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Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.
El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) incluye todos los tipos de cáncer epitelial de pulmón excepto el cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP). Los tipos más comunes de CPCNP son el carcinoma de células escamosas, el carcinoma de células grandes y el adenocarcinoma. Hay otros tipos menos frecuentes y variantes histológicas poco comunes en todos los tipos. Aunque el CPCNP se relaciona con el consumo de cigarrillos, es posible que se presenten adenocarcinomas en pacientes que nunca fumaron.
El CPCNP suele ser un tipo de cáncer menos sensible a la quimioterapia y la radioterapia que el CPCP. En ocasiones, los pacientes con enfermedad resecable se curan con cirugía sola o cirugía seguida de quimioterapia. El control local se puede lograr con radioterapia en muchos pacientes que tienen una enfermedad irresecable, pero solo unos pocos se curan. Los pacientes con enfermedad localmente avanzada irresecable a veces logran una supervivencia prolongada con radioterapia y quimioterapia. Los pacientes con enfermedad metastásica avanzada pueden obtener una mejora de la supervivencia y paliación de los síntomas con quimioterapia, fármacos dirigidos y otras medidas de apoyo.
Incidencia y mortalidad
Número estimado de casos nuevos y defunciones por cáncer de pulmón (CPCNP y CPCP combinados) en los Estados Unidos para 2024:[
El cáncer de pulmón es la principal causa de mortalidad por cáncer en los Estados Unidos. De 2013 a 2019, la tasa de supervivencia relativa a 5 años en los pacientes de cáncer de pulmón fue del 25 %. La tasa de supervivencia relativa a 5 años para los pacientes con enfermedad en estadio localizado (63 %), estadio regional (35 %) y estadio a distancia (8 %) varía mucho.[
Características anatómicas
El CPCNP surge de las células epiteliales pulmonares desde los bronquios principales hasta los alvéolos terminales. El tipo histológico de CPCNP se correlaciona con el sitio de origen y refleja las variaciones epiteliales de las vías respiratorias desde los bronquios hasta los alvéolos. Por lo general, el carcinoma de células escamosas surge cerca de un bronquio principal. El adenocarcinoma y el carcinoma bronquioloalveolar por lo común surgen en el tejido pulmonar periférico.
Patogenia
La carcinogénesis pulmonar relacionada con el consumo de cigarrillos es un proceso de múltiples fases. El carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma tienen lesiones precursoras premalignas específicas. Antes de que el epitelio pulmonar cause invasión, se observan cambios morfológicos como los siguientes:
La displasia y el carcinoma in situ se consideran las principales lesiones premalignas porque es más probable que progresen a un cáncer invasivo y es menos probable que desaparezcan de manera espontánea.
Factores de riesgo
El envejecimiento es el factor de riesgo más importante para la mayoría de los cánceres. Otros factores de riesgo del cáncer de pulmón son los siguientes:
El factor de riesgo más importante para el cáncer de pulmón es el consumo de cigarrillos. Para los fumadores, el riesgo de cáncer de pulmón es en promedio 10 veces más alto que para las personas que nunca fumaron o personas que fumaron <100 cigarrillos durante toda la vida). El riesgo aumenta con la cantidad de cigarrillos, la duración del hábito y la edad de inicio.
El abandono del hábito de fumar disminuye las lesiones precancerosas y el riesgo de cáncer de pulmón. Los exfumadores siguen teniendo un riesgo alto de cáncer de pulmón durante años después de dejar de fumar. La exposición al amianto (asbesto) quizás tenga un efecto sinérgico con el consumo de cigarrillos en el riesgo de cáncer de pulmón.[
Además, después de la resección de un cáncer de pulmón, el riesgo anual de que se presente un segundo cáncer de pulmón es del 1 al 2 % en cada paciente.[
Un número importante de pacientes que se curan de un cáncer de pulmón vinculado al consumo de tabaco presentan una segunda neoplasia maligna. En el ensayo del Lung Cancer Study Group en el que se estudió a un grupo de 907 pacientes con tumores resecados en estadio T1, N0, la tasa anual de segundos cánceres no pulmonares fue del 1,8 % y la tasa anual de nuevos cánceres pulmonares fue del 1,6 %.[
Debido al riesgo persistente de segundos canceres de pulmón en los exfumadores, se han evaluado diversas estrategias de quimioprevención en ensayos controlados aleatorizados. En ninguno de los ensayos de fase III con betacaroteno, retinol, ácido 13-cis retinoico, alfatocoferol, N-acetilcisteína o ácido acetilsalicílico se demostraron resultados beneficiosos reproducibles.[
Para obtener más información, consultar Prevención del cáncer de pulmón.
Exámenes de detección
En pacientes que tienen un riesgo alto de cáncer de pulmón, la única modalidad de examen de detección temprana que demostró cambio en la mortalidad es la tomografía computarizada (TC) helicoidal de dosis bajas.[
Para obtener más información, consultar la sección Exámenes de detección con tomografía computarizada de dosis bajas; beneficios en Exámenes de detección del cáncer de pulmón.
Cuadro clínico inicial
Es posible que el cáncer de pulmón produzca síntomas o se encuentre de manera fortuita en una imagen del tórax. Los síntomas más comunes en el momento del cuadro clínico inicial son los siguientes:
En ocasiones los síntomas son consecuencia de la invasión local o la compresión de estructuras torácicas adyacentes, por ejemplo, compresión del esófago que causa disfagia, compresión de los nervios laríngeos que causa ronquera, o compresión de la vena cava superior que causa edema facial y distensión de las venas superficiales de la cabeza y el cuello.
A veces se presentan síntomas de metástasis a distancia, entre estos, alteraciones neurológicas o cambios en la personalidad debidos a una metástasis encefálica o dolor por una metástasis ósea. Muy pocas veces, los pacientes tienen síntomas y signos iniciales de enfermedades paraneoplásicas como un hipocratismo digital por la osteoartropatía hipertrófica o una hipercalcemia debido a la producción de una proteína similar a la hormona paratiroidea.
Durante el examen físico, quizás se identifique linfadenopatía supraclavicular, derrame pleural, colapso lobar, neumonía no resuelta o signos de enfermedades relacionadas, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o la fibrosis pulmonar.
Diagnóstico
Las pruebas complementarias para los pacientes en quienes se sospecha un CPCNP se dirigen a confirmar el diagnóstico y determinar el grado de la enfermedad. Las opciones de tratamiento se determinan a partir del tipo histológico, el estadio, la salud general y las comorbilidades del paciente.
Los procedimientos que se usan para determinar la presencia de cáncer son los siguientes:
Antes de que el paciente empiece el tratamiento del cáncer de pulmón, un patólogo con experiencia en este tipo de cáncer debe revisar el material patológico. Esto es muy importante porque en el examen microscópico el CPCNP se puede confundir con el CPCP, que reacciona bien a la quimioterapia y que por lo general no se trata con cirugía.[
Para obtener más información sobre las pruebas y procedimientos que se usan en la estadificación, consultar la sección Evaluación general para la estadificación.
Factores pronósticos
En varios estudios se intentó identificar la importancia pronóstica de una variedad de factores clinicopatológicos.[
Para los pacientes con enfermedad inoperable, un estado funcional precario y una pérdida de peso corporal de más del 10 % afectan el pronóstico de manera adversa. Estos pacientes se excluyen de los ensayos clínicos para evaluar intervenciones multimodales intensivas.
En múltiples análisis retrospectivos de datos de ensayos clínicos, la edad avanzada sola no modificó la respuesta al tratamiento o la supervivencia.[
Debido a que el tratamiento es insatisfactorio para casi todos los pacientes de CPCNP, los pacientes aptos deberán considerar la participación en ensayos clínicos. Para obtener información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el
Referencias:
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) clasificaron los tumores epiteliales malignos de células no pequeñas de pulmón. Los tres subtipos principales de cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) son los siguientes:
Hay otros tipos adicionales, como carcinoma adenoescamoso, carcinomas sarcomatoides, tumores de tipo de glándulas salivales y otros carcinomas sin clasificación. Existen muchos subtipos en estas categorías.[
Tipos de tumores
Carcinoma de células escamosas
La mayoría de los carcinomas de células escamosas de pulmón tienen una ubicación central en los bronquios principales. Los carcinomas de células escamosas tienen un vínculo más fuerte con el consumo de tabaco que otras formas de CPCNP. La incidencia del carcinoma de células escamosas de pulmón ha disminuido en los últimos años.
Adenocarcinoma
Ahora el adenocarcinoma es el subtipo histológico predominante en muchos países y su subclasificación es importante. La frecuencia de la heterogeneidad histológica es una de las características más problemáticas de los adenocarcinomas de pulmón. Son más comunes los adenocarcinomas que tienen mezclas de subtipos histológicos que los tumores con una configuración única (acinar, papilar o bronquioloalveolar) o un adenocarcinoma sólido con formación de mucina.
Los criterios para el diagnóstico del carcinoma bronquioloalveolar han variado mucho en el pasado. La definición actual de la OMS/IASLC es mucho más restringida que la que usaban la mayoría de los patólogos antes porque se restringe solo a los tumores no invasivos.
Si se identifica la invasión estromal, vascular o pleural de un adenocarcinoma que tiene un componente de carcinoma bronquioloalveolar extenso, la clasificación sería un adenocarcinoma de subtipo mixto con predominio de una configuración bronquioloalveolar acompañada de una configuración focal acinar, sólida o papilar, según lo que se observe en el componente invasivo. Sin embargo, no está claro si el carcinoma bronquioloalveolar seguirá siendo una entidad clínica separada. En 2011 un grupo multidisciplinario de expertos representantes de la IASLC, la American Thoracic Society y la European Respiratory Society propusieron una revisión importante de la clasificación de adenocarcinomas que implica la reclasificación de lo que se denominaba carcinoma bronquioloalveolar en subgrupos histológicos nuevos.
En la clasificación de la OMS/IASLC se reconocen las siguientes variantes de adenocarcinoma:
Carcinoma de células grandes
Además de la categoría general de carcinoma de células grandes, en la clasificación de OMS/IASLC se reconocen variantes poco comunes como las siguientes:
El carcinoma basaloide también se reconoce como una variante del carcinoma de células escamosas y, en pocas ocasiones, los adenocarcinomas tienen una configuración basaloide; sin embargo, se considera que los tumores sin ninguna de estas características son variantes del carcinoma de células grandes.
Tumores neuroendocrinos
El carcinoma neuroendocrino de células grandes se reconoce como un tipo histológico de grado alto del carcinoma de células no pequeñas. Tiene un pronóstico muy precario, similar al del cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP). El carcinoide atípico se reconoce como un tumor neuroendocrino de grado intermedio cuyo pronóstico se ubica entre el del carcinoide típico, el CPCP de grado alto y el carcinoma neuroendocrino de células grandes.
La diferenciación neuroendocrina se identifica mediante análisis inmunohistoquímico o microscopía electrónica entre el 10 % y el 20 % de los CPCNP comunes sin morfología neuroendocrina. En el esquema de clasificación de la OMS/IASLC no se incluyen oficialmente estos tumores porque no se ha establecido bien la importancia clínica y terapéutica de la diferenciación neuroendocrina del CPCNP. Estos tumores se conocen en grupo como CPCNP con diferenciación neuroendocrina.
Carcinomas con elementos pleomórficos, sarcomatoides o sarcomatosos
Este grupo de tumores es poco frecuente. Los carcinomas de células fusiformes y los carcinomas de células gigantes representan solo el 0,4 % de todas las neoplasias malignas de pulmón, y los carcinosarcomas representan solo el 0,1 % de todas las neoplasias malignas de pulmón. Además, este grupo de tumores representan una serie continua que tiene heterogeneidad histológica, así como características de diferenciación epitelial y mesenquimatosa. A partir de los datos clínicos y moleculares, se considera que el blastoma pulmonar bifásico es parte del grupo de carcinomas con elementos pleomórficos, sarcomatoides o sarcomatosos.
Características moleculares
La identificación de mutaciones en el cáncer de pulmón llevó a la formulación de la terapia dirigida molecular para mejorar la supervivencia en subgrupos de pacientes con enfermedad metastásica.[
Las mutaciones en EGFR y ALK predominan en los adenocarcinomas de personas no fumadoras, y las mutaciones en KRAS y BRAF son más comunes en fumadores o exfumadores. Las mutaciones en EGFR permiten predecir mejorías en la tasa de respuesta y la supervivencia sin progresión de los pacientes que reciben inhibidores de EGFR. En un conjunto de 2142 muestras de adenocarcinoma de pulmón de pacientes tratados en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center, se encontraron deleciones del exón 19 de EGFR y la mutación L858R en EGFR en el 15 % de los tumores de exfumadores (181 de 1218; intervalo de confianza [IC] 95 % 13–17 %), el 6 % de los fumadores activos (20 de 344; IC 95 %, 4–9 %), y el 52 % de aquellos que nunca fumaron (302 de 580; IC 95 %, 48–56 %; P< 0,001 para los que alguna vez fumaron vs. quienes nunca fumaron).[
Las fusiones de los genes ALK y EML4 producen translocaciones entre el 3 % y el 7 % de los pacientes con CPCNP no seleccionados que responden a la inhibición farmacológica de ALK con fármacos como el crizotinib. También se notificaron fusiones sensibilizantes de ALK con otros genes.
Referencias:
Evaluación general para la estadificación
La determinación del estadio del cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) tiene consecuencias terapéuticas y pronósticas importantes. Es fundamental hacer una evaluación diagnóstica cuidadosa inicial para establecer la localización y el grado de compromiso tumoral primario y metastásico a fin de proporcionar a los pacientes una atención adecuada.
