Tratamiento del cáncer primario de hígado en adultos (PDQ®) : Tratamiento - información para profesionales de salud [NCI]

Información general sobre el cáncer primario de hígado en adultos

El cáncer de hígado incluye dos tipos principales: carcinoma hepatocelular (CHC) y cáncer de vías biliares intrahepáticas. Para obtener información sobre el cáncer de vías biliares, consultar Tratamiento del cáncer de vías biliares (colangiocarcinoma). Para obtener más información sobre las variantes menos comunes del cáncer de hígado, consultar la sección Clasificación celular del cáncer primario de hígado en adultos.

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número estimado de casos nuevos y defunciones por cáncer de hígado y de vías biliares intrahepáticas en los Estados Unidos para 2023:[1]

• Casos nuevos: 41 210.
• Defunciones: 29 380.

El CHC es relativamente poco frecuente en los Estados Unidos, aunque su incidencia va en aumento, sobre todo en lo que concierne a la propagación de la infección por el virus de la hepatitis C.[2] El CHC es el sexto cáncer más común en todo el mundo y la tercera causa principal de muertes relacionadas con el cáncer.[3]

Características anatómicas

Factores de riesgo

La edad avanzada es el principal factor de riesgo para la mayoría de los cánceres. Otros factores de riesgo para el cáncer de hígado (hepatocelular) son los siguientes:

• Infección crónica o persistente por el virus de la hepatitis B o hepatitis C.[4,5,6,7]
• Cirrosis.[5,7,8]
• Consumo excesivo de bebidas alcohólicas.[6,8,9]
• Ingesta de alimentos contaminados con aflatoxina B1.[10,11,12,13]
• Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA).[14,15,16,17]
• Consumo de tabaco.[18,19,20]
• Ciertas afecciones hereditarias o poco frecuentes como las siguientes:
  • Hemocromatosis hereditaria.[7,10]
  • Deficiencia de alfa-1-antitripsina.[21]
  • Glucogenosis.[10]
  • Porfiria cutánea tardía.[10]
  • Enfermedad de Wilson.[10,22,23]

Para obtener más información, consultar Prevención del cáncer de hígado (hepatocelular).

Exámenes de detección

Para obtener más información, consultar Exámenes de detección del cáncer de hígado (hepatocelular).

Factores diagnósticos

Las lesiones que miden menos de 1 cm y se encuentran mediante exámenes de detección en pacientes con riesgo alto de CHC, no necesitan evaluación diagnóstica adicional porque la mayoría de estas lesiones serán nódulos cirróticos en lugar de CHC.[24][Nivel de evidencia C1] Una estrategia común de vigilancia es un seguimiento minucioso en intervalos de 3 meses con la misma técnica que se usó para identificar por primera vez las lesiones.

Se debe considerar el diagnóstico de CHC en pacientes con lesiones hepáticas que miden más de 1 cm y que tienen riesgo de CHC. Las pruebas necesarias para diagnosticar un CHC incluyen imágenes, biopsias o ambas.

Diagnóstico por imágenes

En los pacientes con cirrosis, enfermedad hepática u otros factores de riesgo de CHC que presentan lesiones de más de 1 cm, es posible emplear estudios con contraste trifásicos (tomografía computarizada [TC] dinámica o imágenes por resonancia magnética [IRM]) para establecer el diagnóstico de CHC.[25]

Una TC o IRM trifásicas sirven para evaluar todo el hígado en distintas fases de perfusión. Después de la administración intravenosa controlada de un material de contraste, se obtienen imágenes de las fases de perfusión arterial y venosa.

Durante la fase arterial del estudio, el CHC se destaca con más intensidad que el hígado circundante debido a que la sangre arterial en el hígado se diluye en la sangre venosa que no contiene contraste, mientras que el CHC solo contiene sangre arterial. En la fase venosa, el CHC se destaca menos que el hígado circundante (esto se conoce como lavado venoso del CHC) porque la sangre arterial que fluye a través de la lesión ya no contiene contraste; sin embargo, la sangre portal en el hígado ahora contiene contraste.

La presencia de absorción arterial seguida de lavado en un solo estudio dinámico es muy específica (95–100 %) para un CHC de 1 a 3 cm de diámetro y, prácticamente diagnóstica para un CHC.[26,27,28][Nivel de evidencia C1] En estos casos, es posible establecer el diagnóstico de CHC sin necesidad de una segunda modalidad de imagen, incluso en ausencia de una biopsia que lo confirme.[28,29,30][Nivel de evidencia C1]

No obstante, si la primera modalidad de imagen, TC o IRM con contraste, no es concluyente, las imágenes secuenciales con una modalidad diferente pueden mejorar la sensibilidad para detectar un CHC (del 33 al 41 % con TC o IRM, al 76 % cuando ambos estudios se realizan en secuencia) sin una disminución de la especificidad.[27]

Pero, si pese al uso de dos modalidades de imágenes, una lesión mayor de 1 cm permanece sin caracterización en un paciente con riesgo alto de CHC (es decir, con solo uno o ningún patrón de realce clásico), se puede considerar una biopsia de hígado.[28,29]

Biopsia de hígado

Se puede realizar una biopsia de hígado cuando el diagnóstico de CHC no se establece mediante una técnica de imagen dinámica (TC o IRM trifásicas) de lesiones hepáticas de 1 cm o más en pacientes de riesgo alto.

Concentraciones de alfafetoproteína

La alfafetoproteína (AFP) no es suficientemente sensible ni específica para su uso como ensayo diagnóstico. La AFP se eleva en el colangiocarcinoma intrahepático y en algunos casos de metástasis de cáncer de colon. El hallazgo de una masa hepática en un paciente con una concentración elevada de AFP no indica automáticamente un CHC. No obstante, si la concentración de AFP es alta, se puede utilizar para vigilar la recidiva.

Pronóstico

Poco se sabe sobre la evolución natural de los tumores tempranos porque la mayoría de los pacientes de CHC reciben tratamiento. Sin embargo, en los informes más antiguos se describieron tasas de supervivencia a 3 años del 13 al 21 % sin ningún tratamiento específico.[31,32] En la actualidad, sólo el 10 al 23 % de los pacientes con CHC son aptos para recibir un tratamiento quirúrgico con intención curativa.[33,34] La tasa de supervivencia general (SG) a 5 años para pacientes de CHC en estadio temprano que se someten a trasplante oscila entre el 44 % y el 78 %; para los pacientes que se someten a resección de hígado la tasa de SG oscila entre el 27 % y el 70 %.[35]

El trasplante de hígado, la resección quirúrgica y la ablación ofrecen tasas altas de respuesta completa y una posibilidad de curación en pacientes de CHC en estadio temprano.[29]

Se sabe más sobre la evolución natural del CHC en estadio avanzado. Los pacientes con enfermedad avanzada sin tratamiento por lo general sobreviven menos de 6 meses.[36] En 25 ensayos clínicos aleatorizados, la tasa de supervivencia de pacientes no tratados osciló entre el 10 y el 72 % a 1 año, y del 8 al 50 % a 2 años.[37]

A diferencia de la mayoría de los pacientes con tumores sólidos, el pronóstico de los pacientes con CHC se ve afectado no solo por el estadio del tumor en el momento de su presentación sino, también, por el funcionamiento hepático subyacente. Los principales factores pronósticos que guían la selección del tratamiento son los siguientes:

