 0,55 (IC 95 %, 0,36–0,83) en comparación con el subgrupo de pacientes con un grado de expresión del PD-L1 menor al 1 % para quienes el CRI fue de 0,89 (IC 95 %, 0,54–1,45; P de la interacción = 0,17).

El rescate después de laringectomía total y radioterapia previas combinadas es precario.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

1. Los pacientes cuya enfermedad no responde a la radioterapia y cirugía combinadas se deben considerar aptos para participar en ensayos clínicos.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

1. Million RR, Cassisi NJ, eds.: Management of Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. Lippincott, 1994.
2. Vikram B, Strong EW, Shah JP, et al.: Intraoperative radiotherapy in patients with recurrent head and neck cancer. Am J Surg 150 (4): 485-7, 1985.
3. Jacobs C, Lyman G, Velez-García E, et al.: A phase III randomized study comparing cisplatin and fluorouracil as single agents and in combination for advanced squamous cell carcinoma of the head and neck. J Clin Oncol 10 (2): 257-63, 1992.
4. Wong LY, Wei WI, Lam LK, et al.: Salvage of recurrent head and neck squamous cell carcinoma after primary curative surgery. Head Neck 25 (11): 953-9, 2003.
5. Paleri V, Thomas L, Basavaiah N, et al.: Oncologic outcomes of open conservation laryngectomy for radiorecurrent laryngeal carcinoma: a systematic review and meta-analysis of English-language literature. Cancer 117 (12): 2668-76, 2011.
6. Wang CC, McIntyre J: Re-irradiation of laryngeal carcinoma--techniques and results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 26 (5): 783-5, 1993.
7. Al-Sarraf M: Head and neck cancer: chemotherapy concepts. Semin Oncol 15 (1): 70-85, 1988.
8. Cohen EEW, Soulières D, Le Tourneau C, et al.: Pembrolizumab versus methotrexate, docetaxel, or cetuximab for recurrent or metastatic head-and-neck squamous cell carcinoma (KEYNOTE-040): a randomised, open-label, phase 3 study. Lancet 393 (10167): 156-167, 2019.
9. Ferris RL, Blumenschein G, Fayette J, et al.: Nivolumab for Recurrent Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck. N Engl J Med 375 (19): 1856-1867, 2016.
10. Vermorken JB, Mesia R, Rivera F, et al.: Platinum-based chemotherapy plus cetuximab in head and neck cancer. N Engl J Med 359 (11): 1116-27, 2008.
11. Mesía R, Rivera F, Kawecki A, et al.: Quality of life of patients receiving platinum-based chemotherapy plus cetuximab first line for recurrent and/or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck. Ann Oncol 21 (10): 1967-73, 2010.
12. Licitra L, Mesia R, Rivera F, et al.: Evaluation of EGFR gene copy number as a predictive biomarker for the efficacy of cetuximab in combination with chemotherapy in the first-line treatment of recurrent and/or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck: EXTREME study. Ann Oncol 22 (5): 1078-87, 2011.
13. Machiels JP, Haddad RI, Fayette J, et al.: Afatinib versus methotrexate as second-line treatment in patients with recurrent or metastatic squamous-cell carcinoma of the head and neck progressing on or after platinum-based therapy (LUX-Head & Neck 1): an open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 16 (5): 583-94, 2015.

Modificaciones a este resumen (03 / 17 / 2023)

Los resúmenes del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este resumen a partir de la fecha arriba indicada.

Información general sobre el cáncer de laringe

Se actualizaron las estadísticas con el número estimado de casos nuevos y defunciones para 2023 (se citó a la American Cancer Society como referencia 1).

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos es responsable de la redacción y actualización de este resumen y mantiene independencia editorial respecto del NCI. El resumen refleja una revisión independiente de la bibliografía médica y no representa las políticas del NCI ni de los NIH. Para obtener más información sobre las políticas relativas a los resúmenes y la función de los consejos editoriales del PDQ responsables de su actualización, consultar Información sobre este sumario del PDQ e Información del PDQ® sobre el cáncer dirigida a profesionales de la salud.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y fundamentada en evidencia científica sobre el tratamiento del cáncer de laringe en adultos. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:

• tratar en una reunión,
• citar textualmente, o
• sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.

Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de la evidencia científica de los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del cáncer de laringe en adultos son:

• Andrea Bonetti, MD (Azienda ULSS 9 of the Veneto Region)
• Ann W. Gramza, MD (Georgetown Lombardi Comprehensive Cancer Center)
• Monaliben Patel, MD (Advocate Christ Medical Center)
• Minh Tam Truong, MD (Boston University Medical Center)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No se comunique con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Niveles de evidencia científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el nivel de evidencia científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia científica que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del nivel de evidencia científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como "En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, de manera concisa, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]".

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de laringe en adultos. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/cabeza-cuello/pro/adulto/tratamiento-laringe-pdq1. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de la evidencia científica, las opciones de tratamiento se clasifican como "estándar" o "en evaluación clínica". Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También se puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante este formulario.

Última revisión: 2023-03-17