En general, los síntomas, los signos físicos, los hallazgos de laboratorio y la percepción del riesgo de metástasis a distancia sirven para evaluar si hay metástasis a distancia. A veces se hacen otras pruebas, como gammagrafías óseas y tomografías computarizadas (TC) o imágenes por resonancia magnética (IRM) del encéfalo si se sospecha que hay metástasis en la evaluación inicial o si se está considerando iniciar un tratamiento local intensivo y de modalidad combinada para los pacientes con enfermedad en estadio III.
El estadio tiene una importancia decisiva para la selección del tratamiento. El estadio de la enfermedad se basa en una combinación de factores clínicos y patológicos.[
Los procedimientos que se utilizan para determinar el estadio son los siguientes:
Los procedimientos que se usan para obtener muestras de tejido son la broncoscopia, la mediastinoscopia o la mediastinotomía anterior.
La estadificación patológica del CPCNP exige que se examine el tumor, conozcan los márgenes de resección y determine el estado de los ganglios linfáticos.
En el momento del diagnóstico, los pacientes de CPCNP se dividen en tres grupos que reflejan tanto el grado de extensión de la enfermedad como el abordaje de tratamiento. Estos grupos son los siguientes:
Evaluación de las metástasis ganglionares mediastínicas
Evaluación quirúrgica
La estadificación quirúrgica del mediastino se considera estándar cuando se necesita una evaluación exacta del estado ganglionar para determinar el tratamiento.
La estadificación exacta de los ganglios linfáticos mediastínicos proporciona información pronóstica importante.
Evidencia (estado ganglionar):
Los resultados correspondientes a la mortalidad específica por cáncer de pulmón en los pacientes que recibieron radioterapia no fueron muy diferentes.
Imágenes por tomografía computarizada
La tomografía computarizada (TC) se usa principalmente para determinar el tamaño del tumor. La TC se debe extender hacía abajo para incluir el hígado y las glándulas suprarrenales. Las imágenes por resonancia magnética (IRM) del tórax y el abdomen superior no ofrecen ventajas sobre la TC.[
Evidencia (exploración con TC):
Tomografía por emisión de positrones con flúor F 18-fludesoxiglucosa
La disponibilidad y el uso extenso de las tomografías por emisión de positrones con flúor F 18-fludesoxiglucosa (TEP con 18F-FDG) para la estadificación ha modificado el abordaje de estadificación de los ganglios linfáticos mediastínicos y las metástasis a distancia.
En los ensayos aleatorizados en los que se evalúa la utilidad de las TEP con 18F-FDG para los pacientes con CPCNP potencialmente resecables, se notificaron resultados contradictorios en términos de la reducción relativa del número de toracotomías no curativas.
Aunque la evidencia actual es contradictoria, las TEP con 18F-FDG quizás mejoren los resultados para el cáncer de pulmón en estadio temprano al identificar pacientes con indicios de enfermedad metastásica fuera del campo de resección quirúrgica, que no se detecta en los procedimientos de estadificación preoperatoria estándar.
Evidencia (TEP con 18F-FDG):
Los análisis de decisiones muestran que el uso de la TEP con 18F-FDG quizás reduzca los costos generales de la atención médica mediante la identificación de pacientes con resultados negativos falsos en las TC mediastínicas o con sitios de metástasis no detectados de otra manera.[
Combinación de tomografía computarizada y tomografía por emisión de positrones con flúor F 18-fludesoxiglucosa
La combinación de una TC y una TEP con 18F-FDG tiene mayor sensibilidad y especificidad que la TC sola.[
Evidencia (TC o TEP con 18F-FDG):
Para los pacientes de CPCNP operable desde el punto de vista clínico, la evidencia científica apoya la idea de llevar a cabo una biopsia de los ganglios linfáticos mediastínicos que midan más de 1 cm en el eje transversal más corto que se observa en la TC torácica o que obtengan un resultado positivo en la TEP con 18F-FDG. El resultado negativo en la TEP con 18F-FDG no significa que se descarte una biopsia de las adenopatías mediastínicas detectadas mediante radiografía. La mediastinoscopia es necesaria para detectar cáncer en los ganglios linfáticos mediastínicos cuando los resultados de la TC y la TEP con 18F-FDG no concuerdan.
Evaluación de las metástasis encefálicas
Los pacientes con riesgo de metástasis encefálicas se estadifican mediante TC o IRM.
Evidencia (estadificación mediante tomografía computarizada o imágenes por resonancia magnética):
Se desconoce si esta mejora en la tasa de detección con IRM se traduce en mejores resultados. No todos los pacientes toleran una IRM; en estos pacientes, la TC con contraste se considera un sustituto razonable.
Evaluación de las metástasis a distancia en sitios fuera del encéfalo
En numerosos estudios no aleatorizados prospectivos y retrospectivos, se demostró que la TEP con 18F-FDG ofrece más ventajas diagnósticas que las imágenes convencionales para la estadificación de la enfermedad metastásica a distancia; sin embargo, las TEP con 18F-FDG estándar tienen limitaciones. Las TEP con 18F-FDG no se deberían extender por debajo de la pelvis, y es posible que no detecten metástasis óseas en los huesos largos de las extremidades inferiores. Debido a que el marcador metabólico utilizado en la TEP con 18F-FDG se acumula en el encéfalo y las vías urinarias, esta prueba no es confiable para detectar metástasis en estos sitios.[
Revisión del International System for Staging Lung Cancer
El American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la Union Internationale Contre le Cancer adoptaron en 2010 el International System for Staging Lung Cancer revisado a partir de la información de una base de datos clínicos de más de 5000 pacientes.[
Agrupamiento por estadios y definiciones TNM del American Joint Committee on Cancer
El AJCC designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir el CPCNP.[
Categoría T | Criterio T | |
---|---|---|
a Reproducción autorizada por AJCC: Lung. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 431–56. | ||
TX | Tumor primario no evaluable, o tumor comprobado por la presencia de células malignas en el esputo o el líquido de lavado bronquial, pero no se observó tumor en las imágenes ni en la broncoscopia. | |
T0 | Sin indicios de tumor primario. | |
Tis | Carcinomain situ; carcinoma de células escamosasin situ; adenocarcinomain situ; adenocarcinoma con patrón lepídico puro; ≤3 cm en su mayor dimensión. | |
T1 | Tumor ≤3 cm en su mayor dimensión, rodeado de pulmón o pleura visceral, sin indicios de invasión proximal al bronquio lobular (es decir, no está en el bronquio principal) en la broncoscopia. | |
T1mi | Adenocarcinoma con invasión mínima, es decir, adenocarcinoma (≤3 cm en su mayor dimensión) con un patrón en su mayoría lepídico, e invasión ≤5 mm en su mayor dimensión. | |
T1a | Tumor ≤1 cm en su mayor dimensión. Aunque son tumores poco frecuentes, también se clasifican como T1a los tumores de cualquier tamaño con diseminación superficial y un componente invasivo limitado a la pared bronquial que se puede extender a nivel proximal hasta el bronquio principal. | |
T1b | Tumor >1 cm pero ≤2 cm en su mayor dimensión. | |
T1c | Tumor >2 cm pero ≤3 cm en su mayor dimensión. | |
T2 | Tumor >3 cm, pero ≤5 cm o que tiene una de las siguientes características: compromiso del bronquio principal a cualquier distancia de la carina, pero sin comprometerla; invasión de la pleura visceral (PL1 o PL2); presencia de atelectasia o neumonitis obstructiva que afectan la región hiliar y compromete todo el pulmón o una parte de este. Los tumores T2 con estas características se clasifican como T2a si son ≤4 cm o si no es posible determinar el tamaño, y como T2b si son >4 cm pero ≤5 cm. | |
T2a | Tumor >3 cm pero ≤4 cm en su mayor dimensión. | |
T2b | Tumor >4 cm pero ≤5 cm en su mayor dimensión. | |
T3 | Tumor >5 cm, pero ≤7 cm en su mayor dimensión o con invasión directa de cualquiera de los siguientes sitios: pleura parietal (PL3), pared torácica (incluye los tumores del surco superior), nervio frénico, pericardio parietal; o uno o más nódulos tumorales separados en el mismo lóbulo que el tumor primario. | |
T4 | Tumor >7 cm o tumor de cualquier tamaño con invasión de uno o más de los siguientes sitios: diafragma, mediastino, corazón, vasos principales, tráquea, nervio laríngeo recurrente, esófago, cuerpo vertebral o carina; o uno o más nódulos tumorales separados en un lóbulo ipsilateral diferente al del tumor primario. |
Categoría N | Criterio N |
---|---|
a Reproducción autorizada por AJCC: Lung. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 431–56. | |
NX | Ganglios linfáticos regionales no evaluables. |
N0 | Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. |
N1 | Metástasis ganglionares peribronquiales ipsilaterales o hiliares ipsilaterales y metástasis ganglionares intrapulmonares, incluso con compromiso por extensión directa. |
N2 | Metástasis en uno o más ganglios linfáticos ipsilaterales mediastínicos o subcarinales. |
N3 | Metástasis ganglionares mediastínicas contralaterales, hiliares contralaterales, escalenas ipsilaterales o contralaterales, o supraclaviculares. |
Categoría M | Criterio M | |
---|---|---|
a Reproducción autorizada por AJCC: Lung. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 431–56. | ||
M0 | Sin metástasis a distancia. | |
M1 | Metástasis a distancia. | |
M1a | Tumor con uno o más nódulos tumorales separados en un lóbulo contralateral, tumor con nódulos pleurales o pericárdicos, o tumor con derrame maligno pleural o pericárdico. La mayoría de los derrames pleurales o pericárdicos en pacientes de cáncer de pulmón se deben al tumor. Sin embargo, en algunos pacientes se obtienen resultados negativos para compromiso tumoral en múltiples estudios microscópicos del líquido pleural o pericárdico y el líquido no tiene sangre ni es exudativo. Si estos elementos y el juicio clínico indican que el derrame no se relaciona con el tumor, el derrame se debe excluir de la descripción para la estadificación. | |
M1b | Metástasis extratorácica única en un solo órgano (incluso compromiso de un solo ganglio no regional). | |
M1c | Metástasis extratorácicas múltiples en uno o más órganos. |
Estadio | Clasificación TNM | Imagen |
---|---|---|
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | ||
a Reproducción autorizada por AJCC: Lung. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 431–56. | ||
Carcinoma oculto | TX, N0, M0 | |
0 | Tis, N0, M0 | |
IA1 | T1mi, N0, M0 | ![]() |
T1a, N0, M0 | ||
IA2 | T1b, N0, M0 | |
IA3 | T1c, N0, M0 | |
IB | T2a, N0, M0 | ![]() |
IIA | T2b, N0, M0 | ![]() |
IIB | T1a, N1, M0 | ![]() ![]() |
T1b, N1, M0 | ||
T1c, N1, M0 | ||
T2a, N1, M0 | ||
T2b, N1, M0 | ||
T3, N0, M0 | ||
IIIA | T1a, N2, M0 | ![]() ![]() ![]() |
T1b, N2, M0 | ||
T1c, N2, M0 | ||
T2a, N2, M0 | ||
T2b, N2, M0 | ||
T3, N1, M0 | ||
T4, N0, M0 | ||
T4, N1, M0 | ||
IIIB | T1a, N3, M0 | ![]() ![]() |
T1b, N3, M0 | ||
T1c, N3, M0 | ||
T2a, N3, M0 | ||
T2b, N3, M0 | ||
T3, N2, M0 | ||
T4, N2, M0 | ||
IIIC | T3, N3, M0 | ![]() |
T4, N3, M0 | ||
IV | Cualquier T, cualquier N, M1 | |
IVA | Cualquier T, cualquier N, M1a | ![]() |
Cualquier T, cualquier N, M1b | ||
IVB | Cualquier T, cualquier N, M1c | ![]() |
Referencias:
Los resultados del tratamiento estándar del cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) son precarios, excepto para los cánceres más localizados. Todos los pacientes con diagnóstico reciente de CPCNP se consideran potencialmente aptos para participar en estudios en los que se evalúen nuevas formas de tratamiento.
Las decisiones de tratamiento se fundamentan en algunos de los siguientes factores:
La cirugía es la opción terapéutica con mayor posibilidad de cura para esta enfermedad. La quimioterapia posoperatoria quizás proporcione un beneficio adicional para los pacientes de CPCNP sometidos a resección tumoral. La radioterapia combinada con quimioterapia cura a un número pequeño de pacientes y sirve de paliativo para la mayoría. Es posible que la irradiación craneal profiláctica reduzca la incidencia de metástasis encefálicas, pero no hay indicios de beneficio para la supervivencia y no se conoce el efecto en la calidad de vida.[
La quimioterapia produce una mejora a corto plazo de los síntomas relacionados con la enfermedad en pacientes de CPCNP avanzado. En varios ensayos clínicos se intentó evaluar el efecto de la quimioterapia en los síntomas relacionados con el tumor y en la calidad de vida. En conjunto, en estos estudios se indica que los síntomas relacionados con el tumor a veces se alivian con quimioterapia, sin afectar de manera adversa la calidad de vida general;[
La identificación de mutaciones génicas en el cáncer de pulmón llevó a la formulación de terapia dirigida molecular con el fin de mejorar la supervivencia en subgrupos de pacientes con enfermedad metastásica.[
Las opciones de tratamiento para cada estadio de CPCNP se presentan en el Cuadro 5.