• Extensión anatómica del tumor (es decir, tamaño del tumor, número de lesiones, presencia de invasión vascular y diseminación extrahepática).
• Estado funcional.
• Reserva funcional hepática según el puntaje de Child-Pugh.[36,38,39]

Referencias:

1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2023. American Cancer Society, 2023. Available online. Last accessed January 13, 2023.
2. Altekruse SF, McGlynn KA, Reichman ME: Hepatocellular carcinoma incidence, mortality, and survival trends in the United States from 1975 to 2005. J Clin Oncol 27 (9): 1485-91, 2009.
3. Forner A, Llovet JM, Bruix J: Hepatocellular carcinoma. Lancet 379 (9822): 1245-55, 2012.
4. Bosetti C, Turati F, La Vecchia C: Hepatocellular carcinoma epidemiology. Best Pract Res Clin Gastroenterol 28 (5): 753-70, 2014.
5. El-Serag HB: Epidemiology of viral hepatitis and hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 142 (6): 1264-1273.e1, 2012.
6. El-Serag HB, Kanwal F: Epidemiology of hepatocellular carcinoma in the United States: where are we? Where do we go? Hepatology 60 (5): 1767-75, 2014.
7. Lafaro KJ, Demirjian AN, Pawlik TM: Epidemiology of hepatocellular carcinoma. Surg Oncol Clin N Am 24 (1): 1-17, 2015.
8. Fattovich G, Stroffolini T, Zagni I, et al.: Hepatocellular carcinoma in cirrhosis: incidence and risk factors. Gastroenterology 127 (5 Suppl 1): S35-50, 2004.
9. Grewal P, Viswanathen VA: Liver cancer and alcohol. Clin Liver Dis 16 (4): 839-50, 2012.
10. London WT, McGlynn K: Liver cancer. In: Schottenfeld D, Fraumeni JF Jr, eds.: Cancer Epidemiology and Prevention. 3rd ed. Oxford University Press, 2006, pp 763-86.
11. McGlynn KA, Petrick JL, London WT: Global epidemiology of hepatocellular carcinoma: an emphasis on demographic and regional variability. Clin Liver Dis 19 (2): 223-38, 2015.
12. Liu Y, Wu F: Global burden of aflatoxin-induced hepatocellular carcinoma: a risk assessment. Environ Health Perspect 118 (6): 818-24, 2010.
13. Chen JG, Egner PA, Ng D, et al.: Reduced aflatoxin exposure presages decline in liver cancer mortality in an endemic region of China. Cancer Prev Res (Phila) 6 (10): 1038-45, 2013.
14. Baffy G, Brunt EM, Caldwell SH: Hepatocellular carcinoma in non-alcoholic fatty liver disease: an emerging menace. J Hepatol 56 (6): 1384-91, 2012.
15. Diehl AM, Day C: Cause, Pathogenesis, and Treatment of Nonalcoholic Steatohepatitis. N Engl J Med 377 (21): 2063-2072, 2017.
16. White DL, Kanwal F, El-Serag HB: Association between nonalcoholic fatty liver disease and risk for hepatocellular cancer, based on systematic review. Clin Gastroenterol Hepatol 10 (12): 1342-1359.e2, 2012.
17. Ascha MS, Hanouneh IA, Lopez R, et al.: The incidence and risk factors of hepatocellular carcinoma in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology 51 (6): 1972-8, 2010.
18. Chuang SC, Lee YC, Hashibe M, et al.: Interaction between cigarette smoking and hepatitis B and C virus infection on the risk of liver cancer: a meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 19 (5): 1261-8, 2010.
19. Lee YC, Cohet C, Yang YC, et al.: Meta-analysis of epidemiologic studies on cigarette smoking and liver cancer. Int J Epidemiol 38 (6): 1497-511, 2009.
20. Koh WP, Robien K, Wang R, et al.: Smoking as an independent risk factor for hepatocellular carcinoma: the Singapore Chinese Health Study. Br J Cancer 105 (9): 1430-5, 2011.
21. Lomas DA, Evans DL, Finch JT, et al.: The mechanism of Z alpha 1-antitrypsin accumulation in the liver. Nature 357 (6379): 605-7, 1992.
22. Huster D: Wilson disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 24 (5): 531-9, 2010.
23. Pfeiffenberger J, Mogler C, Gotthardt DN, et al.: Hepatobiliary malignancies in Wilson disease. Liver Int 35 (5): 1615-22, 2015.
24. Furuya K, Nakamura M, Yamamoto Y, et al.: Macroregenerative nodule of the liver. A clinicopathologic study of 345 autopsy cases of chronic liver disease. Cancer 61 (1): 99-105, 1988.
25. Brunello F, Cantamessa A, Gaia S, et al.: Radiofrequency ablation: technical and clinical long-term outcomes for single hepatocellular carcinoma up to 30 mm. Eur J Gastroenterol Hepatol 25 (7): 842-9, 2013.
26. Leoni S, Piscaglia F, Golfieri R, et al.: The impact of vascular and nonvascular findings on the noninvasive diagnosis of small hepatocellular carcinoma based on the EASL and AASLD criteria. Am J Gastroenterol 105 (3): 599-609, 2010.
27. Khalili K, Kim TK, Jang HJ, et al.: Optimization of imaging diagnosis of 1-2 cm hepatocellular carcinoma: an analysis of diagnostic performance and resource utilization. J Hepatol 54 (4): 723-8, 2011.
28. Sangiovanni A, Manini MA, Iavarone M, et al.: The diagnostic and economic impact of contrast imaging techniques in the diagnosis of small hepatocellular carcinoma in cirrhosis. Gut 59 (5): 638-44, 2010.
29. Bruix J, Sherman M; American Association for the Study of Liver Diseases: Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology 53 (3): 1020-2, 2011.
30. Khalili K, Kim TK, Jang HJ, et al.: Implementation of AASLD hepatocellular carcinoma practice guidelines in North America: two years of experience. [Abstract] Hepatology 48 (Suppl 1): A-128, 362A, 2008.
31. Barbara L, Benzi G, Gaiani S, et al.: Natural history of small untreated hepatocellular carcinoma in cirrhosis: a multivariate analysis of prognostic factors of tumor growth rate and patient survival. Hepatology 16 (1): 132-7, 1992.
32. Ebara M, Ohto M, Shinagawa T, et al.: Natural history of minute hepatocellular carcinoma smaller than three centimeters complicating cirrhosis. A study in 22 patients. Gastroenterology 90 (2): 289-98, 1986.
33. Shah SA, Smith JK, Li Y, et al.: Underutilization of therapy for hepatocellular carcinoma in the medicare population. Cancer 117 (5): 1019-26, 2011.
34. Sonnenday CJ, Dimick JB, Schulick RD, et al.: Racial and geographic disparities in the utilization of surgical therapy for hepatocellular carcinoma. J Gastrointest Surg 11 (12): 1636-46; discussion 1646, 2007.
35. Dhir M, Lyden ER, Smith LM, et al.: Comparison of outcomes of transplantation and resection in patients with early hepatocellular carcinoma: a meta-analysis. HPB (Oxford) 14 (9): 635-45, 2012.
36. Okuda K, Ohtsuki T, Obata H, et al.: Natural history of hepatocellular carcinoma and prognosis in relation to treatment. Study of 850 patients. Cancer 56 (4): 918-28, 1985.
37. Llovet JM, Bruix J: Systematic review of randomized trials for unresectable hepatocellular carcinoma: Chemoembolization improves survival. Hepatology 37 (2): 429-42, 2003.
38. Llovet JM, Brú C, Bruix J: Prognosis of hepatocellular carcinoma: the BCLC staging classification. Semin Liver Dis 19 (3): 329-38, 1999.
39. A new prognostic system for hepatocellular carcinoma: a retrospective study of 435 patients: the Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) investigators. Hepatology 28 (3): 751-5, 1998.