Estadio ( definiciones TNM) | Opciones de tratamiento | |
---|---|---|
ALK = cinasa del linfoma anaplásico; EGFR = receptor del factor de crecimiento epidérmico; HER2 = receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano; mTOR = blanco de la rapamicina en los mamíferos; CPCNP = cáncer de pulmón de células no pequeñas; NTRK = tirosina–cinasa neurotrófica; ITC = inhibidores de tirosina–cinasas; TNM = tumor, ganglio linfático, metástasis. | ||
CPCNP oculto | Cirugía | |
CPCNP en estadio 0 | Cirugía | |
Terapias endobronquiales | ||
CPCNP en estadios IA y IB | Cirugía | |
Terapia adyuvante | ||
Radioterapia | ||
CPCNP en estadios IIA y IIB | Cirugía con terapia adyuvante, terapia neoadyuvante o sin estas | |
Radioterapia | ||
CPCNP en estadio IIIA | Enfermedad resecada o resecable | Cirugía con terapia adyuvante o terapia neoadyuvante |
Terapia neoadyuvante | ||
Terapia adyuvante | ||
Enfermedad irresecable | Quimiorradioterapia | |
Radioterapia | ||
Tumores del surco superior | Cirugía | |
Quimiorradioterapia seguida de cirugía | ||
Radioterapia sola | ||
Tumores con invasión de la pared torácica | Cirugía | |
Cirugía y radioterapia | ||
Radioterapia sola | ||
Quimioterapia combinada con radioterapia o cirugía | ||
CPCNP en estadios IIIB y IIIC | Quimioterapia y radioterapia consecutivas o simultáneas | |
Radioterapia sola | ||
CPCNP en estadio IV de diagnóstico reciente, en recaída y recidivante | Quimioterapia citotóxica combinada | |
Quimioterapia combinada con anticuerpos monoclonales | ||
Terapia de mantenimiento luego de la quimioterapia de primera línea(para pacientes con enfermedad estable o que responden después de 4 ciclos de quimioterapia combinada con derivados del platino) | ||
Inhibidores de la tirosina–cinasa del EGFR con quimioterapia o sin esta(para pacientes con mutaciones enEGFR) | ||
Terapia dirigida a EGFR(para pacientes con mutaciones de inserción del exón 20EGFR) | ||
Inhibidores de ALK(para pacientes con translocaciones deALK) | ||
Inhibidores de BRAF V600E y MEK(para pacientes con mutacionesBRAFV600E) | ||
Inhibidores de ROS1(para pacientes con reordenamientos deROS1) | ||
Inhibidores del receptor de la tirosina–cinasa neurotrófica(para pacientes con fusiones deNTRK) | ||
Inhibidores de RET(para pacientes con fusiones deRET) | ||
Inhibidores de MET(para pacientes con mutaciones de omisión del exón 14 deMET) | ||
Inhibidores de puntos de control inmunitario con quimioterapia o sin esta | ||
Inhibidores de mTOR(para pacientes con tumores neuroendocrinos irresecables, localmente avanzados o metastásicos, progresivos, bien diferenciados y no funcionantes) | ||
Terapias locales y consideraciones especiales | ||
CPCNP en estadio IV progresivo, en recaída y recidivante | Quimioterapia | |
Terapia dirigida a EGFR | ||
ITC dirigido a ALK | ||
Inhibidores de BRAF V600E y MEK(para pacientes con mutacionesBRAFV600E) | ||
Terapia dirigida a ROS1 | ||
Inhibidores del receptor de la tirosina–cinasa neurotrófica(para pacientes con fusiones deNTRK) | ||
Inhibidores de RET(para pacientes con fusiones deRET) | ||
Inhibidores de MET(para pacientes con mutaciones de omisión del exón 14 deMET) | ||
Inhibidores de KRAS G12C(para pacientes con mutacionesKRASG12C) | ||
Terapia dirigida a HER2(para pacientes con mutaciones enHER2) | ||
Inmunoterapia | ||
Inhibidores de mTOR(para pacientes con tumores neuroendocrinos irresecables, localmente avanzados o metastásicos, progresivos, bien diferenciados y no funcionantes) |
Además de las opciones de tratamiento del Cuadro 5, a continuación se enumeran las opciones de tratamiento en evaluación clínica:
Ensayos clínicos en curso
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Referencias:
La evaluación diagnóstica del cáncer de pulmón oculto suele incluir radiografía de tórax y broncoscopia selectiva con un seguimiento minucioso (por ejemplo, con tomografía computarizada) cuando se considera necesario para determinar el sitio y la naturaleza del tumor primario; los tumores que se descubren en esta forma por lo general están en estadio temprano y son curables mediante cirugía.
Después de descubrir el tumor primario, se determina el estadio del tumor para elegir el tratamiento. El tratamiento es idéntico al que se recomienda para otros pacientes de cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) con una enfermedad en estadio similar.
Opciones de tratamiento para el cáncer de pulmón de células no pequeñas oculto
La opción de tratamiento para el cáncer de pulmón de células no pequeñas oculto es la siguiente:
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El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio 0 a menudo progresa a cáncer invasivo.[
Opciones de tratamiento para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio 0
Las opciones de tratamiento para el CPCNP en estadio 0 son las siguientes:
Cirugía
La segmentectomía o resección en cuña se usan para preservar la mayor cantidad de tejido pulmonar normal porque los pacientes con CPCNP en estadio 0 tienen un riesgo alto de segundos cánceres de pulmón. Debido a que estos tumores por definición no son invasivos ni producen metástasis, deberían curarse mediante resección quirúrgica; no obstante, es frecuente que estas lesiones se encuentren a nivel central y quizás exijan una lobectomía.
Terapias endobronquiales
Los pacientes con lesiones centrales tal vez sean aptos para someterse a terapias endobronquiales curativas. Las terapias endobronquiales que preservan el funcionamiento pulmonar son la terapia fotodinámica, la electrocauterización, la crioterapia y la terapia láser con Nd-YAG.[
Evidencia (terapias endobronquiales):
La eficacia de estas modalidades de tratamiento para la atención de pacientes de CPCNP en estadio temprano aún no se ha comprobado en ensayos controlados aleatorizados específicos.
En estos pacientes, la incidencia de segundos cánceres primarios es alta.[
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Referencias:
Opciones de tratamiento para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios lA y IB
Las opciones de tratamiento para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio lA y el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IB son las siguientes:
La quimioterapia y la radioterapia no mostraron mejorar la supervivencia de los pacientes de cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio I sometidos a resección tumoral completa.
Cirugía
La cirugía es el tratamiento preferido para los pacientes de CPCNP en estadio I. Según el caso es posible llevar a cabo una lobectomía, una resección segmentaria, una resección en cuña o una resección en manguito, cuando se considere apropiado. Los pacientes con alteración del funcionamiento pulmonar se consideran aptos para una resección segmentaria o una resección en cuña del tumor primario. La evaluación preoperatoria minuciosa del estado general de salud del paciente, en especial de la capacidad pulmonar de reserva, es muy importante ya que permite analizar los beneficios de la cirugía. La tasa de mortalidad posoperatoria inmediata para la lobectomía se relaciona con la edad; pero se anticipa una tasa de mortalidad del 3 % al 5 %.[
Evidencia (cirugía):
Estos resultados indican que la resección sublobular mediante segmentectomía o resección en cuña es eficaz para el tratamiento del CPCNP N0 en estadio T1a cuando la muestra intraoperatoria de ganglios linfáticos de la región hiliar o del mediastino es negativa.
La evidencia indica que, para el cáncer de pulmón, la resección combinada con DCGLM no se relaciona con una mejora de la supervivencia, en comparación con la resección combinada con muestreo ganglionar mediastínico sistemático en pacientes de CPCNP en estadios I, II o IIIA.[
Las conclusiones acerca de la eficacia de la cirugía para los pacientes de CPCNP local y locorregional se ven limitadas por el número bajo de participantes estudiados hasta la fecha y las posibles debilidades metodológicas de los ensayos.
Terapia adyuvante
Muchos de los pacientes sometidos a cirugía más tarde presentan metástasis regionales o a distancia.[
Quimioterapia adyuvante
A partir de un metanálisis, no se recomienda la quimioterapia posoperatoria fuera del entorno de un ensayo clínico para pacientes de CPCNP en estadio l sometidos a resección tumoral completa.[
Evidencia (quimioterapia adyuvante para pacientes con CPCNP en estadio IB):
Debido a la magnitud de las diferencias observadas en la supervivencia, es posible que el estudio CALGB-9633 no haya tenido suficiente potencia estadística como para detectar mejoras de supervivencia pequeñas, pero significativas desde el punto de vista clínico. Además, el uso de carboplatino versus una combinación con cisplatino quizás haya afectado los resultados. En este momento, no hay datos confiables de evidencia sobre una mejora en la supervivencia de la quimioterapia posoperatoria para los pacientes con CPCNP en estadio IB.[
Terapia dirigida adyuvante (para pacientes de cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IB con mutaciones enEGFR)
En un ensayo clínico de fase III en el que se evaluó la terapia dirigida adyuvante con osimertinib para los pacientes de CPCNP con mutaciones en EGFR y CPCNP en estadios IB a IIIA sometidos a resección tumoral, se observó una mejora de la SG.
Evidencia (terapia dirigida adyuvante con osimertinib para pacientes con CPCNP en estadio IB con mutaciones en EGFR):
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el uso de osimertinib como terapia adyuvante para pacientes con CPCNP en estadios IB a IIIA con deleciones en el exón 19 o mutaciones L858R en el exón 21 de EGFR.
Inmunoterapia adyuvante
Evidencia (inmunoterapia adyuvante con pembrolizumab para pacientes con tumores en estadio IB >4 cm):
La FDA aprobó el uso de pembrolizumab en monoterapia para el tratamiento adyuvante después de la resección y para la quimioterapia con derivados del platino en pacientes con CPCNP en estadios IB (T2a ≥4 cm), II o IIIA. Cabe destacar, que la ficha técnica de la FDA especifica que el pembrolizumab se puede usar como terapia adyuvante después de la quimioterapia con derivados del platino. Sin embargo, la quimioterapia no fue necesaria en la población general de pacientes que se evaluó en el estudio KEYNOTE-091.
Radioterapia adyuvante externa
La utilidad de la radioterapia adyuvante o posoperatoria (RTPO) se evaluó y se encontró que no mejora el desenlace en pacientes con CPCNP en estadio I sometidos a resección tumoral completa.[
Braquiterapia adyuvante
En pacientes con CPCNP en estadio I sometidos a resecciones sublobulares, se estudió la utilidad de la braquiterapia intraoperatoria (adyuvante) aplicada en la línea de sutura para mejorar el control local y no se encontró que mejorara los desenlaces.
Evidencia (braquiterapia adyuvante):
Radioterapia
Una cantidad considerable de pacientes no son aptos para la resección quirúrgica estándar debido a que tienen afecciones comórbidas que acarrean un riesgo perioperatorio alto inaceptable. Los pacientes con tumores potencialmente resecables que tienen contraindicaciones médicas para someterse a cirugía o aquellos con enfermedad inoperable en estadio l y suficiente capacidad pulmonar de reserva quizás sean aptos para recibir radioterapia con intención curativa.[
Radioterapia convencional
Es tradicional que la dosis de radioterapia primaria convencional oscile entre 60 a 70 Gy, se administre con un aparato de megavoltaje en fracciones convencionales (1,8–2,0 Gy por día) y se dirija al plano medio del volumen conocido del tumor.
Las mejoras en las técnicas de radiación incluyen técnicas de planificación que tienen en cuenta el movimiento tumoral, técnicas de planificación más conformadas (por ejemplo, radioterapia conformada tridimensional y radioterapia de intensidad modulada), así como el uso de imágenes para guiar el tratamiento. Los abordajes modernos para la administración de radioterapia de haz externo (RHE) incluyen radioterapia hipofraccionada y radioterapia corporal estereotáctica (RCE). No obstante, no hay muchos datos confiables derivados de ensayos comparativos para determinar qué abordajes producen desenlaces superiores.[
Evidencia (radioterapia convencional):
Radioterapia hipofraccionada
La radioterapia hipofraccionada supone la administración de una dosis diaria un poco más alta de radioterapia (por ejemplo, 2,4–4,0 Gy) durante un período más breve en comparación con la radioterapia fraccionada convencional. En múltiples ensayos prospectivos de fase I/II, se demostró que la radioterapia hipofraccionada en dosis de 60 a 70 Gy administradas durante 3 a 4 semanas (2,4 a 4,0 Gy diarios) produjo una incidencia baja de efectos tóxicos moderados a graves, tasas de SG a 2 años del 50 % al 60 %, y control tumoral local a 2 años del 80 % al 90 %.[
Radioterapia corporal estereotáctica
La radioterapia corporal estereotáctica (RCE) supone la administración de radioterapia muy conformada y en dosis altas durante un ciclo muy hipofraccionado (por ejemplo, 1 a 5 tratamientos) durante 1 a 2 semanas. Por lo general, los regímenes utilizados incluyen 18 Gy × 3, 12 a 12,5 Gy × 4 y 10 a 12 Gy × 5; estos regímenes proporcionan una dosis biológicamente más eficaz que los regímenes tradicionales de radioterapia convencional.
En numerosos ensayos prospectivos de fase I/II, así como en series institucionales, se demostró que la RCE produce una incidencia baja de efectos tóxicos pulmonares (menos del 10 % de riesgo de neumonía sintomática por radiación), tasas de SG a 2 años del 50 % al 60 %, y un control tumoral a 2 años del 90 % al 95 %.[
Evidencia (RCE):
También se está llevando a cabo un ensayo aleatorizado de radioterapia hipofraccionada versus RCE (LUSTRE [NCT01968941]) para determinar el régimen de radioterapia óptimo; sin embargo, ya se generalizó el uso de la RCE para pacientes de CPCNP en estadio I con enfermedad inoperable por contraindicaciones médicas.
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Referencias:
Opciones de tratamiento para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios IIA y IIB
Las opciones de tratamiento para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IIA y el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IIB son las siguientes:
La radioterapia adyuvante no mostró mejorar los resultados en los pacientes de CPCNP en estadio II.
Cirugía con terapia adyuvante, terapia neoadyuvante o sin estas
Cirugía sola
La cirugía es el tratamiento preferido para pacientes de CPCNP en estadio II. Según el caso, es posible llevar a cabo una lobectomía, una neumonectomía, una resección segmentaria, una resección en cuña o una resección en manguito, cuando se considere apropiado. La evaluación preoperatoria minuciosa del estado general de salud del paciente, en especial de la capacidad pulmonar de reserva, es muy importante ya que permite analizar los beneficios de la cirugía. Además de la tasa de mortalidad postoperatoria inmediata y de la mortalidad relacionada con la edad, se prevé una tasa de mortalidad del 5 % al 8 % con la neumonectomía y una tasa de mortalidad del 3 % al 5 % con la lobectomía.
Evidencia (cirugía):
La evidencia indica que, para el cáncer de pulmón, la resección combinada con DCGLM no se relaciona con una mejoría de la supervivencia, en comparación con la resección combinada con muestreo ganglionar mediastínico sistemático en pacientes de CPCNP en estadios I, II o IIIA.[
Las conclusiones acerca de la eficacia de la cirugía para los pacientes de CPCNP local y locorregional son limitadas debido al número pequeño de participantes estudiados y las posibles debilidades metodológicas de los ensayos.
Quimioterapia adyuvante
La mayor parte de la evidencia indica que la quimioterapia posoperatoria con cisplatino proporciona una ventaja significativa para la supervivencia de los pacientes de CPCNP en estadio II sometidos a resección tumoral. La quimioterapia preoperatoria también puede proporcionar un beneficio para la supervivencia. Aún no se ha determinado la secuencia óptima de la cirugía y la quimioterapia, ni los beneficios y riesgos de la radioterapia posoperatoria para los pacientes con CPCNP resecable.
Después de la cirugía, muchos pacientes presentan metástasis regionales o a distancia.[
Evidencia (quimioterapia adyuvante):
De acuerdo con estos datos, es posible que los pacientes de cáncer de pulmón en estadio II sometidos a resección tumoral completa se beneficien de la quimioterapia posoperatoria a base de cisplatino.[
Terapia dirigida adyuvante (para pacientes con mutaciones enEGFR)
En un ensayo clínico de fase III en el que se evaluó la terapia dirigida adyuvante con osimertinib para los pacientes de CPCNP con mutaciones en EGFR y CPCNP en estadios IB a IIIA sometidos a resección tumoral, se observó una mejora de la SG.
Evidencia (terapia dirigida adyuvante con osimertinib para pacientes con CPCNP con mutaciones en EGFR en estadio IIA y IIB):
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el uso de osimertinib como terapia adyuvante para pacientes con CPCNP en estadios IB a IIIA con deleciones en el exón 19 o mutaciones L858R en el exón 21 de EGFR.
Inmunoterapia adyuvante
Se ha observado que la inmunoterapia adyuvante en pacientes con CPCNP en estadio IB a IIIA resecable aumenta la SSE de manera significativa.[
Evidencia (inmunoterapia adyuvante con pembrolizumab para pacientes con tumores en estadios IIA y IIB >4 cm):
La FDA aprobó el uso de pembrolizumab en monoterapia para el tratamiento adyuvante después de la resección y para la quimioterapia con derivados del platino en pacientes con CPCNP en estadios IB (T2a ≥4 cm), II o IIIA. Cabe destacar, que la ficha técnica de la FDA especifica que el pembrolizumab se puede usar como terapia adyuvante después de la quimioterapia con derivados del platino. Sin embargo, la quimioterapia no fue necesaria en la población general de pacientes que se evaluó en el estudio KEYNOTE-091.
Evidencia (inmunoterapia adyuvante con atezolizumab para pacientes con CPCNP en estadios IIA y IIB):
La FDA aprobó el atezolizumab para el tratamiento adyuvante de pacientes con CPCNP en estadio II a IIIA cuyos tumores expresan PD-L1 en al menos el 1 % de las células tumorales.
Radioterapia adyuvante
Se analizó el valor de la radioterapia posoperatoria (RTPO) o adyuvante.[
Evidencia (radioterapia adyuvante):
Se necesitan más análisis para determinar si es posible modificar esos desenlaces mediante perfeccionamientos técnicos, mejores definiciones de los volúmenes diana y limitaciones del volumen cardíaco en los campos de radiación.
Quimioterapia neoadyuvante
La función de la quimioterapia antes de la cirugía se probó en ensayos clínicos. Los beneficios propuestos para la quimioterapia preoperatoria son los siguientes:
Sin embargo, en ocasiones la quimioterapia preoperatoria retrasa una cirugía potencialmente curativa.
Evidencia (quimioterapia neoadyuvante):
Inmunoterapia neoadyuvante con quimioterapia
Nivolumab y quimioterapia con derivados del platino
En el ensayo CheckMate 816, se evaluó el nivolumab (un anticuerpo anti-proteína de muerte celular programada 1) en combinación con quimioterapia a base de derivados del platino como terapia neoadyuvante en pacientes con CPCNP resecable (≥4 cm o compromiso ganglionar). El tratamiento con nivolumab produjo mejores tasas de supervivencia sin complicaciones (SSC) y de respuesta patológica completa en comparación con la quimioterapia sola.
Evidencia (nivolumab y quimioterapia con derivados del platino):
La FDA aprobó el uso de nivolumab en combinación con un régimen de biquimioterapia con derivados del platino para el tratamiento neoadyuvante de pacientes con CPCNP resecable (tumores ≥4 cm o con compromiso ganglionar).
Pembrolizumab y quimioterapia con derivados del platino
Evidencia (pembrolizumab y quimioterapia con derivados del platino):
Durvalumab y quimioterapia con derivados del platino
Evidencia (durvalumab y quimioterapia con derivados del platino):
Radioterapia
Los pacientes con tumores potencialmente resecables que tienen contraindicaciones médicas para someterse a cirugía o aquellos con enfermedad inoperable en estadio II y suficiente capacidad pulmonar de reserva quizás sean aptos para recibir radioterapia con intención curativa.[
En los pacientes con excelente estado funcional, se anticipa una tasa de supervivencia a 3 años del 20 % cuando se logra administrar un ciclo completo de radioterapia con intención curativa.
Evidencia (radioterapia):
Ensayos clínicos en curso
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Referencias:
Los pacientes de cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio IIIA constituyen un grupo heterogéneo. Los pacientes a veces tienen metástasis en los ganglios mediastínicos ipsilaterales, tumores T3 potencialmente resecables que invaden la pared torácica, o compromiso mediastínico y metástasis en los ganglios linfáticos peribronquiales o hiliares (N1). La presentación inicial de la enfermedad abarca desde tumores resecables con metástasis ganglionares microscópicas hasta tumores irresecables, voluminosos con compromiso de múltiples estaciones ganglionares.
Los pacientes con enfermedad en estadio clínico IIIA N2 tienen una tasa de supervivencia general (SG) a 5 años del 10 % al 15 %; sin embargo, los pacientes con un compromiso mediastínico voluminoso (por ejemplo, visible mediante radiografía de tórax) tienen una tasa de supervivencia a 5 años del 2 % al 5 %. De acuerdo con las circunstancias clínicas, las principales formas de tratamiento para los pacientes de CPCNP en estadio IIIA son la radioterapia, la quimioterapia, la cirugía y las combinaciones de estas modalidades.
Las opciones de tratamiento varían de acuerdo con la ubicación del tumor y la posibilidad de resección.
Opciones de tratamiento para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IIIA resecado o resecable
Las opciones de tratamiento para la enfermedad resecada o resecable son las siguientes:
Durante la toracotomía se encuentran metástasis ganglionares mediastínicas N2 en algunos pacientes, incluso cuando se hace una estadificación preoperatoria cuidadosa.
La mayoría de los datos de evidencia indican que la quimioterapia posoperatoria con cisplatino proporciona una ventaja significativa para la supervivencia de los pacientes de CPCNP con enfermedad oculta N2 descubierta durante la cirugía. Aún no se ha determinado la secuencia óptima de la cirugía y la quimioterapia, ni los beneficios y riesgos de la radioterapia posoperatoria para los pacientes con CPCNP resecable.
Cirugía
Los pacientes a veces se benefician de una cirugía seguida de quimioterapia posoperatoria cuando se puede hacer una resección completa del tumor y los ganglios linfáticos. La evidencia indica que la resección del cáncer de pulmón con disección completa de ganglios linfáticos mediastínicos (DCGLM) a nivel ipsilateral no se relaciona con una mejora de la supervivencia, en comparación con la resección con muestreo sistemático de ganglios linfáticos mediastínicos en pacientes de CPCNP en estadio l, II o IIIA.[
En un ensayo de fase III, la adición de cirugía a la quimiorradioterapia para pacientes de CPCNP en estadio IIIA no proporcionó una mejora de la SG, pero mejoró la supervivencia sin progresión (SSP) y el control local.[
Evidencia (cirugía):
Las conclusiones acerca de la eficacia de la cirugía para los pacientes de CPCNP local y locorregional son limitadas debido al número pequeño de participantes estudiados hasta la fecha y las posibles debilidades metodológicas de los ensayos.
Terapia neoadyuvante
Quimioterapia neoadyuvante
La función de la quimioterapia administrada antes de la cirugía en pacientes de CPCNP en estadio IIIA se ha estudiado de manera extensa en ensayos clínicos. Los beneficios propuestos para la quimioterapia preoperatoria (neoadyuvante) son los siguientes:
Evidencia (quimioterapia neoadyuvante):
Quimiorradioterapia neoadyuvante
La administración simultánea de quimioterapia y radioterapia neoadyuvantes antes de la cirugía puede intensificar el tratamiento y aumentar la probabilidad del descenso del estadio de la carga tumoral. Los regímenes de uso común que se probaron en el entorno de fase II incluyen el cisplatino con etopósido (EP5050) y el carboplatino con paclitaxel semanal.[
Evidencia (quimiorradioterapia neoadyuvante):
No se ha realizado hasta la fecha una comparación directa de quimioterapia neoadyuvante versus quimiorradioterapia neoadyuvante con regímenes modernos de tratamiento; todavía no queda claro el abordaje neoadyuvante óptimo.
Inmunoterapia neoadyuvante con quimioterapia
Nivolumab y quimioterapia con derivados del platino
En el ensayo CheckMate 816, se evaluó el nivolumab (un anticuerpo anti-proteína de muerte celular programada 1) en combinación con quimioterapia a base de derivados del platino como terapia neoadyuvante en pacientes con CPCNP resecable (≥4 cm o compromiso ganglionar). El tratamiento con nivolumab produjo mejores tasas de supervivencia sin complicaciones (SSC) y de respuesta patológica completa en comparación con la quimioterapia sola.
Evidencia (nivolumab y quimioterapia con derivados del platino):
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el uso de nivolumab en combinación con biquimioterapia con derivados del platino para el tratamiento neoadyuvante de pacientes con CPCNP resecable (tumores ≥4 cm o con compromiso ganglionar).
Pembrolizumab y quimioterapia con derivados del platino
Evidencia (pembrolizumab y quimioterapia con derivados del platino):
Durvalumab y quimioterapia con derivados del platino
Evidencia (durvalumab y quimioterapia con derivados del platino):
Terapia adyuvante
Quimioterapia adyuvante
Es posible que los pacientes de CPCNP en estadio II sometidos a resección tumoral completa se beneficien de la quimioterapia posoperatoria con cisplatino.[
Evidencia (quimioterapia adyuvante):
La evidencia de los ensayos clínicos controlados aleatorizados indica que, si el CPCNP en estadio IIIA se encuentra de manera inesperada durante una cirugía, la quimioterapia que se administra después de una resección completa mejora la supervivencia.
En varios ensayos controlados aleatorizados y en metanálisis se evaluó el uso de la quimioterapia posoperatoria para pacientes de CPCNP en estadios I, II y IIIA.[
Terapia dirigida adyuvante (para pacientes con mutaciones enEGFR)
En un ensayo clínico de fase III en el que se evaluó la terapia dirigida adyuvante con osimertinib para los pacientes de CPCNP con mutaciones en EGFR y CPCNP en estadios IB a IIIA sometidos a resección tumoral, se observó una mejora de la SG.
Evidencia (terapia dirigida adyuvante con osimertinib para pacientes con CPCNP y mutaciones en EGFR en estadio IIIA):
La FDA aprobó el uso de osimertinib como terapia adyuvante para pacientes con CPCNP en estadios IB a IIIA con deleciones en el exón 19 o mutaciones L858R en el exón 21 de EGFR.
Inmunoterapia adyuvante
Se estudió la inmunoterapia adyuvante en pacientes con CPCNP en estadio IIIA a IB resecable y se observó que mejoró la SSE de manera significativa.[
Evidencia (inmunoterapia adyuvante con pembrolizumab para pacientes con CPCNP en estadio IIIA):
La FDA aprobó el uso de pembrolizumab en monoterapia para el tratamiento adyuvante después de la resección y para la quimioterapia con derivados del platino en pacientes con CPCNP en estadios IB (T2a ≥4 cm), II o IIIA. Cabe destacar, que la ficha técnica de la FDA especifica que el pembrolizumab se puede usar como terapia adyuvante después de la quimioterapia con derivados del platino. Sin embargo, la quimioterapia no fue necesaria en la población general de pacientes que se evaluó en el estudio KEYNOTE-091.
Evidencia (inmunoterapia adyuvante con atezolizumab para CPCNP resecable en estadio IIIA):
La FDA aprobó el atezolizumab para el tratamiento adyuvante de pacientes con CPCNP en estadio II a IIIA cuyos tumores expresaron PD-L1 en al menos el 1 % de células cancerosas.
Quimiorradioterapia adyuvante
El uso de la combinación de quimioterapia y radioterapia antes o después de la cirugía se debe considerar en proceso de investigación, y es necesario evaluar este uso en ensayos clínicos futuros.