Clasificación celular del cáncer primario de hígado en adultos

Los tumores malignos primarios de hígado se componen de dos tipos celulares principales: hepatocelular (90 % de los casos) y colangiocarcinoma.[1]

La clasificación histológica es la siguiente:

• Carcinoma hepatocelular (CHC; carcinoma de células hepáticas).
• Variante fibrolamelar de CHC.

  Es importante distinguir la variante fibrolamelar de CHC del CHC mismo, porque hay una proporción creciente de pacientes con la variante fibrolamelar que se pueden curar si se logra resecar el tumor. Esta variante se observa con mayor frecuencia en mujeres jóvenes. En general, también exhibe una evolución clínica más lenta que el CHC que es más común.[2]

• Colangiocarcinoma (carcinoma de vías biliares intrahepáticas).
• Colangiocarcinoma hepatocelular mixto.
• Indiferenciado.
• Hepatoblastoma. Se presenta con más frecuencia en niños que en adultos. Para obtener más información, consultar Tratamiento del cáncer de hígado infantil.

Referencias:

1. Llovet JM, Burroughs A, Bruix J: Hepatocellular carcinoma. Lancet 362 (9399): 1907-17, 2003.
2. Mavros MN, Mayo SC, Hyder O, et al.: A systematic review: treatment and prognosis of patients with fibrolamellar hepatocellular carcinoma. J Am Coll Surg 215 (6): 820-30, 2012.

Información sobre los estadios del cáncer primario de hígado en adultos

El modelado pronóstico del carcinoma hepatocelular (CHC) es complejo por la presencia de cirrosis en hasta el 80 % de los casos. Se deben tomar en cuenta las características del tumor y los factores que se relacionan con la reserva funcional hepática. Los factores pronósticos clave se conocen solo de forma parcial y varían en los diferentes estadios de la enfermedad.

Se utilizan más de diez clasificaciones en todo el mundo, pero ningún sistema es aceptado a nivel mundial. Se han propuesto nuevas clasificaciones con el propósito de superar las dificultades de usar varios sistemas de estadificación.

En este sumario se presentan los siguientes tres sistemas de estadificación:

1. Sistema de estadificación del Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC).
2. Sistema de estadificación de Okuda.
3. Sistema de estadificación del American Joint Committee on Cancer (AJCC).

Sistema de estadificación del Barcelona Clinic Liver Cancer

En la actualidad, el sistema de estadificación del Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) es el sistema de estadificación más aceptado para el CHC y es útil para estadificar tumores en estadio temprano. Las pruebas obtenidas en una cohorte estadounidense mostraron que la estadificación BCLC ofrece un mejor poder de estratificación pronóstica que otros sistemas de estadificación.[1]

El sistema de estadificación BCLC intenta superar las limitaciones de los sistemas de estadificación previos al incluir variables relacionadas con los siguientes aspectos:[2]

• Estadio tumoral.
• Estado funcional del hígado.
• Estado físico.
• Síntomas relacionados con el cáncer.

Se identifican cinco estadios (0 y A hasta D) a partir de las variables recién mencionadas. El sistema de estadificación BCLC vincula cada estadio del CHC con las modalidades de tratamiento apropiadas como sigue:

• Es posible que los pacientes de CHC en estadio temprano se beneficien de los tratamientos curativos (es decir, trasplante de hígado, resección quirúrgica y ablación por radiofrecuencia).
• Los pacientes con enfermedad en estadio intermedio o avanzado quizás se beneficien de los tratamientos paliativos (es decir, quimioembolización arterial transcatéter y sorafenib).
• A los pacientes con enfermedad en estadio terminal que tienen una esperanza de vida muy precaria, se les ofrecen cuidados médicos de apoyo y tratamiento paliativo.

Sistema de estadificación de Okuda

El sistema de estadificación de Okuda se utilizó mucho en el pasado e incluye variables relacionadas con la carga tumoral y el funcionamiento hepático, como la concentración de bilirrubina y albúmina, y la presencia de ascitis. Sin embargo, no incluye muchos factores pronósticos tumorales importantes que se confirmaron en series quirúrgicas y no quirúrgicas (por ejemplo, invasión vascular unifocal o multifocal, trombosis venosa portal o compromiso ganglionar locorregional).[3,4] Como resultado, la estadificación de Okuda no permite estratificar el pronóstico para los cánceres en estadio temprano y sobre todo sirve para identificar a pacientes en estadio terminal.

Sistema de estadificación del American Joint Committee on Cancer y definiciones TNM

La clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) propuesta por el American Joint Committee on Cancer (AJCC) no es de uso generalizado para el cáncer de hígado. La utilidad clínica de la estadificación TNM es limitada porque no considera el funcionamiento hepático. También es difícil usar este sistema para seleccionar opciones de tratamiento porque la estadificación TNM depende de un examen histopatológico detallado que solo está disponible después de la escisión tumoral. La clasificación TNM quizás sea útil para predecir el pronóstico después de la resección hepática.[5]

Cuadro 1. Definiciones TNM para los estadios IA y IB^a

Estadio	TNM	Descripción
Tumor = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
a Reproducción autorizada de AJCC: Liver. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 287–93.
IA	T1a, N0, M0	T1a = tumor solitario que mide ≤2 cm.
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
IB	T1b, N0, M0	T1b = tumor solitario que mide >2 cm sin invasión vascular.
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.

Cuadro 2. Definiciones TNM para el estadio II^a

Estadio	TNM	Descripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
a Reproducción autorizada de AJCC: Liver. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 287–93.
II	T2, N0, M0	T2 = tumor solitario que mide >2 cm con invasión vascular o tumores múltiples, ninguno mide >5 cm.
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.

Cuadro 3. Definiciones TNM para los estadios IIIA y IIIB^a

Estadio	TNM	Descripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
a Reproducción autorizada de AJCC: Liver. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 287–93.
IIIA	T3, N0, M0	T3 = tumores múltiples, por lo menos uno de los tumores mide >5 cm.
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
IIIB	T4, N0, M0	T4 = tumor único o tumores múltiples de cualquier tamaño con compromiso de una rama principal de la vena porta o la vena hepática, o uno o más tumores con invasión directa de órganos adyacentes distintos de la vesícula biliar, o con perforación del peritoneo visceral.
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.

Cuadro 4. Definiciones TNM para los estadios IVA y IVB^a

Estadio	TNM	Descripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
a Reproducción autorizada de AJCC: Liver. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 287–93.
IVA	Cualquier T, N1, M0	TX = tumor primario no evaluable.
		T0 = sin indicios de tumor primario.
		T1 = tumor solitario que mide ≤2 cm o >2 cm sin invasión vascular.
		–T1a = tumor solitario que mide ≤2 cm.
		–T1b = tumor solitario que mide >2 cm sin invasión vascular.
		T2 = tumor solitario que mide >2 cm con invasión vascular o tumores múltiples, ninguno mide >5 cm.
		T3 = tumores múltiples, por lo menos uno de los tumores mide >5 cm.
		T4 = tumor único o tumores múltiples de cualquier tamaño con compromiso de una rama principal de la vena porta o la vena hepática, o uno o más tumores con invasión directa de órganos adyacentes distintos de la vesícula biliar, o con perforación del peritoneo visceral.
		N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M0 = sin metástasis a distancia.
IVB	Cualquier T, cualquier N, M1	Cualquier T = consultar las descripciones de estadio IVA, cualquier T, N1, M0 en este cuadro.
		NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
		N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales.
		M1 = metástasis a distancia.