Evidencia (quimiorradioterapia adyuvante):
Radioterapia adyuvante
Se evaluó el valor de la RTPO.[
Según se describe en el estudio JBR.10 (NCT00002583) del National Cancer Institute of Canada (NCIC) Clinical Trials Group, se puede considerar la RTPO para determinados pacientes a fin de reducir el riesgo de recidiva local si se presenta alguna de las siguientes situaciones:[
Evidencia (radioterapia adyuvante):
En la evidencia obtenida de un metanálisis numeroso, de análisis de subconjuntos de ensayos aleatorizados y de un estudio poblacional numeroso, se indicó que la RTPO quizás reduzca la recidiva local. Los resultados de estos estudios sobre los efectos de la RTPO en la SG resultan contradictorios.
Hay un beneficio del uso de la RTPO para la enfermedad en estadio IIIA (N2); la función de la RTPO para el CPCNP en estadio temprano se debe aclarar en ensayos de fase III en curso. Se necesitan más análisis para determinar si es posible modificar estos desenlaces mediante perfeccionamientos técnicos, mejores definiciones de los volúmenes diana y limitaciones del volumen cardíaco en los portales de radiación.[
Opciones de tratamiento para el cáncer de pulmón de células no pequeñas irresecable en estadio IIIA
Las opciones de tratamiento para el CPCNP irresecable en estadio IIIA son las siguientes:
Quimiorradioterapia
La adición de quimioterapia consecutiva y simultánea a la radioterapia, se evaluó en ensayos prospectivos aleatorizados y metanálisis. En general, el tratamiento simultáneo proporciona un beneficio más alto para la supervivencia, pero aumenta los efectos tóxicos.
La quimiorradioterapia simultánea con derivados del platino quizás mejore la supervivencia de los pacientes de CPCNP localmente avanzado. Sin embargo, los datos disponibles son insuficientes para definir con exactitud el alcance del beneficio potencial del tratamiento y el programa de quimioterapia óptimo.[
Evidencia (quimiorradioterapia):
Quimiorradioterapia simultánea versus quimiorradioterapia consecutiva
En los resultados de dos ensayos aleatorizados (incluso el RTOG-9410 [NCT01134861]) y de un metanálisis se indica que la administración simultánea de la quimiorradioterapia proporciona un beneficio superior para la supervivencia, aunque con más efectos tóxicos, que la administración consecutiva de la quimiorradioterapia.[
Evidencia (quimiorradioterapia simultánea vs. consecutiva):
Aumento escalonado de la dosis de radioterapia para la quimiorradioterapia simultánea
En los ensayos de fase I/II, se demostró la viabilidad de usar un aumento escalonado de la dosis de radioterapia hasta 74 Gy para la quimioterapia simultánea, a partir del perfeccionamiento de la tecnología de administración de radioterapia en la década de 1990, que incluyó el ajuste según el movimiento del tumor y el uso de imágenes para guiar el tratamiento.[
Terapia de consolidación seguida de quimiorradioterapia simultánea
Evidencia (terapia de consolidación seguida de quimiorradioterapia simultánea):
El objetivo principal fue la SG. El estudio se diseñó como ensayo de superioridad con una potencia estadística del 80 % para detectar un CRI de SG de 0,74 con un error de tipo 1 de 0,05. En este estudio se asignó al azar a 598 pacientes (grupo A, 301 y grupo B, 297) y se trató a 555 pacientes (grupo A, 283 y grupo B, 272).
Inmunoterapia de consolidación
Durvalumab
El durvalumab es un anticuerpo monoclonal humano selectivo de tipo IgG1 que bloquea la unión de PD-L1 a la proteína de muerte programada (PD-1) y el CD80, lo que permite que las células T reconozcan y destruyan células tumorales.[
Evidencia (durvalumab seguido de quimiorradioterapia simultánea):
Otras terapias sistémicas de consolidación
La adición de quimioterapia de inducción antes de la quimiorradioterapia simultánea no demostró mejoría de la supervivencia.[
En ensayos aleatorizados de otras terapias sistémicas de consolidación, como la administración de docetaxel,[
Radioterapia
Tumores irresecables localmente avanzados
La radioterapia sola a veces beneficia a los pacientes con CPCNP irresecable localmente avanzado en estadio IIIA.
La radioterapia administrada en programas de dosis tradicionales o fraccionadas (desde 1,8–2,0 Gy diarios por fracción hasta 60–70 Gy durante 6 a 7 semanas) produce una paliación significativa de los síntomas y mejora reproducible de la supervivencia a largo plazo en el 5 % al 10 % de los pacientes.[
Evidencia (radioterapia para el tratamiento de un tumor irresecable localmente avanzado):
Aunque los pacientes con enfermedad irresecable en estadio IIIA a veces se benefician de la radioterapia, los resultados a largo plazo en general son desalentadores debido a la recaída local y sistémica.
Tratamiento paliativo
La radioterapia a veces es eficaz como paliativo para los pacientes de CPCNP con compromiso local sintomático, entre ellos, los pacientes que tienen los siguientes síntomas:
En algunos casos, la terapia láser endobronquial o la braquiterapia se usan para el alivio de la obstrucción de las lesiones proximales.[
Evidencia (radioterapia para el tratamiento paliativo):
Opciones de tratamiento para los tumores del surco superior
Las opciones de tratamiento para los tumores del surco superior son las siguientes:
Los CPCNP del surco superior, que a menudo se denominan tumores de Pancoast, se presentan en menos del 5 % de los pacientes.[
Los factores de pronóstico adverso incluyen la presencia de metástasis ganglionares mediastínicas (enfermedad N2), compromiso de la columna vertebral o de un vaso subclavio (enfermedad T4) y resección limitada (R1 o R2).
Cirugía
Evidencia (cirugía):
Quimiorradioterapia seguida de cirugía
Evidencia (quimiorradioterapia):
Aumento escalonado de la dosis de radioterapia para la quimiorradioterapia simultánea
En los ensayos de fase I/II, se demostró la viabilidad de usar un aumento escalonado de la dosis de radioterapia hasta 74 Gy para la quimioterapia simultánea, a partir del perfeccionamiento de la tecnología de administración de radioterapia en la década de 1990, que incluyó el ajuste según el movimiento del tumor y el uso de imágenes para guiar el tratamiento.[
Radioterapia sola
Si bien la radioterapia es una parte integral del tratamiento de los tumores de Pancoast, las variaciones de las dosis, las técnicas de tratamiento y la estadificación de diversas series publicadas hacen que sea difícil determinar su eficacia.[
En series retrospectivas pequeñas de radioterapia administrada a pacientes que solo se estadificaron clínicamente, se notificaron tasas de supervivencia a 5 años del 0 al 40 % según el estadio T, la dosis total de radiación y otros factores pronósticos. La radioterapia de inducción y la resección en bloque demostraron potencial de curación.
Evidencia (radioterapia):
Opciones de tratamiento para los tumores con invasión de la pared torácica
Las opciones de tratamiento para los tumores con invasión de la pared torácica son las siguientes:
En determinados pacientes que tienen tumores primarios voluminosos con invasión directa de la pared torácica, el tratamiento quirúrgico permite obtener una supervivencia a largo plazo cuando se logra la resección tumoral completa.
Evidencia (cirugía radical):
Se recomienda usar quimioterapia adyuvante y reservar la radioterapia para los casos con márgenes de resección mal definidos. Las tasas de supervivencia fueron más bajas en los pacientes sometidos a resección incompleta que tenían compromiso mediastínico ganglionar. Se han evaluado abordajes de modalidad combinada a fin de mejorar la capacidad para lograr una resección completa.
Ensayos clínicos en curso
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Referencias:
De acuerdo con el registro del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program, la incidencia estimada del cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio IIIB es del 17,6 %.[
Opciones de tratamiento para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios IIIB y IIIC
Las opciones de tratamiento para el CPCNP en estadio IIIB y el CPCNP en estadio IIIC son las siguientes:
En general, los pacientes de CPCNP en estadios IIIB y IIIC no se benefician de la cirugía sola y el tratamiento más apropiado al inicio es quimioterapia, quimiorradioterapia o radioterapia sola, según los siguientes factores:
La mayoría de los pacientes con un estado funcional bueno son aptos para recibir quimiorradioterapia combinada, excepto en los siguientes casos:
Los pacientes de CPCNP en estadio IIIB o IIIC son aptos para participar en ensayos clínicos que quizás produzcan mejoras en el control de la enfermedad.
Quimioterapia y radioterapia consecutivas o simultáneas
En muchos estudios aleatorizados con pacientes de CPCNP irresecable en estadio III, se observa que el tratamiento preoperatorio simultáneo de quimioterapia con derivados del platino y radioterapia dirigida al tórax se relaciona con una mejora en la supervivencia en comparación con la radioterapia sola. Aunque los pacientes con enfermedad no resecable en estadios IIIB o IIIC se pueden beneficiar de la radioterapia, los desenlaces a largo plazo por lo general son precarios, a menudo por recaída local o sistémica. La adición de quimioterapia (consecutiva o simultánea) a la radioterapia se evaluó en ensayos prospectivos aleatorizados.
Evidencia (quimioterapia y radioterapia consecutivas o simultáneas):
Aumento escalonado de la dosis de radioterapia para la quimiorradioterapia simultánea
En los ensayos de fase I/II, se demostró la viabilidad de usar un aumento escalonado de la dosis de radioterapia hasta 74 Gy para la quimioterapia simultánea, a partir del perfeccionamiento de la tecnología de administración de radioterapia en la década de 1990, que incluyó el ajuste según el movimiento del tumor y el uso de imágenes para guiar el tratamiento.[
Terapia sistémica de consolidación antes de la quimiorradioterapia simultánea o después de esta
Inmunoterapia de consolidación
Durvalumab
El durvalumab es un anticuerpo monoclonal humano selectivo de tipo IgG1 que bloquea la unión del ligando 1 de muerte programada (PD-L1) a la proteína de muerte programada (PD-1) y el CD80, lo que permite que las células T reconozcan y destruyan células tumorales.[
Evidencia (durvalumab):
Otras terapias sistémicas de consolidación
La adición de quimioterapia de inducción antes de la quimiorradioterapia simultánea no demostró mejoría de la supervivencia.[
En ensayos aleatorizados de otras terapias sistémicas de consolidación, como la administración de docetaxel,[
La función de la terapia sistémica de consolidación después de la quimiorradioterapia simultánea para el CPCNP irresecable aún no está clara. En ensayos aleatorizados de fase III sobre terapias sistémicas de consolidación, como la quimioterapia convencional (docetaxel),[
Radioterapia sola
Radioterapia para el tratamiento de un tumor irresecable localmente avanzado en pacientes que no son aptos para recibir quimioterapia
La radioterapia sola a veces beneficia a los pacientes de CPCNP irresecable localmente avanzado en estadio III.
La radioterapia administrada en programas de dosis tradicionales o fraccionadas (desde 1,8–2,0 Gy diarios por fracción hasta 60–70 Gy durante 6 a 7 semanas) produce una paliación significativa de los síntomas y mejora reproducible de la supervivencia a largo plazo en el 5 % al 10 % de los pacientes.[
Evidencia (radioterapia para el tratamiento de un tumor irresecable localmente avanzado):
Radioterapia para pacientes que necesitan tratamiento paliativo
La radioterapia a veces es eficaz como paliativo para los pacientes de CPCNP con compromiso local sintomático, entre ellos, los pacientes que tienen los siguientes síntomas:
En algunos casos, la terapia láser endobronquial o la braquiterapia se usan para el alivio de la obstrucción de las lesiones proximales.[
Evidencia (radioterapia para el tratamiento paliativo):
Los pacientes con enfermedad en estadio IIIB o IIIC con un estado funcional precario son aptos para recibir radioterapia dirigida al tórax con el fin de aliviar los síntomas pulmonares (por ejemplo, tos, dificultad respiratoria, hemoptisis o dolor).[
Ensayos clínicos en curso
Realizar una
Referencias:
Factores que afectan la selección del tratamiento
De todos los pacientes con diagnóstico reciente de un cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP), el 40 % presentan la enfermedad en estadio IV. Los objetivos del tratamiento son la prolongación de la supervivencia y el control de los síntomas relacionados con la enfermedad. Las opciones de tratamiento incluyen quimioterapia citotóxica, fármacos de terapia dirigida e inmunoterapia. Los factores que influyen en la selección del tratamiento son la comorbilidad, el estado funcional, las características histológicas, y las características moleculares e inmunológicas del cáncer. Por lo tanto, es muy importante evaluar los cambios genómicos del tumor y la expresión del ligando 1 de la proteína de muerte programada (PD-L1) antes de empezar el tratamiento. En determinados casos se administran radioterapia y cirugía para paliar los síntomas.
Los factores que afectan la selección del tratamiento son los siguientes:
Antecedentes y características moleculares
Los pacientes con un tumor de tipo histológico de células no escamosas, buen estado funcional, sin antecedentes de hemoptisis, hemorragia o episodios cardiovasculares recientes quizás se beneficien de la adición de bevacizumab al paclitaxel y carboplatino. Los pacientes con tumores que albergan mutaciones sensibilizantes en los exones 19 o 21 de EGFR, en particular aquellos originarios del este de Asia, que nunca fumaron y que tienen un adenocarcinoma quizás se beneficien de los inhibidores de la tirosina–cinasa (ITC) del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) como alternativa a la quimioterapia de primera o segunda línea. Los pacientes con tumores que albergan translocaciones de ALK, reordenamientos de ROS1 o fusiones de la tirosina–cinasa neurotrófica (NTRK) quizás se beneficien de los inhibidores de la cinasa del linfoma anaplásico (ALK), ROS1 o NTRK como alternativa a la quimioterapia de primera o segunda línea.
Los pacientes con tumores que expresan PD-L1 (>50 % por inmunohistoquímica) tienen mejor supervivencia con pembrolizumab. En el cáncer de pulmón de células no escamosas avanzado la adición de pembrolizumab a la quimioterapia de carboplatino y pemetrexed mejora la supervivencia sin importar el grado de expresión de PD-L1.[
La función de la terapia sistémica en pacientes con un estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) menor de 2 es menos clara.
Los pacientes con adenocarcinoma tal vez se beneficien de recibir pemetrexed [
Edad y comorbilidad
La evidencia apoya el concepto que indica que los pacientes de más edad con buen estado funcional y comorbilidad limitada quizás se beneficien de la quimioterapia combinada. La edad por sí sola no debe dictar las decisiones relacionadas con el tratamiento en pacientes de CPCNP avanzado. Los pacientes de más edad con un buen estado funcional disfrutan de mejor supervivencia y calidad de vida cuando reciben quimioterapia en comparación con cuidados de apoyo solamente. Se debe ser cauto al extrapolar los datos de pacientes de 70 a 79 años de edad a los pacientes de 80 o más años porque solo un número muy reducido de pacientes mayores de 80 años participaron en ensayos clínicos y el beneficio en este grupo es incierto.[
Evidencia (edad y comorbilidad):
Estado funcional
El estado funcional es uno de los factores de pronóstico más importantes para la supervivencia de pacientes con CPCNP.[
Los resultados respaldan el uso de evaluaciones adicionales de los abordajes quimioterapéuticos para el CPCNP metastásico y localmente avanzado; sin embargo, la eficacia de las combinaciones actuales de quimioterapia con derivados del platino no permite determinar qué régimen específico que se debe considerar estándar. Fuera del entorno de ensayos clínicos, la quimioterapia se deberá administrar solo a pacientes con un buen estado funcional y lesiones tumorales evaluables, y para pacientes que deseen este tratamiento después de informarles acerca de los riesgos previstos y los beneficios limitados.
En ensayos controlados aleatorizados de pacientes con enfermedad en estadio IV y buen estado funcional, se observó que la quimioterapia a base de cisplatino mejora la supervivencia y produce la paliación de los síntomas relacionados con la enfermedad.[
Evidencia (estado funcional):
En este estudio, que se realizó en ocho centros del Brasil y un centro de los Estados Unidos, se notificaron tasas de SG y SSP más altas que las observadas tradicionalmente en la mayoría del resto de estudios publicados. Esto tal vez indique diferencias en la selección de pacientes.
Opciones de tratamiento para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IV de diagnóstico reciente, en recaída y recidivante (terapia de primera línea)
Las opciones de tratamiento para pacientes con enfermedad en estadio IV de diagnóstico reciente, en recaída y recidivante son las siguientes:
Quimioterapia citotóxica combinada
Quimioterapia combinada
En ensayos controlados aleatorizados y en metanálisis se evaluaron extensamente el tipo y el número de fármacos quimioterapéuticos que se deben usar para el tratamiento de pacientes con CPCNP avanzado.
En varios ensayos aleatorizados se evaluaron distintas combinaciones farmacológicas con cisplatino o carboplatino en pacientes de CPCNP avanzado sin tratamiento previo. A partir del metanálisis de los ensayos, se obtuvieron las siguientes conclusiones:
Evidencia (quimioterapia combinada):
Programa de medicamentos y dosis de administración
No es posible recomendar de manera definitiva un programa de medicamentos y dosis de administración para las diferentes combinaciones de medicamentos activos, excepto para el carboplatino, el pemetrexed y el pembrolizumab para pacientes con un tipo histológico de células no escamosas.
Evidencia (programa de medicamentos y dosis de administración):
Quimioterapia combinada con anticuerpos monoclonales
Bevacizumab
Evidencia (bevacizumab):
Cetuximab
Evidencia (cetuximab):
Necitumumab
Evidencia (necitumumab):
Terapia de mantenimiento luego de la quimioterapia de primera línea (para pacientes con enfermedad estable o que responde después de cuatro ciclos de quimioterapia combinada con derivados del platino)
Una estrategia de tratamiento que se ha investigado mucho para el CPCNP es la terapia de mantenimiento luego de la respuesta inicial a la quimioterapia. Las opciones de terapias de mantenimiento investigadas son las siguientes:
En múltiples ensayos aleatorizados se evaluó la eficacia de continuar la quimioterapia citotóxica combinada de primera línea después de 3 o 4 ciclos.
Evidencia (terapia de mantenimiento luego de la quimioterapia de primera línea):
Estos datos indican que la SSP y la SG para pacientes de CPCNP y no escamosas se pueden mejorar cuando se continua una quimioterapia eficaz después de cuatro ciclos o se inicia de manera inmediata otro régimen de quimioterapia. Sin embargo, la mejora en la SSP se ve menoscabada por un aumento de los efectos adversos, incluso los causados por la quimioterapia citotóxica adicional, además de la falta de una mejoría sostenida en la calidad de vida. En los pacientes que presentan enfermedad estable o que responden al tratamiento de primera línea, la evidencia no sustenta la continuación de la quimioterapia citotóxica combinada hasta que aparezca progresión de la enfermedad ni el inicio de otro tipo de quimioterapia antes de la progresión de la enfermedad. En conjunto, en estos ensayos se indica que la quimioterapia citotóxica combinada de primera línea se debe suspender en el momento de progresión de la enfermedad o luego de 4 ciclos en los pacientes cuya enfermedad no responde al tratamiento y no se deben administrar más de 6 ciclos de quimioterapia.[
Evidencia (quimioterapia combinada de primera línea con derivados del platino seguida de pemetrexed):
En los hallazgos de dos ensayos aleatorizados (NCT00102804 y NCT00789373) se observaron mejores desenlaces con la adición de pemetrexed después de la quimioterapia combinada estándar de primera línea con derivados del platino.[
Inhibidores de la tirosina–cinasa del EGFR con quimioterapia o sin esta (para pacientes con mutaciones enEGFR)
Determinados pacientes con mutaciones activadoras en EGFR quizás se beneficien de la monoterapia con un inhibidor de la tirosina–cinasa (ITC) del EGFR. En ensayos controlados aleatorizados con pacientes de CPCNP con mutaciones en EGFR que no habían recibido quimioterapia, se observó que los inhibidores de EGFR solos mejoraron la SSP, pero no la SG, y tuvieron perfiles de toxicidad favorables en comparación con la quimioterapia combinada. Sin embargo, la combinación del ITC del EGFR con quimioterapia demostró una mejor SSP, en comparación con el ITC del EGFR en monoterapia, y representa otra opción de tratamiento.
Osimertinib solo
Evidencia (osimertinib solo):
La FDA aprobó el osimertinib para el tratamiento de primera línea del CPCNP con mutación en EGFR (deleción del exón 19 o L858R).
La SSP más prolongada, la actividad contra la mutación T790M en EGFR, además de las mutaciones sensibilizantes del ITC del EGFR, la disminución de la frecuencia de progresión en el SNC y de las tasas bajas de efectos adversos graves, hacen del osimertinib la opción preferida para el tratamiento de pacientes con CPCNP con mutación en EGFR en comparación con los ITC del EGFR de primera y segunda generación.
Osimertinib y quimioterapia
Evidencia (osimertinib y quimioterapia):
El análisis de la SG, un criterio secundario de valoración, requiere de seguimiento adicional (madurez de los datos, 27 %).
Dacomitinib
Evidencia (dacomitinib):
La FDA aprobó el dacomitinib para el tratamiento de primera línea de pacientes de CPCNP metastásico con deleción del exón 19 de EGFR o mutaciones de sustitución L858R en el exón 21 detectadas mediante una prueba aprobada por la FDA.
Gefitinib
Evidencia (gefitinib):
Erlotinib
Evidencia (erlotinib):
Afatinib
Evidencia (afatinib):
Terapia dirigida a EGFR (para pacientes con mutaciones de inserción del exón 20 enEGFR)
Amivantamab
El amivantamab ya se ha aprobado para pacientes con CPCNP metastásico o localmente avanzado que alberga mutaciones de inserción del exón 20 en EGFR y cuya enfermedad ha progresado durante el tratamiento de quimioterapia con derivados del platino o después de esta.
Evidencia (amivantamab y quimioterapia):
En el estudio se demostró que amivantamab y quimioterapia es una opción de tratamiento de primera línea eficaz para pacientes con CPCNP e inserciones del exón 20 en EGFR a partir de una SSP superior en comparación con la quimioterapia sola.[
Inhibidores de ALK (para pacientes con translocaciones deALK)
Alectinib
Evidencia (alectinib):
Lorlatinib
Evidencia (lorlatinib):
La FDA aprobó el uso de lorlatinib en pacientes con CPCNP metastásico cuyos tumores son positivos para ALK; esto último detectado mediante una prueba autorizada por la FDA.
Crizotinib
Evidencia (crizotinib):
Ceritinib
Evidencia (ceritinib):
Brigatinib
Evidencia (brigatinib):
Inhibidores de BRAF V600E y MEK (para pacientes con mutacionesBRAFV600E)
Las mutaciones BRAF V600E se presentan en entre el 1 % y el 2 % de los adenocarcinomas de pulmón.
Dabrafenib y trametinib
Evidencia (dabrafenib y trametinib):
La FDA aprobó la combinación de dabrafenib y trametinib para el tratamiento de pacientes con CPCNP cuyos tumores albergan mutaciones BRAF V600E detectadas mediante una prueba autorizada por la FDA.
Inhibidores de ROS1 (para pacientes con reordenamientos deROS1)
Los reordenamientos de ROS1 se presentan en cerca del 1 % de los pacientes con CPCNP.[
Entrectinib
La FDA aprobó el entrectinib para el tratamiento de pacientes de CPCNP metastásico con tumores positivos para ROS1, con independencia del número de terapias sistémicas previas.
Evidencia (entrectinib):
De los pacientes, 17 (32 %) no habían recibido terapia sistémica previa, 23 (43 %) habían recibido una terapia previa y 13 (25 %) habían recibido dos o más líneas de tratamiento. En la valoración inicial, 23 (43 %) pacientes presentaban enfermedad del SNC. Entre los pacientes, 31 (59 %) nunca habían fumado y 52 (98 %) presentaban características histológicas de adenocarcinoma.
Crizotinib
El crizotinib se aprobó para pacientes de CPCNP metastásico cuyos tumores expresan ROS1 con independencia del número de tratamientos sistémicos recibidos antes.
Evidencia (crizotinib):
Inhibidores del receptor de la tirosina–cinasa neurotrófica (para pacientes con fusiones deNTRK)
Las fusiones génicas somáticas de NTRK se presentan en un grupo amplio de tumores sólidos, incluso en menos del 0,5 % de los tumores del CPCNP.[
Larotrectinib
Evidencia (larotrectinib):
La FDA
Entrectinib
La FDA otorgó la aprobación acelerada al entrectinib para el tratamiento de tumores sólidos que exhiben una fusión génica de NTRK sin una mutación de resistencia adquirida conocida, que además son metastásicos, progresaron después del tratamiento, no cuentan con una terapia alternativa, o para los casos en que una resección quirúrgica es probable que produzca complicaciones graves.
Evidencia (entrectinib):
De 54 pacientes en la población evaluable por eficacia positiva para la fusión génica de NTRK, 20 (37 %) no habían recibido terapia sistémica previa, 11 (20 %) habían recibido 1 terapia sistémica previa y 23 (43 %) habían recibido 2 o más terapias sistémicas previas. Entre ellos, 12 (22 %) pacientes presentaban enfermedad del SNC al inicio del estudio y 10 (19 %) pacientes tenían CPCNP. De los 54 pacientes, 52 (96 %) tenían una fusión génica de NTRK detectada mediante NGS y 2 (4 %) tenían una fusión génica de NTRK detectada mediante otras pruebas de ácidos nucleicos.
Inhibidores de RET (para pacientes con fusiones deRET)
Las fusiones somáticas de RET ocurren en el 1 % al 2 % de los pacientes con CPCNP y en pacientes con cáncer de tiroides.[
Selpercatinib
Evidencia (selpercatinib):
La FDA aprobó el uso de selpercatinib para el tratamiento de adultos con CPCNP localmente avanzado o metastásico con fusión del gen RET detectada mediante una prueba autorizada por la FDA.
Pralsetinib
Evidencia (pralsetinib):
Inhibidores de MET (para pacientes con mutaciones de omisión del exón 14 deMET)
La desregulación del protooncogén MET, que resulta de la alteración de los distintos sitios de empalme, conduce a la pérdida del exón 14 de MET y a un aumento de la señalización de MET. Estas alteraciones en MET promueven la proliferación, supervivencia, invasión y metástasis de tumores y se presentan en el 3 al 4 % de los pacientes de CPCNP.[
Tepotinib
Evidencia (tepotinib):
Capmatinib
Evidencia (capmatinib):
Inhibidores de puntos de control inmunitario con quimioterapia o sin esta
El pembrolizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que inhibe la interacción entre el punto de control inmunitario coinhibitorio de la proteína de muerte programada (PD-1) (que se expresa en las células tumorales y en las células inmunitarias infiltrantes) y sus ligandos, PD-L1 y PD-L2.[
Pembrolizumab con quimioterapia
Evidencia (pembrolizumab con quimioterapia):
Pembrolizumab solo
Evidencia (pembrolizumab solo):
La FDA aprobó el pembrolizumab combinado con pemetrexed y carboplatino como tratamiento de primera línea para pacientes con CPCNP y no escamosas metastásico, con independencia de la expresión de PD-L1. La FDA también aprobó el pembrolizumab en monoterapia para pacientes con CPCNP y no escamosas metastásico cuyos tumores expresan PD-L1 (>1 %) (tinción que se determina mediante prueba aprobada por la FDA). Antes de recibir pembrolizumab los pacientes con anomalías genómicas tumorales en EGFR o ALK deben presentar progresión de la enfermedad mientras reciben tratamientos aprobados por la FDA (consultar la ficha técnica en inglés de la FDA para
Cemiplimab-rwlc con quimioterapia
Evidencia (cemiplimab-rwlc con quimioterapia):
La FDA aprobó el cemiplimab-rwlc en combinación con quimioterapia a base de platino para el tratamiento de pacientes adultos con CPCNP avanzado y sin anomalías en EGFR, ALK o ROS1.