Referencias:

1. Marrero JA, Fontana RJ, Barrat A, et al.: Prognosis of hepatocellular carcinoma: comparison of 7 staging systems in an American cohort. Hepatology 41 (4): 707-16, 2005.
2. Llovet JM, Brú C, Bruix J: Prognosis of hepatocellular carcinoma: the BCLC staging classification. Semin Liver Dis 19 (3): 329-38, 1999.
3. Poon RT, Ng IO, Fan ST, et al.: Clinicopathologic features of long-term survivors and disease-free survivors after resection of hepatocellular carcinoma: a study of a prospective cohort. J Clin Oncol 19 (12): 3037-44, 2001.
4. Pompili M, Rapaccini GL, Covino M, et al.: Prognostic factors for survival in patients with compensated cirrhosis and small hepatocellular carcinoma after percutaneous ethanol injection therapy. Cancer 92 (1): 126-35, 2001.
5. Liver. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp. 287–93.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer primario de hígado en adultos

No hay un acuerdo sobre una estrategia de tratamiento única para los pacientes de carcinoma hepatocelular (CHC). La selección del tratamiento es compleja debido a varios factores, como los siguientes:

• Funcionamiento hepático subyacente.
• Extensión y localización del tumor.
• Estado general del paciente.

Varios tratamientos para el CHC se relacionan con supervivencia a largo plazo, como la resección quirúrgica, el trasplante de hígado y la ablación. No hay estudios aleatorizados grandes y de diseño sólido en los que se comparen tratamientos que se consideran eficaces para la enfermedad en estadio temprano, ni hay estudios en los que se comparen estos tratamientos con los mejores cuidados médicos de apoyo. A menudo, los pacientes de CHC son evaluados por un equipo multidisciplinario que incluye hepatólogos, radiólogos, radiólogos intervencionistas, radioncólogos, cirujanos especializados en trasplantes, cirujanos oncólogos, patólogos y médicos oncólogos.

Las mejores supervivencias se logran cuando se puede extirpar el CHC mediante resección quirúrgica o trasplante de hígado. La resección quirúrgica se realiza por lo general en pacientes con CHC localizado y suficiente reserva funcional hepática.

Para los pacientes con cirrosis descompensada y una lesión solitaria (<5 cm), o enfermedad multifocal temprana (≤ 3 lesiones, ≤ 3 de diámetro), la mejor opción es el trasplante de hígado,[1] pero la disponibilidad limitada de donantes de hígado restringe el uso de este abordaje.

Entre los tratamientos no curativos de un CHC, se ha observado que la quimioembolización transarterial y los inhibidores multicinasa mejoran la supervivencia.[2,3,4]

En el Cuadro 5 se presentan las opciones de tratamiento estándar del CHC.

Cuadro 5. Opciones de tratamiento estándar del carcinoma hepatocelular

Estadio	Opciones de tratamiento estándar
Localizado	Resección quirúrgica
	Trasplante de hígado
	Ablación
Localmente avanzado o metastásico	Embolización transarterial y quimioembolización arterial transcatéter
	Terapia dirigida (inhibidores multicinasa)
	Inmunoterapia de segunda línea
	Radioterapia
Estadio recidivante	Trasplante de hígado
	Resección quirúrgica
	Ablación
	Terapia paliativa

Referencias:

1. Bruix J, Sherman M; American Association for the Study of Liver Diseases: Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology 53 (3): 1020-2, 2011.
2. Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, et al.: Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 359 (4): 378-90, 2008.
3. Llovet JM, Bruix J: Systematic review of randomized trials for unresectable hepatocellular carcinoma: Chemoembolization improves survival. Hepatology 37 (2): 429-42, 2003.
4. Cammà C, Schepis F, Orlando A, et al.: Transarterial chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma: meta-analysis of randomized controlled trials. Radiology 224 (1): 47-54, 2002.

Tratamiento del cáncer primario de hígado localizado en adultos

Los carcinomas hepatocelulares (CHC) localizados que se presentan como una masa solitaria en una porción del hígado o como un número limitado de tumores (≤ 3 lesiones, ≤ 3 de diámetro) sin invasión vascular importante constituyen aproximadamente el 30 % de los casos de CHC.

Hay tres tratamientos potencialmente curativos que son aceptables para un CHC con una lesión única pequeña en pacientes con funcionamiento hepático bien conservado.

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de hígado localizado en adultos

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer primario de hígado localizado en adultos son las siguientes:

1. Resección quirúrgica.
2. Trasplante de hígado.
3. Ablación.

Los mejores desenlaces se logran con la resección y el trasplante en pacientes aptos bien seleccionados y, por lo general, se consideran la primera opción con intención curativa.

Resección quirúrgica

La cirugía es el tratamiento de base para el CHC.

La evaluación preoperatoria incluye tomografía computarizada helicoidal trifásica, imágenes por resonancia magnética o ambas para determinar la presencia de diseminación del tumor a través de planos interlobulares y el posible compromiso del hilio hepático, las venas hepáticas y la vena cava inferior. Los tumores solo son resecables si se puede conservar una cantidad suficiente de parénquima hepático con un flujo adecuado de entrada y salida vascular y biliar. En general, los pacientes con cirrosis compensada toleran la resección de hasta el 50 % del parénquima hepático.

Es posible considerar la resección quirúrgica para pacientes que cumplan con los siguientes criterios:

• Masa solitaria.
• Buen estado funcional.
• Pruebas de funcionamiento hepático normales o solo un poco anormales.
• Sin indicios de hipertensión portal.
• Sin indicios de cirrosis más allá de la clase A de Child-Pugh.

Después de considerar la localización y el número de tumores, y el funcionamiento hepático del paciente, solo del 5 al 10 % de los pacientes de cáncer de hígado tendrán una enfermedad localizada susceptible de resección.[1,2,3,4,5]

Los principios de la resección quirúrgica suponen obtener un margen libre alrededor del tumor, lo que a veces exige el uso de cualquiera de los siguientes procedimientos:

• Resección segmentaria.
• Lobectomía hormonal y linfática.
• Lobectomía ampliada.

Las tasas de supervivencia general (SG) a 5 años después de la resección curativa oscilan entre el 27 y el 70 %, y dependen del estadio del tumor y el funcionamiento hepático subyacente.[1,2,3,4,5]

En pacientes con enfermedad multifocal limitada la resección hepática es objeto de controversia.

Trasplante de hígado

El trasplante de hígado es un tratamiento potencialmente curativo del CHC y tiene el beneficio de tratar la cirrosis subyacente; pero la escasez de donantes de órganos limita la disponibilidad de este método de tratamiento.[1]

De acuerdo con los criterios de Milán, los pacientes de CHC con una única lesión que mide menos de 5 cm, o los pacientes con 2 a 3 lesiones que miden menos de 3 cm son aptos para un trasplante de hígado. La ampliación de los criterios de trasplante aceptados para el CHC no se sustenta en datos congruentes. Se considera un trasplante de hígado si la resección queda excluida como consecuencia de lesiones tumorales múltiples y pequeñas (≤3 lesiones, cada una de ≤3 cm), o si el funcionamiento hepático está afectado (Clase B y C de Child-Pugh). En aquellos pacientes que cumplen con los requisitos, el trasplante se relaciona con una tasa de SG a 5 años de aproximadamente el 70 %.[6][Nivel de evidencia C1]

Ablación

Cuando la escisión del tumor, ya sea por trasplante o resección, no es posible o conveniente, se recurre a la ablación si es posible acceder al tumor por vía percutánea o, de ser necesario, mediante una cirugía mínimamente invasiva o cirugía abierta. La ablación es particularmente útil para los pacientes de CHC en estadio temprano con localización central en el hígado cuyo tumor es imposible de extirpar quirúrgicamente sin una afectación excesiva del parénquima funcional.

La ablación es viable de las siguientes maneras:

• Cambio en la temperatura (por ejemplo, ablación por radiofrecuencia [ARF], microondas o crioablación).
• Exposición a una sustancia química (por ejemplo, inyección percutánea de etanol [IPE]).
• Daño directo de la membrana celular (electroporación definitiva).

Con la ablación es posible considerar un margen de hígado normal alrededor del tumor. La ablación tiene una contraindicación relativa para las lesiones próximas a las vías biliares, el diafragma u otros órganos intrabdominales que se podrían lesionar durante el procedimiento. Por otra parte, cuando los tumores se localizan cerca de los vasos principales, el flujo sanguíneo en los vasos puede impedir que las técnicas de ablación térmica como la ARF alcancen la temperatura óptima. Esto se conoce como efecto de disipación del calor, que impediría una necrosis tumoral completa.

Con la ARF se obtienen los mejores resultados en pacientes con tumores que miden menos de 3 cm. En esta subpoblación de pacientes, las tasas de SG a 5 años son de hasta el 59 % y las tasas de supervivencia sin recidiva no difieren de manera significativa de las obtenidas con resección hepática.[7,8] El éxito del control local disminuye de manera progresiva a medida que el tamaño del tumor supera los 3 cm.

Con la IPE se obtienen buenos resultados en pacientes con cirrosis de clase A de Child-Pugh y un solo tumor de menos de 3 cm de diámetro. En esos casos, se anticipa una tasa de SG a 5 años entre el 40 y el 59 %.[9,10][Nivel de evidencia C2]

En los pocos ensayos controlados aleatorizados que incluyeron a pacientes con cirrosis de clase A de Child-Pugh, la ARF demostró ser superior a la IPE en términos de tasas de respuesta completa y recidivas locales; en algunos de estos estudios también se observó una mejora de la SG con la ARF. Por otra parte, se necesitan menos sesiones de tratamiento para la ARF que para la IPE a fin de lograr resultados similares.[11,12,13,14]

Cabe destacar que la ARF quizás tenga tasas de complicaciones más altas que la IPE,[12] pero ambas técnicas se relacionan con tasas más bajas de complicaciones que los procedimientos de escisión. La ARF es una técnica bien establecida para el tratamiento del CHC.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer primario de hígado localizado en adultos

La opción de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer primario de hígado localizado en adultos es la siguiente:

• Electroporación definitiva.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

1. Llovet JM, Fuster J, Bruix J: Intention-to-treat analysis of surgical treatment for early hepatocellular carcinoma: resection versus transplantation. Hepatology 30 (6): 1434-40, 1999.
2. Chok KS, Ng KK, Poon RT, et al.: Impact of postoperative complications on long-term outcome of curative resection for hepatocellular carcinoma. Br J Surg 96 (1): 81-7, 2009.
3. Kianmanesh R, Regimbeau JM, Belghiti J: Selective approach to major hepatic resection for hepatocellular carcinoma in chronic liver disease. Surg Oncol Clin N Am 12 (1): 51-63, 2003.
4. Poon RT, Fan ST, Lo CM, et al.: Long-term survival and pattern of recurrence after resection of small hepatocellular carcinoma in patients with preserved liver function: implications for a strategy of salvage transplantation. Ann Surg 235 (3): 373-82, 2002.
5. Dhir M, Lyden ER, Smith LM, et al.: Comparison of outcomes of transplantation and resection in patients with early hepatocellular carcinoma: a meta-analysis. HPB (Oxford) 14 (9): 635-45, 2012.
6. Hemming AW, Cattral MS, Reed AI, et al.: Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Ann Surg 233 (5): 652-9, 2001.
7. Huang J, Hernandez-Alejandro R, Croome KP, et al.: Radiofrequency ablation versus surgical resection for hepatocellular carcinoma in Childs A cirrhotics-a retrospective study of 1,061 cases. J Gastrointest Surg 15 (2): 311-20, 2011.
8. Zhou YM, Shao WY, Zhao YF, et al.: Meta-analysis of laparoscopic versus open resection for hepatocellular carcinoma. Dig Dis Sci 56 (7): 1937-43, 2011.
9. Huang GT, Lee PH, Tsang YM, et al.: Percutaneous ethanol injection versus surgical resection for the treatment of small hepatocellular carcinoma: a prospective study. Ann Surg 242 (1): 36-42, 2005.
10. Yamamoto J, Okada S, Shimada K, et al.: Treatment strategy for small hepatocellular carcinoma: comparison of long-term results after percutaneous ethanol injection therapy and surgical resection. Hepatology 34 (4 Pt 1): 707-13, 2001.
11. Lencioni RA, Allgaier HP, Cioni D, et al.: Small hepatocellular carcinoma in cirrhosis: randomized comparison of radio-frequency thermal ablation versus percutaneous ethanol injection. Radiology 228 (1): 235-40, 2003.
12. Lin SM, Lin CJ, Lin CC, et al.: Randomised controlled trial comparing percutaneous radiofrequency thermal ablation, percutaneous ethanol injection, and percutaneous acetic acid injection to treat hepatocellular carcinoma of 3 cm or less. Gut 54 (8): 1151-6, 2005.
13. Brunello F, Veltri A, Carucci P, et al.: Radiofrequency ablation versus ethanol injection for early hepatocellular carcinoma: A randomized controlled trial. Scand J Gastroenterol 43 (6): 727-35, 2008.
14. Shiina S, Teratani T, Obi S, et al.: A randomized controlled trial of radiofrequency ablation with ethanol injection for small hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 129 (1): 122-30, 2005.

Tratamiento del cáncer primario de hígado localmente avanzado o metastásico en adultos

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer primario de hígado localmente avanzado o metastásico en adultos

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer primario de hígado localmente avanzado o metastásico en adultos que no es susceptible a intervención quirúrgica o locorregional son las siguientes:

1. Embolización transarterial (ETA) y quimioembolización arterial transcatéter (QETA).
2. Terapia dirigida (inhibidores multicinasa) (de primera y segunda línea).
3. Inmunoterapia de segunda línea.
4. Radioterapia.