Cemiplimab-rwlc solo
Evidencia (Cemiplimab-rwlc solo):
La FDA aprobó el cemiplimab-rwlc para el tratamiento de pacientes con CPCNP avanzado (localmente avanzado, que no son candidatos para una resección quirúrgica ni quimiorradiación definitiva, o metastásico) y tumor con al menos el 50 % de expresión de PD-L1 y sin anomalías genómicas en EGFR, ALK anaplásico o ROS1.
Tremelimumab
El tremelimumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano anti antígeno 4 del linfocito T citotóxico (CTLA-4). Este fármaco es un inhibidor de puntos de control inmunitario.
Durvalumab y tremelimumab con quimioterapia
Evidencia (durvalumab y tremelimumab con quimioterapia):
Se observaron los siguientes resultados:
La FDA aprobó el tremelimumab en combinación con durvalumab y quimioterapia a base de platino para el tratamiento de pacientes adultos con CPCNP metastásico y sin anomalías genómicas tumorales con efecto sensibilizante en EGFR o ALK. La aprobación se fundamentó en la comparación que se hizo entre los grupos de tratamiento 1 y 3.
Atezolizumab solo
Evidencia (atezolizumab solo):
Se aprobó el atezolizumab en monoterapia para el tratamiento de primera línea de pacientes con expresión alta de PD-L1 (tinción de PD-L1 ≥50 % de las células tumorales o células inmunitarias infiltrantes del tumor con tinción de PD-L1 que cubren el ≥10 % del área tumoral), detectada mediante prueba autorizada por la FDA, en ausencia de anomalías genómicas en EGFR o ALK.
Atezolizumab con quimioterapia
Evidencia (atezolizumab en combinación con carboplatino y quimioterapia de nab-paclitaxel):
El atezolizumab en combinación con nab-paclitaxel y carboplatino se aprobó como tratamiento de primera línea para pacientes con CPCNP no escamosas metastásico sin anomalías genómicas en EGFR o ALK.
Atezolizumab y bevacizumab con quimioterapia
Evidencia (atezolizumab en combinación con carboplatino, paclitaxel y bevacizumab):
El uso de atezolizumab en combinación con bevacizumab, paclitaxel y carboplatino se aprobó como tratamiento de primera línea de pacientes con CPCNP no escamosas metastásico sin anomalías genómicas en EGFR o ALK.
Nivolumab e ipilimumab
Nivolumab, un anticuerpo anti PD-1 completamente humano, e ipilimumab, un anticuerpo anti CTLA-4 totalmente humano, son inhibidores de punto de control inmunitario con mecanismos de acción diferentes pero complementarios.[
Evidencia (nivolumab con ipilimumab):
La FDA aprobó el uso de nivolumab e ipilimumab como tratamiento de primera línea para pacientes con CPCNP avanzado con expresión de PD-L1 de al menos un 1 % y ausencia de anomalías genómicas en EGFR o ALK. Si bien la FDA no ha aprobado este régimen para pacientes con expresión de PD-L1 menor al 1 %, en el CheckMate 227 se notificó un beneficio clínico persistente en dichos pacientes.
Inhibidores del blanco de la rapamicina en los mamíferos
Everólimus
El everólimus se administra a pacientes con tumores neuroendocrinos irresecables, localmente avanzados o metastásicos, progresivos, bien diferenciados y no funcionantes.
El everólimus, un inhibidor oral del blanco de la rapamicina en los mamíferos (mTOR), es clínicamente activo contra tumores neuroendocrinos pancreáticos y no pancreáticos en estadio avanzado.[
Evidencia (everólimus):
Terapias locales y consideraciones especiales
Terapia láser endobronquial o braquiterapia (para lesiones obstructivas)
La radioterapia a veces es eficaz como paliativo para los pacientes de CPCNP con compromiso local sintomático que tengan cualquiera de las siguientes manifestaciones:
En algunos casos, la terapia láser endobronquial o la braquiterapia se usan para el alivio de la obstrucción de las lesiones proximales.[
Radioterapia de haz externo (principalmente para la paliación de los síntomas locales del crecimiento tumoral)
Si bien la RHE se prescribe con frecuencia para la paliación de síntomas, no hay consenso sobre el esquema de fraccionamiento que se debe usar. Parece que diferentes regímenes multifraccionados proveen un alivio sintomático semejante;[
Evidencia (radioterapia):
Tratamiento del segundo tumor primario
Es poco común observar metástasis pulmonares solitarias de un carcinoma broncogénico tratado inicialmente mediante resección. Con frecuencia el pulmón es el sitio de segundas neoplasias malignas primarias en pacientes con cáncer primario de pulmón. A veces es difícil determinar si la lesión nueva es un nuevo cáncer primario o una metástasis. En algunos estudios se indica que en la mayoría de los pacientes la lesión nueva es un segundo tumor primario, y después de su resección, determinados pacientes quizás logren una supervivencia a largo plazo. Por lo tanto, si el primer tumor primario se controló, el segundo tumor primario deberá resecarse, si es posible.[
Tratamiento de las metástasis encefálicas
Los pacientes que presentan al inicio una metástasis encefálica solitaria después de la resección de una lesión primaria de un CPCNP y que no muestran indicios de un tumor extracraneal quizás logren una supervivencia sin enfermedad prolongada mediante escisión quirúrgica de la metástasis encefálica y radioterapia posoperatoria dirigida a todo el encéfalo.[
Alrededor del 50 % de los pacientes tratados con resección y radioterapia posoperatoria presentaran recidiva encefálica; algunos pacientes serán aptos para tratamiento adicional.[
Ensayos clínicos en curso
Realizar una
Referencias:
Opciones de tratamiento para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IV, progresivo, en recaída y recidivante (terapia de segunda línea)
Las opciones de tratamiento (terapia de segunda línea) para el cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio IV progresivo, en recaída y recidivante son las siguientes:
Quimioterapia
El uso de quimioterapia ha producido respuestas objetivas y una pequeña mejoría de la supervivencia en los pacientes con enfermedad metastásica.[
Docetaxel
Evidencia (docetaxel):
Docetaxel y ramucirumab
Evidencia (docetaxel y ramucirumab):
Pemetrexed
Evidencia (pemetrexed):
Terapia dirigida a EGFR
El CPCNP avanzado que contiene las mutaciones características en el gen del receptor del factor de crecimiento epidérmico EGFR, de manera más frecuente deleciones del exón 19 o mutaciones L858R en el exón 21, son muy sensibles a los ITC de EGFR. El abordaje estándar para decidir si se usan los ITC de EGFR en el tratamiento de un paciente con CPCNP avanzado es analizar el tumor para determinar la presencia o ausencia de una mutación oncoiniciadora en EGFR. Las inserciones del exón 20 en EGFR son mutaciones infrecuentes que no son sensibles a los ITC de EGFR usados en el tratamiento del CPCNP con mutaciones sensibilizantes en EGFR.
Terapia dirigida a EGFR luego de la quimioterapia de primera línea (para pacientes con mutaciones sensibilizantes enEGFR)
Erlotinib
Evidencia (erlotinib):
En dos ensayos controlados aleatorizados con placebo, se indicó que el erlotinib prolonga la supervivencia y el tiempo transcurrido hasta que se presentan síntomas de deterioro en pacientes con CPCNP después de la quimioterapia de primera o segunda línea en comparación con un placebo, [
Gefitinib
Evidencia (gefitinib):
Es más probable que la respuesta objetiva al erlotinib y el gefitinib se presente en pacientes con carcinoma bronquioloalveolar que nunca han fumado, mujeres y de raza de Asia Oriental o tiene adenocarcinoma o carcinoma bronquioloalveolar.[
Afatinib
Evidencia (afatinib):
Terapia dirigida a EGFR (para pacientes con mutaciones T790M enEGFRadquiridas luego de una terapia previa dirigida a EGFR)
Osimertinib
Evidencia (osimertinib):
Terapia dirigida a EGFR luego de la quimioterapia de primea línea (para pacientes con mutaciones de inserción del exón 20 enEGFR)
Amivantamab
Evidencia (amivantamab):
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) otorgó la aprobación acelerada para el uso del amivantamab en el tratamiento de los pacientes con mutaciones del exón 20 en EGFR cuya enfermedad progresó durante el tratamiento a base de derivados del platino o después.
Mobocertinib
Evidencia (mobocertinib):
La FDA otorgó la aprobación acelerada para el uso del mobocertinib en el tratamiento de pacientes con mutaciones del exón 20 en EGFR cuya enfermedad progresó durante el tratamiento a base de derivados del platino o después.
Inhibidores de tirosina–cinasas dirigidos a ALK
Inhibidores de tirosina–cinasas dirigidos a ALK luego de la quimioterapia de primera línea
Crizotinib
Evidencia (crizotinib):
Inhibidores de tirosina–cinasas dirigidos a ALK luego de una terapia previa con inhibidores de tirosina–cinasas dirigidos a ALK
Ceritinib
Evidencia (ceritinib):
Alectinib
Evidencia (alectinib):
Brigatinib
Evidencia (brigatinib):
Lorlatinib
Evidencia (lorlatinib):
Inhibidores de BRAF V600E y MEK (para pacientes con mutacionesBRAFV600E)
Las mutaciones BRAF V600E se presentan en el 1 % al 2 % de los adenocarcinomas de pulmón.
Dabrafenib y trametinib
Evidencia (dabrafenib y trametinib):
La FDA aprobó la combinación de dabrafenib y trametinib para el tratamiento de pacientes con CPCNP cuyos tumores albergan mutaciones BRAF V600E detectadas mediante una prueba autorizada por la FDA.
Terapia dirigida a ROS1
Los reordenamientos de ROS1 se presentan en cerca del 1 % de los pacientes con CPCNP.[
Entrectinib
La FDA aprobó el entrectinib para el tratamiento de pacientes de CPCNP metastásico con tumores positivos para ROS1, con independencia del número de terapias sistémicas previas.
Evidencia (entrectinib):
De los pacientes, 17 (32 %) no habían recibido terapia sistémica previa, 23 (43 %) habían recibido una terapia previa y 13 (25 %) habían recibido dos o más líneas de tratamiento. En la valoración inicial, 23 (43 %) pacientes presentaban enfermedad del SNC. Entre los pacientes, 31 (59 %) nunca habían fumado y 52 (98 %) presentaban características histológicas de adenocarcinoma.
Crizotinib
El crizotinib se aprobó para pacientes de CPCNP metastásico cuyos tumores expresan reordenamientos de ROS1 con independencia del número de tratamientos sistémicos recibidos antes.
Evidencia (crizotinib):
Inhibidores del receptor de la tirosina–cinasa neurotrófica (para pacientes con fusiones deNTRK)
Las fusiones génicas somáticas de NTRK se presentan en un grupo amplio de tumores sólidos, incluso en menos del 0,5 % de los tumores del CPCNP.[
Larotrectinib
Evidencia (larotrectinib):
La FDA
Entrectinib
La FDA otorgó la aprobación acelerada para el uso del entrectinib en el tratamiento de tumores sólidos que exhiben una fusión génica de NTRK sin una mutación de resistencia adquirida conocida, que además son metastásicos, progresaron después del tratamiento, no se dispone de una terapia alternativa o para los casos en los que una resección quirúrgica es probable que produzca complicaciones graves.
Evidencia (entrectinib):
De 54 pacientes en la población evaluable por eficacia positiva para la fusión génica de NTRK, 20 (37 %) no habían recibido terapia sistémica previa, 11 (20 %) habían recibido 1 terapia sistémica previa y 23 (43 %) habían recibido 2 o más terapias sistémicas previas. Entre ellos, 12 (22 %) pacientes presentaban enfermedad del SNC al inicio del estudio y 10 (19 %) pacientes tenían CPCNP. De los 54 pacientes, 52 (96 %) tenían una fusión génica de NTRK detectada mediante NGS y 2 (4 %) tenían una fusión génica de NTRK detectada mediante otras pruebas de ácidos nucleicos.
Inhibidores de RET (para pacientes con fusiones deRET)
Las fusiones somáticas de RET ocurren en entre el 1 % y el 2 % de los pacientes con CPCNP y en pacientes con cáncer de tiroides.[
Selpercatinib
Evidencia (selpercatinib):
La FDA aprobó el uso de selpercatinib para el tratamiento de adultos con CPCNP localmente avanzado o metastásico con fusión del gen RET detectada mediante una prueba autorizada por la FDA.
Pralsetinib
Evidencia (pralsetinib):
Inhibidores de MET (para pacientes con mutaciones de omisión del exón 14 deMET)
La desregulación del protooncogén MET, que resulta de la alteración de los distintos sitios de empalme, conduce a la pérdida del exón 14 de MET y a un aumento de la señalización de MET. Estas alteraciones en MET promueven la proliferación, supervivencia, invasión y metástasis de tumores y se presentan en entre el 3 % y el 4 % de los pacientes de CPCNP.[
Tepotinib
Evidencia (tepotinib):
Capmatinib
Evidencia (capmatinib):
Inhibidores de KRAS G12C (para pacientes con mutacionesKRASG12C)
Se encuentran mutaciones activadoras en KRAS en el 25 % al 30 % de CPCNP no escamosas, lo que da lugar a la activación de vías oncogénicas de secuencia descendente y al crecimiento descontrolado. La variante de un solo nucleótido G12C, con glicina sustituida por cisteína en el codón 12, es la variante más frecuente en CPCNP, se presenta en alrededor del 13 % de los adenocarcinomas de pulmón.[
Adagrasib
Evidencia (adagrasib):
La FDA aprobó el adagrasib para el tratamiento de adultos con CPCNP localmente avanzado o metastásico y mutaciones KRAS G12C, detectadas mediante una prueba autorizada por la FDA, que hayan recibido al menos un tratamiento sistémico previo.[
Sotorasib
Evidencia (sotorasib):
La FDA aprobó el sotorasib para el tratamiento de pacientes adultos con CPCNP localmente avanzado o metastásico con mutación KRASG12C, detectada mediante una prueba aprobada por la FDA, que hayan recibido al menos un tratamiento sistémico previo.