Embolización transarterial y quimioembolización arterial transcatéter

La ETA es el tratamiento primario de mayor uso para el carcinoma hepatocelular (CHC) cuando este no es susceptible de tratamiento curativo por escisión o ablación. La mayor parte del suministro de sangre al parénquima normal del hígado proviene de la vena porta, mientras que el flujo de sangre al tumor proviene principalmente de la arteria hepática. Por otra parte, los tumores del CHC por lo general están hipervascularizados en comparación con el parénquima normal que los rodea. La obstrucción de una o varias de las ramas arteriales que alimentan el tumor quizás reduzca el flujo de sangre al tumor y produzca isquemia y necrosis tumoral.

Las sustancias de embolización, en microesferas y partículas, también se pueden administrar junto con dosis concentradas de fármacos quimioterapéuticos (por lo general doxorrubicina o cisplatino) mezcladas con lipidol u otros emulsionantes durante la quimioembolización, la quimioembolización arterial (a menudo por acceso percutáneo) y la QETA. Se considera ETA-QETA para pacientes de CHC en quienes no se indica la cirugía y que tampoco son aptos para una ablación percutánea, en ausencia de enfermedad extrahepática.

En los pacientes con cirrosis, es posible que cualquier interferencia con el suministro de sangre arterial se relacione con una morbilidad significativa y hay una contraindicación relativa cuando hay hipertensión portal, trombosis de la vena porta o ictericia clínica. En pacientes con descompensación hepática, el uso de ETA-QETA podría aumentar el riesgo de insuficiencia hepática.

En varios ensayos aleatorizados controlados se compararon ETA y QETA con la atención de apoyo.[1] Esos ensayos fueron heterogéneos en términos de las características demográficas iniciales y del tratamiento de los pacientes. En dos ensayos se demostró una ventaja de supervivencia de la ETA-QETA comparada con los cuidados médicos de apoyo.[2,3] No se ha determinado un abordaje estándar para la ETA (por ejemplo, embolizantes, fármacos quimioterapéuticos y dosis, y un esquema de tratamiento). Sin embargo, en un metanálisis se observó que la ETA-QETA mejora la supervivencia más que un tratamiento de apoyo.[1]

El uso de microesferas farmacoactivas para la QETA tiene el potencial de reducir los efectos secundarios sistémicos de la quimioterapia y aumentar la respuesta objetiva del tumor.[4,5,6,7] En un solo estudio se indicó que las microesferas con QETA podrían ofrecer una ventaja para la supervivencia general (SG).[8]

Terapia dirigida (inhibidores multicinasa)

La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó dos inhibidores multicinasa orales, sorafenib y lenvatinib, como tratamiento de primera línea en pacientes con CHC en estadio avanzado, cuyo funcionamiento hepático está bien compensado y que no son aptos para recibir terapias locales. El regorafenib y el cabozantinib están aprobados para el tratamiento de segunda línea de pacientes con CHC en estadio avanzado que progresó durante el tratamiento con sorafenib.

Hay pocos datos sobre las opciones de tratamiento para pacientes con funcionamiento hepático descompensado.

Sorafenib de primera línea

Datos probatorios (sorafenib):

1. En el ensayo SHARP (NCT00105443), se asignó al azar a 602 pacientes de CHC en estadio avanzado para recibir 400 mg de sorafenib 2 veces por día o un placebo. Excepto 20 pacientes, todos los demás tenían un puntaje de Childs-Pugh de clase A para la enfermedad hepática; el 13 % eran mujeres.[9]
   • Después de 321 muertes, la mediana de supervivencia fue significativamente más prolongada en el grupo de sorafenib (10,7 vs. 7,9 meses con el placebo; el cociente de riesgos instantáneos [CRI] favoreció el grupo de sorafenib, 0,69; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,55–0,87; P < 0,001).
2. En un ensayo posterior similar realizado en 23 centros de China, Corea del Sur y Taiwán, se incluyó a 226 pacientes (97 % con funcionamiento hepático de clase A de Child-Pugh), y el doble de pacientes se asignaron al azar a recibir sorafenib o un placebo.[10]
   • La mediana de SG fue de 6,5 meses en el grupo de sorafenib versus 4,2 meses en el grupo de placebo (CRI, 0,68; IC 95 %, 0,50–0,93; P = 0,014).

Los efectos adversos atribuidos al sorafenib en ambos ensayos incluyeron erupción palmoplantar y diarrea.[9,10]

También hay estudios en curso para evaluar la función del sorafenib después de QETA, con quimioterapia o en presencia de una enfermedad hepática más avanzada.

Lenvatinib de primera línea

Datos probatorios (lenvatinib):

1. En un ensayo internacional, sin enmascaramiento, de fase III, y ausencia de inferioridad (E7080-G000-304 [NCT01761266]) en el que se incluyó a pacientes de 20 países de Asia, Europa y América del Norte, 954 pacientes de CHC en estadio avanzado y enfermedad de clase A de Child-Pugh se asignaron al azar en una proporción de 1:1 a recibir lenvatinib (12 mg cada día para pacientes con peso corporal >60 kg o 8 mg para pacientes con peso corporal <60 kg) o sorafenib (400 mg 2 veces al día en ciclos de 28 días).[11] Se excluyeron los pacientes con compromiso hepático mayor al 50 % e invasión de la vena porta.
   1. La mediana de SG fue de 13,6 meses, que alcanzó la ausencia de inferioridad, en los pacientes que recibieron lenvatinib y de 12,3 meses en los pacientes que recibieron sorafenib (CRI, 0,92; IC 95 %, 0,79–1,06).[11][Nivel de evidencia B1]
   2. La mediana de supervivencia sin progresión fue de 7,4 meses en los pacientes que recibieron lenvatinib y de 3,7 meses en los pacientes que recibieron sorafenib (CRI, 0,66; IC 95 %, 0,57–0,77).
   3. Los efectos adversos del tratamiento fueron similares en el grupo de lenvatinib y el grupo de sorafenib.
      • En el grupo de lenvatinib, los efectos secundarios más comunes fueron hipertensión (de cualquier grado, 42 %), diarrea (39 %), disminución del apetito (34 %) y pérdida de peso (31 %); 11 muertes se relacionaron con el tratamiento (insuficiencia hepática, hemorragia e insuficiencia respiratoria).
      • En el grupo de sorafenib, los efectos secundarios más comunes fueron eritrodisestesia palmoplantar (de cualquier grado, 52 %), diarrea (46 %), hipertensión (30 %) y disminución del apetito (27 %); 4 muertes se relacionaron con el tratamiento (hemorragia, accidente cerebrovascular, insuficiencia respiratoria y muerte súbita).

Regorafenib de segunda línea

Datos probatorios (regorafenib):

1. En un ensayo internacional, con enmascaramiento doble y controlado con placebo de fase III (RESORCE [NCT01774344]) que incluyó a pacientes de 21 países de Asia, Europa, América del Norte, América del Sur y Australia, 573 pacientes de CHC en estadio avanzado y enfermedad de clase A de Child-Pugh que habían tolerado sorafenib, pero presentaron progresión de la enfermedad, se asignaron al azar en una proporción 2:1 a recibir regorafenib (160 mg/día los días 1–21 de un ciclo de 28 días) versus placebo.[12]
   • La mediana de SG fue de 10,6 meses en los pacientes que recibieron regorafenib y de 7,8 meses en los pacientes que recibieron placebo (CRI, 0,63; IC 95 %, 0,50–0,79).[12][Nivel de evidencia A1]
   • La mediana de SSP fue de 3,1 meses en los pacientes que recibieron regorafenib y de 1,5 meses en los pacientes que recibieron placebo.
   • Los efectos secundarios más comunes de grado 3 y 4 del regorafenib fueron hipertensión (15 %), eritrodisestesia palmoplantar (13 %), fatiga (9 %) y diarrea (3 %).

Cabozantinib de segunda línea

Datos probatorios (cabozantinib):

1. En un ensayo internacional, con enmascaramiento doble y controlado con placebo, de fase III (CELESTIAL [NCT01908426]) en el que se incluyeron pacientes de 19 países de Asia, Europa, Norteamérica, Australia y Nueva Zelanda, 707 pacientes con CHC en estadio avanzado y enfermedad de clase A de Child-Pugh que ya habían recibido sorafenib y cuya enfermedad progresó con al menos un tratamiento sistémico anterior, se asignaron de manera aleatoria en una proporción 2:1 para recibir cabozantinib (60 mg/día) o un placebo equivalente. El criterio primario de valoración fue la mediana de SG.[13]
   • La mediana de SG fue de 10,2 meses en los pacientes que recibieron cabozantinib y de 8,0 meses en los pacientes que recibieron placebo (CRI, 0,76; IC 95 %, 0,63–0,92, P = 0,005).[13][Nivel de evidencia A1]
   • La mediana de SSP fue de 1,9 meses en los pacientes que recibieron placebo y de 5,2 meses en los pacientes que recibieron cabozantinib (CRI, 0,44; IC 95 %, 0,36–0,52, P < 0,001).
   • Se presentaron efectos adversos de grado 3 o 4 en el 68 % de los pacientes que recibieron cabozantinib en comparación con el 37 % de los que recibieron placebo. Los efectos adversos de grado 3 o 4 más comunes del cabozantinib fueron eritrodisestesia palmoplantar (17 %), hipertensión (16 %), concentraciones anormales de aspartato–aminotransferasa (12 %), diarrea (11 %) y cansancio (10 %).

Si bien estos hallazgos son estadísticamente significativos para la SG y la SSP, la mejora absoluta de la SG fue pequeña, la toxicidad fue elevada y no se cuenta con los datos sobre calidad de vida que ayuden a guiar la selección del régimen y a decidir quién debe recibir tratamiento. Estos factores se deben considerar y evaluar de manera individual para cada paciente.

Inmunoterapia de segunda línea

Los inhibidores de puntos de control, en especial, los inhibidores de la proteína de muerte programada 1 (PD-1), se están evaluando en forma activa para el tratamiento del CHC en estadio avanzado.

Nivolumab

Datos probatorios (nivolumab):

1. En un ensayo sin enmascaramiento de fase I/II con un solo grupo se estudió el aumento gradual de la dosis y la ampliación de la dosis (CheckMate 040 [NCT01658878]), en 262 pacientes (48 pacientes en la fase de aumento gradual de la dosis y 214 pacientes en la fase de ampliación de la dosis con nivolumab 3 mg/kg) de CHC avanzado con funcionamiento hepático bien compensado que recibieron tratamiento con nivolumab cada 2 semanas.[14] Las cohortes incluyeron a pacientes con infección activa por el virus de la hepatitis B (VHB) o el virus de la hepatitis C (VHC), pacientes no infectados con enfermedad no tratada antes con sorafenib, y pacientes no infectados con enfermedad resistente al tratamiento con sorafenib.
   • La tasa de respuesta objetiva total en la fase de ampliación de la dosis fue del 20 % (IC 95 %, 15–26 %) y se presentaron 3 respuestas completas. Los resultados fueron similares en pacientes no tratados, que no respondieron al tratamiento e infectados por el VHB o el VHC. [14][Nivel de evidencia B4]

Pembrolizumab

Datos probatorios (pembrolizumab):

1. En un estudio internacional de fase II, sin enmascaramiento, de un solo grupo (KEYNOTE-224 [NCT02702414]), se incluyeron 104 pacientes de toda Europa, Norteamérica y Japón, con enfermedad en estadio B o C según la Barcelona Clinic Liver Cancer. Los pacientes presentaban CHC en estadio avanzado resistente al tratamiento con sorafenib o intolerancia a este fármaco, y recibieron pembrolizumab (200 mg IV cada 3 semanas).[15]
   • El criterio primario de valoración, la tasa de respuesta total, fue del 17 %; hubo una respuesta total, 17 parciales y 46 pacientes con enfermedad estable.[15][Nivel de evidencia B4]

A partir de estos datos, la FDA otorgó la aprobación acelerada de pembrolizumab para pacientes con CHC en estadio avanzado que ya se trataron con sorafenib.

Radioterapia

Tradicionalmente, se limitó la función de la radioterapia para un CHC debido a la baja tolerabilidad hepática a la radiación. Sin embargo, los recientes avances tecnológicos en radioterapia, como la radioterapia con control del movimiento respiratorio y la radioterapia guiada por imágenes, permiten la administración más precisa y dirigida al hígado. Debido a estos avances, la irradiación conformada dirigida al hígado se ha convertido en un tratamiento factible para el CHC focalizado.

En varios estudios de fase II se indicó un beneficio de la radioterapia en el control local y la SG en comparación con los controles históricos para pacientes de CHC localmente avanzado que no son aptos para las terapias locorregionales estándar.[16,17][Nivel de evidencia C2]

Quimioterapia sistémica

Por el momento, no hay datos probatorios que sustenten un beneficio para la supervivencia de pacientes con CHC avanzado que reciben quimioterapia sistémica citotóxica en comparación con la ausencia de tratamiento o los mejores cuidados médicos de apoyo.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer primario de hígado localmente avanzado o metastásico en adultos

Actualmente, se está evaluando la eficacia de otros fármacos de terapia dirigida (por ejemplo, sunitinib y brivanib), otros inhibidores de puntos de control, y combinaciones de inmunoterapia y terapia dirigida.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