Terapia dirigida a HER2 (para pacientes con mutaciones enHER2)
Las mutaciones en el gen del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) se encuentran en el 1 % al 4 % de los pacientes con CPCNP no escamosas. Estas mutaciones se relacionan con el sexo femenino, la etnia asiática, la ausencia de antecedentes de tabaquismo, la incidencia alta de metástasis encefálicas, las características histológicas de diferenciación moderada a precaria para el adenocarcinoma y el pronóstico precario.[
Trastuzumab deruxtecán
El trastuzumab deruxtecán es un conjugado anticuerpo-fármaco que combina un anticuerpo monoclonal anti-HER2 humanizado con un inhibidor de la topoisomerasa I.
Evidencia (trastuzumab deruxtecán):
La FDA otorgó la aprobación acelerada del trastuzumab deruxtecán para el tratamiento de pacientes con CPCNP irresecable o metastásico cuyos tumores tienen mutaciones activadoras en HER2, detectadas mediante prueba aprobada por la FDA y que han recibido una terapia sistémica previa. Esta aprobación se fundamentó en la tasa de respuesta objetiva y la DR.
Inmunoterapia
El nivolumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano que inhibe el punto de control inmunitario coinhibitorio de PD-1, que se expresa en las células tumorales y en las células inmunitarias infiltrantes.[
Nivolumab
Evidencia (nivolumab):
En dos ensayos clínicos de fase III, uno llevado a cabo con pacientes de CPCNP escamosas tratados antes con derivados del platino y el otro llevado a cabo con pacientes de CPCNP no escamosas, se demostró una mejora significativa de la SG con nivolumab en comparación con el tratamiento estándar previo de quimioterapia con docetaxel.[
En ambos ensayos se demostró un beneficio clínico a largo plazo en los resultados a 2 años. Las tasas de SG a 2 años de nivolumab en comparación con docetaxel para los pacientes de CPCNP escamosas fueron del 23 % (IC 95 %, 16–30 %) versus el 8 % (IC 95 %, 4–13 %), y las tasas de SG en CPCNP y no escamosas fueron del 29 % (IC 95 %, 24–34 %) versus el 16 % (IC 95 %, 12–20 %).[
En la actualidad, nivolumab se considera un fármaco de terapia estándar de segunda línea para pacientes de CPCNP metastásico con progresión, o un fármaco para administrar después de la quimioterapia con derivados del platino de primera línea; el nivolumab se relaciona con mejor supervivencia y tasas más bajas de efectos tóxicos que el docetaxel. Sin embargo, hasta la fecha en los ensayos clínicos no han participado pacientes con antecedentes de enfermedades autoinmunitarias, enfermedad pulmonar intersticial o con un estado funcional del ECOG superior a 1. Los pacientes con afecciones autoinmunitarias no se pueden tratar con nivolumab. Es necesaria una vigilancia estricta de todos los pacientes para detectar efectos tóxicos autoinmunitarios del tratamiento. En la ficha técnica en inglés de la FDA para
Pembrolizumab
Evidencia (pembrolizumab):
La FDA otorgó la aprobación acelerada para el uso del pembrolizumab como terapia de segunda línea en pacientes con CPCNP cuyos tumores expresan PD-L1 (>50 % de tinción mediante una prueba aprobada por la FDA) y tienen progresión de la enfermedad o después de una quimioterapia de primera línea. Antes de recibir pembrolizumab los pacientes con anomalías genómicas tumorales en EGFR o ALK deben presentar progresión de la enfermedad mientras reciben tratamientos aprobados por la FDA (consultar la ficha técnica en inglés de la FDA para
Atezolizumab
Evidencia (atezolizumab):
Inhibidores del blanco de la rapamicina en los mamíferos
Everólimus
El everólimus se administra a pacientes con tumores neuroendocrinos irresecables, localmente avanzados o metastásicos, progresivos, bien diferenciados y no funcionantes.
El everólimus, un inhibidor del blanco de la rapamicina en los mamíferos (mTOR), es clínicamente activo contra los tumores neuroendocrinos pancreáticos y no pancreáticos en estadio avanzado.[
Evidencia (everólimus):
Ensayos clínicos en curso
Realizar una
Referencias:
Los resúmenes del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este resumen a partir de la fecha arriba indicada.
Información general sobre el cáncer de pulmón de células no pequeñas
Se actualizaron las estadísticas con el número estimado de casos y defunciones para 2024 (se citó a la American Cancer Society como referencia 1).
Se actualizaron las estadísticas con las tasas de supervivencia relativa a 5 años de 2013 a 2019.
Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios lA y IB
Se revisó la lista de opciones de tratamiento para el cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadios IA y IB para incluir la inmunoterapia adyuvante.
Se añadió texto sobre los resultados de un ensayo de fase III, de ausencia de inferioridad, multicéntrico sobre la resección lobular y sublobular en pacientes con CPCNP en estadio IA periférico después de obtener confirmación intraoperatoria de que la enfermedad no comprometía ganglios linfáticos del mediastino y la región hiliar (se citó a Altorki et al. como referencia 5 y un nivel de evidencia B1). El criterio principal de valoración fue la supervivencia sin enfermedad.
Se revisó el texto para indicar que la terapia dirigida adyuvante con osimertinib para pacientes de CPCNP con mutaciones en EGFR y CPCNP en estadios IB a IIIA sometidos a resección tumoral se estudió en un ensayo clínico de fase III y se observó una mejora en la supervivencia general (SG).
Se revisó el texto sobre los resultados del ensayo ADAURA en el que 399 pacientes recibieron osimertinib y 342 pacientes recibieron placebo (se citó a Tsuboi et al. como referencia 12 y un nivel de evidencia A1).
Se añadió texto para indicar que la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el uso de osimertinib como terapia adyuvante para pacientes con CPCNP en estadios IB a IIIA con deleciones en el exón 19 o mutaciones L858R en el exón 21 de EGFR.
Se añadió Inmunoterapia adyuvante como subsección nueva.
Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios IIA y IIB
Se revisó el texto para indicar que la terapia dirigida adyuvante con osimertinib para pacientes de CPCNP con mutaciones en EGFR y CPCNP en estadios IB a IIIA sometidos a resección tumoral se estudió en un ensayo clínico de fase III y se observó una mejora en la SG.
Se revisó el texto sobre los resultados del ensayo ADAURA en el que 399 pacientes recibieron osimertinib y 342 pacientes recibieron placebo (se citó a Tsuboi et al. como referencia 14 y un nivel de evidencia A1).
Se añadió texto para indicar que la FDA aprobó el uso de osimertinib como terapia adyuvante para pacientes con CPCNP en estadios IB a IIIA con deleciones en el exón 19 o mutaciones L858R en el exón 21 de EGFR.
Se añadió text sobre los resultados de un ensayo de fase III, multicéntrico, sin enmascaramiento en el que se asignaron al azar 1177 pacientes con CPCNP en estadios IB a IIIA con resección completa para recibir pembrolizumab o placebo (se citó a O'Brien et al. como referencia 15 y un nivel de evidencia B1).
La subsección Inmunoterapia neoadyuvante con quimioterapia fue objeto de revisión integral.
Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IIIA
La subsección Inmunoterapia neoadyuvante con quimioterapia fue objeto de revisión integral.
Se revisó el texto para indicar que la terapia dirigida adyuvante con osimertinib para pacientes de CPCNP con mutaciones en EGFR y CPCNP en estadios IB a IIIA sometidos a resección tumoral se estudió en un ensayo clínico de fase III y se observó una mejora en la SG.
Se revisó el texto sobre los resultados del ensayo ADAURA en el que 399 pacientes recibieron osimertinib y 342 pacientes recibieron placebo (se citó a Tsuboi et al. como referencia 22 y un nivel de evidencia A1).
Se añadió texto para indicar que la FDA aprobó el uso de osimertinib como terapia adyuvante para pacientes con CPCNP en estadios IB a IIIA con deleciones en el exón 19 o mutaciones L858R en el exón 21 de EGFR.
Se añadió text sobre los resultados de un ensayo de fase III, multicéntrico, sin enmascaramiento en el que se asignaron al azar 1177 pacientes con CPCNP en estadios IB a IIIA con resección completa para recibir pembrolizumab o placebo (se citó a O'Brien et al. como referencia 23 y un nivel de evidencia B1).
Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IV de diagnóstico reciente, en recaída y recidivante
Se añadió texto para indicar que, para los pacientes con CPCNP en estadio IV o recidivante y expresión del ligando 1 de muerte programada (PD-L1) en al menos un 1 % de las células tumorales, la combinación de inmunoterapia con nivolumab e ipilimumab como terapia de primera línea aumenta la SG (se citó a Hellmann et al. como referencia 2 y un nivel de evidencia A1).
Se revisó la lista de inhibidores de puntos de control inmunitario con quimioterapia o sin esta para pacientes con enfermedad en estadio IV de diagnóstico reciente, en recaída y recidivante para incluir atezolizumab con quimioterapia, atezolizumab con bevacizumab y quimioterapia, y nivolumab con ipilimumab.
El nombre de la subsección Inhibidores de la tirosina–cinasa del EGFR se cambió a Inhibidores de la tirosina–cinasa del EGFR con quimioterapia o sin esta.
Se añadió texto para indicar que los inhibidores de la tirosina–cinasa del EGFR con quimioterapia demostró una mejora de supervivencia sin progresión en comparación con los inhibidores de la tirosina–cinasa del EGFR en monoterapia y representa otra opción de tratamiento.
Se añadió Osimertinib y quimioterapia como subsección nueva.
Se añadió Terapia dirigida a EGFR (para pacientes con mutaciones de inserción del exón 20 en EGFR como subsección nueva.
Se revisó el texto sobre los resultados de un ensayo de fase III en el que se incluyeron pacientes con CPCNP con reordenamientos de ALK para recibir lorlatinib o crizotinib (se citó a Solomon et al. como referencia 65).
Se añadió texto para indicar que la FDA aprobó el uso de lorlatinib en pacientes con CPCNP metastásico cuyos tumores son positivos para ALK, esto último detectado mediante una prueba autorizada por la FDA.
La sección Selpercatinib fue objeto de revisión integral.
Se revisó el texto sobre los resultados del ensayo KEYNOTE-189, en el que 616 pacientes con CPCNP no escamosas metastásico sin mutaciones sensibilizantes en EGFR ni reordenamientos de ALK recibieron pemetrexed y un derivado del platino con pembrolizumab o placebo seguidos de pembrolizumab o placebo, acompañado de mantenimiento con pemetrexed (se citó a Garassino et al. como referencia 86).
Se añadió texto sobre un estudio de fase III, aleatorizado, con doble enmascaramiento en el que se incluyeron pacientes con CPCNP escamosas metastásico que no habían recibido tratamiento. Los pacientes se asignaron al azar para recibir pembrolizumab o placebo con carboplatino y paclitaxel o nab-paclitaxel, seguido de pembrolizumab o placebo (se citó a Novello et al. como referencia 87 y un nivel de evidencia A1).
Se revisó el texto para indicar que en un estudio de fase III sin anonimato se asignaron al azar 305 pacientes con CPCNP avanzado que no habían recibido tratamiento y que presentaban expresión de PD-L1 en un 50 % o más de células tumorales y carecían de mutaciones sensibilizantes en EGFR o translocaciones de ALK, para recibir pembrolizumab intravenoso o quimioterapia con un derivado de platino.
Se añadió texto sobre un estudio de fase III sin anonimato en el que se incluyeron pacientes con CPCNP localmente avanzado o metastásico sin alteraciones de EGFR o ALK y con un puntaje de proporción tumoral (TPS) PD-L1 TPS superior al 1%. Los pacientes se asignaron al azar para recibir pembrolizumab o quimioterapia (carboplatino y paclitaxel o pemetrexed) con opción a recibir pemetrexed de mantenimiento (se citó a de Castro et al. como referencia 89).
Se revisó el texto sobre el estudio EMPOWER-Lung 1 para indicar que los pacientes que tuvieron progresión con cemiplimab solo se les dio la opción de continuar recibiendo cemiplimab-rwlc y 4 ciclos de quimioterapia (se citó a Özgüroğlu et al. como referencia 92). También se revisó el texto sobre la mediana de seguimiento, SG, supervivencia sin progresión, tasa de respuesta objetiva y perfil de inocuidad.
Se revisó el texto para indicar que la monoterapia de atezolizumab se aprobó para el tratamiento de primera línea de pacientes con expresión alta de PD-L1, detectada mediante prueba autorizada por la FDA, en ausencia de anomalías genómicas en EGFR o ALK.
Se añadió Atezolizumab con quimioterapia como subsección nueva.
Se añadió Atezolizumab y bevacizumab con quimioterapia como subsección nueva.
Se añadió Nivolumab e ipilimumab como subsección nueva.
Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IV progresivo, en recaída y recidivante
La subsección Selpercatinib fue objeto de revisión integral.
El
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Este resumen de información del PDQ sobre el cáncer dirigido a profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y basada en la evidencia sobre el tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas. El objetivo es servir como fuente de información y ayuda para los profesionales clínicos durante la atención de pacientes. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.
Revisores y actualizaciones
El
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Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en:
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Última revisión: 2024-04-19
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