1. Llovet JM, Bruix J: Systematic review of randomized trials for unresectable hepatocellular carcinoma: Chemoembolization improves survival. Hepatology 37 (2): 429-42, 2003.
2. Llovet JM, Real MI, Montaña X, et al.: Arterial embolisation or chemoembolisation versus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised controlled trial. Lancet 359 (9319): 1734-9, 2002.
3. Lo CM, Ngan H, Tso WK, et al.: Randomized controlled trial of transarterial lipiodol chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma. Hepatology 35 (5): 1164-71, 2002.
4. Malagari K, Pomoni M, Kelekis A, et al.: Prospective randomized comparison of chemoembolization with doxorubicin-eluting beads and bland embolization with BeadBlock for hepatocellular carcinoma. Cardiovasc Intervent Radiol 33 (3): 541-51, 2010.
5. Varela M, Real MI, Burrel M, et al.: Chemoembolization of hepatocellular carcinoma with drug eluting beads: efficacy and doxorubicin pharmacokinetics. J Hepatol 46 (3): 474-81, 2007.
6. Poon RT, Tso WK, Pang RW, et al.: A phase I/II trial of chemoembolization for hepatocellular carcinoma using a novel intra-arterial drug-eluting bead. Clin Gastroenterol Hepatol 5 (9): 1100-8, 2007.
7. Lammer J, Malagari K, Vogl T, et al.: Prospective randomized study of doxorubicin-eluting-bead embolization in the treatment of hepatocellular carcinoma: results of the PRECISION V study. Cardiovasc Intervent Radiol 33 (1): 41-52, 2010.
8. Dhanasekaran R, Kooby DA, Staley CA, et al.: Comparison of conventional transarterial chemoembolization (TACE) and chemoembolization with doxorubicin drug eluting beads (DEB) for unresectable hepatocelluar carcinoma (HCC). J Surg Oncol 101 (6): 476-80, 2010.
9. Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, et al.: Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 359 (4): 378-90, 2008.
10. Cheng AL, Kang YK, Chen Z, et al.: Efficacy and safety of sorafenib in patients in the Asia-Pacific region with advanced hepatocellular carcinoma: a phase III randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Oncol 10 (1): 25-34, 2009.
11. Kudo M, Finn RS, Qin S, et al.: Lenvatinib versus sorafenib in first-line treatment of patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised phase 3 non-inferiority trial. Lancet 391 (10126): 1163-1173, 2018.
12. Bruix J, Qin S, Merle P, et al.: Regorafenib for patients with hepatocellular carcinoma who progressed on sorafenib treatment (RESORCE): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 389 (10064): 56-66, 2017.
13. Abou-Alfa GK, Meyer T, Cheng AL, et al.: Cabozantinib in Patients with Advanced and Progressing Hepatocellular Carcinoma. N Engl J Med 379 (1): 54-63, 2018.
14. El-Khoueiry AB, Sangro B, Yau T, et al.: Nivolumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma (CheckMate 040): an open-label, non-comparative, phase 1/2 dose escalation and expansion trial. Lancet 389 (10088): 2492-2502, 2017.
15. Zhu AX, Finn RS, Edeline J, et al.: Pembrolizumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma previously treated with sorafenib (KEYNOTE-224): a non-randomised, open-label phase 2 trial. Lancet Oncol 19 (7): 940-952, 2018.
16. Bujold A, Massey CA, Kim JJ, et al.: Sequential phase I and II trials of stereotactic body radiotherapy for locally advanced hepatocellular carcinoma. J Clin Oncol 31 (13): 1631-9, 2013.
17. Kawashima M, Furuse J, Nishio T, et al.: Phase II study of radiotherapy employing proton beam for hepatocellular carcinoma. J Clin Oncol 23 (9): 1839-46, 2005.

Tratamiento del cáncer primario de hígado recidivante en adultos

Opciones de tratamiento del cáncer primario de hígado recidivante en adultos

La recidiva intrahepática es el patrón más común de fracaso posterior al tratamiento curativo.[1] La recidiva intrahepática del carcinoma hepatocelular (CHC) a veces es el resultado de metástasis intrahepáticas o un tumor metacrónico de nueva aparición. En teoría, las metástasis intrahepáticas en ocasiones se relacionan con desenlaces menos favorables debido a que es más probable que sean el resultado de metástasis hematógenas simultáneas. Sin embargo, en la práctica clínica no se pueden diferenciar las dos causas de recidiva.

Las opciones de tratamiento para el cáncer primario de hígado recidivante en adultos son las siguientes:

1. Trasplante de hígado.
2. Resección quirúrgica.
3. Ablación.
4. Terapia paliativa (quimioembolización arterial transcatéter [QETA] y terapia sistémica).

En lo que respecta al CHC primario, la estrategia de tratamiento para el CHC intrahepático recidivante se determina por el funcionamiento del hígado y las características tumorales macroscópicas (por ejemplo, número de lesiones, sitio de recidiva e invasión de los vasos principales). Para el CHC recidivante, es posible ofrecer tratamiento curativo (es decir, trasplante hepático de rescate, resección quirúrgica y ablación) o tratamientos paliativos (por ejemplo, QETA y sorafenib) utilizando los mismos criterios de selección usados para el CHC primario.

Datos probatorios (trasplante hepático de rescate, resección quirúrgica y ablación):

1. En un estudio retrospectivo de 183 pacientes con recidiva intrahepática, solo 87 de los pacientes se pudieron tratar con intención curativa (trasplante, resección y ablación).[2][Nivel de evidencia A2]
   • La tasa de supervivencia sin tumor a 5 años fue del 57,9 % para el trasplante de hígado, del 49,3 % para la resección y del 10,6 % para la ablación por radiofrecuencia). En el análisis de subgrupos se observó que el trasplante y la resección produjeron una supervivencia comparable y que ambos tratamientos condujeron a resultados significativamente mejores que la ablación (P < 0,001); sin embargo, el sesgo de selección fue una deficiencia importante en este estudio retrospectivo.
   • Aparte del uso de la ablación para el tratamiento secundario, se identificaron factores de riesgo para una supervivencia sin enfermedad más corta, como las concentraciones de alfafetoproteína en la sangre superiores a 400 ng/ml y recidiva dentro de 1 año del tratamiento (47,5 % vs. 6,7 % a 5 años; P < 0,001).

En otros estudios también se indicó que la mayoría de las recidivas que aparecen temprano durante el seguimiento son causadas por la diseminación tumoral y tienen un comportamiento biológico más maligno que los tumores primarios.[3,4]

Los ensayos clínicos son apropiados y, siempre que sea posible, se deben ofrecer a los pacientes de CHC recidivante.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

1. Fan ST, Poon RT, Yeung C, et al.: Outcome after partial hepatectomy for hepatocellular cancer within the Milan criteria. Br J Surg 98 (9): 1292-300, 2011.
2. Chan AC, Chan SC, Chok KS, et al.: Treatment strategy for recurrent hepatocellular carcinoma: salvage transplantation, repeated resection, or radiofrequency ablation? Liver Transpl 19 (4): 411-9, 2013.
3. Minagawa M, Makuuchi M, Takayama T, et al.: Selection criteria for repeat hepatectomy in patients with recurrent hepatocellular carcinoma. Ann Surg 238 (5): 703-10, 2003.
4. Chen YJ, Yeh SH, Chen JT, et al.: Chromosomal changes and clonality relationship between primary and recurrent hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 119 (2): 431-40, 2000.

Modificaciones a este sumario (01 / 27 / 2023)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Información general sobre el cáncer primario de hígado en adultos

Se actualizaron las estadísticas con el número estimado de casos nuevos y defunciones para 2023 (se citó a la American Cancer Society como referencia 1).

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos es responsable de la redacción y actualización de este resumen y mantiene independencia editorial respecto del NCI. El resumen refleja una revisión independiente de la bibliografía médica y no representa las políticas del NCI ni de los NIH. Para obtener más información sobre las políticas relativas a los resúmenes y la función de los consejos editoriales del PDQ responsables de su actualización, consultar Información sobre este sumario del PDQ e Información del PDQ® sobre el cáncer dirigida a profesionales de la salud.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y fundamentada en evidencia científica sobre el tratamiento del cáncer primario de hígado en adultos. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:

• tratar en una reunión,
• citar textualmente, o
• sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.

Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de la evidencia científica de los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del cáncer primario de hígado en adultos son:

• Russell S. Berman, MD (New York University School of Medicine)
• Valerie Lee, MD (Johns Hopkins University)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No se comunique con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Niveles de evidencia científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el nivel de evidencia científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia científica que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del nivel de evidencia científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como "En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, de manera concisa, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]".

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer primario de hígado en adultos. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/higado/pro/tratamiento-higado-adultos-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de la evidencia científica, las opciones de tratamiento se clasifican como "estándar" o "en evaluación clínica". Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También se puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante este formulario.

Última revisión: 2023-01-27